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CHIRURGIE DES MAGENS UND DES DUODENUMS
CHIRURGIE DES MAGENS UND DES DUODENUMS
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GESCHICHTE DER CHIRURGIE DES MAGENS UND DUODENUMS
• 1879 Péan• 1881 Billroth I• 1885 Billroth II (Wölfler)• 1920 Petz• 1943 Dragstedt - Vagotomie• 1963 Helicobacter pylori• 1960 -76 H2 Rezeptor Antagonisten
• 1879 Péan• 1881 Billroth I• 1885 Billroth II (Wölfler)• 1920 Petz• 1943 Dragstedt - Vagotomie• 1963 Helicobacter pylori• 1960 -76 H2 Rezeptor Antagonisten
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DIE GEGENDE DES MAGENS UND DES DUODENUMS
DIE GEGENDE DES MAGENS UND DES DUODENUMS
• Kardia - Sphincter, His Winkel• Fundus + Corpus - Schleimhautfalten• Antrum – wenige Schleimhautfalten• Pylorus - Sphincter• Duodenum bulbus – oben waagerecht• Pars descendens –papilla Vateri
(choledochus + ductus Wirsungianus)• Pars horizontalis - retroperitoneal• Flexura duodenojejunalis = Treitz Band
• Kardia - Sphincter, His Winkel• Fundus + Corpus - Schleimhautfalten• Antrum – wenige Schleimhautfalten• Pylorus - Sphincter• Duodenum bulbus – oben waagerecht• Pars descendens –papilla Vateri
(choledochus + ductus Wirsungianus)• Pars horizontalis - retroperitoneal• Flexura duodenojejunalis = Treitz Band
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MUSKULATUR DES MAGENS UND DES DUODENUMS
MUSKULATUR DES MAGENS UND DES DUODENUMS
• Längs – außen• Ringförmig – mitte• Schief - innen• Zwei Sphincter
- Cardia- Pylorus (richtiger)
• Duodenum:- außen längs- innen ringförmig
• Sphincter - papilla Vateri - "common chanel"
• Längs – außen• Ringförmig – mitte• Schief - innen• Zwei Sphincter
- Cardia- Pylorus (richtiger)
• Duodenum:- außen längs- innen ringförmig
• Sphincter - papilla Vateri - "common chanel"
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HISTOLOGIE DES MAGENSHISTOLOGIE DES MAGENS
• Serosa• Muscularis• Submucosa• Mucosa
• Parietalzellen HCl Produktion• Zymogenzellen Pepsinogen• Muzinogenzellen• Antrum G-Zellen (Gastrin)
• Serosa• Muscularis• Submucosa• Mucosa
• Parietalzellen HCl Produktion• Zymogenzellen Pepsinogen• Muzinogenzellen• Antrum G-Zellen (Gastrin)
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ARTERIELLE BLUTVERSORGUNG DES MAGENS
ARTERIELLE BLUTVERSORGUNG DES MAGENS
Zwei arterielle Arkaden:
–Kleine Kurvatur (segmentiert)
A. gastrica dextra et sinistra
–Große Kurvatur (arkadförmig)
A. gastroepiploica dextra et sinistra
Zwei arterielle Arkaden:
–Kleine Kurvatur (segmentiert)
A. gastrica dextra et sinistra
–Große Kurvatur (arkadförmig)
A. gastroepiploica dextra et sinistra
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VENÖSE BLUTVERSORGUNG DES MAGENS
VENÖSE BLUTVERSORGUNG DES MAGENS
Die Venen drainieren in die Pfortader
–V. coronaria ventriculi
bei Shunt varices oesophagei
–Vv. gastricae breves – in die V. lienalis
Die Venen drainieren in die Pfortader
–V. coronaria ventriculi
bei Shunt varices oesophagei
–Vv. gastricae breves – in die V. lienalis
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DIE NERVEN DES MAGENSDIE NERVEN DES MAGENS
• Sympathicus – hemmt + afferente Äste: Gefühl• Parasympathicus - 90% afferente Faser - 10% efferente Faser• N. vagus rechter Ast hinten - hepatischer Faser - hinterer Latarjet Faser linker Ast vorne - ganglion coeliacum
Faser - vorderer Latarjet Faser
Bilaterale Vagusdissection =
PYLORUS (SPASMUS) STENOSE!!!
• Sympathicus – hemmt + afferente Äste: Gefühl• Parasympathicus - 90% afferente Faser - 10% efferente Faser• N. vagus rechter Ast hinten - hepatischer Faser - hinterer Latarjet Faser linker Ast vorne - ganglion coeliacum
Faser - vorderer Latarjet Faser
Bilaterale Vagusdissection =
PYLORUS (SPASMUS) STENOSE!!!
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MAGENMOTILITÄTMAGENMOTILITÄTPacemaker Zentrum (im Korpus) = Peristaltik 3/Min
Proximaler Magensteigert mindertMotilin Secretin, Glucagon,
SomatostatinNeurotensin Vasointestinaler Peptid (VIP),Cholecystokinin Gastrin Distaler Magensteigert mindertVagus, Gastrin Secretin, Glucagon,
SomatostatinMotilin, Bombesin VIP, EnzephalineCholecystokinin
Für die Osmolarität ist der intakte Pylorus wichtig: Schneller Durchfluss – Dehydration – Durchfall
Pacemaker Zentrum (im Korpus) = Peristaltik 3/Min
Proximaler Magensteigert mindertMotilin Secretin, Glucagon,
SomatostatinNeurotensin Vasointestinaler Peptid (VIP),Cholecystokinin Gastrin Distaler Magensteigert mindertVagus, Gastrin Secretin, Glucagon,
SomatostatinMotilin, Bombesin VIP, EnzephalineCholecystokinin
Für die Osmolarität ist der intakte Pylorus wichtig: Schneller Durchfluss – Dehydration – Durchfall
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• Hyperazidität: Ulkus (BAO, MAO, Gastrin)
• pH des Magens = 1-2 (3 x106 Konzentration!)
• Intrinsic Faktor - B12 Vitamin
• Hyperazidität: Ulkus (BAO, MAO, Gastrin)
• pH des Magens = 1-2 (3 x106 Konzentration!)
• Intrinsic Faktor - B12 Vitamin
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PHASEN DER MAGENSESKRETION
• Kephalisch - visuell, nach Geruch (Pavlovscher Reflex)
• Gastrisch - nach mechanischem Reiz Gastrin (G-Zellen)- nach chemischen Reiz = Zystein, Phenylalanin, Triptophan
• Intestinal - Gastrin, Sekretin, Cholecystokinin (Duodenum)
• Kephalisch - visuell, nach Geruch (Pavlovscher Reflex)
• Gastrisch - nach mechanischem Reiz Gastrin (G-Zellen)- nach chemischen Reiz = Zystein, Phenylalanin, Triptophan
• Intestinal - Gastrin, Sekretin, Cholecystokinin (Duodenum)
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UNTERSUCHUNGSMETHODENUNTERSUCHUNGSMETHODEN
• Anamnese, klinische Untersuchung• Endoskopie, Kapselendoskopie,
Biopsie, Bürstenzytologie• Bildgebende Verfahren:
- US (endo), CT, MR- Passage mit Kontrastmittel- Selektive Angiographie (Blutungslokalisation)
Laboruntersuchungen:- Stuhl: Weber- Säureexkretion- Gastrin Spiegel >200 pg/ml pathologisch
• Anamnese, klinische Untersuchung• Endoskopie, Kapselendoskopie,
Biopsie, Bürstenzytologie• Bildgebende Verfahren:
- US (endo), CT, MR- Passage mit Kontrastmittel- Selektive Angiographie (Blutungslokalisation)
Laboruntersuchungen:- Stuhl: Weber- Säureexkretion- Gastrin Spiegel >200 pg/ml pathologisch
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ANGEBORENE KRANKHEITENANGEBORENE KRANKHEITEN
• Kongenitale Pylorusstenose - Myotomie• Kongenitale Duodenumstenose (partiell)• Pancreas anulare - Gefahr der Stenose• Heterotop Pankreasgewebe – Blutung• Zwerchfellmukose - Stenose• Enterogene Zysten• Megaduodenum - Fehlen der vegetativen
Ganglien
• Kongenitale Pylorusstenose - Myotomie• Kongenitale Duodenumstenose (partiell)• Pancreas anulare - Gefahr der Stenose• Heterotop Pankreasgewebe – Blutung• Zwerchfellmukose - Stenose• Enterogene Zysten• Megaduodenum - Fehlen der vegetativen
Ganglien
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VERLETZUNGENVERLETZUNGEN
• Offene Verletzungen (Stechen, Schießen)• Gedeckte Bauchverletzungen - Magenruptur (Schlag, Autounfall)• Spontane Magenruptur - bei Erwachsenen wegen Pylorusstenose - bei Neugeborenen (selten) - keine Muskel• Iatrogen (durch ein Instrument)
Dg: freie Luft Th: Sutura, Resection
• Offene Verletzungen (Stechen, Schießen)• Gedeckte Bauchverletzungen - Magenruptur (Schlag, Autounfall)• Spontane Magenruptur - bei Erwachsenen wegen Pylorusstenose - bei Neugeborenen (selten) - keine Muskel• Iatrogen (durch ein Instrument)
Dg: freie Luft Th: Sutura, Resection
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FREMDKÖRPER IM MAGENFREMDKÖRPER IM MAGEN
• Kinderspielzeuge• Erwachsene - psychiatrische Fälle
- Gefangene• Trichobezoar – Haare (junge Frauen)• Phytobezoar (Kokusnuss, Datteln,
Zellerie, Rote Beete)• Shellakk Konkrementum (Möbelarbeiter)
Th: Endoskopie oder Gastrotomie
• Kinderspielzeuge• Erwachsene - psychiatrische Fälle
- Gefangene• Trichobezoar – Haare (junge Frauen)• Phytobezoar (Kokusnuss, Datteln,
Zellerie, Rote Beete)• Shellakk Konkrementum (Möbelarbeiter)
Th: Endoskopie oder Gastrotomie
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LAGEÄNDERUNGEN DES MAGENSLAGEÄNDERUNGEN DES MAGENS
• Gastroptosis – junge, schlanke Frauen- kons. Th.• Magenvolvulus: mobiles Peritoneum
organoaxial oder mesenterioaxial Brechreiz, aber kein Erbrechen
• Relaxatio diaphragmae - wegen perigastrischen Zusammenwachsungen
• Dg: Rtg, CT • Th: Gastropexie• Kaskadmagen – symptomatische Behandlung
• Gastroptosis – junge, schlanke Frauen- kons. Th.• Magenvolvulus: mobiles Peritoneum
organoaxial oder mesenterioaxial Brechreiz, aber kein Erbrechen
• Relaxatio diaphragmae - wegen perigastrischen Zusammenwachsungen
• Dg: Rtg, CT • Th: Gastropexie• Kaskadmagen – symptomatische Behandlung
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DIVERTICULUM VENTRICULIDIVERTICULUM VENTRICULI
• solitär (Korpus Hinterwand) - selten• multiplex – kommt kaum vor• Th: konservativ• Selten OP wegen Blutung oder Entzündung
• solitär (Korpus Hinterwand) - selten• multiplex – kommt kaum vor• Th: konservativ• Selten OP wegen Blutung oder Entzündung
PROLAPSUS MUCOSAEPROLAPSUS MUCOSAE
• Die schwache Schleimhaut fällt in den Pylorus• Th: Resektion
• Die schwache Schleimhaut fällt in den Pylorus• Th: Resektion
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ATONIA VENTRICULIATONIA VENTRICULI• Praedisponierende Faktoren: Asthma, keine Milz,
beginnende Stenose vom Pylorus oder Duodenum• Wenig, rostähnliches Erbrechen (alkalisch) • Ursache - postop. oder iatrogen: O2, N2O - Ileus, Polytrauma
- Peritonitis, Pancreatitis - Nephro-, oder Cholezystolithiasis - Infektionskrankheiten - Anorexia nervosa• Alkalose, Hypokalämie, Volumenverlust, Schock,
hohes Zwerchfell (versch. Ursachen)• Th: Volumen + Magensonde (Absaugung)
• Praedisponierende Faktoren: Asthma, keine Milz, beginnende Stenose vom Pylorus oder Duodenum
• Wenig, rostähnliches Erbrechen (alkalisch) • Ursache - postop. oder iatrogen: O2, N2O - Ileus, Polytrauma
- Peritonitis, Pancreatitis - Nephro-, oder Cholezystolithiasis - Infektionskrankheiten - Anorexia nervosa• Alkalose, Hypokalämie, Volumenverlust, Schock,
hohes Zwerchfell (versch. Ursachen)• Th: Volumen + Magensonde (Absaugung)
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ENTZÜNDLICHE MAGENKRANKHEITENENTZÜNDLICHE MAGENKRANKHEITEN
• Gastritis acuta (Alkohol, Allergie, Digitalis, Pilztoxine, Zytostatika, Urämie, Bakterien, Viren) DD: Akuter Bauch!
• Gastritis erosiva: Ulkusekvivalent – mit massiver Blutung• Gastritis corrosiva: Lauge und Säure – bei Engstellen• Gastritis phlegmonosa (oft St. haemolyticus) • Gastritis necrotisans (Spirochaeta + Bacillus fusiformis)• Gastritis chronica superficialis (Antrumgastritis)• Gastritis chronica atrophicans – Präkanzerose (20x)
Typ A: Achlorhydrie, Hypergastrinämie, Anaemia perniciosa, Ursache: autoimmun - Biermer gastritisTyp B: Irritation (Essen) + Helicobacter pylori
• Gastritis chronica hypetrophicans (Menetrier-Krankeit) –Katzensteinartiges Bild: Durchfall, Eiweißverlust, Ödem
• M. Crohn kann selten im Antrum vorkommen
• Gastritis acuta (Alkohol, Allergie, Digitalis, Pilztoxine, Zytostatika, Urämie, Bakterien, Viren) DD: Akuter Bauch!
• Gastritis erosiva: Ulkusekvivalent – mit massiver Blutung• Gastritis corrosiva: Lauge und Säure – bei Engstellen• Gastritis phlegmonosa (oft St. haemolyticus) • Gastritis necrotisans (Spirochaeta + Bacillus fusiformis)• Gastritis chronica superficialis (Antrumgastritis)• Gastritis chronica atrophicans – Präkanzerose (20x)
Typ A: Achlorhydrie, Hypergastrinämie, Anaemia perniciosa, Ursache: autoimmun - Biermer gastritisTyp B: Irritation (Essen) + Helicobacter pylori
• Gastritis chronica hypetrophicans (Menetrier-Krankeit) –Katzensteinartiges Bild: Durchfall, Eiweißverlust, Ödem
• M. Crohn kann selten im Antrum vorkommen
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SPEZIFISCHE ENTZÜNDUNGENSPEZIFISCHE ENTZÜNDUNGEN
• Tuberculosis ventriculi (Autopsie = 0,6%)
Th: Antituberkulotika + Opus
• Syphilis (gumma) tertier stadium Diff. Dg.: Ausschließen des Tumors
• Actinomycosis - PenicillinDiff. Dg.: Ausschließen des Tumors
• Tuberculosis ventriculi (Autopsie = 0,6%)
Th: Antituberkulotika + Opus
• Syphilis (gumma) tertier stadium Diff. Dg.: Ausschließen des Tumors
• Actinomycosis - PenicillinDiff. Dg.: Ausschließen des Tumors
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OBERE GI BLUTUNG: ÄTIOLOGIEOBERE GI BLUTUNG: ÄTIOLOGIE
• Haematemesis (über dem Treitz) • Haematochesia, melaena
• Häufige Ursachen (95%)- Peptischer Ulkus- Varicositas oesophagei- Gastritis- Mallory-Weiss Syndrom- Medikamente (NSAID)
• Seltene Ursachen (5%)- carcinoma ventriculi, oesophagitis, pancreatitis, haemobilia, diverticulum duodeni
• Haematemesis (über dem Treitz) • Haematochesia, melaena
• Häufige Ursachen (95%)- Peptischer Ulkus- Varicositas oesophagei- Gastritis- Mallory-Weiss Syndrom- Medikamente (NSAID)
• Seltene Ursachen (5%)- carcinoma ventriculi, oesophagitis, pancreatitis, haemobilia, diverticulum duodeni
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OBERE GI BLUTUNG: PROGNOSEOBERE GI BLUTUNG: PROGNOSE
Günstige Prognose:
• < 75 Jahren• Keine Begleitkrankheiten• Kein perkussierbarer Aszites• Normal Quick• 1 St nach Aufnahme: RR (syst.) >100 Hgmm• Durch die Sonde keine Blutung
Günstige Prognose:
• < 75 Jahren• Keine Begleitkrankheiten• Kein perkussierbarer Aszites• Normal Quick• 1 St nach Aufnahme: RR (syst.) >100 Hgmm• Durch die Sonde keine Blutung
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OBERE GI BLUTUNG : ANFANGSMAßNAHMENOBERE GI BLUTUNG :
ANFANGSMAßNAHMEN
• Zentralvene• Kreislaufstabilisieren - Blutabnahme, Blutgruppe
- Plasmaexpander - Transfusion
(Überdruck)• Duodenumsonde mit Absaugen• Bestimmung des Blutverlustes:
wiederholte Htk, Hb Bestimmung• Eisiges Bikarbonatwasser zum Trinken• Aufklärung der Blutungsquelle
• Zentralvene• Kreislaufstabilisieren - Blutabnahme, Blutgruppe
- Plasmaexpander - Transfusion
(Überdruck)• Duodenumsonde mit Absaugen• Bestimmung des Blutverlustes:
wiederholte Htk, Hb Bestimmung• Eisiges Bikarbonatwasser zum Trinken• Aufklärung der Blutungsquelle
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DRINGENDE OP-INDIKATIONDRINGENDE OP-INDIKATION
• Hämatemesis bedeutet mehr Blutung als Meläna!!!
Eine OP ist indiziert, wenn• Hypotension braucht > 4 EKs• Wenn über 8 Stunden > 3 EKs
• Individuelle Beurteilung anhand aller Umstände (Blutungsstillen)
• Hämatemesis bedeutet mehr Blutung als Meläna!!!
Eine OP ist indiziert, wenn• Hypotension braucht > 4 EKs• Wenn über 8 Stunden > 3 EKs
• Individuelle Beurteilung anhand aller Umstände (Blutungsstillen)
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MALLORY-WEISS SYNDROMMALLORY-WEISS SYNDROM
• 10% aller GI-Blutungen sind Mallory-Weiss Sy.• Längseinrisse in die Mucosa, Submucosa• 75% Magen, 20% Gastroösophagealer Übergang,
5% Ösophagus• Alkoholiker (Erbrechen) • Nach geschlossener Herzmassage• In 2/3 mit Hiatushernie• Sonde + eisiger Bikarbonat in 90% erfolgreich!!• Endoskopische Sklerotherapie• Opus: Sutura
• 10% aller GI-Blutungen sind Mallory-Weiss Sy.• Längseinrisse in die Mucosa, Submucosa• 75% Magen, 20% Gastroösophagealer Übergang,
5% Ösophagus• Alkoholiker (Erbrechen) • Nach geschlossener Herzmassage• In 2/3 mit Hiatushernie• Sonde + eisiger Bikarbonat in 90% erfolgreich!!• Endoskopische Sklerotherapie• Opus: Sutura
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PEPTISCHES GESCHWÜRPEPTISCHES GESCHWÜR
• Kontinuitätsmangel der Schleimhaut• Akut oder chronisch• Häufigkeit: (M 3x > F)
–duodenal 10 x > ventrikulär (jung)–Bei Älteren gleiche Häufigkeit
• Nach Lokalisation: Ösophagus (Barrett), ventrikulär, duodenal, jejunal, GEA, Meckelsche Divertikel
• Curling (Verbrennung), Cushing (Schädeltrauma)
• Kontinuitätsmangel der Schleimhaut• Akut oder chronisch• Häufigkeit: (M 3x > F)
–duodenal 10 x > ventrikulär (jung)–Bei Älteren gleiche Häufigkeit
• Nach Lokalisation: Ösophagus (Barrett), ventrikulär, duodenal, jejunal, GEA, Meckelsche Divertikel
• Curling (Verbrennung), Cushing (Schädeltrauma)
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ÄTIOLOGIEÄTIOLOGIE
• „Ohne Säure kein Geschwür” (Schwartz 1910)• Störung der Mukosabarrier:
(Kreislaufstörung, Störung der Muzin-, Bikarbonat Produktion) (Prostaglandine!)
• Genetik („0” Blutgruppe häufiger)• Alkohol, Rauchen• Steroide, Non-Steroide, Salizilate• Regurgitation der Gallensäuren• Helicobacter pylori (89% der Ulkuskranken)• Stress (Chauffeure 7,7% vs. Beamter 0,9 %)• Herbst-Frühling
• „Ohne Säure kein Geschwür” (Schwartz 1910)• Störung der Mukosabarrier:
(Kreislaufstörung, Störung der Muzin-, Bikarbonat Produktion) (Prostaglandine!)
• Genetik („0” Blutgruppe häufiger)• Alkohol, Rauchen• Steroide, Non-Steroide, Salizilate• Regurgitation der Gallensäuren• Helicobacter pylori (89% der Ulkuskranken)• Stress (Chauffeure 7,7% vs. Beamter 0,9 %)• Herbst-Frühling
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MAGENGESCHWÜRMAGENGESCHWÜR• Asthenische Persönlichkeit > 50 J, M/F 2:1• Normale oder Hyposekretion• Keine prädisponierende Blutgruppe• Schmerz wird stärker beim Essen• 5% malignisiert, aber70% der Frühtumoren fängt
mit Geschwür an!!!
Differenzialdiagnose:• Medikamententoxizität• Ischämie• M. Crohn• Angiodysplasie• Eosinophile Gastritis• Amyloidose
• Asthenische Persönlichkeit > 50 J, M/F 2:1• Normale oder Hyposekretion• Keine prädisponierende Blutgruppe• Schmerz wird stärker beim Essen• 5% malignisiert, aber70% der Frühtumoren fängt
mit Geschwür an!!!
Differenzialdiagnose:• Medikamententoxizität• Ischämie• M. Crohn• Angiodysplasie• Eosinophile Gastritis• Amyloidose
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ULCUS VENTRICULI THERAPIEULCUS VENTRICULI THERAPIE
Konzervatív kezelés: 8-12 hét maximum ! (malignus elfajulás veszélye!)
Korai műtét:• Excisio, Billroth I, Billroth II• Vagotomia csak fekélykimetszéssel együtt a
malignus elfajulás veszélye miatt !!!• Részleges vagotomia a sceletizálás során• Fedősejtek számának csökkentése • Gastrin termelő hely eltávolítása (antrum)• Fekélyképződés típusos helyének (kisgörbület)
eltávolítása
Konzervatív kezelés: 8-12 hét maximum ! (malignus elfajulás veszélye!)
Korai műtét:• Excisio, Billroth I, Billroth II• Vagotomia csak fekélykimetszéssel együtt a
malignus elfajulás veszélye miatt !!!• Részleges vagotomia a sceletizálás során• Fedősejtek számának csökkentése • Gastrin termelő hely eltávolítása (antrum)• Fekélyképződés típusos helyének (kisgörbület)
eltávolítása
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GASTRITIS EROSIVA: STRESSULKUS
GASTRITIS EROSIVA: STRESSULKUS
• Multiple Geschwüre im Korpus, oberflächlich, blutend
• Ursachen: Alkohol, Salizilate, Gallenreflux, postoperativer Stress
• Dg: Endoskopie• Th: konservativ, wenn möglich• OP: Vagotomie + Plastik
• Multiple Geschwüre im Korpus, oberflächlich, blutend
• Ursachen: Alkohol, Salizilate, Gallenreflux, postoperativer Stress
• Dg: Endoskopie• Th: konservativ, wenn möglich• OP: Vagotomie + Plastik
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ULCUS DUODENI
• Seit dem 19. Jh immer mehr• Seit 25 Jahren stufenweise weniger (8%/J)• Zwischen 20 - 45 J• M > F (4:1)• Hypersekretion• In Afrika seltener in den USA häufiger• Bei Geisterarbeiter häufiger• Perforation und Ulkus eher in Älteren!
• Seit dem 19. Jh immer mehr• Seit 25 Jahren stufenweise weniger (8%/J)• Zwischen 20 - 45 J• M > F (4:1)• Hypersekretion• In Afrika seltener in den USA häufiger• Bei Geisterarbeiter häufiger• Perforation und Ulkus eher in Älteren!
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ULCUS DUODENI - ÄTIOLOGIEULCUS DUODENI - ÄTIOLOGIE
• Mehrere Parietal- und Hauptzellen• Parietalzellen sind auf Gastrin empfindlicher• Das Essen löst strärkere Antwort aus• Magenentlehrung ist schneller• Bikarbonat Ausscheidung des Duodenums ist
weniger• Häufiger Blutgruppe „0” und sekretorisch (HLA
A, B Antigene)• Rolle von Helicobacter (Campylobacter) pylori• Häufiger in chr. Pankreatitis - Hepatitis - und in
Lungenerkrankungen
• Mehrere Parietal- und Hauptzellen• Parietalzellen sind auf Gastrin empfindlicher• Das Essen löst strärkere Antwort aus• Magenentlehrung ist schneller• Bikarbonat Ausscheidung des Duodenums ist
weniger• Häufiger Blutgruppe „0” und sekretorisch (HLA
A, B Antigene)• Rolle von Helicobacter (Campylobacter) pylori• Häufiger in chr. Pankreatitis - Hepatitis - und in
Lungenerkrankungen
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SYMPTOME, DIAGNOSESYMPTOME, DIAGNOSE
• Anamnese:
- Hungerschmerz im Epigastrium spät nachmittag und nachts, bei Essen verschwindet
- Bei Penetration strahlt in den Rücken (C6)
- Periodizität (Frühling - Herbst)
- Säurerülpsen, Refluxbeschwerden, Erbrechen
- manchmal Meläna– Blässe• Klinische Untersuchung• Labor: Blutbild, Stuhl: Weber, BAO, MAO, Gastrin• Gastroduodenoskopie
• Anamnese:
- Hungerschmerz im Epigastrium spät nachmittag und nachts, bei Essen verschwindet
- Bei Penetration strahlt in den Rücken (C6)
- Periodizität (Frühling - Herbst)
- Säurerülpsen, Refluxbeschwerden, Erbrechen
- manchmal Meläna– Blässe• Klinische Untersuchung• Labor: Blutbild, Stuhl: Weber, BAO, MAO, Gastrin• Gastroduodenoskopie
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DIFFERENZIALDIAGNOSEDIFFERENZIALDIAGNOSE
• Chronische Cholecystitis/Cholelithiasis - US• Pankreatitis – erhöhte Lipase, Amylase
verminderter Ca-Spiegel• Bei funktionellen Verdauungsstörungen
normale Verhältnisse bei Endoskopie (Rtg)• Refluxösophagitis - Rtg
• Chronische Cholecystitis/Cholelithiasis - US• Pankreatitis – erhöhte Lipase, Amylase
verminderter Ca-Spiegel• Bei funktionellen Verdauungsstörungen
normale Verhältnisse bei Endoskopie (Rtg)• Refluxösophagitis - Rtg
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ULCUS DUODENI: PERFORATIONULCUS DUODENI: PERFORATION
• 3-5% perforiert, 20% dieser Patienten davor beschwerdefrei
• 5% wird versehen, 10% „kissing” blutend• Akute abdominelle Katastrophe als chemische,
bakterielle Peritonitis• Dg: klinische Untersuchung, erhöhte Leukozyten• Nativ und Kontrastmittel Rtg• Diff.Dg: Pankreatitis, Lithiasis• Th: Sutura, Resection, (PSV), (Vagotomie +
Antrektomie)• Prognosis: 15% Mortalität!
• 3-5% perforiert, 20% dieser Patienten davor beschwerdefrei
• 5% wird versehen, 10% „kissing” blutend• Akute abdominelle Katastrophe als chemische,
bakterielle Peritonitis• Dg: klinische Untersuchung, erhöhte Leukozyten• Nativ und Kontrastmittel Rtg• Diff.Dg: Pankreatitis, Lithiasis• Th: Sutura, Resection, (PSV), (Vagotomie +
Antrektomie)• Prognosis: 15% Mortalität!
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• 5-7% stenotisiert, vorher 30% schon Perforation in der Anamnese
• Schmerz, Erbrechen, Gewichtverlust, Dehydration, Anämie (25%)
• Dg: klinische Untersuchung, Anämie, Hypokalämie, Alkalose, Endoskopie, Rtg, CT
• Th: Duodenumsonde + Antazida, Dilatation, Resection, Vagotomie, Plastik
• Prognose: 2/3 der Stenotisierten heilt nicht mit kons. Therapie – Indikation zur Operation
• 5-7% stenotisiert, vorher 30% schon Perforation in der Anamnese
• Schmerz, Erbrechen, Gewichtverlust, Dehydration, Anämie (25%)
• Dg: klinische Untersuchung, Anämie, Hypokalämie, Alkalose, Endoskopie, Rtg, CT
• Th: Duodenumsonde + Antazida, Dilatation, Resection, Vagotomie, Plastik
• Prognose: 2/3 der Stenotisierten heilt nicht mit kons. Therapie – Indikation zur Operation
ULCUS DUODENI: STENOSISULCUS DUODENI: STENOSIS
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• 15 -20% blutet, das ist 25% der GI Blutungen• Sickerblutung: Anämie, Schwäche• Massive Blutung: hypovol. Schock - 15% Mortalität!!• Dg: klinische Untersuchung (RDV!), Sonde, Blutbild,
Endoskopie• Th: 75% verschwindet nach kons. Therapie - Sonde, eisiges Bikarbonatwasser, Hämostiptika - Cave: Rauchen, Kaffee, Alkohol, Cola, Steroide, Salizylate - Bezugsmittel, Antazide (Bikarbonat, Ca, Mg, Al-Hydroxid),
H2-Rezeptorantagonisten, PPI, Anticholinergmittel, H. pylori Eradikation
- Endoskopische Koagulation, Sklerotisation, Laser - 10% dringende Operation: Sutura, Resection, Vagotomie
• 15 -20% blutet, das ist 25% der GI Blutungen• Sickerblutung: Anämie, Schwäche• Massive Blutung: hypovol. Schock - 15% Mortalität!!• Dg: klinische Untersuchung (RDV!), Sonde, Blutbild,
Endoskopie• Th: 75% verschwindet nach kons. Therapie - Sonde, eisiges Bikarbonatwasser, Hämostiptika - Cave: Rauchen, Kaffee, Alkohol, Cola, Steroide, Salizylate - Bezugsmittel, Antazide (Bikarbonat, Ca, Mg, Al-Hydroxid),
H2-Rezeptorantagonisten, PPI, Anticholinergmittel, H. pylori Eradikation
- Endoskopische Koagulation, Sklerotisation, Laser - 10% dringende Operation: Sutura, Resection, Vagotomie
ULCUS DUODENI: BLUTUNGULCUS DUODENI: BLUTUNG
![Page 38: CHIRURGIE DES MAGENS UND DES DUODENUMS. GESCHICHTE DER CHIRURGIE DES MAGENS UND DUODENUMS 1879 Péan 1881 Billroth I 1885 Billroth II (Wölfler) 1920 Petz](https://reader035.vdokument.com/reader035/viewer/2022062307/55204d7749795902118cc78c/html5/thumbnails/38.jpg)
OPERATIONSINDIKATION
Absolut:• Perforation• Massive Blutung• Stenose• Maligne Entartung
Relativ:• Geschwülst therapierefrakter (>2 Monate)
Absolut:• Perforation• Massive Blutung• Stenose• Maligne Entartung
Relativ:• Geschwülst therapierefrakter (>2 Monate)
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GASTRINOM:ZOLLINGER-ELLISON SYNDROM
GASTRINOM:ZOLLINGER-ELLISON SYNDROM
• 1955: Pankreas, Duodenum, Antrum, Ovarium• 70% multiple, 60% maligne, M/F 2:1, > 45 J• 30% MEN I: Gastrinom + Hyperparathyr.+ Hypophyse
Tumor• Symptome: multiple, atypische Ulzera, Hypersecretion,
Durchfall, Hypokalämie, Stenose, Blutung, Perforation• Dg: Gastrin > 500 pg/ml (H2-Ant., PPI: 24h Pause!!!)
Sekretinstimulation > 150 pg/ml nach 15 MinutenCT, Angiographie (?)
• Th: H2 Rezeptorenblocker. PPI, bei Malignome Chemoth. (Streptozozin, Fluorourazil, Doxorubizin)
• 30% Enukleation, dist. Pankreatektomie, Gastrektomie
• 1955: Pankreas, Duodenum, Antrum, Ovarium• 70% multiple, 60% maligne, M/F 2:1, > 45 J• 30% MEN I: Gastrinom + Hyperparathyr.+ Hypophyse
Tumor• Symptome: multiple, atypische Ulzera, Hypersecretion,
Durchfall, Hypokalämie, Stenose, Blutung, Perforation• Dg: Gastrin > 500 pg/ml (H2-Ant., PPI: 24h Pause!!!)
Sekretinstimulation > 150 pg/ml nach 15 MinutenCT, Angiographie (?)
• Th: H2 Rezeptorenblocker. PPI, bei Malignome Chemoth. (Streptozozin, Fluorourazil, Doxorubizin)
• 30% Enukleation, dist. Pankreatektomie, Gastrektomie
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CHIRURGISCHE BEHANDLUNG DES
MAGENS
CHIRURGISCHE BEHANDLUNG DES
MAGENS
• Billroth I Resektion (1881)• Billroth II Resektion (1885)• Totale Gastrektomie
• Billroth I Resektion (1881)• Billroth II Resektion (1885)• Totale Gastrektomie
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CHIRURGISCHE BEHANDLUNG DES MAGENS
CHIRURGISCHE BEHANDLUNG DES MAGENS
• Billroth I: einfacher, Mortalität < 1%, öfter Ulkusrezidiv (5%), aber weniger Stumpfkarzinome
• Billroth II: schwieriger, Mortalität 2-4%, Ulkusrezidiv 2-3%, Stumpfkarzinom nach 8-10 Jahren (Gallereflux?) Stumpfinsuffizienz, Afferentschlingen Syndrom, Pankreatitis
• Totale Gastrektomie: Anämie, Durchfall, Verschlechterung, Dumping Syndrom
• Frühes Dumping Sy.: hyperosmolare Essen• Spätes Dumping Sy.: posthyperglykämische
Hypoglykämie - VIP• Nebenverletzungen, ulcus pepticum jejuni
• Billroth I: einfacher, Mortalität < 1%, öfter Ulkusrezidiv (5%), aber weniger Stumpfkarzinome
• Billroth II: schwieriger, Mortalität 2-4%, Ulkusrezidiv 2-3%, Stumpfkarzinom nach 8-10 Jahren (Gallereflux?) Stumpfinsuffizienz, Afferentschlingen Syndrom, Pankreatitis
• Totale Gastrektomie: Anämie, Durchfall, Verschlechterung, Dumping Syndrom
• Frühes Dumping Sy.: hyperosmolare Essen• Spätes Dumping Sy.: posthyperglykämische
Hypoglykämie - VIP• Nebenverletzungen, ulcus pepticum jejuni
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CHIRURGISCHE BEHANDLUNG: VAGOTOMIA
CHIRURGISCHE BEHANDLUNG: VAGOTOMIA
• Trunkale Vagotomie + Drainage: einfach, wenig Rezidiv, aber Durchfall, Dumping Sy., Gallensteine
• Selektive Vagotomie + Drainage: nur zu dem Magen führende Äste – keine Gallensteinbildung
• Proximale selektive Vagotomie (PSV):Latarjet Nerv Schonung- Mortalität < 0,2%, Rezidiv 8-10% (chirurgenabhängig)
• Indikation: perforierter oder elektiver ulcus duodeni, GERD
• Trunkale Vagotomie + Drainage: einfach, wenig Rezidiv, aber Durchfall, Dumping Sy., Gallensteine
• Selektive Vagotomie + Drainage: nur zu dem Magen führende Äste – keine Gallensteinbildung
• Proximale selektive Vagotomie (PSV):Latarjet Nerv Schonung- Mortalität < 0,2%, Rezidiv 8-10% (chirurgenabhängig)
• Indikation: perforierter oder elektiver ulcus duodeni, GERD
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POSTOPERATIVE KOMPLIKATIONENPOSTOPERATIVE
KOMPLIKATIONENFrühe Komplikationen• Stumpfinsuffizienz = 50% der Mortalität!• Blutung, frühe Stenose (Ödem), PankreatitisSpäte Komplikationen• Ulkus: inadäkvate Operation, (ein Teil vom Antrum
bleibt) inkomplette Vagotomie, Gastrinom• Gastro-jejuno-kolische Fistel, gastro-kolische Fistel• Dumping Syndrom (kardiovaskulär - GI Symptome)• Gallereflux oder alkalische Gastritis• Anämie (5 J nach Resektion 30%) - Eisenmangel, B12• Postvagotonisches Diarrhö (trunkale Vagotomie - 10%)
Frühe Komplikationen• Stumpfinsuffizienz = 50% der Mortalität!• Blutung, frühe Stenose (Ödem), PankreatitisSpäte Komplikationen• Ulkus: inadäkvate Operation, (ein Teil vom Antrum
bleibt) inkomplette Vagotomie, Gastrinom• Gastro-jejuno-kolische Fistel, gastro-kolische Fistel• Dumping Syndrom (kardiovaskulär - GI Symptome)• Gallereflux oder alkalische Gastritis• Anämie (5 J nach Resektion 30%) - Eisenmangel, B12• Postvagotonisches Diarrhö (trunkale Vagotomie - 10%)
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PRÄKANZEROSENPRÄKANZEROSEN
• Polype (Adenomatose)• Persistierende Ulzera• Chronisch-atrophische Gastritis• Intestinale Metaplasie• Menetrier Krankheit• Z.n. Billroth II (>10 J)
• Polype (Adenomatose)• Persistierende Ulzera• Chronisch-atrophische Gastritis• Intestinale Metaplasie• Menetrier Krankheit• Z.n. Billroth II (>10 J)
![Page 45: CHIRURGIE DES MAGENS UND DES DUODENUMS. GESCHICHTE DER CHIRURGIE DES MAGENS UND DUODENUMS 1879 Péan 1881 Billroth I 1885 Billroth II (Wölfler) 1920 Petz](https://reader035.vdokument.com/reader035/viewer/2022062307/55204d7749795902118cc78c/html5/thumbnails/45.jpg)
POLYPUS ADENOMATOSUS VENTRICULI
POLYPUS ADENOMATOSUS VENTRICULI
• Solitär oder multipel (Adenomatose) • Alte Patienten• Präkanzerose (7-20% Entartung = > 2 cm !)• Achlorhydrie, okkulte Blutung, atrophische
Gastritis, B12, Eisenmangel
• Entfernung endoskopisch oder operativ • Magen + Dünndarm + Dickdarm Polypose =
Peutz - Jeghers Syndrom
• Solitär oder multipel (Adenomatose) • Alte Patienten• Präkanzerose (7-20% Entartung = > 2 cm !)• Achlorhydrie, okkulte Blutung, atrophische
Gastritis, B12, Eisenmangel
• Entfernung endoskopisch oder operativ • Magen + Dünndarm + Dickdarm Polypose =
Peutz - Jeghers Syndrom
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LEIOMYOM, LEIOMYOSARKOMLEIOMYOM, LEIOMYOSARKOM
• Wächst groß • Im Korpus submukös• Verursacht Blutung• Dg: Endoskopie + Biopsie• Dg: Rtg, CT • Th: Enukleation oder Resection• 5 –J Überlebensrate: 20% (nach Resektion)
• Wächst groß • Im Korpus submukös• Verursacht Blutung• Dg: Endoskopie + Biopsie• Dg: Rtg, CT • Th: Enukleation oder Resection• 5 –J Überlebensrate: 20% (nach Resektion)
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LYMPHOM, PSEUDOLYMPHOMLYMPHOM, PSEUDOLYMPHOM
• 2% der Magentumoren (hauptsächlich non-Hodgkin)
• Symptome karzinomähnlich, in 10% ulkusähnlich• Dg: Gastroskopie + Biopsie 75% erfolgreich• Th: Resektion + abdominale Radiotherapie• 5 J Überlebensrate: 50% - 2/3 extraabdominal
rezidivierend• Pseudolymphom = Lymphknoten in der
Magenwand (chronische Entzündung) • Absonderung vom Karzinom nur anhand von
Histologie!
• 2% der Magentumoren (hauptsächlich non-Hodgkin)
• Symptome karzinomähnlich, in 10% ulkusähnlich• Dg: Gastroskopie + Biopsie 75% erfolgreich• Th: Resektion + abdominale Radiotherapie• 5 J Überlebensrate: 50% - 2/3 extraabdominal
rezidivierend• Pseudolymphom = Lymphknoten in der
Magenwand (chronische Entzündung) • Absonderung vom Karzinom nur anhand von
Histologie!
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MAGENTUMORMAGENTUMOR
• Die Inzidenz ist während 30 Jahren auf 1/3 zurückgegangen
• Costa Rica 0,63%, Ost-Europa und Japan 0,35%
• Ungarn: 3500 Exitus/J, seit 1980 sinkt die Zahl
• Ursache: „A” Blutgruppe, wenig Gemüse, viel Stärke- und Salzinhalt, geräuchertes Fleisch, Nitrate
• Alter > 40 J, durchschnittlich 63 J, M/F 2 : 1
• Die Inzidenz ist während 30 Jahren auf 1/3 zurückgegangen
• Costa Rica 0,63%, Ost-Europa und Japan 0,35%
• Ungarn: 3500 Exitus/J, seit 1980 sinkt die Zahl
• Ursache: „A” Blutgruppe, wenig Gemüse, viel Stärke- und Salzinhalt, geräuchertes Fleisch, Nitrate
• Alter > 40 J, durchschnittlich 63 J, M/F 2 : 1
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ERSCHEINUNGSFORMENERSCHEINUNGSFORMEN
Makroskopisches Bild
Vorangegangen(35%)
Ulzerierendes Cc.(25%)
Polypoid Cc. (25%)
Superficial (15%)
Linitis plastica(10%)
Makroskopisches Bild
Vorangegangen(35%)
Ulzerierendes Cc.(25%)
Polypoid Cc. (25%)
Superficial (15%)
Linitis plastica(10%)
Mikroskopisches Bild
Adenokarzinom
(überwiegende Mehrheit)
squamös
gelatinös
fibrös
Mikroskopisches Bild
Adenokarzinom
(überwiegende Mehrheit)
squamös
gelatinös
fibrös
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TNM STADIENTNM STADIEN
I. = Mucosa, Submucosa
II. = Mucosa, Submucosa, Muscularis mucosae
III. = Mucosa, Submucosa, Muscularis mucosae + Lymphoglandula
IV. = erreicht die Serosa + Lymphkn. + Fernmetastasen
TNM (seit 1978) T (Tumor) = is - 0 - 1- 2 - 3 - 4 - x
N (Nodus lymph.) = 0 - 1 - 2 - 3 - x
M (Metastase) = 0 - 1 - x
I. = Mucosa, Submucosa
II. = Mucosa, Submucosa, Muscularis mucosae
III. = Mucosa, Submucosa, Muscularis mucosae + Lymphoglandula
IV. = erreicht die Serosa + Lymphkn. + Fernmetastasen
TNM (seit 1978) T (Tumor) = is - 0 - 1- 2 - 3 - 4 - x
N (Nodus lymph.) = 0 - 1 - 2 - 3 - x
M (Metastase) = 0 - 1 - x
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METASTASENMETASTASEN
• Lymphogen
- perigastrisch, lymphoglandula Virchowi • Hämatogen
- Leber - Pfortader, Knochen, Lunge• Transperitoneal
- Douglas
- Krukenberg Tumor• Infiltrativ
- Kolon, Leber, Pankreas, Milz
• Lymphogen
- perigastrisch, lymphoglandula Virchowi • Hämatogen
- Leber - Pfortader, Knochen, Lunge• Transperitoneal
- Douglas
- Krukenberg Tumor• Infiltrativ
- Kolon, Leber, Pankreas, Milz
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DAS KLINISCHE BILDDAS KLINISCHE BILD
• Unsichere Symptome: Abscheu vor Fleisch, Gewichtabnahme, Anämie (40% !), Füllegefühl, Schwäche, Erbrechen
• Dg: Rtg, US (falsch negativ = 20%), • Endoskopie + Biopsie (minimal 6 Proben)• Endosonographie
• Vorbeugung?
• Unsichere Symptome: Abscheu vor Fleisch, Gewichtabnahme, Anämie (40% !), Füllegefühl, Schwäche, Erbrechen
• Dg: Rtg, US (falsch negativ = 20%), • Endoskopie + Biopsie (minimal 6 Proben)• Endosonographie
• Vorbeugung?
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THERAPIETHERAPIE
• Ergebnisse nur von der Chirurgie• Operabilität 70-90% • Resekabilität 45-70%• Unteres Drittel Billroth Resection• Oberes Drittel totale Gastrektomie +
Splenektomie• R2 Gastrektomie• Palliative Eingriffe: GEA, Tubus, Stoma
• Ergebnisse nur von der Chirurgie• Operabilität 70-90% • Resekabilität 45-70%• Unteres Drittel Billroth Resection• Oberes Drittel totale Gastrektomie +
Splenektomie• R2 Gastrektomie• Palliative Eingriffe: GEA, Tubus, Stoma
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PROGNOSE: 5-J ÜBERLEBENSRATEPROGNOSE: 5-J ÜBERLEBENSRATE
Total Überleben = 12% (USA)(5% war in 1905)
Frühe (in situ) 5-J Überleben = 90%Stadium I = 70%Stadium II = 30%Stadium III = 10%Stadium IV = 0%
Total Überleben = 12% (USA)(5% war in 1905)
Frühe (in situ) 5-J Überleben = 90%Stadium I = 70%Stadium II = 30%Stadium III = 10%Stadium IV = 0%