das akute kompartmentsyndrom · (fraktur, osteotomie, kontusion) • medikamentös (cyclosporin,...
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Aus der Chirurgischen Klinik und Poliklinik
der Berufsgenossenschaftlichen Kliniken Bergmannsheil
- Universitätsklinik - der Ruhr-Universität Bochum
Direktor: Prof. Dr. med. G. Muhr
Das akute Kompartmentsyndrom Funktionelle Resultate und Lebensqualität
nach operativer Behandlung
Inaugural – Dissertation
zur
Erlangung des Doktorgrades der Medizin
einer
Hohen Medizinischen Fakultät
der Ruhr-Universität Bochum
vorgelegt von
Niels Erasmus Krahn
aus Bochum
2005
Dekan : Prof. Dr. med. G. Muhr
Referent: Priv.-Doz. Dr. med. E. Kollig
Korreferent: Priv.-Doz. Dr. med. S. Arens
Tag der mündlichen Prüfung: 02.05.2006
Inhalt
Inhaltsverzeichnis Seite
1. Einleitung 5 2. Grundlagen 7
2.1. Das akute Kompartmentsyndrom der Gliedmaßen 7
2.1.1. Geschichtlicher Überblick 10
2.1.2. Ätiologie 11
2.1.3. Verlauf des unbehandelten Kompartmentsyndroms 13
2.2. Diagnose 16
2.2.1. Klinische Diagnostik 16
2.2.2. Apparative Diagnostik 19
2.2.3. Differentialdiagnosen 22
2.3. Therapiemöglichkeiten des Kompartmentsyndroms 23
2.3.1. Konservative Therapie 23
2.3.2. Operative Therapie 24
3. Patienten und Methodik 27 3.1. Patienten 27
3.2. Datenerhebung 28
3.3. Einladung zur Untersuchung 28
3.3.1. Fragebögen (SF36 / DASH) 28
3.4. Untersuchung 29
3.4.1. Neutral-Null-Methode und Funktion 30
3.4.2. Isokinetische Untersuchung 30
3.4.3. Photographische Dokumentation 33
4. Auswertung 34 4.1. Auswertung des Patientenkollektivs 34
4.1.1. Patientenbezogene Daten 34
4.1.2. Ursachen der Kompartmentsyndrome 35
4.1.3. Lokalisation der Kompartmentsyndrome 38
4.1.4. Diagnostik des Kompartmentsyndroms 38
4.1.5. Behandlung 39
4.1.6. Komplikationen 42
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Inhalt
4.2. Auswertung der klinischen nachuntersuchten Patienten 43
4.2.1. Patientenbezogene Daten 43
4.2.2. Ursachen der Kompartmentsyndrome 43
4.2.3. Lokalisation der Kompartmentsyndrome 45
4.2.4. Diagnostik des Kompartmentsyndroms 46
4.2.5. Behandlung 47
4.2.6. Komplikationen 48
4.2.7. Auswertung der klinischen Untersuchungsbefunde 49
4.2.8. Auswertung der Fragebögen (SF-36 / DASH) 61
4.2.9. Auswertung der isokinetischen Untersuchung 64
5. Diskussion 70 5.1. Risikofaktoren des akuten Kompartmentsyndroms 70
5.2. Zur Diagnosestellung des Kompartmentsyndroms 71
5.3. Therapie des Kompartmentsyndroms 72
5.4. Behandlungsverlauf 75
5.5. Funktionelle Aspekte der betroffenen Extremität 77
5.6. Isokinetik 78
5.7. Lebensqualität der behandelten Patienten 79 6. Zusammenfassung 81 7. Literatur 83
8. Anhang 94 A) Auswertungsprotokoll 94
B) SF-36-Fragebogen 96
C) DASH-Fragebogen 101
D) Untersuchungsprotokoll 103
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Einleitung
1. Einleitung Ein Kompartmentsyndrom entsteht durch eine Flüssigkeitsansammlung und /
oder eine externe Kompression in einem faszienumschlossenen Raum mit einer
resultierenden Druckerhöhung. Dadurch sinkt die Durchblutung innerhalb
dieses Kompartimentes unterhalb des lebensnotwendigen Levels ab [7]. Es
handelt sich um eine chirurgische Notfallsituation. Die mittlere jährliche Inzidenz
des Kompartmentsyndroms wird mit 7,3 / 100.000 bei Männern und 0,3 /
100.000 bei Frauen angegeben [52]. Angaben über Inzidenzen des
Kompartmentsyndroms nach Frakturen variieren zwischen 3% und 17%. Am
häufigsten wird das Kompartmentsyndrom bei Frakturen der unteren Extremität
beobachtet [47, 52, 64, 72]. Hier wird das Auftreten auf 7–17% geschätzt [64,
72]. Sterk et al. sprechen nach der posttraumatischen Thrombose von der
zweithäufigsten Komplikation bei Frakturen des Unterschenkels [6, 80]. Die
Inzidenzangaben sind in der Literatur den letzten dreißig Jahren angestiegen
[72]. Dies hängt am ehesten mit einer erhöhten Sensibilisierung gegenüber
dieser Komplikation zusammen.
Funktionelle Defizite der Extremitäten nach adäquater und erfolgreicher
Behandlung von Knochenbrüchen können zu einem erheblichen Teil auf einem
übersehenen oder unbehandelten Kompartmentsyndrom beruhen.
Die Folgen hinsichtlich wirtschaftlicher, sozialer und psychischer Aspekte
belasten den Betroffenen wie auch die Solidargemeinschaft auf Dauer, da ein
unbehandeltes Kompartmentsyndrom in der Regel irreversible Läsionen
hinterlässt [13, 72].
Auch unter forensischen Gesichtspunkten kommt dem Kompartmentsyndrom
zunehmende Aufmerksamkeit zu, in der Unfallchirurgie handelt es sich um ein
immanentes Risiko [14, 48, 80]. So kann die Minderung der Funktionsfähigkeit
nach komplexer Gliedmaßenverletzung in höherem Ausmaß durch die
Kompartmentsyndromfolgen definiert sein als durch konsolidierte
Knochenbrüche [33].
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Einleitung
Der Entität des Kompartmentsyndroms sollte daher seitens des Klinikers hohe
Aufmerksamkeit gezollt werden. Diese Komplikation ist unter Einsatz aller
geeigneten diagnostischen Maßnahmen rechtzeitig zu erkennen, konsequent
zu behandeln und so ihre Folgen zu verhindern, zumindest zu minimieren. Die
Bedeutung dieser Problematik ist in den letzten Jahren deutlich gestiegen
nachdem sich insbesondere im Unterschenkel- und Fußbereich
schwerwiegende und bleibende Defizite zunehmend auf Folgen eines
Kompartmentsyndroms zurückführen ließen [9, 29, 37].
Zu diagnostischen Algorithmen und den therapeutischen Konsequenzen bei
rechtzeitig erkannten Kompartmentsyndromen existieren in der Literatur
zahlreiche Hinweise [48, 58]. Auch die Folgen eines unbehandelten oder
übersehenen Kompartmentsyndroms sind in der Literatur umfangreich belegt
[5, 9, 48, 58].
Wenige Angaben dagegen gibt es zu den funktionellen Ergebnissen bei
Kompartmentsyndromen, die primär erkannt und entsprechend chirurgisch
behandelt wurden.
Ziel der vorgelegten Untersuchung ist es, im Sinne eines evidenzbasierten
Handelns, Resultate des behandelten Kompartmentsyndroms zu evaluieren.
Dazu wurden nachfolgende Fragen aufgestellt:
• Unter welchen klinischen und diagnostischen Parametern erfolgte die
Diagnosestellung „Kompartmentsyndrom“?
• Welche Risikofaktoren begünstigen die Entstehung eines Kompartment-
syndroms?
• Wann und wie erfolgte die Behandlung?
• Wie war der Behandlungsverlauf?
• Welches funktionelle Resultat zeigen die Extremitäten nach
Kompartmentspaltung im Vergleich zur nicht betroffenen Gegenseite?
• Korellieren die klinischen Untersuchungsergebnisse mit einem Score zur
allgemeinen Lebensqualität?
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Grundlagen
2. Grundlagen und Prinzipien 2.1. Das akute Kompartmentsyndrom der Gliedmaßen
Das Kompartmentsyndrom definiert sich phänomenologisch durch eine
Gewebedruckerhöhung in einem anatomisch umschlossenen Raum
(Kompartment). Die daraus resultierende Raumnot hat Störungen der örtlichen
kapillären Durchblutung und Versorgung des im Kompartment liegenden
Gewebes zur Folge. Durch die Hypoxie und durch Permeabilitätsstörungen der
Zellmembranen können schwerwiegende Folgen entstehen, die mit einer
Nekrose bis zu einem kompletten Funktionsverlust des betroffenen Organs
führen können [25].
Matsen stellte 1975 die nachstehende Definition des Kompartmentsyndroms
vor: „A compartmental syndrome is defined as a condition in which the
circulation and function of tissues within a closed space are compromised by
increased pressure within that space.” [49]
War das Kompartmentsyndrom ursprünglich eher als eine Komplikation der
Extremitäten bekannt, wurde in der jüngeren Vergangenheit diese auch bei
anderen Organsystemen gesehen, zum Beispiel als abdominelles
Kompartmentsyndrom. Das Auftreten des Kompartmentsyndroms kann
inzwischen nicht mehr allein auf die Extremitäten beschränkt gesehen werden –
es kann überall dort auftreten, wo Organe sich in einem anatomisch definierten
Raum befinden und bei zunehmenden Schwellungen jedweder Genese das in
diesem Raum vorhandene Platzangebot den Erfordernissen nicht mehr genügt.
Da das Kompartmentsyndrom der Gliedmaßen am häufigsten auftritt und
hinsichtlich seiner Konsequenzen funktionell und morphologisch leichter zu
definieren ist, wird die hier vorgelegte Untersuchung auf die Extremitäten
ausgerichtet.
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Grundlagen
Tabelle I: Übersicht über Kompartmentsyndrome an den Extremitäten
Lokalisation Kompartimente Betroffene Muskeln
Schultergürtel M. infra-/supraspinatus,
M. teres minor, M. subscapularis
Ventrales Kompartiment M. biceps humeri, M. brachialis, M. coracobrachialis
Oberarm & Schultergürtel
Dorsales Kompartiment M. triceps humeri
Oberflächliche
Beugerloge
M. flexor carpi ulnaris et radialis, M. palmaris longus,
M. brachioradialis, M. flexor digit. superficialis
Tiefe Beugerloge M. flexor digitorum profundus, M. flexor pollicis
longus, Unterarm
Dorsales Kompartiment
M. ext. carpi radialis longus et brevis, M. extensor
digitorum, M. extensor digiti minimi, M. extensor carpi
ulnaris, M. abductor pollicis longus et brevis
Palmares Kompartiment M. interossei, M. adductor pollicis
Thenar M. abductor pollicis brevis, M. opponens pollicis, M.
flexor pollicis brevis
Hand
Hypothenar M. flexor digiti minimi brevis, M. abductor digiti minimi
Glutealkompartiment M. gluteus maximus, medius et minimus
Ventrales Kompartiment M. quadriceps femoris, M. tensor fasciae latae,
Adduktorenmuskulatur Oberschenkel &
Glutealregion Dorsales Kompartiment
M. biceps femoris, M. semitendinosus, M.
semimembranosus
Laterales Kompartiment M. peronaeus longus, brevis et tertius
Ventrales Kompartiment
M. tibialis anterior,
M. extensor digitorum longus
M. extensor hallucis longus
Oberflächliches dorsales
Komp. M. soleus, M. gastrocnemius
Unterschenkel
Tiefes dorsales
Kompartiment
M. tibialis posterior, M. flexor digitorum longus, M.
flexor hallucis longus
Mediales Kompartiment M. abductor hallucis, M. flexor hallucis brevis
Laterales Kompartiment M. abductor digiti minimi, M. flexor digiti minimi brevis
Plantares Kompartiment M. flexor digitorum brevis, M. quadratus plantae, M.
adductor hallucis, M. interossei plantares Fuß
Dorsales Kompartiment M. extensor hallucis brevis, M. extensor digitorum
brevis, M. interossei dorsales
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Grundlagen
Laterales Kompartment
Ventrales Kompartment (M. tibialis anterior, M. extensor digitorum longus, M. extensor hallucis longus)
(M. peronaeus longus, M. peronaeus brevis,
Abbildung 1: Beispiel Unterschenkel: Schematische Darstellung der 4 Logen der Unterschenkelmitte im Querschnitt und Folgen der Druckerhöhung bei Kompartmentsyndrom
M. peronaeus tertius) Tiefes dorsales Kompartment (M. tibialis posterior, M. flexor digit. longus, M. flexor hallucis longus) Oberflächliches dorsales Kompartment (M. soleus, M. gastrocnemius)
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Grundlagen
2.1.1. Geschichtlicher Überblick
Erstmalige Beschreibungen über ein Kompartmentsyndrom gab es zu Anfang
des 19. Jahrhunderts von Larrey (1812) und Hamilton (1850) [14].
Die erste Publikation über ischämische Muskelnekrosen wird Volkmann
zugeschrieben. Er veröffentlichte 1869 einen Fallbericht über den
Symptomenkomplex eines Kompartmentsyndroms. 1881 erschien sein Artikel
„Die ischämischen Muskellähmungen und Kontrakturen“ [86].
Hier heißt es: „..., dass die nach zu fest angelegten Verbänden zuweilen
entstehenden Lähmungen und Kontrakturen der Glieder nicht, wie man bis
dahin angenommen, auf Lähmungen der Nerven durch den Druck beruhen,
sondern durch einen raschen und massenhaften Zerfall der kontraktilen
Substanz und die auf ihn folgenden reaktiven und regenerativen Vorgänge
entstehen“.
Hildebrand führte das Eponym „ischämische Volkmann-Kontraktur“ ein, wies
auf die gleichzeitig bestehende Nervenstörung hin und erkannte den erhöhten
Gewebedruck als einen ursächlich wichtigen Faktor [34]. Wilson beschrieb 1912
vermutlich als erster das funktionelle Tibialis-Anterior-Syndrom. Murphy stellte
1914 die intramuskuläre Gewebsspannung an den Anfang der
pathophysiologischen Betrachtung, die schon vor Entstehung einer
ischämischen Kontraktur durch Fasziotomie zu behandeln sei [14].
Der Begriff „Kompartmentsyndrom“ selbst wurde erst 1963 von Reszel et al.
geprägt [69]. Die weitere wissenschaftliche Auseinandersetzung mit dem
Kompartmentsyndrom und die heute gültige Definition beruht im Wesentlichen
auf den Ausführungen von Matsen aus dem Jahre 1975 [49].
Im deutschsprachigen Raum haben die Veröffentlichungen von Echtermeyer et
al. zu einer weiteren Verbreitung des Begriffs „Kompartmentsyndrom“ geführt
[14, 15, 17, 18, 19, 59, 61, 91]. Es gehört heute in das allgemeine
Wissensrepertoire der Komplikationen von Verletzungen vor allem im Bereich
des Unterschenkels und des Fußes.
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Grundlagen
2.1.2. Ätiologie
Voraussetzung für die Entwicklung eines Kompartmentsyndroms ist eine feste
und intakte anatomische Hülle mit vollständiger Umscheidung. Offene und tiefe
Verletzungen sind dabei ebenso gefährdet wie geschlossene Verletzungs-
formen [61, 62].
Die häufigsten Ursachen eines Kompartmentsyndroms sind in folgender
Übersicht aufgeführt.
Tabelle II: Ätiologie des akuten Kompartmentsyndroms – modifiziert nach Echtermeyer [13]
Ätiologie des akuten Kompartmentsyndroms 1. Veränderung des Kompartmentvolumens • Kompression (z.B. durch Gipsverbände, Blutsperren oder automatische Blutdruckmessgeräte) • Extension von Frakturen, Distraktionsbehandlungen • Zirkuläre Verbrennungen und Erfrierungen 3. Grades • Verschluß von Fasziendefekten • Lagerungsbedingt (Elevation und/oder Kompression) 2. Vermehrung des Kompartmentinhaltes • Blutung (Gefäßverletzung, Hämophilie, Antikoagulantientherapie, Thrombolyse) • Infusionsbehandlung (Intraossäre Inf., venöse Druckinfusion, Arthroskopie) • Ödem durch verstärkte Kapillarpermeabilität (Ischämie-Reperfusions-Verletzung, Kapillarlecksyndrom, Verbrennungen) • Muskelhypertrophie • Zysten • Kombination von Blutung und Ödem (Fraktur, Osteotomie, Kontusion) • Medikamentös (Cyclosporin, Gemfribrosil, Theophyllin) • Maligne Hyperthermie als anästhesiologische Komplikation • Toxisch
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Grundlagen
Häufig ist das Kompartmentsyndrom als Folge von Frakturen des
Unterschenkels (3 – 17%) insbesondere bei Hochrasanztraumen anzutreffen
[14, 52, 72]. Zu anderen Pathomechanismen finden sich in der Literatur nur
Schätzungen über Inzidenzen, in zahlreichen Fällen wird das Auftreten eines
Kompartmentsyndroms als Kasuistik dargestellt [10, 20, 22, 35, 37, 51, 65, 79,
92].
Pathophysiologisch handelt es sich um ein multifaktorielles Geschehen,
welches sich oft nicht allein über eine intrakompartimentelle Druckerhöhung
erklären lässt [1, 14, 25, 47, 61, 73, 82]. Hier spielen verschiedene
biochemische Vorgänge eine Rolle, die zur Aufrechterhaltung und Entwicklung
des Kompartmentsyndroms beitragen:
• Jedes Weichteiltrauma bedingt bestimmte humorale Veränderungen im
Gewebe. Die Freisetzung von Bradykinin, Histamin und andere
vasoaktiven Substanzen führen zu einer Dilatation der Gefäße und einer
erhöhten Permeabilität im Kapillarbereich. Es resultiert ein interstitielles
Ödem durch austretende Flüssigkeit [73].
• An den Gefäßen kommt es durch das Trauma zur Schädigung der
Gefäßwand. Kollagenfasern und thromboaktive Substanzen führen auf
diesem Wege zu disseminierten Gefäßverschlüssen mit entsprechenden
Folgen der Ischämie.
• Die Muskelzelle reagiert auf das Trauma unter anderem durch
Schädigung der Kalziumpumpe. Hier kommt es zum Einstrom von Ionen
und Wasser in die Zelle, die Zelle schwillt an. Kalium, Kreatinin und
andere Stoffe verlassen die Muskelzelle. Bei ausgedehnten
Muskelschäden resultiert eine Rhabdomyolysis mit Myoglobinurie,
Nieren- und Lungenversagen (Crush-Syndrom) [1, 73].
• Bei einer Ischämie ist die Hypoxie verantwortlich für eine exzessive
Gefäßerweiterung. Sobald die Ursache für die Ischämie behoben ist und
eine normale Durchblutung eintritt, erfolgt eine massive Diapedese von
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Grundlagen
Flüssigkeit aus den Gefäßen in den interstitiellen Raum. Diese Mengen
an Flüssigkeit kann die Loge des Kompartments nicht aufnehmen. Die
Folge ist eine progrediente Druckerhöhung.
Die genannten Pathomechanismen können eine Zunahme des
intrakompartimentellen Volumens von bis zu 60% ausmachen [73]. Dies
verstärkt zusätzlich zum auslösenden Agens die Kompression und damit die
Hypoxie mit ihren Folgen.
2.1.3. Verlauf des unbehandelten Kompartmentsyndroms
Bei Fehldeutung der Symptomatik oder bei verspätet einsetzender Therapie
können durch ein Kompartmentsyndrom schwerwiegende Folgen entstehen [5,
14, 23, 31, 48, 52, 73, 85, 87]. Durch ischämische Muskelnekrosen kommt es
im Verlauf zum Verlust von Muskulatur und zu motorischen Defiziten mit einer
Minderung der Muskelkraft. Durch Fibrosierung und Retraktion der betroffenen
Gewebsanteile treten Kontrakturen der angrenzenden Gelenke in Erscheinung.
Ein klassisches Beispiel hierfür ist die sogenannte „Volkmann-Kontraktur“. Sie
tritt typischerweise nach kindlichen suprakondylären Humerusfrakturen auf und
hat eine Verkürzung der beugeseitigen Unterarmmuskulatur zur Folge [11, 43].
Die Abbildungen zwei und drei zeigen diese Komplikation.
Abbildung 2: Schematisches Beispiel der „Volkmann-Kontraktur“
[Roche Online-Lexikon der Medizin, 4. Auflage]
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Grundlagen
Abbildung 3a und 3b: Zustand nach suprakondylärer Humerusfraktur mit dem Bild einer „Volkmann-Kontraktur“ bei einem 5-jährigen Mädchen
[Rau M, Lanz U (2003) „Die nichtoperative Behandlung der ischämischen Muskelkontraktur an Unterarm und Hand“, Orthopäde 32: 397 – 401]
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Grundlagen
Neben oben genannten Konsequenzen sind Infektion und chirurgisches
Debridement bis zur Amputation der betroffenen Gliedmaße weitere Folgen
eines unerkannten oder inadäquat behandelten Kompartmentsyndroms [23].
Abbildung 4: Folge eines versäumten Kompartmentsyndroms nach Marknagelung der Tibia bei Unterschenkelschaftfraktur
Bei massivem Zerfall von Muskelzellen kann es wegen der
Myoglobinfreisetzung zur Entwicklung einer sogenannten „Crush-Niere“
kommen. Die Tubuli der Nieren werden durch das im Blutkreislauf angehäufte
Myoglobin regelrecht verstopft, dadurch wird das Nierenparenchym durch die
damit einhergehende Hypoxie geschädigt. Dieser Zustand ist häufig auch von
Leberparenchymnekrosen begleitet. Das Crush-Syndrom ist also als
systemische Auswirkung des massiven Muskelzerfalls zu sehen, wie dies durch
ein schwerwiegendes Kompartmentsyndrom hervorgerufen wird. Diese
Komplikation führt akut zu lebensbedrohlichen Zuständen im Sinne eines
Mehrorganversagens [1, 5, 37].
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Grundlagen
2.2. Diagnose 2.2.1. Klinische Diagnostik Die Diagnose eines Kompartmentsyndroms wird auch heute noch in erster
Hinsicht klinisch gestellt [24, 54, 67]. Dies hat im Idealfall so früh wie möglich zu
geschehen. Da ein Kompartmentsyndrom in einem Zeitraum von zwei Stunden
bis zu sechs Tagen nach dem schädigenden Ereignis auftreten kann, sind
regelmäßige Kontrollen in engen Zeitabständen notwendig [18, 68].
Klinische Kriterien für ein Kompartmentsyndrom sind:
• Schmerzen sind bei bewusstseinsklaren Patienten das Leitsymptom.
Dieser Schmerz ist in Bezug auf die zugrundeliegende Verletzung
atypisch heftig ausgeprägt. Er wird als klopfend und hartnäckig
beschrieben. Der Schmerz wird vom Betroffenen regelhaft genau in der
entsprechenden Gliedmaße lokalisiert. Das Auftreten von Schmerzen
korreliert im Verlauf zumeist gut mit den zunehmenden Drücken im
Kompartment [68]. Charakteristischerweise zeigt die Gabe auch von
starken Analgetika eine unverhältnismäßig geringe Wirkung, selbst unter
Periduralanästhesie können unerträgliche Schmerzzustände verbleiben.
• Schwellung und Tonuserhöhung als Ausdruck einer Druckerhöhung im
Kompartment. Diese intrakompartimentelle Druckerhöhung ist das
früheste objektivierbare klinische Symptom [58, 68]. Typischerweise führt
die Druckerhöhung zu einer gleichmäßigen, über das gesamte
Kompartment verteilten Schwellung. Die Palpation tiefergelegener
Kompartimente ist schwierig, daher wird ein akutes Kompartment-
syndrom hier häufig übersehen [25, 68].
• Sensibilitätsausfälle bzw. Sensibilitätsstörungen werden von betroffenen
Patienten regelmäßig angegeben. Parästhesien im Versorgungsgebiet
eines in einer betroffenen Loge befindlichen Nerven sind erste Zeichen
einer bereits prolongierten Ischämie, gefolgt von Hypästhesie und
Anästhesie [68].
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Grundlagen
• Motorische Störungen sind Folgen von längerdauernden Ischämien der
versorgenden Nerven wie auch des Muskels selbst [68]. Die klinische
Symptomatik reicht von motorischer Schwäche bis hin zu Paralyse des
Muskels.
• Blässe und Temperaturverminderung der Haut als Ausdruck einer
Verminderung der Mikrozirkulation des Gewebes.
• Periphere Pulse sind in der Regel erhalten, da selbst
Kompartmentdrücke von 80mmHg nicht ausreichen, um den Flow in den
größeren Arterien zu blockieren. Bei fehlendem peripherem Puls liegt
entweder ein arterieller Verschluß oder eine Arterienverletzung vor, die
der weiteren Abklärung bedarf [58, 68].
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Grundlagen
Im anglo-amerikanischen Schriftgut werden in diesem Zusammenhang die
sechs „p“ zitiert [58]:
• pressure (Druckerhöhung
im Kompartment)
• paraesthesia (Sensibilitäts-
störungen)
• paresis (mot. Störungen)
• pain with
stretch (passiver
Dehnungs-
schmerz)
• pulses intact (erhaltene
periphere Pulse)
• pallor (Ausdruck der
Mikrozirkulations-
störungen)
Abbildung 5: Klinische Parameter des Kompartmentsyndroms
Damit werden die Charakteristika der klinischen Symptome des Kompartment-
syndroms zusammengefasst.
Der Zeitpunkt des Auftretens von Symptomen variiert und kann von wenigen
Stunden bis zu einigen Tagen nach dem auslösenden Faktor auftreten. Am
gefährdetsten erscheint der Zeitraum von 15 bis 36 Stunden nach einem
Trauma [68]. Problematisch ist oft ein Mangel an objektivierbaren Befunden bei
der klinischen Untersuchung. Schwierigkeiten treten hier bei der
pressure pulse paresis pain with stretch Pallor
paraesthesia
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Grundlagen
Schmerzklassifizierung oder der Diagnose von motorischen Schwächen auf.
Besonders erschwert ist dies bei unkooperativen oder narkotisierten Patienten,
bei Bewusstlosen und bei Patienten mit peripheren Nervenläsionen [68, 79].
2.2.2. Apparative Diagnostik
Zur Objektivierung der klinischen Untersuchungsbefunde können technische
Hilfsmittel beitragen. Eine besondere Bedeutung kommt der apparativen
Diagnostik dann zu, wenn der Verdachtsmoment Kompartmentsyndrom bei
einem Bewusstlosen oder einem tief analgosedierten Patienten vorliegt [30, 58,
68, 73, 75, 79].
Es wurden verschiedene Methoden zur Diagnosestellung
„Kompartmentsyndrom“ entwickelt. In der Literatur [68] finden sich
verschiedene Ansätze: Blutanalysen, Harnanalysen und bildgebende Verfahren
haben sich in der Vergangenheit in der Diagnose des akuten
Kompartmentsyndroms nicht bewährt, da sie erst spät auf eine Veränderung
reagieren. Durchgesetzt hat sich die invasive Diagnostik der direkten
Druckmessung im betroffenen Kompartment. Es wurden spezielle
Druckmessgeräte entwickelt, die mehrfache oder kontinuierliche
intrakompartmentelle Druckmessungen ermöglichen [25]. Geräte der Firma
Stryker® und das Coach®-System sind momentan in Deutschland die
meistzitierten Messsysteme [80]. Sie basieren auf einer subfaszial gelegenen
Drucksonde, die mit einer Messapparatur verbunden ist. Druckwerte innerhalb
des Kompartments können so aktuell und im Verlauf beobachtet werden.
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Grundlagen
Abbildung 6: Beispiel eines Druckmessgerätes (Stryker® STIC)
Abbildung 7: Klinisches Beispiel der intrakompartimentellen Druckmessung am Oberschenkel
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Grundlagen
Auch im vorgestellten Patientenkollektiv wurde zur Ergänzung der klinischen
Diagnostik eine intrakompartimentelle Druckmessung vorgenommen. Benutzt
wurde dazu ein einfaches Druckmodul des ZVD-Monitorings, das nach
Nullabgleich an eine im betroffenen Kompartment liegende Kunstoffstoff-
verweilkanüle (G 14) angeschlossen wurde. Diese Vorrichtung ist kostengünstig
und vergleichbar effektiv wie die zum Beispiel genannten Messgeräte [71, 84].
In der Literatur lässt sich keine Übereinstimmung zu einem kritischen Grenzwert
finden, bei dem die Indikation zur operativen Dekompression zu stellen ist [38,
57, 80, 90, 91]. Willy et al. setzen einen absoluten intrakompartimentellen
Druckwert von 30mmHg als Grenze zur Fasziotomie fest [91]. McQueen et al.
ziehen die Differenz von intrakompartimentellem Druck und diastolischem
Druck zur Beurteilung heran. Sie definieren den Grenzwert über die Differenz
beider Drücke ebenfalls mit 30mmHg [52]. Robinson et al. stellen in ihrer Studie
die These auf, dass Druckwerte von teilweise über 80mmHg keine Auswirkung
auf das Outcome der Patienten zeigen [70]. Im deutschsprachigen Raum ist
das Vorgehen ebenfalls nicht einheitlich. Anlässlich eines Symposiums „Das
Kompartmentsyndrom“ im Jahre 1996 wurden die Teilnehmer befragt: die Hälfte
der Befragten nahmen bei Verdacht Druckmessungen vor, einhellige Angaben
über den Grenzwert waren nicht zu erhalten [80].
Die Toleranz der Gewebetypen gegenüber einer intrakompartimentellen
Druckerhöhung scheinen individuell sehr verschieden zu sein und hängt von
mehreren Faktoren ab [14]. Nach Matsen ist aus diesen Gründen kein
allgemeingültiger Grenzwert des Gewebsdruckes für die Dekompression
anzugeben [49].
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Grundlagen
2.2.3. Differentialdiagnosen
Als wichtige Differentialdiagnosen zum Kompartmentsyndrom sind zu nennen:
• Phlebothrombose / Thrombophlebitis
• Nervenläsion
• Lokale Weichteilinfektion
• Stressfraktur
• Muskelkater
• Tumor
• Claudicatio intermittens / pAVK
Als Entscheidungshilfen zur Diagnosefindung ist neben der sorgfältigen
Anamnese die klinische Untersuchung außerordentlich wichtig. In der
nachfolgenden Tabelle werden klinische Parameter für die entsprechende
Diagnosestellung vorgestellt.
Tabelle III: Klinische Differentialdiagnose des Kompartmentsyndroms, arterieller Durchblutungs-störungen und nerval bedingter Funktionsstörungen – modifiziert nach Friedl [25] / Mubarak [58]
Klinik Kompartment-
syndrom
Arterielle
Störungen
Nerven-
verletzungen
Gewebedruck
+
- -
Passiver
Dehnungsschmerz + + -
Gefühlsstörung + + +
Motorische Störung + + +
Pulspalpation (+) - +
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Grundlagen
2.3. Therapiemöglichkeiten des Kompartmentsyndroms 2.3.1. Konservative Therapie Ein solcher Behandlungsansatz ist nur dann gerechtfertigt, wenn bei den
klinischen und/oder apparativen Untersuchungen ein akutes Kompartment-
syndrom nicht festgestellt wurde, der Gesamtaspekt aber verdächtig bleibt.
Zunächst sind bei der Verdachtsdiagnose eines Kompartmentsyndroms äußere
Faktoren zu überprüfen [14], wie zum Beispiel:
• abschnürende Verbände
• zu eng sitzende, nicht gespaltene Gipsverbände
• ungünstige Lagerung der Gliedmaße
• Perfusionsstörungen (lokal wie systemisch)
Bei Vorliegen eines oder mehrerer der genannten Parameter besteht hier
Handlungsmöglichkeit und –bedarf. So kann beispielsweise das Spalten eines
Gipsverbandes oder die Entfernung konstringierender Verbände zu einer
Senkung des Druckes bis auf 15 % des Ausgangswertes führen [15].
Insgesamt sind die konservativen Therapieversuche zeitlich sehr begrenzt
einzusetzen, prophylaktisch sollten jedoch alle Maßnahmen zur
Druckminderung im Kompartment angewandt werden [25].
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Grundlagen
2.3.2. Operative Therapie
Mit der Diagnosestellung des Kompartmentsyndroms steht regelhaft die
Operationsindikation [8, 15, 40]. Da der erhöhte Druck im Kompartment in der
Regel klinisch in Erscheinung tritt, bevor der Muskel irreversibel geschädigt ist,
besteht die beste Prävention der Folgen eines Kompartmentsyndroms in der
frühzeitigen Diagnose und operativen Druckentlastung via Dermatofasziotomie
des betroffenen Kompartments [48].
Die Spaltung der Muskelfaszie und der Haut sollte über die gesamte Länge der
Loge durchgeführt werden, da ansonsten keine ausreichende Druckminderung
im Kompartment die Folge sein kann [31, 42, 48]. Um keine zusätzliche
Ischämiezeit zu induzieren, wird ohne Blutsperre operiert [12, 14].
Nach der Dermatofasziotomie ist aufgrund der Schwellung ein direkter
Wundverschluß nicht möglich und zur Vermeidung eines Rebound-
Kompartmentsyndroms nicht angezeigt [12].
Der resultierende Weichteildefekt wird zum Beispiel mit einem synthetischen
Hautersatz temporär gedeckt, um ein Austrocknen der Wundfläche und die
Entstehung weiterer Nekrosen zu vermeiden [12]. Dabei haben sich auch
antiseptische Zusätze bewährt.
Im Hinblick auf den beabsichtigten Wiederverschluß nach Rückgang der
Schwellung kann im Rahmen der Dekompression bereits eine sogenannte
Dermatotraktion vorgelegt werden, die zunächst spannungsfrei bleibt (vgl. Abb.
8-10).
Die Anordnung der Dermatotraktion besteht aus sich kreuzenden elastischen
Zügeln, die mit Hautklammern am Wundrand fixiert werden. In den
darauffolgenden Tagen werden diese mit dem Rückgang der Schwellung
gespannt. Im Regelfall kann nach Erholung der Weichteile eine Sekundärnaht
der Wundränder erfolgen [43]. Dies ist in der Regel nach sieben bis 14 Tagen
möglich [89]. Sollte dies nicht durchführbar sein, wird der verbliebene
Hautdefekt zum Beispiel durch Spalthauttransplantat gedeckt. Eine weitere
Wundbehandlung mit einer Vakuumversiegelung („Coldex“ oder „Vacuseal“),
der die lokale Durchblutung steigern soll, ist möglich [88]. Ebenso kann der
24 / 104
Grundlagen
Wundverschluß nach Rückgang der Schwellung mit einem sogenannten
„Reißverschluß (z.B. „Ethizip®“) erfolgen.
Abbildung 8: Z.n. lateraler Kompartmentspaltung am Unterschenkel bei US-Fraktur
Abbildung 9: Temporäre Deckung der Wunde mit einem synthetischen Hautersatz und Anbringen einer Dermatotraktion mittels elastischer Zügel.
25 / 104
Grundlagen
Abbildung 10a: Konsekutives Nachspannen der Dermatotraktion mit Rückgang der Schwellung
Abbildung 10b: Einsatz eines „Reißverschlusses“ zum Wundverschluss nach Kompartmentspaltung (hier:“Ethizip®)
26 / 104
Patienten und Methodik
3. Patienten und Methodik
3.1. Patientenkollektiv
Das Patientenkollektiv umfasst diejenigen Verletzten, die vom 01.01.1993 bis
zum 31.12.1999 in den berufsgenossenschaftlichen Kliniken Bergmannsheil an
einem akut aufgetretenen und operativ behandelten Kompartmentsyndrom der
Extremität behandelt wurden.
Bei den nachstehenden Kriterien sind Patienten für die Untersuchung nicht
berücksichtigt worden:
• traumatisch bedingte Frakturen mit höhergradigen, funktionell relevanten
Weichteilverlusten (entsprechend Grad III b+c nach Gustilo & Anderson)
• Luxationsfrakturen
• zwischenzeitlich verstorbene Patienten
• funktionell relevantes, traumatisches sensomotorisches Defizit
Diese Auswahlkriterien waren notwendig, da eine ausführliche klinische und
funktionelle Untersuchung der betroffenen Verletzten vorgesehen war. Im Sinne
der Vergleichbarkeit sollte somit eine Basis für die anstehende Untersuchung
geschaffen werden. Aus diesen Gründen wurden Patienten mit a priori
bestehenden, funktionell relevanten muskulären oder neurologischen Defiziten
nicht in die Untersuchung eingeschlossen. Ebenso wurden Verletzte mit
Luxationsfrakturen nicht einbezogen, da hierbei anzunehmen ist, dass der am
und im Gelenk entstandene und verbleibende Schaden die Ergebnisse der
funktionellen Untersuchung ergebnisrelevant beeinträchtigt.
Insgesamt erfüllten 50 Verletzte die Einschlusskriterien und wurden zur
weiteren Auswertung und Nachuntersuchung herangezogen.
27 / 104
Patienten und Methodik
3.2. Datenerhebung
Aus den hausinternen Krankengeschichten wurden anhand eines Protokolls
(Anhang A – Auswertungsprotokoll) die patientenrelevanten Daten erfasst.
Angaben zur Person, zur Ätiologie, zur Therapie und zur Nachbehandlung des
Kompartmentsyndroms wurden gesammelt und zur einfacheren Bearbeitung in
eine Datenbank übertragen und ausgewertet (MS Access™ 2000).
3.3. Einladung zur Untersuchung
Im Vorfeld der Untersuchungen wurden die Patienten, deren Anschriften den
Akten des hauseigenen Archivs entnommen werden konnten, schriftlich zu
einem Termin in die berufsgenossenschaftlichen Kliniken Bergmannsheil in
Bochum eingeladen. Zusammen mit der Einladung wurde jeweils ein
standardisiertes Scoring-System über Alltagsaktivitäten und Lebensqualität, der
SF-36 Fragebogen, versendet (Anhang B). Bei Patienten mit Kompartment-
syndrom an den oberen Extremitäten wurde zusätzlich ein DASH-Fragebogen –
ein speziell für die obere Extremität entwickeltes Scoring-System – angefügt
(Anhang C). Diese sollten von den angeschriebenen Patienten beantwortet und
in einem beigefügten Rückumschlag zurückgesendet werden.
3.3.1. Fragebögen SF-36 (IQOLA SF-36 Standard German Version 1.0):
Der „SF-36 Health Survey“ dient zur Evaluierung der Lebensqualität. Er besteht
aus 36 Fragen, die einzelnen Fragen werden zu thematisch übergeordneten
Kategorien zusammengefasst. Die Angaben erfolgen mit Prozentwerten (0 –
100 %) und bieten eine Vergleichsmöglichkeit zu anderen Studien, die dieses
Scoring-System einsetzen. Hohe Prozentwerte bedeuten eine gute
Lebensqualität, beziehungsweise geringe oder keine Einschränkungen im
Leben hinsichtlich des jeweiligen Testabschnittes, niedrige Werte
entsprechende Einschränkungen bei Aktivitäten des Alltags.
28 / 104
Patienten und Methodik
Benutzt wurde die offizielle deutsche Ausgabe des Fragebogens (Version 1.0).
Die Auswertung des standardisierten deutschen SF-36-Fragebogens (siehe
Anhang B) erfolgte nach den Richtlinien des Herausgebers „Health Assessment
Lab“.
DASH (Diagnosis of arm, shoulder and hand):
Dieser Fragebogen (Anhang C) richtet sich speziell an Personen mit
Verletzungsfolgen der oberen Extremität. Ähnlich wie der SF-36 ist auch der
DASH-Score ein Instrument zum Vergleich der Lebensqualität im Hinblick auf
spezifische Fragestellungen.
Das Ergebnis des DASH-Scores wird über folgende Formel errechnet:
PunktwertDASHBandbreite
ktzahlMinimalpuntzahlGesamtpunk−=
−)(20,1
)(30
Die Berechnungsformel für den Bewertungsmaßstab setzt sich aus dem
Quotienten der Gesamtpunktzahl abzüglich des Minimalscores (30) und der
sogenannten „Score-Range“ (1,20) zusammen. Ein Wert von 0 entspricht dabei
einer optimalen Funktion ohne Behinderung; ein Wert von 100 würde einer
maximalen Behinderung entsprechen.
3.4. Untersuchung
Die klinische Untersuchung der Patienten erfolgte in den Räumen des
Bergmannsheils im Zeitraum Juli bis September 2001.
Sie umfasste eine Erhebung der Bewegungsausmaße der betroffenen Gelenke
nach der Neutral-Null-Methode sowie eine funktionelle Untersuchung anhand
klinischer Tests. Zudem wurde zur Objektivierung von funktionellen Defiziten /
Differenzen eine vergleichende Kraftmessung an einem isokinetischen
Trainingsgerät vorgenommen.
29 / 104
Patienten und Methodik
3.4.1. Neutral-Null-Methode und Funktion
Die Bewegungsausmaße von Gelenken und Umfänge der betroffenen
Extremität wurden anhand der Neutral-Null-Methode im Vergleich zur
Gegenseite dokumentiert. Zudem wurde die Funktion und die Alltagsfertigkeiten
anhand eines Protokolls überprüft (Anhang D – Untersuchungsprotokoll).
Dieses Protokoll umfasst neben einfachen Funktionsprüfungen der betroffenen
Extremitäten auch eine Überprüfung der muskulären Kraft im Seitenvergleich.
Zur Überprüfung der muskulären Kraft wurde das Schema der „Medical-
Research-Council-Skala“ (MRCS) verwandt, das die Kraft in fünf Grade einteilt
(siehe Tabelle IV).
Tabelle IV: Einteilung der Kraftgrade nach der „Medical-Research-Council-Skala“
Kraftgrad Bedeutung 0 Keine Muskelaktivität (Plegie)
1 Muskelzuckung ohne Bewegungseffekt
2 Bewegung unter Ausschaltung der Schwerkraft möglich
3 Bewegung gegen die Schwerkraft möglich
4 Bewegung gegen mäßigen Widerstand möglich
5 Normale Kraft
Neben den funktionellen Tests wurden die Beschwerden des Betroffenen im
Bereich des betroffenen Gliedmaßenabschnittes erfragt und im
Untersuchungsprotokoll festgehalten.
3.4.2. Isokinetische Untersuchung
Anschließend erfolgte unter Einsatz des EDV-gestützten isokinetischen
Kraftmess- und Trainingsgerätes Biodex eine Serie von seitenvergleichenden
dynamischen Kraftmessungen (System 3 – siehe Abbildung 10 bis 12). Die
Messungen wurden unter standardisierten Bedingungen durchgeführt und
30 / 104
Patienten und Methodik
zielten auf die vom Kompartmentsyndrom betroffene Muskelgruppen respektive
Gliedmaßenabschnitte.
Nach einer fünfminütigen Aufwärmphase an einem Ergometer bei 25 Watt
wurde das Biodex-Gerät den Körpermaßen des Betroffenen exakt angepasst.
Es folgte die Sicherung der Position und eine Probe des Patienten für die
nachfolgende Messreihe. Anschließend wurde die softwaregesteuerte Messung
durchgeführt. Orientierend wurde die geleistete Arbeit der Extremität bestimmt
und mit der Gegenseite verglichen.
Es kamen unterschiedliche isokinetische Messreihen je nach Gliedmaßen-
abschnitt zur Anwendung. Die Untersuchung gestaltete sich an der unteren
Extremität wie folgt:
Oberschenkel : Messreihe der Knieflexion und Knieextension
mit 60, 180 und 240 Winkelgraden pro
Sekunde
Unterschenkel: Messreihe der Dorsalextension und
Plantarflexion des oberen Sprunggelenkes mit
60 und 120 Winkelgraden pro Sekunde sowie
eine weitere Messreihe der Supination und
Pronation des Fußes bei 30 und 60
Winkelgraden pro Sekunde
Für diese isokinetische Nachuntersuchung wurden Patienten mit Kompartment-
syndromen der oberen Extremität und des Fußes nicht berücksichtigt, da
entsprechend physiotherapeutischen Erkenntnissen eine mangelnde
Zuverlässigkeit der Messungen in diesen Bereichen die Objektivität der
Ergebnisse beeinträchtigt. Weitere Ausschlusskriterien waren eine fehlende
Compliance des Patienten sowie Folgezustände nach beidseitigem
Kompartmentsyndrom.
31 / 104
Patienten und Methodik
Abbildung 11 – 13: Biodex (System 3) – EDV-gestütztes System
zur isokinetischen Kraftmessung
32 / 104
Patienten und Methodik
3.4.3. Photographische Dokumentation
Das äußerlich sichtbare Resultat wurde mittels digitaler Photographien
festgehalten.
Abbildung 14a-l: Photographische Dokumentation der Resultate
33 / 104
Auswertung
4. Auswertung
Von den 50 angeschriebenen Patienten, die die Einschlusskriterien erfüllten,
folgten 20 Patienten der Einladung. Sechs Betroffene beantworteten das
Anschreiben, standen aber nicht zur Untersuchung zur Verfügung, 13 Patienten
antworteten nicht. Elf Patienten waren unbekannt verzogen.
Insgesamt folgten 20 von 39 erreichbaren Betroffenen (51%) der Einladung.
Diese Patienten wurden klinisch nachuntersucht und am Biodex-Gerät (System
3) getestet.
4.1. Auswertung des Patientenkollektivs
4.1.1. Patientenbezogene Daten Insgesamt waren sieben Frauen (14%) und 43 Männer (86%) von einem
Kompartmentsyndrom betroffen.
Das Durchschnittsalter der Patienten zum Zeitpunkt des Unfalles betrug 31,86
Jahre – der jüngste Patient war zum Unfallzeitpunkt vier Jahre alt, der Älteste
66 Jahre. Der Median dieser Patientengruppe fiel auf 30 Jahre.
Das Kompartmentsyndrom ist demnach bei berufstätigen, jungen Menschen
häufiger zu finden, während die Inzidenz im Alter abnimmt. Der Altersgipfel liegt
in der hier vorgestellten Patientengruppe zwischen dem 21. und 30. Lebensjahr.
34 / 104
Auswertung
0
2
4
6
8
10
12
14
Anzahl der Patienten
0-10 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80Alter (in Jahren)
Altersverteilung aller Patienten (n=50)
Abbildung 15: Altersverteilung aller Patienten (n=50)
4.1.2. Ursachen der Kompartmentsyndrome Die häufigste Ursache des Kompartmentsyndroms war eine Fraktur der
Extremität (78%). Nach Weichteilquetschungen kam es bei fünf Patienten zu
einem Kompartmentsyndrom (10%). Andere Ursachen waren Einblutungen
nach Gefäßverletzungen sowie Blutungen nach Antikoagulantientherapie bei
jeweils einem Betroffenen (2%).
Einen Überblick über die Ursache des Kompartmentsyndroms im untersuchten
Kollektiv stellt Tabelle VI dar:
35 / 104
Auswertung
Tabelle VI: Ursachen der Kompartmentsyndrome an den Gliedmaßen (n=50)
Ursache Anzahl Prozentangabe
Frakturen der Extremitäten 39 78%
Weichteilquetschung 5 10%
Blutung nach Gefäßverletzung 1 2%
Blutung nach Antikoagulantientherapie 1 2%
Postoperativ 4 8%
Es handelt sich in etwa zwei Drittel der Fälle um Folgen von Freizeitunfällen.
Ungefähr in einem Drittel lag ein Arbeits- oder Wegeunfall vor. Dies ist im
Diagramm der Abbildung 16 dargestellt.
68%20%
12%
32%
Freizeitunfall, Sportunfall,SonstigesArbeitsunfall
Wegeunfall
Abbildung 16: Verteilung der Kompartmentsyndrome
Der relativ größte Anteil der hier behandelten Kompartmentsyndrome ist durch
Verkehrsunfälle entstanden (n=24; 48 %). Hier sind vor allem die
ungeschützteren Kradfahrer und Fußgänger betroffen, wie aus nachstehendem
Diagramm zu entnehmen ist.
36 / 104
Auswertung
11
26
5
KradfahrerRadfahrerFußgängerPKW-Fahrer
Abbildung 17: Anteile der Verkehrsunfälle beim Kompartmentsyndrom (in Anzahl der
Betroffenen)
In 37 der 50 Fälle entwickelte sich ein Kompartmentsyndrom nach einem
Hochrasanztrauma (74 %). Bei vier Patienten entstand ein Kompartment-
syndrom auf Grund eines Traumas von niedriger Rasanz (8 %). In acht Fällen
war eine Zuordnung zur Hochrasanz/Niedrigrasanz nicht sicher möglich (16 %).
Nur in einem Fall lag kein Trauma vor, welches die Ausbildung des
Kompartmentsyndroms begünstigte (2 %).
Die vier postoperativ entstandenen Kompartmentsyndrome finden sich in der
Gruppe der Hochrasanz- und der Niedrigrasanztraumata wieder. Dies erfolgte
unter der Annahme, dass die eigentliche Ursache der Unfall war.
37 / 104
Auswertung
4.1.3. Lokalisation der Kompartmentsyndrome
Am häufigsten betroffen vom Kompartmentsyndrom war im hier untersuchten
Patientenkollektiv die untere Gliedmaße. Bei den 50 Patienten trat in 45 Fällen
(90%) ein Kompartmentsyndrom im Bereich der unteren Extremität auf. Die
restlichen 10% waren am Unterarm lokalisiert. Eine Übersicht über Lokalisation
der Kompartmentsyndrome gibt Abbildung 18.
Unterschenkel70%
Handgelenk2%
Fuß12%
Oberschenkel8%
Unterarm8%
FußUnterschenkelOberschenkelUnterarmHandgelenk
Abbildung 18: Lokalisationsübersicht der Kompartmentsyndrome (n=50)
4.1.4. Diagnostik des Kompartmentsyndroms
Die Diagnosestellung „Kompartmentsyndrom“ erfolgte in 44 Fällen allein
anhand des klinischen Befundes (88%). In vier Fällen wurde bei nicht
eindeutigem klinischem Befund zusätzlich eine intrakompartimentelle
Druckmessung durchgeführt (8%). Die Messungen ergaben dabei Druckwerte
von 40–76 mmHg und führten zur Diagnosesicherung. Bei zwei Betroffenen
38 / 104
Auswertung
konnte retrospektiv nicht mehr eindeutig ermittelt werden, welche Kriterien die
Diagnosestellung definierten, anzunehmen ist der klinische Befund (4 %).
88%
8% 4%
Klinischer Befund
Klinik + Druckmessung
unbekannt
Abbildung 19: Diagnosestellung „Kompartmentsyndrom“ (n=50)
4.1.5. Behandlung
Mit der Diagnosestellung eines akuten Kompartmentsyndroms wurde die
Indikation zur operativen Dekompression gestellt. Bei allen der hier
untersuchten 50 Patienten wurde eine Kompartmentspaltung durchgeführt. Bei
45 Patienten wurde eine Dermatotraktion eingesetzt, um eine sukzessive
Wundadaptation zu ermöglichen (90%). (Zur detaillierten Beschreibung der
Dermatotraktion siehe Kapitel 2.3.2 und Abbildung 20).
39 / 104
Auswertung
Abbildung 20: Klinisches Beispiel der Dermatotraktion am Unterschenkel
Bei 32 Verletzten erfolgte die operative Dekompression des Kompartments
durchschnittlich 9,4 Stunden nach dem Trauma. Von diesen 32 Patienten waren
19 bereits initial in den BG-Kliniken Bergmannsheil Bochum behandelt worden,
hier erfolgte die Fasziotomie durchschnittlich 7,3 Stunden nach Trauma. Die
weiteren 13 der 32 Patienten wurden aus anderen Kliniken zuverlegt, hier
erfolgte die operative Dekompression nach durchschnittlich 12,5 Stunden.
Bei den übrigen 18 Patienten wurde eine Logendruckerhöhung erst im weiteren
Verlauf beobachtet und behandelt. Hier können retrospektiv keine exakten
Angaben über den Zeitpunkt von Trauma, Diagnosestellung und
Dekompression gemacht werden, da diese Daten nicht sicher aus den
Patientenakten ersichtlich sind.
Bei sechs Patienten wurde nach einer Kompartmentspaltung ein sogenannter
„Second-look“ durchgeführt, um die Wundverhältnisse zu überprüfen und
40 / 104
Auswertung
erforderlichenfalls ein Nachdebridement vorzunehmen. Bei einem Patienten
waren zwei „Second-look“-Eingriffe notwendig.
Die Dermatotraktion wurde im weiteren Verlauf dem Rückgang der Schwellung
individuell angepasst. Der definitive Wundverschluß erfolgte durchschnittlich
nach 11,3 Tagen (Spanne: fünf bis 27 Tage!).
Bei 32 Patienten konnte der Wunddefekt allein mit einer Sekundärnaht
verschlossen werden. Siebenmal wurde der Defekt mit Spalthaut gedeckt. In elf
Fällen wurde eine Kombination aus Sekundärnaht und Spalthauttransplantat
gewählt.
64%14%
22%Sekundärnaht
Spalthaut
Sekundärnaht +Spalthaut
Abbildung 21: Methoden des Wundverschlusses
41 / 104
Auswertung
4.1.6. Komplikationen In dem hier vorgestellten Patientenkollektiv traten in vier Fällen
Wundinfektionen der Nahtstellen auf (8%). Bei zwei Betroffenen wurde ein
Rebound-Kompartmentsyndrom diagnostiziert (4%). Bei einem Patienten kam
es im Verlauf zu lokal begrenzten Muskelnekrosen (2%). Es traten also in
sieben Fällen Komplikationen auf, die in direktem Zusammenhang mit der
operativen Behandlung des Kompartmentsyndroms stehen (14%).
Andere Komplikationen (ohne eindeutigem Zusammenhang mit einem
Kompartmentsyndrom) waren in vier Fällen eine Entzündung von Fixateur-
externe-Eintrittsstellen der Haut (8%). Bei drei Patienten entwickelte sich eine
posttraumatische Osteomyelitis (6%). Bei einem Betroffenen verheilte eine
Unterarmfraktur in einer relevanten Fehlstellung (2%). Weiterhin entwickelte ein
Patient nach offener Knieverletzung ein Empyem (2%). Bei einer
Unterschenkelfraktur kam es zur Ausbildung einer Pseudarthrose (2%).
42 / 104
Auswertung
4.2. Auswertung der klinischen Nachuntersuchung
4.2.1. Patientenbezogene Daten Es konnten vier Frauen und 16 Männer in der Klinik nachuntersucht werden.
Das Durchschnittsalter der nachuntersuchten Patienten betrug zum Zeitpunkt
des Unfalles 28,35 Jahre - der jüngste Patient war zum Unfallzeitpunkt vier
Jahre alt, der Älteste 51 Jahre. Der Median fiel auf 26,5 Jahre.
Die Nachuntersuchung fand durchschnittlich bei den 20 betroffenen Patienten
3,5 Jahre nach operativer Kompartmentspaltung statt.
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
4,5
5
Anzahl der Patienten
0-10 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80Alter (in Jahren)
Altersverteilung der nachuntersuchten Patienten (n=20)
Abbildung 22: Altersverteilung der nachuntersuchten Patienten (n=20)
43 / 104
Auswertung
4.2.2. Ursachen der Kompartmentsyndrome Bei den 20 Patienten, die zur Nachuntersuchung erschienen, war in 90% (n=18)
der Fälle eine Fraktur der Extremitäten die Ursache des Kompartment-
syndroms. Diese Anzahl entspricht in etwa dem Gesamtkollektiv, bei dem in
78% der Fälle die Fraktur ursächlich für das entstehende Kompartmentsyndrom
war.
Bei einem Betroffenen entwickelte sich das Kompartmentsyndrom nach
Weichteilquetschung. Ein weiteres Kompartmentsyndrom entstand nach
Gefäßruptur und konsekutiver Einblutung.
Die Aufteilung der Kompartmentsyndrome in Arbeitsunfälle beziehungsweise
Freizeitunfälle ist dem Grundkollektiv (n=50) ebenfalls ähnlich. Es handelt sich
in etwa zwei Drittel der Fälle um Folgen von Freizeitunfällen. Ungefähr in einem
Drittel lag ein Arbeits- oder Wegeunfall vor. Dies ist in folgendem Diagramm
dargestellt.
65%
15%
20%35%
Freizeitunfall,Sportunfall,Sonstiges
Arbeitsunfall
Wegeunfall
Abbildung 23: Verteilung der Kompartmentsyndrome im nachuntersuchten Patientenkollektiv
(n=20)
44 / 104
Auswertung
Unter den 20 nachuntersuchten Patienten lag in 13 Fällen ein Verkehrsunfall
zugrunde (65%). Auch hier waren vornehmlich die ungeschützteren Kradfahrer
und Fußgänger betroffen, wie in Abbildung 24 dargestellt.
54%31%
15%
KradfahrerFußgängerPKW-Fahrer
Abbildung 24: Anteile der Verkehrsunfälle als Ursache eines Kompartmentsyndrom (n=20)
In der überwiegenden Zahl entwickelte sich ein Kompartmentsyndrom nach
einem Hochrasanztrauma, nämlich in 16 der 20 Fälle (80%). In vier Fällen war
eine Zuordnung zu einem Hochrasanz- beziehungsweise zu einem
Niedrigrasanztrauma nicht sicher möglich (20 %).
4.2.3. Lokalisation der Kompartmentsyndrome Im nachuntersuchten Patientenkollektiv war die untere Gliedmaße häufiger von
einem Kompartmentsyndrom betroffen. Bei den 20 Patienten trat in 18 Fällen
(90%) ein manifestes Kompartmentsyndrom der unteren Extremität auf. Dieses
Ergebnis deckt sich mit den Angaben aus dem Grundkollektiv. Hier wurden
ebenfalls 90% der unteren Gliedmaße zugeordnet. Die restlichen 10% der
Kompartmentsyndrome des nachuntersuchten Kollektivs sind am Unterarm und
45 / 104
Auswertung
am Handgelenk lokalisiert. Eine Übersicht über Lokalisation der
Kompartmentsyndrome gibt Abbildung 25 wieder.
Unterschenkel65%
Handgelenk5% Fuß
15%Oberschenkel10%
Unterarm5%
FußUnterschenkelOberschenkelUnterarmHandgelenk
Abbildung 25: Lokalisation der Kompartmentsyndrome an
den nachuntersuchten Patienten (n=20)
4.2.4. Diagnose und Indikationsstellung des Kompartmentsyndroms Die Diagnosestellung „Kompartmentsyndrom“ war auch in der nachunter-
suchten Patientengruppe ganz vorwiegend anhand des klinischen Befundes
gestellt worden (19/20 ; 95%). In einem Fall wurden zusätzlich zur
Diagnosesicherung intrakompartimentelle Druckmessungen durchgeführt (5%).
Diese Zahlen entsprechen in etwa denen des Gesamtkollektivs. Hier war in
88% der Fälle anhand der klinischen Untersuchung die Diagnose gestellt
worden (Vergleiche 4.1.4.).
46 / 104
Auswertung
95%
5%
Klinischer Befund
Klinik + Druckmessung
Abbildung 26: Parameter zur Diagnosestellung „Kompartmentsyndrom“ (n=20)
4.2.5. Behandlung der klinisch nachuntersuchten Patienten (n=20)
Bei allen klinisch nachuntersuchten Patienten war eine Kompartmentspaltung
durchgeführt worden. Bei 18 (90%) Patienten wurde eine Dermatotraktion
eingesetzt, um eine sukzessive Wundadaptation zu ermöglichen.
Bei 15 Patienten dieser Gruppe erfolgte die operative Dekompression des
Kompartments durchschnittlich 9,8 Stunden nach Trauma. Von diesen 15
Patienten waren sechs primär in den BG-Kliniken Bergmannsheil Bochum
behandelt worden, hier erfolgte die Fasziotomie durchschnittlich 5,6 Stunden
nach Trauma. Neun der 15 Patienten wurden aus auswärtigen Kliniken
zuverlegt. Hier erfolgte die operative Dekompression nach durchschnittlich 12,5
Stunden.
Bei den übrigen fünf Patienten ist eine Logendruckerhöhung erst im weiteren
Verlauf aufgetreten und behandelt worden.
Es wurde bei 18 Patienten dieser Gruppe eine Dermatotraktion angelegt. Der
endgültige Wundverschluß erfolgte hier durchschnittlich nach 10,2 Tagen
47 / 104
Auswertung
(frühestens nach sechs Tagen – spätestens nach 15 Tagen!). Diese Ergebnisse
liegen im Bereich derer des Gesamtkollektivs (Vergleiche 4.1.5.).
Bei 14 Patienten konnte der Wunddefekt nach dem Abschwellen direkt mit einer
Sekundärnaht verschlossen werden. Dreimal wurde der Defekt mit einer
Spalthauttransplantation versorgt. In drei Fällen war eine Kombination aus
Sekundärnaht und Spalthauttransplantation vonnöten.
70%
15%
15%Sekundärnaht
Spalthaut
Sekundärnaht +Spalthaut
Abbildung 27: Methoden des Wundverschlusses bei dem nachuntersuchten Patientenkollektiv
(n=20)
4.2.6. Komplikationen Beim nachuntersuchten Patientenkollektiv (n=20) war in zwei Fällen eine
Wundinfektion im Sinne einer direkten Komplikation nach einer
Kompartmentspaltung aufgetreten (10%).
Andere Komplikationen (ohne Zusammenhang mit einem Kompartment-
syndrom und der Kompartmentspaltung) waren in einem Fall eine Entzündung
von Fixateur-externe-Eintrittsstellen der Haut (5%) und bei zwei Patienten eine
nachfolgende chronische Osteitis (10%).
48 / 104
Auswertung
4.2.7. Auswertung der klinischen Untersuchungsbefunde Ergebnisse der Neutral-Null-Methode:
Alle 20 Patienten wurden nach der Neutral-Null-Methode hinsichtlich der
Gelenkbeweglichkeit und der Gliedmaßenumfänge untersucht. Hier zeigte sich
bei zehn Patienten ein Normalbefund ohne Seitendifferenzen (50%). Bei neun
Betroffenen war ein Bewegungsdefizit unterschiedlichen Ausmaßes in den
betroffenen Gelenken nachweisbar, davon bei drei Patienten einhergehend mit
messbarem Defizit der Muskulatur (vergleiche Abb. 28). Ein Betroffener wies
ausschließlich muskuläre Defizite im Vergleich zur Gegenseite auf
(umfangbezogene wie kraftmäßige).
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
keinDefizit
BD BD + MD MD
Anz
ahl d
er P
atie
nten
(in
%)
BD=BewegungsdefizitMD=Musk. Defizit
Abbildung 28: Untersuchungsergebnisse der Neutral-Null-Methode
49 / 104
Auswertung
Abbildung 29: Photographische Dokumentation der Beweglichkeit im oberen Sprunggelenk (Dorsalflexion/Plantarflexion)
Ergebnisse des Untersuchungsprotokolls:
Die Kraftmessungen wurden anhand der „Medical-Research-Council-Skala“
(MRCS) in fünf Kraftgrade 1-5 eingeteilt. Bei 14 der 20 Untersuchten war keine
Kraftminderung festzustellen – entsprechend einem Kraftgrad 5 (70%). Bei fünf
Patienten ergab die Überprüfung ein Kraftgrad 4 (25%), bei einem Patienten
einen Kraftgrad 3-4 (5%).
Bei der Überprüfung der Sensibilität gaben 15 Patienten eine
Empfindungsstörung an (75%). In zehn Fällen beschränkten sich die
Empfindungsstörungen (Hypo-, Hyper- und Dysaesthesie) auf die Region der
Hautnaht. In fünf Fällen waren sensible Nerven in ihrem Verlauf betroffen. Dies
betraf vor allem sensible Äste des Nervus peronaeus superficialis oder Äste des
Nervus saphenus an der unteren Extremität. Die Palpation der peripheren Pulse war bei allen Patienten möglich. Die
Arterienpulse wurden distal der Lokalisation des Kompartmentsyndroms
50 / 104
Auswertung
überprüft. An der oberen Extremität waren dies beispielsweise die Arteria
brachialis sowie die Arteria radialis et ulnaris. An den unteren Gliedmaßen
wurden, abhängig der Lokalisation, die Arteria poplitea sowie die Arteria
dorsalis pedis et tibialis posterior manuell palpiert.
Bei Patienten mit Kompartmentsyndrom an den unteren Gliedmaßen (n=18)
wurden folgende funktionelle Tests durchgeführt:
Einbeinstand:
Die Betroffenen wurden aufgefordert ca. 5 Sekunden auf einem Bein zu stehen
und das Gleichgewicht zu halten. Dies konnten 13 Patienten ohne Probleme
(72,2%), bei drei Patienten war dies eingeschränkt (16,7%), bei zwei Patienten
nur mit Abstützen möglich (11,1%).
0
20
40
60
80
100
Einbeinstand
Ant
eil d
er P
atie
nten
(in
%)
Normalbefund
eingeschränkt
stark eingeschränkt
nicht möglich
Abbildung 30a: Funktionstest: Einbeinstand (n=18)
51 / 104
Auswertung
Hüpfen auf einem Bein:
Die Patienten wurden aufgefordert im Stand ca. 5 Sekunden auf einem Bein zu
hüpfen. 13 Betroffene hatten dabei keine Probleme (72,2%), während bei zwei
Patienten leichte (11,1%), bei einem starke Schwierigkeiten auftraten (5,6%)
und zwei Patienten dies nicht vorführen konnten (11,1%).
0
20
40
60
80
100
Hüpfen auf einem Bein
Ant
eil d
er P
atie
nten
(in
%)
Normalbefund
eingeschränkt
stark eingeschränkt
nicht möglich
Abbildung 30b: Funktionstest: Hüpfen auf einem Bein (n=18)
52 / 104
Auswertung
Hackenstand:
Diese Funktion war bei 14 Patienten möglich (77,8%). Jeweils zwei Betroffene
hatten leichte oder größere Schwierigkeiten bei der Durchführung (11,1%).
0
20
40
60
80
100
Hackenstand
Ant
eil d
er P
atie
nten
(in
%)
Normalbefund
eingeschränkt
stark eingeschränkt
nicht möglich
Abbildung 30c: Funktionstest: Hackenstand (n=18)
53 / 104
Auswertung
Hackengang:
Hierbei sollte eine Strecke von ca. drei Metern auf den Hacken gegangen
werden. Dies führten ebenfalls 14 Betroffene erfolgreich vor (77,8%), bei zwei
Patienten traten leichte Schwierigkeiten auf (11,1%). Bei einem Patienten
gelang dieser Test nur mit Mühe (5,6%). Dieser musste den Fuß teilweise
normal abrollen. Ein Betroffener konnte den Test nicht durchführen (5,6%).
0
20
40
60
80
100
Hackengang
Ant
eil d
er P
atie
nten
(in
%)
Normalbefund
eingeschränkt
stark eingeschränkt
nicht möglich
Abbildung 30d: Funktionstest: Hackengang (n=18)
54 / 104
Auswertung
Abbildung 31: Dokumentation der klinisch, funktionellen Überprüfung (Zehenballenstand/Einbeinstand)
55 / 104
Auswertung
Zehenballenstand:
Die untersuchten Patienten sollten bei diesem Testabschnitt ca. 5 Sekunden
auf den Zehenballen stehen. Dies konnten 15 Patienten (83,3%). Jeweils ein
Betroffener war bei dieser Aufgabe leicht oder stark eingeschränkt oder konnte
sie nicht durchführen (5,6%).
0
20
40
60
80
100
Zehenballenstand
Ant
eil d
er P
atie
nten
(in
%)
Normalbefund
eingeschränkt
stark eingeschränkt
nicht möglich
Abbildung 30e: Funktionstest: Zehenballenstand (n=18)
56 / 104
Auswertung
Zehenballengang:
Es konnten 16 Patienten eine Strecke von circa 3 Metern auf den Zehenballen
gehen (88,9%). Bei einem Patienten war dies unter Schwierigkeiten möglich
(5,6%). Ein Betroffener konnte diesen Test nicht erfüllen (5,6%).
0
20
40
60
80
100
Zehenballengang
Ant
eil d
er P
atie
nten
(in
%)
Normalbefund
eingeschränkt
stark eingeschränkt
nicht möglich
Abbildung 30f: Funktionstest: Zehenballengang (n=18)
57 / 104
Auswertung
Abhocken:
Die Patienten wurden aufgefordert, in die Hocke zu gehen, dabei sollten die
Füße parallel nebeneinander stehen und die Ferse den Boden berühren. Dies
konnten 15 Betroffene (83,3%). Zwei schafften diese Vorgabe mit leichten
Schwierigkeiten (11,1%), ein Patient war hierbei stark eingeschränkt (5,6%).
0
20
40
60
80
100
Abhocken
Ant
eil d
er P
atie
nten
(in
%)
Normalbefund
eingeschränkt
stark eingeschränkt
nicht möglich
Abbildung 30g: Funktionstest: Abhocken (n=18)
58 / 104
Auswertung
Die Ergebnisse der funktionellen Tests sind in folgender Übersicht nochmals
zusammengefasst:
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Einbeinste
hen
Einbeinhüpfen
Hacke
nstand
Hacke
ngang
Zehen
ballen
stand
Zehen
ballen
gang
Abhocken
Ant
eil d
er P
atie
nten
(in
%)
Normalbefund
eingeschränkt
stark eingeschränkt
nicht möglich
Abbildung 30: Übersicht über funktionelle Tests - untere Gliedmaße (n=18)
59 / 104
Auswertung
Bei den beiden Patienten mit Verletzungen der oberen Extremität wurde kein
funktionelles Defizit festgestellt. Geprüft wurde hier der Nacken~, Schürzen~,
der gegenseitige Ohrgriff, Oppositions~, Schlüssel~ sowie der Grobgriff.
Tabelle VII: Funktionstests bei Patienten mit Verletzungen der oberen Extremität (n=2)
Funktionstest Patient A Patient B
Nackengriff kein Defizit kein Defizit
Schürzengriff kein Defizit kein Defizit
Gegenseitige Ohrgriff kein Defizit kein Defizit
Oppositionsgriff kein Defizit kein Defizit
Schlüsselgriff kein Defizit kein Defizit
Grobgriff kein Defizit kein Defizit
Subjektive Beschwerden:
Im Rahmen der Nachuntersuchung wurde auf aktuelle Beschwerden der
Patienten eingegangen, die in Bezug zum Kompartmentsyndrom stehen. Häufig
wurden Paraesthesien / Hypo- wie Hyperaesthesien angegeben (75 %), die
aber nicht als wesentlich störend empfunden wurden. Ein Patient mit
Kompartmentsyndrom des Unterschenkels klagte über ein leichtes
Unsicherheitsgefühl beim Laufen, das klinisch nicht sicher nachzuweisen war.
Ein weiterer Betroffener empfand Muskelfaszikulationen und häufige Krämpfe
im Bereich der betroffenen Kompartmentloge als störend.
60 / 104
Auswertung
4.2.8. Auswertung der Fragebögen SF-36 (IQOLA SF-36 Standard German Version 1.0):
Der „SF-36 Health Survey“ dient zur Evaluierung der Lebensqualität. Er besteht
aus 36 Fragen, die einzelnen Fragen werden zu thematisch übergeordneten
Kategorien zusammengefasst. Die Angaben erfolgen mit Prozentwerten (0 –
100 %) und bieten eine Vergleichsmöglichkeit zu anderen Studien, die dieses
Scoring-System einsetzen. Hohe Prozentwerte bedeuten eine gute
Lebensqualität mit geringen oder keinen Einschränkungen im Leben hinsichtlich
des jeweiligen Testabschnittes, niedrige Werte entsprechend Einschränkungen
bei Aktivitäten des Alltags.
Benutzt wurde die offizielle deutsche Ausgabe des Fragebogens (Version 1.0).
Die Auswertung des standardisierten deutschen SF-36-Fragebogens (siehe
Anhang B) erfolgte nach den Richtlinien des Herausgebers „Health Assessment
Lab“.
Insgesamt konnten 22 SF-36-Fragebögen ausgewertet werden. In der Tabelle
VIII sind die einzelnen Bereiche mit Durchschnittsergebnis aller untersuchten
Patienten, dem Ergebnis der hier primär behandelten und sekundär
behandelten Patienten und einem vergleichenden Durchschnittsergebnis einer
deutschen Normgruppe aufgeführt.
61 / 104
Auswertung
Tabelle VIII: Ergebnisse des SF-36-Fragebogens
Dur
chsc
hnitt
swer
t
eine
r deu
tsch
en
Nor
mst
ichp
robe
(n=2
914)
(in
%)
83,5
8
80,5
6
77,1
5
66,0
5
61,7
5
87,6
7
87,4
7
72,8
0
Dur
chsc
hnitt
swer
t der
sek.
beh
ande
lten
Pat
ient
en
(n=1
2) (i
n %
)
46,2
5
56,4
55,0
57,3
58,8
68,2
83,3
61,8
Dur
chsc
hnitt
swer
t der
prim
är b
ehan
delte
n
Pat
ient
en
(n=1
0) (i
n %
)
72,0
60,0
67,2
58,3
47,5
66,2
5
62,9
63,2
Dur
chsc
hnitt
swer
t des
unte
rsuc
hten
Kol
lekt
ivs
(n=2
2) (i
n %
)
63,8
52,5
58,6
46,8
67,3
73,7
62
62
Kör
perli
che
Funk
tions
fähi
gkei
t
Kör
perli
che
Rol
lenf
unkt
ion
Allg
emei
ne
Ges
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g
Vita
lität
Soz
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Fun
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nsfä
higk
eit
Em
otio
nale
Rol
lenf
unkt
ion
Kör
perli
cher
Sch
mer
zen
Psy
chis
ches
Woh
lbef
inde
n
62 / 104
Auswertung
Die Gesundheitsveränderung (im Vergleich zu einem Jahr vor der Befragung)
lag im Durchschnitt bei guten bis befriedigenden Ergebnissen (2,9), wobei die
Werte von „derzeit viel besser als vor einem Jahr (1)“ bis „derzeit viel schlechter
als vor einem Jahr (5)“ variieren. Das durchschnittliche Ergebnis (2,9) entspricht
am ehesten dem Punkt „genauso wie vor einem Jahr (3)“.
Dieser Wert entspricht den Ergebnissen der deutschen Normstichprobe. Hier
wurden 2914 Probanden einbezogen.
In den anderen Kategorien des SF-36 besteht - bezogen auf die
Normstichprobe – eine signifikante Beeinträchtigung hinsichtlich der
Lebensqualität nach Kompartmentspaltung. Am deutlichsten differieren hier die
Bereiche der körperlichen Funktionsfähigkeit sowie der körperlichen
Rollenfunktion.
DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand questionnaire):
Dieser Fragebogen (siehe Anhang C) richtet sich speziell an Personen mit
Verletzungen der oberen Extremität. Ähnlich wie der SF-36 ist auch der DASH-
Score ein Instrument zum Vergleich der Lebensqualität im Hinblick auf
spezifische Fragestellungen.
Das Ergebnis des DASH-Scores wird über die nachstehende Formel errechnet:
PunktwertDASHBandbreite
ktzahlMinimalpuntzahlGesamtpunk−=
−)(20,1
)(30
Die Berechnungsformel für den Bewertungsmaßstab setzt sich aus dem
Quotienten der Gesamtpunktzahl abzüglich des Minimalscores (30) und der
sogenannten „Score-Range“ (1,20) zusammen. Ein Wert von 0 entspricht dabei
einer optimalen Funktion ohne Behinderung, ein Wert von 100 einer maximalen
Behinderung.
Vier Patienten mit einem Kompartmentsyndrom der oberen Gliedmasse
sandten das DASH-Questionnaire ausgefüllt zurück. Die Auswertung ergab
63 / 104
Auswertung
einen durchschnittlichen DASH-Score von 10,8. Drei der Patienten hatten einen
DASH-Score von deutlich unter 10. Ein Betroffener wies einen Score von 27,5
auf. Die einzelnen Ergebnisse können aus Abbildung 32 entnommen werden.
3,35
7,5
27,5
10,8
0
5
10
15
20
25
30
DA
SH-S
core
Patient A Patient B Patient C Patient D durchschnittlicherScore
Abbildung 32: Graphische Darstellung der DASH-Scores (n=4)
4.2.9. Auswertung der isokinetischen Untersuchung
Insgesamt konnten 12 Patienten am isokinetischen Trainingsgerät der Firma
Biodex (System 3) untersucht und deren Ergebnisse ausgewertet werden.
Davon wiesen zehn Betroffene ein operativ behandeltes Unterschenkel-
Kompartmentsyndrom auf, zwei am Oberschenkel.
Die restlichen acht Patienten hatten Kompartmentsyndrome am Fuß, oberer
Gliedmaße oder waren zu jung (sieben und zehn Jahre alt – das Gerät konnte
nicht an die Größe ihrer Extremitäten angepasst werden), um an diesem Test
teilzunehmen.
64 / 104
Auswertung
Isokinetische Untersuchung an Patienten nach Unterschenkelkompartment-
syndrom (n=10):
Bei den 10 Patienten wurde Plantarflexion, Dorsalflexion sowie Inversion und
Eversion des Fußes seitenvergleichend überprüft.
Es ergab sich bei der Plantarflexion bei 60 Winkelgraden pro Sekunde ein
durchschnittliches Leistungsdefizit von 16,8% zur gesunden Gegenseite, bei
120 Winkelgraden pro Sekunde ein durchschnittliches Leistungsdefizit von
12,3%.
Für die Dorsalflexion des Fußes bestand im Durchschnitt bei 60 Winkelgraden
pro Sekunde ein Leistungsdefizit von 6,2%, bei 120 Winkelgraden ein
Leistungsdefizit von 7,0% im Mittel.
Bei Inversion des Fußes bei 30 Winkelgraden pro Sekunde wurde ein Defizit
von durchschnittlich 14,4% gemessen, bei 60 Winkelgraden pro Sekunde
durchschnittlich 16,3% im Vergleich zur unverletzten Seite.
Bei Eversionsbewegung mit 30 Winkelgraden pro Sekunde wurde ein
durchschnittliches Leistungsdefizit von 8,6% zur Gegenseite ermittelt, bei 60
Winkelgraden pro Sekunde ein Defizit von 18,9% im Durchschnitt.
Die oben genannten Messdaten sind in Tabelle IX und X zusammengefasst:
65 / 104
Auswertung
Tabelle IX: Durchschnittliche Defizite der Plantar- und Dorsalflexion des Fußes bei Patienten nach Unterschenkelkompartment im Vergleich zur unverletzten Seite (in %)
Plantarflexion Dorsalflexion
Max. Drehmoment-Defizit bei
60 Winkelgraden/s 14,9 6,2
Max. Arbeitsdefizit bei
60 Winkelgraden/s 23,2 17,4
Gesamtarbeitsdefizit 20,6 14,2
Bei 60 Winkelgraden/s
Leistungsdefizit bei 16,8 6,2
60 Winkelgraden/s
Max. Drehmoment-Defizit bei 10,2 -5,5
120 Winkelgraden/s
Max. Arbeitsdefizit bei 22,5 7,7
120 Winkelgraden/s
Gesamtarbeitsdefizit 14,9 11,2
Bei 120 Winkelgraden/s
Leistungsdefizit bei 12,3 7,0
120 Winkelgraden/s
66 / 104
Auswertung
Tabelle X: Durchschnittliche Defizite der Inversion und Eversion des Fußes bei Patienten mit Unterschenkelkompartment im Vergleich zur unverletzten Seite (in %)
Inversion Eversion
Max. Drehmoment-Defizit bei
30 Winkelgraden/s 5,3 4,8
Max. Arbeitsdefizit bei
30 Winkelgraden/s 14,2 13,1
Gesamtarbeitsdefizit
Bei 30 Winkelgraden/s 18,4 18,4
Leistungsdefizit bei
30 Winkelgraden/s 14,4 8,6
Max. Drehmoment-Defizit bei
60 Winkelgraden/s 10,2 -0,4
Max. Arbeitsdefizit bei
60 Winkelgraden/s 10,5 16,5
Gesamtarbeitsdefizit
Bei 60 Winkelgraden/s 17,2 23,1
Leistungsdefizit bei
60 Winkelgraden/s 16,3 18,9
67 / 104
Auswertung
Isokinetische Untersuchung an Patienten nach Oberschenkelkompartment-
syndrom (n=2):
Bei zwei Patienten mit operativ behandeltem Oberschenkelkompartment-
syndrom wurden die Flexion und die Extension im Kniegelenk bei 60, 180 und
240 Winkelgraden pro Sekunde seitenvergleichend gemessen.
Es ergab sich bei der Knieflexion bei 60 Winkelgraden pro Sekunde ein
durchschnittliches Leistungsdefizit von 3,6% zur unverletzten Gegenseite. Bei
180 Winkelgraden pro Sekunde konnte ein Leistungszuwachs von 26,6% im
Mittel beobachtet werden. Bei 240 Winkelgraden pro Sekunde ist ein
durchschnittliches Leistungsdefizit von 10,7% erfasst worden.
Bei Knieextension bestand bei 60 Winkelgraden pro Sekunde ein
durchschnittliches Leistungsdefizit von 12,6%, bei 180 Winkelgraden ein
Leistungszuwachs von 127,9% und bei 240 Winkelgraden pro Sekunde ein
Leistungszuwachs von 186,1% im Mittel.
Diese Daten werden in nachstehender Tabelle zusammengefasst.
68 / 104
Auswertung
Tabelle XI: Durchschnittliche Defizite der Flexion und Extension des Kniegelenkes bei Patienten mit Oberschenkelkompartment im Vergleich zur unverletzten Seite (in %)
Knieflexion Knieextension
Max. Drehmoment-Defizit bei 8,6 24,6
60 Winkelgraden/s
Max. Arbeitsdefizit bei 13,6 14,5
60 Winkelgraden/s
Gesamtarbeitsdefizit 8,1 17,1
Bei 60 Winkelgraden/s
Leistungsdefizit bei 3,6 12,6
60 Winkelgraden/s
Max. Drehmoment-Defizit bei 27,0 +2,1*
180 Winkelgraden/s
Max. Arbeitsdefizit bei 36,1 +4,2*
180 Winkelgraden/s
Gesamtarbeitsdefizit +6,8* +104,2*
Bei 180 Winkelgraden/s
Leistungsdefizit bei +26,6* +127,9*
180 Winkelgraden/s
Max. Drehmoment-Defizit bei +1,9* +28,4*
240 Winkelgraden/s
Max. Arbeitsdefizit bei 13,5 +36,4*
240 Winkelgraden/s
Gesamtarbeitsdefizit 18,4 +138,0*
Bei 240 Winkelgraden/s
Leistungsdefizit bei 10,7 +186,1*
240 Winkelgraden/s *Leistungszuwachs der verletzten Extremität gegenüber der unverletzten Seite
69 / 104
Diskussion
5. Diskussion
5.1. Risikofaktoren des akuten Kompartmentsyndroms
In der vorliegenden Arbeit lassen sich folgende Konstellationen für die
Entwicklung eines akuten Kompartmentsyndroms erkennen:
• Im vorgestellten Kollektiv sind überwiegend junge, männliche Patienten
betroffen (86% männlich, Durchschnittsalter 31 Jahre). Diese
Beobachtung deckt sich mit Angaben aus der Literatur: Nerlich et al.
geben ein Durchschnittsalter von 34 Jahren an [60]. Olivier et al. nennen
in ihrer Untersuchung ein mittleres Alter von 35,7 Jahren, 73,3% der
Betroffenen waren männlich [62]. Bei der Studie von Fitzgerald und
anderen waren 90% der Patienten männlich bei einem Durchschnittsalter
von 27,7 Jahren [24].
• Im Bereich der unteren Extremitäten, besonders des Unterschenkels, tritt
ein Kompartmentsyndrom am häufigsten auf (70% im eigenen
Patientenkollektiv). Machan et al. führten mit 67,7% einen vergleichbaren
Wert an [47].
• Eine Fraktur war in 78% der Fälle im eigenen Patientenkollektiv Ursache
des Kompartmentsyndroms. An zweiter Stelle standen Weichteil-
quetschungen ohne Knochenverletzungen mit 10%.
Vorerkrankungen, wie zum Beispiel Diabetes mellitus oder eine arterielle
Hypertonie, korrelierten in dem relativ jungen Patientenkollektiv nicht mit einem
vermehrten Auftreten eines Kompartmentsyndroms. Andere äußere Einflüsse
wie Nikotinabusus scheinen auf die Entstehung eines Kompartmentsyndroms
ebenso keine Auswirkung zu haben. In der Literatur finden sich hier ebenfalls
keine signifikanten Hinweise auf einen Einfluß auf die Entwicklung eines
Kompartmentsyndroms [32]. Vielfach beschrieben sind hingegen äußere
Umstände, die die Entwicklung des Kompartmentsyndroms begünstigen.
70 / 104
Diskussion
Beispiele hierfür sind die Lagerung der betroffenen Extremität oder Blutungen
unter Behandlung mit Antikoagulantien [54].
5.2. Zur Diagnosestellung des Kompartmentsyndroms
Vor allem in der Unfallheilkunde stellt das Kompartmentsyndrom eine
regelmäßig auftretende Komplikation dar. Hinsichtlich der möglichen Folgen
muß eine frühzeitige Diagnose erfolgen, um die notwendige Therapie einleiten
zu können [3, 26, 52, 67, 68, 91].
In der Literatur findet sich kein einheitlicher diagnostischer Algorithmus [38, 80,
91]. Die klinische Beurteilung des Kompartmentsyndroms wird nach wie vor als
das wichtigste Kriterium beschrieben [25, 60, 68, 72]. Die Überprüfung des
Kompartmentdrucks mit Hilfe von Druckmessgeräten für die Indikationsstellung
zur Kompartmentspaltung wird in der Literatur nicht übereinstimmend
dargestellt, die Grenzwerte der Druckmessung als Indikation zur Fasziotomie
variieren zum Teil erheblich [38, 80, 83, 90, 91].
Es finden sich verschiedene Ansätze:
• Einige Autoren favorisieren die klinische Indikationsstellung der
Kompartmentspaltung. Diese sollte in unklaren Fällen von intrakomparti-
mentellen Druckmessungen unterstützt werden [14, 25, 35, 80].
• Andere Arbeitsgruppen legen größeren Wert auf die Druckmessung als
Indikator für die operative Dekompression. Bei klinischen Zeichen eines
Kompartmentsyndroms und einem absoluten Druck von >30mmHg sollte
nach Ansicht von Mubarak et al. die Kompartmentspaltung in Betracht
gezogen werden [58, 91]. Swain et. al sehen erst ab einem Druck von
70mmHg die Indikation zur Dekompression [81].
• Weitere Autoren berücksichtigen den Systemkreislauf und vergleichen
den intrakompartimentellen Druck mit dem diastolischen Druck und dem
mittleren arteriellen Druck zur Grenzwertbestimmung [14, 73].
• Janzing et al. warnen vor unnötigen Fasziotomien, die entstehen
könnten, wenn man einen Grenzwert apodiktisch festlegt. Aus diesen
71 / 104
Diskussion
Gründen sei die Diagnostik ausschließlich mittels Druckmessung nicht zu
rechtfertigen [38].
• Øvre et. al warnen in ihrer Studie ebenfalls vor Kompartmentspaltungen,
die nur auf einem absoluten Grenzwertdruck beruhen [25, 63]. Hierauf
sei eine Vielzahl unnötiger Kompartmentspaltungen zurückzuführen.
Darüber hinaus ist es schwierig, Messergebnisse aus den einzelnen Studien zu
vergleichen. Die Messungen wurden mit verschiedenen Meßsystemen
vorgenommen, zudem zeigten die Messungen eine erhebliche
Varianzabhängigkeit, die mit der Erfahrung des Ausführenden einhergeht. Hier
spielt besonders die exakte Positionierung der Messsonde eine entscheidende
Rolle [25].
Vor dem Hintergrund der Literaturangaben wie auch den Erfahrungen im
vorgestellten Patientenkollektiv erscheint der klinische Befund weiterhin als
wichtigster Parameter der Indikationsstellung für die Fasziotomie. In unklaren
Situationen kann der klinische Eindruck durch die intrakompartimentelle
Druckmessung als apparative Diagnostik unterstützt werden. Dieser Ansatz
wurde auch im hier vorgestellten Patientenkollektiv verfolgt. Die klinische
Diagnosestellung dominiert eindeutig, sie ist zudem in der Lage, subjektive
Parameter bei negativer Druckmessung zu berücksichtigen („Der Patient hat
beim Verdacht auf ein Kompartmentsyndrom immer Recht.“).
In der vorliegenden Untersuchung wurde daher die Diagnose
„Kompartmentsyndrom“ bei 88% der Patienten allein aufgrund klinischer
Parameter gestellt. Lediglich bei 8% der Patienten wurde eine subfasziale
Druckmessung durchgeführt. Bei den restlichen 4% konnte retrospektiv nicht
erörtert werden, welcher Parameter vorrangig zur OP-Indikation geführt hatte.
5.3. Therapie des Kompartmentsyndroms Die Therapie der Wahl bei manifestem Kompartmentsyndrom besteht in einer
Spaltung der Muskelfaszie der betroffenen Loge [2, 15, 42, 81]. Diese
72 / 104
Diskussion
Kompartmentspaltung sollte raschestmöglich nach Diagnosestellung erfolgen,
um möglichen Folgen des Kompartmentsyndroms vorzubeugen [21, 38, 52, 56,
77, 83]. Die Spaltung muß über die gesamte Faszienlänge der betroffenen Loge
vollzogen werden, da bei partieller Fasziotomie keine ausreichende
Druckentlastung zu beobachten ist. Häufig reicht die Fasiotomie nicht aus, so
dass auch der Hautmantel im Sinne einer Dermatofasziotomie mitgespalten
werden muß [2, 48].
Am Beispiel des Unterschenkelkompartmentsyndroms sind verschiedene
Zugangswege beschrieben. Während viele Autoren einen bilateralen Zugang
bevorzugen [58, 66], sind Veröffentlichungen bekannt, die eine Faszienspaltung
allein über einen lateralen Hautschnitt bevorzugen [12, 49, 60].
Entgegen der Auffassung einer zwingenden Faszienspaltung sind in der
Literatur Gegenbeispiele angeführt, die ein abwartendes Verhalten
rechtfertigen. Robinson et al. zeigten, daß ausgewählte Patienten mit akuten
Kompartmentsyndromen, teilweise mit intrakompartimentellen Drücken bis zu
83 mmHg, nicht zwingend fasziotomiert werden mussten. Hier wurden junge
Betroffene mit Oberschenkelkompartmentsyndromen nach Prelltraumen nicht
fasziotomiert, sondern klinisch und laborchemisch überwacht. Ein Jahr nach
Trauma war hier bei einer Nachuntersuchung kein neurologisches oder
muskuläres Defizit festzustellen [70].
Finkelstein et al. beschreiben in ihrer Studie eine größere Infektionsgefahr und
Mortalität bei Patienten mit einem zu spät diagnostiziertem und behandeltem
Kompartmentsyndrom [23]. In ihrer Arbeit wurden Patienten mit länger als 35
Stunden bestehenden Kompartmentsyndromen einbezogen. Sie empfahlen
einen konservativen Therapieweg bei länger als 10 Stunden bestehendem
Kompartmentsyndrom.
Bei Verletzungsformen, die mit ausgedehnten Muskelschäden einhergehen,
sind in der Literatur Hinweise zu abwartendem Verhalten zu finden [36, 39, 50].
Dies betrifft zum Beispiel Verschüttungsunfälle nach Erdbeben oder Gruben-
unglücken, bei denen eine zeitnahe Bergung und medizinische Versorgung
nicht sicherzustellen ist.
73 / 104
Diskussion
Bei länger als acht Stunden bestehenden Kompartmentsyndromen wird die
Indikation zur Fasziotomie von einigen Arbeitsgruppen auch in Frage gestellt
[36, 39, 66, 81]. Hier ist der Nutzen gegen Risiken wie erhöhte Infektionsgefahr
oder Multiorganversagen abzuwiegen und individuell zu entscheiden.
Fazit:
Beim akuten Kompartmentsyndrom ist die frühzeitige Dermatofasziotomie in der
überwiegenden Mehrzahl angezeigt, um schwere Folgen zu vermeiden oder zu
mindern. Dies erfordert die zeitnahe Diagnosestellung des Kompartment-
syndroms.
Bei Einsatz von intrakompartimentellen Druckmessgeräten empfehlen sich
wiederholte oder kontinuierliche Messungen, um eine Tendenz der
intrakompartimentellen Druckentwicklung abschätzen zu können.
Im Einzelfall kann eine konservative Therapie ohne operative Entlastung
indiziert sein. Dies betrifft zum Beispiel den Bereich der großen Muskellogen
des Oberschenkels oder der Glutealregion. Hier können intrakompartimentelle
Drücke nicht in so starkem Maße ansteigen, wie in den vergleichsweise engen
Abschnitten des Unterschenkels oder des Unterarms.
Ebenso muß eine Kompartmentspaltung überdacht werden, wenn mit
Verstreichen des indikatorischen Zeitfensters und bereits etablierten
ischämischen Gewebsuntergängen mit ihren konsekutiven Komplikationen die
Vorteile einer Fasziotomie überwiegen. Das Risiko der Sekundärinfektion ist
unverhältnismäßig hoch. Dies beschreibt die Arbeitsgruppe um Finkelstein. In
ihrer Studie wurden Patienten durchschnittlich 35 Stunden nach Trauma
dermatofasziotomiert. Komplikationen ergaben sich aufgrund nachfolgender
Multiorganversagen im Sinne von Crush-Syndromen und einer signifikant
erhöhten Infektionsrate der freiliegenden und nicht vitalen Muskulatur [23]. Zu
vergleichbaren Ergebnissen kamen Matsuoka et al. in ihrer Studie [50].
74 / 104
Diskussion
Neben rein funktionellen Aspekten sind zudem ästhetische Aspekte zu
bedenken, da eine Dermatofasziotomie langstreckig verlaufende Narben nach
sich zieht. Gerade bei einem durchschnittlich jungen Patientenkollektiv ist dies
von Bedeutung.
5.4. Behandlungsverlauf
Für das hier vorgestellte Patientenkollektiv wurde mit der Diagnose eines
akuten Kompartmentsyndroms in der Regel die Indikation zur operativen
Dekompression gestellt.
Aus der Literatur ist die Forderung abzuleiten, dass das Kompartmentsyndrom
frühzeitig diagnostiziert und möglichst innerhalb von sechs Stunden nach
Krankheitsbeginn definitiv therapiert sein sollte [11, 14, 17, 39, 56, 92]. Matsen
postuliert, dass nach 4-12 Stunden totaler Ischämiezeit irreversible Schäden
der Muskulatur auftreten [49]. Derartige Daten stammen aus Tierversuchen mit
totaler Ischämie der betroffenen Muskulatur [74, 76]. In der klinischen Praxis
sind diese strengen Zeitvorgaben nicht apodiktisch für die Indikation zur
Kompartmentspaltung umzusetzen. Individuelle Faktoren spielen eine wichtige
Rolle und sind im Einzelfall zu berücksichtigen.
In der vorgestellten Untersuchung erfolgte die operative Dekompression des
betroffenen Kompartments bei 32 der 50 Verletzten nach durchschnittlich 9,4
Stunden nach Trauma. Von den 32 Patienten waren 19 primär in den BG-
Kliniken Bergmannsheil in Bochum behandelt worden. Hier erfolgte die
Fasziotomie durchschnittlich 7,3 Stunden nach Trauma. 13 der 32 Patienten
wurden aus anderen Kliniken zuverlegt. Hier erfolgte die operative
Dekompression nach durchschnittlich 12,5 Stunden. Wie aus Tabelle VIII zu
entnehmen ist ein deutlicher Unterschied im Outcome im Vergleich der primär
behandelten zu den sekundär verlegten Patienten besonders in den
körperlichen Kategorien des SF-36 zu erkennen
75 / 104
Diskussion
Bei den übrigen 18 Patienten ist eine Logendruckerhöhung erst im weiteren
Verlauf aufgetreten und behandelt worden. Hier kann retrospektiv keine genaue
Angabe über Zeiten zwischen Diagnosestellung und Dekompression gemacht
werden, da diese Daten nicht sicher aus den Patientenakten abzuleiten sind.
Bei sechs Patienten wurde nach einer Kompartmentspaltung ein sogenannter
„Second-look“ durchgeführt, um die Wundverhältnisse zu überprüfen. Bei einem
Patienten waren zwei „Second-look“-Eingriffe notwendig.
Bei dem untersuchten Kollektiv der 50 Patienten wurde bei allen Betroffenen
eine Dermatofasziotomie durchgeführt. Dabei wurden am Unterarm und
Unterschenkel zwei Zugänge, am Oberschenkel ein lateraler und am Fuß
mindestens zwei Zugänge genutzt. Bei 45 Patienten wurde eine
Dermatotraktion eingesetzt, um eine sukzessive Wundadaptation und
anschließend die Sekundärnaht zu ermöglichen (90 %). Bei den restlichen fünf
Betroffenen war intraoperativ aufgrund einer nur leichten Weichteilschwellung
ein direkter Wundverschluß möglich oder der Hautdefekt wurde mit Spalthaut
gedeckt.
Bei der untersuchten Patientengruppe wurde die Dermatotraktion im weiteren
Verlauf mit dem Rückgang der Schwellung individuell nachgespannt. Der
definitive Wundverschluß erfolgte durchschnittlich nach 11,3 Tagen.
Bei 32 Patienten konnte dabei der Wunddefekt mit einer Sekundärnaht
verschlossen werden. Siebenmal wurde der Defekt mit Spalthaut gedeckt. In elf
Fällen wurde eine Kombination von Sekundärnaht und Spalthauttransplantat
durchgeführt. Ein signifikant unterschiedliches Ergebnis im Outcome bezüglich
des SF-36 ist bei den verschiedenen Methoden nicht nachzuvollziehen.
Dieses Vorgehen entspricht auch den Empfehlungen in der Literatur.
Echtermeyer empfiehlt den Wundverschluß mittels Sekundärnaht nach
ungefähr einer Woche. Verbleibende Hautdefekte sollten mit Spalthaut gedeckt
werden, um frühzeitig einer Infektion vorzubeugen [14, 15]. Nerlich et. al geben
76 / 104
Diskussion
den durchschnittlichen Wundverschluß nach Fasziotomie bei zehn Tagen an
[60].
5.5. Funktionelle Aspekte der betroffenen Extremität 20 Patienten konnten klinisch-funktionell nachuntersucht werden. Dies geschah
mit Hilfe der Neutral-Null-Methode, eines orientierenden Kraftvergleichs und
einfachen Funktionstests, die auch im Rahmen von Begutachtungen
Anwendung finden (siehe Kapitel 4.2.7).
Bei der Neutral-Null-Methode war bei der Hälfte der Patienten ein
Normalbefund festzustellen (n=10). Dies betraf die Umfangmaße, wie auch die
Bewegungsausmaße der betroffenen Extremitäten. Bei neun Patienten war die
Beweglichkeit in den angrenzenden Gelenken beeinträchtigt, davon bei drei
Betroffenen mit messbar muskulärem Defizit.
Die Überprüfung der groben Kraft war bei der Mehrheit der Nachuntersuchten
nicht beeinträchtigt (n=14; 70%). Bei sechs Patienten (30%) war eine
geringfügige Kraftminderung mit einem Kraftgrad 4 nach der Medical-Research-
Council-Skala nachweisbar.
Auch die funktionellen Tests konnte die Mehrheit durchführen. Dies waren - je
nach Test - an den unteren Extremitäten von 72,2% bis 89,9% der Fall. Bei
Kompartmentspaltungen an der oberen Extremität wurde bei keinem
Nachuntersuchten ein Defizit bei der funktionellen Überprüfung festgestellt.
Subjektiv empfanden 75% aller nachuntersuchten Patienten leicht störende
Missempfindungen im Bereich der Dermatofasziotomie. Ein Betroffener klagte
über Muskelfaszikulationen und Krämpfe im Bereich der alten
Dermatofasziotomienarbe (5%).
Zusammenfassend können diese klinisch-funktionellen Resultate als
zufriedenstellend bewertet werden. Der überwiegende Teil der Betroffenen
konnte die Tests vollständig und vollwertig umsetzen, 20-30% hatten hierbei
leichte bis größere Schwierigkeiten.
77 / 104
Diskussion
Aus der Literatur ist keine Untersuchung bekannt, deren Resultate zu den hier
vorgestellten Ergebnissen in Korrelation gesetzt werden könnten.
5.6. Isokinetik
In tierexperimentellen Arbeiten wurde nachgewiesen, dass bereits die alleinige
Fasziotomie eine Schwächung der Muskulatur im Sinne einer reduzierten
Muskelarbeit zur Folge hat. Diese Leistungsminderung wird mit 10% - 16%
angegeben [28].
Olivier et al. geben in ihrer isokinetischen Nachuntersuchung bei
fasziotomierten Patienten nach Kompartmentsyndrom eine motorische
Schwächung der Kompartmentseite um durchschnittlich 12,5% an [62].
Getestet wurden hier Dorsalflexion und Plantarflexion bei 60 Winkelgraden pro
Sekunde.
Die hier vorgelegte Arbeit zeigt eine durchschnittliche Leistungsminderung von
6,2% - 18,9% (vergleiche Kapitel 4.2.9.). Dies betrifft die Tests der
Unterschenkelmuskulatur für Plantarflexion, Dorsalflexion, Inversion und
Eversion des Fußes.
Im Bereich des oberen Sprunggelenkes erscheinen die Flexoren des
Unterschenkels stärker von einem Kompartmentsyndrom mit nachfolgender
Fasziotomie betroffen zu sein als die Extensoren.
Im Bereich der Fußinversion beziehungsweise der Fußeversion lassen sich
keine eindeutigen Schlussfolgerungen aus den vorliegenden Ergebnissen
ziehen. Beide Bewegungsrichtungen des Fußes sind bezüglich der
Leistungsdefizite nach Fasziotomie bei der isokinetischen Untersuchung ähnlich
betroffen.
Somit zeigen die hier dargestellten Ergebnisse an den betroffenen Extremitäten
vergleichbare Werte zu der tierexperimentell bestimmten Leistungsminderung
nach Fasziotomie.
78 / 104
Diskussion
Die Ergebnisse nach Oberschenkelkompartmentsyndromen werden hierbei
nicht berücksichtigt, da nur zwei Probanden für die Messung zur Verfügung
standen. Es liegen somit keine aussagekräftigen Resultate vor.
Untersuchungen von Bewegungsabläufen mit isokinetischen Geräten sind
kritisch zu betrachten. Es werden dabei zum Teil unphysiologische
Bewegungen gemessen, die denen im Alltag in der Regel nicht entsprechen. Es
entstehen zudem bei der Positionierung der Patienten Variabilitäten, die die
Reproduzierbarkeit und Interpretation der Messergebnisse beeinflussen [55].
Die Messung an einem isokinetischen Aufbau erreicht ihre Berechtigung in der
objektivierbaren Dokumentation der muskulären Kraft im Seitenvergleich. Dies
ermöglicht dem betreuenden Arzt wie dem Patienten eine Erfolgs- und
Verlaufskontrolle der Therapie.
Zudem ist diese Kenntnis des muskulären Defizits nach Fasziotomie bei
Begutachtungen zu berücksichtigen. So ist aus der vorliegenden Untersuchung
abzuleiten, dass auch bei günstigem Verlauf einer Kompartmentspaltung eine
Kraftminderung beziehungsweise Leistungsminderung von durchschnittlich 10%
im Vergleich zur Gegenseite nach sich zieht.
5.7. Lebensqualität der behandelten Patienten
Die WHO (World Health Organisation) definiert Lebensqualität über mehrere
Gesichtspunkte. Hier spielen soziale, psychische und physische Aspekte eine
Rolle [29]. Der SF-36-Fragebogen und der DASH-Fragebogen enthalten
wesentliche Parameter aus diesem Forderungskatalog.
Der SF-36-Fragebogen ist ein regelmäßig eingesetztes Meßwerkzeug zur
Beurteilung der individuellen Lebensqualität. Es handelt sich um ein allgemein
gehaltenes Instrument zur Evaluierung der Lebensqualität [44, 46, 78]. Da der
DASH-Fragebogen speziell für die obere Extremität entwickelt wurde, sind
79 / 104
Diskussion
dessen Ergebnisse bei klinischen Veränderungen hier präziser und valider
einzustufen [78].
Die Ergebnisse des SF-36-Fragebogens sind insgesamt als zufriedenstellend
einzuordnen. Die Kategorie „Gesundheitsveränderung im Vergleich zu einem
Jahr vor der Befragung“ ist mit dem Durchschnittsergebnis von 2,9 als gut zu
werten, wobei die Werte von „derzeit viel besser als vor einem Jahr (1)“ bis
„derzeit viel schlechter als vor einem Jahr (5)“ variieren. Das durchschnittliche
Ergebnis (2,9) entspricht dem Ergebnis der deutschen Normstichprobe, bei der
2914 Probanden eingeschlossen wurden.
Hinsichtlich der übrigen Kategorien ließ sich aus vorliegender Untersuchung
entnehmen, dass sämtliche Bereiche durch eine Kompartmentspaltung
beeinträchtigt wurden. Jede Kategorie zeigte einen um 10 – 30 %igen
Rückgang der Werte, verglichen mit der Normstichprobe, nach erlittener
Verletzung mit konsekutivem Kompartmentsyndrom und Fasziotomie.
Besonders die Kategorien des körperlichen Bereiches weisen die größten
Differenzen auf.
Die Auswertung des DASH-Scores zeigte gute Resultate. Mit einem
Durchschnittsscore von 10,8 zeigten sich hier nur geringfügige Defizite im
Bereich der oberen Extremitäten.
Da es keine vergleichbare Untersuchung bezüglich Kompartmentspaltung und
Evaluation mittels DASH gibt, kann der hier gewonnene Wert nur mit ähnlich
aufgebauten Studien in Relation gesetzt werden. SooHoo et al. hatten in Ihrer
Untersuchung ein Durchschnittsscore von 30.22, welcher deutlich schlechter ist
als der uns vorliegende. Hier wurden 90 Patienten mit Beschwerden im Bereich
der oberen Extremitäten befragt [78].
Da uns lediglich vier Patienten mit Kompartmentspaltung im Bereich der oberen
Extremität den DASH-Fragebogen beantworteten, ist das Ergebnis eher
kasuistisch zu interpretieren.
80 / 104
Zusammenfassung
6. Zusammenfassung Zwischen Januar 1993 bis einschließlich Dezember 1999 wurden an den
Berufsgenossenschaftlichen Kliniken Bergmannsheil in Bochum 50 Patienten
operativ wegen eines Kompartmentsyndroms behandelt, welche vor
Fasziotomie keine höhergradigen Weichteildefekte, keine funktionell relevanten
neurologischen Ausfälle und keine Luxationsfraktur als Ursache für das
Kompartmentsyndrom aufwiesen.
Es handelte sich um 43 (86%) Männer und sieben (14%) Frauen. Das mittlere
Unfallalter betrug 31,9 Jahre (Spanne: 4-66 Jahre). Die häufigste Ursache für
ein Kompartmentsyndrom war eine Fraktur der Extremität (78%). Zweithäufigste
Ursache waren Weichteilquetschungen mit 10%.
Knapp die Hälfte der behandelten Kompartmentsyndrome entstand nach
Verkehrsunfällen (48%). Am häufigsten betroffen war die untere Extremität
(90%), der Unterschenkel war hier mit 70% führend.
Die Diagnosestellung erfolgte in 88% anhand des klinischen Befundes. Im Mittel
war eine Kompartmentspaltung 9,4 Stunden nach Trauma durchgeführt worden.
Der sekundäre Wundverschluß war durchschnittlich nach 11,3 Tagen
vorgenommen worden.
Bei 20 dieser Patienten konnten eine klinische Nachuntersuchung, eine
Befragung zur Lebensqualität mittels des SF-36-Fragebogens / DASH-
Fragebogens sowie eine isokinetische Messung der verbliebenen Muskelkraft
erfolgen.
Die klinische Nachuntersuchung unter Einbeziehung funktioneller Tests zeigte
bei 70%-80% kein Defizit. Die Mehrheit konnte alle Tests erfolgreich
absolvieren. Die isokinetische Untersuchung zeigte eine durchschnittliche
Leistungsminderung der betroffenen Muskulatur von 6,2% - 18,9%.
Der SF-36-Fragebogen zeigte insgesamt zufriedenstellende Ergebnisse. Es
besteht jedoch ein signifikanter Rückgang in allen Bereichen des SF-36 nach
81 / 104
Zusammenfassung
stattgehabtem Kompartmentsyndrom mit Fasziotomie. Besonders betroffen sind
die körperlichen Kategorien.
Der DASH-Fragebogen wies gute Ergebnisse mit einem Durchschnittsergebnis
von 10,4 auf.
Die mittelfristigen Ergebnisse der Kompartmentspaltungen zeigen in der
Mehrheit ein gutes funktionelles Resultat. Festzuhalten ist, dass nach
Dermatofasziotomie ein Leistungsdefizit der betroffenen Muskelgruppen von
etwa 10% entsteht.
Die vorliegende Untersuchung unterstützt die Forderung nach einer frühzeitigen
Kompartmentspaltung. Weiterhin werden mit ihr reproduzierbare und objektive
Parameter aufgezeigt, die zur Bewertung von Folgezuständen von
Kompartmentsyndromen im Rahmen von gutachterlichen und
versicherungsrechtlichen Fragestellungen herangezogen werden können.
82 / 104
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Wound closure by dermotraction after fasciotomy for acute compartment syndrome Scand J Plast Reconstr Hand Surg 34: 315-320
90. Williams PR, Russel ID, Mintown-Czyz WJ (1998)
Compartment pressure monitoring – current UK orthopaedic practice Injury 29(3): 229-232
91. Willy C, Sterk J, Völker H-U, Sommer C, Weber F, Trentz O, Gerngross H (2001)
Das akute Kompartmentsyndrom – Ergebnisse einer klinisch-experimentellen Studie zu Druck- und Zeitgrenzwerten für die Notfallfasziotomie
Unfallchirurg 104: 381-391
92. Willy C, Becker HP, Evers B, Gerngross H (1996)
Unusual development of acute exertional compartment syndrome due to delayed diagnosis. A case report Int J Sports Med 17(6): 458-461
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Anhang A: Auswertungsprotokoll
1. Patientenangaben: Name: Geburtsdatum: Vorname: Adresse: Geschlecht: weiblich männlich Beruf: angestellt selbständig Versicherungsträger: Klinikinterne-ID-Nr.: 2. Angaben zum Trauma: Unfallhergang:
Arbeitsunfall Verkehrsunfall PKW LKW Krad Wegeunfall Sturz Fahrrad Fußgänger Freizeitunfall / Sonstiger Unfall Überrolltrauma / Quetschtrauma
Sportunfall Sonstiges
Typus: hochenergetisch niederenergetisch Kombination Monotrauma Mehrfachtrauma Polytrauma Ablauf: Unfalldatum / Unfallzeit : ΔT bis oper. Erstversorgung : Stunde(n) (am um ) ΔT bis Dekompression : Stunde(n) (am um ) Primär BH Bo? : ja nein, sondern: Verlegung ins BH Bo am : Lokalisation:
Oberarm Unterarm Handgelenk Oberschenkel Unterschenkel Fuß Sonstiges:
Diagnosen: a) Hauptdiagnose (verantwortlich für KS) b) c) d) e) f) g) h) Weitere Nebendiagnosen/Vorerkrankungen: i) j) k) l)
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Anhang A: Auswertungsprotokoll
3. Angaben zur Diagnostik / Behandlung / Nachsorge: Diagnostik: klinischer Befund O2-Sättigung Druckmessung Indikationsstellung: anhand Klinik anhand apparativer Diagnostik Näheres: Operation(en): a) am um b) am um c) am um d) am um e) am um f) am um g) am um Dermotraktionen am : insgesamt mal „Second-Look“ am : insgesamt mal WT-Verschluß am : Sekundärnaht Spalthaut lokale LP freie LP Komplikation(en): a) b) c) d) e) f) g) Stationärer Aufenthalt: von bis im ( Tage!) von bis im ( Tage!) von bis im ( Tage!) von bis im ( Tage!) von bis im ( Tage!) Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung: Von bis Von bis
BG-lich Sonstige / Selbständige Sonstiges: Narkoseart: Lactatwerte:
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Anhang B: SF-36-Fragebogen
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Anhang B: SF-36-Fragebogen
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Anhang B: SF-36-Fragebogen
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Anhang B: SF-36-Fragebogen
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Anhang B: SF-36-Fragebogen
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Anhang C: DASH-Score
Der vorliegende Fragebogen beschäftigt sich sowohl mit Ihren Symptomen als auch Ihren Fähigkeiten, bestimmte Tätigkeiten/Aktivitäten auszuführen. Bitte beantworten Sie alle Fragen gemäß Ihrem Zustand in der letzten Woche, indem Sie einfach die ent-sprechende Zahl einkreisen. Es ist nicht entscheidend, mit welchem Arm oder welcher Hand Sie Ihre Tätigkeiten/Aktivitäten ausüben. Antworten Sie einfach entsprechend Ihren Fähigkeiten, egal, wie Sie die Aufgaben meistern konnten. Teil A: Bitte schätzen Sie Ihre Fähigkeiten ein, folgende Tätigkeiten/Aktivitäten in der letzten Woche ausführen zu können, indem Sie die entsprechende Zahl einkreisen! Keine
Schwierigkeiten
Wenig Schwierigkeiten
Merkliche Schwierigkeiten, aber machbar
Erhebliche Schwierigkeiten
Nicht möglich
1. Ein Marmeladen-, Einmach-, 1 2 3 4 5 Honigglas öffnen
1 2 3 4 5 2. Schreiben 3. Schlüssel umdrehen 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 4. Eine Mahlzeit zubereiten 5. Eine schwere Tür aufstoßen 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 6. Etwas auf ein Regal über Kopfhöhe stellen 7. Schwere Hausarbeit (Boden putzen, Wände abwaschen)
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 8. Garten- oder Hofarbeit 9. Betten machen 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 10. Eine Einkaufstüte oder Aktenkoffer tragen 11. Schwere Gegenstände tragen (über 10 kg)
1 2 3 4 5
12. Eine Glühbirne über Kopf auswechseln
1 2 3 4 5
13. Haare waschen 1 2 3 4 5 1 14. Den Rücken waschen 2 3 4 5
15. Einen Pullover anziehen 1 2 3 4 5 16. Ein Messer benutzen, um Lebensmittel zu schneiden
1 2 3 4 5
17. Freizeitaktivitäten, die wenig körperliche Anstrengung verlangen (z.B. Karten spielen, Stricken usw.)
1 2 3 4 5
18. Freizeitaktivitäten, bei denen Sie Ihren Arm mit mehr oder weniger Anstrengung benutzen, wie z.B.: Tennis, Heimwerken, Golf usw.
1 2 3 4 5
19. Freizeitaktivitäten, bei denen Sie Ihren Arm frei bewegen (Badminton, Frisbee, Squash)
1 2 3 4 5
20. Am Straßenverkehr teil-nehmen oder öffentliche Verkehrsmittel benutzen, um von einem Platz zum anderen zu gelangen
1 2 3 4 5
21. Sexuelle Aktivität 1 2 3 4 5 22. In welchem Ausmaß haben Ihre Schulter-, Arm- oder Handprobleme Ihren normalen sozialen Kontakt zu Familie, Freunden, Nachbarn oder anderen Gruppen während der letzten Woche beeinflusst?
Überhaupt nicht Kaum Merklich Deutlich Extrem 1 2 3 4 5
23. Waren Sie in der vergangenen Woche durch Ihre Schulter-, Arm- oder Handprobleme in Ihrer Arbeit oder anderen täglichen Aktivitäten eingeschränkt?
Überhaupt nicht Kaum eingeschränkt
Merklich eingeschränkt
Deutlich eingeschränkt
Extrem eingeschränkt
1 2 3 4 5
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Anhang C: DASH-Score
Teil B: Bitte schätzen Sie die Schwere der folgenden Symptome während der letzten Woche ein. (Bitte kreisen Sie die entsprechende Zahl ein!) Keine Wenig Mittel Erheblich Extrem 24. Schmerzen in Schulter, Arm, Hand
1 2 3 4 5
25. Schmerzen in Schulter, Arm, Hand, nachdem Sie eine bestimmte Tätigkeit ausgeführt haben
1 2 3 4 5
26. Kribbeln (Nadelstiche) in Schulter, Arm, Hand
1 2 3 4 5
27. Schwächegefühl in Schulter, Arm, Hand
1 2 3 4 5
28. Steifheit in Schulter, Arm, Hand
1 2 3 4 5
29. Hatten Sie in der letzen Woche Schlafstörungen wegen der Schmerzen in Schulter, Arm oder Hand?
Keine Schwierigkeiten
Wenig Schwierigkeiten
Merkliche Schwierigkeiten
Erhebliche Schwierigkeiten
So viele Schwierigkeiten,
daß ich nicht schlafen konnte
1 2 3 4 5 30. Durch meine Probleme in Schulter, Arm oder Hand fühle ich mich weniger fähig, mein Selbstvertrauen ist eingeschränkt, und ich kann mich weniger nützlich machen. Stimme überhaupt
nicht zu Stimme nicht zu Weder Zustimmung
noch Ablehnung. Weiß nicht
Stimme zu Stimme sehr zu
1 2 3 4 5 Teil C: Die folgenden Fragen beziehen sich auf den Einfluß, den Ihr Schulter- , Arm- oder Handproblem auf das Spielen Ihres Musik-Instrumentes oder das Ausüben Ihres Sports hatte. Wenn Sie mehr als ein Instrument spielen oder mehr als eine Sportart ausüben, so geben Sie bitte an, welches Instrument oder welche Sportart für Sie am wichtigsten ist. ______________________________________________________________________________________Bitte kreisen Sie die Zahl ein, die Ihre körperlichen Fähigkeiten in der letzten Woche am besten beschreibt! Hatten Sie irgendwelche Schwierigkeiten: Keine
SchwierigkeitenWenig
SchwierigkeitenMerkliche
Schwierigkeiten, aber machbar
Erhebliche Schwierigkeiten
Nicht möglich
1. In der üblichen Art und Weise, Ihr Musikinstrument zu spielen oder Sport zu treiben?
1 2 3 4 5
2. Wegen der Schmerzen in Schulter/Arm/Hand Ihr Musik-Instrument zu spielen oder Sport zu treiben?
1 2 3 4 5
3. So gut, wie Sie es gewohnt waren, Ihr Musikinstrument zu spielen oder Sport zu treiben?
1 2 3 4 5
4. Ihre gewohnte Zeit mit dem Spielen Ihres Musikinstrumentes oder mit Sporttreiben zu verbringen?
1 2 3 4 5
Bitte senden Sie uns den ausgefüllten Fragebogen im Umschlag zurück. Wir bedanken uns für Ihre Mitarbeit!
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Anhang D: Untersuchungsprotokoll
Patient: ____________________ Neutral-Null ( ) Kraftgrad ( ) ____________________________________ Sensibilität ( ) ____________________________________ Pulse ( ) ____________________________________ Untere Extremität: Einbeinstehen ( ) ____________________________________ Einbeinhüpfen ( ) ____________________________________ Hackenstand ( ) ____________________________________ Hackengang ( ) ____________________________________ Zehenballenstand( ) ____________________________________ Zehenballengang ( ) ____________________________________ Abhocken ( ) ____________________________________ Obere Extremität: Nackengriff ( ) ____________________________________ Schürzengriff ( ) ____________________________________ Gegens. Ohrgriff ( ) ____________________________________ Fingeroppositionsgriff ____________________________________ Schlüsselgriff ( ) ____________________________________ Grobgriff (Tasse..)( ) ____________________________________ Besonderes: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
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Tabellarischer Lebenslauf
Persönliche Daten
Geburtsdatum
27.07.1976
Geburtsort Bochum Staatsangehörigkeit deutsch Eltern
Dr.-Ing. Karl-Heinz Krahn, Dipl.-Physiker Inge Krahn, geb. Köpp, Sekretärin
Ausbildungsdaten
08/1983 - 07/1987 Grundschule, Bochum-Querenburg 08/1987 - 11/1989 Schiller-Gymnasium, Bochum 11/1989 - 06/1996 Theodor-Fliedner-Gymnasium, Düsseldorf-Kaiserswerth 11/1996 - 08/1997 Wehrdienst, Coesfeld 10/1997 - 10/2003 Studium der Humanmedizin an der Ruhr-
Universität Bochum September 1999 Ärztliche Vorprüfung September 2000 Erstes Staatsexamen September 2002 Zweites Staatsexamen 10/2002 – 09/2003 Praktisches Jahr in den
Berufsgenossenschaftlichen Kliniken Bergmannsheil in Bochum
November 2003 Drittes Staatsexamen 01/2004 – heute Weiterbildung zum Facharzt für
Unfallchirurgie und Orthopädie in der BG Unfallklinik Duisburg-Buchholz
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