depression efter stroke post stroke depression (psd) · fakta • post stroke depression (psd) -...
TRANSCRIPT
Depression efter stroke post stroke depression (PSD)
Grethe Andersen
Professor dr. med.
Dansk Stroke Center
Aarhus Universitetshospital
Afgrænsning
• Kan ikke appliceres på alle typer af hjerneskade
– den underlæggende patofysiologi forskellig
– det biologiske grundlag for PSD er vigtig
• Depression er ikke det samme som
depressionssymptomer
• Patologisk gråd er ikke depression, men
associeret til depression
– man bør skælne mellem disse
– begge vigtige og hyppigt forekommende efter stroke
Fakta
• Post stroke depression (PSD)
- Forekomst 31% 1
• Pathologisk gråd (PC)
- Forekomst 19% i det første år (overlapper med PSD)2
• SSRIs er førstevalgsbehandling
– Kan forbedre rehabiliteringen og har muligvis
beskyttende virkning mod ny vaskulær sygdom3,4
• Kun 13% opfylder behandlingskriterier (DSM IV/V)1
1 Hackett, Int J Stroke 2014, 2 Andersen, European J Neurol, 1995, 3 Chollet, Lancet
Neurol, 2011, 4 Mortensen,Stroke, 2013
SSRI efter stroke I RM perioden 2004-2010 (5070 forløb)
• Median hospitals indlæggelse 9 dage
• Under indlæggelsen fik 955 (18.8%) SSRI pga
klinisk depression eller patologisk gråd
• Median start på behandling 5 dage
• Den kumulerede incidens af SSRI beh. i de 6
første måneder var 35.2%
• De fleste (87%) startede behandling indenfor 3
mdr
Patient er behandlet under
indlæggelsen
Patients behandlet i
løbet af 6 mdr
opfølgning
Total
N=5070
(%)
Ujusteret OR
(95% CI)
Justeret*OR
(95% CI)
Ujusteret OR
(95% CI)
Justeret* OR
(95% CI)
Kvinder 2,231
(44.0) 0.96 (0.83-1.10) 0.93 (0.78-1.10) 1.09 (0.97-1.23)
1.16
(1.01-1.34)
Alder ≥65 år 3,446
(67.97) 1.02 (0.87-1.18) 0.96 (0.72-1.27) 0.92 (0.82-1.05)
0.88
(0.70-1.12)
Stor stroke 784 (15.5) 3.06 (2.58-3.63) 3.73 (3.09-4.52) 2.53 (2.16-2.96)
2.89
(2.42-3.44)
Hypertension 2,931
(57.8) 1.20 (1.04-1.38) 1.23 (1.03-1.46) 1.15 (1.02-1.30)
1.17
(1.02-1.35)
Faktorer af betydning for antidepressiv behandling (SSRI)
* Justeret for: DM, atrie flimmer, demens, AMI, civilstatus, bolig, uddannelse, indkomst, arbejde,
BMI, Alkohol forbrug, rygning, anden medicin, kvaliteten af behandling (DAP).
Er behandling er fordel? Ph D studerende Janne Mortensen; Cerebrovasc Dis 2015; in press
Omsat til klinik
• 3 x så høj risiko for SSRI behandling
blandt patienter med størst handicap
– En enklet stor læsion – fx. A. cerebri media
infarkt
– Mange små lakunære infarkter – populært
kaldet småkarssyge
– Strategiske infarkter
A. Cerebri media infarkt
Akut MR
Lakunært syndrom
Akut CT skanning:
Blødning I venstre thalamus
(rød pil)
Kronisk iskæmi subkortikalt
Lakunære infarkter I basal
ganglieområdet (hvide pile)
Strategisk infarkt
MR af cerebrum:
Akut infarkt I bagerste del af
venstre a. cerebri media
Klinik:
Symptomer forbigående hø
hemianopsi (synfeldttab)
Læseproblemer
Svært ved at navngive objekter
Svært ved at huske (samtaler)
Ca. 40 % udvikler post stroke
depression inden for det første år
Andersen G, Disputats 1998
Tristhed, træthed, søvnbesvær,
appetitforstyrrelser…
Apopleksifølger?
• Naturlig krisereaktion
• Symptomer fra
hjerneskade
Depression?
• Patologisk depressiv
forstemning
• Symptomer på
neuropsykiatrisk sygdom
Hvordan stiller vi diagnosen?
Overdiagnostisering?
• Symptomer brugt i
depressionsdiagnostikken
kan forekomme hos stroke
patienter uafhængigt af
depression
Underdiagnostisering?
• Pga. visse
neuropsykologiske
symptomer kan nogle
patienter benægte
symptomer på depression
Neuropsykologiske forstyrrelser
efter stroke
Primært i højre side:
•Neglect -Manglende orientering
mod stimuli fra den
modsatte side af skaden
•Anosognosi -Manglende
sygdomserkendelse
•Aprosodi –Tab af ”følelser” i sproget
Primært i venstre side:
•Afasi –Forstyrrelser i sproget
forårsaget af skade i
specialiserede områder i
hjernen
•Apraksi –Forstyrrelser i
formålsrettede bevægelser
Mere end halvdelen af alle akutte apopleksipatienter har neuropsykologiske forstyrrelser
Definition
• Vegetative, cognitive og psykologiske symptomer tæller
alle med på lige fod (Federoff 1991, Spalletta, 2005)
• DSM-IV, ICD-10 (F06.3/F32)
• Diagnosen i den akutte fase stilles formentlig sjældent
på baggrund af en formel psykiatrisk vurdering eller
rating (ugeskr læger, april 2007)
Diagnosen: Stroke og depression
• F06.32: Organisk depressiv sindslidelse
– Skal opfylde apopleksidiagnosen
– Formodet sammenhæng med apopleksiepisoden
– Fravær af alternative årsager
– Skal opfylde de diagnostiske kriterier for depressiv
sindslidelse (F32-39)
– Må ikke skyldes demens eller delirium
Depressiv – enkeltepisode ICD10 - diagnosen (F32)
• A: alle 3 kriterier
• varighed > 2 uger
• ingen tidl. mani
• ej organisk ætiologi
• B: 2-3 skal være pos.
• Nedtrykthed
• Nedsat lyst/interesse
• Nedsat energi/træthed
• C: 2-5 symptomer
• nedsat selvtillid
• selvbebrejdelser
• tanker død/selvmord
• koncentrationsbesvær
• agitation/hæmning
• søvnforstyrrelser
• appetit/vægtændring
Risikofaktorer for PSD
• Tidligere depression
• Svært handicap (læsionens størrelse?)
• Tidligere apopleksi
• Kvinder
• Belastende livsbegivenheder før apopleksi
• Patologisk gråd (Andersen 1994, DESTRO 2005, Carota 2005)
• Årsagen til PSD er en blanding af genetiske, biologiske
og psykosociale faktorer
• Lokalisationen af læsionen –ikke vist (Carson, 2000, Lancet)
Forløb og prognose
• 80% udvikler depression inden for 3 måneder (DESTRO
2005, Andersen 1995)
• Ca. halvdelen af PSD er kroniske – formentligt livslangt
• 15 års follow-up undersøgelse viser høj risiko for recidiv
også på lang sigt (Ayerbe, 2013)
• Øget sårbarhed over for alle typer af belastninger
Patologisk gråd en differential diagnose
• Emotionalisme/Grådlabilitet/Pseudobulbær affekt
• Pludselige og ukontrollerbare anfald af gråd, der kommer
ude af sammenhæng med ens følelser
• Disinhibering af grådrefleksen
• Ubalance i det serotonerge system (med flere)
Tab af emotionel kontrol:
Patologisk gråd (latter) • Manglende hæmning af gråd/grine refleksen
• Er udtryk for en manglende motorisk kontrol af en emotion
• Skyldes ofte en læsion i hjernestammen eller i de centrale
strukturer i hjernen
• Læsionen rammer de serotinerge (noradrenerge) kærner eller ascenderende baner herfra. Kan effektivt behandles med medicin af typen SSRI (lykkepiller)
• Behandlingen er en ”substitution” - tænd/sluk
• Effekten er umiddelbar og næsten 100% har glæde af den
• Effekten holder sig
Det serotonerge system i hjernen
er udbredt!
Berger, 2009
SSRI
Andre effekter af serotonin
• Produceres
– I tarmen 90%
– I hjernen 10% (raphe nuclei)
• Modulerer
– Tarmmotilitet, hjerterytme, respiration, endokrine
funktioner, smerteperception…
– Søvn, appetit, humør, kognition, motorik…
– Modulerer praktisk taget alle adfærdsmæssige
processer
• Transporteres i trombocytterne og frigives ved karskade
– Trombocytaggregation
– Vasokontriktion
Kan SSRI beskytte efter stroke?
Ny blodprop
Total (%)
(n=11 666)
U-justeret HR
(95% CI)
Justeret HR*
(95% CI)
Myokardie infarkt 337 (2.9) 0.67 (0.44-1.02) 0.65 (0.42-1.00)
Nyt iskæmisk stroke 940 (8.1) 0.86 (0.67-1.09) 0.87 (0.68-1.11)
AMI /nyt iskæmisk
stroke 1239 (10.6) 0.78 (0.62-0.96) 0.77 (0.62-0.96)
*Justetet for samtidig brug af andre antidepressiva, pladehæmmere, orale antikoagulantia, blodtrykssænkende medicin og statiner.
Ref: Mortensen J, Stroke, 2013
Er der risiko?
blødning Total (%)
(n=11 666)
U-justeret HR
(95% CI)
Justeret HR*
(95% CI)
Større Blødning 2357 (20.2) 1.34 (1.15-1.56) 1.33 (1.14-1.55)
- Intracranial
blødning 167 (1.4) 1.45 (0.85-2.50) 1.14 (0.62-2.12)
- Anden større
blødning 2190 (18.8) 1.32 (1.13-1.54) 1.32 (1.12-1.55)
*Justetet for samtidig brug af andre antidepressiva, pladehæmmere, orale antikoagulantia, blodtrykssænkende medicin og statiner.
Ref: Mortensen J, Stroke, 2013
Ingen effekt på dødeligheden
Referenceprogram, Apopleksi, 2013
• ”Der er ikke klinisk praksis for at behandle udsatte
patientgrupper med forebyggende antidepressiv medicin,
og evidensen for en standard behandling med AD blandt
apopleksipatienter er endnu ikke tilstrækkelig”
• ”Antidepressiv behandling af deprimerede
apopleksipatienter medfører en signifikant reduktion af
depressionssymptomer overfor placebo”
• ”SSRI-behandling anbefales som førstevalg”
• ”Ved patologisk gråd efter apopleksi bør der tilbydes
SSRI-behandling, som er effektiv selv i en beskeden
dosis, inden for få dage”
Referenceprogram, Apopleksi, 2013
• ”Det optimale tidspunkt for start af antidepressiv
behandling efter apopleksi er ikke belyst i RCT”
• ”Det anbefales generelt at behandlingen fortsættes i 6
måneder”
• ”Der er ikke entydig dokumentation for, at antidepressiv
medicinsk behandling bedrer den neurologiske funktion”
Konklusioner
• PSD er hyppig og alvorlig - identifikation og behandling
er vigtig
• SSRI er førstevalg i behandlingen og har muligvis andre
gavnlige effekter ud over den antidepressive
• Identifikation og behandling af vaskulære risikofaktorer
bør være i fokus hos debut af depression hos ældre
TAK FOR OPMÆRKSOMHEDEN!