chronische schmerzen seminar 2.6.06 luzern - handout ch.kätterer, basel m. handschin, gelterkinden
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Chronische SchmerzenSeminar 2.6.06 Luzern - Handout
Ch.Kätterer, Basel
M. Handschin, Gelterkinden
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Situation in der Schweiz
•16 % der Schweizer/Innen leiden an chronischen Schmerzzuständen > 1,12 Mio
•Interpellation des Nationalrates Prof. F. Gutzwiller vom 6.10.05 in Bern > Akzeptanz chronischer Schmerzen als eigenständiges Krankheitsbild
•Zertifizierung von Schmerzbehandlungsspezialisten im Aufbau in der universitären Ausbildung; Antrag der SGSS (Schweizerische Gesellschaft zum Studium des Schmerzes)•Handlungsbedarf auf der politischen Ebene
•
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Allgemeine Unterschiede zwischen akutem und chronischem Schmerz
Akuter Schmerz
• Große Akzeptanz durch MitmenschenGroße Akzeptanz durch Mitmenschen
• Lebenserhaltende sinnvolle Funktion
Funktion
• Warnzeichen,
• Schmerzwahrnehmung löst ent-
sprechende Schutzreaktion aus
• Relativ einfache psychische
Verarbeitung
• Beispiele: Verletzung, postoperativer
Schmerz, Zahnschmerz
Chronischer Schmerz
• Schmerz, der über die üblicherweise
erwartete Heilungszeit anhält
• Keine Melde-, Schutz- und
Heilfunktion
• Physische, psychische und soziale
Zermürbung
• Geringe Akzeptanz durch
Mitmenschen
• Beispiele: Arthrose, Osteoporose,
rheurthritis, Phantomschmerz,
Tumorschmerz, periphere arterielle Ver-
chlusskrankheit, Postzosterneuralgie
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Studien über die Therapieerfahrung
– Variable Richtlinien (z.B.bei Querschnittlähmung), – Konsensuspapiere (Trigeminusneuralgie, CrPS II, Herpes zooster)
– Akuter (nozizeptiver) Schmerz – acut pain treatment an d management after surgery in the
emergency room in Switzerland (Europ J Pain. 2002;6(3) 189-201
– Nociceptive Research group Bern (Wilder-Smith OH et al)– Postoperatives Schmerzmanagment : nur 10% der Therapeuten
behandelten nach WHO-Richtlinien– weniger als 1/3 verwendete reguläre Schmerz scores. – Weniger als 1/3 besucht Schmerzkongresse !
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Aktuell existierende Empfehlungen /RichtlinienSchweiz
• Kopfschmerzgesellschaft Schweiz > ICD 10 – Richtlinien zur Klassifikation und Behandlungs-vorschläge (2004)
• Managment of myoarthropatic Pain (Rheumaportal 8.11.05)
• www.rheumaportal.ch• (Trigeminus – Neuralgie) Kopf und Gesichtsschmerzen,
Erfassungs-• Strategien für die Ambulante Therapie, Primary Care 2004;4
(Nr.27-28)• www.primary-care.ch
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Vorhandene “Guidelines” in der Schweiz
• Neuropatischer Schmerz
• Dolor 98.1 (Prof. U. W. Buettner, Aarau) Therapieübersicht und Empfehlungen bei postherpetischer Neuralgie (in Zusammenarbeit mit SGSS)
• Supportive und palliative Therapie bei fortgeschrittenen Tumoren (H.J. Senn, St Gallen, Schweiz Med. Forum Nr. 25, 20. Juli 2001
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Aktuelle Behandlungsrichtlinien Schweiz
• Empfehlungen zur Opioid – Therapie chronischer Schmerzen • (A. Aeschlimann, U.W.Buettner et al, Schweiz Med. Forum• 2005;5 1107- 1113) (SGSS, nach Richtlinien IASP)• www.medicalforum.ch
• Fallkostenpauschalen?
DRG= Diagnose related Groups
– DRG’s existieren (noch) nicht.. Eine Entwicklung in diese Richtung ist aber möglichereweise bereits in 1-2 Jahren zu erwarten
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MRI Befund
Frische instabile Kompressionsfraktur BWK 9 mit intraspinalem, ca. 5 mm grossem Fragment . Kein intraspinales oder paraspinales Hämatom
Begleitende Fraktur Rippenköpfchen Costa 9 rechts
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Schmerzmedikation ausgebaut
• Zusätzlich:– Pregabalin (Lyrica ®) 2 x 75 mg /die, dann 2 x
150mg/die – Hydromorphon 4mg (Palladon ret. ®) zweimal
tägl.
18.4.06:Hosp. zur Abklärung MRI / Myelogramm
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Begründung der Schmerzmedikation
• Neurogener Schmerz, invalidisierend• Längere Dauer der Schmerzen
anzunehmen• Prävention der Schmerzbahnung• Codein/Paracetamol + Tramadol
ungenügend• Therapeutische Möglichkeiten beschränkt
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Neurophysiologie des Schmerzes
Julius and Basbaum, Nature (2001)
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Sensibilisierung peripherer polymodaler Nozizeptoren
Sensibilisierung spinaler, sensorischer Neurone
Sensibilisierung zentraler (supraspinaler), sensorischer Neurone
Neurophysiologie des Schmerzes
A-, C-Fasern
SpinaleNeurone
Thalamus
Tractusspinothalamicus
SomatosensorischerKortex
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Hyperalgesie und Allodynie
Sch
mer
zint
ens
ität (
VA
S) 10
8
6
4
2
0 Reizstärke
normale,physiologischeReaktionenaufSchmerzreize
gesteigerte,pathologischeReaktionen
aufSchmerzreize
Allodynie
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WHO-Stufenschema der Schmerztherapie
Mod. Nach: WHO 1996
Analgetika Beispiel
Starkes Opioid+/- Nichtopioidanalgetikum
+/- Adjuvanz
Schwaches Opioid+/- Nichtopioidanalgetikum
+/- Adjuvanz
Nichtopioidanalgetikum+/- Adjuvanz
Persistierender/verstärkter Schmerz
Persistierender/verstärkter Schmerz
Fentanyl-TTS, Morphinin retard. Form, Buprenorphin
Tramadol, Dihydrocodein,Tilidin (+ Naloxon)
Metamizol, Diclofenac,Acetylsalicylsäure, Ibuprofen
(III)
(II)
(I)
Schmerz
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Ziel: Schmerztherapienach festem Zeitschema
Überdosierung
Unterdosierung
1 9 18 27 36 45 63 72h54
Fentanyl-TTS
Unterdosierung
Überdosierung
1 9 18 27 36 45 63 72h54
Analgetikum
Unterdosierung
Überdosierung
1 9 18 27 36 45 63 72h54
Orales Morphin ret.Morphin (wäßrige Lösung)
Wirk
sto
ffko
nze
ntr
atio
nW
irkst
off
kon
zen
tra
tion
Wirk
sto
ffko
nze
ntr
atio
n
SuffizienteAnalgesie
SuffizienteAnalgesie
SuffizienteAnalgesie
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Praxisnahe Beurteilung der Schmerzintensität
Visuelle Analogskala VAS
• Kein Schmerz
• Leichter Schmerz
• Mäßiger Schmerz
• Starker Schmerz
• Sehr starker Schmerz
• Stärkster vorstellbarerSchmerz
Visuelle Analogskala (VAS)
Numerische Analogskala (NAS)
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Häufigste Fehler bei Pharmakotherapie mit Opioiden bei chronischen Schmerzen
Medikation nach Bedarf (Ausnahme: Schmerzspitzenmedikation)
„Aufsparen“ der Opioidanalgetika Bedenken vor Atemdepression
Mischanalgetika Irrationale Angst vor „Sucht“ und Toleranz Fehlende Co-Medikation
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Nicht-medikamentöse Schmerztherapie
Elektrostimulationsverfahren TENS, Epidural, Deep brain
Akupunktur,Neuraltherapie
Psychotherapie
Physikalische Therapie Physiotherapie
Operative Verfahren
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Spezielle invasive Schmerztherapie
Lokale Pharmakotherapie Rückenmarksnahe Therapie Intraventrikuläre Opioidanalgesie
Nervenblockaden
Neurolyse
Kryoanalgesie Destruktive neurochirurgische Verfahren
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Intrathekale Schmerztherapie
• Neurogener Deafferenzierungssschmerz
• Response auf Kombinationen
• Komplikationen
• Oekonomischer Aspekt
• Ambulantes Managment