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Der harte Stuhlgang
Radu Tutuian
UVCM – Gastroenterologie
Inselspital Bern
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40j Coiffeuse mit Verstopfung
• Seit >10 Jahren geht 1-2x/Woche auf die Toilette, muss hart Pressen. Der Stuhlgang ist hart ausser wenn sie Abführmittel einnimmt.
• Zunehmende Beschwerden in den letzten 2 Jahren
• Keine Bauchschmerzen jedoch Blähungen mehrmals pro Woche
• Kein Gewichtsverlust
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40j Coiffeuse mit Verstopfung
• Pers. Anamnese: blande
• Fam Anamnese: blande
• Soz Anamnese:
– Verh, 2 Kinder (12j und 13j)
– Rauchen ½ Pack/Tag
• Diät
– Trinkt mind. 2 L Wasser pro Tag
– Isst fasereiche Diät (Müsli, Früchte, Salat)
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PatientIn mit hartem u/o seltenem Stuhlgang u/o
hartem Pressen
Anamnese und Untersuchung
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Anamnese und Untersuchung
• Quantifizierung der
– Defäkation
– Stuhlfrequenz (normal 2x/Tag bis jeden 2. Tag)
– Stuhlkonsistenz
• Digitale rektale Untersuchung
– Sphinktertonus
– Klemm- und Pressmanöver
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Agachan et al. Dis Colon Rectum 1996; 39:681-5.
Obstructive Defecation Score
(ODS)
Punkte
0
1
2
3
4
Zeit auf der Toilette <5 min 6-10 min 11-20 min 21-30 min >30 min
Anzahl Stuhlversuche 1 2 3-4 5-6 >6
Dammdruck Nie Monatlich Wöchentlich 2-3 x/Wo Jedes Mal
Laxantien Nie Monatlich Wöchentlich 2-3 x/Wo Täglich
Einläufe Nie Monatlich Wöchentlich 2-3 x/Wo Täglich
Inkomplette Evakuation Nie Monatlich Wöchentlich 2-3 x/Wo Jedes Mal
Starkes Pressen Nie < 25% < 50% < 75% Jedes Mal
Stuhlkonsistenz Normal Hart Hart & selten Fekalyten
Total
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Lewis & Keaton. Scand J Gastroenterol 1997; 32:920-4
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International validiert…
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… kindertauglich ...
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… mit alltäglichen Vergleichen
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PatientIn mit hartem u/o seltenem Stuhlgang u/o
hartem Pressen
Anamnese und Untersuchung
Alarmzeichen ?
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Alarmzeichen
• Änderungen der Stuhlfrequenz/-konsistenz
• Gewichtsverlust
• Fam. Anamnese KolonCA
– Fam. Angehörige mit CA im Alter <50j
• Blutabgang ab ano
• Alter >50 Jahre
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PatientIn mit hartem u/o seltenem Stuhlgang u/o
hartem Pressen
Anamnese und Untersuchung
Alarmzeichen ?
Abklärungen (Endoskopie / Labor)
Abnormalitäten ?
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Blutangang ab ano
ColonCA
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PatientIn mit hartem u/o seltenem Stuhlgang u/o
hartem Pressen
Anamnese und Untersuchung
Alarmzeichen ?
Abklärungen (Endoskopie / Labor)
Abnormalitäten ?
ja
KolonCA oder Strikturen Anorektal Erkrankung
Hyperkalzämie Hypothyreose
ja
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Medikamente ?
nein
nein
PatientIn mit hartem u/o seltenem Stuhlgang u/o
hartem Pressen
Anamnese und Untersuchung
Alarmzeichen ?
Abklärungen (Endoskopie / Labor)
Abnormalitäten ?
KolonCA oder Strikturen Anorektal Erkrankung
Hyperkalzämie Hypothyreose
ja
ja
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Medikamente: NW Obstipation
• Opiate (Fentanyl, Mô, Tramal, Codein, …)
• Trizyklische Antidepresiva (Amitryptilin)
• Orale Eisenpräparate
• Psychopharmaka (Chlorpromazin, etc.)
• Chemotherapeutika (Sorfenib, Cladribine, ...)
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Opiat-induzierte Obstipation
• Opiate stoppen – Clonidin (Catapresan®) – reduziert EntzugsSx
– Buprenorphine (Subutex®, Temgesic®)
• Wechsel der Opiate – NSAR (Novalgin)
– Pregabalin (Lyrica)
• Kombination mit Opiatantagonisten – Oxycodon/naloxon (Targin®)
– Methylnaltrexon (Relistor®)
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Methylnaltrexon für opiat-induzierte Obstipation bei Tumorpatienten
Akute Wirkung Wirkung über 2 Wochen
Thomas et al. N Engl J Med 2008; 358:233243.
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Methylnaltrexon für opiat-induzierte Obstipation bei Tumorpatienten
Thomas et al. N Engl J Med 2008; 358:233243.
Beginn der Wirkung
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PatientIn mit hartem u/o seltenem Stuhlgang u/o
hartem Pressen
Anamnese und Untersuchung
Alarmzeichen ?
Medikamente ?
Funktionelle Obstipation
Abklärungen (Endoskopie / Labor)
Abnormalitäten ?
KolonCA oder Strikturen Anorektal Erkrankung
Hyperkalzämie Hypothyreose
nein
nein nein
ja
ja
Besserung der Sx?
Medikamente absetzen (wenn möglich)
Medik. induzierte
Obstipation
ja
nein
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Rome III: Funktionelle Obstipation
1. Mindestens zwei der folgenden Kriterien* a. Hartes Pressen mind. 25% der Defäkationen
b. Harter Stuhlgang mind. 25% der Defäkationen
c. Gefühl inkompl. Evakuation mind. 25% der Defäkationen
d. Gefühl anorektalen Obstr. mind. 25% der Defäkationen
e. Manuelle Unterstützung mind. 25% der Defäkationen
f. Weniger als 3 Stuhlgänge pro Woche
2. Weicher Stuhlgang ist nicht vorhanden (ausser mit Laxantien)
3. Ungenügende Kriterien für Reizdarmsyndrom
* Beschwerde müssen mind. 3 Monate vorhanden sein, Beginn der Beschwerden mind. 6 Monate her
Longstreth et al. Gastroenterology 2006;130:1480–1491
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PatientIn mit hartem u/o seltenem Stuhlgang u/o
hartem Pressen
Anamnese und Untersuchung
Alarmzeichen ?
Medikamente ?
Funktionelle Obstipation
Abklärungen (Endoskopie / Labor)
Abnormalitäten ?
KolonCA oder Strikturen Anorektal Erkrankung
Hyperkalzämie Hypothyreose
nein
nein nein
ja
ja
Besserung der Sx?
Medikamente absetzen (wenn möglich)
Medik. induzierte
Obstipation
Lebensstil / Diät Quellmittel Laxantien
Besserung der Sx?
Langzeitmanatement - therapie
ja
nein
ja
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Ballaststoffe • Nahrung, Zusatz
• keine sofortige Wirkung
• passagere Blähungen
• viel Flüssigkeit
• 30g/Tag sind genug Nahrungsmittel
Apfel 2,5g
Aprikosen (getrocknet) 8,1g
Pflaumen (getrocknet) 11,9g
Erbsen (gekocht) 4,5g
Spinat (gekocht) 2,3g
Weisser Reis 0,3g
Roggenbrot 14,9g
Vollkornbrot 14,5g
Haferkleie 27,8g
Weizenkleie 41,2g
Maiskleie 62,2g
Zusätze
Leinsamen
Flohsamen Agiolax®, Laxiplant®, Metamucil®
Psyllium Colosoft®, Mucilar®
Methylzellulose
Sterculia Colosan®, Normacol®, Inolaxine®
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Osmotische Laxantien (Salze)
• schwer resorbierbare Salze
• kann zu Hypernatriämie führen
• Flüssigkeits-, E‘lyt-Verlust
Magnesium-Hydroxid Magnesia S. Pellegrino®, Magistralrezeptur1
Magnesium-Sulfat (Bittersalz) Siesta-1®
Natrium-Phosphat (Glaubersalz)
Natrium-Sulfat häufig in Kombinationen
Natrium-Hydrogencarbonat häufig in Kombinationen
Natrium-Hydrogenphosphat Colophos®
1Hauswirth CB. Schweiz Med Forum 2002
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Osmotische Laxantien (Zucker)
• schwer resorbierbare Zucker
• Spaltung durch Darmbakterien
gut resorbierbare Fettsäuren
Wirkung bei grösserer Menge
• vermehrt Blähungen
• Flüssigkeits-, E‘lyt-Verlust
Lactulose Duphalac®, Gatinar®, Legendal®, Rudolac®
Sorbitol Agarol®
Lactitol Importal®
Mannitol Mannite Saprochi®
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Osmotische Laxantien (Polymere)
• nicht resorbierbare
• mässig osmotisch wirksam
• kann Wasser binden
• Kein Flüssigkeits-, E‘lyt-Verlust
Macrogolum 3350, 4000 Transipeg® (2,95g), forte® (5,9g)
= Polyethylen-Glykol Movicol® (13,125g)
= PEG
Fordtran®, Cololyt®, Isocolan®,
Klean-Prep®, Colo-Sol® (52,5-59g)
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Motilitäts- und Sekretions-
stimulierende Substanzen • Spaltung durch Darmbakterien
aktive Metaboliten
propulsive Kontraktion ↑
• Sekretion ↑
• rascher Wirkungseintritt
Rizinusöl Rical®
Senna Agiolax®, Darmol®, Bekunis®, Midro®, Pursennid®
Aloe Phytolaxin®
Bisacodyl Dulcolax®, Demolaxin®, Muxol®, Prontolax®, Tavolax®
Phenolphthalein Paragar®, Reguletts®
Natrium picosulfat Fructines®, Laxasan®, Laxoberon®
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PatientIn mit hartem u/o seltenem Stuhlgang u/o
hartem Pressen
Anamnese und Untersuchung
Alarmzeichen ?
Medikamente ?
Funktionelle Obstipation
Abklärungen (Endoskopie / Labor)
Abnormalitäten ?
KolonCA oder Strikturen Anorektal Erkrankung
Hyperkalzämie Hypothyreose
nein
nein nein
ja
ja
Besserung der Sx?
Medikamente absetzen (wenn möglich)
Medik. induzierte
Obstipation
Lebensstil / Diät Quellmittel Laxantien
Besserung der Sx?
Langzeitmanatement - therapie
ja
nein
ja
nein
FunktionsDx (AnoMano,
Colontransitzeit) Zuweisung für
weitere Rx (refraktäre
Obstipation)
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Therapierefraktäre Obstipation
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Obstipation: Kolontransitzeit
Tag 1-6: Eine Kapsel / Tag Tag 7: Abdomenübersicht
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“Slow-transit constipation”
Verdacht
Chronische Obstipation
Bestätigung
Kolontransitzeit • Marker 1x/Tag für 6 Tage
• Rö-Abdomen am 7. Tag
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Defäkationsschwierigkeiten
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Agachan et al. Dis Colon Rectum 1996; 39:681-5.
Obstructive Defecation Score
(ODS)
Punkte
0
1
2
3
4
Zeit auf der Toilette <5 min 6-10 min 11-20 min 21-30 min >30 min
Anzahl Stuhlversuche 1 2 3-4 5-6 >6
Dammdruck Nie Monatlich Wöchentlich 2-3 x/Wo Jedes Mal
Laxantien Nie Monatlich Wöchentlich 2-3 x/Wo Täglich
Einläufe Nie Monatlich Wöchentlich 2-3 x/Wo Täglich
Inkomplette Evakuation Nie Monatlich Wöchentlich 2-3 x/Wo Jedes Mal
Starkes Pressen Nie < 25% < 50% < 75% Jedes Mal
Stuhlkonsistenz Normal Hart Hart & selten Fekalyten
Total 19
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Defäkation
Retention Kontraktion
- m. puborektalis
- m. sph. ani externus
Initierung Relaxation
- m. puborektalis
- m. sph. ani externus
Kontraktion
- m. levator ani
- Bauchwand und Zwerchfell
Abschluss Relaxation
- m. sph. ani internus
- m. sph. ani externus
Kontraktion
- Rektum
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Anorektale Manometrie - Übersicht
Manometrie Katheter
10-15 min
Motorisierter Durchzug
Klemmen
Manometrie Katheter
Anamnese
Klinische Untersuchung
Husten
Pressen
RAIR
Sensitivitätsprüfung
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Interner Sphinkter
Externer Sphinkter
Ruhedruck
Anorektale Manometrie - Ruhedruck
Zeit (sec) D
ruck
(m
mH
g)
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Klemmdruck
Zeit (sec) D
ruck
(m
mH
g)
Interner Sphinkter
Externer Sphinkter
Anorektale Manometrie - Klemmdruck
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Anorektale Manometrie - Relaxation
Zeit (sec)
Dru
ck (
mm
Hg)
Interner Sphinkter
Externer Sphinkter
Dru
ck (
mm
Hg)
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Zeit (sec)
Dru
ck (
mm
Hg)
D
ruck
(m
mH
g)
Zeit (sec) D
ruck
(m
mH
g)
Dru
ck (
mm
Hg)
Normal Beckenbodendyssynergie
Anorektale Manometrie - Anismus
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MR-Defäkographie
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MR-Defäkographie: normale Dynamik
A - resting B – squeeze C – bearing down
Recto-anal angle
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MR-Defäkographie - Abnormalitäten
Rektozele Intussuseption
Solopova AE et al. AJR 2008; 190:W118-24
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Neue Laxantien*
• Prucaloprid (Resolor®) 1-2 mg/Tag – 5-HT4 Agonist – Preis 66-98 CHF/Monat
• Lubiproston (Amitizia®) 0.024 mg/Tag – ClC-2 Aktivator – Preis 99 CHF/Monat
• Linaclotid (Constella®, Linzess®) 0.290 mg/Tag – GC-C Agonist – Swissmedic Zulassungsverfahren
* Limitatio: KoGu für 12 Wochen durch FA Gastroenterologie
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Prucaloprid (Resolor®)
Camilleri et al. N Engl J Med. 2008; 358:2344-54
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Lubiprostone (Amitiza®)
Johanson et al. Am J Gastroenterol 2008;103:170–177
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Linaclotide (Constella®)
Lembo et al. Gastroenterology. 2010; 138:886-95.
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PatientIn mit hartem u/o seltenem Stuhlgang u/o
hartem Pressen
Anamnese und Untersuchung
Alarmzeichen ?
Medikamente ?
Funktionelle Obstipation
Abklärungen (Endoskopie / Labor)
Abnormalitäten ?
KolonCA oder Strikturen Anorektal Erkrankung
Hyperkalzämie Hypothyreose
nein
nein nein
ja
ja
Besserung der Sx?
Medikamente absetzen (wenn möglich)
Medik. induzierte
Obstipation
Lebensstil / Diät Quellmittel Laxantien
Besserung der Sx?
Langzeitmanatement - therapie
ja
nein
ja
nein
FunktionsDx (AnoMano,
Colontransitzeit) Zuweisung für
weitere Rx (refraktäre
Obstipation)
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Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!