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ALLGEMEINE CHAZ 1_2013 Z E I T U N G F Ü R K L I N I K U N D P R A X I S Sonderdruck

© 2013 Dr. R. Kaden Verlag, Heidelberg Nachdruck nur mit Genehmigung des Verlages

Primärer elektiver medianer Bauchdeckenverschluss

Das Risiko einer Narbenhernien­

entwicklung nach primärer elektiver

medianer Laparotomie wird in der

Literatur mit fünf bis 20 Prozent

angegeben [1]. An erster Stelle

der multifaktoriellen Genese steht

die Störung bzw. Verlangsamung

der Kollagensynthese. Wie aber

sind weitere Faktoren – etwa die

Verschlusstechnik, Nahtmaterial und

chirurgische Erfahrung – zu bewer­

ten? Trotz des zu Beginn der 1980er

Jahre ausgelösten Paradigmenwech­

sels in der Hernienchirurgie – der

mit der erstmaligen Verwendung

von Kunststoffnetzen durch Usher

ausgelöst wurde – ist das Problem,

die mediane Laparotomie suffizient

zu verschließen, noch immer nicht

zufriedenstellend gelöst.

René H. Fortelny

Das Risiko einer Narbenhernienentwick-lung nach primärer elektiver medianer Laparotomie wird in der Literatur mit fünf

bis 20 Prozent angegeben [1]. An erster Stelle der multifaktoriellen Genese steht die Störung bzw. Verlangsamung der Kollagensynthese. Die 1993 publizierten Arbeiten von Friedman zeigen eine direkte Korrelation eines verminderten Kollagen-I-/-III-Quotienten mit der Ausbildung einer instabilen Narbe auf Basis des unreifen, mechanisch wenig sta-bilen Kollagen I [2]. Unbestritten sind Adipositas, Kortisontherapie, Unterernährung, Nikotingenuss sowie Bindegewebserkrankungen weitere Hauptri-sikofaktoren. Wie sind aber weitere Faktoren – Verschlusstech-nik, Nahtmaterial, chirurgische Erfahrung – in die-sem Zusammenhang zu sehen? Trotz des zu Beginn der 1980er Jahre ausgelösten Paradigmenwechsels in der Hernienchirurgie – der mit der erstmaligen Verwendung von Kunststoffnetzen durch Usher ausgelöst wurde [3] – ist das Problem, die mediane Laparotomie suffizient zu verschließen, noch nicht zufriedenstellend gelöst; dieser Punkt bleibt weiter-hin ein vieldiskutiertes Thema.

Mittlerweile gilt monofiles, spät-resorbierbares Nahtmaterial als State of the Art

Über mehrere Chirurgengenerationen wurde die allschichtige Einzelknopfnaht als meistverbreite-ter und Standardverschluss der medianen Inzision praktiziert. Aktuell findet diese Technik bis zum heutigen Tag im Rahmen schwieriger, vor allem sekundärer Verschlüsse, etwa bei Platzbauchkom-plikationen, mit unterschiedlichem Erfolg ihre An-wendung. Parallel zu den Netzentwicklungen der Narbenhernienchirurgie stehen heute unterschied-liche Nahtmaterialien zum Verschluss der Abdomi-nalwand zur Auswahl. Seit den Publikationen der schwedischen Auto-rengruppe um Israelsson im Jahr 1993 hat die fortlaufende Verschlusstechnik mit definiertem Naht-Wundlängenverhältnis von 4:1 zunehmende Verbreitung erfahren [4, 5]. Die Diskussion über das ideale Nahtmaterial drehte sich lange Zeit um die Frage „nicht- oder spät-resorbierbar“. Die evidenz-basierte Datenlage zum idealen primären Bauch-deckenverschluss scheint nach zahlreichen Studien und Metaanalysen [6–8], zuletzt von Diener et al. ausreichend abgesichert zu sein [9]. Auf Basis dieser

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Bauchdeckenverschluss

Jede im intraoperativen Zeitraum über das „physiologische Maß“ hinausgehende Belastung der Faszie bzw. Linea alba führt unweigerlich in der Aufwach- und Extubationsphase mit Beendigung der muskulären Relaxation zur Ausweitung des Stichdefektes, der sich konsekutiv als „Button hole“ bis hin zum gefürchteten Platzbauch manifestieren kann. Die Minimierung des Bauchdeckentraumas steht somit im Zen-trum der Überlegungen hinsichtlich einer Verbesserung der chirurgischen Technik sowie des verwendeten Nahtmaterials. Den biomechanischen Grundsätzen der Bauchdeckenspan-nung folgend, ist die Verteilung des Nahtzuges auf kleine Ge-webebrücken unter Verwendung entsprechender Nadel- und Nahtstärken zur Minimierung des Gewebetraumas (W Abb. 1) der wichtigste Lösungsansatz [11]. Zusätzlich zur Technik ist die Elastizität des Nahtmaterials, entsprechend den physio-logischen Untersuchungen der Bauchwand, ein weiterer ent-scheidender Faktor zur Prävention von „Button holes“.

„Short stitch“-Technik reduziert die Infektions- und Narbenhernienrate

Experimentelle Studien und die klinische Translation einer innovativen „Short stitch“-Technik durch die Studiengruppe von Israelsson [12, 13] konnten die Hypothesen zur Redukti-on des Gewebetraumas und die Auswirkung auf Infektions- und Narbenhernienraten in einer randomisierten, kontrol-lierten Studie eindrucksvoll nachweisen. Verringerte man die Wundrand-Stichabstände auf fünf bis acht Millimeter und erreichte dadurch eine erhöhte Faden-Wundlängenra-tio, so führte dies bei Verwendung von spät resorbierbarem Nahtmaterial der Stärke USP 2/0 (Polydioxanone) und einer ½-Kreis-Rundkörpernadel (Sehnenlänge: 20 mm; Bogenlän-ge: 31 mm) mit ausschließlicher Erfassung der Aponeurose zur signifikanten Senkung der Infektionsrate sowie der Nar-benhernieninzidenz im Vergleich zur „Long stitch“-Gruppe. Die durchschnittliche Faden-Wundlängenratio der „Short stitch“-Gruppe von 5,7 versus 6,4 ergab eine signifikant ge-ringere Wundinfektionsrate von 5,2 versus 10,2 Prozent, wie auch eine hochsignifikant geringere Narbenhernienrate von

aktuellsten Metaanalyse ist für den primären Laparotomie-verschluss die fortlaufende Nahttechnik im Naht-Wundlän-genverhältnis von zumindest 4:1 mit monofilem, spät-resor-bierbarem Nahtmaterial als State of the Art zu bezeichnen.

Prävention von „Button holes“: Verteilung des Nahtzuges auf kleine Gewebe brücken entscheidend

Dennoch regen kontroversielle Ergebnisse randomisiert-kon-trollierter Studien wie die der INSECT-Studie zur Diskussion an und initiieren weitere essentielle Fragen. Die Interpretati-on der teilweise überraschenden, entgegen der allgemeinen Evidenz liegenden Resultate der INSECT-Studie lassen den Verdacht aufkommen, es könnte ein Bias zugrundeliegen, hauptsächlich die Genauigkeit der chirurgischen Durchfüh-rung betreffend. So ist die exakt mediane Inzision einer aus-reichend von subkutanem Fett befreiten Linea alba, gefolgt

von einer in jedem Fall erforderlichen Dissektion des Nabels von der Fas-zie, als initialer Schritt zu fordern. Beim Verschlie-ßen ist besonders auf ei-nen gewebeadäquaten, die Faszienränder adaptieren-den Zug der fortlaufenden Naht mit geringer Belas-tung auf die Gewebebrü-cken zu achten, um so die Entstehung von „Button holes“ als Ursache einer Narbenhernie zu ver-hindern. Diese Kriterien sind die Grundlage für einen komplikationslosen Bauchdeckenverschluss.

Abbildung 1 „Button holes“ als Initiator einer Narbenhernie.

Abbildung 2 Die „Small bites“-Technik.

„Small bites“-Technik

K Nahtmaterial: monofil, langfristig

reißfest, resorbierbar

K Stärke: 0 oder 2/0

K Fortlaufende Nahttechnik

K Nur Aponeurose fassend

K Faden-Inzisionslängenratio ≥ 5 : 1

K Eckabstand >1 cm

K Stichabstand 4–5 mm

K Wundrandabstand 5–8 mm

K Stichlänge ≤ 2,5 cm

K Adaptierender Zug auf Nahtlager (<1,5 kp)

K Cave q „Button holes“

K Nahtstege sollen sichtbar sein

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5,6 versus 18 Prozent in einem Follow-up von einem Jahr. So-mit wurde in dieser Studie ein zweifach erhöhtes Risiko für Wundinfektionen bzw. ein vierfach erhöhtes Risiko für das Auftreten von Narbenhernien in der „Long stitch“-Gruppe nachgewiesen. Aufgrund der überzeugenden Vorteile wurde dieses Konzept in unserer Abteilung vor zwei Jahren übernommen. Trotz derzeit noch ausstehenden Nachsorgedaten, war allein die Platzbauchrate als wichtiger Qualitätsindikator jeweils unter 0,5 Prozent. Die initial bestehende Sorge der Kollegenschaft hinsichtlich der ausreichenden Festigkeit hat sich nicht be-stätigt. Mit dem Wechsel auf das elastische Nahtmaterial Monomax® wurde speziell dem moderaten Zug auf die Naht durch die fadenführende Assistenz besonderes Augenmerk geschenkt. Anfängliche, der Lernkurve zuordenbare, früh-postoperativ auftretende Platzbauchkomplikationen waren auf technische Fehler zurückzuführen.

Monomax-Nahtmaterial: Deutlich verzögerte Resorptionszeit und hohe Elastizität ermöglichen spannungsarmen Verschluss

Die „Short stitch“- bzw. „Small bites“-Technik (W Abb. 2) ist unserer Erfahrung nach ebenfalls bei Faszienverschlüssen im Rahmen von Bauchdeckenplastiken mit Sublay-Mesh- oder Onlay-Mesh-Augmentation erfolgreich anwendbar. Darüber hinaus konnten wir den Sekundärverschluss der Bauchde-cke nach offener Therapie einer sekundären Peritonitis un-ter Verwendung eines Abdominal-VAC-Systems ebenfalls in der beschriebenen Technik durchführen. Voraussetzung ist in diesen speziellen Fällen die Schonung bzw. Erhaltung der medianen Faszienanteile. In der soeben publizierten ISSAAC-Studie werden die histo-rischen Daten der INSECT-Studie den prospektiv, multizen-trisch erfassten gegenübergestellt [14]. Verglichen wurden verschiedene Nahtmaterialien mit unterschiedlichen Mate-rialeigenschaften – PDS® bzw. MonoPlus® aus der INSECT-Studie versus Monomax®, einem neuen monofilen, ultra-spät resorbierbaren Nahtmaterial mit hoher Elastizität und Flexi-bilität. Die deutlich verzögerte Resorptionszeit dieses neuen Nahtmaterials kombiniert mit hoher Elastizität ermöglicht einen spannungsarmen Verschluss sowie eine langfristige Unterstützung des Heilungsverlaufes mit möglichst geringer Narbenbildung. Wenn auch diese Studie im Vergleich zur INSECT-Studie keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich der Platzbauch-komplikationen, Wundinfektionen und Narbenhernien in-nerhalb eines Jahres zeigte, ist mit 14 Prozent die Narbenher-nieninzidenz der ISSAAC-Patientengruppe im Vergleich zu den 21,3 Prozent der vier an der INSECT-Studie beteiligten Zentren, die monofilamentes Nahtmaterial verwendeten, deutlich niedriger (p=0,22). Zieht man in Betracht, dass in beiden Studien die fortlaufende Nahttechnik in „Large bites“-

Technik praktiziert wurde, lässt sich auf Basis der Daten der Millbourn-Studie aus der Israelsson-Gruppe mit „Small bites“-Technik durchaus eine weitere Verbesserung der post-operativen Komplikationen prognostizieren. Dazu sollten weitere randomisierte Studien folgen. ❘ ❙ ❚

Literatur

1. van’t Riet M, Steyerberg EW, Nellensteyn J, et al (2002) Meta-analysis of tech-niques for closure of midline abdominal incisions. Br J Surg 89: 1350–1356

2. Friedman DW, Boyd CD, Norton P, et al (1993) Increases in type III collagen gene expression and protein synthesis in patients with inguinal hernias. Ann Surg 218: 754–760

3. Usher FC (1982) Technique for repairing inguinal hernias with Marlex mesh. Am J Surg 143: 382–384

4. Israelsson LA, Jonsson T (1997) Overweight and healing of midline incisions: the importance of suture technique. Eur J Surg 163: 175–180

5. Israelsson LA, Jonsson T (1993) Suture length to wound length ratio and healing of midline laparotomy incisions. Br J Surg 80: 1284–1286

6. Hodgson NC, Malthaner RA, Ostbye T (2000) The search for an ideal method of abdominal fascial closure: a meta-analysis. Ann Surg 231: 436–442

7. Weiland DE, Bay RC, Del Sordi S (1998) Choosing the best abdominal closure by meta-analysis. Am J Surg 176: 666–670

8. Rucinski J, Margolis M, Panagopoulos G, et al (2001) Closure of the abdominal midline fascia: meta-analysis delineates the optimal technique. Am Surg 67: 421–426

9. Diener MK, Voss S, Jensen K, et al (2010) Elective midline laparotomy closure: the INLINE systematic review and meta-analysis. Ann Surg 251: 843–856

10. Seiler CM, Bruckner T, Diener MK, et al (2009) Interrupted or continuous slowly absorbable sutures for closure of primary elective midline abdominal incisi-ons: a multicenter randomized trial (INSECT: ISRCTN24023541). Ann Surg 249: 576–582

11. Hollinsky C, Sandberg S (2007) Measurement of the tensile strength of the ventral abdominal wall in comparison with scar tissue. Clin Biomech (Bristol, Avon) 22: 88–92

12. Cengiz Y, Blomquist P, Israelsson LA (2001) Small tissue bites and wound strength: an experimental study. Arch Surg 136: 272–275

13. Millbourn D, Cengiz Y, Israelsson LA (2009) Effect of stitch length on wound complications after closure of midline incisions: a randomized controlled trial. Arch Surg 144: 1056–1059

14. Albertsmeier M, Seiler CM, Fischer L, et al (2012) Evaluation of the safety and efficacy of MonoMax® suture material for abdominal wall closure after primary midline laparotomy-a controlled prospective multicentre trial: ISSAAC [NCT005725079]. Langenbecks Arch Surg 397: 363–371

Priv.-Doz. Dr. med. René H. FortelnyLeiter des Hernienzentrums, Allgemein-, Viszeral- und TumorchirurgieWilhelminenspital, A-1171 Wienh rene.fortelny@wienkav.at1 www.fortelny.at

Abbildung 3 Monomax® Schlinge USP 1 mit HR48 versus USP 2/0 mit HR26. Sehnenlänge: 33 versus 16 mm, Länge: 48 versus 26 mm, Stärke: 1,7 versus 0,8 mm

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