Chirurgische Optionen der terminalen Herzinsuffizienz

Dr. U. Herold

Dr. P. Libera

Prof. Dr. R. Lange

Chirurgische Optionen der terminalen Herzinsuffizienz

ca. eine Million Menschen leiden in der Bundesrepublik an Herzinsuffizienz

davon versterben ca. 200.000 Personen in jedem Jahr

ca. 2.500 von diesen könnten durch eine Herztransplantationgerettet werden

für diese stehen allerdings nur ca. 500 Spenderherzen pro Jahr zur Verfügung

Chirurgische Optionen der terminalen Herzinsuffizienz Morbidität und Mortalität bei Herzinsuffizienz

HTX / MCSHerztransplantationHerzunterstützung

i.v. TherapieIntravenöse Katecholamintherapie

Dilatation / Bypassnur bei ischämischer Kardiomyopathie

zusätzlich ß-Blocker

Diuretika, Glykoside, ACE-Hemmer

Diät, Veränderung der Lebensweise

Chirurgische Optionen der terminalen Herzinsuffizienz Herzinsuffizienz – Hierarchie der Behandlungsverfahren

revascularisation

mitral valvereconstruction

hearttransplantation

mechanicalassist

cardiomyoplasty

Acorn® cardiacsupport device

Myosplint ®

ventricularrestoration

Chirurgische Optionen der terminalen HerzinsuffizienzHeart Failure - Surgical Strategies

Chirurgische Optionen der terminalen HerzinsuffizienzHistorie

Barnard, C.N. (1967) A human cardiac transplant: an interim report of a successful operation performed at Groote Schuur Hospital, Capetown. S. Afr. Med. J. 41, 1271 - 1274.

Erste erfolgreiche Herztransplantation am 3. Dezember 1967.

C.N. Barnard N.E. Shumway

HistorieErste erfolgreiche Herztransplantation am 3. Dezember 1967

Lower und Shumway 1960

HistorieTechnik der orthotopen Herztransplantation

03.12.1967 Kapstadt 1. Klinische Herztransplantation (18 Tage)

12.12.1967 New York USA ( 6 Tage)

27.04.1968 Paris Europa (53 Std.)

13.02.1969 München Deutschland (22 Std.)

1969 # 52 HTx weltweit, 24 Pat .lebend(1-Jahres ÜL: 20 %)

1974 # 260 HTx weltweit, 43 Pat. lebend(1-Jahres ÜL: 35 %)

HistorieFortschritte der Klinischen Herztransplantation

• 1972Endomyokardbiopsie zur Abstoßungsdiagnostik

• 1974Antithymocytenglobulin (ATG) zur Abstoßungsbehandlung (München)

• 1978"Hirntod" als Todeszeitpunkt

• 1979Erster Langstreckentransport eines Spenderorgans

• 1980Einführung von Cyclosporin A

HistorieMeilensteine der Klinischen Herztransplantation

Yacoub et al. 1990

Dreyfus et al. 1991

Hypothetische Vorteile:

- bessere atriale Transportfunktion

- verminderte Arrhythmogenität

- verminderte AV-Klappenunsuffizienz

- geringere Thrombogenität der Nahtreihen

HistorieBicavale, bipulmonalvenöse Anstomosierung

Standard Technik(Lower and Shumway)

Bicavale Anastomosen Totale Orthotope Transplantation

Technische Modifikationen

Indikationen zur HTX

HTX Bedarf

Pulmonaler Gefäßwiderstand >5 Wood E

transpulmonaler Gradient > 15 mmHg

Infektion Nierenversagen ?

Malignome Leberversagen ?

Drogenabhängigkeit Arteriopathie ?

Präformierte AK Non-Compliance ?Alter ?

HerztransplantationKontraindikationen

Empfängerherz (dil. CMP) Spenderherz

Orthotope Herztransplantation

HTX – Spender

HTX – Spender

Spenderalter

HTX – Operation

Postoperativ Immunsuppression

Immunsuppressionschema

• Kortikosteroide (Cortison)

• Calcineurin-Phosphatase-Inhibitoren (Cyclosporin)

• Antiproliferative Substanzen (Azathioprin)

Fakultativ: Antikörperpräparate

Neuere Substanzen: - Tacrolimus (Fk506)- Mycophenolat mofetil (MMF)

Postoperativ Immunsuppression

Herzmuskelbiopsie

Durchführung:in wöchentlichen Abständen ab 7. postoperativen Tag

HerztransplantationPostoperative Therapie

Multifokale moderate akute Abstoßungsreaktion mit perivaskulärer und interstitieller Entzündung

HerztransplantationTransplantatabstoßung

Chronische Transplantatabstoßung mit Thrombosierung des Gefäßlumensund Begleitentzündung der Adventitia

HerztransplantationTransplantatabstoßung

Durchschnittliche 1-Jahresüberlebensrate 85%

• primäres Tx-Versagen führend innerhalb der ersten 30 Tage,

die akute Abstoßung folgt auf Rang zwei.

Jährliche Mortalität anschließend bei 4%

• 2 + 3 Jahre nach Tx: Infektion, Abstoßung, Tumore und

Transplantatvaskulopathie etwa gleich häufig

• ≥4 Jahre stellen Tumore und Infektionen häufigste Todesursache dar,

Tx-Vaskulopathie bei 17%.

• 5 Jahre nach Tx: 10,4% der Patienten zeigen S-Krea-Anstieg

über 2,5mg/dl, 2,5% bereits unter Nierenersatztherapie

Hummel M, Hetzer R. Herztransplantation in Deutschland 2002

Zentralbibl Chir 2003;128:788-795

HerztransplantationGesamtdeutsche HTX-Daten

Continuous Factors

Recipient age

Recipient weight

Donor age

Ischemia time

Transplant center volume

PA systolic pressure

PVR

Bilirubin

Serum creatinine

2007ISHLTJ Heart Lung Transplant 2007;26: 769-781

ADULT HEART TRANSPLANTATION(1/2002 - 6/2005) Risk Factors for 1 Year Mortality

ADULT HEART TRANSPLANTATION Kaplan-Meier Survival Stratified by Rejection Within 1st YearConditional on survival to 1 year for transplants: 1/1999 - 6/2004

Years

Surv

ival

(%)

50

60

70

80

90

100

0 1 2 3 4 5 6 7

No rejection (N=4,832) Rejection (N=3,694)

p < 0.0001

2007ISHLTJ Heart Lung Transplant 2007;26: 769-781

0

20

40

60

80

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

1982-1991 (N=18,844)1992-2001 (N=34,987)2002-6/2005 (N=9,459)

All comparisons significant at p < 0.0001

HALF-LIFE 1982-1991: 8.9 years; 1992-2001: 10.3 years; 2002-6/2005: NA

2007ISHLTJ Heart Lung Transplant 2007;26: 769-781

ADULT HEART TRANSPLANTATION Kaplan-Meier Survival by Era (Transplants: 1/1982 – 6/2005)

Years

Surv

ival

(%)

0

20

40

60

80

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Cardiomyopathy (N = 21,707)Coronary artery disease (N = 21,661)Congenital diagnosis (N = 773)Retransplant (766)Valvular (N= 1,506)Other (N= 929)

All pair-wise comparisons are significant at p <.05 except Cardiomyopathy vs. valvular (p = 34), valvular vs. other (p= .14), andCongenital vs. other (p = .12).

HALF-LIFE Cardiomyopathy: 13.3 years; CAD: 11.3 years; Congenital: 17.1 years; Retransplant: 9.3 years; Valvular: 13.4 years; Other: 14.4 years

2007ISHLTJ Heart Lung Transplant 2007;26: 769-781

Years

Surv

ival

(%)

ADULT HEART TRANSPLANTATION Kaplan-Meier Survival by Diagnosis Conditional on Survival to 1 Year (Transplants: 1/1982 - 6/2005)

0%

20%

40%

60%

80%

100%

1 Year (N = 15,388) 3 Years (N = 13,600) 5 Years (N = 11,698) 7 Years (N = 9,306)

No Activity Limitations Performs with Some Assistance Requires Total Assistance

2007ISHLTJ Heart Lung Transplant 2007;26: 769-781

ADULT HEART TRANSPLANTATION Functional Status of Surviving Recipients (Follow-ups: 1995 - June 2006)

Years

Surv

ival

(%)

• Medikamentöse Therapie (ACE-Hemmer, Betablocker…)

• Ursachenadaptierte Therapie (AK-Apherese, Interferon…)

• Herzschrittmachersysteme: biventrikuläres Pacing, AICD

• Assist-Device: Tandem-Heart, Novacor etc.

• Herzkatheterinterventionen (PTCA, Stentimplantation,Laserrekanalisation)

• Score + Untersuchungsmethoden wie 6-Minute-Walktest etc.

• Monitoring von Biomarkern wie NT-Pro-BNP

• Spezielle Trainings- und Schulungsprogramme

Verbessertes Herzinsuffizienzmanagement

Spendersituation

Zukunft Xenotransplantation ?„Das Schwein in mir!“

revascularisation

mitral valvereconstruction

hearttransplantation

mechanicalassist

cardiomyoplasty

Acorn® cardiacsupport device

Myosplint ®

ventricularrestoration

Chirurgische Optionen der terminalen HerzinsuffizienzHeart Failure - Surgical Strategies

Intracorporeal:

INCOR, DeBakey,Jarvik 2000, VentrAssist, DuraHeart, HeartMate II,HeartMate I,Thoratec IVAD, Novacor, LionHeart,Abiocor, CardioWestTAH

Paracorporeal:

EXCOR, MEDOS VAD, AB 5000, ThoratecVAD

Extracorporeal:

BVS 5000, ECMO

Mechanical Circulatory SupportClassification by Positioning

ThoratecHeartMate® I

Thoratec IVAD®

ArrowLionheartTM

Implantierbare Systeme

Worldheart Novacor® LVAS

Abiomed

AbiocorTM TAH

Syncardia

CardiowestTM TAH

Total Artificial Heart

Berlin Heart EXCOR pedriatic

Ventrikuläre Unterstützungssysteme

• Bridge to transplant Überbrückung bis zur Transplantation

• Destination-Therapie Definitive Kreislaufunterstützung (keine TX)

• Bridge to recovery Überbrückung bis zur Erholung der Ventrikelfunktion

Mittelfristige Überbrückung?Mittelfristige Überbrückung?

„bridge to recovery“

• Akute Herzinsuffizienz bei Myocarditis (z.B. Virusmyokarditis)

• Bei ca. 5% der dilatativen/ ischämischen Cardiomyopathien deutliche Verbesserung der Herzfunktion – Explantation möglich

Case Report

A 37-year-old woman was admitted in cardiogenic shock and beginning multiorgan failure.

The patient had suffered from a cold for one week. On echocardiography, the left-ventricular function was reduced to 35%.

Within 24 hours the left-ventricular function decreased dramatically to 7%.

We decided to implant a biventricular assist device.

Diagnosis: Enterovirus myocarditis On 25. post-op day the BVAD was explanted. Global ventricular function had normalized.

Langfristige Unterstützung?Langfristige Unterstützung?

Linksherzunterstützungssystem

REMATCH – Studie(Randomized Evaluation of Mechanical Assistance for the Treatment ofCongestive Heart Failure)

• Überlebensrate nach ein und zwei Jahren unter medikamentöser Therapie vs. mech. Linksherzunterstützung

• Lebensqualität (NYHA, MLHF)

• Thoratec Heart Mate Unterstützungssystem

Left ventricular assist devices as destination therapy: A new look at survival

Soon J. ParkJ Thorac Cardiovasc Surg.2005 Jan;129(1):9-17

• Pulsatiles, pneumatisch angetriebenes Herzunterstützungssystem

• Komplett implantierbares System

• N = 129 Patienten– 68 LVAD– 61 OMM (optimal medical management)

Thoratec Heart Mate XVE LVAD

REMATCH – StudieEinschlusskriterien

• NYHA IV

• EF < 25%

• Maximale Sauerstoffaufnahme <14ml/kgoder intravenöse inotrope Therapie

• Transplantation kontraindiziert– > 65 Jahre– Insulinpflichtiger Diabetes mellitus mit Endorganschäden– Chronische Niereninsuffizienz

REMATCH – StudieEinschlusskriterien

NYHA-Klassifikation

• OMM: 17% Klasse I/II• LVAD: 71% Klasse I/II

MLHF (Minesota Living with Heart Failure score)

• OMM: 53 Punkte• LVAD: 42 Punkte

REMATCH – StudieLebensqualität

Auf Wiedersehen !