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Cofaktor Kaukräfte in der Parodontologie
Dr. med. dent. Marit M. Wendels-von Gösseln
Spezialist für Parodontologie
Die Praxis zeigt: Artikuläre Überbelastungen und okklusale Traumata wirken sich stark auf das Parodont aus:
§ Bei vorliegen einer akuten Parodontitis in Form von progressivem vertikalem Kochenabbau
§ Bei nichtentzündlichem Parodontalstatus
in Form von Rezessionen und Stillman-Spalten § Häufig auch als Kombination von
Endo-Paro-Läsionen.
Okklusale Traumata stehen im Zusammenhang mit vielfältigen Defekten
§ hypersensible Zähne § keilförmige Defekte - Rezessionen § Risse im Zahnschmelz § Zahnfrakturen § Verbreiteter Parodontalspalt § Parodontitis mit vertikalem Knocheneinbruch § Zahnlockerung (Fremitus) § Pulpitis und Gingivaveränderungen § Frakturen an Keramikrestaurationen Weitere Hinweise § Myogelosen und Muskelverhärtungen § Kiefergelenksschmerzen § HWS / LWS § Kopfschmerzen/ Nackenmuskelschmerzen- verspannungen
Substanzverlust durch Kaukräfte beim Knirschen
Substanzverlust durch Kaukräfte beim Knirschen
Zahn 41 ist devital und verfärbt sich schon schon schwarz
Nahezu kariesfreies Knirschergebiss einer 22jährigen Endo an 3 Zähnen im Kauzentrum
Nahezu kariesfreies Knirschergebiß einer 22 jährigen Seitenansicht in Okklusion
Nahezu kariesfreies Knirschergebiss einer 22 jährigen OPG
Nahezu kariesfreies Knirschergebiss einer 22 jährigen Während des Okklusionaufbaus ist wieder ein Stück Zahn herausgebissen worden und der Zahn ist auch röntgenologisch nicht mehr einwandfrei.
Nahezu kariesfreies Knirschergebiss einer 22-jährigen Risse im Schmelz werden beim Beschleifen sichtbar. Wie tief gehen sie?
Abfraktionen im Zusammenhang mit verstärktem Kaudruck
Zahnwanderung im Zusammenhang von PA-Bakterien und verstärkten Kaukräften
Zahnwanderung im Zusammenhang von PA-Bakterien und verstärkten Kaukräften
Zahnwanderung im Zusammenhang von PA-Bakterien und verstärkten Kaukräften
Riss im Zahnschmelz durch verstärkte Kaukräfte
Rezessionen im Zusammenhang mit protrusiven Kaukräften
Rezession im Zusammenhang mit der Palatinalneigung von 11 und daraus resultierender Mehrbelastung bei der Protrusion
Palatinalneigung von 11 und dadurch in der Protrusion erhöhter Kaudruck hier ist die Auswirkung eine Rezession an 41
Vereinzelter vertikaler Knocheneinbruch 11 21 bei zu starkem Steilstand von 11, 21 im Zusammenhang von PA-Entzündungsparametern und protrusivem verstärktem Kaudruck
Vereinzelter vertikaler Knocheneinbruch 11 21
Vereinzelter vertikaler Knocheneinbruch 11
Röntgenbild
Okklusale, artikuläre Überbelastungen Befund: vereinzelte vertikale Knochentaschen
Ausschließliche links- und rechtslaterale Führung über den distovestibulären Höckerabhang des Zahnes 37
Okklusale, artikuläre Überbelastungen Befund: vereinzelte vertikale Knochentaschen
Gedanken zur den gesehenen Befunden
§ Die bakterielle Kausa (septische Entzündungsreaktion) bei Vorliegen einer Parodontitis ist „State of the Art“-Wissen.
§ Bisher umstritten ist, inwieweit okklusale Fehlbelastungen als Co-Faktor die Progredienz der parodontalen Entzündung beschleunigt.
§ Einigkeit besteht darüber, dass bei einer vorliegenden Parodontitis keine kieferorthopädische Behandlung angezeigt ist.
Okklusion stellt einen Co-Faktor dar:
Karolyi 1901 Okklusales Trauma verursacht eine Pyorrhea alveolaris Stillman Box Stones
1917 1935 1938
Exzessive okklusale Belastung führt zur Bildung von vertikalen Taschen
Orban 1928 Beschrieb Resorptionsvorgänge auf den Seiten von Zähnen, die Druck ausgesetzt waren
Glickman und Smulow 1962 1963 1965 1967
Exzessive okklusale Kräfte verändern den Ausbreitungsweg einer Entzündung, indem sie die supracrestalen Fasern zerstören. Als Folge davon kann sich die Entzündung sofort in den Parodontalspalt ausbreiten und vertikalen Knochenverlust verursachen.
Lindhe und Svanberg 1973 Beagle-‐Hund-‐Modell: Trauma verursachte erhöhte Beweg-‐lichkeit durch osteoklastische Aktivität und zunehmende Radiotransluzenz. Bei nicht infizierter Gingiva erfolgte durch Trauma Anpassung an neue Okklusion. Bei bereits bestehender Parodontitis wurden die Entzündungs-‐symptome deutlicher.
Ericsson und Lindhe 1977 Beagle-‐Hund-‐Modell: das okklusale Trauma löst beim reduzierten, aber nicht entzündeten Gewebe keine Destruktion aus.
Ericsson und Lindhe 1982 Beagle-‐Hund-‐Modell: jiggling forces können bei einer bestehenden Parodontitis die Destruktion des Parodonts steigern
Burg ett, Ramfjord, Nissle, Morrison, Charbeneau, Caffesse
1992 Es gab einen signifikant größeren Gewinn an klinischen Attachementlevel nach Parodontalbehandlung, bei den Patienten, denen im Rahmen der Behandlung auch eine gleichmäßige okklusale Belastung eingestellt wurde
Lukas, Meyle, Stadler, Schulte
2001 Okklusionsstörungen führen bei bestehender Parodontitis zu verstärktem Knochenabbau
Okklusion stellt keinen Co-Faktor dar: Pritchard Manson
1965 1976
Knochenverlust kommt durch Ausdehnung subgingivaler Plaque zustande
Kennedy und Polson 1973 Affen-‐Versuche: Knochentaschen und vertikaler Knochenabbau resultieren aus Plaqueanhäufungen
Polson und Mitarbeiter 1974 Affenmodell: Ein einzelnes Trauma beeinflusst den Verlauf einer Parodontitis nicht.
Waerhaug 1979 Knochentaschen entstehen durch das „runterwachsen“ subgingivaler Plaque
Waerhaug 1979 Okklusale Kräfte spielen bei der Verursachung angulärer Defekte keine Rolle. Diese Defekte wurden gleich häufig bei traumatisierten und nicht traumatisierten Zähnen gefunden.
Shefter, McFall 1984 Okklusale Disharmonien haben keinen nachteiligen Einfluß auf den Parodontalstatus
Meine Meinung und Erfahrung aus der Praxis:
§ Der Cofaktor überhöhte Kaukräfte hat nicht nur eine Auswirkung auf die Zahnstruktur sondern auch auf unser Parodont.
Orthodontische Zahnbewegung arbeitet mit den Reaktionsmechanismen einer kontrollierten aseptischen Entzündung
Die drei Phasen der Zahnbewegung bei kontinuierlicher Kraftapplikation
Zahnbewegung - Erste Phase
Die Einwirkung von Kraft auf den Zahn führt zu einer Auslenkung des Zahnes. In der ersten Phase kieferorthopädischer Bewegung kommt es zur initialen Dämpfung dieser Auslenkung und zur desmodontalen Verformung. Sie kommen zustande durch einen kaskadenartigen Einsatz von Dämpfungsmechanismen, dazu gehören:
§ Eigenelastizität der Zahnhartsubstanzen § Hydrodynamischer Polstereffekt der desmodontalen
Gewebsflüssigkeit und des Gefäßnetzes § Initiale Streckung der Desmodontalfasern, ohne Ruptur jedoch
nur bis zu 5% der Ausgangslänge § Elastische Deformation der knöchernen Strukturen, auf diese werden
die Spannung der Fasern und der Druck übertragen Am Ende der ersten Phase besteht eine maximal mögliche Kompression in den desmodontalen Druckzonen
Zahnbewegung - Zweite Phase
Bleibt die Krafteinwirkung bestehen, folgt die zweite Phase der Zahnbewegung. Das Desmodont ist Kompression und Zugkräften ausgesetzt. Deren Folgen sind:
§ Zirkulationsstörungen sowohl durch Zug als auch durch Druck § Direkte Deformation von Zellen durch Verbiegung des Desmodonts § Piezoelektrische Phänomene (Potentialdifferenzen, die an
deformierten Oberflächen abzuleiten sind) § Reizung von Nervenfasern
Zahnbewegung - Zweite Phase Histologie Histologie der Druckzonen:
§ weniger Gefäße § Gefäße zum Teil mit thrombosiertem Inhalt gefüllt § Gefäßendothelien teilweise verdickt § Desmodontalfasern verlaufen ungeordnet oder sind nicht zu erkennen § Das Gewebe ist in einzelnen Bezirken wenig strukturiert und frei von
Zellkernen und Zellen (hyalin) § Die Alveolarknochenplatte wird vereinzelt von Osteoklasten lakunenförmig
resorbiert Histologie der Zugzonen:
§ Gefäße mit weiten Lumina § Deutlich darstellbare Desmodontalfasern § Aufreihung von Osteoblasten entlang der Knochenoberfläche § Einmauerung von Desmodontalfasern durch die Ablagerung von Osteoid § Gesteigerte Anzahl von Zemento- und Fibroblasten entlang der
Wurzeloberfläche
Zahnbewegung - Dritte Phase
Resorptionsvorgänge am knöchernen Alveolarfortsatz erlauben eine weitere Auslenkung des Zahnes. Die Zahnbewegung kann nach unterminierender Resorption nahezu ruckartig einsetzen, wenn die Knochenplatte einbricht.
„Ähnliche histologische Bilder wie bei orthodontisch bewegten Zähnen findet man bei okklusalen Traumata.“ Prof. Dr. Dieter E. Lange Histologische Veränderungen durch okklusale Traumata (z.B.Jiggling):
§ Thrombosen § Hämorrhagie (Blutung) § Vaskuläre Leckage § Zerstörung von Kollagen § Resorption von Knochen § Minimale Resorption von Zement
Querschnitt im Wurzelbereich während des Jigglings
a) Situation bei leicht deformierbarem
Alveolarknochen und gut belastbaren Desmodontalfasern
b) Situation bei wenig
deformierbarem Alveolarknochen, wenig belastbaren Desmodontalfasern und/oder großen Kräften
a)
b)
Kieferorthopädische Kräfte
Bewegung k ippend körperliche Wurzelbewegung
Intrusion Extrusion
Frontzähne 0,2 -‐ 0,3 N 0,4 -‐ 0,5 N 0,15 -‐ 0,3 N 0,15 -‐ 0,3 N
Eckzähne 0,5 -‐ 0,75 N 1,5 -‐ 2,5 N 0,15 -‐ 0,3 N 0,15 -‐ 0,3 N
Prämolaren 0,2 -‐ 0,3 N 0,4 -‐ 0,5 N 0,15 -‐ 0,3 N 0,15 -‐ 0,3 N
Molaren 0,5 -‐ 0,75 N 1,5 -‐ 2,5 N 0,15 -‐ 0,3 N 0,15 -‐ 0,3 N
Kaukräfte Normale Kaukräfte Kräfte bei Bruxismus und
Parafunktionen
Körber und Ludwig (1983) Zwischen 98 und 725N
Schwickerath und Coca (1987)
400N im Molarenbereich
Kelly (1995, 1997) 50 bis 250N 500 bis 880N
J. De Boever, A. De Boever 5N beim Kauen und Schlucken
PdZ: Kieferorthopädie II 45 bis150N beim Kauen 5N beim Schlucken
70 bis 300N
Dauer von Parafunktionen / Bruxismus
DGZMK bis zu 45 Minuten pro Periode (nachts) Robert W.Gear bis zu 5 Minuten alle 90 Minuten (nachts) Medicine-Wordwide 50 bis 70 Sekunden pro Stunde PdZ: Kieferorthopädie II bis 2 Stunden pro 24 Stunden
Unterschied im Knochenumbau bei orthodontischem und okklusalem Trauma.
Unterschied im Knochenumbau bei orthodontischem und okklusalem Trauma.
Jiggling Forces - Erklärungsmöglichkeit Wie können Jiggling Forces nach einer Erklärung von Glickman und Smulow den Verlauf einer Parodontitis beeinflussen?
Entzündung am nicht traumatisierten Zahn: Die plaque-induzierte Entzündung existiert hauptsächlich im Bereich der supraalveolären Gingiva. Sie breitet sich nach apikal aus, indem sie den krestalen alveolären Knochen zerstört. Die Ausbreitung der Entzündung in den parodontalen Raum wird durch die suprakrestalen gingivalen Faserbündel begrenzt. Diese Art der Knochenzerstörung führt zu einem horizontalen Knochenabbau. Es entstehen keine Knochentaschen. Horizontaler Knochenabbau
Jiggling Forces - Erklärungsmöglichkeit
Entzündung in Kombination mit okklusalem Trauma: Kommt nun das Trauma als Co-Faktor hinzu, geht die plaque-induzierte Entzündung einen anderen Weg. Hier kann sie sich sofort in den PA-Spalt ausbreiten, weil die traumatischen Einwirkungen die suprakrestalen Fasern zerstören. Daraus resultieren infraossäre Taschen und vertikaler Knochenverlust.
Vertikaler Knochenabbau
§ Sowohl die gezielten orthodontischen Kräfte, als auch Okklusionstraumata induzieren eine „aseptische“ Entzündungsreaktion.
§ Kommt zur „aseptischen“ Entzündungsreaktion (KFO) eine „septische“ Entzündungsreaktion (Parodontitis) hinzu, kann es zu rasanten, kaum beherrschbaren Entzündungsreaktionen kommen.
§ Bei einer chronischen Parodontitis („septische“ Entzündung) ist sichtbar, dass die „aseptischen“ Entzündungsreaktionen durch okklusale Traumata gravierende vertikale Knochendefekte ausbilden.
Praxis und bewährte Lösungsansätze
Einflussfaktoren okklusaler Belastung
feststehende Faktoren:
§ Kontaktwinkel zur Gegenbezahnung § Frankfurter Horizontale (ist sie steil, sind die Kräfte geringer, ist sie flach,
sind die Kräfte höher) § parodontale Gesundheit/Genetik/Immunologie § Muskulatur (der erste Molar muss 66% der Masseter-Muskelkraft auffangen)
Variablen Faktoren:
§ Jiggling Forces § Osteopathische Zusammenhänge § Zahnstellung (KFO) § Zahnersatz § Zahnerhöhung durch Entzündung § Okklusale Fehlbelastungen (z.B.Mediotrusionen) sind zu 30% Auslöser
fürs Knirschen § Psychische Belastungen als Auslöser § Knirscheraktivität § Muskuläre Aktivität die neuronal gesteuert wird
Diagnose von okklusalem Trauma
Klare Diagnose durch:
§ Okklusionspapier § Artikulationsbewegungen § Fremitus § Muskelpalpation § Funktionsanalyse / Modellanalyse § Bisslagenanalyse § heller Aufbisston
Differentialdiagnostische Hinweise:
§ Zunehmende Zahnbeweglichkeit § Erweiterung der Desmodontalspaltes § Knochentaschen § Keilförmige Defekte § Hyperzementosen § Verdichtung von trabekulärem Knochen § Gingivale Rezessionen § Schmerzen ausgehend vom beschädigten Gewebe
Fall 1 Parodontitis partim profunda mit vertikalem Knochenabbau an den Zähnen mit Supraokklusion und -artikulation
Fall 1 Parodontitis partim profunda mit vertikalem Knochenabbau an den Zähnen mit Supraokklusion und -artikulation
Fall 1 Parodontitis partim profunda mit vertikalem Knochenabbau an den Zähnen mit Supraokklusion und -artikulation
Fall 1 Parodontitis partim profunda mit vertikalem Knochenabbau an den Zähnen mit Supraokklusion und -artikulation
Fall 1 Side shift auf 16 auf neuer Okklusalfläche von 46 der wiederum endodontisch elongiert ist.
Fall 1 Therapie 46 Endo und 3er führung aufbauen sowie Schiene für nachts
Fall 1 Therapie 46 Endo und 3er führung aufbauen sowie eine Schiene für nachts
Fall 1 Aufbau der Eckzahnführung
Fall 1 Verlauf bis heute
Fall 1 Röntgen nach 6 Monaten 17
Fall 1 Röntgen nach 6 Monaten 46
Fall 2 massive Parodontitis profundissima mit vertikalem Knochenabbau an den Zähnen mit Supraartikulation, ansonsten horizontaler Abbau
Fall 2 (Gr)
OPG
Fall 2 (Gr)
Einzelröntgenbild 37 Parodontitis partim profunda, vertikale Knochentaschen und okklusale Fehlfunktion
Fall 2 (Gr)
Einzelröntgenbild 25 Zahn 25 übernimmt die Linkslateral-führung nachdem 37 immer ausweicht - Zahn 37 hat Lockerungsgrad 3
Fall 2 (Gr)
Pa- und Okklusionsstatus klinische Taschenmessung Parodontitis partim profunda, vertikale Knochentaschen und okklusale Fehlfunktion
Fall 2 (Gr) Modellanalyse Parodontitis partim profunda, vertikale Knochentaschen und okklusale Fehlfunktion
Fall 2 (Gr)
Modellanalyse
Modellanalyse Parodontitis partim profunda, vertikale Knochentaschen und okklusale Fehlfunktion
Fall 2 (Gr) Klinische Fotos fehlende Eckzahnführung Parodontitis partim profunda, vertikale Knochentaschen und okklusale Fehlfunktion
Fall 2 (Gr) Klinische Fotos LL
Fall 2 (Gr) Klinische Fotos RL
Fall 2 (Gr) Eckzahnführungsaufbau nach dem selektiven Einschleifen
Fall 2 (Gr) Eckzahnführungsaufbau nach dem selektiven Einschleifen
Fall 2 (Gr) Eckzahnführungsaufbau nach dem selektiven Einschleifen
Fall 2 (Gr) Eckzahnführung in Funktion
Fall 2 (Gr) Eckzahnführung in Funktion
Fall 2 (Gr) Eckzahnführung in Funktion
Fall 2 (Gr) Eckzahnführung in Funktion
Fall 2 (Gr)
Elimination der Kaukraftüberbelastung und bakterielle Keimreduktion (Initialtherapie , Deep Scaling und Aufbau der 3er-Führung) 6 Monate nach Behandlung im Recall
Fall 2 (Gr)
Elimination der Kaukraft-überbelastung und bakterielle Keimreduktion (Initialtherapie , Deep Scaling und Aufbau der 3er-Führung) 6 Monate nach Behandlung im Recall
Fall 2 (Gr)
Elimination der Kaukraft-überbelastung und bakterielle Keimreduktion (Initialtherapie , Deep Scaling und Aufbau der 3er-Führung) 1 Jahr nach Behandlung im Recall
Fall 2 (Gr)
Elimination der Kaukraft-überbelastung und bakterielle Keimreduktion (Initialtherapie , Deep Scaling und Aufbau der 3er-Führung) 2 Jahre nach Behandlung im Recall
Fall 2 (Gr)
Elimination der Kaukraft-überbelastung und bakterielle Keimreduktion (Initialtherapie , Deep Scaling und Aufbau der 3er-Führung) 1 Jahr nach Behandlung im Recall
Fall 2 (Gr)
Elimination der Kaukraft-überbelastung und bakterielle Keimreduktion (Initialtherapie, Deep Scaling, Knochenaufbau mit Fixierung der Membran durch noch persistierende Fixationsnägel und Aufbau der 3er-Führung) 2 Jahre nach Behandlung im Recall
Fall 2 (Gr)
2 Jahre nach Behandlung im Recall
Fall 3 Fehlende Eckzahnführung und Einzelfrontzahnführung
Fall 3 (Br)
Fall 3 (Br)
Pa- und Okklusionsstatus Parodontitis partim profunda, vertikale Knochentaschen und okklusale Fehlfunktion
Fall 3 (Br)
Protrusion und provisorischer Eckzahnführung an 33. Parodontitis partim profunda vertikale Knochentaschen und okklusaler Fehlfunktion (Überbelastung)
Fall 3 (Br)
Klinisches Bild mit provisorischer Eckzahnführung
Fall 3 (Br)
Veneer 12 - 23 und 33 nach PA OP in der Erhaltungstherapie
Fall 3 (Br)
Veneer 12 - 23 und 33 nach Pa OP in der Erhaltungstherapie
Fall 3 Aufgebaute 3erführung und Elimination der Frontzahnüberbelastung
Erhaltungstherapie 5 Jahre später
Fall 3 Aufgebaute 3erführung und Elimination der Frontzahnüberbelastung
Erhaltungstherapie 5 Jahre später
Fall 3 Aufgebaute 3erführung und Elimination der Frontzahnüberbelastung
Erhaltungstherapie 5 Jahre später
Fall 3 Aufgebaute 3erführung und Elimination der Frontzahnüberbelastung
Erhaltungstherapie 5 Jahre später
Fall 3 Aufgebaute 3erführung und Elimination der Frontzahnüberbelastung
Erhaltungstherapie 5 Jahre später
Fall 3 PA Status 5 Jahre später
Fall 4 Der Zusammenhang von Artikulation und Parodontitis
Fall 4 Der Zusammenhang von Artikualtion und Parodontitis Schlussbisslage
Fall 4 Der Zusammenhang von Artikualtion und Parodontitis rechtslateral
Fall 4 Der Zusammenhang von Artikualtion und Parodontitis OPG
Fall 4 Der Zusammenhang von Artikualtion und Parodontitis Röntgenbefund 42
Fall 4 Der Zusammenhang von Artikualtion und Parodontitis rechtslaterale Bewegung in der Modellanalyse
Fall 4 Der Zusammenhang von Artikualtion und Parodontitis Modellanalyse
Fall 4 Der Zusammenhang von Artikualtion und Parodontitis Eckzahnführung im Modell
Fall 4 Der Zusammenhang von Artikualtion und Parodontitis PA-Status, 4 Wochen nach Aufbau der Eckzahnführung
Fall 4 Der Zusammenhang von Artikualtion und Parodontitis Papille an 42 baut sich wieder auf
Fazit § Überbelastende Kaukräfte sind ein Cofaktor bei
gravierenden Parodontitiden § Profunde und partim profunde Fälle bedürfen der
funktionellen Cobehandlung § Ich sehe das kontra nicht, weil wenn es trotz Fehlstellung und oder
Fehlbelastung zur parodontalen Ausheilung kommt , ist nicht verifiziert wie hoch die Kaukräfte waren die ein Patient ausübte in der Heilungsphase. Und wenn nach der Heilungsphase erhöhte Kaukräfte auftreten, und die Parodontale Situation stabil bleibt, dann kann es sein, dass die Kräfte sich in Form der anfangs gezeigten Destruktion zeigen.(Zahnsubstanz, keilförmiger Defekt ….. (Studiendesign)
§ Im Rahmen der Parodontitistherapie und Erhaltungstherapie sehe ich zur Sicherung des langfristigen Zahnerhaltes sowohl die regelmäßige Plaque-Reduktion und Mundhygienecoaching, als auch die fortlaufende Überprüfung einer gleichmässigen Zahnbelastung in Okklusion und Artikulation als notwendig an.
Danke für Ihre Aufmerksamkeit.
www.wendels.de Spezialist für Parodontologie