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Datenmodell
Datenmodell für die ophthalmologische Dokumentation (ifa systems AG)
Konzeption strukturierter Medizindokumentation
Mit dem Einsatz von Computersystemen ist die historische Chance zur Dokumentation von standardisierten und strukturierten Daten gekommen. Wissenschaftliche Entwicklung und Qualität können sprunghaft gesteigert werden, wenn gültige und digital verarbeitbare Daten zur Verfügung stehen. Voraussetzung ist dabei, dass die Medizin die Ära der Textreports (mit geringem Nutzen) beendet und dafür Beobachtungen systematisiert und damit unter Medizinern kommunizierbar macht. Medizininformatischer Ansatz
Die Ophthalmologie ist prädestiniert für ein komplexes Datenmodell zur Dokumentation medizinischer und demographischer Patientendaten in einer elektronischen Patientenakte (CPR = „Computerized Patient Record“ / EMR = „Electronic Medical Record“). Innerhalb von 20 Jahren (von 1988 bis 2008) wurde von der ifa‐systems‐Gruppe ein mehrdimensionales Datenmodell für die Dokumentation in Augenkliniken und Augenarztpraxen entwickelt. Unterstützt wurde das System durch ein offizielles EU‐Projekt (OPHTEL – „Telematics in Ophthalmology“).
Das Datenmodell erlaubt es, einen Patientenfall sowohl von der ophthalmologischen als auch von der global medizinischen Betrachtung zu einem Anteil von über 95% systematisiert zu dokumentieren. Dazu stehen ca. 40 miteinander verknüpfte Terminologie‐Datenbanken sowohl für die individualisierte als auch standardisierte Terminologie zur Verfügung. So kann der Anwender seinen individuellen Wortschatz (codiert) mit einem standardisierten Terminologie‐Wörterbuch (beispielsweise eigene Diagnose‐Codes mit ICD‐Termini) verknüpfen. Das Datenmodell erlaubt darüber hinaus eine sehr flexible und variable Dokumentation dadurch, dass sowohl beschreibende wie klassifizierende Termini in unterschiedlichen Datenbanken zur Verfügung stehen. Damit ist das Datenmodell sowohl kompatibel mit
der klassifizierenden ICD‐Systematik als auch mit der beschreibenden SNOMED‐Nomenklatur. Individualisierung und Standardisierung
Ein Datenmodell wird nur dann akzeptiert, wenn der Mediziner seinen gelernten Usus der Dokumentation weitgehend beibehalten kann. Die digitale Datenstruktur muss deshalb so flexibel sein, dass sie sich dem Arzt anpasst und nicht umgekehrt der Arzt sich dem vom Computer vorgegebenen Ablauf unterordnen muss. In der Ophthalmologie gibt es für die Untersuchungs‐ und Behandlungsabläufe ebenso unterschiedliche Modelle wie bei der medizinischen Dokumentation. Einige Ophthalmologen gehen systematisch nach den Organbereichen vor (Cornea, Linse, Retina usw.). Eine andere Gruppe dagegen geht nach Untersuchungsschritten vor und dokumentiert ebenso (Blickdiagnose, Spaltlampe, Refraktion usw.). Innerhalb des ifa‐Datenmodells werden diese Untersuchungs‐ und Behandlungsabläufe durch sogenannte Beobachtungsklassen („observation classes“ in SNOMED) repräsentiert, die der Anwender innerhalb des ifa‐Systems selbst definieren kann. Er kann auch bestehende Terminologie‐Datenbanken (ifa‐Vorschläge) übernehmen und diese – vielleicht für sein Spezialgebiet – erweitern und differenzieren. Die Elemente der Beobachtungsklassen bestehen aus 5‐stelligen Codes (Kurztexten), denen jeweils ein Langtext zugeordnet ist. Darüber hinaus lassen sich die Codes noch modifizieren, lokalisieren und bewerten (SNOMED Modifiers). So kann beispielsweise der Code für einen Hornhautfremdkörper eingespießt HHFKE sein. Mit weiteren Datenfeldern kann man nun beispielsweise angeben R für rechtes Auge, 3H für Lokalisation bei 3 Uhr und FR für Eisen rostig. Eine andere Klinik (oder ein anderer Augenarzt in der Praxis) kann für die gleichen Beobachtungen andere Abkürzungen verwenden. Die Standardisierung erfolgt später über eine sogenannte Mapping‐Datenbank. Am Beispiel der Diagnosen werden diese Mapping‐Funktionen besonders deutlich. Den eigenen Kurztexten für Diagnosen kann der Augenarzt die korrespondierenden ICD‐Codes zuordnen („mappen“). Ein weiterer Vorteil des Daten‐Modells besteht darin, dass einem Individualkurztext durchaus mehrere Diagnose‐Standard‐Termini zugeordnet werden können. Benutzt man beispielsweise DR01 für eine Diabetische Retinopathie, so können damit gleich die Diabetesgrunderkrankung und die
Diabetische Augenerkrankung gemappt werden. Bei einem SNOMED‐Report können damit auch fachfremde Kollegen den Standardreport interpretieren. Durch die Verbindung einer individuellen mit einer standardisierten Terminologie entsteht ein weltweites Kommunikationssystem. So ist es möglich, dass ein Arzt in Italien in seiner Landessprache dokumentiert, das System die internationalen Codes zum Report zusammenfasst und ein Kollege in den USA diesen Report in englischer Sprache erhält. Die 3 Ebenen des medizinischen Leistungsprozesses
Der Untersuchungs‐ und Behandlungsprozess des Patienten kann in 3 Ebenen gegliedert werden. Am Anfang stehen die unterschiedlichen Beobachtungen, Tests und Befragungen (Befunderhebung). Auf der zweiten Ebene erfolgt eine medizinische Bewertung bzw. Klassifizierung (Diagnose). Davon abgeleitet werden ärztliche Veranlassungen wie Verordnungen, Operationen oder andere Therapien.
Ebene 1 Beobachtungen und Untersuchungsergebnisse
‐ Behandlungsgrund ‐ Anamnese ‐ Befunde ‐ Testergebnisse, etc.
Ebene 2 Medizinische Klassifizierungen
‐ Diagnosen ‐ Verdachtsdiagnosen ‐ Ausschlussdiagnosen
Ebene 3 Ärztliche Veranlassungen
‐ Verordnungen (Sehhilfe, Medikamente etc.) ‐ Operationen ‐ Behandlungsplan ‐ Allgemeine Therapien
Das Datenmodell der ophthalmologischen Dokumentation (ifa systems) erlaubt das Verknüpfen der 3 Ebenen. Wiederkehrende Prozesse können auf das Datenmodell
übertragen werden, indem Befunde mit Diagnosen und diese wiederum mit Veranlassungen in Form von Vorschlägen verknüpft werden. In allen 99 Beobachtungsklassen können mit den einzelnen Befund‐Codes bis zu 5 Vorschläge von Diagnosen verknüpft werden. Diagnosen wiederum können einerseits mit Leistungs‐Codes (beispielsweise Abrechnungsziffern) und Medikamenten‐Vorschlägen „gemappt“ werden. Diese Verknüpfungen der verschiedenen Ebenen üblicher Leistungsprozesse in der Klinik erlaubt einerseits eine Vereinfachung der Dateneingabe und kann andererseits als eine Art Guideline genutzt werden. Die Vorbelegung des Datenmodells erfolgt im Programmbereich „Usus“ bzw. „Kurztext“.
Dateneingabestrukturen
Die ophthalmologische Dokumentation des ifa‐Systems bietet ca. 200 verschiedene Datentypen (mit unterschiedlichen Feldstrukturen) für die Bereiche der konservativen Augenheilkunde sowie Ophthalmochirurgie und Orthoptik/Strabologie. Innerhalb der OP‐Dokumentation können darüber hinaus weitere Datentypen frei generiert werden. Patientenkontext
Um die Eingabe zu optimieren, werden Alter und Geschlecht aus den demographischen Daten (Geburtsdatum und Anrede) automatisch generiert. Da bei einzelnen Augenerkrankungen die Relevanz der Rasse gegeben ist, kann diese zusätzlich als Datenfeld innerhalb der demographischen Eingaben gespeichert werden. Andere soziale Kenndaten des Patienten werden nicht bei den sogenannten Stammdaten, sondern in einer der 99 Befundklassen gespeichert, um gegebenenfalls auch für Berichte zur Verfügung zu stehen. Risikofaktoren
Um die Bedeutung von Risikofaktoren besonders hervorzuheben besteht die Möglichkeit, diese in einem separaten Bereich einzugeben. Unter Risikofaktoren umfassen beispielsweise Allergien, Bluthochdruck, Behinderungen usw. In diesem Eingabebereich ist vorgesehen, dass die Dateneingabe durch nicht‐ärztliches Personal im Rahmen der Vor‐Anamnese erfolgt. Für differenzierte und diskrete Risiken wird im
Regelfall eine der 99 Befundklassen gewählt, da diese Daten auch von den Ärzten selbst erfasst werden. Die Risikofaktoren in dieser Datenkategorie werden automatisch immer mit der Patientenkartei am Bildschirm angezeigt. Die Daten können darüber hinaus mit Monitorprogrammen Daten austauschen, um damit ein „Frühwarnsystem“ in der Klinik etablieren zu können. Ophthalmologische Numerische Befunde
In der Augenheilkunde können wichtige Befunde und Testergebnisse von Geräten ermittelt werden, die Datenschnittstellen zur Verfügung stellen. Diese Datensätze sind kompatibel zu den Standardausgaben der Untersuchungsgeräte. Unter anderem wird unterschieden nach:
‐ Augeninnendruck (IOP) ‐ Anschluss NCT ‐ Visus ‐ Anschluss Phoropter ‐ Keratometer‐Daten ‐ AR/Keratometer‐Systeme
Andere numerische Testergebnisse wie beispielsweise aus Perimetrie und Biometrie werden mit separaten Software‐Applikationen erfasst und gespeichert. Hierzu stehen zunehmend Software‐Module der Hersteller von ophthalmologischen Geräten zur Verfügung. Diese Applikationen werden über Schnittstellen in die Patientengeschichte einbezogen. Die integrierten Geräte sind der jeweils aktuellen Interface‐Liste zu entnehmen (siehe im Internet unter www.ifasystems.de). Refraktionsdaten
Für die Refraktionsdaten werden 2 unterschiedliche Datensatztypen angeboten: ‐ objektive Refraktion ‐ Anschluss Autorefraktor ‐ subjektive Refraktion ‐ Anschluss Autophoropter
Die Liste der aktuellen Geräteanschlüsse ist wiederum der oben genannten Internet‐Adresse zu entnehmen. Als Ergebnis der Refraktionsdaten werden Vorschläge für die Verordnung von Sehhilfen (Brillen/Kontaktlinsen) generiert (siehe dazu 2.13).
Beobachtungsklassen
Den Beobachtungsklassen („observation classes“ nach DICOM) innerhalb des Datenmodells kommt die größte Bedeutung für die strukturierte ophthalmologische Dokumentation zu. Vom Anwender können 99 unterschiedliche Beobachtungsklassen frei definiert werden. In jeder dieser Beobachtungsklassen stehen beliebig viele Codes (Kurztexte) zur Verfügung. Beobachtungsklassen können beispielsweise definiert werden für die Bereiche:
• Allgemeine Anamnese
• Familienanamnese
• Medizinische Risiken
• Befunde vorderer Augenabschnitt
• Befunde Fundus
• usw.
Standardvorbelegungen in den 99 Beobachtungsklassen umfassen zwischen 6.000 und 10.000 Kurztexte. Die Stammsätze bestehen aus einem 5‐stelligen Kurztext (der digital gespeichert wird) und einem bis zu 40 Stellen langen Klartext, der über die Vorbelegungstabellen mit dem gespeicherten Kurztext verbunden ist. Beispiel: GLAEW Engwinkelglaukom Innerhalb der Datenerfassung können die Beobachtungs‐Codes (Befundkurztexte) mit weiteren Kurztexten spezifiziert werden. Diese Spezifizierungen (Modifier) beinhalten Daten darüber, ob die Beobachtung auf das linke, rechte oder beide Augen zutrifft, wo sich der Befund befindet und wie er gegebenenfalls ausgeprägt ist. Insgesamt stehen 3 zusätzliche Datenfelder für jeden Befundeintrag zur Verfügung. Bei der Gestaltung der Beobachtungs‐Codes kann man zwei unterschiedliche Konzepte einsetzen. Einmal kann man die Beobachtungs‐Codes relativ grob rastern und die weitere Spezifizierung mit den Modifiern vornehmen. Theoretisch würde es genügen, beispielsweise bei den Befundkurztexten nur zwei Glaukomtypen zu unterscheiden und die weitere Differenzierung über die 3 Felder der Modifier vorzunehmen. Auf der anderen Seite besteht aber auch die Möglichkeit, die Befundkurztexte möglichst weit zu differenzieren und die Modifier wirklich nur für individuelle Eintragungen (und in Sonderfällen) zu benutzen. Der Vorteil des letztgenannten Konzepts besteht darin, dass bei einer starken Differenzierung der Befundkurztexte auch eine eben entsprechend
differenzierte Statistik und Analyse der Daten erfolgen kann. Die Modifier werden bei allen individuellen Datenausgaben wie Textreports, Arztbriefen usw. berücksichtigt. Bei den quantitativen Statistiken werden aber lediglich die Beobachtungs‐Codes in den einzelnen Klassen ausgewertet. Die Vorschläge der Vorbelegungen sind meist so differenziert, dass sie auch von spezialisierten Augenkliniken angewendet werden können. Zurzeit wird auf internationaler Ebene an einer Standardisierung der Teminologie in der Augenheilkunde gearbeitet. Ein Komitee der „American Academy of Ophthalmology“ (AAO) entwickelt einen Terminologie‐Vorschlag nach dem sogenannten SNOMED‐Standard (SNOMED = „Systemized Nomenclature for Medicine“). Bei SNOMED handelt es sich um eine beschreibende Dokumentationssprache, in der ebenfalls nach verschiedenen Modellebenen und Beobachtungsklassen unterschieden wird. Das Datenmodell des ifa‐Systems ist voll kompatibel mit der SNOMED‐Konzeption. Sobald die überarbeitete ophthalmologische SNOMED‐Nomenklatur der „American Academy of Ophthalmology“ (AAO) vorliegt, besteht die Möglichkeit, die eigenen Befundkurztexte (Beobachtungs‐Codes) SNOMED‐Codierungen über ein sogenanntes Mapping‐Programm zuzuordnen (siehe auch 2.14). Innerhalb des Datenmodells besteht auch die Möglichkeit, bestimmte Befunde mit Vorschlagsdiagnosen zu verknüpfen. So kann beispielsweise der Befund „Gesichtsfeldausfälle“ mit den unterschiedlichen Glaukom‐Diagnosen verknüpft werden. Sind Verknüpfungen vorhanden, so schlägt das System automatisch bei der Eingabe der Diagnosen diese verknüpften Diagnosetexte vor. Der Anwender kann diese mit einem einfachen „Anklicken“ auswählen oder aber natürlich auch andere in die elektronische Karteikarte eingeben. Diese Verknüpfung der unterschiedlichen Ebenen des Untersuchungsprozesses dienen einerseits der Eingabevereinfachung und können darüber hinaus auch zur Festlegung von bestimmten Dokumentationsrichtlinien genutzt werden. Die Kurz‐ und Klartexte aller Beobachtungsklassen werden innerhalb der elektronischen Patientengeschichte angezeigt bzw. bei Reports und Schnittstellen ausgegeben (siehe 3. Datenausgabestrukturen). Spezialdokumentation
Durch die Flexibilität der Gestaltungsmöglichkeit (siehe 99 Beobachtungsklassen) kann die ophthalmologische Dokumentation alle Bereiche der Augenheilkunde abdecken.
Darüber hinaus bietet aber die CPR‐Software (ifa systems) für 2 Bereiche der Ophthalmologie spezielle Datenmodelle für die Dokumentation:
- Ophthalmochirurgie (Laser‐ und Linsenchirurgie) - Orthoptik / Sehschule
Beide Dokumentationsbereiche sind so integriert, dass sie miteinander direkt verbunden sind. Das heißt konkret, dass alle allgemeinen Befunde und Diagnosen auch für die OP‐Dokumentation und die orthoptische Patientenakte zur Verfügung stehen. Ophthalmochirurgie
Für die Dokumentation von OP‐Fällen werden zusätzliche Datensätze angeboten. Operationstypen (beispielsweise Phako) können mit allen Standardschritten vorbelegt werden. Mit diesen OP‐Typen sind komplette Dokumentationen in Form von OP‐Reports verbunden. Abweichende Abläufe (beispielsweise Komplikationen) können durch individuelle Datensätze ergänzt werden. Innerhalb des OP‐Programms steht darüber hinaus ein individueller Datensatz‐Generator (Designer) zur Verfügung. Mit ihm können spezielle Datensätze generiert werden. Datensätze für Linsenmerkmale sind bereits in diesem Bereich vorhanden. Orthoptik
Für den Bereich der Orthoptik steht ein zusätzliches komplettes Datenmodell zur Verfügung. Dazu gehören beispielsweise Datensätze für Binokularsehen, Stereopsis, Motilitätsprüfung mit 9 bzw. 49 Positionen usw. Ergänzt werden die numerischen Daten durch Beobachtungs‐Codes aus den 99 Beobachtungsklassen. Ist eine Spezialabteilung Orthoptik/Strabologie vorhanden empfiehlt es sich, eine der Beobachtungsklassen speziell für diesen Bereich zu definieren und vorzubelegen. Refraktionsdiagnosen
Die Refraktionsdiagnosen (beispielsweise Myopie) werden von dem System automatisch aufgrund der Refraktionsdaten vorgeschlagen. Das System bewertet Refraktionsdaten auch so, dass kombinierte Refraktionsdiagnosen (beispielsweise Myopie Astigmatismus) vorgeschlagen werden. Insgesamt kann ein einzelner Refraktionsdiagnosen‐Code aus 4 Teildiagnosen bestehen.
Die Refraktionsdiagnosen sind Teil der allgemeinen Diagnosen. Sie bestehen aus einem 5‐stelligem Kurztext, einem 40‐stelligen Klartext und einer generellen Klassifizierung nach Normaldiagnose, Dauerdiagnose und Quartalsdiagnose (siehe unten). Ophthalmologische und Globale Diagnosen
Für die Diagnosen steht unabhängig von den Beobachtungsklassen eine separate Datenbank zur Verfügung. Wie die Refraktionsdiagnosen werden die globalen Diagnosen dargestellt durch 5‐stellige Kurztexte, 40‐stellige Klartexte und der Spezifizierung nach Normal‐, Dauer‐ und Quartalsdiagnosen. Eine Dauerdiagnose wird automatisch bei jedem neuen Behandlungsfall desselben Patienten übernommen. Dauerdiagnosen sind auch im Kopf der Patientenakte enthalten. Die Bewertung einzelner Diagnosen können vom Anwender selbst vorgenommen werden. Dauerdiagnosen wären beispielsweise Pseudo‐Phakie, Glaukom usw. Zu den Normaldiagnosen gehören alle akuten Erkrankungen, Verletzungen usw. Die Diagnosen können im Klartext mit dem korrespondierenden ICD‐Code versehen werden. Allerdings kann man zur Klassifizierung auch die ICD‐Mapping‐Datenbank benutzen (siehe 2.15). Behandlungsplan
Abgeleitet von den Leistungs‐Codes (siehe 2.10) kann ein patientenspezifischer Behandlungsplan generiert werden. In dem Behandlungsplan werden besuchsspezifisch erbrachte Leistungen in einer Graphik mit Zeitachse dargestellt. Bei Aufruf hat man einen Überblick über die bereits durchgeführten Untersuchungen und die geplanten Maßnahmen in der Zukunft. Diese Maßnahmen können mit dem abteilungs‐spezifischen Terminplaner innerhalb des Programms verbunden werden. Leistungs‐Codes
Für alle medizinischen Leistungen (beispielsweise Untersuchungen, Tests usw.) steht eine zusätzliche Datenbank zur Verfügung. Der Leistungs‐Code ist 5‐stellig (für alphanumerische Belegung). Verknüpft werden kann der Code mit einer Leistungslegende. Die Leistungsdatenbank erlaubt außerdem die Hinterlegung von umfangreichen Tests zur Beschreibung der zu erbringenden Leistungen.
Medikationen
Für Ophthalmika und andere Präparate steht ebenfalls eine separate Datenbank zur Verfügung. Für jede handelsübliche Präparatkombination (also differenziert nach Packungsgrößen) steht ein Bezeichnungscode zur Verfügung. Innerhalb der Datenbank sind der Präparatsname, die Packungsgröße und alle weiteren relevanten Daten gespeichert. Es besteht die Möglichkeit die interne Datenbank jeweils mit externen Pharmadatenbanken, die auf CD lieferbar sind (wie beispielsweise die gelbe oder rote Liste) zu verbinden. Als Ident‐Code zum Mappen der jeweils korrespondierenden Datensätze wird eine eineindeutige Pharmazentralnummer (national D) verwendet. Medizinische Operationen
Je nach Auswertungswunsch können Codes für medizinische Operationen in unterschiedlichen Datenbanken hinterlegt werden. Als Bestandteil der allgemeinen Dokumentation werden OP‐Codes innerhalb der 99 Beobachtungsklassen hinterlegt. So besteht häufig innerhalb der Anamnese eine besondere Klasse für die OP‐Anamnese mit entsprechenden Operations‐Codes (beispielsweise ICPM). Weiterhin können Codes wie ICPM auch anstelle oder in Ergänzung zu Leistungs‐Codes hinterlegt werden. Dies bietet sich dann an, wenn Leistungsstatistiken zu erstellen sind.
Die dritte Möglichkeit für ICPM‐Codierung wird innerhalb der speziellen OP Dokumentation (siehe 2.6.1.) angeboten. Die ICPM‐Codierung ist beispielsweise Bestandteil für den Datenaustausch nach AODT (ambulante Operationen Datentransfer der Bundes‐KV).
Sehhilfeverordnungen
Aus der subjektiven Refraktion bietet das System einen Vorschlag für Sehhilfeverordnungen (Brillen bzw. Kontaktlinsen) an. Für die Verordnungen werden zusätzliche Daten (wie beispielsweise Art der Sehhilfe) eingegeben und gespeichert. Die Daten des Datensatzes „Sehhilfeverordnung“ ist Grundlage für den Ausdruck eines Rezepts für Brillen‐ bzw. Kontaktlinsen (siehe auch 3.6).
SNOMED‐Mapping‐Beobachtungsklassen
Zur Einführung der SNOMED‐Codierung in der internationalen Ophthalmologie steht eine zusätzliche Datenbank für diese Termini zur Verfügung. Die Codierungen der 99 Beobachtungsklassen können dann mit SNOMED‐Codes kombiniert werden. Diese Verknüpfungen bestehen bereits für den Bereich der Diagnosen (siehe 2.15). SNOMED‐Diagnosen‐Mapping
Standardisierte Terminologien sind häufig zu unflexibel für die tägliche Dokumentation innerhalb der elektronischen Patientenakte (CPR). Das Datenmodell sieht deshalb vor, dass eine individuelle Terminologie mit einer Standardterminologie im Hintergrund verknüpft (gemappt) werden kann. Die eigenen Diagnose‐Codes können mit ICD‐Codes – die auch Bestandteil der SNOMED‐Nomenklatur sind – kombiniert werden. Es stehen Datenbanken mit ICD‐10 zur Verfügung. Hierbei gibt es Unterschiede nach den einfachen Klassifizierungen der WHO (5‐stellig) und differenzierten, erweiterten Codierungen (6‐stellig). Die erweiterten 6‐stelligen Codierungen basieren auf dem von der „American Academy of Ophthalmology“ herausgegebenen ICD‐Katalog für die Augenheilkunde (siehe auch Buch über ICD‐Codierung in der Augenheilkunde, erschienen im Biermann‐Verlag unter Mitarbeit von ifa). Das Mapping von lokalen Diagnosen mit standardisierten Codes erlaubt die Kombination der eigenen Kurztexte mit mehreren Diagnosen. so kann beispielsweise bei dem Kurztext „DR Diabetische Retinopathie“ die Verknüpfung mit dem ICD‐Code für die Grunderkrankung (Diabetes) und die Augenerkrankung (Diabetische Retinopathie) erfolgen. Das Gleiche gilt für alle Refraktionsdiagnosen.
Die ICD‐Datenbank ermöglicht ein komfortables Verknüpfen der beiden Codierungen. Mit einem intelligenten Suchalgorithmus werden die Langtexte beider Datenbanken gescreent und miteinander verglichen. Für die deutsche Augenheilkunde steht bereits eine verknüpfte Datenbank‐Kombination aus lokaler Terminologie und ICD‐Terminologie zur Verfügung. SNOMED‐Medikationen (Datenbanken)
Auch im Bereich der Medikamente besteht die Möglichkeit der Verknüpfung von eigenen Codierungen mit externen Standards. Für die Anwendung in Deutschland besteht eine Verknüpfungsmöglichkeit mit den Kurztexten und der sogenannten Pharmazentralnummer. Freitextdokumentationen
Neben den bislang beschriebenen strukturierten Eingabemöglichkeiten des Daten‐Modells wird natürlich auch die Freitexteingabe in allen Bereichen des Systems unterstützt. Allerdings sollte diese Freitexteingabe auf ein Minimum beschränkt sein, um eine systematische Auswertung der digital gespeicherten Patientendaten zu ermöglichen. Das eigene Terminologie‐System (speziell in den 99 Beobachtungsklassen) sollte so differenziert sein, dass mehr als 95% aller Beobachtungen systematisch gespeichert werden können. Nur in Sonderfällen sollte der Individualtext gewählt werden. Der Individualtext kann als sogenannte Kommentarzeile bei allen Beobachtungsklassen an die Codierung „angehängt“ werden (F4). Neben der einzeiligen Freitexteingabe besteht auch die Möglichkeit, einen mehrzeiligen Report zu erfassen. Auch dieser kann mit allen Eingaben des Datenmodells kombiniert werden. Eine dritte Möglichkeit besteht in Eingaben innerhalb der sogenannten „Infobox“. Diese Infobox ist wie ein Merkzettel zu betrachten auf dem – häufig nur temporär – Hinweise zum Patienten festgehalten werden. Die vierte Möglichkeit besteht in der Anlage eines Text‐Reports. Hierzu steht MS Word zur Verfügung. Hiermit können Dokumente erstellt werden, die Teil der Patientenakte werden (siehe auch Ausgabe von strukturierten Dokumenten unter 3.5).
Datenausgabestrukturen
Den differenzierten Eingabebereichen innerhalb der CPR‐Software stehen ebenso komplexe Ausgabestrukturen zur Verfügung. Die gespeicherten Daten innerhalb der elektronischen Patientenakte können in allen möglichen Formen ausgewertet und ausgegeben werden. Dazu gehören Text‐Reports, Formulare, digitale Daten‐Reports sowie Abrechnungen und Statistiken.
Patientenübersicht (Komplett)
Einen globalen Überblick über alle gespeicherten Daten bietet die sogenannte „Patientengeschichte“. Diese kann am Bildschirm angezeigt werden und enthält alle Daten der numerischen Testergebnisse, der 99 Beobachtungsklassen sowie Diagnosen, Medikationen, Freitexte usw. Die Patientengeschichte kann ebenfalls über die Druckerschnittstelle ausgegeben werden. Die Patientengeschichte (wie auch alle anderen Datendarstellungen) können vom Anwender frei definiert und damit modifiziert werden (siehe Usus). Gefilterte Patientendaten
Das System bietet vielfältige Möglichkeiten, eingegebene Patientendaten für eine komprimierte Analyse und Interpretation zu „filtern“. Dazu steht beispielsweise die sogenannte Kurzübersicht zur Verfügung. Diese ist frei vom Anwender zu definieren. So können beispielsweise in der Kurzübersicht alle medizinischen Daten der letzten Untersuchung oder der letzten 3 Untersuchungsdaten kombiniert und angezeigt werden. Darüber hinaus lässt sich für jeden Arbeitsbereich (beispielsweise Beobachtungsklassen, Diagnoseeingabe usw.) ein sogenannter Infoteil definieren. Dieser Infoteil zeigt die Daten an, die für diesen Arbeits‐ und Dokumentationsbereich relevant sein können. Der Anwender kann so bereits für die Eingabe bestehende Patientendaten als Informationssystem nutzen. Für die klinische Dokumentation ist auch die Eingabe von Normalbefunden notwendig und sinnvoll. Damit wird aber die Datenmenge teilweise sehr stark erhöht, was den Kurzüberblick erschweren könnte. Es besteht deshalb die Möglichkeit, wichtige Befund‐
Codes zu bewerten. Diese bewerteten (pathologischen, positiven) Befunde werden nur noch angezeigt und erlauben somit einen komfortablen und schnelleren Überblick. Eine weitere Möglichkeit der Datenfilterung besteht natürlich in der Generierung von Text‐Reports. In diesen Text‐Reports werden all die Codes aufgenommen, die man zur Übersicht benötigt (siehe 3.5).
Chart‐Darstellung Numerische Befunde
Zur Visualisierung von Beobachtungen und Befunden bietet das Datenmodell Chart‐Darstellungen in den Bereichen Tonometrie und Visus. Besonders wichtig ist dabei die Trendübersicht innerhalb der Tonometrie. Es werden an einer Zeitachse alle Werte des IOP für das linke und rechte Auge getrennt dargestellt. Darüber hinaus wird ein Trend als Durchschnittswert der letzten Untersuchungsergebnisse ausgegeben. Die grafische Darstellung unterstützt die Patientenaufklärung und wird in vielen Kliniken für die Optimierung der Compliance (beispielsweise bei Glaukom‐Patienten) eingesetzt. Grafische Befunddarstellung
Unabhängig vom Datenmodul erlaubt das ifa‐System die Darstellung von Befunden in grafischer Form. Auf Vorlagen mit Augendarstellungen (beispielsweise Augenhintergrund) kann mit Symbolen eine Eintragung erfolgen bzw. Zeichnungen vorgenommen werden. Die Symbole werden in einer Datenbank mit den entsprechenden Erläuterungen gespeichert und gewartet (beispielsweise Hufeisenforamen, Cotton‐Wool‐Spots usw.). Auch Fotodokumentation steht zur Verfügung (siehe in diesem Zusammenhang separate Erläuterung der Bilddokumentation und ‐speicherung). Strukturierte Reports
Für die Textausgabe steht MS Word für ifa zur Verfügung. Über eine E‐Mail‐Funktion können die in ifa generierten Reports automatisch als Attachement exportiert werden. Mit Word steht die komplexe Textverarbeitung als MS Word für ifa zur Verfügung. Voraussetzung ist die entsprechende Word‐Lizenz. Auch innerhalb dieses
Textprogramms stehen alle Einfügemerkmale der elektronischen Patientenakte zur Verfügung. Es können Formtexte als Arzt‐Reports, OP‐Berichte oder auch umfangreiche individuelle Gutachten vorbelegt werden. Verwaltungsreports, Formulare und Abrechnungen
Das System bietet eine Fülle von Möglichkeiten für die administrative Auswertung (beispielsweise für die Klinikverwaltung). Dabei wird unterschieden nach patientenbezogenen und zeitraumbezogenen Reports. Verwaltungs‐Reports
Bei Verwaltungs‐Reports bestehen sowohl direkte wie auch indirekte Möglichkeiten der Datenausgabe. Bei der direkten Ausgabe stehen beispielsweise sogenannte Begründungsstatistiken zur Verfügung. So können Auswertungen nach erbrachten Leistungen erstellt werden. Das Ergebnis sind Patientenübersichten mit entsprechenden Diagnosen. Damit kann einerseits die Quantität erbrachter Leistungen und andererseits die Wirtschaftlichkeit (und Notwendigkeit) dokumentiert werden. Bei der indirekten Auswertung besteht die Möglichkeit die Daten in eine Standarddatenbank (beispielsweise MS Access) zu exportieren und dort mit den entsprechenden Tools auszuwerten. Formulare
Mit einem speziellen Formulargenerator können alle gespeicherten Patientendaten als Standardformulare ausgegeben werden. Neben Medikamenten‐ und Brillenverordnungen können auch Entlassungs‐Reports und interne patientenorientierte Dokumentationen erstellt werden. Innerhalb der OP‐Dokumentation stehen zusätzliche Formulare zur Verfügung. Mit entsprechenden Vorkenntnissen kann der Anwender selbst den Formulargenerator einsetzen, um Ausdrucke neu zu gestalten bzw. zu modifizieren (siehe Bedienungsanleitung Formular‐Generator).
Abrechnungen
Auf der Grundlage der Leistungs‐Codes kann mit dem System sowohl eine Global‐ wie auch eine Privatabrechnung erstellt werden. Für den Bereich der Abrechnung stehen umfangreiche Leistungsstatistiken zur Verfügung. Statistiken und Analysen
Auch im Bereich der Statistiken und Analysen bietet das System sowohl direkte als auch indirekte Auswertungsmöglichkeiten. Direkt aus dem System zu erstellen sind beispielsweise ausführliche Statistiken über die dokumentierten Diagnosen und die Medikamentenverordnungen. Die Diagnosen lassen sich differenzieren nach Patientengruppen und den Altersklassen. Die Zeiträume können dabei frei gewählt werden (Monat, Quartal, Jahr usw.). Weiterhin können Patientenprofile erstellt werden. So kann eine Übersicht nach Neu‐ und Dauerpatienten ebenso ermittelt werden wie Patientenprofile nach Einzel‐ oder Kombinationsdiagnosen (siehe auch Recall). Sind die eigenen Diagnose‐Codes mit der ICD‐Klassifizierung gemappt, so ist auch eine differenzierte ICD‐Statistik verfügbar. Ergänzt werden die direkten Auswertungen durch indirekte Datenrecherchen über eine externe Datenbank. Hierzu besteht eine Exportschnittstelle, die es erlaubt, alle Patientendaten zeitraumbezogen in eine SQL‐Datenbank zu exportieren. Mit den Standard‐Auswertungs‐Tools können dann die Patientendaten statistisch in Form von Listen bzw. Grafiken ausgewertet werden. Die indirekte Datenauswertung erlaubt es auch, Daten zu filtern bzw. zu extrahieren (Studien), was mit den Echtdaten aus forensischen Gründen nicht zu empfehlen ist. Exportschnittstellen
Innerhalb des ifa‐Systems stehen umfangreiche Exportschnittstellen zur Verfügung. Mit diesen Exportschnittstellen können Daten mit lokalen Auswertungsprogrammen oder aber mit dem Verwaltungssystem ausgetauscht werden. Auf der Basis verfügbarer Standard‐Tools erfolgt die Adaption individuell. Dazu wird von der IT‐Abteilung der Augenklinik eine Systemanalyse mit Beispieldatensätzen zur Verfügung gestellt. Die Datenprotokolle können entweder individuell festgelegt werden oder aber sich am
HL7‐Standard orientieren. Die ifa‐systems‐Gruppe ist Mitglied des HL7‐Organisationskomitees. Die unterschiedlichen Möglichkeiten von Exportschnittstellen sind ausführlich innerhalb des EU‐Projekts OPHTEL beschrieben (siehe „Statusreport and Interface description“ WP11/Integration). SNOMED („Structured Reports“)
Seit etwa Anfang 1997 laufen auf internationaler Ebene die Bemühungen für die Einführung einer Standardterminologie nach SNOMED‐Struktur. Die „American Academy of Ophthalmology“ (AAO) hat einen SNOMED‐Katalog für den EyeCare‐Bereich entwickelt (www.aao.org). DICOM‐Dokumente
Der DICOM‐Standard wurde im Bereich der Radiologie entwickelt und wird zukünftig auch in allen anderen medizinischen Fachbereichen als Standard unterstützt. Ein DICOM‐Dokument (DICOM = „Digital Imaging and Documentation in Medicine“) besteht aus 3 Teilbereichen:
- Technischer Header
- Bildinformation
- Medizinisches Datendokument (SNOMED)
Der technische Header eines DICOM‐Dokuments ist abhängig von dem eingesetzten Aufnahmegerät (beispielsweise Kamera oder Diagnose‐Laser). Neben den Bilddaten in einem spezifischen Format wird das Dokument mit den Informationen der CPR‐Software nach dem SNOMED‐Standard verknüpft. Die ifa‐systems‐Gruppe ist Mitglied des internationalen DICOM‐Komitees, mitverantwortlich für den Bereich der Ophthalmologie. Parallel zu den SNOMED‐Entwicklungen werden auch DICOM‐Standards in der Augenheilkunde seit 1998 unterstützt.
Einführungsorganisation der Ophthalmologischen Dokumentation
Die Komplexität des Datenmodells erfordert eine konsequente Vorbereitung bei der Einführung der elektronischen Dokumentation. Der Datenfluss in der Augenklinik bzw. Augenabteilung ist zu analysieren. Die existierende manuelle Datenerfassung und ‐ausgabe wird dann mit den entsprechenden Vorbelegungen digital umgesetzt. Datenerfassungs‐ und Datenausgabebereiche
Datenerfassungsbereiche
Die zu erfassenden Daten in einer Augenklinik bzw. Augenabteilung kommen aus sehr unterschiedlichen Bereichen und Datenquellen. Man kann beispielsweise folgende Datenkategorien unterscheiden:
- Patientendaten allgemein
- Sekundäranamnese (nicht ärztlich)
- Voruntersuchungen
- Untersuchung (ärztlich)
- Diagnosestellungen
- OP‐Bereich
- Spezialbereiche (Orthoptik, Strabologie usw.)
- Verwaltung und Abrechnung
Bei der Datenerfassung und ‐erhebung sind im Regelfall 4 Bereiche zu unterscheiden:
- Datenübernahme vom Verwaltungssystem (Patientenstammdaten)
- Datenerhebung durch nichtärztliches Personal (Sekundäranamnese, Voruntersuchungen usw.)
- Datenerhebung durch ärztliche Mitarbeiter (Primäranamnese, Befunde usw.)
- Datenübernahme von Diagnose‐ und Untersuchungsgeräten (Autorefraktor, Perimeter usw.)
Eine Übersicht über die Bereiche der Datenerhebung, die Quellen und die jeweiligen Verantwortungsbereiche unterstützt die professionelle Umsetzung auf ein elektronisches Datenmodell (siehe nächste Seite). Übersicht Datenerfassungsbereiche Augenklinik/‐abteilung Datenerhebung Nr. Verantwortungs‐
bereich Abtlg.
Patientendaten allgemein ‐ Stammdaten (Adresse etc.) ‐ Verwaltungsdaten (interne Pat.Nr. etc.) ‐ Überweiser ‐ Abrechnungsschlüssel - Sekundäranamnese ‐ Risikofaktoren ‐ Leitsymptome ‐ Behandlungsgrund ‐ Voruntersuchungen ‐ Objektive Refraktion ‐ Scheitelbrechwertmessung ‐ Visus ‐ Subjektive Refraktion ‐ Perimetrie ‐ ‐ Untersuchung allgemein ‐ Anamnese ‐ Leitbefunde ‐ Allgemeine Befunde ‐ Ophthalmologische Befunde ‐ Untersuchungsergebnisse speziell ‐ ‐
Diagnosestellung OP‐Bereich (Separate Erfassung) Spezialbereich (Orthoptik, KL etc.) Verwaltungs‐ und Abrechnungsdaten
Datenausgabebereiche
Ähnlich wie bei der Datenerfassung sind auch bei der Datenausgabe die einzelnen Bereiche zu unterscheiden. Daten werden unter anderem ausgegeben über: - Bildschirmanzeige (Monitor‐Screens)
- Formularausdrucke
- Abrechnungen
- Berichte und Arzt‐Reports
- Statistiken
- Datenschnittstellen zu externen Systemen
Bei der Aufbereitung ist ebenfalls nach den Datenempfängern und der damit verbundenen Kommunikationsform zu unterscheiden. Datenempfänger sind unter anderem: - Verwaltungsabteilung (Abrechnungen und Statistiken)
- Ärztliche Kollegen (Überweisungen, OP‐Reports usw.)
- Patienten (Privatabrechnungen, Aufklärungsdokumente usw.)
- eigenes Team (Ausbildung, interne Studien usw.)
Bei der Datenausgabe kommt es besonders auf die Zielsetzung bei der Einführung des Projekts an (siehe Kompendium zur Einführung der elektronischen Patientenakte in Augenkliniken). Durch die elektronische Datenverarbeitung lassen sich Daten so aufbereiten, dass wesentlich komprimiertere Informationen zur Verfügung stehen, als dies bei einer traditionellen handgeführten Patientenakte möglich wäre. Es ist auch
darüber nachzudenken, welche zusätzlichen Datenausgaben für die effektivere Gestaltung der medizinischen Leistungen mit Einführung der CPR‐Systeme wünschenswert sind. Eine Übersicht über die möglichen Datenausgabebereiche in Checklisten‐Form befindet sich auf der folgenden Seite. Übersicht Datenausgabebereiche Augenklinik/‐abteilung Datenausgabe Nr. Verantwortungs‐
bereich Abtlg.
Monitor‐Screens ‐ Patientengeschichte (komplett) ‐ Kurzübersicht ‐ Infoteile - Formulare ‐ Patientenaufnahme Übersicht ‐ Laufzettel ‐ Medikamentenverordnung ‐ Sehhilfeveränderung - Abrechnungen ‐ Interne Leistungsdokumentation ‐ KV‐Abrechnung ‐ Privatliquidation ‐ Abrechnungsstatistiken - Berichte und Arzt‐Reports ‐ Entlassungsberichte ‐ OP‐Berichte ‐ Allgem. Arztbriefe ‐ Standardgutachten ‐ Untersuchungsergebnisse speziell Statistiken ‐ Diagnosen
‐ Leistungen ‐ Patientenprofile Datenschnittstellen ‐ Datenimport ‐ Datenexport
Checklisten zur Systemgenerierung und Vorbelegung
Das CPR/EMR‐System erlaubt umfangreiche individuelle Vorbelegungen zur Anpassung der Programmfunktionen an die bestehenden Abläufe (Datenflussplan). Dazu stehen verschiedene Arbeitsbereiche, wie die Menüpunkte „Usus“ und „System“ zur Verfügung. Eine Generierung und Vorbelegung des Systems erfolgt insbesondere in folgenden Bereichen: - Bildschirmgestaltung (Grafische Oberfläche/GUI = „Graphical User Interface“)
- Datenbankdokumentation (Kurztextsysteme)
- Mapping‐Funktionen (Verknüpfungen)
- OP‐Dokumentation und andere Spezialbereiche
- Grafische Benutzerführung (SmartScreen)
Die Generierung und Vorbelegung erfolgt in der Phase der Vorbereitung in Zusammenarbeit mit dem Systempartner. Es bestehen Vorschläge für Vorbelegungen, die vom Anwender individuell ergänzt bzw. modifiziert werden können. Die Benutzersteuerung über SmartScreen (Template‐ und Button‐Gestaltung für schnelle Eingabefolgen) erfordert eine besondere Einweisung. Die Gestaltung der einzelnen Templates kann erst dann erfolgen, wenn alle Bereiche des Systems vorbelegt sind und die Abläufe der Dateneingabe konkret in einem Ablaufplan vorliegen. Auf der folgenden Seite befindet sich eine weitere Checkliste zur Unterstützung in diesem Bereich.
Zusatz‐Checkliste zur System‐Vorbelegung Augenklinik/‐Abteilung Bildschirmgenerierung Nr. Verantwortungs‐
bereich Abtlg.
‐ Menü pro Arbeitsplatz ‐ Ablaufsteuerung pro Arbeitsplatz ‐ Infoteil pro Arbeitsbereich ‐ Patientengeschichte ‐ Kurzübersicht ‐ Darstellung positive/negative Befunde ‐ Datenbankendokumentation ‐ Diagnose‐Codes ‐ Beobachtungsklassen (99) ‐ Leistungs‐Codes ‐ Medikationen ‐ Sonstige Kurztexte ‐ Mapping‐Funktionen (Verknüpfungen) ‐ Beobachtungen / Befunde‐Diagnosen ‐ Diagnosen‐Leistungs‐Codes ‐ Diagnosen‐Medikationen ‐ Diagnosen‐ICD‐Codes ‐ Funktionen‐Leistungs‐Codes ‐ OP‐Dokumentation ‐ OP‐Klassen und ‐Typen ‐ OP‐Standardschritte ‐ OP‐Leistungen (ICPM) ‐ OP‐Reports ‐ Benutzeroberfläche SmartScreen ‐ Menü‐Templates ‐ Eingabe‐Templates ‐ Funktions‐Templates (siehe separate Beschreibung)
Systemanalyse für Datenschnittstellen
Die Festlegungen zum Datenaustausch zwischen dem CPR‐System und anderen Systemen innerhalb der Klinik erfolgt in einer separaten Systemanalyse. In ihr werden die individuellen Anforderungen der IT‐Abteilung festgelegt. Die Systemanalyse enthält die folgenden Bereiche:
• Beschreibung des Zielsystems (Funktionen, Betriebssystem usw.)
• Technische Beschreibung der Übertragung (physikalische Übertragung, Protokolle usw.)
• Datenbeschreibung (Datenarten und Datentypen der Übertragung)
• Mapping‐Übersicht (falls Übertragung von Kategorien in andere Kategorien erfolgt)
• Beispiele der gewünschten Datenübertragung
• Organisationsinformationen (Zuständigkeiten, Zeitplanung usw.) Es bestehen unterschiedliche Schnittstellen‐ und Datenexportprogramme (siehe auch OPHTEL‐Deliverable‐Status zur Integration). In jedem Fall ist aber wegen der heterogenen Systeme eine individuelle Programmierung und Anpassung notwendig. Diese wird innerhalb des Projekts zeitbezogen abgerechnet. Die Systemanalyse sollte ca. 6 ‐ 8 Wochen vor der Testinstallation zur Verfügung stehen. Weitere Änderungen werden auf der Grundlage von Ergänzungen der Systemanalyse auf Wunsch realisiert. Auf der folgenden Seite wird eine Gliederung für den Aufbau der Systemanalyse vorgeschlagen.
Systemanalyse für Export‐ und Importschnittstelle für CPR‐System (ifa) Inhaltsübersicht 1. Beschreibung des Zielsystems - Verwaltungssystem
- Allgemeines Doku‐System - Betriebssystemplattform
2. Technische Beschreibung der Übertragung
- Physikalische Übertragung (z.B. Datei, seriell, TCP/IP, FTP)
- Logische Übertragung (Feldbeschreibungen)
- Protokoll (z.B. HL7 etc.)
3. Datenbeschreibung für die Übertragung
- Ident- Diagnosen - Leistungs‐Codes etc.
4. Mapping‐Übersicht (falls Daten aus Beobachtungsklassen übertragen werden)
5. Beispiele der gewünschten Datenübertragung
- Standardbeispiel- Satz mit allen möglichen zu
übertragenden Patientendaten - Als Hardcopy + Datenträger mit
Beispieldaten
6. Organisationsinformationen - Zuständigkeiten in der IT‐Abteilung - Zeitplanung - Bestätigung für Aufwand und Budget‐
Zuordnung
Hinweise zu den Geschäftsbedingungen: Die Systemanalyse ist Teil des Projektvertrages. Änderungen der Anforderungen stellen einen Vertragsnachtrag mit entsprechender Zusatzberechtigung dar. Fehlende oder missverständliche Informationen gehen zu Lasten des Auftraggebers.
Zusammenfassung
Das Datenmodell der ophthalmologischen Dokumentation innerhalb des ifa‐Systems wurde nach modernen Anforderungen der Medizininformatik innerhalb der letzten 20 Jahre entwickelt. Die medizinische, speziell ophthalmologische, Dokumentation von mehr als 60 Millionen Patientendaten wurde bereits mit dem System realisiert. Das System ist voll kompatibel zu bestehenden internationalen Standards wie beispielsweise SNOMED und DICOM. Bestehende Klassifizierungssysteme wie ICD und ICPM sind bereits enthalten. Die Datenübernahme von ca. 360 Untersuchungs‐ und Diagnosesystemen aus der Ophthalmologie ist realisiert, jährlich kommen mehr als 20 neue Datenschnittstellen hinzu. Der Erfolg der Einführung des CPR‐Systems hängt von der maßgeschneiderten Adaption des Datenmodells an die Voraussetzungen und Anforderungen in der Augenklinik bzw. Augenabteilung ab. Unterstützung bieten dabei die Mitarbeiter des Systempartners (ifa‐Team) innerhalb von Einweisungen, Organisationsberatungen und Schulungen. Erfahrungen von bestehenden Anwendern und ein regelmäßiger Informationsaustausch innerhalb von Anwendergruppen sind sinnvoll und notwendig. Dieser Austausch wird durch den Systempartner mit Anwendertreffen und interkollegialem Informationsaustausch über das Internet (Forum in Vorbereitung) unterstützt.
Definition der Beobachtungsklassen („Observation Classes“) Version: Beispiel Nr. Kurztext
2‐stellig Langtext 20‐stellig
Verantwortungs‐bereich
01 VO Vorstellungsgrund 02 AO Ophth. Anamnese 03 OV Voroperationen04 OF Ophth. Fam.‐Anamnese 05 AA Allgemeinanamnese 06 LI Lider/Orbita/TW 07 SP Spaltlampe 08 FD Fundus 09 SO Sonstiges 10 PM Pupillomotorik 11 OM Orient. Motilität 12 DB Doppelbildstatus 13 AM Amsler 14 WA Watzke 15 GH GF: HFA 16 GG GF: Goldmann 17 EC Echographie 18 FA FAG 19 OC OCT 20 HR HRT 21 GD GDX 22 PA Pachymetrie 23 EL Elektrophysiologie 24 AD Andere 25 IN Indikation 26 AN Anordnung 27 ZI Zieldruck 28 BE Befinden 29 30