der primäre kaiserschnitt operationstechniken und vergütung · 2017-10-17 · 2.2.1 ablauf einer...
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Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
Katja Antony, Sophie Brunner-Ziegler, Alexander Eisenmann,
Barbara Fröschl, Daniela Pertl
Im Geschäftsbereich des
Schriftenreihe
Health Technology Assessment (HTA)
in der Bundesrepublik Deutschland
Der primäre Kaiserschnitt
Operationstechniken und Vergütung
Katja Antony, Sophie Brunner-Ziegler, Alexander Eisenmann,
Barbara Fröschl, Daniela Pertl
Gesundheit Österreich GmbH (GÖG)
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© DIMDI, Köln 2017. Alle Rechte vorbehalten.
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
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Inhaltsverzeichnis
Verzeichnisse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VI
Tabellenverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VI
Abbildungsverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VIII
Abkürzungsverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VIII
Glossar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IX
Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Abstract . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Hauptdokument . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
1 Gesundheitspolitischer Hintergrund . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
2 Wissenschaftlicher Hintergrund . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
2.1 Sectio caesarea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
2.2 Operationsschritte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
2.2.1 Ablauf einer Sectio caesarea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
2.2.2 Anatomie der Bauchwand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
2.2.3 Eröffnung der Bauchwand und des Uterus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
2.2.4 Verschluss des Uterus und der Bauchwand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
2.3 Ökonomische Aspekte der primären Sectio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
2.3.1 Vergütung der primären Sectio und vaginaler Entbindungen . . . . . . . . . . . . . . . . 10
2.3.2 Ökonomische Aspekte und Wirtschaftlichkeitsgebot der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
2.4 Ethische, soziale und rechtliche Aspekte der primären Sectio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
3 Forschungsfragen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
4 Methodik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
4.1 Literatursuche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
4.1.1 Systematische Literatursuche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
4.1.2 Systematische Internetsuche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
4.1.3 Ergänzende Literatursuche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
4.2 Erstselektion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
4.3 Zweitselektion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
4.3.1 Medizinische Volltexte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
4.3.2 Ökonomische Volltexte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
4.3.3 Volltexte zu ethischen, sozialen und juristischen Aspekten . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
4.4 Bewertung der Studienqualität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
4.4.1 Medizinische Volltexte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
4.4.1.1 Interne Validität (Biasrisiko) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
4.4.1.2 Externe Validität (Generalisierbarkeit) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
4.4.1.3 Übertragbarkeit der Studienergebnisse auf Deutschland . . . . . . . . . . . . . . . 21
4.4.2 Ökonomische Volltexte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
4.4.3 Volltexte zu ethischen, sozialen und juristischen Aspekten . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
4.5 Datenauswertung und Synthese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
4.5.1 Medizinische Volltexte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
4.5.1.1 Stärke der Evidenz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
4.5.2 Ökonomische Volltexte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
4.5.3 Volltexte zu ethischen, sozialen und juristischen Aspekten . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
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5 Ergebnisse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
5.1 Ergebnisse der Literaturrecherche und Selektion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
5.1.1 Ergebnisse der systematischen Literaturrecherche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
5.1.2 Ergebnisse der Erstselektion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
5.1.3 Ergebnisse der Zweitselektion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
5.1.4 Ergebnisse der ergänzenden Suche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
5.2 Hauptergebnisse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
5.2.1 Ergebnisse der medizinischen Bewertung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
5.2.1.1 Datenauswertung der Studien zu Fragestellung 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
5.2.1.2 Qualitätsbewertung (interne und externe Validität) der Studien zu Fragestellung 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
5.2.1.3 Synthese der medizinischen Evidenz zu Fragestellung 1 . . . . . . . . . . . . . . . 30
5.2.1.4 Datenauswertung der Studien zu Fragestellung 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
5.2.1.5 Qualitätsbewertung (interne und externe Validität) der Studien zur Fragestellung 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
5.2.1.6 Synthese der medizinischen Evidenz zu Fragestellung 2 . . . . . . . . . . . . . . . 33
5.2.1.7 Datenauswertung der Studien zu Fragestellung 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
5.2.1.8 Qualitätsbewertung (interne und externe Validität) der Studien zu Fragestellung 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
5.2.1.9 Synthese der medizinischen Evidenz zu Fragestellung 3 . . . . . . . . . . . . . . . 38
5.2.1.10 Datenauswertung der Studien zu Fragestellung 4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
5.2.1.11 Qualitätsbewertung (interne und externe Validität) der Studien zu Fragestellung 4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
5.2.1.12 Synthese der medizinischen Evidenz zu Fragestellung 4 . . . . . . . . . . . . . . . 50
5.2.1.13 Datenauswertung der Studien zu Fragestellung 5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
5.2.1.14 Qualitätsbewertung (interne und externe Validität) der Studien zu Fragestellung 5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
5.2.1.15 Synthese der medizinischen Evidenz zu Fragestellung 5 . . . . . . . . . . . . . . . 59
5.2.2 Ergebnisse zu Fragestellung 6: Auswirkungen einer Änderung der Vergütung der primären Sectio auf die derzeit steigende Sectiorate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
5.2.2.1 Studien zu ökonomischen Anreizen der DRG-Vergütung in Deutschland . . . 64
5.2.2.2 (Potenzielle) Einflussfaktoren auf die Sectiorate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
5.2.3 Ergebnisse zu Fragestellung 7: Ethische Aspekte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
5.2.4 Ergebnisse zu Fragestellung 8: Soziodemografische Faktoren . . . . . . . . . . . . . . 76
5.2.5 Ergebnisse zu Fragestellung 9: Rechtliche Aspekte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
6 Beantwortung und Diskussion der Forschungsfragen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
6.1 Beantwortung der Forschungsfrage 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
6.1.1 Beantwortung der Teilfragestellung: Chirurgische Durchtrennung versus Nicht-Durchtrennung der Bauchmuskulatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
6.1.2 Beantwortung der Teilfragestellung: Verwendung eines Skalpells für sämtliche Schnitte versus zweites Skalpell für Schnitte nach Hautinzision . . . . . . . . . . . . . . 80
6.1.3 Diskussion, weiterer Forschungsbedarf und Übertragbarkeit der Ergebnisse auf Deutschland . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
6.2 Beantwortung der Forschungsfrage 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
6.2.1 Beantwortung der Teilfragestellung: Anwendung absorbierbarer Klammern bei Eröffnung des Uterus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
6.2.2 Diskussion, weiterer Forschungsbedarf und Übertragbarkeit der Ergebnisse auf Deutschland . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
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6.3 Forschungsfrage 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
6.3.1 Diskussion, weiterer Forschungsbedarf und Übertragbarkeit der Ergebnisse auf Deutschland . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
6.4 Beantwortung der Forschungsfrage 4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
6.4.1 Beantwortung der Teilfragestellung: Verschluss versus Offenlassen des parietalen Bauchfells . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
6.4.2 Beantwortung der Teilfragestellung: Verschluss versus Offenlassen des viszeralen Bauchfells . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
6.4.3 Beantwortung der Teilfragestellung: Verschluss versus Offenlassen des parietalen und viszeralen Bauchfells . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
6.4.4 Beantwortung der Teilfragestellung: Verschluss versus Offenlassen des subkutanen Fettgewebes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
6.4.5 Diskussion, weiterer Forschungsbedarf und Übertragbarkeit der Ergebnisse auf Deutschland . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
6.5 Beantwortung der Forschungsfrage 5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
6.5.1 Beantwortung der Teilfragestellung: Transversaler Hautverschluss mit Klammern versus selbstauflösende Subkutannaht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
6.5.2 Beantwortung der Teilfragestellung: Hautverschluss mit knotenfreier Subkutannaht (barbed suture) versus Versorgung mit Subkutannaht . . . . . . . . . . 87
6.5.3 Beantwortung der Teilfragestellung: Hautverschluss mit Perkutan-versus Subkutannaht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
6.5.4 Diskussion, weiterer Forschungsbedarf und Übertragbarkeit der Ergebnisse auf Deutschland . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
6.6 Forschungsfrage 6 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
6.6.1 Diskussion und weiterer Forschungsbedarf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
6.7 Beantwortung der Forschungsfrage 7 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
6.8 Beantwortung der Forschungsfrage 8 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
6.8.1 Diskussion und weiterer Forschungsbedarf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
6.9 Beantwortung der Forschungsfrage 9 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
7 Schlussfolgerung/Empfehlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
8 Literaturverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
9 Anhang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
9.1 Datenbanken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
9.2 Suchstrategie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
9.3 Nach Durchsicht im Volltext ausgeschlossene Literatur mit Ausschlussgrund . . . . . . . 111
9.4 Evidenztabellen und Tabellen zur Qualitätsbewertung – Fragestellung 1 bis 5 . . . . . . 123
9.4.1 Evidenztabellen Fragestellung 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
9.4.2 Tabellen zur Qualitätsbewertung Fragestellung 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
9.4.3 Evidenztabellen Fragestellung 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
9.4.4 Tabellen zur Qualitätsbewertung Fragestellung 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
9.4.5 Evidenztabellen Fragestellung 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136
9.4.6 Tabellen zur Qualitätsbewertung Fragestellung 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144
9.4.7 Evidenztabellen der Fragestellung 4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148
9.4.8 Tabellen zur Qualitätsbewertung zu Fragestellung 4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
9.4.9 Evidenztabellen der Fragestellung 5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168
9.4.10 Tabellen zur Qualitätsbewertung zu Fragestellung 5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
9.5 Darstellung der Studien zu ökonomischen Anreizen der DRG-Vergütung in Deutschland . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
VI
Verzeichnisse
Tabellenverzeichnis
Tabelle 1: PICO-Prinzip . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Tabelle 2: Einschlusskriterien für die Erstselektion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Tabelle 3: Ausschlusskriterien für die Erstselektion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Tabelle 4: Einschlusskriterien für die Zweitselektion (medizinische Volltexte) . . . . . . . . . . . 16
Tabelle 5: Ausschlusskriterien für die Zweitselektion (medizinische Volltexte) . . . . . . . . . . . 16
Tabelle 6: Einschlusskriterien für die Zweitselektion (ökonomische Volltexte) . . . . . . . . . . . 17
Tabelle 7: Ausschlusskriterien für die Zweitselektion (ökonomische Volltexte) . . . . . . . . . . . 17
Tabelle 8: Einschlusskriterien für die Zweitselektion (ethische, soziale, juristische Volltexte) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Tabelle 9: Ausschlusskriterien für die Zweitselektion (ethische, soziale, juristische Volltexte) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Tabelle 10: Kriterien zur Beurteilung von systematischen Übersichtsarbeiten und Metaanalysen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Tabelle 11: Kriterien zur Beurteilung von RCT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Tabelle 12: Kriterien zur Beurteilung von Kohortenstudien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Tabelle 13: Klassifizierung der externen Validität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Tabelle 14: Evidenztabelle für systematische Übersichtsarbeiten, HTA und Metaanalysen . . 21
Tabelle 15: Evidenztabelle für Primärstudien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
Tabelle 16: Klassifizierung der Stärke der Evidenz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
Tabelle 17: Publikationen zur Beantwortung der Fragestellung 1 (Eröffnung der Bauchwand und Adaptierung der Bauchmuskulatur) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Tabelle 18: Publikationen zur Beantwortung der Fragestellung 2 (Eröffnung des Uterus) . . . 26
Tabelle 19: Publikationen zur Beantwortung der Fragestellung 3 (Verschluss des Uterus) . . 26
Tabelle 20: Publikationen zur Beantwortung der Fragestellung 4 (Verschluss des parietalen und viszeralen Bauchfells und Subkutangewebes) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Tabelle 21: Publikationen zur Beantwortung der Fragestellung 5 (Methoden und Materialien zum Verschluss des Hautschnitts) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Tabelle 22: Übersicht über die bewerteten systematischen Übersichtsarbeiten der Fragestellung 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Tabelle 23: Die bewertete Primärstudie der Fragestellung 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Tabelle 24: Evidenzsynthese Fragestellung 1 (Eröffnung Bauchwand) . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Tabelle 25: Übersicht über die bewerteten Sekundärstudien der Fragestellung 2 . . . . . . . . . 32
Tabelle 26: Die bewertete Primärstudie der Fragestellung 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Tabelle 27: Evidenzsynthese Fragestellung 2 (Eröffnung Uterus) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
Tabelle 28: Übersicht über die bewerteten Sekundärstudien der Fragestellung 3 . . . . . . . . . 35
Tabelle 29: Übersicht über die bewerteten Primärstudien der Fragestellung 3 . . . . . . . . . . . . 36
Tabelle 30: Synthese der Studienergebnisse für Fragestellung 3 (Verschluss Uterus) . . . . . . 39
Tabelle 31: Übersicht über die bewerteten Sekundärstudien der Fragestellung 4 . . . . . . . . . 42
Tabelle 32: Übersicht über die bewerteten Primärstudien der Fragestellung 4 . . . . . . . . . . . . 43
Tabelle 33: Darstellung Endpunkt perioperative Komplikationen (Fragestellung 4) . . . . . . . . 51
Tabelle 34: Darstellung Endpunkt postoperative Komplikationen (Fragestellung 4) . . . . . . . . 51
Tabelle 35: Darstellung Endpunkt Operationsdauer (Fragestellung 4) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
Tabelle 36: Darstellung Endpunkt Aufenthaltsdauer, Verweildauer (Fragestellung 4) . . . . . . 54
Tabelle 37: Darstellung Endpunkt Schmerzen (Fragestellung 4) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
Tabelle 38: Übersicht über die bewertete Sekundärstudie der Fragestellung 5 . . . . . . . . . . . 57
Tabelle 39: Übersicht über die bewertete Primärstudie der Fragestellung 5 . . . . . . . . . . . . . . 58
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
VII
Tabelle 40: Darstellung Endpunkt Operationsdauer (Fragestellung 5) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
Tabelle 41: Darstellung Endpunkt postoperative Schmerzen (Fragestellung 5) . . . . . . . . . . . 61
Tabelle 42: Darstellung Endpunkt postoperative Komplikationen (Fragestellung 5) . . . . . . . . 62
Tabelle 43: Darstellung Endpunkt kosmetisches Aussehen der Narbe (Fragestellung 5) . . . . 63
Tabelle 44: Publikationen zur Darstellung der ökonomischen Anreize der DRG-Vergütung . . 64
Tabelle 45: Entwicklung der Geburten-DRG 2009–2014/Bewertungsrelation bei Versorgung durch Hauptabteilungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
Tabelle 46: Tabellarische Darstellung möglicher Einflussfaktoren auf Kaiserschnittentbindungen bzw. Vaginalgeburten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
Tabelle 47: Suchstrategie in den Superbase Datenbanken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
Tabelle 48: Ausgeschlossene Literatur mit Ausschlussgrund . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
Tabelle 49: NCCWCH 2004, Evidenztabelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
Tabelle 50: Berghella et al. 2005, Evidenztabelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126
Tabelle 51: Mathai et al. 2009, Evidenztabelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
Tabelle 52: Kadir et al. 2006, Evidenztabelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128
Tabelle 53: NCCWCH 2004, interne Validität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
Tabelle 54: Berghella et al. 2005, interne Validität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130
Tabelle 55: Mathai et al. 2009, interne Validität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130
Tabelle 56: Kadir et al. 2006, interne Validität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130
Tabelle 57: Guise et al. 2005, Evidenztabelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
Tabelle 58: Dodd et al. 2008, Evidenztabelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132
Tabelle 59: Sekhavat et al. 2010, Evidenztabelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
Tabelle 60: Guise et al. 2005, interne Validität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
Tabelle 61: Dodd et al. 2008, interne Validität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
Tabelle 62: Sekhavat et al. 2010, interne Validität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
Tabelle 63: Jacobs-Jokhan et al. 2011, Evidenztabelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136
Tabelle 64: Hayakawa et al. 2006, Evidenztabelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
Tabelle 65: Nafisi 2007, Evidenztabelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138
Tabelle 66: Brocklehurst et al. 2010, Evidenztabelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
Tabelle 67: Doganay et al. 2010, Evidenztabelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
Tabelle 68: Özbay 2011, Evidenztabelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
Tabelle 69: Jacobs-Jokhan et al. 2011, interne Validität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144
Tabelle 70: Hayakawa et al. 2006, interne Validität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144
Tabelle 71: Nafisi 2007, interne Validität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
Tabelle 72: Brocklehurst et al. 2010, interne Validität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146
Tabelle 73: Doganay et al. 2010, interne Validität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146
Tabelle 74: Özbay 2011, interne Validität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
Tabelle 75: Cheong et al. 2009, Evidenztabelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148
Tabelle 76: Sood et al. 2003, Evidenztabelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
Tabelle 77: Ramscy et al. 2005, Evidenztabelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150
Tabelle 78: Komoto et al. 2006, Evidenztabelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152
Tabelle 79: Anteby et al. 2009, Evidenztabelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154
Tabelle 80: Malvasi et al. 2009, Evidenztabelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155
Tabelle 81: Brocklehurst et al. 2010, Evidenztabelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
Tabelle 82: Shahin und Hameed 2010, Evidenztabelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161
Tabelle 83: Cheong et al. 2009, interne Validität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
Tabelle 84: Sood et al. 2003, interne Validität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164
Tabelle 85: Ramscy et al. 2005, interne Validität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
VIII
Tabelle 86: Komoto et al. 2006, interne Validität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
Tabelle 87: Anteby et al. 2009, interne Validität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166
Tabelle 88: Malvasi et al. 2009, interne Validität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167
Tabelle 89: Shahin und Hameed 2010, interne Validität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168
Tabelle 90: Tuuli et al. 2011, Evidenztabelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168
Tabelle 91: Lindholt et al. 1994, Evidenztabelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170
Tabelle 92: Murtha et al. 2005, Evidenztabelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
Tabelle 93: Tuuli et al. 2011, interne Validität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
Tabelle 94: Lindholt et al. 1994, interne Validität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174
Tabelle 95: Murtha et al. 2005, interne Validität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
Abbildungsverzeichnis
Abbildung 1: Grafische Darstellung des Selektionsprozesses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Abbildung 2: Anteil der primären Sectiones (DRG O01G und O01H) an allen Kaiserschnitt-DRG – geglättete Werte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
Abkürzungsverzeichnis
AWMF Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e. V.
BGB Bürgerliches Gesetzbuch
CTG Kardiotokografie, engl.: Cardiotocography
DGGG Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe
DIMDI Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information
DRG Diagnosebezogene Gruppe(n), engl.: Diagnosis-related group(s)
EW Einwohner
G-DRG Deutsche diagnosebezogene Gruppe(n), engl.: German Diagnosis-related group(s)
GEK Gmünder Ersatzkasse
GKV Gesetzliche Krankenversicherung
GÖG Gesundheit Österreich GmbH
HTA Health Technology Assessment
InEK Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus
ITT Intention-to-treat
MML Modified Misgav-Ladach (Operationstechnik für Sectio)
NCCWCH National Collaborating Centre for Women’s and Child’s Health (Großbritannien)
NICE National Institute for Clinical Excellence (Großbritannien)
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
IX
Abkürzungsverzeichnis – Fortsetzung
OP Operationssaal
RCT Randomisierte kontrollierte Studie, engl.: Randomised controlled trial
SGB Sozialgesetzbuch
SSW Schwangerschaftswoche(n)
StGB Strafgesetzbuch
USPSTF United States Preventive Services Task Force
WHO Weltgesundheitsorganisation, engl.: World Health Organization
Glossar
Abdomen Lateinischer Name für Unterleib, der den Bereich des Rumpfs zwischen Brustkorb und Becken bezeichnet.
Abdominal Den Bauch betreffend, zum Bauch gehörend.
Amnioninfektions-syndrom
Infektion der Fruchthöhle oder ihres Inhalts (Eihäute, Fruchtwasser, Plazenta, Kind) vor der Geburt. Wegen der Gefahr der Entwicklung einer kindlichen Sepsis handelt es sich hier um einen klinischen Notfall.
Anästhesie Ausschaltung der (Schmerz-)Empfindung durch Narkose. Es wird zwischen Lokal-, Regional- und Allgemeinanästhesie unterschieden.
Antikoagulatorische Medikamente
Medikamente mit hemmender Wirkung auf die Blutgerinnung.
APGAR-Score Punkteschema zur standardisierten Beurteilung des klinischen Zustands von Neugeborenen.
Chorioamnionitis Bakterielle Infektion der Fruchtblase des Fetus, die oftmals mit einer verlängerten Wehentätigkeit einhergeht.
Controlled Cord Traction
Loslösung der Plazenta durch einen kontrollierten Zug auf die Nabelschnur.
Dehiszenz Auseinanderweichen, Klaffen.
Endometritis Entzündung der Gebärmutterschleimhaut.
Epiduralanästhesie Siehe Periduralanästhesie.
Extraperitoneal Außerhalb des Bauchfells, jedoch im Bauch gelegen.
Fascia transversalis abdominis
Bezeichnet einen bindegewebigen Teil der Bauchwand, der mit dem Bauchfell in enger Verbindung steht.
Fascie Hüllschicht aus Bindegewebe, die einzelne Muskeln, Muskelgruppen oder ganze Körperabschnitte umgeben kann.
Fetale Azidose Metabolische Azidose (Übersäuerung) beim ungeborenen Kind, bedingt durch mangelhafte Sauerstoffversorgung vor (z. B. Plazentainsuffizienz) oder während des Geburtsvorganges (z. B. zu lange Dauer).
Gestosen Sammelbezeichnung für schwangerschaftsbedingte Erkrankungen unklarer Ursache
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
X
Glossar – Fortsetzung
Hämaskos/ Hämatoperitoneum/ Hämoperitoneum
Blutansammlung in der freien Bauchhöhle.
HELLP-Syndrom Seltene, gefährliche Variante der Präeklampsie. Die Abkürzung HELLP steht für die Symptome Hämolyse (hemolysis), pathologisch erhöhte Leberwerte (elevated liver function test) und verminderte Thrombozytenwerte (Blutplättchen) (low platelet counts).
Hyperplasie Bei einer Hyperplasie vergrößert sich ein Gewebe oder ein Organ durch Zunahme der Zellanzahl bei unveränderter Zellgröße.
In situ „An Ort und Stelle“, an der gegebenen anatomischen Position.
Inzision Chirurgischer Einschnitt in ein Gewebe (z. B. in die Haut) mit Hilfe eines geeigneten Schnittinstruments (z. B. Skalpell).
Laparotomie Eröffnung der Bauchhöhle im Rahmen eines chirurgischen Eingriffs.
Lochialstau Unzureichender Abfluss des Wochenflusses.
Parietales Peritoneum Bauchfell, das die Wand der Bauch- und Beckenhöhle auskleidet.
Periduralanästhesie Hier wird ein Lokalanästhetikum und/oder Opioidanalgetikum in den Periduralraum gespritzt. Im Unterschied zur Spinalanästhesie wird hierbei nicht in den Liquorraum vorgedrungen. Ziel ist es, Schmerz auszuschalten und gleichzeitig die Motorik zu erhalten.
Perioperativ Im zeitlichen Umfeld eines chirurgischen Eingriffs (Operation).
Peritoneum Bauchfell.
Placenta accreta Fehlerhafte postpartale Lösung der Plazenta aufgrund Verwachsung mit der Uterusschleimhaut, zumeist mit erheblichen Blutungen verbunden.
Placenta praevia Fehllage der Plazenta (Mutterkuchen). Dabei bedeckt ein unterschiedlich großer Teil der Plazenta den inneren Muttermund, d. h., es kommt zu einer teilweisen oder vollständigen Überdeckung des Geburtskanals.
Plazentationsstörung Eine pathologische Funktion und/oder Lageanomalie der Plazenta, wie z. B. Placenta praevia oder Placenta accreta. Hauptrisikofaktor für die Entstehung einer Plazentationsstörung ist ein operativer Eingriff am Uterus, wie z. B. eine Sectio caesarea.
Postoperativ Nach einem chirurgischen Eingriff.
Präeklampsie Erkrankung, die im zeitlichen Zusammenhang mit einer Schwangerschaft auftritt. Leitsymptome sind Hypertonie (erhöhte arterielle Blutdruckwerte) und Proteinurie (Eiweißverlust im Harn). Des Weiteren kann es zum Auftreten von Ödemen (Flüssigkeitsansammlung im Gewebe) kommen.
Protrahierte Geburt Verzögerte Geburt. Eine protrahierte Geburt bezeichnet eine Geburtsdauer von mehr als 18 Stunden bei Erst- und über zwölf Stunden bei Mehrgebärenden.
Regionalanästhesie Schmerzausschaltung und Erzeugung einer Empfindungslosigkeit bestimmter Körperregionen ohne Bewusstseinsbeeinträchtigung. Dadurch werden ansonsten schmerzhafte medizinische Prozeduren auch ohne Allgemeinnarkose ermöglicht.
Rektusscheide Anatomisch zwischen Brustbein und Schambein gelegen, aus Sehnen bestehende Hülle um den Musculus rectus abdominis der vorderen Bauchwand.
Spinalanästhesie Auch Lumbalanästhesie. Bei diesem Verfahren, das zu den Regionalanäs-thesien zählt, wird ein Lokalanästhetikum durch die Dura mater (äußerste Hirnhaut) in den Spinalkanal (Liquorraum) injiziert. Es folgen Schmerzfrei-heit, Empfindungslosigkeit, Hemmung der Motorik und des Sympathikus.
Subfertilität Einschränkung der Fähigkeit zur geschlechtlichen Fortpflanzung bei Männern bzw. Frauen.
Suprapubisch Oberhalb des Schambeins gelegen.
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
XI
Glossar – Fortsetzung
Uterusatonie Mangelhafte Kontraktion der Gebärmutter unter und nach der Geburt mit dadurch bedingter über die normale Nachgeburtsblutung hinausgehende Blutung.
Uterotomie Chirurgische Eröffnung des Uterus.
Viszerales Peritoneum Das viszerale Peritoneum überzieht einen Großteil der Bauch- und Beckenorgane.
Wunddehiszenz Auseinanderweichen benachbarter Wundränder bzw. Gewebestrukturen einer Wunde nach erfolgter Naht.
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
1 von 178
Zusammenfassung Hintergrund
Die Kaiserschnittrate in Deutschland ist von 15,3 % im Jahr 1991 auf 31,7 % im Jahr 2012 gestiegen.
Der Kaiserschnitt zählt aktuell zu den in Deutschland häufigsten Operationen bei Frauen. Aktuelle
Leitlinien zu den Operationstechniken beim Kaiserschnitt liegen für den deutschsprachigen Raum
nicht vor.
Fragestellung
Die einzelnen Operationsschritte bei einem primären (geplanten) Kaiserschnitt (Eröffnung der Bauch-
wand, Eröffnung des Uterus, Verschluss des Uterus, Verschluss des parietalen und viszeralen Bauch-
fells und/oder Subkutangewebes, Verschluss des Hautschnitts) werden untersucht hinsichtlich peri-
und postoperativer Komplikationen, Operationsdauer, Verweildauer, Schmerzen (und ästhetischer
Aspekte der Narbe aus Patientinnensicht). Betrachtet werden außerdem potenzielle Auswirkungen ei-
ner Änderung der Vergütung des primären Kaiserschnitts auf die Sectiorate, und ethische, soziale und
rechtliche Fragestellungen des geplanten Kaiserschnitts werden beleuchtet.
Methodik
Es wird eine systematische Literatursuche in 32 internationalen Datenbanken (u. a. MEDLINE und
EMBASE) für den Zeitraum ab 2003 durchgeführt. Die Selektion der Zusammenfassungen und Voll-
texte erfolgt anhand vorab definierter Kriterien. Die medizinischen Studien werden im Hinblick auf in-
terne und externe Validität bewertet und beschrieben. Die Publikationen und Daten zu ökonomischen,
ethischen, sozialen und rechtlichen Fragestellungen werden deskriptiv dargestellt.
Ergebnisse
23 Studien werden zur Beantwortung der medizinischen Fragestellungen herangezogen. Die Studien
zeigen je nach betrachtetem Ergebnisparameter unterschiedliche Evidenzstärke. Hinsichtlich der Ope-
rationsschritte liegen Studien mit hoher Evidenzstärke vor. Sie belegen, dass eine stumpfe Erweite-
rung der Uterusinzision gegenüber einer scharfen Erweiterung vorteilhaft ist (geringerer Blutverlust)
und dass das viszerale Bauchfell (bei Verschluss des parietalen) (kürzere Operationsdauer und weni-
ger Blasenentleerungsstörungen bei tendenziell keinen Unterschieden der Schmerzen und Aufent-
haltsdauer) bzw. das viszerale und parietale Bauchfeld nicht verschlossen werden sollten (kürzere
Operationsdauer). Ergebnisse mit moderater Evidenzstärke zeigen, dass keine für die Patientin rele-
vanten Unterschiede zwischen transversalem und tiefem vertikalem Uteruseinschnitt festzustellen sind
und dass (außer bei einer Stärke des Fettgewebes von 2 oder mehr cm) kein routinemäßig durchge-
führter Verschluss des subkutanen Fettgewebes erfolgen sollte. Bezüglich des Hautverschlusses zei-
gen sich bei Verwendung einer selbstauflösenden Subkutannaht anstelle von Klammern Vorteile bei
der Wundseparation, jedoch ebenfalls nur mit moderater Evidenzstärke. Ergebnisse mit moderater bis
niedriger Evidenzstärke weisen darauf hin, dass die Eröffnung der Bauchwand mittels Hautinzision
nach Joel-Cohen gegenüber der Inzision nach Pfannenstiel vorteilhaft ist (geringerer Blutverlust, we-
niger postoperative febrile Morbidität, weniger Schmerzen, kürzere Operationsdauer und kürzerer
postnataler Krankenhausaufenthalt). Für andere Operationsschritte liegen aktuell nur Ergebnisse mit
niedriger Evidenzstärke vor (z. B. Vorteile für einen Nahtverschluss in situ im Vergleich zu einem ext-
raabdominalen Verschluss des Uterus, keine ausreichenden Belege hinsichtlich Verwachsungen bei
Verschluss bzw. Offenlassen des parietalen und viszeralen Bauchfells). 2010 wurden eigene Fall-
pauschalen für die Vergütung der primären Sectio im deutschen DRG-System (DRG = Diagnose-
bezogene Gruppe) eingeführt, seither scheinen keine relevanten monetären Vorteile der primären
Sectio gegenüber der Spontangeburt zu bestehen. Die Versichertendaten zeigen seit 2010 einen mo-
deraten Rückgang des Anteils primärer Kaiserschnitte an allen Kaiserschnitten. Die Anreize der Ver-
gütung können nicht als alleinige erklärende Variable für das Ansteigen der Sectiorate herangezogen
werden. Hier scheinen andere Faktoren einen wesentlichen Einfluss auszuüben, etwa die Planbarkeit
oder die Entscheidung für eine Sectio bei Vorliegen einer relativen Indikation (Risikokonstellation).
Aus Sicht der Schwangeren ist die Empfehlung des Arztes wesentlicher Einflussfaktor auf die Ent-
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
2 von 178
scheidung für einen geplanten Kaiserschnitt. Die Schwangere ist jedenfalls durch den Arzt – unter Be-
rücksichtigung der aktuellen Evidenz und der Handlungsalternativen – umfassend aufzuklären.
Diskussion
Zu einzelnen medizinischen Fragestellungen besteht zusätzlicher Forschungsbedarf (v. a. optimale
Behandlung der Bauchmuskulatur, Nahttechnik bei Verschluss des Uterus, postoperative Schmerzen
sowie Verwachsungen bei Verschluss bzw. Offenlassen des parietalen und viszeralen Bauchfells und
Subkutangewebes, postoperative Komplikationen und Schmerzen bei Anwendung unterschiedlicher
Techniken des Hautverschlusses). Die Auswirkungen von Änderungen der Vergütung im DRG-
System (DRG = Diagnosebezogene Gruppen) sind weiter zu beobachten, auch im Zusammenspiel
mit der Vergütung der anderen Geburtsmodi. Hinsichtlich der möglichen Hintergründe für das unter-
schiedliche Vorgehen bei Vorliegen von relativen Indikationen zeigt sich ebenfalls Forschungsbedarf.
Die Evaluation hebammengeleiteter Geburtenmodelle in Deutschland kann relevante Informationen in
Bezug auf einen potenziellen Einfluss auf die Sectiorate in Deutschland liefern.
Schlussfolgerungen
Die Erstellung einer Leitlinie zu den Operationstechniken scheint für den deutschsprachigen Raum
möglich und sinnvoll zu sein. Im Hinblick auf den Einfluss der Vergütung der geplanten Kaiserschnitte
auf die Sectiorate sind die Auswirkungen der Änderungen im DRG-System weiter zu beobachten. Ak-
tuelle, evidenzbasierte Leitlinien zu relativen Indikationen könnten zur Reduktion der Unterschiede in
der Entscheidung über den Geburtsmodus bei Vorliegen dieser Indikationen beitragen und damit zu
einer Reduktion der primären Sectiorate führen. Auch könnten sie als Basis zur Aufklärung von
Schwangeren über Nutzen, Risiken und Handlungsalternativen einer geplanten Sectio herangezogen
werden.
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
3 von 178
Abstract Background
In Germany, the Caesarean section rate has increased from 15.3 % in the year 1991 to 31.7 % in
2012. Sectio Caesarea is one of the most frequently performed surgical procedures in women in
Germany, however, published guidelines for this kind of surgery are missing in Germany and other
German-speaking countries.
Research question
Surgical steps of a primary sectio Caesarea, including dermal and uterine incision, such as uterotomie
and closure of the peritoneum, subcutaneous tissue and dermis are investigated with respect to peri-
and postoperative surgical complications, duration of surgery, duration of hospitalisation, pain (and
cosmetic aspects of the scar from the patient perspective). Furthermore, the potential influence of a
variation in the compensatory system on the section rate is discussed and ethical, social and legal as-
pects of the primary sectio Caesarea are illustrated.
Methods
A systematic literature research for studies from 2003 is performed in 32 international databases
(comprising MEDLINE and EMBASE). Predefined criteria are used for selecting summaries and stud-
ies. Medical studies are evaluated according to internal and external validity; economic, ethical, social
and juridical aspects are described.
Results
23 publications with differing evidence grades are included for medical analyses. Studies of high evi-
dence grade show that blunt dilations of primary uterine incisions are superior on sharp dilations be-
cause of reduced blood loss. Furthermore, studies of high evidence found that either the visceral peri-
toneal layer should not be closed if the parietal layer is closed because of reduced operation time and
reduced urination problems or that both layers should stay unclosed (reduced operation time), respec-
tively though pain and duration of hospital stays remain the same. Studies of moderate evidence
grade show that transversal and vertical uterine incisions do not relevantly differ with respect to the
clinical outcome. It is recommended not to surgically close the subcutaneous tissue below a thickness
of 2 cm. With respect to close the dermis dissolving subcutaneous sutures seem to be superior to
clamps. Investigations of moderate to low evidence show that the primary Joel-Cohen skin incision is
superior on the Pfannenstiel technique because of reduced blood loss, reduced postoperative febrile
morbidity and pain, reduced operation-time and reduced duration of postnatal hospital stay. Recom-
mendations related to the following surgical procedures derive from investigational results of only low
evidence grade: there are better results after in situ uterine closure than after extraabdominal uterine
closure, there are better results after double layer closure of the uterus than after single layer closure,
there are inconclusive results regarding the occurrence of adhesions in relation to closing or not clos-
ing the parietal and visceral peritoneum. Since primary sectio Caesarea has been compensated on a
flat-rate per case basis in the German DRG-system since the year 2010, there seems to be no finan-
cial benefit of a sectio Caesarea over spontaneous childbirths anymore. As social security data on
childbirth document a moderate reduction of the share of primary sectio Caesarea on the total section
rate. Compensatory incentives are not likely to be the only explanatory determinant for increased sec-
tio Caesarea prevalence rates. In fact, other determinants, such as schedule lines or risk constella-
tions seem to be of important influence. From the perspective of the childbearing women the recom-
mendation of the obstetrician has the most important influence on the decision for a scheduled sectio
Caesarea. In any case the obstetrician is obligated to entirely inform the childbearing woman on all po-
tential surgical risks based on the actual scientific evidence.
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
4 von 178
Discussion
Further research is needed for the following specific research questions: the opening and closing
technique of the rectus muscle, the closing technique of the uterus, the postoperative outcome with
respect to pain and occurrence of adhesions in relation to closing or not closing the parietal and vis-
ceral peritoneum and subcutaneous tissue and the occurrence of postoperative complications and
pain in relation to different closure techniques of the epidermis. Consequences of modifications of
DRG-reimbursement procedures on the Caesarean section rate of different modes of delivery have to
be further monitored.
Evaluations of determinants of sectio Caesarea prevalence rates in Germany should consider the fact,
that in Germany, deliveries are predominantly supervised by midwifes. Further information on the in-
fluence on the primary Caesarean section rate may be derived from evaluations of midwife-led births
modes in Germany.
Conclusions
The compilation of a guideline for the surgical steps of a primary Caesarean section seems to be
feasible and relevant for German-speaking countries. Consequences of modifications of DRG-
reimbursement procedures on the Caesarean section rate should be further monitored. The existence
of evidence based guidelines on relative indications for primary sectio Caesarea might be helpful in
reducing the Caesarean section rates by standardising decision processes on which kind of delivery
mode to be performed. Such guidelines could also serve as a basis for the information and education
of pregnant women on risks and benefits of and alternative options to primary Caesarean section.
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
5 von 178
Hauptdokument
1 Gesundheitspolitischer Hintergrund In Deutschland sind in den vergangenen Jahren, wie in anderen Ländern auch, steigende Sectioraten
zu verzeichnen. Haben im Jahr 1991 rund 15,3 % der im Krankenhaus entbundenen Frauen ihre Kin-
der per Kaiserschnitt zur Welt gebracht, so stieg dieser Anteil bis 2011 auf 32,7 %. 2012 war der An-
teil der Kaiserschnittentbindungen erstmals leicht rückläufig, 31,7 % der 653.215 Entbindungen in
Krankenhäusern waren Kaiserschnittentbindungen.107
(Darüber hinaus wurden 2012 10.164 Kinder
außerklinisch geboren1, die außerklinischen Entbindungen sind in den genannten Zahlen nicht be-
rücksichtigt.) Die Sectio caesarea (Kaiserschnitt) zählt somit zu den in Deutschland häufigsten Opera-
tionen bei Frauen. Ob die aktuelle Sectiorate von über 30 % aus medizinischer Sicht notwendig und
aus volkswirtschaftlicher Sicht zu rechtfertigen ist, wird diskutiert31
.
Unterschieden wird beim Kaiserschnitt zwischen einer vor Geburtsbeginn geplanten Schnittentbin-
dung (primäre Sectio) und einer im Verlauf der Geburt indizierten Schnittentbindung (sekundäre
Sectio)89
. Knapp die Hälfte der 2012 durchgeführten Sectiones waren vor Geburtsbeginn geplant.6
Absolute Indikationen für eine geplante Schnittentbindung sind beispielsweise die Querlage des Kin-
des oder eine Placenta praevia (d. h., der Mutterkuchen liegt ganz oder zum Teil vor dem inneren Mut-
termund)89
. 90 % der Schnittentbindungen werden jedoch aufgrund einer relativen Indikation durchge-
führt; hier ist es geboten, die geburtsmedizinischen Risiken für Mutter und Kind abzuwägen30
.
Das Sterblichkeitsrisiko von Müttern bei einer Kaiserschnittentbindung (operations- und anästhesiebe-
dingt) ist in den vergangenen 20 Jahren deutlich gesunken und liegt bei etwa 0,02 ‰. Für primäre
Schnittentbindungen liegt es noch unter diesem Wert, und es zeichnet sich ab, dass sich das Letali-
tätsrisiko jenem bei vaginaler Geburt annähert (1 : 140.000 bei primären Schnittentbindungen und
1 : 149.700 bei vaginalen Geburten)30
. Auch die mütterliche Morbidität ist bei der primären Sectio nicht
höher als bei der vaginalen Entbindung30
, wenn auch eine mit steigender Sectiorate zunehmende Ra-
te des Auftretens von Plazentationsstörungen (z. B. Placenta praevia oder Placenta accreta) zu ver-
zeichnen ist, die v. a. für die mütterliche Spätmorbidität bedeutsam sind.
Der Vergleich der Sectiorate innerhalb Deutschlands zeigt regional große Unterschiede, so lag 2010
der Anteil der Kaiserschnittgeburten je 1.000 Lebendgeborene zwischen 17 % und 51 % in den ein-
zelnen Wohnkreisen. Das bedeutet, dass in einigen Regionen dreimal so viele Kaiserschnitte durch-
geführt werden wie in anderen. Im Zusammenhang mit dem generellen Anstieg der Kaiserschnittrate
in Deutschland und mit den regionalen Unterschieden werden verschiedene Einflussfaktoren disku-
tiert. Neben anderen Gründen, wie dem veränderten Geburtsrisiko, der sinkenden Zahl der durch
Hebammen betreuten Schwangerschaften und dem steigenden Alter der Mütter, werden die Kranken-
hausorganisation und die Anreize des Vergütungssystems als Erklärungsfaktoren für die steigende
Kaiserschnittrate angeführt31
. Ob die primäre Sectio aus Sicht der Krankenhäuser finanziell lukrativer
als eine Spontangeburt ist, wird kontrovers diskutiert54, 95, 96
. Einzelne Autoren postulieren aufgrund
von Berechnungen für spezifische Krankenhäuser einen finanziellen Vorteil von primären Sectiones
gegenüber Spontangeburten54
. Auf Basis von Daten des Instituts für das Entgeltsystem im Kranken-
haus (InEK) wird für das Jahr 2007 gezeigt, dass die Fallerlöse für vaginale Geburten je nach Bundes-
land zwischen 1.477 Euro und 1.638 Euro liegen. Diese Vergütungen sind niedriger als jene für die
Sectio, die zwischen 2.554 Euro und 2.836 Euro betragen. Die geschätzten mittleren Fallkosten be-
tragen 1.514 Euro für eine Spontangeburt und 2.683 Euro für die Sectio68
. Dem Umstand, dass die
primäre Sectio geringere Kosten als eine sekundäre Sectio verursacht, wurde 2010 in der Kalkulation
der deutschen Fallpauschalen (G-DRG) jedenfalls Rechnung getragen55
.
Die Entscheidung über die konkrete Ausführung des primären Kaiserschnitts obliegt – nach einer aus-
führlichen Aufklärung über die möglichen Alternativen und Einwilligung der Patientin – dem behan-
delnden Arzt. Hinsichtlich des Einsatzes der Operationstechniken liegen wenige Zahlen vor, eine Um-
frage aus Großbritannien zeigt jedoch, dass in der Praxis ein breites Spektrum an Techniken zum
Einsatz kommt113
. Da die Sectio caesarea eine der am häufigsten durchgeführten Operationen an
Frauen ist103
und durch den Rationalisierungsdruck im Gesundheitssystem auch der Bedarf besteht,
Behandlungsprozesse ohne Einbußen der Qualität zu optimieren95
, stellt sich die Frage nach der Ef-
fektivität und Effizienz der verschiedenen Operationstechniken.
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
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Vor diesem Hintergrund geht der gegenwärtige Bericht den Fragen der medizinischen Effektivität ver-
schiedener Operationsschritte (beim Eröffnen und Verschließen der Bauchwand, der Bauchmuskula-
tur sowie des Uterus) beim primären Kaiserschnitt und der Bedeutung der Vergütung der primären
Sectio als Einflussfaktor auf die Sectiorate in Deutschland nach. Des Weiteren werden ethische, so-
ziale und juristische Aspekte der Fragestellungen diskutiert.
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
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2 Wissenschaftlicher Hintergrund
2.1 Sectio caesarea
Die Entbindung durch Kaiserschnitt oder Sectio caesarea (von lat. sectio Schnitt und caesarea kaiser-
lich) ist definiert als die Entwicklung des Kinds durch eine Öffnung im mütterlichen Abdomen, die
durch die chirurgische Durchtrennung der verschiedenen Schichten der Bauchdecke und des Uterus
angelegt wird94
.
Grundsätzlich kann zwischen einer geplanten (elektiven oder primären) und einer ungeplanten (se-
kundären) Sectio caesarea unterschieden werden. Die primäre Sectio caesarea bezeichnet die ge-
plante Schnittentbindung vor Geburtsbeginn, d. h., zum Zeitpunkt des Eingriffs sind weder Wehen
aufgetreten, noch liegt ein Blasensprung vor. Unter sekundärer Sectio caesarea wird eine Schnittent-
bindung verstanden, die aus mütterlicher oder kindlicher Indikation, aufgrund einer Notfallsituation,
u. a. auch während einer primär vaginal geplanten, ungünstig verlaufenden Geburt vorgenommen
wird32
.
Zu den absoluten und relativen Indikationen für eine Sectio caesarea sowie zur Frage der sogenann-
ten Sectio auf Wunsch gibt es von der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe
(DGGG) eine Leitline30
von 2008, die zurzeit überarbeitet wird. Gemäß dieser Leitlinie zählen zu den
absoluten Indikationen für eine geplante Schnittentbindung:
Querlage des Kindes,
Absolutes Missverhältnis zwischen kindlichem Kopf und mütterlichem Becken,
Placenta praevia totalis oder partialis (d. h., der Mutterkuchen liegt entweder ganz oder zum Teil
vor dem inneren Muttermund),
Beckendeformitäten,
(Drohende) Uterusruptur,
Fetale Azidose,
Amnioninfektionssyndrom,
Eklampsie,
HELLP-Syndrom (seltene, gefährliche Variante der Präeklampsie) oder ein Nabelschnurvorfall30, 89
.
90 % der Schnittentbindungen werden aufgrund einer relativen Indikation durchgeführt, hier ist das
Abwägen der geburtsmedizinischen Risiken für Mutter und Kind geboten. Häufige relative Indikationen
für eine primäre Sectio caesarea sind:
Beckenendlage,
Fetale Makrosomie (d. h. ein errechnetes Gewicht des Kindes von > 4.500 g),
Verdacht auf ein Missverhältnis zwischen mütterlichem Becken und Kindsgröße, Mehrlings-
schwangerschaften,
Protrahierte Geburt,
Geburtsstillstand,
Mütterliche Erschöpfung,
Pathologische CTG (Kardiotokographie, Aufzeichnung von Herzschlagfrequenz des Ungebore-
nen und Wehentätigkeit der werdenden Mutter) oder auch
Status nach vorangegangener Sectio.
Des Weiteren werden neben den medizinisch begründeten relativen Indikationen auch klinikorgan i-
satorische und psychologische Gründe als mögliche Indikationen zur Durchführung einer Kaiser-
schnittentbindung genannt.30
Beispielsweise könnte zu diesen „weichen“ relativen Indikationen eine
Kaiserschnittentbindung zählen, zu der sich der behandelnde Arzt entschließt aufgrund der Klinikor-
ganisation, Personalbesetzung (Entbindung in der Kernarbeitszeit, Bereitstellung von erfahrenem Per-
sonal, sonstige Bereitschaft anderer Abteilungen) oder Erfahrungsmangel (bei einer Beckenendlage).
Zudem könnte für die werdende Mutter aus psychischen Gründen eine Kaiserschnittentbindung not-
wendig werden, wenn besonders begründete Angstzustände vorliegen, z. B. Furcht vor Geburts-
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
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schmerz, Furcht vor Gefährdung des Kinds, Furcht vor eigenen organischen Schäden (Senkung des
Beckenbodens, Inkontinenz, Störungen der Sexualfunktion). Der explizite Wunsch der werdenden
Mutter hinsichtlich der Planung eines bestimmten Geburtstermins sowie der Abstimmung der Geburt
mit familiären oder beruflichen Terminen (Wunschkaiserschnitt) wird von Befürwortern und Kritikern
der Kaiserschnittentbindung kontrovers diskutiert68
.
Die Sectio caesarea ist die weltweit am häufigsten durchgeführte Operation an Frauen106
. In den letz-
ten Jahren hat sich eine Vielzahl an Operationstechniken entwickelt, die je nach klinischer Situation
zum Einsatz kommen4.
Leitlinien zu Operationstechniken
Für Deutschland gibt es bislang keine Leitlinie, in der Empfehlungen zu Kaiserschnitttechniken abge-
geben werden. Im deutschsprachigen Raum gibt es eine nicht sehr ausführliche Empfehlung der
Österreichischen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe zur Technik der Sectio caesarea von
200452
.
In der Praxis geben dann oftmals die Präferenzen des Operateurs und nicht evidenzbasierte Überle-
gungen für die tatsächlich angewandte Technik den Ausschlag.4
2.2 Operationsschritte
2.2.1 Ablauf einer Sectio caesarea
Prinzipiell wird die Sectio caesarea unter Regionalanästhesie (Peridural- oder Spinalanästhesie) oder
in dringlichen Situationen bzw. auch auf Wunsch der werdenden Mutter unter Allgemeinanästhesie
vorgenommen.
Nach primärer Inzision der Haut im Bereich des Unterbauchs werden die Bauchwand schrittweise
nach Schichten gespalten und der Uterus eröffnet.
Wie bei vaginalen Spontangeburten kann auch beim Kaiserschnitt (nach Abnabelung des Kinds)
durch intravenöse Gabe von Oxytocin (sofern kein diesbezüglichen Kontraindikationen vorliegen) die
Lösung der Plazenta abgewartet oder auch durch vorsichtigen Zug an der Nabelschnur aktiv unter-
stützt werden. Abschließend werden Uteruswunde (gegebenenfalls nach Aufdehnen des Mutter-
munds, damit es später zu keinem Blut- oder Lochialstau kommt), Bauchschichten und Haut wieder
verschlossen. Eine Sectio caesarea, die je nach angewandter Methode von unterschiedlicher Dauer
ist, kann im Prinzip in zwei Phasen unterteilt werden: einerseits in die Eröffnung und andererseits in
den Verschluss der Bauchwand und des Uterus.
2.2.2 Anatomie der Bauchwand
Die Bauchwand, auch Bauchdecke genannt, umfasst mehrere anatomische Schichten und dient unter
anderem dem Schutz der Organe des Bauchraums, unter deren Druck sie gleichzeitig steht. Von
außen nach innen besteht die vordere Bauchwand aus Haut, Unterhautfettgewebe und Bindegewebe,
äußerer Faszie, Muskeln, innerer Faszie und parietalem und viszeralem Peritoneum (Bauchfell).
2.2.3 Eröffnung der Bauchwand und des Uterus
Bauchwand
Generell wird seit mittlerweile beinahe 50 Jahren dem suprapubischen Querschnitt gegenüber einer
vertikalen Schnittführung der Vorzug gegeben, wenngleich eine Erweiterung eines vertikalen Schnitts
bei unerwarteten oder lagebedingten Problemen der Kindesentwicklung leichter möglich ist51
.
Bezüglich exakter Lokalisation der primären Hautinzision im Querschnitt kommen hingegen nach wie
vor unterschiedliche Methoden zum Einsatz:
In der traditionellen, erstmals um 1900 beschriebenen Methode nach Pfannenstiel wird die Querinzisi-
on 2 cm oberhalb der Symphyse (Schambeinfuge) über eine Länge von etwa 15 cm angelegt. Die
Pfannenstiel-Technik kommt auch bei Operationen zum Einsatz, bei denen ein extraperitonealer Zu-
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
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gang zu Harnblase oder Harnleiter erwünscht ist. Da die Schnittführung einer nach oben leicht konka-
ven Richtung folgt, wird sie auch manchmal als „smile incision“ bezeichnet51
. Bei dem von Joel-Cohen
1977 erstmals beschriebenen Verfahren liegt die Schnittführung 2 cm unterhalb der Verbindungslinie
der beiden Spinae iliacae anteriores (vorderen oberen Darmbeinstacheln). Die in den letzten Jahren
von Michael Stark entwickelte Modified Misgav-Ladach-Technik (MML, benannt nach dem gleichna-
migen Krankenhaus), auf die in weiterer Folge noch im Detail eingegangen wird, impliziert eine Eröff-
nung der Bauchwand nach der Joel-Cohen-Methode85
.
Für den (Not-)Fall einer durch die fetale Lage bedingten Notwendigkeit eines breiteren abdominellen
Zugangs kann prinzipiell die Schnitttechnik nach Maylard mit einer größeren Einschnittlänge zum Ein-
satz kommen.51
Wegen der erhöhten Blutungsneigung wird diese Methode jedoch in entwickelten
Ländern aktuell praktisch nicht mehr durchgeführt.
Während das subkutane Fettgewebe und die Rektusmuskeln stumpf und digital separiert werden, er-
folgt die Eröffnung der Muskelfaszie und des Peritoneums instrumentell mittels Skalpell bzw. Präpa-
rierschere. Bei der MML-Technik wird im Fall einer erstmalig durchgeführten Sectio caesarea jede
einzelne Bauchwandschicht stumpf digital unter Verwendung des Zeige- und Mittelfingers eröffnet119
.
Uterus
Die Art des Hautschnitts ist nicht indikativ für die Art der Uteruseröffnung (Uterotomie)100
. Unterschie-
den wird zwischen der transversalen (synonym: queren oder horizontalen) und der vertikalen Schnitt-
führung, wobei die vertikale Uterusinzision in einen sogenannten „klassisch korporalen“ und einen
„tiefen vertikalen“ Schnitt differenziert wird. Die häufigste Indikation für eine klassisch korporale
Uterusinizision ist die frühe Frühgeburt (25. bis 28. Schwangerschaftswoche)3, 100
, vor allem auch mit
vorzeitigem Blasensprung. Insgesamt wird die klassisch korporale Uterusinzision heute nur noch sel-
ten durchgeführt. In retrospektiven Analysen konnte durch die Rücknahme der klassisch korporalen
Schnittführung ein deutlicher Rückgang der Komplikation Uterusruptur beobachtet werden104, 114
. Die
am häufigsten verwendete sogenannte Kerr-Technik bezeichnet die Eröffnung des Uterus mittels
Querschnitt (transversal) in seinem unteren Segment100
. Bei der MML-Technik wird der Uterus nach
initial minimal instrumentellem Einschnitt mittels Fingerseparation seitwärts erweitert120
.
2.2.4 Verschluss des Uterus und der Bauchwand
Uterus
Wenn auch die Techniken zum Verschluss des Uterus variieren25
, so verfolgen alle dasselbe Ziel,
nämlich den möglichst ebenmäßigen und kontinuierlichen Wundverschluss mit Vermeidung von
Nachblutungen. In den letzten Jahren wurde unter dem oben erwähnten Begriff der MML-Methode der
Verschluss des Uterus mittels Einzelnaht sowie das Nichtverschließen des Peritoneums eingeführt120
.
Bei dieser Methode steht dem hypothetischen Vorteil eines geringeren Infektions- und Blutungsrisikos
der potenzielle Nachteil eines erhöhten Rupturrisikos des Uterus bei folgenden Schwangerschaften
gegenüber17
. Zahlreiche Arbeiten untersuchen Risiken und Morbiditätsrate einer vaginalen Geburt
nach stattgefundenem Kaiserschnitt. Die meisten Arbeiten fokussieren in diesem Zusammenhang auf
das Ausmaß der Wehentätigkeit oder auf den Eröffnungsgrad des Muttermunds, während nur wenige
das Risiko einer Uterusruptur, insbesondere in Abhängigkeit von Anzahl oder Art der vernähten
Schichten bei Folgeschwangerschaften und -geburtenuntersuchungen84
, in den Mittelpunkt ihrer Be-
trachtung stellen.
Peritoneum
Prinzipiell ist es möglich, das Peritoneum mittels Nahtverschluss zu versorgen oder eine endogene
Regeneration dieses Gewebeteils abzuwarten. Vor- und Nachteile beider Methoden werden seit Jah-
ren kontrovers diskutiert, wobei sich aktuell ein Trend in Richtung Verzicht auf eine Nahtversorgung
abzeichnet.10
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
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Muskulatur
Wenngleich die Rektusmuskulatur per se nicht chirurgisch versorgt werden muss, so erfolgt sehr wohl
eine Vernähung der Muskelfaszie mittels absorbierbaren Nahtmaterials52
.
Subkutanes Fettgewebe
Auch bei der Versorgung des subkutanen Fettgewebes gibt es unterschiedliche Vorgangsweisen, wo-
bei es sinnvoll zu sein scheint, die Ergebnisse hinsichtlich der Versorgung des Subkutangewebes und
deren Auswirkung auf infektiöse Wundheilungsstörungen, Narbenkosmetik und Operationsdauer nach
der Dicke des Subkutangewebes zu unterscheiden.4, 10
Dermis
Der dermale Wundverschluss im Rahmen einer Sectio caesarea wird unterschieden bezüglich der Art
des Materials (Natur oder synthetisches Nahtmaterial, absorbierbar oder nicht) und Technik (per Ein-
zelstichnaht, fortlaufend, mittels Klammern)2.
Im Einzelfall wird der Modus des Hautverschlusses inklusive des zum Einsatz kommenden Materials
oftmals von der Präferenz des Operateurs (und zum Teil auch von jener der Patientin) (mit)bestimmt10
.
Das dürfte auf fehlende konklusive Evidenz im Hinblick auf die Auswirkungen der verschiedenen Modi
des Hautverschlusses auf Endpunkte wie Operationszeit, postoperativen Schmerz, Narbenoptik und
Wundinfektion zurückzuführen sein.
2.3 Ökonomische Aspekte der primären Sectio
Die öffentliche und wissenschaftliche Diskussion zur steigenden Sectiorate beschäftigt sich auch mit
der Frage, ob durch einen Kaiserschnitt aus Sicht der Krankenhäuser höhere Erlöse bzw. höhere
Deckungsbeiträge erwirtschaftet werden als durch vaginale Entbindungen11
. Eine Untersuchung von
Hornemann et al.54
von 2008 kommt zu dem Schluss, dass primäre Kaiserschnitte bei Einlingsgebur-
ten ab der vollendeten 37. Schwangerschaftswoche (SSW) in dem untersuchten Klinikum (Universi-
tätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Lübeck) aufgrund der den beiden Entbindungsmodi zuge-
rechneten Kosten und der erwirtschafteten Erlöse 2006 Spontangeburten subventioniert haben. Eine
Anhebung des Anteils der primären Sectiones an den Entbindungen der untersuchten Gruppe (primä-
re Sectiones und Spontangeburten) von 21 % auf 27 % hätte nach Aussagen der Autoren zu einem
hinsichtlich dieser Entbindungen finanziell ausgeglichenen Ergebnis der Klinik geführt.
Vor diesem Hintergrund wird die Frage aufgeworfen, ob eine Änderung der Relationen bei der Vergü-
tung von primärer Sectio und Vaginalgeburt das Ansteigen der Sectiorate eindämmen könnte33
.
2.3.1 Vergütung der primären Sectio und vaginaler Entbindungen
Die Honorierung von Krankenhausleistungen erfolgt in Deutschland seit 2003 über Fallpauschalen,
das G-DRG-System. Das heißt, der konkrete Abrechnungsbetrag für einen durchgeführten Kaiser-
schnitt ergibt sich im Wesentlichen aus der Diagnose, Nebendiagnosen und dem Basisfallwert, der mit
einem je nach DRG unterschiedlichen Gewichtungsfaktor multipliziert wird, um die Vergütung für die
betreffende DRG zu ermitteln.19
Bis 2009 wurde in den geburtshilflichen DRG nicht zwischen primärer und sekundärer Sectio unter-
schieden. 2010 wurde der Umstand, dass die primäre (geplante) Sectio geringere Kosten verursacht
als der sekundäre Kaiserschnitt, in den deutschen Kodierrichtlinien durch Anpassung der DRG be-
rücksichtigt57
. Durch die Anpassungen ist es zu einer Verschiebung der Relativgewichte (und damit
der relativen Erlöse) von primären Sectiones und Vaginalgeburten gegenüber den Jahren vor 2010
gekommen.
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
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2.3.2 Ökonomische Aspekte und Wirtschaftlichkeitsgebot der Gesetzlichen
Krankenversicherung (GKV)
Die Vergütung und damit die Ausgaben der GKV sind bei einer primären Sectio deutlich höher als bei
einer Vaginalgeburt. Für Geburten ohne komplizierende Diagnosen stellten die Krankenhäuser nach
der DRG-Statistik durchschnittlich 1.500 Euro für eine Vaginalgeburt und 2.550 Euro (2008) für einen
Kaiserschnitt in Rechnung103
. Das Wirtschaftlichkeitsgebot in der GKV (§ 12 SGB V) postuliert, dass
Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein müssen und das Maß des Notwendigen
nicht überschreiten dürfen. Daher übernimmt die GKV die Kosten eines Kaiserschnitts nur, wenn der
Eingriff medizinisch begründbar ist, wenn also eine absolute oder eine relative Indikation vorliegt72
.
Der Anstieg der Kaiserschnittrate führt somit zu höheren Ausgaben der GKV für Entbindungen. So
führen Kolip et al.68
beispielsweise aus, dass eine Kaiserschnittrate von 25 % (wie sie vor rund zehn
Jahren noch zu beobachten war) anstatt der 31,9 % im Jahr 2010 aus Sicht der Krankenversicherer
um rund 52,2 Mio. Euro geringere Ausgaben für Entbindungen bedeutet hätte. Dies entspricht rund
4,2 % der Gesamtausgaben für Entbindungen in Krankenhäusern.68
Aus volkswirtschaftlicher Per-
spektive stellt sich die Frage, ob ein gesundheitlicher Nutzen für Mütter und Kinder durch die gestie-
gene Anzahl der Sectiones entsteht und ob dieser die zusätzlichen Kosten rechtfertigt.
2.4 Ethische, soziale und rechtliche Aspekte der primären
Sectio
In den letzten Jahrzehnten erfährt die Geburtshilfe einen tiefgreifenden Wandel. Wurde der Kaiser-
schnitt früher aufgrund des hohen maternalen Risikos fast ausschließlich als Notfallmaßnahme einge-
setzt, wird dieser operative Eingriff aufgrund des medizinischen Fortschritts sowie des damit verbun-
denen geringen Morbiditäts- und Letalitätsrisikos gegenwärtig immer häufiger von werdenden Müttern,
aber auch von behandelnden Ärzten als eine (vertretbare) Alternative zur vaginalen Entbindung in Er-
wägung gezogen29, 87
. Dieser Paradigmenwechsel begründet sich in einem vielschichtigen Zusam-
menspiel von medizinischen und gesellschaftlichen Einflussfaktoren. Bei der Entscheidung für oder
gegen die Durchführung einer Sectio steht die Nutzen-Risiko-Abwägung durch den behandelnden Arzt
sowie durch die werdenden Eltern an vorderster Stelle. Die Entscheidung, ob eine vaginale Entbin-
dung oder eine geplante Kaiserschnittentbindung durchgeführt werden soll, wird erschwert durch die
Unsicherheit, der die werdende Mutter bei der vaginalen Geburt, beispielsweise hinsichtlich Beginn
und Dauer der Geburt, ausgesetzt ist, sowie durch die Tatsache, dass sie nicht nur ihre eigenen Inte-
ressen und ihre Gesundheit, sondern auch die Gesundheit des Kindes berücksichtigen muss. Auch
kann die Präferenz für einen Geburtsmodus von Faktoren, wie der Meinung des Partners oder ande-
rer Vertrauenspersonen. beeinflusst werden29, 44
. Das evidenzbasierte Festschreiben von Indikations-
stellungen und eine umfassende Aufklärung der werdenden Mütter bzw. Eltern bezüglich des Nutzen-
Risiko-Verhältnisses von Kaiserschnitt und von vaginaler Geburt sind daher sehr bedeutend29
.
Aus rechtlicher Sicht spricht man, wenn eine medizinische Indikation vorliegt (absolut oder relativ; sie-
he Kapitel 2.1), bei einem Kaiserschnitt von einem Heileingriff, der lege artis ausgeführt wird und Heil-
zwecken dient. Wird eine Kaiserschnittentbindung aufgrund einer medizinisch nicht indizierten Indika-
tion durchgeführt (sogenannte weiche relative Indikation), sind durch den behandelnden Arzt gewisse
rechtliche Voraussetzungen zu erfüllen, um die Rechtmäßigkeit des Eingriffs zu gewährleisten. Opera-
tive Wunscheingriffe sind bei Einwilligung der Patientin dann gültig, wenn der Eingriff nicht gegen die
guten Sitten verstößt. Hierfür ist durch den behandelnden Arzt zu überprüfen, dass bei der schwange-
ren Frau keine Kontraindikationen bestehen, die das Operationsrisiko erhöhen könnten, dass die Fä-
higkeit zur Einwilligung vorliegt, eine gültige Einwilligung nach umfassender Aufklärung gegeben wur-
de und die Wirksamkeit der Einwilligung sichergestellt werden kann77, 92
. Die Gründe für die
Durchführung eines medizinisch nicht indizierten Kaiserschnitts sind vielfältig; beispielsweise äußern
schwangere Frauen diesen Wunsch häufig aufgrund von Angst vor Schmerzen oder Komplikationen.
Aus der Sicht der Ärzte stellt die geplante Durchführung eines Kaiserschnitts u. a. ein (mögliches) ver-
ringertes Risiko für Behandlungsfehler und für daraus resultierende Schadenersatzansprüche im Ver-
gleich zur vaginalen Geburt dar81, 87, 117
.
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
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3 Forschungsfragen Die vom Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) übermittelten
Fragestellungen lauten: „Welche Operationsschritte im Rahmen der primären Sectio führen zu wel-
chen direkten und indirekten Kosten bzw. Kosteneinsparungen? Würde eine Änderung der Vergütung
von Spontangeburten und geplanten Kaiserschnitten (z. B. Abrechnung mit einem Zeitfaktor bei der
Betreuung einer Entbindung) zu einer Abnahme der Sectiorate führen? Welche ethischen, sozialen
und juristischen Aspekte sind zu berücksichtigen?“
Im Rahmen der Operationalisierung der Fragestellungen wird es als notwendig erachtet, die medizini-
sche Effektivität einzelner Operationsschritte der primären Sectio zu klären. Der Bericht fokussiert da-
her zum einen auf operationstechnische Aspekte einzelner Operationsschritte im Rahmen einer Sectio
caesarea mit Blick auf die Nutzen-Risiko-Abwägung; zum anderen untersucht er potenzielle Auswir-
kungen einer Änderung der Vergütung der primären Sectio caesarea auf die derzeit steigende Secti-
orate und diskutiert ethische, soziale und rechtliche Fragestellungen des primären Kaiserschnitts.
Als Ergebnis der Operationalisierung beantwortet der vorliegende Bericht folgende medizinischen
Forschungsfragen:
1. Besteht ein Unterschied zwischen den Techniken bzw. unterschiedlichen Arten und Anzahl chirur-
gischer Maßnahmen/Hilfsinstrumente zur Eröffnung der Bauchwand bei der primären Sectio cae-
sarea in Bezug auf ihre Auswirkung auf das postoperative Komplikationsspektrum (inklusive
Wundverlauf), die postoperative Komplikationsrate und die Operationsdauer?
2. Besteht ein Unterschied zwischen verschiedenen Techniken zur Eröffnung des Uterus bei der
primären Sectio caesarea hinsichtlich ihrer Auswirkung auf das postoperative Komplikationsspekt-
rum, die postoperative Komplikationsrate und die Operationsdauer?
3. Besteht ein Unterschied zwischen den verschiedenen Verschlusstechniken des Uterus (Art des
Nahtmaterials, Anzahl der Nahtschichten, Einzelknopftechnik oder fortlaufender Verschluss) bei
der primären Sectio caesarea betreffend ihrer Auswirkung auf die postoperative Komplikationsrate
(mit besonderem Bezug auf das Risiko einer Uterusruptur im Rahmen von Folgeschwangerschaf-
ten) und die Operationsdauer?
4. Besteht bei der primären Sectio caesarea ein Unterschied im Hinblick auf die postoperative Kom-
plikationsrate, wenn das parietale und/oder das viszerale Bauchfell und/oder das Subkutangewe-
be chirurgisch verschlossen werden oder nicht?
5. Besteht ein Unterschied zwischen verschiedenen Methoden und Materialien zum Verschluss des
Hautschnitts bei der primären Sectio caesarea bezüglich ihrer Auswirkung auf den postoperativen
Wundverlauf und die Operationsdauer?
Die folgende Tabelle zeigt mithilfe des sogenannten PICO-Prinzips die Definition von Population, In-
tervention, Kontrollgruppe (Control) und Endpunkten (Outcome) für die medizinischen Fragestellungen
des gegenwärtigen Berichts.
Tabelle 1: PICO-Prinzip
PICO-Komponenten
P – Population Frauen mit primärer SC
I – Intervention 1. Eröffnung der Bauchwand
2. Eröffnung des Uterus
3. Verschluss des Uterus
4. Verschluss des parietalen und/oder viszeralen Bauchfells und/oder des Subkutan-gewebes
5. Verschluss Hautschnitt
C – Control (Kontrollgruppe/ Vergleich)
Vergleichsintervention
O – Outcome (Endpunkte)
Perioperative Komplikationen (z. B. Blutverlust)
Postoperative Komplikationen (z. B. fieberhafte Infekte, Inkontinenz)
Operationsdauer
Ästhetische Aspekte der Narbe aus Patientensicht
Aufenthalts-/Verweildauer
Schmerzen
SC = Sectio caesarea/Kaiserschnitt.
Quelle: GÖG
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
13 von 178
Des Weiteren werden folgende Forschungsfragen aus den Bereichen der Ökonomie, Ethik, Soziales
und Recht beantwortet:
1. Welche Auswirkungen sind von einer Änderung der Vergütung der primären Sectio auf die derzeit
steigende Sectiorate zu erwarten?
2. a) Warum entscheiden sich schwangere Frauen für eine Kaiserschnittentbindung und nicht für
eine Vaginalgeburt?
b) Rechtfertigen Ängste und Sorgen der Frauen in Bezug auf die Sicherheit des Kindes,
Schmerzen oder Folgeschäden die Durchführung einer Kaiserschnittentbindung?
3. Sind soziodemografische Faktoren, wie beispielsweise Alter oder Religion, ausschlaggebend für
die Durchführung einer Kaiserschnittentbindung?
4. Welche rechtlichen Faktoren sind hinsichtlich der Information und Aufklärung von schwangeren
Frauen bei Durchführung einer Kaiserschnittentbindung in Deutschland zu berücksichtigen?
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
14 von 178
4 Methodik
4.1 Literatursuche
4.1.1 Systematische Literatursuche
Es wird eine systematische Literatursuche in 32 internationalen Datenbanken (siehe Kapitel 9.1)
durchgeführt (u. a. MEDLINE und EMBASE).
Für die Suche werden Schlagwortgruppen gebildet, die deutsch- und englischsprachige Suchbegriffe
und Synonyme beinhalten zu
Kaiserschnitt,
den einzelnen Operationsschritten,
den festgelegten Endpunkten,
Vaginalgeburt,
Vergütung bzw. Ökonomie,
Ethik, Soziales und Recht.
Als Grundlage für die Literatursuche zur Beantwortung der medizinischen Forschungsfragen wird
die systematische Übersichtsarbeit des National Collaborating Centre for Women’s and Children’s
Health84
(NCCWCH) herangezogen. Darin wird die bis 2003 vorliegende Evidenz zu den Operations-
techniken im Rahmen eines Kaiserschnitts beschrieben. 2011 wurde das Review85
aktualisiert, jedoch
ohne Update der Evidenzrecherche zu den Operationstechniken.
Die Literatursuche nach Texten zu den Operationsschritten der Sectio verknüpft die Schlagwortgruppe
„Kaiserschnitt“ mit den Schlagwortgruppen zu den einzelnen Operationsschritten und zu den festge-
legten Endpunkten. Diese Schlagwortgruppen werden entsprechend den formulierten Forschungsfra-
gen jeweils mit UND verknüpft.
Für die Suche nach Texten zur Beantwortung der Frage nach Auswirkungen einer Veränderung der
Vergütung von Kaiserschnitten (bzw. Vaginalgeburten) wird die Schlagwortgruppe „Kaiserschnitt“ mit
jener zu „Vaginalgeburt“ sowie mit Schlagworten zu „Vergütung“ und „Ökonomie“ jeweils mit UND ver-
knüpft.
Zur Suche nach Artikeln zu ethischen, sozialen und juristischen Aspekten wird die Schlagwortgruppe
„Kaiserschnitt“ mit dem Suchblock „Ethik, Soziales und Juristisches“ mit UND verknüpft.
Die systematische Literatursuche für den gegenwärtigen Bericht erfolgt ab dem Publikationsjahr 2003.
4.1.2 Systematische Internetsuche
Zur Frage der Vergütung und weiteren (potenziellen) Einflussfaktoren auf die Sectiorate (Forschungs-
frage 6) wird eine ergänzende Suche im Internet via der Suchmaschine Google mit den Begriffen „Ein-
flussfaktoren UND Kaiserschnittrate“, „Primäre Sectio UND Deutschland“, „Primäre Sectio UND Ver-
gütung“ und nach „DRG O01G“ und „DRG O01H“ durchgeführt.
Da vor allem rechtliche Aspekte, bezogen auf Deutschland, aus der Recherche in Literaturdatenban-
ken nicht immer vollständig zu beantworten sind, wird im Internet mit den Schlagworten „weiche rela-
tive Indikationen“ nach relevanten Artikeln zur ethischen und sozialen Fragestellung gesucht.
Des Weiteren werden die Referenzlisten ausgewählter Publikationen überprüft.
4.1.3 Ergänzende Literatursuche
Zu den Fragestellungen 1 bis 5 werden die Referenzlisten von Publikationen zu spezifischen Frage-
stellungen überprüft. Literatur, die den Einschlusskriterien entspricht, wird aufgenommen. Des Weite-
ren werden relevante Homepages (wie die der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizini-
schen Fachgesellschaften (AWMF)) nach Leitlinien und Stellungnahmen der Fachgesellschaften
durchsucht.
Des Weiteren werden die Referenzlisten ausgewählter Publikationen überprüft.
Da vor allem rechtliche Aspekte, bezogen auf Deutschland, aus der Recherche in Literaturdatenban-
ken nicht immer vollständig beantwortbar sind, werden relevante Gesetzestexte ergänzt.
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
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4.2 Erstselektion
Die Erstselektion, basierend auf Titel und Abstract (falls vorhanden), dient der Identifikation jener Pub-
likationen, die für die Erstellung des HTA-Berichts (HTA = Health Technology Assessment) potenziell
relevant sind. Einträge, die aufgrund fehlender Angaben (z. B. wegen fehlender Zusammenfassung)
nicht eindeutig zugeordnet werden können, werden für die Volltextbeschaffung mit eingeschlossen.
Tabelle 2: Einschlusskriterien für die Erstselektion
Einschlusskriterien
Medizinische Kriterien
E1 Grundvoraussetzungen erfüllt (laut Abstract, Titel bzw. Schlagwort)
E2 HTA/systematische Übersichtarbeiten/Metaanalysen
E3 Interventionsstudien
E4 Beobachtungsstudien
Ökonomische Kriterien
E5 Studien, die Kosten der Operationsschritte im weiteren Sinn behandeln
E7 Grundvoraussetzungen erfüllt (laut Abstract, Titel bzw. Schlagwort)
E8 HTA/systematische Übersichtarbeiten/Metaanalysen zu Vergütungsfragen
E9 Publikationen zu Vergütungsfragen
Kriterien für die Darstellung ethischer, sozialer und juristischer Aspekte
E10 Grundvoraussetzungen erfüllt (laut Abstract, Titel bzw. Schlagwort)
E 6 Behandlung ethischer/sozialer/juristischer Aspekte
E11 Publikationen zu juristischen Aspekten
E12 Publikationen zu ethischen Aspekten
E13 Publikationen zu sozialen Aspekten
HTA = Health Technology Assessment.
Quelle: GÖG
Tabelle 3: Ausschlusskriterien für die Erstselektion
Ausschlusskriterien
Formale Kriterien
A1 Studien, die nicht in deutscher oder englischer Sprache publiziert sind
A2 Duplikate
A3 Publikationsdatum vor 2003
A4 Studien aus Ländern mit nicht vergleichbarem medizinisch-technischem Standard wie in Deutschland
A13 Publikationen zu vergütungstechnischen, ethischen, sozialen und rechtlichen Aspekten ohne Bezug zu Deutschland
Medizinische Kriterien
A5 Andere Fragestellung bzw. anderer medizinischer Schwerpunkt (z. B. Sectio bei Frauen mit Herzfehler)
A6 Andere Zielgruppe (z. B. Operationstechniken bei Frauen mit HIV-Infektion)
A7 Andere Interventionsform (z. B. Operationstechniken bei Frühgeburten)
Ökonomische Kriterien
A14 Andere Fragestellung bzw. anderer thematischer Schwerpunkt
A15 Andere Zielgruppe (z. B. Arbeiten, die sich ausschließlich mit der Vergütung des sekundären Kaiserschnitts befassen)
A16 Andere Erkrankung als Schwerpunkt (Artikel zur Vergütung bei anderen Erkrankungen)
Kriterien für die Darstellung ethischer, sozialer und juristischer Aspekte
A17 Andere Fragestellung (z. B. Publikationen, die sich allgemein mit Schwangerschaft oder anderen medizi-nischen Themen befassen)
A18 Andere Erkrankung als Schwerpunkt (z. B. Frauen mit HIV-Infektion)
A19 Andere Zielgruppe (z. B. Arbeiten, die sich ausschließlich mit dem sekundären Kaiserschnitt befassen; Arbeiten, die sich mit den Auswirkungen auf die Babys befassen)
Studiendesign
A9 Kongresspräsentationen, Poster, „Comments“, „Letters“ etc. (d. h. „Abstracts“, die keine eigentliche Publi-kation bzw. Studie im Hintergrund haben)
A10 Fallberichte
A11 Nicht passendes Studiendesign
A12 Studien mit nicht humanmedizinischem Themenschwerpunkt (tierexperimentelle Studien) bzw. In-vitro-Studien
HIV = Human immunodeficiency virus.
Quelle: GÖG
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
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4.3 Zweitselektion
4.3.1 Medizinische Volltexte
Die nach der Erstselektion beschafften Volltexte werden anhand der in Tabelle 4 und Tabelle 5 ange-
führten Ein- und Ausschlusskriterien geprüft und selektiert.
Für die Zweitselektion werden für die Bewertung der medizinischen Publikationen folgende Präzisie-
rungen der Selektionskriterien vorgenommen:
Primärstudien, die in eingeschlossenen systematischen Übersichtsarbeiten oder Metaanalysen
berücksichtigt werden, werden unter A2a von der Bewertung ausgeschlossen. Somit wird ver-
hindert, dass die Ergebnisse dieser Studien mehrfach berücksichtigt werden und ein überpro-
portionales Gewicht erhalten.
Beide Kriterien werden am Ende der Zweitselektion im Rahmen eines weiteren Selektionsschritts ein-
geführt.
Da in einzelnen Arbeiten die Studienpopulation nicht eindeutig auf Patientinnen mit primärer Sectio
caesarea eingeschränkt ist, ist nicht auszuschließen, dass im Einzelfall auch Patientinnen mit sekun-
därer Indikation für einen Kaiserschnitt in die Analyse mit einbezogen worden sind. Solche Arbeiten
wurden jedoch nur dann für den HTA-Bericht berücksichtigt, wenn aufgrund der Fragestellung und des
Studiendesigns mit großer Wahrscheinlichkeit davon ausgegangen werden kann, dass die Indikati-
onsstellung für die Sectio caesarea nicht für die Ergebnisse der Arbeit relevant war.
Eindeutig ausgeschlossen wurden hingegen Arbeiten, die sich auf Schnittentbindung bei Frühgebur-
ten beziehen, da Schnittentbindungen bei Frühgeburten in der Regel nicht geplant sind (keine primäre
Sectio caesarea) sowie häufig eine Indikation für andere Operationsmethoden als bei einer primären
Sectio caesarea und bei unproblematischem Schwangerschaftsverlauf ergeben (z. B. Hilfsschnitte
nach querem Uteruseinschnitt, vertikale Uterotomie)3, 100
. Die Studienergebnisse zu Schnittentbindun-
gen bei Frühgeburten sind deshalb nicht direkt auf Patientinnen mit primärer Sectio caesarea und un-
problematischem Schwangerschaftsverlauf übertragbar.
Tabelle 4: Einschlusskriterien für die Zweitselektion (medizinische Volltexte)
Einschlusskriterien
Medizinische Kriterien
E2 HTA/systematische Übersichtarbeiten/Metaanalysen
E3 Interventionsstudien
E4 Beobachtungsstudien
HTA = Health Technology Assessment.
Quelle: GÖG
Tabelle 5: Ausschlusskriterien für die Zweitselektion (medizinische Volltexte)
Ausschlusskriterien
Formale Kriterien
A1 Studien, die nicht in deutscher oder englischer Sprache publiziert sind
A2 Duplikate
A2a Primärstudien, die in eingeschlossenen systematischen Übersichtsarbeiten oder Metaanalysen berück-sichtigt werden
A3 Publikationsdatum vor 2003
A4 Studien aus Ländern mit nicht vergleichbarem medizinisch-technischem Standard wie in Deutschland
Medizinische Kriterien
A5 Andere Fragestellung bzw. anderer medizinischer Schwerpunkt (z. B. Sectio bei Frauen mit Herzfehler)
A6 Andere Zielgruppe (z. B. Operationstechniken bei Frauen mit HIV-Infektion)
A7 Andere Interventionsform (z. B. Operationstechniken bei Frühgeburten)
Studiendesign
A9 Kongresspräsentationen, Poster, Comments, Letters etc. (d. h. Abstracts, die keine eigentliche Publikation bzw. Studie im Hintergrund haben)
A10 Fallberichte
A11 Nicht passendes Studiendesign
A11a Literatur mit niedrigerem Evidenzgrad bei Vorliegen von ausreichend aktueller Literatur mit hohem Evi-denzgrad (unter Berücksichtigung der konkreten Fragestellung und der untersuchten Endpunkte)
A12 Studien mit nicht humanmedizinischem Themenschwerpunkt (tierexperimentelle Studien) bzw. In-vitro-Studien
HIV = Human immunodeficiency virus.
Quelle: GÖG
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
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4.3.2 Ökonomische Volltexte
Die nach der Erstselektion vorliegenden Volltexte werden anhand der in Tabelle 6 und Tabelle 7 ange-
führten Ein- und Ausschlusskriterien geprüft und selektiert. Publikationen zu Vergütungsfragen werden
eingeschlossen, wenn sie einen klaren Bezug zu Deutschland aufweisen (Fragestellung 6).
Tabelle 6: Einschlusskriterien für die Zweitselektion (ökonomische Volltexte)
Einschlusskriterien
Ökonomische Kriterien
E9 Publikationen zu Vergütungsfragen mit Bezug zu Deutschland
Quelle: GÖG
Tabelle 7: Ausschlusskriterien für die Zweitselektion (ökonomische Volltexte)
Ausschlusskriterien
Formale Kriterien
A1 Studien, die nicht in deutscher oder englischer Sprache publiziert sind
A2 Duplikate
A3 Publikationsdatum vor 2003
A13 Publikationen zu vergütungstechnischen, ethischen, sozialen und rechtlichen Aspekten ohne Bezug zu Deutschland
Ökonomische Kriterien
A14 Andere Fragestellung bzw. anderer thematischer Schwerpunkt
A15 Andere Zielgruppe (z. B. Arbeiten, die sich mit der Vergütung des sekundären Kaiserschnitts befassen)
A16 Andere Erkrankung als Schwerpunkt (Artikel zur Vergütung bei anderen Erkrankungen)
Studiendesign
A9 Kongresspräsentationen, Poster, Comments, Letters etc. (d. h. Abstracts, die keine eigentliche Publikation bzw. Studie im Hintergrund haben)
A10 Fallberichte
A11 Nicht passendes Studiendesign
A12 Studien mit nicht humanmedizinischem Themenschwerpunkt (tierexperimentelle Studien) bzw. In-vitro-Studien
Quelle: GÖG
4.3.3 Volltexte zu ethischen, sozialen und juristischen Aspekten
Die nach der Erstselektion präsenten Volltexte werden anhand der in Tabelle 8 und Tabelle 9 ange-
führten Ein- und Ausschlusskriterien geprüft und selektiert. Publikationen, die unten stehende Ein-
schlusskriterien erfüllen, werden zur Darstellung der ethischen, sozialen und juristischen Aspekte her-
angezogen.
Tabelle 8: Einschlusskriterien für die Zweitselektion (ethische, soziale, juristische Volltexte)
Einschlusskriterien
Kriterien für die Darstellung ethischer, sozialer und juristischer Aspekte
E6 Behandlung ethischer/sozialer/juristischer Aspekte
E11 Publikationen zu juristischen Aspekten
E12 Publikationen zu ethischen Aspekten
E13 Publikationen zu sozialen Aspekten
Quelle: GÖG
Tabelle 9: Ausschlusskriterien für die Zweitselektion (ethische, soziale, juristische Volltexte)
Ausschlusskriterien
Formale Kriterien
A1 Studien, die nicht in deutscher oder englischer Sprache publiziert sind
A2 Duplikate
A3 Publikationsdatum vor 2003
A13 Publikationen zu vergütungstechnischen, ethischen, sozialen und rechtlichen Aspekten ohne Bezug zu Deutschland
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Tabelle 9: Ausschlusskriterien für die Zweitselektion (ethische, soziale, juristische Volltexte) – Fortsetzung
Ausschlusskriterien (Fortsetzung)
Kriterien für die Darstellung ethischer, sozialer und juristischer Aspekte
A17 Andere Fragestellung (z. B. Publikationen, die sich allgemein mit Schwangerschaft oder anderen medi-zinischen Themen befassen)
A18 Andere Erkrankung als Schwerpunkt (z. B. Frauen mit HIV-Infektion)
A19 Andere Zielgruppe (z. B. Arbeiten, die sich ausschließlich mit dem sekundären Kaiserschnitt befassen, Arbeiten, die sich mit den Auswirkungen auf die Babys befassen)
Studiendesign
A9 Kongresspräsentationen, Poster, Comments, Letters etc. (d. h. Abstracts, die keine eigentliche Publikation bzw. Studie im Hintergrund haben)
HIV = Human immunodeficiency virus.
Quelle: GÖG
4.4 Bewertung der Studienqualität
4.4.1 Medizinische Volltexte
Für die Bewertung der medizinischen Studien werden je nach Verfügbarkeit Metaanalysen, systemati-
sche Übersichtsarbeiten, HTA, randomisierte kontrollierte Studien (RCT) und Beobachtungsstudien
herangezogen. Bewertet wird auf der einen Seite die interne Validität (das Biasrisiko) und auf der an-
deren Seite die externe Validität (die Anwendbarkeit von Studienergebnissen auf Patientinnen außer-
halb der Studienpopulation).
Die Qualitätsbewertung wird für jede eingeschlossene Studie im Anhang dargestellt.
4.4.1.1 Interne Validität (Biasrisiko)
Für die Beurteilung des Biasrisikos werden – unterteilt nach Studientyp – die im Folgenden angeführ-
ten Kriterien herangezogen:
Geringes Biasrisiko: Es ist unwahrscheinlich, dass das Ergebnis der Studie durch Störfaktoren
wesentlich verzerrt wird. Das Vertrauen in die Korrektheit der Ergebnisse ist hoch.
Mittleres Biasrisiko: Es ist unklar, inwieweit die Ergebnisse der Studie durch Störfaktoren ver-
zerrt sind. Störfaktoren sind möglich und könnten die Korrektheit der Resultate infrage stellen.
Hohes Biasrisiko: Es ist sehr wahrscheinlich, dass das Ergebnis der Studie wesentlich durch
Störfaktoren verzerrt ist. Das Vertrauen in die Korrektheit der Resultate ist sehr gering.
Unklares Biasrisiko: Das Biasrisiko kann aufgrund fehlender Angaben in der Studie nicht bewer-
tet werden und ist unklar.
Für die Bewertung der Studienqualität von systematischen Übersichtsarbeiten, Metaanalysen und
HTA werden Kriterien wie in Tabelle 1040
dargestellt herangezogen. Bei systematischen Übersichtsar-
beiten, Metaanalysen und HTA bezieht sich das angegebene Biasrisiko auf die methodische Qualität
der systematischen Übersichtsarbeit, der Metaanalyse oder des HTA und nicht auf die eingeschlosse-
nen (Primär-)Studien.
Tabelle 10: Kriterien zur Beurteilung von systematischen Übersichtsarbeiten und Metaanalysen
Kriterien zur Beurteilung von systematischen Übersichtsarbeiten und Metaanalysen
Ja Nein Unklar
Basiert das Review auf einer klar definierten Forschungs-frage?
Wurden Selektionskriterien für Studien klar definiert?
Wurde eine umfangreiche systematische Literatursuche durchgeführt?
Wurde der Ein- oder Ausschluss von Studien von zumin-dest zwei Personen beurteilt?
Wurde die methodische Qualität der eingeschlossenen Studien von mindestens zwei Personen beurteilt?
Wurde die methodische Qualität der Studien bei der Evidenzsynthese berücksichtigt?
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
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Tabelle 10: Kriterien zur Beurteilung von systematischen Übersichtsarbeiten und Metaanalysen – Fortsetzung
Kriterien zur Beurteilung von systematischen Übersichtsarbeiten und Metaanalysen (Fortsetzung)
Ja Nein Unklar
Metaanalysen
Wurde Publikationsbias beurteilt?
Wurde Heterogenität statistisch beurteilt?
Wurden die Ursachen für vorhandene Heterogenität adäquat analysiert?
War die Auswahl des statistischen Modells adäquat?
Beurteilung des Biasrisikos unter Berücksichtigung des Studiendesign
Gering Mittel Hoch Unklar/ fehlende Angaben
Kommentare
Quelle: GÖG
Die Beurteilung der Studienqualität von RCT erfolgt anhand der in Tabelle 11
40 angeführten Kriterien:
Tabelle 11: Kriterien zur Beurteilung von RCT
Kriterien zur Beurteilung von RCT Ja Nein Unklar
Selektion
Wurde eine adäquate Methode der Randomisierung verwendet, um die Studienteilnehmer unterschiedlichen Behandlungsgruppen zuzuteilen?
War die Geheimhaltung der Randomisierungssequenz gewährleistet? (allocation concealment)
Vergleichbarkeit
Waren die Behandlungsgruppen nach der Randomisierung ähnlich in Bezug auf wesentliche prognostische Merkmale oder Confounder?
Waren die Studienteilnehmerinnen verblindet?
Waren die Personen, die die Intervention verabreichten, verblindet?
Waren die Personen, die die Endpunkte erhoben, verblindet?
Erhielten alle Studiengruppen außer der zu unter-suchenden Intervention identische Behandlungen?
Endpunkte
Wurden die Endpunkte in allen Behandlungsgruppen zum selben Zeitpunkt im Behandlungsverlauf erhoben?
War die allgemeine Drop-out-Rate geringer als 20 %?
War die differenzielle Drop-out-Rate zwischen den Studiengruppen geringer als 15 Prozentpunkte?
Wurde eine ITT-Analyse durchgeführt und war diese korrekt?
Kann angenommen werden, dass alle erhobenen Endpunkte auch berichtet wurden?
Beurteilung des Biasrisikos unter Berücksichtigung des Studiendesign
Gering Mittel Hoch Unklar/ fehlende Angaben
Kommentare
ITT = Intention-to-treat. RCT = Randomisierte kontrollierte Studie.
Quelle: GÖG
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
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Die Beurteilung der Studienqualität von Kohortenstudien erfolgt anhand der in Tabelle 1240
angeführ-
ten Kriterien:
Tabelle 12: Kriterien zur Beurteilung von Kohortenstudien
Kriterien zur Beurteilung von Kohortenstudien Ja Nein Unklar
Selektion
Wurden die Studiengruppen aus derselben Popu-lation und während derselben Zeitperiode rekrutiert?
Wurde durch die Autoren ausgeschlossen, dass ein definierter Endpunkt bereits zu Studienbeginn vorhanden war?
Wurden Interventionen in allen Gruppen auf gleiche Art und Weise beurteilt?
Vergleichbarkeit
Ist die Verteilung der prognostischen Faktoren zwischen den Gruppen ausreichend beschrieben?
Ist die Verteilung der prognostischen Faktoren zwischen den Gruppen ähnlich?
Endpunkte
Wurden Endpunkte auf dieselbe Art beurteilt?
Wurden Endpunkte verblindet beurteilt?
Wurden potenzielle Confounder in der statistischen Auswertung berücksichtigt?
War die Studienlaufzeit adäquat und für alle Gruppen identisch?
War die allgemeine Drop-out-Rate geringer als 20 %?
War die differenzielle Drop-out-Rate zwischen den Studiengruppen geringer als 15 Prozentpunkte?
Beurteilung des Biasrisikos unter Berücksichtigung des Studiendesign
Gering Mittel Hoch Unklar/ fehlende Angaben
Kommentare
Quelle: GÖG
4.4.1.2 Externe Validität (Generalisierbarkeit)
Für die Einschätzung der externen Validität der eingeschlossenen Studien wird beurteilt, ob die Stu-
dienergebnisse auf Populationen außerhalb der Studienpopulation anwendbar sind.
Die Beurteilung der externen Validität erfolgt anhand folgender Kriterien:
Ist die untersuchte Maßnahme/Intervention auch auf andere Settings als das Studiensetting
übertragbar?
Waren die Auswahlkriterien der Studienpopulation wenig restriktiv?
Wurden patientenrelevante Endpunkte (health outcomes) untersucht?
Die Klassifizierung der externen Validität erfolgt anhand Tabelle 1340
:
Tabelle 13: Klassifizierung der externen Validität
Externe Validität Definition
Hoch Die Studienergebnisse sind auf Populationen außerhalb der Studienpopulation gut übertragbar.
Mittel Die Studienergebnisse sind auf Populationen außerhalb der Studienpopulation eingeschränkt übertragbar.
Niedrig Die Studienergebnisse sind auf Populationen außerhalb der Studienpopulation nicht übertragbar.
Quelle: GÖG
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
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4.4.1.3 Übertragbarkeit der Studienergebnisse auf Deutschland
Zusätzlich zur Beurteilung der externen Validität wird für die eingeschlossenen Studien anhand der
folgenden Fragen/Kriterien eingeschätzt, wie gut die Studienergebnisse auf Deutschland übertragbar
sind.
Entspricht die Studienpopulation vergleichbaren deutschen Gruppen?
Sind die untersuchten Endpunkte (health outcomes) auf die Zielpopulation in Deutschland über-
tragbar?
Ist das Studiensetting auf Rahmenbedingungen in Deutschland übertragbar?
Für die eingeschlossenen Studien wird im Rahmen der Diskussion des gegenwärtigen Berichts expli-
zit bewertet, wie gut die Studienergebnisse auf Deutschland übertragbar sind bzw. welche Limitatio-
nen der Übertragbarkeit auf Deutschland vorliegen.
4.4.2 Ökonomische Volltexte
Es wurden keine HTA/systematische Übersichtarbeiten/Metaanalysen (E8) bzw. Modellversuche zu
Vergütungsfragen identifiziert.
Identifiziert wurden Kostenanalysen zu den Geburtsmodi und Studien/Artikel, die sich mit Aspekten
der Vergütung und anderen potenziellen Einflussfaktoren auf die Sectiorate auseinandersetzen.
Instrumente für die Qualitätsbewertung von ökonomischen Studien sind primär für gesundheitsöko-
nomische Evaluationen verfügbar. Aus diesem Grund entfällt eine Bewertung der Studienqualität an-
hand von Checklisten, die Studienwerden deskriptiv dargestellt.
4.4.3 Volltexte zu ethischen, sozialen und juristischen Aspekten
Die Bewertung der Studienqualität erfolgt auf Basis gängiger qualitativer Forschung. Wesentliche As-
pekte für die Beantwortung der Forschungsfragen werden deskriptiv dargestellt.
4.5 Datenauswertung und Synthese
4.5.1 Medizinische Volltexte
Den Selektionskriterien entsprechende Studien werden einer qualitativen Analyse unterzogen, rele-
vante Daten in Tabellen extrahiert. Die Studienergebnisse werden in der Synthese tabellarisch zu-
sammengefasst.
Die Datenauswertung der systematischen Übersichtsarbeiten/Metaanalysen erfolgt anhand der in Ta-
belle 1440
aufgeführten Parameter.
Tabelle 14: Evidenztabelle für systematische Übersichtsarbeiten, HTA und Metaanalysen
Autor, Titel, Journal
Ziel/Fragestellung
Studiendesign
Literatursuche Datenbanken:
Suchzeitraum:
Auswertungszeitraum:
Selektionskriterien Einschlusskriterien:
Ausschlusskriterien:
Interventionen/Maßnahmen
Endpunkte
Ergebnisse (quantitativ und qualitativ)
Biasrisiko unter Berücksichtigung des Studiendesigns
Limitationen
Sponsoren
Schlussfolgerungen der Studienautoren
Kommentare
HTA = Health Technology Assessment.
Quelle: GÖG
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
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Medizinische Primärstudien werden entsprechend den in Tabelle 1540
aufgeführten Parametern dar-
gestellt.
Tabelle 15: Evidenztabelle für Primärstudien
Autor, Titel, Journal
Ziel/Fragestellung
Land, Setting
Studiendesign
Studiendauer, Follow-up
Studiengröße
Auswahlkriterien der Population Einschlusskriterien:
Ausschlusskriterien:
Charakteristika der Studienpopulation
Intervention/Maßnahme Interventionsgruppe:
Kontrollgruppe:
Endpunkte Primäre Endpunkte:
Sekundäre Endpunkte:
Ergebnisse
Biasrisiko unter Berücksichtigung des Studiendesigns
Limitationen
Sponsoren
Schlussfolgerungen der Studienautoren
Kommentare
Quelle: GÖG
4.5.1.1 Stärke der Evidenz
Für jeden Endpunkt wird die Stärke der Evidenz eingeschätzt. Die Stärke der Evidenz drückt das
Ausmaß des Vertrauens aus, dass die vorhandene Evidenz den Effekt der Intervention (Maßnahme)
richtig einschätzt. Als Bewertungskriterien werden das Biasrisiko der einzelnen Studien und die Kon-
sistenz der Ergebnisse zwischen den Studien herangezogen. Die Klassifizierung der Stärke der Evi-
denz erfolgt entsprechend dem GRADE-Konzept (siehe Tabelle 16).
Tabelle 16: Klassifizierung der Stärke der Evidenz
Stärke der Evidenz Definition
Hoch Es ist unwahrscheinlich, dass weitere Forschung das Vertrauen in den be-obachteten Interventionseffekt verändert.
Moderat Weitere Forschung wird sich vermutlich erheblich auf unser Vertrauen in den beobachteten Interventionseffekt auswirken. Möglicherweise ändert sich der Interventionseffekt.
Niedrig Weitere Forschung wird sich sehr wahrscheinlich erheblich auf unser Vertrauen in den beobachteten Interventionseffekt auswirken. Möglicherweise ändert sich der Interventionseffekt.
Sehr niedrig Der beobachtete Interventionseffekt ist mit sehr großer Unsicherheit behaftet.
Quelle: Guyatt et al. 200843
4.5.2 Ökonomische Volltexte
Die wesentlichen Inhalte der identifizierten Kostenanalysen zu den Geburtsmodi und den Publikatio-
nen zu Vergütungsfragen bzw. zu anderen (potenziellen) Einflussfaktoren auf die Sectiorate werden
textlich dargestellt.
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
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4.5.3 Volltexte zu ethischen, sozialen und juristischen Aspekten
Relevante Inhalte der identifizierten Literatur werden textlich zusammengefasst. Neben der Aufarbei-
tung von aus der Literatur gewonnenen Informationen werden wesentliche Aspekte genannt und de-
skriptiv dargestellt.
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
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5 Ergebnisse
5.1 Ergebnisse der Literaturrecherche und Selektion
5.1.1 Ergebnisse der systematischen Literaturrecherche
Die systematische Literatursuche wurde am 01.09.2011 durchgeführt. Es werden entsprechend der
systematischen Suche in den 32 Literaturdatenbanken (siehe Kapitel 9.1) 2.449 Titel bzw. Zusam-
menfassungen gefunden.
5.1.2 Ergebnisse der Erstselektion
Nach der Erstselektion der vorliegenden Titel bzw. Zusammenfassung anhand der unter Kapitel 4.2
genannten Selektionskriterien werden 273 Literaturstellen für die Volltextbeschaffung identifiziert. 221
Artikel sind dem Bereich der medizinischen Bewertung zugeordnet, elf Artikel der ökonomischen und
41 der ethischen, sozialen und juristischen Betrachtung.
5.1.3 Ergebnisse der Zweitselektion
Von den 273 bestellten Volltexten wurden 272 geliefert. Die Volltexte werden anhand der in Kapitel
4.3 genannten Ein- und Ausschlusskriterien selektiert. 242 Volltexte werden im Rahmen der Zweitse-
lektion ausgeschlossen. Eine Literaturstelle kann nicht als Volltext beschafft werden.
Zur Beantwortung der medizinischen Fragestellungen werden 21 Texte5, 10, 14, 27, 34, 35, 42, 47, 64, 65, 69, 76, 80,
82-84, 86, 90, 97, 98, 115 aus der systematischen Literatursuche für die Berichterstellung herangezogen. Eine
Auflistung der Literatur, die zur Beantwortung der einzelnen Forschungsfragen herangezogen wird,
findet sich im Kapitel 5.2.1.
Für die Beantwortung der Frage nach den Auswirkungen einer Änderung der Vergütung der primären
Sectio auf die Sectiorate werden drei Publikationen48, 54, 96
mittels systematischer Literatursuche identi-
fiziert.
Im Hinblick auf die Beantwortung der ethischen, sozialen und rechtlichen Fragestellungen werden
sechs Publikationen 44, 67, 77, 87, 92, 93
im Rahmen der Zweitselektion identifiziert.
Eine Aufstellung der im Rahmen der Zweitselektion ausgeschlossenen Publikationen findet sich im
Anhang (siehe Kapitel 9.3).
5.1.4 Ergebnisse der ergänzenden Suche
Im Rahmen der ergänzenden Suche wurden zur Beantwortung der medizinischen Fragestellung zwei
weitere Studien71, 102
identifiziert und eingeschlossen.
Zu der ökonomischen Fragstellung werden fünf Studien66, 68, 70, 72, 95
durch die ergänzende Suche er-
kannt.
Zu ethischen, sozialen und rechtlichen Aspekten werden neun Artikel18, 20-23, 68, 72, 110, 111
durch die er-
gänzende Suche gefunden.
Unten stehende grafische Darstellung veranschaulicht den Selektionsprozess.
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
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Abbildung 1: Grafische Darstellung des Selektionsprozesses
* Siehe Tabelle 48 im Anhang.
** Davon 2 Publikationen auch für die Beantwortung der ökonomischen Fragestellung herangezogen.
Quelle: GÖG
5.2 Hauptergebnisse
5.2.1 Ergebnisse der medizinischen Bewertung
Die folgenden Tabellen geben einen Überblick darüber, welche Studien zur Beantwortung der Frage-
stellungen herangezogen werden.
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
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Tabelle 17: Publikationen zur Beantwortung der Fragestellung 1 (Eröffnung der Bauchwand und Adaptierung der Bauchmuskulatur)
Autor(en) Jahr Titel
NCCWCH84
2004 Caesarean section Systematische Übersichtsarbeit
Berghella et al.
10
2005 Evidence-based surgery for cesarean delivery Systematische Übersichtsarbeit
Mathai et al.80
2007 Abdominal surgical incisions for caesarean section Systematische Übersichtsarbeit
Kadir et al.65
2006 Is inferior dissection of the rectus sheath necessary during Pfannenstiel incision for lower segment Caesarean section? A randomized controlled trial
RCT
NCCWCH = National Collaborating Centre for Women’s and Child’s Health (Großbritannien). RCT = Randomisierte kontrollierte Studie.
Quelle: GÖG
Tabelle 18: Publikationen zur Beantwortung der Fragestellung 2 (Eröffnung des Uterus)
Autor(en) Jahr Titel Studientyp
NCCWCH84
2004 Caesarean section Systematische Übersichtsarbeit
Guise et al.42
2005 Evidence-based vaginal birth after Caesarean section Systematische Übersichtsarbeit
Dodd et al.34
2008 Surgical techniques for uterine incision and uterine closure at the time of caesarean section
Systematische Übersichtsarbeit
Sekhavat et al.
97
2010 Effect of expansion technique of uterine incision on maternal blood loss in caesaren section
RCT
NCCWCH = National Collaborating Centre for Women’s and Child’s Health (Großbritannien). RCT = Randomisierte kontrollierte Studie.
Quelle: GÖG
Tabelle 19: Publikationen zur Beantwortung der Fragestellung 3 (Verschluss des Uterus)
Autor(en) Jahr Titel
Guise et al.42
2005 Evidence-based vaginal birth after Caesarean section Systematische Übersichtsarbeit
Dodd et al.34
2008 Surgical techniques for uterine incision and uterine Closure at the time of caesarean section
Systematische Übersichtsarbeit
Jacobs-Jokhan et al.
64
2011 Extra-abdominal versus intra-abdominal repair of the uterine incision at caesarean section
Systematische Übersichtsarbeit und Metaanalyse
Hayakawa et al.
47
2006 Methods for myometrium closure and other factors impacting effects on cesarean section scars of the uterine segment detected by the ultrasonography
CT
Nafisi83
2007 Influence of uterine exteriorization versus in situ repair on post-cesarean maternal pain: A randomized trial
RCT
Brocklehurst14
2010 Caesarean section surgical techniques: A randomized factorial trial (CAESAR)
RCT
Doganay et al.
35
2010 Effects of method of uterine repair on surgical outcome of ce-sarean delivery
RCT
Özbay86
2011 Exteriorized versus in-situ repair of the uterine incision at ce-sarean delivery: a randomized controlled trial
RCT
CT = Kontrollierte Studie. RCT = Randomisierte kontrollierte Studie.
Quelle: GÖG
Tabelle 20: Publikationen zur Beantwortung der Fragestellung 4 (Verschluss des parietalen und viszeralen Bauchfells und Subkutangewebes)
Autor(en) Jahr Titel
NCCWCH84
2004 Caesarean section Systematische Übersichtsarbeit
Cheong et al.
27
2009 To close or not to close? A systematic review and a meta-analysis of peritoneal non-closure and adhesion formation after caesarean section
Systematische Übersichtsarbeit und Metaanalyse
Sood et al.101
2003 Nonclosure of parietal and visceral peritoneum during cesarean section
RCT
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
27 von 178
Tabelle 20: Publikationen zur Beantwortung der Fragestellung 4 (Verschluss des parietalen und viszeralen Bauchfells und Subkutangewebes) – Fortsetzung
Autor(en) Jahr Titel
Ramscy et al.
90
2005 Subcutaneous tissue reapproximation, alone or in combination with drain, in obese women undergoing cesarean delivery
RCT
Komoto et al.69
2006 Prospective study of non-closure or closure of the peritoneum at cesarean delivery in 124 women.
RCT
Anteby5 2009 Short-term effects of closure versus non-closure of the vis-
ceral and parietal peritoneum at cesarean section: A prospec-tive randomized study
RCT
Malvasi et al.76
2009 Effects of visceral peritoneal closure on scar formation at ce-sarean delivery
Prospektive Kohortenstudie
Brocklehurst14
2010 Caesarean section surgical techniques: A randomized factorial trial (CAESAR)
RCT
Shahin und Hameed
98
2010 Does visceral peritoneal closure affect post-cesarean urinary symptoms? A randomized clinical trial
RCT
NCCWCH = National Collaborating Centre for Women’s and Child’s Health (Großbritannien). RCT = Randomisierte kontrollierte Studie.
Quelle: GÖG
Tabelle 21: Publikationen zur Beantwortung der Fragestellung 5 (Methoden und Materialien zum Verschluss des Hautschnitts)
Autor(en)/ Jahr
Jahr Titel
Tuuli et al.115
2011 Staples compared with subcuticular suture for skin closure after cesarean delivery
Systematische Übersichtsarbeit und Metaanalyse
Lindholt et al.
71*
1994 The cosmetic outcome of the scar formation after cesarean section: percutaneous or intracutaneous suture?
Prospektive Kohortenstudie
Murtha et al.82
2006 Evaluation of a novel technique for wound closure using barbed suture
RCT
* Prospektive Kohortenstudie aus NCCWCH 2004 (Details siehe 5.2.1.13).
NCCWCH = National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health. RCT = Randomisierte kontrollierte Studie.
Quelle: GÖG
5.2.1.1 Datenauswertung der Studien zu Fragestellung 1
Zur Beantwortung der Fragestellung 1 (Eröffnung Bauchwand) wurden insgesamt drei systematische
Übersichtsarbeiten10, 80, 84
und ein RCT65
eingeschlossen. In der folgenden Tabelle sind Studiencha-
rakteristika und -ergebnisse der eingeschlossenen Studien zur Fragestellung 1 dargestellt.
Tabelle 22: Übersicht über die bewerteten systematischen Übersichtsarbeiten der Fragestellung 1
Autor(en) und Jahr
Studien-design
Selektionskriterien Endpunkte Ergebnis
NCCWCH 2004
84
Systema-tische Übersichtsarbeit
Einschlusskriterien:
Frauen mit geplanter bzw. gewünschter SC
Ausschlusskriterien:
Komorbiditäten (z. B. Herz-Kreislauf-Erkrankungen)
Frauen, die eine spezielle Betreuung benötigen (Schwangerschafts-diabetes, Präeklampsie)
Operationszeit
Postoperative febrile Morbidität
Wundinfektionen
Pfannenstiel versus Joel Cohen
2 RCT eingeschlossen79, 105
. Beide RCT zeigen, dass Inzision nach Joel-Cohen mit kürzerer Operationszeit (SMD: –0,29 min, KI (95 %): –0,54 bis –0,04 und SMD: –0,87 min, KI (95 %): –1,28 bis –0,46) und mit geringerer postoperativer febriler Morbidität (RRR: 0,35, KI (95 %): 0,19 bis 0,64) assoziiert ist.
Pfannenstiel versus Mayard7, 41
Keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich operativer und postoperativer Morbidität
Instrumente zur (Haut-)Inzision:
Kein RCT identifiziert
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
28 von 178
Tabelle 22: Übersicht über die bewerteten systematischen Übersichtsarbeiten der Fragestellung 1 – Fortsetzung
Autor(en) und Jahr
Studien-design
Selektionskriterien Endpunkte Ergebnis
Berghella et al. 2005
10
Systema-tische Übersichtsarbeit
Einschlusskriterien:
Geeignete Studien zur Beantwortung der Fragestellung ohne Einschränkung des Studientyps
Keine Einschränkung der Publikationssprache
Ausschlusskriterien: keine Angaben
Keine Endpunkte a priori definiert
Darstellung der Endpunkte der eingeschlossenen Evidenz
[Hier Darstellung nur für jene Teil-schritte zur Eröffnung der Bauch-wand, die in den eingeschlossenen Studien des gegenwärtigen Berichts nicht behandelt werden]
Länge des Hautschnitts
Keine geeignete Studie identifiziert
Inzision/Eröffnung subkutanes Gewebe/Unterhautfettgewebe
Keine geeignete Studie identifiziert
Inzision Fascia transversalis
Keine geeignete Studie identifiziert
Durchtrennung/Dehnung der Bauchmuskeln
3 Studien7, 12, 41
mit insgesamt n = 303 Frauen identifiziert, die randomisiert entweder der Maylard-Methode (Durchtrennung der Bauch-muskeln) oder der Pfannenstiel-Methode (keine Durchtrennung der Bauchmuskeln) zugeordnet wurden. Kein sign. Zusammenhang zwischen Methode der Durchtrennung sowie peri- und postoperativen Kompli-kationen, postoperativem Schmerz oder nachfolgenden Geburten festgestellt. 1 Studie
41 zeigte ten-
denziell eine bessere Belastbarkeit der Rektusmuskulatur 3 Monate nach SC bei Nicht-Durchtrennung.
Eröffnung Peritoneum
Keine geeignete Studie identifiziert.
Mathai et al. 2007
80
Systema-tische Übersichtsarbeit
Einschlusskriterien:
Randomisierte Studien, die definierte Operations-techniken zur Eröffnung der Bauchwand im Rahmen einer SC vergleichen
Ausschlusskriterien:
fehlende Randomisierung,
Quasi-Randomisierung
Febrile Morbidität
Postoperative Schmerzfreiheit
Blutverlust
Bluttransfusion
Operationsdauer
Perioperative Komplikationen
Postoperative Komplikationen
Wundkomplikationen
Postoperative Verweildauer im Krankenhaus
Pfannenstiel versus Joel-Cohen
2 Studien38, 79
(n = 411 Frauen) eingeschlossen
Bei Inzision nach Joel-Cohen sign. geringerer postoperativer Analgetika-bedarf (RRR 0,55, KI (95 %) 0,40 bis 0,76)
Kürzere Operationszeit (GMD: 11,40 min, KI (95 %): –16,55 bis –6,25)
Kürzere Dauer bis zur Entwicklung des Kindes (GMD: –1,90 min, KI (95 %): –2,53 bis –1,27)
Geringerer Analgetikaverbrauch in den ersten 24 h (GMD: –0,89, KI (95 %): –1,19 bis –0,59)
Weniger geschätzter Blutverlust (GMD: –58,0 ml; KI (95 %): –108,5 bis –7,49)
Kürzerer postoperativer Kranken-hausaufenthalt der Mutter (GMD: –1,50 min, KI (95 %): –2,16 bis –0,84)
Längere Dauer bis zur ersten Ver-abreichung von Analgetika (GMD: –0,80, KI (95 %): 0,12 bis 1,48)
Insgesamt postoperative Gesamt-morbidität bei Inzision nach Joel-Cohen um 65 % geringer als bei Inzision nach Pfannenstiel (RRR 0,35, KI (95 %) 0,14 bis 0,87).
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
29 von 178
Tabelle 22: Übersicht über die bewerteten systematischen Übersichtsarbeiten der Fragestellung 1 – Fortsetzung
Autor(en) und Jahr
Studien-design
Selektionskriterien Endpunkte Ergebnis
Mathai et al. 2007 (Fort-setzung)
Mayard versus Pfannenstiel:
1 Studie (97 Frauen) eingeschlossen
41; keine sign.
Unterschiede hinsichtlich febriler Morbidität, Häufigkeit Bluttransfusion, Wundinfektion, postoperativen Krankenhausaufenthalts
GMD = Gewichtete mittlere Differenz. KI = Konfidenzintervall. NCCWCH = National Collaborating Centre for Womenʼs and Chil-drenʼs Health. RCT = Randomisierte kontrollierte Studie. RRR = Relative Risikoreduktion. SC = Sectio caesarea/Kaiserschnitt. SMD = Standardisierter durchschnittlicher Unterschied.
Quelle: GÖG
Tabelle 23: Die bewertete Primärstudie der Fragestellung 1
Autor(en) und Jahr
Studien-design
Studien-population
Setting Endpunkte Ergebnis
Kadir 200665
RCT Gesamt: n = 120 Frauen
IG (keine Dissektion Rektusscheide unterhalb Pfannenstiel-Inzision): n = 60 Frauen
KG (Dissektion Rektus-scheide): n = 60 Frauen
Krankenhaus, Groß-britannien
Perioperativer Blut-verlust
Veränderung prä- versus postoperati-ves Hämoglobin
Postoperativer Schmerz
Patientenzufrieden-heit
Wundinfektion
Dauer Kranken-hausaufenthalt
Dissektion Rektusscheide unterhalb Pfannenstiel-Inzision
Keine sign. Unterschiede zwischen IG (keine Dissek-tion) und KG (Dissektion) hinsichtlich Blutverlust, Pa-tientenzufriedenheit, Wund-infektion und Dauer des Krankenhausaufenthalts
Geringerer Abfall des post-operativen Hämoglobins in IG (keine Dissektion, p = 0,05)
Weniger Schmerz in IG (p < 0,05)
IG = Interventionsgruppe. KG = Kontrollgruppe. RCT = Randomisierte kontrollierte Studie. sign. = signifikant.
Quelle: GÖG
5.2.1.2 Qualitätsbewertung (interne und externe Validität) der Studien zu
Fragestellung 1
NCCWCH84
Das Biasrisiko der systematischen Übersichtsarbeit des NCCWCH wird als gering bewertet (siehe Ta-
belle 53). Die Studie weist eine gute methodische Qualität auf, relevante methodische Limitationen
liegen nicht vor. Die externe Validität der Studienergebnisse wird als hoch bewertet.
Berghella et al.10
Das Biasrisiko für die Ergebnisse der systematischen Übersichtsarbeit von Berghella et al. wird als
mittel eingestuft (siehe Tabelle 54). Die Darstellung der Methodik ist zum Teil unzureichend, da we-
sentliche methodische Aspekte nicht beschrieben werden: Eine klare Definition der Selektionskriterien
zum Ein- und Ausschluss von Studien fehlt, Studienendpunkte werden nicht a priori festgelegt. Die
Qualitätsbeurteilung der eingeschlossenen Studien ist ebenfalls nicht transparent dargestellt, da ne-
ben Studientyp und -größe keine weiteren Beurteilungskriterien genannt werden. Ein relevanter Plus-
punkt dieser Übersichtsarbeit ist, dass die Ergebnisse der Evidenzrecherche jeweils für einzelne Teil-
schritte der Sectio caesarea dargestellt werden und dass die Stärke der gefundenen Evidenz sowie
der Grad der Empfehlung für jeden Teilschritt standardisiert gemäß der Methode der U.S. Preventive
Services Task Force (USPSTF) beurteilt wird. Die Übertragbarkeit der Ergebnisse ist in Abhängigkeit
von der vorhandenen Evidenz jeweils für die Einzelergebnisse einzuschätzen. Für den Teilbereich der
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
30 von 178
Bauchwanderöffnung werden für den gegenwärtigen Bericht nur Ergebnisse zum Teilschritt Durch-
trennung bzw. Nicht-Durchtrennung der Rektusmuskeln herangezogen. Die externe Validität der Er-
gebnisse wird als mittel eingeschätzt.
Mathai et al.80
Für die systematische Übersichtsarbeit von Mathai et al. werden keine relevanten methodischen Limi-
tationen festgestellt. Das Biasrisiko wird als gering bewertet (siehe Tabelle 55). Zur Beantwortung der
Fragestellungen (Eröffnung der Bauchwand im Rahmen eines Kaiserschnitts) konnten von Mathai et al.
insgesamt jedoch nur drei geeignete Studien identifiziert werden (zwei Studien zum Vergleich Joel-
Cohen versus Pfannenstiel, eine Studie zu Maylard versus Pfannenstiel). In keiner der eingeschlosse-
nen Studien werden längerfristige Auswirkungen der untersuchten Operationstechniken berichtet
(z. B. hinsichtlich nachfolgender Schwangerschaften). Aufgrund von Charakteristika der eingeschlos-
senen Studien (u. a. restriktive Auswahl der Studienpopulation, keine Erfassung längerfristiger Risi-
ken, kleine Studienpopulation) wird die externe Validität der Ergebnisse der Übersichtsarbeit von
Mathai et al. als niedrig eingeschätzt.
Kadir et al.65
Das Biasrisiko des RCT von Kadir et al. wird als hoch eingeschätzt, da relevante methodische Limita-
tionen vorliegen (siehe Tabelle 56). Die Randomisierung der Studienteilnehmerinnen ist unzureichend,
da die Zuteilung zur Studien- bzw. Kontrollgruppe anhand gerader bzw. ungerader Patientenkartei-
nummern erfolgte. Insgesamt ist die Studienmethodik (z. B. zu Charakteristika der Studienteilnehme-
rinnen, Drop-out-Raten) unzureichend dargestellt. Ob eine ITT-Analyse (ITT = Intention-to-treat)
durchgeführt wurde, ist unklar. Die externe Validität der Studienergebnisse wird als niedrig bewertet.
5.2.1.3 Synthese der medizinischen Evidenz zu Fragestellung 1
Die folgende Tabelle zeigt die Synthese der berücksichtigten Studienevidenz zur Eröffnung der
Bauchwand bezogen auf die untersuchten Endpunkte. Wie im vorangegangenen Kapitel dargestellt,
wurde geeignete Studienevidenz nur zum Vergleich der Methode von Pfannenstiel mit der nach Joel-
Cohen sowie zum Vergleich der Methode von Pfannenstiel mit der von Maylard gefunden sowie zu
den Teilaspekten in Bezug auf die chirurgische Durchtrennung der Bauchmuskulatur versus einer
stumpfen Aufdehnung und zum Vergleich einer Dissektion der Rektusscheide unterhalb Pfannenstiel-
Inzision mit keiner Dissektion.
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
31 von 178
Tabelle 24: Evidenzsynthese Fragestellung 1 (Eröffnung Bauchwand)
Endpunkt Studien, die den Endpunkt untersuchen, Studiendesign und Biasrisiko
1 Gesamteffekt
(Synthese der Einzelergebnisse) Limitationen, Anmerkungen Stärke der
Evidenz
Eröffnung der Bauchwand mit Pfannenstiel- versus Joel-Cohen-Methode
Blutverlust Mathai 200780
, syst. Rev. (2 Studien: Franchi 2002, Mathai 2002), n = 411, Biasrisiko*: gering
Weniger (geschätzter) Blutverlust bei Joel-Cohen-Methode
Inkonsistente Ergebnisse der Primärstudien in Mathai 2007
Niedrig
Operationsdauer Mathai 200780
, syst. Rev. (1 Studie Mathai 2002), Biasrisiko: gering
NCCWCH 200484
, syst. Rev. (2 Studien, Stark 1994, Mathai 2002), Biasrisiko: gering
Kürzere Operationsdauer bei Joel-Cohen-Methode
Wenig geeignete Evidenz identifiziert (insgesamt nur 2 Primärstudien, Stark 1994, Mathai 2002)
Moderat
Postoperative febrile Morbidität
Mathai 200780
, syst. Rev. (2 Studien, Franchi 2002, Mathai 2002), n = 411, Biasrisiko: gering
NCCWCH 200484
, syst. Rev. (2 Studien, Stark 1994, Mathai 2002), Biasrisiko: gering
Weniger postoperative fieberhafte Morbidität bei Joel-Cohen-Methode
Ergebnisse inkonsistent, Evidenzbasis insgesamt eingeschränkt
Niedrig
Schmerzen Mathai 200780
, syst. Rev. (1 Studie Mathai 2002), Biasrisiko: gering
Geringerer postoperativer Analgetikaverbrauch bei Joel-Cohen-Methode
Nur 1 geeignete Studie identifiziert
Niedrig
Dauer Krankenhaus-aufenthalt
Mathai 200780
, syst. Rev. (1 Studie Mathai 2002), Biasrisiko: gering
Kürzerer postoperativer Krankenhausaufent-halt bei Joel-Cohen-Methode
Nur 1 geeignete Studie identifiziert
Niedrig
Eröffnung der Bauchwand mit Pfannenstiel- versus Maylard-Methode
Transfusionsbedarf
Operationsdauer
Febrile Morbidität
Wundinfektion
Dauer Kranken-hausaufenthalt
Mathai 200780
, syst. Rev. (1 Studie, Giacalone 2002) Biasrisiko: gering
NCCWCH 200484
, syst. Rev. (2 Studien, (Ayers 1987, Giacalone 2002), Biasrisiko: gering
Keine sign. Unterschiede für die angeführten Endpunkte im Vergleich der Pfannenstiel- mit der Maylard-Methode
Wenig geeignete Evidenz identifiziert. Maylard-Methode kommt in entwickelten Ländern fast nicht mehr zum Einsatz.
Moderat
Chirurgische Durchtrennung der geraden Bauchmuskeln versus Nicht-Durchtrennung (stumpfes Auseinanderziehen der Muskelbäuche)
Perioperative Kom-plikationen
Postoperative Komplikationen
Postoperativer Schmerz
Nachfolgende Geburten
Berghella 200510
, syst. Rev. (3 Studien, Ayers 1987, Berthet 1989, Giacalone 2002), n = 303 Biasrisiko: mittel
Hinsichtlich peri- und postoperativer Kompli-kationen, Schmerzen und nachfolgender Geburten keine sign. Unterschiede zwischen chirurgischer Durchtrennung der geraden Bauchmuskel (Maylard-Methode) und Nicht-Durchtrennung (Pfannenstiel-Methode). In einer Einzelstudie tendenziell bessere Belastbarkeit der Bauchmuskulatur 3 Monate nach der SC bei Nicht-Durchtrennung.
Wenig geeignete Evidenz identifiziert
moderat für die Endpunkte Komplikationen, Schmerzen und nachfolgende Geburten
niedrig für End-punkt Belastbarkeit der Bauchmusku-latur
NCCWCH = National Collaborating Centre for Womenʼs and Childrenʼs Health. SC = Sectio caesarea/Kaiserschnitt. sign. = signifikant. syst. Rev. = Systematisches Review.
Bei syst. Rev. bezieht sich das angegebene Biasrisiko auf die methodische Qualität des Reviews und nicht auf die eingeschlossenen (Primär-)Studie/n.
Quelle: GÖG
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
32 von 178
5.2.1.4 Datenauswertung der Studien zu Fragestellung 2
Zur Beantwortung der Fragestellung 2 (Eröffnung Uterus) wurden drei systematische Übersichtsarbei-
ten34, 42, 84
und ein RCT97
eingeschlossen. In der folgenden Tabelle sind Studiencharakteristika und
-ergebnisse der eingeschlossenen Studien zur Fragestellung 2 dargestellt.
Tabelle 25: Übersicht über die bewerteten Sekundärstudien der Fragestellung 2
Autor(en) und Jahr
Studien-design
Selektionskriterien Endpunkte Ergebnis
NCCWCH 2004
84
Systema-tische Übersichtsarbeit
Einschlusskriterien:
Frauen mit geplanter bzw. gewünschter SC
Ausschlusskriterien:
Komorbiditäten (z. B. Herz-Kreislauf-Erkrankungen)
Frauen, die eine spezi-elle Betreuung benöti-gen (Schwanger-schaftsdiabetes, Präeklampsie)
Blutverlust
Operationsdauer
Postoperative febrile Morbidität
Wundinfektionen
Absorbierbare Klammern (Klammergerät) versus keine Klammern bei Uterusinzision
1 systematisches Review einge-schlossen
118 (4 RCT, n = 526
Frauen). Bei Anwendung von Klammern: sign. geringerer Blut-verlust (GMD: 41,22 ml, KI 95 %: –50,63 ml bis –31,8 ml). Sign. längere Dauer bis zur Entwick-lung des Kindes (GMD: 0,85 min, KI 95 %: 0,48 min bis 1,12 min). Kein sign. Unterschied hinsichtlich Operationsdauer (GMD: 1,17 min KI 95 %: –3,57 min bis 1,22 min). Keine weiteren sign. Unterschiede zu peri- und postoperativen End-punkten
Guise et al. 2005
42
Systema-tische Übersichtsarbeit
Einschlusskriterien:
Frauen mit SC und nachfolgender vaginaler Geburt
Keine Einschränkung des Studientyps
Ausschlusskriterien:
Kein Volltext zur Studie verfügbar
Uterusruptur
Dehiszenz Uterus
Vergleich transversale versus tiefer vertikale Uterusinzision
5 Studien53, 78, 88, 99, 109
einge-schlossen. In keiner Studie sign. Unterschied der Schnittführung (transversal versus tief vertikal) in Bezug auf Uterusrupturen oder Nahtdehiszenzen bei Geburten nach vorausgegangener SC.
Dodd et al. 2008
34
Systema-tische Übersichtsarbeit
Einschlusskriterien:
Veröffentlichte, nicht-veröffentlichte und lau-fende RCT zu Metho-den der Eröffnung und des Verschlusses des Uterus im Rahmen ei-ner SC
Ausschlusskriterien:
Quasi-randomisierte Studien
Blutverlust*
Abfall Hämoglobin und Hämatokrit postoperativ
Bedarf Bluttransfu-sion
Wundinfektionen*
Endometritis
Postoperativer Schmerz
Operationsdauer
Komplikationen bei nachfolgenden Schwangerschaften
Mortalität des Kindes
Geburtstraumen*
Morbidität des Kin-des
Schnittführung Uterusinzision
Keine Studien identifiziert zum Vergleich der transversalen In-zision im unteren Uterusseg-ment mit anderen Schnitttech-niken
Stumpfe versus scharfe Erweiterung Uterusinzision
2 Studien73, 91
Bei stumpfer Erweiterung sign. geringerer perioperativer Blut-verlust (DD: –43,00 ml; KI: –66,12 bis –19,88)
Tendenz zu geringerem Abfall von Hämoglobin und Hämato-krit, weniger Transfusionsbe-darf nach stumpfer Erweiterung. Ergebnisse in den Primärstu-dien jedoch nicht eindeutig
Kein Unterschied bezügl. En-dometritis
Keine Ergebnisse zu weiteren Endpunkten
DD = Durchschnittliche Differenz. GMD = Gewichtete mittlere Differenz. KI = Konfidenzintervall. NCCWCH = National Collabo-rating Centre for Womenʼs and Childrenʼs Health. RCT = Randomisierte kontrollierte Studie. RR = Relatives Risiko. SC = Sectio caesarea/Kaiserschnitt. sign. = signifikant.
Quelle: GÖG
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
33 von 178
Tabelle 26: Die bewertete Primärstudie der Fragestellung 2
Autor(en) und Jahr
Studien-design
Studien-population
Setting Endpunkte Ergebnis
Sekhavat et al. 2010
97
RCT IG (stumpfe Expansion): n = 100
KG (scharfe Expansion): n = 100
Iran, Universitäts-krankenhaus
Blutverlust
Veränderung Hämoglobin und Hämatokrit (prä- zu postoperativ)
Operationsdauer
Bei stumpfer im Vergleich zur scharfen Expansion der Ute-rusinzision im unteren Uterus-segment sign. (p < 0,05) gerin-gerer Blutverlust und sign. geringerer Abfall von Hämo-globin und Hämatokrit
Kein sign. Unterschied hinsicht-lich Operationsdauer
IG = Interventionsgruppe. KG = Kontrollgruppe. RCT = Randomisierte kontrollierte Studie.
Quelle: GÖG
5.2.1.5 Qualitätsbewertung (interne und externe Validität) der Studien zur
Fragestellung 2
NCCWCH84
Qualitätsbewertung für NCCWCH siehe Fragstellung 1 (5.2.1.2) bzw. Tabelle 53.
Guise et al.42
Der systematischen Übersichtsarbeit von Guise et al. wird ein mittleres Biasrisiko zugeschrieben (sie-
he Tabelle 60). Die Methodik wird teilweise nur sehr knapp geschildert (z. B. Definition der Selektions-
kriterien) bzw. fehlt die Beschreibung für einige relevante methodische Aspekte ganz (u. a. Qualitäts-
bewertung der eingeschlossenen Studien). Die Darstellung der Studienergebnisse ist hingegen
methodisch korrekt. Zum Vergleich einer transversalen mit einer vertikalen Uterusinzision hinsichtlich
Uterusruptur oder -dehiszenz bei nachfolgenden vaginalen Geburten wurden fünf Studien einge-
schlossen, die konsistent keinen Unterschied zwischen den beiden Methoden der Uterusinzision fest-
stellen. Die externe Validität für dieses Ergebnis wird als hoch bewertet. Zum Vergleich von einem ein-
mit einem zweischichtigen Uterusverschluss in Bezug auf eine Uterusruptur und Dehiszenz bei nach-
folgender vaginaler Geburt (siehe Fragestellung 3) sind sechs pragmatische Beobachtungsstudien
eingeschlossen, jedoch mit inkonsistenten Ergebnissen. Die externe Validität dieser Ergebnisse wird
als mittel bewertet.
Dodd et al.34
Insgesamt sind in die systematische Übersichtsarbeit von Dodd et al. 15 Studien (n = 3.972 Frauen)
eingeschlossen; davon beziehen sich zwei Studien (n = 1.241 Frauen) auf den Vergleich stumpfe ver-
sus scharfe Erweiterung der Uterusinzision (Fragestellung 2) und zehn Studien (n = 2.531 Frauen) auf
den Vergleich des ein- versus dem zweischichtigen Verschluss des Uterus (Fragestellung 3). Die
Übersichtsarbeit weist keine relevanten methodischen Limitationen auf. Das Biasrisiko wird als gering
bewertet (siehe Tabelle 61). Die externe Validität für die Ergebnisse zur stumpfen versus scharfen
Erweiterung (Fragestellung 2) wird als hoch einschätzt. Die Ergebnisse zum Vergleich von ein- und
zweischichtigem Uterusverschluss (Fragestellung 3) sind widersprüchlich; die externe Validität dieser
Ergebnisse wird als niedrig bewertet.
Sekhavat et al.97
Das RCT von Sekhavat et al. zur stumpfen versus scharfen Erweiterung der Uterusinzision weist ein
geringes Biasrisiko auf, obwohl eine ITT-Analyse fehlt (siehe Tabelle 62). Die externe Validität der
Studienergebnisse ist limitiert und wird als mittel bewertet, da unklar ist, ob der beobachtete Effekt
(geringerer Blutverlust bei stumpfer Erweiterung) einen minimal-relevanten Unterschied für die Patien-
tinnen darstellt.
5.2.1.6 Synthese der medizinischen Evidenz zu Fragestellung 2
Die folgende Tabelle zeigt die Synthese der berücksichtigten Studienevidenz, bezogen auf die unter-
suchten Endpunkte für die Fragestellung 2.
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
34 von 178
Tabelle 27: Evidenzsynthese Fragestellung 2 (Eröffnung Uterus)
Endpunkt Studien, die den Endpunkt untersuchen, Studiendesign und Biasrisiko
1 Gesamteffekt
(Synthese der Einzelergebnisse) Limitationen, Anmerkungen Stärke der
Evidenz
Schnittführung Eröffnung Uterus (transversale versus tiefe vertikale Inzision)
Uterusruptur oder Dehiszenz bei nachfolgender vaginaler Geburt
Guise et al. 200542
, syst. Rev. (5 Studien: Stovall 1987, Shipp 1999, Pruett 1988, Martin 1993, Holland 1992), Biasrisiko*: mittel
Kein Unterschied zwischen transversaler Inzision im unteren Uterussegment und tiefer vertikaler In-zision hinsichtlich Uterusrupturen oder Nahtdehis-zenzen bei Geburten nach vorausgegangener SC
Konsistent insignifikante Ergebnisse, jedoch limitierte interne Validität der Primärstudien (Biasrisiko)
Moderat
Stumpfe versus scharfe Erweiterung der Inzision Uterus
Blutverlust Dodd et al. 200834
, syst. Rev. (2 Studien: Magann 2002, Rodriguez 1994, n = 1.241), Biasrisiko*: gering
Sekhavat et al. 201097
, RCT, n = 200 Biasrisiko: gering
Geringerer Blutverlust bei stumpfer im Vergleich zu scharfer Erweiterung
Hoch
Hämoglobin und Hämatokrit (prä- versus postoperativ)/ Blutverlust
Dodd et al. 200834
, syst. Rev. (2 Studien: Magann 2002, Rodriguez 1994, n = 1.241), Biasrisiko*: gering
Sekhavat et al. 201097
, RCT, n = 200 Biasrisiko: gering
Geringerer Blutverlust (geschätzt über geringere Differenz zwischen prä- und postoperativem Hämoglobin und Hämatokrit)
Ergebnisse der Primärstudien nicht konsistent
Niedrig
Transfusionsbedarf Dodd et al. 200834
, syst. Rev. (1 Studie: Magann 2002), Biasrisiko*: gering
Tendenz zu weniger Transfusionsbedarf nach stumpfer Erweiterung. Ergebnis der Primärstudie jedoch nicht eindeutig
Effekt nicht eindeutig Niedrig
Endometritis Dodd et al. 200834
, syst. Rev. (2 Studien: Magann 2002, Rodriguez 1994, n = 1.241), Biasrisiko: gering
Kein sign. Unterschied Hoch
Operationsdauer Dodd et al. 200834
, syst. Rev. (1 Studie: Magann 2002), Biasrisiko*: gering
Sekhavat et al. 201097
, RCT, n = 200 Biasrisiko: gering
Kein sign. Unterschied Moderat
Klammern versus keine Klammern bei Eröffnung Uterus
Blutverlust
Operationsdauer
Postoperative febrile Morbidität
Wundinfektionen
NCCWCH 20084
4, syst. Rev. (1 syst. Rev. Wilkinson 2001, darin 4 RCT, n = 526 Frauen) Biasrisiko*: gering
Geringerer Blutverlust bei Anwendung von Klammern. Längere Dauer bis zur Entwicklung des Kindes. Keine weiteren Unterschiede zu Operationsdauer, postoperativer Morbidität und Wundinfektionen
Sämtliche Primärstudien von Herstellern von Klammergerä-ten gesponsert. Effekt nicht eindeutig. Biasrisiko der Primärstudien unklar
Niedrig
NCCWCH = National Collaborating Centre for Womenʼs and Childrenʼs Health. RCT = Randomisierte kontrollierte Studie. SC = Sectio caesarea/Kaiserschnitt. sign. = signifikant. syst. Rev. = Syste-matisches Review/systematische Übersichtsarbeit.
* Bei syst. Rev. bezieht sich das angegebene Biasrisiko auf die methodische Qualität des Reviews und nicht auf die eingeschlossenen (Primär-)Studie/n.
Quelle: GÖG
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
35 von 178
5.2.1.7 Datenauswertung der Studien zu Fragestellung 3
Zur Beantwortung der Fragestellung 3 (Verschluss des eröffneten Uterus) wurden insgesamt drei sys-
tematische Übersichtsarbeiten34, 42, 64
, vier RCT14, 35, 83, 86
und eine kontrollierte Beobachtungsstudie47
eingeschlossen. Die systematische Übersichtsarbeit des NCCWCH84
wird für diese Fragestellung
nicht als Evidenz eingeschlossen, da sämtliche dort berücksichtigten Primärstudien in den aktuellen
Übersichtsarbeiten von Jacobs-Jokhan et al.64
bzw. in Dodd et al.34
ebenfalls enthalten sind und einer
überproportionalen Gewichtung dieser Primärstudien dadurch vorgebeugt wird.
Tabelle 28: Übersicht über die bewerteten Sekundärstudien der Fragestellung 3
Autor(en) und Jahr
Studien-design
Selektionskriterien Endpunkte Ergebnis
Guise et al. 2005
42
Systema-tische Übersichtsarbeit
Einschlusskriterien:
Frauen mit SC und nachfolgender vagina-ler Geburt
Keine Einschränkung des Studientyps
Ausschlusskriterien:
Kein Volltext zur Stu-die verfügbar
Uterusruptur oder Dehiszenz bei nachfolgender vaginaler Geburt
Ein- versus zweischichtiger Verschluss Uterus
6 Studien eingeschlossen. Fünf davon zeigen keinen sign. Unter-schied
24, 36, 88, 99, 112. In einer
Studie16
sign. mehr Uterusruptu-ren, wenn bei vorausgegangener SC einschichtiger Uterusver-schluss (3,1 % versus 0,5 %, OR: 3,95, KI (95 %): 1,35 bis 11,49)
Dodd et al. 2008
34
Systema-tische Übersichtsarbeit
Einschlusskriterien:
Sämtliche veröffent-lichten, nicht-veröffentlichten und laufenden RCT, in denen unterschiedli-che Typen der Eröff-nung und des Ver-schlusses des Uterus im Rahmen einer SC geprüft werden
Ausschlusskriterien:
Quasi-randomisierte Studie
Postoperative Febri-lität*
Postoperativer Analgesiebedarf*
Blutverlust*
Mortalität und schwerwiegende Morbidität der Mutter
Bedarf Bluttransfu-sion
Wundinfektion*
Postoperativer Schmerz
Operationsdauer
Komplikationen bei nachfolgenden Schwangerschaften
Mortalität des Kindes
Geburtstraumen*
Morbidität des Kin-des
Ein- versus zweischichtiger Verschluss Uterus
Ein- im Vergleich zu zwei-schichtigem Verschluss des Uterus, assoziiert mit sign. Re-duktion des Blutverlusts (n = 527 Frauen; DD: –70,11 ml; KI: –101,61 bis 38,60), kürze-rer Dauer des Operations-schritts (n = 645 Frauen; DD: –7,43 min; KI –8,41 bis –6,46) und weniger postoperativem Schmerz (n = 158 Frauen; RR: 0,69; KI: 0,52 bis 0,91)
Kein sign. Unterschied zwi-schen ein- und zweischichti-gem Verschluss hinsichtlich febriler Morbidität, Blutverlust mehr als 500 ml, Transfusi-onsbedarf, postoperative Anämie und Wundinfektionen
Jacobs-Jokhan 2011
64
Systema-tische Übersichtsarbeit und Metaana-lyse
Einschlusskriterien:
RCT zu intra- versus extraabdominaler Ute-rusverschluss
Ausschlusskriterien:
Anderes Studiende-sign als RCT
Studien, mit denen intra- versus extraab-dominale Uterusver-schluss nicht separat bewertet werden kann
Postoperativer Ab-fall von Hämoglobin und Hämatokrit
Endometritis
Febrile Morbidität
Dauer Kranken-hausaufenthalt
Intra- versus extraabdominaler Uterusverschluss
Metaanalyse mit 6 Studien (n = 1.221 Frauen):
Nach extraabdominalem Ver-schluss febrile Morbidität sign. seltener (RR: 0,41, KI (95 %): 0,17 bis 0,97) und sign., jedoch nur marginal längerer Kranken-hausaufenthalt (GMD: 0,24 Tage, KI (95 %): 0,08 bis 0,39)
Keine sign. Unterschiede hin-sichtlich Abfalls von Hämo-globin, Abfalls von Hämatokrit und Endometritis. Keine weite-ren Ergebnisse berichtet
CT = Kontrollierte Interventionsstudie. DD = Durchschnittliche Differenz. GMD = Gewichtete mittlere Differenz. KI = Konfidenzin-tervall. OR = Odds Ratio. RCT = Randomisierte kontrollierte Studie. RR = Relatives Risiko. SC = Sectio caesarea/Kaiserschnitt. sign. = signifikant. syst. Rev. = Systematisches Review.
Quelle: GÖG
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
36 von 178
Tabelle 29: Übersicht über die bewerteten Primärstudien der Fragestellung 3
Autor(en) und Jahr
Studien-design
Studienpopulation Setting Endpunkte Ergebnis
Hayakawa et al. 2006
47
CT Studiengruppe A (einschichtige Naht Myometrium): n = 50 Frauen
Studiengruppe B (zweischichtige Naht Myometrium): n = 51 Frauen
Studiengruppe C (Naht Endometrium und Myometrium) n = 36 Frauen
Japan, Universitäts-klinik
Wunddefekte der Uterusnaht 1 Monat nach SC
Häufigkeit für Wunddefekte in Gruppe A (34 %) sign. (p < 0,05) höher als in Gruppe B (16 %) und Gruppe C (5,6 %)
Mehrlingsschwangerschaf-ten, Präeklampsie, vorzei-tiger Blasensprung und hö-here Schwangerschafts-dauer bei der Geburt sind sign. (p < 0,05) mit Wund-defekten assoziiert
Nafisi 2007
83
RCT IG (Uterusver-schluss extraabdo-minal): n = 102
KG (Uterusver-schluss in situ): n = 104
Iran, Universitäts-klinik
Viszeralschmerz (VAS), 1. und 2. postoperative Nacht
Schmerz Haut-inzision (VAS), 1. und 2. post-operative Nacht
In situ versus extraabdominaler Uterusverschluss
Nach extraabdominalem Ver-schluss sign. mehr Viszeral-schmerzen in erster post-operativer Nacht (VAS: 66,7, SD = 11,3 versus 43,5, SD = 13,2, p < 0,001) und in zweiter postoperativer Nacht (VAS: 44,5, SD = 10,5 versus 23,9, SD = 10,2, p < 0,001)
Brockle-hurst 2010
14
RCT Gruppe 1 (ein-schichtiger Ver-schluss) n = 1.483 Frauen
Gruppe 2 (zwei-schichtiger Ver-schluss) n = 1.496 Frauen
Multicenter-studie: 45 Kranken-häuser in UK und 2 Kranken-häuser in Italien
Primärer Endpunkt:
Morbidität der Mut-ter (Gesamtscore aus postnatalem Antibiotikabedarf, Endometritis und Wundinfektion)
Sekundäre Endpunkte:
Fieber
Weitere chirurgi-sche Eingriffe an der Wunde
Schmerz
Bluttransfusion
Stillen bei Kran-kenhausentlas-sung und 6 Wo-chen postnatal
Andere schwer-wiegende oder unerwartete Morbidität der Mutter
Keine sign. Unterschiede zwischen ein- und zweischichtigem Verschluss der Uterusinzision hinsichtlich der geprüften Endpunkte
Dogany et al. 2010
35
RCT IG (Uterusverschluss in situ): n = 2.462
KG (Uterusver-schluss extraabdo-minal): n = 2.463
Türkei, Geburtsklinik
Operations-dauer
Abfall Hämo-globin postope-rativ
Häufigkeit Blut-transfusion
Uterusatonie
Zusätzlicher Analgetikabedarf (1 Dosis = 20 mg Tenoxicam)
In situ versus extraabdominaler Uterusverschluss
Keine sign. Unterschiede zwischen den Studien-gruppen hinsichtlich des Abfalls des Hämoglobin-spiegels, Häufigkeit Blut-transfusion, Endometritis und Dauer des Kranken-hausaufenthalts
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
37 von 178
Tabelle 29: Übersicht über die bewerteten Primärstudien der Fragestellung 3 – Fortsetzung
Autor(en) und Jahr
Studien-design
Studienpopulation Setting Endpunkte Ergebnis
Dogany et al. 2010 (Fort-setzung)
Wundinfektion
Endometritis
Dauer Kranken-hausaufenthalt
In der IG (in situ) im Ver-gleich zur KG (extrabdomi-nal) sign. kürzere Operati-onsdauer (36,8 min versus 44,6 min, SD = 0,04), we-niger häufig Uterusatonie (3,8 % versus 9,1 %, p = 0,001), weniger zusätz-licher Analgetikabedarf (17,4 % versus 34,8 %, p = 0,002) und weniger Wundinfektionen (4,6 % versus 11,5 %, p = 0,003).
Özbay 2011
86
RCT IG (Uterusverschluss extraabdominal): n = 171
KG (Uterusverschluss in situ): n = 167
Türkei, Geburts-abteilung eines allgemei-nen Kranken-hauses
Perioperativer Blutverlust
Operationszeit
Analgetika-Verbrauch
Dauer Kranken-haus-aufenthalt
Fieber
Postoperative Übelkeit und Erbrechen
In situ versus extraabdominaler Uterusverschluss
In situ sign. kürzere Opera-tionsdauer (30,64 min, SD = 8,65, versus 33,02 min, SD = 9,54, p = 0,011) und sign. kürzerer Kran-kenhausaufenthalt (2,23d, SD = 0,49 versus 2,45, SD = 0,94, p = 0,045).
Keine sign. Unterschiede hinsichtlich prä-/post-operativer Differenz von Hämoglobin und Hämatokrit, Fieber, Übelkeit, Erbrechen und Analgetikaverbrauch.
CT = Kontrollierte Studie. d = Tag. DD = Durchschnittliche Differenz. IG = Interventionsgruppe. KG = Kontrollgruppe. KI = Kon-fidenzintervall. p = Irrtumswahrscheinlichkeit. RCT = Randomisierte kontrollierte Studie. RR = Relatives Risiko. SC = Sectio caesarea/Kaiserschnitt. SD = Standardabweichung. sign. = signifikant. syst. Rev. = Systematisches Review. VAS = Visuelle Analogskala.
Quelle: GÖG
5.2.1.8 Qualitätsbewertung (interne und externe Validität) der Studien zu
Fragestellung 3
Guise et al.42
Qualitätsbewertung für Guise et al. siehe Fragestellung 2 (5.2.1.5) bzw. Tabelle 60.
Dodd et al.34
Qualitätsbewertung für Dodd et al. siehe Fragestellung 2 (5.2.1.5) bzw. Tabelle 61.
Jacobs-Jokhan et al.64
In diese systematische Übersichtsarbeit wurden insgesamt sechs Studien eingeschlossen37, 49, 73-75, 116
,
wobei drei der sechs eingeschlossenen Studien vom selben Erstautor sind. Für die Metaanalyse
konnten die Daten von n = 1.221 Frauen herangezogen werden. Insgesamt wird für die Ergebnisse
dieser Studie ein mittleres Biasrisiko festgestellt (siehe Tabelle 69). Limitationen sind die sehr knappe
Darstellung der Methodik und der Ergebnisse. Vor allem werden nicht für sämtliche geprüften End-
punkte explizit die Ergebnisse der Metaanalyse bzw. der Evidenzsynthese genannt. Irreführend ist zu-
dem, dass der Zeitraum der Literatursuche zum Teil mit dem Auswertungszeitraum nicht identisch ist.
So wurde die 2003 durchgeführte Literatursuche zwar 2011 aktualisiert, die Suchergebnisse der Aktu-
alisierung werden jedoch nur im Anhang gelistet (sogenannte „studies awaiting assessment“), zur Be-
antwortung der Forschungsfragen aber nicht berücksichtigt. Die Autoren stellen selbst fest, dass die
Evidenz zur Beantwortung der Fragestellungen unzureichend ist. Die externe Validität der Ergebnisse
wird ebenfalls als mittel eingeschätzt.
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
38 von 178
Hayakawa et al.47
Das Biasrisiko der Studie von Hayakawa et al. wird als hoch eingestuft (siehe Tabelle 70). Eine ITT-
Analyse fehlt ebenso wie eine Abschätzung der erforderlichen Studiengruppengröße zur Prüfung ei-
nes minimal-wesentlichen Unterschieds für den primären Studienendpunkt Wunddefekte. Dies wäre
insofern erforderlich, als die klinische Relevanz der gefundenen Unterschiede bei den Wunddefekten
von den Studienautoren nicht beurteilt wird und daher unklar bleibt. Darüber hinaus werden die Krite-
rien zur Beurteilung der Wunddefekte nicht hinreichend beschrieben. Zusätzlich limitiert die Studie,
dass die Verteilung von prognostischen Faktoren für Wunddefekte – die Studienautoren nennen u. a.
Präeklampsie und SSW bei der Geburt – für den primären Studienendpunkt Wunddefekte zwischen
den Studiengruppen signifikant unterschiedlich ist. Weitere Auswirkungen der untersuchten Nahttech-
niken sowie mögliche Risiken der untersuchten Nahttechniken (z. B. postoperative Schmerzen, Effek-
te auf nachfolgende Schwangerschaften, Operationsdauer) werden ebenfalls nicht berichtet. Die ex-
terne Validität der Ergebnisse wird als niedrig bewertet.
Nafisi83
Das Biasrisiko für die Studie von Nafisi wird als mittel bewertet (siehe Tabelle 71). Wichtige Aspekte
der Methodik (Selektionskriterien, Methodik der Randomisierung und eine etwaige Verblindung der
Erhebung des Studienendpunkts) sind nur unzureichend beschrieben. Ob die Teilnehmerinnen in bei-
den Studiengruppen neben der Intervention (Verschluss des Uterus in situ versus extraabdominaler Verschluss) dieselbe Behandlung erhalten, ist nicht eindeutig nachvollziehbar, da z. B. bei einem nicht
weiter erklärten Teil der Studienpopulation das Peritoneum vernäht wurde, bei anderen Studienteil-
nehmerinnen jedoch nicht. Ob eine ITT-Analyse durchgeführt wurde, wird ebenfalls nicht erläutert. Zu-
sätzlich wird die Qualität der Studie dadurch limitiert, dass die Zuverlässigkeit der Erfassung der Stu-
dienendpunkte (patientenberichteter viszeraler Schmerz und Nahtschmerz) nicht geklärt ist. Die externe Validität der Studienergebnisse wird aufgrund der beschriebenen Limitationen als mittel ein-
gestuft.
Brocklehurst et al.14
Das Biasrisiko des RCT von Brocklehurst et al. wird als mittel eingestuft (siehe Tabelle 72). Limitiert
wird die Zuverlässigkeit der Studienergebnisse, da unklar ist, ob die Studienteilnehmerinnen verblindet
waren. Darüber hinaus wurden a priori festgelegte primäre Endpunkte nachträglich geändert (nach ei-
ner vorläufigen Auswertung der Daten von n = 600 Studienteilnehmerinnen). Dies wird von den Studi-
enautoren damit begründet, dass die tatsächliche Inzidenz der primären Studienendpunkte Morbidität
und Endometritis deutlich geringer war als erwartet (1 % gegenüber erwarteten 12 %). Es wurde da-
her für die weitere Datenauswertung der zusammengesetzte Endpunkt „Morbidität der Mutter“ mit den
Komponenten fieberhafte Morbidität, Endometritis und Wundinfektion verwendet. Positiv hervorzuhe-
ben ist, dass eine ITT-Analyse durchgeführt wurde und die allgemeine sowie differenzielle Drop-out-
Rate geringer als 20 % bzw. 15 % waren. Die externe Validität der Studie kann als hoch bewertet
werden: Die Studie untersucht patientenrelevante Endpunkte, weist wenig restriktive Auswahlkriterien
der Studienpopulation auf und verfügt über eine adäquate Studiengröße.
Doganay et al.35
Dem RCT von Doganay et al. wird ein geringes Biasrisiko attestiert (siehe Tabelle 73). Es werden kei-
ne relevanten methodischen Limitationen festgestellt. Die externe Validität (Generalisierbarkeit) der
Studienergebnisse wird aufgrund des pragmatischen Studiendesigns als hoch eingeschätzt.
Özbay86
Das Biasrisiko für dieses RCT wird als mittel eingestuft (siehe Tabelle 74). Limitiert werden die Ergeb-
nisse, da die Randomisierungsmethode nicht beschrieben wird und somit unklar ist, ob eine adäquate
Randomisierung durchgeführt wurde. Zusätzlich ist anhand der Studienbeschreibung nicht ersichtlich,
ob eine ITT-Analyse durchgeführt wurde. Auf der anderen Seite wurde die erforderliche Teststärke
prospektiv berechnet und eine entsprechende Anzahl an Studienteilnehmerinnen rekrutiert. Die exter-
ne Validität der Studienergebnisse wird ebenfalls als mittel eingeschätzt.
5.2.1.9 Synthese der medizinischen Evidenz zu Fragestellung 3
Die folgende Tabelle zeigt die Synthese der berücksichtigten Studienevidenz, bezogen auf die unter-
suchten Endpunkte für Fragestellung 3.
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
39 von 178
Tabelle 30: Synthese der Studienergebnisse für Fragestellung 3 (Verschluss Uterus)
Endpunkt Studien, die den Endpunkt untersuchen, Studiendesign und Biasrisiko
Effekt (Synthese der Einzelergebnisse)
Limitationen, Anmerkungen Stärke der Evidenz
Verschluss Uterus intraabdominal (in situ) versus extraabdominal
Febrile Morbidität/ Fieber, postoperativ
Jacobs-Jokhan 201164
, syst. Rev. (6 Studien, n = 1.294), Biasrisiko*: mittel
Özbay 201186
, RCT, n = 338, Biasrisiko: mittel
Postoperativ weniger Fieber nach extraabdominalem Verschluss
Inkonsistente Ergebnisse Niedrig
Endometritis Jacobs-Jokhan 201164
, syst. Rev. (6 Studien, n = 1.294), Biasrisiko*: mittel
Doganay 201035
, RCT, n = 4.925, Biasrisiko: gering
Kein sign. Unterschied Hoch
Blutverlust/ postoperativer Abfall Hämoglobin/Hämatokrit
Jacobs-Jokhan 201164
, syst. Rev. (6 Studien, n = 1.294), Biasrisiko*: mittel
Özbay 201186
, RCT, n = 338, Biasrisiko: mittel
Doganay 201035
, RCT, n = 4.925, Biasrisiko: gering
Kein sign. Unterschied Konsistente Ergebnisse Hoch
Operationsdauer Özbay 201186
, RCT, n = 338, Biasrisiko: mittel
Doganay 201035
, RCT, n = 4.925, Biasrisiko: gering
Kürzere Operationsdauer bei Verschluss in situ
Hoch
Schmerzen, Verbrauch Analgetika
Özbay 201186
, RCT, n = 338, Biasrisiko: mittel
Doganay 201035
, RCT, n = 4.925, Biasrisiko: gering
Nafisi 200783
, RCT, n = 208, Biasrisiko: mittel
Weniger Schmerzen bei Verschluss in situ
Inkonsistente Ergebnisse Niedrig
Wundinfektion/ Wundkomplikationen
Özbay 201186
, RCT, n = 338, Biasrisiko: mittel
Doganay 201035
, RCT, n = 4.925, Biasrisiko: gering
Weniger Wundinfektion bei Verschluss in situ
Moderat
Dauer KH-Aufenthalt Jacobs-Jokhan 201164
, syst. Rev. (6 Studien, n = 1.294), Biasrisiko*: mittel
Özbay 201186
, RCT, n = 338, Biasrisiko: mittel
Doganay 201035
, RCT, n = 4.925, Biasrisiko: gering
Kürzerer KH-Aufenthalt nach Verschluss in situ
Inkonsistente Ergebnisse. Relevanz des Effekts fraglich, da der berichtete durchschnittliche Unterschied nur wenige Stunden beträgt
Niedrig
Uterusatonie Özbay 201186
, RCT, n = 338, Biasrisiko: mittel Uterusatonie seltener bei Verschluss in situ
Ergebnis sehr unsicher, da zu geringe Teststärke zur Beurteilung der Häufigkeitsunterschiede für Uterusatonie
Sehr niedrig
Ein- versus zweischichtiger Nahtverschluss Uterus
Blutverlust Dodd et al. 200834
, syst. Rev. (10 Studien, n = 2.531), Biasrisiko*: gering
Weniger Blutverlust bei einschichtigem Verschluss
Widersprüchliche Evidenzlage Niedrig
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
40 von 178
Tabelle 30: Synthese der Studienergebnisse für Fragestellung 3 (Verschluss Uterus) – Fortsetzung
Endpunkt Studien, die den Endpunkt untersuchen, Studiendesign und Biasrisiko
Effekt (Synthese der Einzelergebnisse)
Limitationen, Anmerkungen Stärke der Evidenz
Ein- versus zweischichtiger Nahtverschluss Uterus (Fortsetzung)
Transfusionsbedarf Dodd et al. 200834
, syst. Rev. (10 Studien, n = 2.531), Biasrisiko*: gering
Brocklehurst 201014
, RCT, n = 3.033, Bias-risiko: mittel
Kein sign. Unterschied Hoch
Operationsdauer Dodd et al. 200834
, syst. Rev. (10 Studien, n = 2.531), Biasrisiko*: gering
Brocklehurst 201014
, RCT, n = 3.033, Bias-risiko: mittel
Kürzere Operationsdauer bei einschichtigem Verschluss
Inkonsistente Ergebnisse Niedrig
Schmerzen Dodd et al. 200834
, syst. Rev. (10 Studien, n = 2.531), Biasrisiko*: gering
Brocklehurst 201014
, RCT, n = 3.033, Bias-risiko: mittel
Kein sign. Unterschied Nicht konsistente Evidenz. Nur eine Studie berichtet weniger Schmerzen bei einschichtiger Naht.
Niedrig
Febrile Morbidität Dodd et al. 200834
, syst. Rev. (10 Studien, n = 2.531), Biasrisiko: gering
Brocklehurst 201014
, RCT, n = 3.033, Bias-risiko: mittel
Kein sign. Unterschied Moderat
Wundinfektion/ Wundkomplikationen
Dodd et al. 200834
, syst. Rev. (10 Studien, n = 2.531), Biasrisiko*: gering
Brocklehurst 201014
, RCT, n = 3.033, Bias-risiko: mittel
Kein sign. Unterschied Moderat
Endometritis Brocklehurst 201014
, RCT, n = 3.033, Biasrisiko: mittel
Kein sign. Unterschied Moderat
Inkomplette Wundheilung
Hayakawa et al.200647
, kontrollierte Beobachtungsstudie, n = 137, Biasrisiko: hoch
Häufiger inkomplette Wundheilung bei einschichtigem Verschluss
Einzelergebnis einer Studie mit hohem Biasrisiko
Niedrig
Dauer KH-Aufenthalt Dodd et al. 200834
, syst. Rev. (10 Studien, n = 2.531), Biasrisiko*: gering
Brocklehurst 201014
, RCT, n = 3.033, Bias-risiko: mittel
Kein sign. Unterschied Hoch
Uterusruptur oder Dehiszenz bei nachfolgender vaginaler Geburt
Guise et al. 200542
, syst. Rev. (6 Studien), Biasrisiko*: mittel
Eventuell höheres Risiko für Uterusrupturen bei nachfolgender vaginaler Geburt nach einschichtigem Verschluss
Evidenz unzureichend (nur Beobachtungs-studien) und widersprüchlich. 5 Studien zeigen keinen sign. Unterschied, 1 Stu-die
16 zeigt sign. häufiger Uterusrupturen
nach einschichtigem Verschluss. Hohe Patientinnenrelevanz des Endpunkts
Niedrig
Vergleich unterschiedlicher Nahtmaterialien, Nahttechniken zum Verschluss des Uterus (inklusive fortlaufende Naht versus Einzelknopfnaht, Rückstichnaht)
Es wurden keine geeigneten Studien identifiziert.
* Bei systematischen Reviews bezieht sich das angegebene Biasrisiko auf die methodische Qualität des Reviews und nicht auf die eingeschlossenen (Primär-)Studie/n.
KH = Krankenhaus. RCT = Randomisierte kontrollierte Studie. sign. = signifikant. syst. Rev. = Systematisches Review.
Quelle: GÖG
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
41 von 178
5.2.1.10 Datenauswertung der Studien zu Fragestellung 4
Zur Beantwortung der Fragestellung 4 (Verschluss des parietalen und viszeralen Bauchfells und Sub-
kutangewebes) werden als Ergänzung zur systematischen Übersichtsarbeit des NCCWCH84
eine sys-
tematische Übersichtsarbeit mit Metaanalyse27
, sechs RCT5, 14, 69, 90, 98, 102
sowie eine prospektive Ko-
hortenstudie76
herangezogen. Alle bewerteten Studien werden im Folgenden tabellarisch dargestellt,
ausführliche Extraktionstabellen finden sich im Anhang unter 9.4.
Die systematischen Übersichtsarbeiten von Berghella et al.10
, Anderson et al.4, Bamigboye et al.
8 und
Bolla et al.13
sowie die Metaanalyse von Chelmow26
werden nicht in die Bewertung mit einbezogen, da
sie u. a. die gleichen Primärstudien wie die systematische Übersichtsarbeit des NCCWCH84
einbezie-
hen bzw. weil einzelne Primärstudien zur Beantwortung der Forschungsfrage bereits berücksichtigt
sind. So wird eine mehrfache Berücksichtigung von Studienergebnissen verhindert.
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
42 von 178
Tabelle 31: Übersicht über die bewerteten Sekundärstudien der Fragestellung 4
Autor(en) und Jahr
Studiendesign Selektionskriterien Endpunkte Ergebnis
NCCWCH 2004
84
Systematische Übersichtsarbeit
Einschlusskriterien:
Frauen mit geplanter bzw. ge-wünschter SC
Frauen, die eine spezielle Betreu-ung benötigen (nur für bestimmte Fragestellungen, sonst Aus-schlusskriterium)
Frauen, die bereits eine SC hatten
Schwangere, HIV-positive Frauen
Frauen mit Wehentätigkeit, die ei-ne SC benötigen
Morbid adipöse Frauen
Ausschlusskriterien:
Komorbiditäten (z. B. Herz-Kreislauf-Erkrankungen)
Frauen, die eine spezielle Betreu-ung benötigen (Schwanger-schaftsdiabetes, Präeklampsie)
Operationsdauer
Postoperative Morbidität
Schmerzmittel
Krankenhausaufenthalt
Postoperative Schmer-zen
Fieber
Wundinfektion
Wunddehiszenz
Harnwegsinfektion
Bluttransfusionen
Blutverlust
Anzahl identifizierter Studien:
1 systematische Übersichtsarbeit: Verschluss versus Offenlassen des Bauchfells bei SC (Verschluss und/oder Offenlassen des parietalen und/oder viszeralen Bauchfells)
7 RCT: Verschluss versus Offenlassen des parietalen und viszeralen Bauchfells bei SC
Keine Studien zu Verschluss der Rektusscheide/Bauchwand bei SC
4 RCT: Verschluss des subkutanen Fettgewebes bei SC
Verschluss versus Offenlassen des Peritoneums:
Endpunkte postoperative Komplikationen, Operationsdauer und Schmerzen:
Offenlassen des Bauchfells erspart Operationsdauer (Durchschn. 6,12 Minuten, 95 % KI: –8,00 bis –4,27), jedoch ohne signifikanten Unterschied für Endpunkte postoperative Morbidität, Schmerzmit-telbedarf, Aufenthaltsdauer im Krankenhaus (Evidenzlevel 1a).
Bei Vergleich von Verschluss versus Offenlassen des parietalen und viszeralen Bauchfells stellen 4 RCT (n = 845) eine weite Spannbreite bei den Messungen zur Morbidität und zur Operati-onsdauer fest. Bei Offenlassen des Bauchfells ist dabei eine kür-zere Operationsdauer festzustellen.
3 RCT identifizieren keinen Unterschied bei dem Endpunkt Mor-bidität bei Vergleich von Offenlassen versus Verschluss des pa-rietalen und viszeralen Bauchfells.
Bei Endpunkten postoperative Schmerzen (gemessen anhand der VAS) und einer Reduktion des Schmerzmittelbedarfs nach 24 Stunden berichten 3 RCT keine Unterschiede bei Offenlassen bzw. Verschluss des parietalen und viszeralen Bauchfells.
Verschluss der Rektusscheide:
Keine Studie identifiziert, die den Verschluss der Rektusscheide bei SC untersucht.
Verschluss versus Offenlassen des subkutanen Fettgewebes, Endpunkt postoperative Komplikationen:
1 RCT fand keinen Unterschied in Bezug auf die Endpunkte Wund-infektion und Risiko einer Wundseparation [Evidenzlevel 1b].
3 RCT stellen durch den Verschluss des subkutanen Fettgewe-bes einen Schutz vor Wundseparation fest [Evidenzlevel 1b].
1 Metaanalyse zu 2 RCT zeigt bei Verschluss des subkutanen Fettgewebes (mind. 2 cm) eine verringerte Inzidenz bei Wund-komplikationen [Evidenzlevel 1a].
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
43 von 178
Tabelle 31: Übersicht über die bewerteten Sekundärstudien der Fragestellung 4 – Fortsetzung
Autor(en) und Jahr
Studiendesign Selektionskriterien Endpunkte Ergebnis
Cheong et al. 2009
27
Systematische Übersichtsarbeit und Meta-analyse
Einschlusskriterien:
Prospektive Studien, die den Ver-schluss versus Offenlassen des Bauchfells zum Zeitpunkt der SC in Bezug auf Verwachsungen unter-suchen
Studien mit primärem Ziel, Ver-wachsungen bei Durchführung ei-ner wiederholten SC zu untersu-chen
Klares Studiendesign
Bewertung der Verwachsungen
Ausschlusskriterien:
Retrospektive Studien, die einzel-ne Fälle untersuchen
Frauen mit Verwachsungen zum Zeitpunkt der ersten SC oder zwi-schenzeitliche chirurgische Eingrif-fe nach der ersten SC
Keine Anwendung von Medikamen-ten zur Verhinderung von Adhäsio-nen zum Zeitpunkt der ersten SC
Verwachsungen zum Zeitpunkt der wiederholten SC
3 eingeschlossene Studien n = 249
Verschluss des (parietalen oder parietalen und viszeralen) Peritoneums: n = 110
Offenlassen des Peritoneums: n = 139
Endpunkt postoperative Komplikationen:
Offenlassen des Bauchfells zum Zeitpunkt der SC führt zu einer signifikant höheren Anzahl an Verwachsungen zum Zeitpunkt der zweiten SC im Vergleich zum Verschluss des Bauchfells.
KI = Konfidenzintervall. HIV = Human immunodeficiency virus. NCCWCH = National Collaborating Centre for Womenʼs and Childrenʼs Health. RCT = Randomisierte kontrollierte Studie. SC = Sectio caesarea/Kaiserschnitt. VAS = Visuelle Analogskala.
Quelle: GÖG
Tabelle 32: Übersicht über die bewerteten Primärstudien der Fragestellung 4
Autor(en) und Jahr
Studien-design
Studienpopulation Setting Endpunkte Ergebnis
Sood et al. 2003
102
RCT 149 Frauen
IG = 71 (Offenlassen des parietalen und viszeralen Bauchfells)
KG = 78 (Verschluss des parietalen und viszeralen Bauchfells)
Stationäres Setting Erste SC:
Dauer der Anästhesie
Operationsdauer
Postoperative Schmerzen, gemessen mit visueller Ana-logskala
Anzahl Schmerzmittel am ersten postoperativen Tag
Endpunkt Operationsdauer:
Signifikant kürzere Dauer der Anästhesie bei Offen-lassen (durchschn. 5,2 Minuten kürzer)
Signifikant kürzere Operationsdauer bei Offenlassen (7,5 Minuten kürzer)
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
44 von 178
Tabelle 32: Übersicht über die bewerteten Primärstudien der Fragestellung 4 – Fortsetzung
Autor(en) und Jahr
Studien-design
Studienpopulation Setting Endpunkte Ergebnis
Sood et al. 2003 (Fortsetzung)
Fieber
Endometritis
Blasenentzündung
Wundinfektion
Aufenthaltsdauer
Zweite SC:
Chronischer Becken-schmerz
Narbenbruch
Verwachsungen
Verlagerung der Blase
Endpunkt postoperative Komplikationen bei erster SC:
Keine signifikanten Unterschiede zwischen IG und KG hinsichtlich Inzidenz Endometritis, Blasenentzün-dung oder Wundinfektion
Bei Offenlassen des Bauchfells tritt weniger Fieber auf als bei Verschluss.
Signifikant kürzere Aufenthaltsdauer in IG
Endpunkt Schmerzen:
Keine signifikanten Unterschiede zwischen IG und KG (gemessen anhand der visuellen Analogskala und Anzahl Schmerzmittel)
Endpunkt postoperative Komplikationen bei zweiter SC:
Keine Frauen mit chronischem Beckenschmerz oder Narbenbruch in der Follow-up-Periode festgestellt
Signifikant mehr Verwachsungen und Aufwärts-Verlagerung der Blase in KG
Ramscy et al. 2005
90
RCT 280 übergewichtige Frauen (≥ 4 cm subkutanem Fettgewebe; BMI > 30 kg/m
2)
IG: Verschluss des subkutanen Fettgewebes mittels Subkutannaht n = 149
KG: Verschluss des subkutanen Fettgewebes mittels Subkutannaht + Drainage n = 131
Follow-up: n = 268
Vereinigte Staaten von Amerika, stationäres Setting (tw. Univer-sitätskrankenhäuser)
Primäre Endpunkte:
Zusammengefasste Wund-morbiditätsrate: subkutane Dehiszenz (< 1 cm), Serom, Hämatom, Abszess, fasziale Dehiszenz
Sekundäre Endpunkte:
Individuelle Wundkomplika-tionsrate für subkutane De-hiszenz (> 1 cm), Serom, Hämatom, Abszess, fasziale Dehiszenz, erneute Kran-kenhausaufnahme aufgrund von Wundkomplikationen
Endpunkt postoperative Komplikationen:
Keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich der Inzi-denz der zusammengefassten Wundmorbiditätsrate zw. IG und KG.
Keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich der indi-viduellen Wundkomplikationsrate zw. IG und KG
Subgruppenanalysen:
Keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich der Inzi-denz der zusammengefassten Wundmorbiditätsrate und individueller Wundkomplikationsrate in der Sub-gruppe von Patientinnen mit insulinbehandeltem Dia-betes zw. IG und KG
Keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich der Inzi-denz der zusammengefassten Wundmorbiditätsrate und individueller Wundkomplikationsrate in der Sub-gruppe von Frauen mit klinischer Chorioamnionitis zw. IG und KG
Keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich der Inzi-denz der zusammengefassten Wundmorbiditätsrate und individueller Wundkomplikationsrate in der Sub-gruppe von Patientinnen mit subkutanem Fettgewebe ≥ 6 cm zw. IG und KG
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
45 von 178
Tabelle 32: Übersicht über die bewerteten Primärstudien der Fragestellung 4 – Fortsetzung
Autor(en) und Jahr
Studien-design
Studienpopulation Setting Endpunkte Ergebnis
Komoto et al. 2006
69
RCT 124 Frauen
IG: n = 70 (Verschluss des parietalen und viszeralen Bauchfells)
KG: n = 54 (Offenlassen des parietalen und viszeralen Bauchfells)
Follow-up: 50 Frauen, die wiederholt per Kaiserschnitt entbinden
IG: n = 27
KG: n = 23
Stationäres Setting, Japan
Erste SC:
Blutverlust
Anzahl an Schmerzmitteldo-sen (oral, rektal) zur Mes-sung der postoperativen Schmerzen
Fieber
Wundinfektion
Entzündung der Gebärmut-terschleimhaut
Harnwegsinfektion
Operationsdauer
Zweite SC:
Blutverlust
Adhäsionen
Postoperative Komplikatio-nen
Operationsdauer
Zeitintervall zwischen Haut(schnitt) und Geburt
Endpunkt perioperative Komplikationen bei erster SC:
Keine Unterschiede zwischen IG und KG hinsichtlich Blutarmut bzw. Blutverlust
Endpunkt postoperative Komplikationen bei erster SC:
Keine Unterschiede zwischen IG und KG bei postope-rativen Komplikationen (Fieber, Blutarmut, Entzün-dung der Gebärmutterschleimhaut, Wundinfektion, Harnwegsinfektion, Pneumonie, Darmverschluss, Anwendung von Antibiotika)
Endpunkt Schmerzen bei erster SC:
Signifikant höherer postoperativer Schmerzmittelge-brauch in IG
Endpunkt Operationsdauer bei erster SC:
Signifikant längere Operationsdauer in IG (durchschn. 41,7 Min. versus 35,3 Min.)
Zweite SC allgemein:
Signifikant verlängertes Zeitintervall bis zum Eintritt der nächsten Schwangerschaft bei Frauen in IG
Endpunkt perioperative Komplikationen und Schmer-zen bei zweiter SC:
Keine Unterschiede zwischen IG und KG hinsichtlich Blutarmut bzw. Blutverlust
Endpunkt postoperative Komplikationen und Schmer-zen bei zweiter SC:
Keine Unterschiede zwischen IG und KG bei postope-rativen Komplikationen (Fieber, Blutarmut, Entzün-dung der Gebärmutterschleimhaut, Wundinfektion, Harnwegsinfektion, Pneumonie, Darmverschluss, Anwendung von Antibiotika, Schmerzmittelgebrauch)
Mehr Adhäsionen in IG festgestellt, die eine Loslö-sung der Adhäsionen vor der Uteruseröffnung not-wendig machten
Signifikant mehr Verwachsungen in IG
Endpunkt Operationsdauer bei zweiter SC:
Signifikant längere Operationsdauer in IG (durchschn. 46,7 Min. versus 39,7 Min.)
Zeitintervall zwischen Haut(schnitt) und Geburt signi-fikant länger in IG
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
46 von 178
Tabelle 32: Übersicht über die bewerteten Primärstudien der Fragestellung 4 – Fortsetzung
Autor(en) und Jahr
Studien-design
Studienpopulation Setting Endpunkte Ergebnis
Anteby 20095 RCT 533 Frauen
IG: n = 256 (Offenlassen des parietalen und viszeralen Bauchfells)
KG: n = 277 (chirurgischer Verschluss des parietalen und viszeralen Bauchfells)
Stationäres Setting in Israel
Erhebung von Kurzzeit-Effekten:
Narkotisierende Schmerz-mittel
Postoperatives Fieber
Aufenthaltsdauer
Wundinfektion
Operationsdauer (Haut-schnitt, Entbindung)
Endpunkte Schmerz, postoperative Komplikationen und Aufenthaltsdauer:
Keine Unterschiede zwischen IG und KG hinsichtlich Bedarfs an narkotisierenden bzw. nicht narkotisieren-den Schmerzmitteln, Auftretens von postoperativem Fieber und Wundinfektionen oder stationärer Aufent-haltsdauer
Endpunkt Operationsdauer:
Signifikant verkürzte Operationsdauer bei Offenlas-sen des parietalen und viszeralen Bauchfells (durch-schn. 2 Min.)
Malvasi et al. 2009
76
Pro-spektive Kohorten-studie
112 Frauen
Gruppe 1: n = 54 (Verschluss des viszeralen Bauchfells zum Zeitpunkt der ersten SC)
Gruppe 2: n = 58 (Offenlassen des viszeralen Bauchfells zum Zeitpunkt der ersten SC)
Bei allen Patienten wurde das parietale Bauchfell zum Zeitpunkt der ersten SC verschlossen
Stationäres Setting, Italien
Erste SC:
Blutverlust während Kaiser-schnitt
Operationsdauer
Verletzung der Blase
Postoperative Blasenentlee-rungsstörung
Postoperativer Becken-schmerz
Zweite SC:
Auftreten und Schweregrad von Verwachsungen zwi-schen parietalem und vis-zeralem Bauchfell
Patientinnen mit mesothelia-ler Hyperplasie, mit einer Fibrose, die das mesothelia-le Stromagewebe betrifft, mit einer Gefäßneubildung im Bereich des mesothelia-len Stromas (anhand von Gewebeproben und mikro-skopischer Untersuchung)
Endpunkt perioperative Komplikationen bei erster SC:
Signifikant mehr Blutverlust während Kaiserschnitt in Gruppe 1 als in Gruppe 2
Signifikant mehr Verletzungen der Blase in Gruppe 1 Endpunkt postoperative Komplikationen bei erster SC:
Signifikant häufigere postoperative Blasenentlee-rungsstörung in Gruppe 1
Endpunkt Operationsdauer bei erster SC:
Signifikant längere Operationsdauer in Gruppe 1 (durchschn. 43 Min. versus 34 Min.)
Endpunkt Schmerzen bei erster SC: Signifikant häufiger postoperativer Beckenschmerz in
Gruppe 1. Endpunkt postoperative Komplikationen bei zweiter SC:
Verschluss des viszeralen Bauchfells (Gruppe 1) führ-te zu signifikantem Anstieg an Verwachsungen zwi-schen parietalem und viszeralem Bauchfell sowie zwischen Blase und Uterus im Vergleich zur Gruppe 2.
Schweregrad der Verwachsungen in Gruppe 1 mild (n = 22) bzw. schwerwiegend (n = 9)
Schweregrad der Verwachsungen in Gruppe 2 mild (n = 9) bzw. schwerwiegend (n = 3)
Signifikant häufigeres Auftreten einer mesothelialen Hyperplasie, einer Fibrose, die das mesotheliale Stromagewebe betrifft, sowie einer Gefäßneubildung im Bereich des mesothelialen Stromas in Gruppe 1 im Vergleich zu Gruppe 2
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
47 von 178
Tabelle 32: Übersicht über die bewerteten Primärstudien der Fragestellung 4 – Fortsetzung
Autor(en) und Jahr
Studien-design
Studienpopulation Setting Endpunkte Ergebnis
Brocklehurst et al. 2010
14
RCT 3.033 Frauen
IG: n = 1.496 (Verschluss des viszeralen Bauchfells)
KG: n = 1.499 (Offenlassen des viszeralen Bauchfells)
45 Krankenhäuser in Großbritannien und 2 Krankenhäuser in Italien
Morbidität der Mütter (Zu-sammenfassung von Antibi-otikagabe während des postnatalen Krankenhaus-aufenthalts, Fieber, Entste-hung Endometritis, Entste-hung Wundinfektion)
Schmerzen
Bluttransfusion
Operationsdauer
Endpunkt perioperative Komplikationen:
Keine signifikanten Unterschiede zw. IG und KG für die Anwendung von Bluttransfusionen
Endpunkt postoperative Komplikationen:
Keine signifikanten Unterschiede zw. IG und KG bei mütterlicher Morbidität (Zusammenfassung der End-punkte Fieber, Wundinfektion und Endometritis)
Keine signifikanten Unterschiede bei Antibiotikagabe aufgrund von Fieber, Wundinfektion und Endometritis, einzeln betrachtet, und schwerwiegender mütterlicher Morbidität
Endpunkt Schmerzen:
Keine signifikanten Unterschiede bei Schmerzen bei Krankenhausentlassung sowie sechs Wochen nach SC
Endpunkt Operationsdauer:
Offenlassen des viszeralen Bauchfells führte zu einer kürzeren Operationsdauer (Mittelwert: 2,4 Minuten).
Allgemein:
Bei Frauen in IG wurde häufiger auch das parietale Bauchfell verschlossen als in KG (23 % versus 7 %).
In IG wurde bei 35 % das subkutane Fettgewebe ver-näht, in KG bei 36 %.
Shahin und Hameed 2010
98
RCT 620 Frauen
IG: n = 310 (Lost-to-follow-up: n = 13) (chirurgischer Verschluss des viszeralen Bauchfells):
KG: n = 310 (Lost-to-follow-up: n = 25) (Offenlassen des viszeralen Bauchfells)
Ägyptisches Universitätskranken-haus
Primärer Endpunkt:
Urinale Inkontinenz nach Kaiserschnitt
Sekundäre Endpunkte:
(Plötzlicher) Harndrang Schwierigkeiten der Blasen-
entleerung Schmerzen im unteren Ab-
dominal- bzw. Genitalbe-reich
Messung nach 8 Wochen (schwangerschafts- und geburtsbedingte Veränderungen sind zurückgebildet) bzw. nach 6 Monaten
Auswertung für n = 582
IG: n = 297
KG: n = 285
Endpunkt postoperative Komplikationen innerhalb von bzw. nach 8 Wochen:
Signifikante Erweiterung des hinteren urethrovesika-len Winkels in IG 48 Stunden nach Geburt (Ultra-schall des Perineums)
Signifikant höhere Rate des Urinierens und Auftretens von Inkontinenz (höherer Harnverlust aufgrund Harn-drangs sowie Harnverlust aufgrund körperlicher Akti-vität) in IG als in KG
Frauen in IG haben mehr Urinverlust, Schwierigkeiten bei der Blasenentleerung sowie Schmerzen im unte-ren Abdominal- bzw. Genitalbereich als KG, diese Unterschiede sind jedoch nicht signifikant.
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
48 von 178
Tabelle 32: Übersicht über die bewerteten Primärstudien der Fragestellung 4 – Fortsetzung
Autor(en) und Jahr
Studien-design
Studienpopulation Setting Endpunkte Ergebnis
Shahin und Hameed 2010 (Fortsetzung)
Frauen in IG berichten höheren Schweregrad der uri-nalen Symptome (leichte, moderate, hohe) als Frauen in KG (signifikanter Unterschied bei Frequenz des Urinierens, Auftreten von Inkontinenz).
Endpunkt Schmerzen innerhalb von bzw. nach 8 Wochen:
Frauen in IG haben mehr Schmerzen im unteren Ab-dominal- bzw. Genitalbereich als KG, der Unterschied ist jedoch nicht signifikant.
Frauen in IG berichten höheren Schweregrad der Schmerzen im unteren Abdominal- bzw. Genitalbe-reich (leichte, moderate, hohe) als Frauen in KG, je-doch nicht signifikant.
Endpunkt postoperative Komplikationen nach 6 Mo-naten:
Keine signifikanten Unterschiede bei Frauen der IG und KG, die geringen Harnverlust oder Schwierigkei-ten der Blasenentleerung meldeten.
Keine signifikanten Unterschiede zwischen Frauen beider Gruppen, die häufige Blasenentleerung und Harnverlust aufgrund Harndrangs meldeten.
In IG und KG kein Harnverlust aufgrund körperlicher Aktivität.
In IG sind die höhere Rate des Urinierens und das Auftreten von Inkontinenz ohne Behandlung fast ver-schwunden.
Endpunkt Schmerzen nach 6 Monaten:
Keine signifikanten Unterschiede bei Frauen der IG und KG, die Schmerzen im unteren Abdominal- bzw. Genitalbereich meldeten.
BMI = Body mass index. IG =Interventionsgruppe. KG = Kontrollgruppe. RCT = Randomisierte kontrollierte Studie. SC = Sectio caesarea/Kaiserschnitt.
Quelle: GÖG
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
49 von 178
5.2.1.11 Qualitätsbewertung (interne und externe Validität) der Studien zu
Fragestellung 4
NCCWCH84
Qualitätsbewertung für NCCWCH siehe Fragstellung 1 (5.2.1.2) bzw. Tabelle 53.
Cheong et al.27
Das Biasrisiko der systematischen Übersichtsarbeit und Metaanalyse ist als hoch einzustufen, da die
Studie unklare bzw. lückenhafte Angaben zu der Methodik enthält und bereits im Vorfeld viele Studien
aufgrund klinischer Heterogenität ausgeschlossen wurden. Bei den eingeschlossenen Studien handelt
es sich um zwei Follow-up-Studien von RCT sowie um eine nicht randomisierte kontrollierte Studie.
Die Effektstärke einer Studie war weitaus größer als die bei den anderen beiden Studien, was zu Ver-
zerrungen der Ergebnisse führen kann. In der Metaanalyse wurde die Heterogenität zwar statistisch
beurteilt, die Ursachen für vorhandene Heterogenität wurden jedoch nicht ausreichend analysiert. Des
Weiteren wurden zwar eine Literatursuche in Registern durchgeführt sowie zitierte Referenzen rele-
vanter Studien geprüft, eine dezidierte Beurteilung des Publikationsbias wurde in der Studie jedoch
nicht angeführt. Es ist positiv hervorzuheben, dass die systematische Übersichtsarbeit auf einer klar
definierten Forschungsfrage beruht, Selektionskriterien beschrieben sind und eine umfangreiche sys-
tematische Literatursuche durchgeführt wurde (siehe Tabelle 83).
Die externe Validität ist aufgrund des hohen Biasrisikos niedrig einzustufen. Es wurden keine patien-
tenrelevanten Endpunkte erhoben, und es handelt sich um eine kleine Studienpopulation.
Sood et al.102
Das Biasrisiko des RCT ist unklar, es fehlen jegliche Informationen zur Rekrutierung der Studienpopu-
lation sowie Drop-out-Raten, zur gewählten Methode der Randomisierung und Verblindung (siehe Ta-
belle 84).
Die externe Validität ist als niedrig einzustufen, da Informationen zu Studienpopulation sowie zum Set-
ting der durchgeführten Studie fehlen.
Ramscy et al.90
Das Biasrisiko des RCT ist als gering einzustufen, die Studie weist eine gute methodische Qualität auf
(adäquate Methode der Randomisierung, geringe Drop-out-Rate, ITT-Analyse). Hinsichtlich der Ver-
blindung ist aufgrund fehlender Angaben unklar, ob diese für Studienteilnehmerinnen sowie Personen,
die die Endpunkte erhoben haben, vorlag (siehe Tabelle 85).
Die externe Validität ist als mittel einzuschätzen, eingeschränkt für übergewichtige Frauen. Es wurden
patientenrelevante Endpunkte untersucht, Studiendauer und Behandlungsmodalitäten waren klinisch
relevant, und die Studiengröße ist adäquat, um einen minimal-wesentlichen Unterschied aus Patien-
tenperspektive erheben zu können. Bei der Studienpopulation handelt es sich teilweise um eine Popu-
lation in der Primärversorgung.
Komoto et al.69
Das Biasrisiko des RCT ist als mittel einzustufen, da keine adäquate Methode der Randomisierung
verwendet wurde (Sortierung nach Nummer auf der Medikamentenakte) und die Geheimhaltung der
Randomisierungssequenz nicht gewährleistet werden konnte. Jedoch waren die Behandlungsgruppen
nach der Randomisierung ähnlich in Bezug auf wesentliche prognostische Merkmale und Confounder.
Des Weiteren waren die Drop-out-Raten gering, und alle Studienteilnehmerinnen wurden beim ersten
Kaiserschnitt in die Analyse eingeschlossen. In Bezug auf die Verblindung ist aufgrund fehlender An-
gaben unklar, ob sie für Studienteilnehmerinnen sowie Personen, die die Endpunkte erhoben haben,
erfolgte. Für die Untersuchung zum Zeitpunkt der zweiten Schwangerschaft (Follow-up) ergaben sich
Einschränkungen, da nicht bei allen Frauen eine erneute Schwangerschaft vorlag bzw. sich manche
für eine vaginale Geburt entschieden. Daher ist im Follow-up eine hohe Drop-out-Rate zu verzeichnen
(siehe Tabelle 86).
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
50 von 178
Die externe Validität des RCT ist als mittel einzustufen: Die Studie untersucht patientenrelevante End-
punkte, die Auswahlkriterien der Studienpopulation waren wenig restriktiv, es handelt sich bei der Stu-
dienpopulation um eine Population in der Primärversorgung, und die Studiendauer und Behandlungs-
modalitäten sind klinisch relevant. Die Studiengröße ist jedoch nicht adäquat, um einen minimal-
wesentlichen Unterschied aus Patientenperspektive erheben zu können.
Anteby et al.5
Das Biasrisiko des RCT ist als gering einzuschätzen (siehe Tabelle 87) und weist eine gute methodi-
sche Qualität auf (siehe Tabelle 87).
Die externe Validität des RCT ist als hoch zu klassifizieren: Die Studie untersucht patientenrelevante
Endpunkte, die Auswahlkriterien der Studienpopulation waren wenig restriktiv, es handelt sich bei der
Studienpopulation um eine Population in der Primärversorgung, und die Studiengröße ist adäquat, um
einen minimal-wesentlichen Unterschied aus Patientenperspektive erheben zu können. Lediglich die
Studiendauer war kurzfristig gewählt (Follow-up bis zur Entlassung aus Krankenhaus, vier Tage nach
Entbindung), sodass keine Aussagen über den Zeitraum darüber hinaus möglich sind.
Malvasi et al.76
Das Biasrisiko der prospektiven Kohortenstudie ist als gering zu bewerten, die Studie weist eine gute
methodische Qualität auf. Lediglich Angaben zur Verblindung bei der Beurteilung der Endpunkte sind
in der Studie nicht beschrieben (siehe Tabelle 88).
Die externe Validität ist als hoch einzustufen, bei der Studienpopulation handelt es sich um eine Popu-
lation der Primärversorgung, patientenrelevante Endpunkte wurden erhoben, Studiendauer und Be-
handlungsmodalitäten waren klinisch relevant. Des Weiteren ist zu vermerken, dass alle Patientinnen,
die beim ersten Kaiserschnitt untersucht wurden, auch für die weitere Untersuchung zum Zeitpunkt
des zweiten Kaiserschnitts eingeschlossen wurden und es keine Drop-outs gab.
Brocklehurst et al.14
Qualitätsbewertung für Brocklehurst et al. siehe Fragstellung 3 (5.2.1.8) bzw. Tabelle 72
Shahin und Hameed98
Das Biasrisiko (interne Validität) des RCT wird als mittel eingestuft (siehe Tabelle 89). Ob Studienteil-
nehmerinnen, Personen, die die Intervention verabreichten, bzw. Personen, die die Endpunkte erho-
ben haben, verblindet waren, wird in der Studie nicht angegeben und ist unklar. Des Weiteren wird
keine ITT-Analyse durchgeführt. Bezüglich der Randomisierung und der Drop-out-Raten weist die
Studie eine gute methodische Qualität auf. Die Erhebung der Endpunkte erfolgte u. a. durch eine tele-
fonbasierte Fragebogenerhebung acht Wochen bzw. sechs Monate nach dem Eingriff, die zu einer
Verzerrung der Ergebnisse führen könnte.
Die externe Validität des RCT ist niedrig. Bei der Studienpopulation handelt es sich um eine Populati-
on in einem Universitätskrankenhaus (nicht Primärversorgung). Die Auswahlkriterien für die Studien-
population waren restriktiv, jedoch wurden patientenrelevante Endpunkte erhoben, und die Studien-
dauer und Behandlungsmodalitäten waren klinisch relevant.
5.2.1.12 Synthese der medizinischen Evidenz zu Fragestellung 4
In der folgenden Tabelle werden die Studienergebnisse endpunktbezogen dargestellt und nach Inter-
ventionen geordnet (Verschluss bzw. Offenlassen des parietalen, des viszeralen oder des parietalen
und viszeralen Bauchfells sowie des subkutanen Fettgewebes). Die Einzelergebnisse der Studien
werden synthetisiert und ein Gesamteffekt beschrieben, für den die Stärke der Evidenz beurteilt wird.
Etwaige Limitationen und Anmerkungen werden angeführt.
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
51 von 178
Tabelle 33: Darstellung Endpunkt perioperative Komplikationen (Fragestellung 4)
Endpunkt Studien, die den Endpunkt untersuchen, und Studiendesign
Effekt (Synthese der Einzelergebnisse) Limitationen, Anmerkungen
Stärke der Evidenz
Verschluss des viszeralen Bauchfells versus Offenlassen des viszeralen Bauchfells (parietales Bauchfell wird verschlossen)
Blutverlust Brocklehurst 201014
, RCT mit n = 3.033
Biasrisiko: mittel
Malvasi 200976
, Kohortenstudie (n = 112)
Biasrisiko: gering
Ob es bei Verschluss des viszeralen Bauchfells zu einem höheren Blutverlust kommt als bei Offenlassen des viszeralen Bauchfells, ist unklar
Inkonsistente Studieneffekte
Niedrig
Verschluss des viszeralen und parietalen Bauchfells versus Offenlassen des viszeralen und parietalen Bauchfells
Blutverlust Komoto 200669
, RCT mit n = 124
Biasrisiko: mittel
Ob es keine Unterschiede hinsichtlich Blutarmut bzw. Blutverlust bei Verschluss versus Offenlassen des viszeralen und parietalen Bauchfells gibt, ist unklar.
Nur 1 Studie mit mitt-lerem Biasrisiko und mit kleiner Studien-population identifiziert
Niedrig
RCT = Randomisierte kontrollierte Studie.
Quelle: GÖG
Tabelle 34: Darstellung Endpunkt postoperative Komplikationen (Fragestellung 4)
Endpunkt Studien, die den Endpunkt untersuchen, und Studiendesign
Effekt (Synthese der Einzelergebnisse) Limitationen, Anmerkungen
Stärke der Evidenz
Verschluss des viszeralen Bauchfells versus Offenlassen des viszeralen Bauchfells (parietales Bauchfell wird verschlossen)
Mütterliche Morbi-dität (Entzündung Gebärmutter-schleimhaut, Entstehung Wund-infektion, Fieber)
Brocklehurst 201014
, RCT mit n = 3.033
Biasrisiko: mittel
NCCWCH 200484
, syst. Rev. mit 1 RCT (Nagele 1996 mit n = 549)
Biasrisiko gering
Verschluss des viszeralen Bauchfells führt zu keinen Unter-schieden in der mütterlichen Morbidität.
Hoch
Blasenentleerungs-störung (höhere Rate des Urinierens, Inkontinenz durch höheren Harnverlust aufgrund Harndrang sowie Harnverlust aufgrund körper-licher Aktivität)
Shahin und Hameed 201098
, RCT mit n = 620
Biasrisiko: mittel
Malvasi 200976
, Kohortenstudie (n = 112)
Biasrisiko: gering
Der Verschluss des viszeralen Bauchfells führt im Vergleich zum Offenlassen des viszeralen Bauchfells häufiger zu einer postoperativen Blasenentleerungsstörung unmittelbar nach SC.
Nach 6 Monaten zeigen sich bei Verschluss bzw. Offenlassen des viszeralen Bauchfells keine Unterschiede mehr hinsichtlich des Endpunkts Blasenentleerungsstörung.
Hoch
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
52 von 178
Tabelle 34: Darstellung Endpunkt postoperative Komplikationen (Fragestellung 4) – Fortsetzung
Endpunkt Studien, die den Endpunkt untersuchen, und Studiendesign
Effekt (Synthese der Einzelergebnisse) Limitationen, Anmerkungen
Stärke der Evidenz
Verschluss des viszeralen Bauchfells versus Offenlassen des viszeralen Bauchfells (parietales Bauchfell wird verschlossen) (Fortsetzung)
Verwachsungen zum Zeitpunkt der wiederholten SC
Malvasi 200976
, Kohortenstudie (n = 112)
Biasrisiko: gering
Ob der Verschluss des viszeralen Bauchfells bei der ersten SC zu einem Anstieg an Verwachsungen zwischen parietalem und viszeralem Bauchfell sowie zwischen Blase und Uterus im Vergleich zum Offenlassen des viszeralen Bauchfells zum Zeitpunkt der zweiten SC führt, ist unklar.
Es ist unklar, ob mesotheliale Hyperplasie, Fibrose, die das mesotheliale Stromagewebe betrifft, sowie Gefäßneubildungen im Bereich des mesothelialen Stromas zum Zeitpunkt der zweiten SC häufiger auftreten, wenn das viszerale Bauchfells bei der ersten SC verschlossen wurde.
Nur 1 Kohortenstudie mit kleiner Studienpopulation identifiziert
Niedrig
Verschluss des parietalen Bauchfells versus Offenlassen des parietalen Bauchfells
Mütterliche Morbidi-tät (Entzündung Gebärmutter-schleimhaut, Ent-stehung Wund-infektion, Fieber)
NCCWCH 200484
, syst. Rev. (1 RCT mit n = 40, Hojberg 1998)
Biasrisiko: gering
Es ist unklar, ob der Verschluss des parietalen Bauchfells keine Unterschiede in der postoperativen Morbidität im Vergleich zum Offenlassen des parietalen Bauchfells zeigt (viszerales Bauchfell wird verschlossen).
Nur 1 Studie mit sehr kleiner Studienpopu-lation identifiziert
Sehr niedrig
Verwachsungen zum Zeitpunkt der wiederholten SC
Cheong 200927
, syst. Rev. und Metaanalyse mit 3 Follow-up-Studien von RCT bzw. CT (Lyell 2005, Weerawetwat 2004, Zareian 2006), n = 249
Biasrisiko: hoch
Ob das Offenlassen des parietalen Bauchfells zum Zeitpunkt der ersten SC zu einer höheren Anzahl an Verwachsungen zum Zeitpunkt der zweiten SC im Vergleich zum Verschluss des Bauchfells führt, ist unklar.
Niedrig
Verschluss des viszeralen und parietalen Bauchfells versus Offenlassen des viszeralen und parietalen Bauchfells
Mütterliche Morbidi-tät (Entzündung Gebärmutter-schleimhaut, Ent-stehung Wund-infektion, postoperatives Fieber)
Anteby 20095, RCT mit n = 533
Biasrisiko: gering
Komoto 200669
, RCT mit n = 124
Biasrisiko: mittel
Sood 2003102
, RCT mit n = 149
Biasrisiko: unklar
NCCWCH 200484
, syst. Rev. mit 9 RCT (Hull 1991, Irion 1996, Hojberg 1998, Grundsell 1998, Balat 2000, Galaal 2000, Ferrari 2001, Chanrackakul 2002, Rafique 2002)
Biasrisiko: gering
Verschluss des viszeralen und parietalen Bauchfells zeigt zum Zeitpunkt der ersten SC keine Unterschiede hinsichtlich der mütterlichen Morbidität im Vergleich zum Offenlassen des viszeralen Bauchfells.
Auch bei der zweiten SC zeigen sich keine Unterschiede beim Endpunkt mütterliche Morbidität bei Verschluss bzw. Offenlassen des viszeralen und parietalen Bauchfells.
Hoch
Verwachsungen zum Zeitpunkt der wiederholten SC
Komoto 200669
, RCT mit n = 124
Biasrisiko: mittel
Sood 2003102
, RCT mit n = 149
Ob der Verschluss des viszeralen und parietalen Bauchfells zum Zeitpunkt der ersten SC zu mehr Verwachsungen zum Zeitpunkt der zweiten SC führt, ist unklar.
Inkonsistente Studienergebnisse
Niedrig
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
53 von 178
Tabelle 34: Darstellung Endpunkt postoperative Komplikationen (Fragestellung 4) – Fortsetzung
Endpunkt Studien, die den Endpunkt untersuchen, und Studiendesign
Effekt (Synthese der Einzelergebnisse) Limitationen, Anmerkungen
Stärke der Evidenz
Verschluss des viszeralen und parietalen Bauchfells versus Offenlassen des viszeralen und parietalen Bauchfells (Fortsetzung)
Biasrisiko: unklar
Cheong 200927
, syst. Rev. und Metaanalyse mit 3 Follow-up-Studien von RCT bzw. CT (Lyell 2005, Weerawetwat 2004, Zareian 2006), n = 249
Biasrisiko: hoch
Verschluss des subkutanen Fettgewebes
Wundmorbidität (subkutane Dehiszenz (< 1 cm), Serom, Hämatom, Abszess, fasziale Dehiszenz)
NCCWCH 200484
, syst. Rev. mit 2 RCT (Chelmow 2002, Del Valle 1992) und 1 Metaanalyse (mit 2 RCT: Allaire 2000, Cetin 1997)
Biasrisiko: gering
Ramscy 200590
, RCT mit n = 280 übergewichtige Frauen (≥ 4 cm subkutanem Fettgewebe; BMI > 30 kg/m
2)
Biasrisiko: gering
Bei Verschluss des subkutanen Fettgewebes (mind. 2 cm) scheint eine verringerte Inzidenz von Wundkomplikationen aufzutreten.
Der Verschluss des subkutanen Fettgewebes (≥ 4 cm) versus Verschluss des subkutanen Fettgewebes und Setzen einer Drainage führt bei übergewichtigen Frauen sowie bei überge-wichtigen Patientinnen mit insulinbehandeltem Diabetes, mit klinischer Chorioamnionitis oder mit subkutanem Fettgewebe ≥ 6 cm tendenziell zu keinen Unterschieden hinsichtlich der Inzidenz der Wundmorbidität.
1 Primärstudie zeigt keine Unterschiede.
Nur 1 Studie identifiziert, Biasrisiko jedoch gering
Moderat
Moderat
BMI = Body mass index. CT = Kontrollierte Studie. NCCWCH = National Collaborating Centre for Womenʼs and Childrenʼs Health. RCT = Randomisierte kontrollierte Studie. SC = Sectio caesa-rea/Kaiserschnitt. syst. Rev. = Systematisches Review.
Quelle: GÖG
Tabelle 35: Darstellung Endpunkt Operationsdauer (Fragestellung 4)
Endpunkt Studien, die den Endpunkt untersuchen, und Studiendesign
Effekt (Synthese der Einzelergebnisse) Limitationen, Anmerkungen
Stärke der Evidenz
Verschluss des viszeralen Bauchfells versus Offenlassen des viszeralen Bauchfells (parietales Bauchfell wird verschlossen)
Operationsdauer NCCWCH 200484
, syst. Rev. mit 1 RCT (Nagele 1996 mit n = 549)
Biasrisiko gering
Malvasi 200976
, Kohortenstudie (n = 112)
Biasrisiko: gering
Der Verschluss des viszeralen Bauchfells führt zu einer längeren Operationsdauer als bei Offenlassen des viszeralen Bauchfells.
– Hoch
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
54 von 178
Tabelle 35: Darstellung Endpunkt Operationsdauer (Fragestellung 4) – Fortsetzung
Endpunkt Studien, die den Endpunkt untersuchen, und Studiendesign
Effekt (Synthese der Einzelergebnisse) Limitationen, Anmerkungen
Stärke der Evidenz
Verschluss des parietalen Bauchfells versus Offenlassen des parietalen Bauchfells (viszerales Bauchfell wird verschlossen)
Operationsdauer NCCWCH 200484
, syst. Rev. (1 RCT mit n = 40, Hojberg 1998)
Biasrisiko: gering
Ob der Verschluss des parietalen Bauchfells zu einer längeren Operationsdauer führt als bei Offenlassen des parietalen Bauchfells, ist unklar.
Nur 1 Studie mit sehr kleiner Studienpopu-lation identifiziert
Sehr niedrig
Verschluss des viszeralen und parietalen Bauchfells versus Offenlassen des viszeralen und parietalen Bauchfells
Operationsdauer Anteby 20095, RCT mit n = 533
Biasrisiko: gering
Komoto 200669
, RCT mit n = 124
Biasrisiko: mittel
Sood 2003102
, RCT mit n = 149
Biasrisiko: unklar
NCCWCH 200484
, syst. Rev. mit 9 RCT (Hull 1991, Irion 1996, Hojberg 1998, Grundsell 1998, Balat 2000, Galaal 2000, Ferrari 2001, Chanrackakul 2002, Rafique 2002)
Biasrisiko: gering
Der Verschluss des viszeralen und parietalen Bauchfells führt zu einer längeren Operationsdauer als beim Offenlassen des viszeralen und parietalen Bauchfells.
Weite Spannbreite bei den Messungen zur Operationsdauer
Hoch
NCCWCH = National Collaborating Centre for Womenʼs and Childrenʼs Health. RCT = Randomisierte kontrollierte Studie. syst. Rev. = Systematisches Review.
Quelle: GÖG
Tabelle 36: Darstellung Endpunkt Aufenthaltsdauer, Verweildauer (Fragestellung 4)
Endpunkt Studien, die den Endpunkt untersuchen, und Studiendesign
Effekt (Synthese der Einzelergebnisse) Limitationen, Anmerkungen
Stärke der Evidenz
Verschluss des viszeralen Bauchfells versus Offenlassen des viszeralen Bauchfells (parietales Bauchfell wird verschlossen)
Aufenthalts-, Verweildauer
NCCWCH 200484
, syst. Rev. mit 1 RCT (Nagele 1996 mit n = 549)
Biasrisiko gering
Der Verschluss bzw. Offenlassen des viszeralen Bauchfells wirkt sich tendenziell nicht auf die stationäre Aufenthaltsdauer aus.
Nur 1 Studie identifiziert
Moderat
Verschluss des parietalen Bauchfells versus Offenlassen des parietalen Bauchfells (viszerales Bauchfell wird verschlossen)
Aufenthalts-, Verweildauer
NCCWCH 200484
, syst. Rev. (1 RCT mit n = 40, Hojberg 1998)
Biasrisiko: gering
Ob sich der Verschluss bzw. Offenlassen des parietalen Bauchfells auf die stationäre Aufenthalts-dauer auswirkt, ist unklar.
Nur 1 Studie mit sehr kleiner Studienpopu-lation identifiziert
Sehr niedrig
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
55 von 178
Tabelle 36: Darstellung Endpunkt Aufenthaltsdauer, Verweildauer (Fragestellung 4) – Fortsetzung
Endpunkt Studien, die den Endpunkt untersuchen, und Studiendesign
Effekt (Synthese der Einzelergebnisse) Limitationen, Anmerkungen
Stärke der Evidenz
Verschluss des viszeralen und parietalen Bauchfells versus Offenlassen des viszeralen und parietalen Bauchfells
Aufenthalts-, Verweildauer
Anteby 20095, RCT mit n = 533
Biasrisiko: gering
Sood 2003102
, RCT mit n = 149
Biasrisiko: unklar
NCCWCH 200484
, syst. Rev. mit 2 RCT (Hull 1991, Irion 1996)
Biasrisiko: gering
Der Verschluss bzw. Offenlassen des viszeralen und parietalen Bauchfells wirkt sich nicht auf die stationäre Aufenthaltsdauer aus.
Studie von Sood zeigt anderen Effekt als Anteby und NCCWCH, jedoch weist Sood ein unklares Biasrisiko auf, damit sind auch dessen Effekte nicht belegt.
Hoch
NCCWCH = National Collaborating Centre for Womenʼs and Childrenʼs Health. RCT = Randomisierte kontrollierte Studie. syst. Rev. = Systematisches Review.
Quelle: GÖG
Tabelle 37: Darstellung Endpunkt Schmerzen (Fragestellung 4)
Endpunkt Studien, die den Endpunkt untersuchen, und Studiendesign
Effekt (Synthese der Einzelergebnisse) Limitationen, Anmerkungen
Stärke der Evidenz
Verschluss des viszeralen Bauchfells versus Offenlassen des viszeralen Bauchfells (parietales Bauchfell wird verschlossen)
Schmerzen, Schmerzmittel-bedarf
Brocklehurst 201014
, RCT mit n = 3.033
Biasrisiko: mittel Shahin und Hameed 2010
98, RCT mit n = 620
Biasrisiko: mittel Malvasi 2009
76, Kohortenstudie (n = 112)
Biasrisiko: gering NCCWCH 2004
84, syst. Rev. mit 1 RCT (Nagele
1996 mit n = 549) Biasrisiko: gering
Der Verschluss bzw. das Offenlassen des viszeralen Bauchfells zeigen tendenziell keine Auswirkungen auf das Auftreten von Schmerzen bzw. auf den Bedarf nach Schmerzmitteln.
Inkonsistente Studien-effekte (3 RCT zeigen keine Unterschiede; die Kohortenstudie zeigt häufigeres Auf-treten von Schmerzen bei Verschluss).
Moderat
Verschluss des parietalen Bauchfells versus Offenlassen des parietalen Bauchfells (viszerales Bauchfell wird verschlossen)
Schmerzen, Schmerzmittel-bedarf
NCCWCH 200484
, syst. Rev. (1 RCT mit n = 40, Hojberg 1998)
Biasrisiko: gering
Ob sich der Verschluss bzw. das Offenlassen des parietalen Bauchfells auf den Bedarf nach Schmerzmitteln auswirkt, ist unklar.
Nur 1 Studie mit sehr kleiner Studienpopu-lation identifiziert
Sehr niedrig
Verschluss des viszeralen und parietalen Bauchfells versus Offenlassen des viszeralen und parietalen Bauchfells
Schmerzen, Schmerzmittel-bedarf
Anteby 20095, RCT mit n = 533
Biasrisiko: gering
Komoto 200669
, RCT mit n = 124
Biasrisiko: mittel
Sood 2003102
, RCT mit n = 149
Bei Verschluss bzw. Offenlassen des viszeralen und parietalen Bauchfells zeigen sich tendenziell keine Unterschiede hinsichtlich Schmerzen und Schmerzmittelbedarf.
Inkonsistentes Studien-ergebnis (1 RCT zeigt bei Verschluss höhe-ren Schmerzmittelge-brauch; die anderen 3 Studien zeigen keine Unterschiede).
Moderat
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
56 von 178
Tabelle 37: Darstellung Endpunkt Schmerzen (Fragestellung 4) – Fortsetzung
Endpunkt Studien, die den Endpunkt untersuchen, und Studiendesign
Effekt (Synthese der Einzelergebnisse) Limitationen, Anmerkungen
Stärke der Evidenz
Verschluss des viszeralen und parietalen Bauchfells versus Offenlassen des viszeralen und parietalen Bauchfells (Fortsetzung)
Schmerzen, Schmerzmittel-bedarf (Fortsetzung)
Biasrisiko: unklar
NCCWCH 200484
, syst. Rev. mit 5 RCT (Hull 1991, Irion 1996, Hojberg 1998, Chanrackakul 2002, Rafique 2002)
Biasrisiko: gering
SC = Sectio caesarea/Kaiserschnitt. NCCWCH = National Collaborating Centre for Womenʼs and Childrenʼs Health. RCT = Randomisierte kontrollierte Studie. syst. Rev. = Systematisches Review.
Quelle: GÖG
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
57 von 178
5.2.1.13 Datenauswertung der Studien zu Fragestellung 5
Zur Beantwortung der Fragestellung 5 (Verschluss des Hautschnitts) liegen Ergebnisse aus der sys-
tematischen Übersichtsarbeit des NCCWCH84
, einer Metaanalyse115
, einem RCT82
sowie einer pros-
pektiven Kohortenstudie2 vor.
Die systematische Übersichtsarbeit des NCCWCH beschreibt die Ergebnisse der Studien von Alder-
dice et al.2, Frishman et al.
39 und Lindholt et al.
71. Die Ergebnisse der Studien von Alderdice et al. und
Frishman et al. werden jedoch zusätzlich in der eingeschlossenen Metaanalyse von Tuuli et al.115
ein-
bezogen. Um eine mehrfache Berücksichtigung von Studienergebnissen zu verhindern, werden die
Ergebnisse der systematischen Übersichtsarbeit des NCCWCH für die Forschungsfrage 5 nicht detail-
liert ausgewiesen, sondern die Resultate der Metaanalyse von Tuuli et al.115
sowie der prospektiven
Kohortenstudie von Lindholt et al.71
ausführlich beschrieben. Somit werden alle Ergebnisse der Über-
sichtsarbeit des NCCWCH berücksichtigt. Des Weiteren wird die Metaanalyse von Clay et al.28
nicht
zur Beantwortung der Forschungsfrage mit einbezogen, da dieselben RCT wie in der Metaanalyse
von Tuuli et al.115
beschrieben werden. Die systematischen Übersichtsarbeiten von Berghella et al.10
und Bolla et al.13
werden ebenfalls nicht in der Bewertung beachtet, da deren Primärstudien bereits
eingeschlossen sind und somit eine mehrfache Berücksichtigung von Studienergebnissen verhindert
wird.
Alle bewerteten Studien werden im Folgenden tabellarisch dargestellt, ausführliche Extraktionstabel-
len finden sich im Anhang unter Evidenztabellen.
Tabelle 38: Übersicht über die bewertete Sekundärstudie der Fragestellung 5
Autor(en) und Jahr
Studien- design
Selektionskriterien Endpunkte Ergebnis
Technik: Transversaler Hautverschluss mit Klammern versus selbstauflösende Subkutannaht (Unterhautnaht)
Tuuli et al. 2011
115
Meta-analyse
Einschluss: RCT, prospektive Kohortenstudien
Ausschluss: retro-spektive Kohorten-studien, Fall-Kontroll-Studien, Fallserien, Fallstudien, Editorials, Studien mit unzureichenden Informationen zu Population, chirur-gischer Technik oder Endpunkten, Studien, die einen vertikalen Haut-schnitt untersuchen
Operationsdauer
Wundkomplika-tionen (Wund-infektion oder -separation)
Schmerzen
Kosmetik – Aus-sehen der Narbe
Patienten-zufriedenheit
Einschluss von 5 RCT und 1 pro-spektiven Kohortenstudie:
Hautverschluss mit Klammern: n = 803
Hautverschluss mit selbst-auflösender Subkutannaht: n = 684
Verschluss mit Klammern führt zu einer kürzeren Operationsdauer (Zeitersparnis zwischen 3,3 und 9,3 Minuten)
Hautverschluss mit Klammern führt zu signifikant höherem Risi-ko einer Wundseparation; das er-höhte Risiko einer Wundinfektion ist statistisch nicht signifikant.
Number-needed-to-harm bei Haut-verschluss mit Klammern = 16
Anzahl an Wundkomplikationen: 64 pro 1.000 Kaiserschnitte
Keine Unterschiede bei den End-punkten postoperative Schmer-zen, Kosmetik und Patientenzu-friedenheit
RCT = Randomisierte kontrollierte Studie.
Quelle: GÖG
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
58 von 178
Tabelle 39: Übersicht über die bewertete Primärstudie der Fragestellung 5
Autor(en) und Jahr
Studien-design
Studien-population
Setting Endpunkte Ergebnis
Technik: Hautverschluss mit Perkutan- versus Subkutannaht (Unterhautnaht)
Lindholt et al. 1994
71
Prospek-tive Kohor-tenstudie
108 Frauen
Hautver-schluss Perkutan-naht: n = 40
Hautver-schluss Unter-hautnaht (subkutan): n = 32
(Hautver-schluss nach Pfannen-stiel: n =17)
Dänemark, Skive Kranken-haus
Wund-komplikationen
Kosmetisches Aussehen
Postoperative Schmerzen
Narbenbreite
Kosmetisches Aussehen der Narbe:
Patienten- und Arztzufrie-denheit am höchsten bei Pfannenstiel, gefolgt von Hautverschluss mit Sub-kutan- und Perkutannaht. Jedoch keine signifikanten Unterschiede
Keine signifikanten Unter-schiede hinsichtlich der Endpunkte Wundkomplika-tion und Schmerzen
Signifikant geringere Nar-benbreite bei Hautver-schluss mit Subkutan- ver-sus Perkutannaht
Technik: Transversaler Hautverschluss des durch die Pfannenstiel-Methode eröffneten Kaiserschnitts mit knotenfreier Subkutannaht (Unterhautnaht; barbed suture) versus konventionelle Subkutannaht (Unterhautnaht mit Knoten)
Murtha et al. 2006
82
RCT 188 Frauen: IG n = 127 KG n = 61
Vereinigte Staaten von Amerika, stationäres Setting, Universitäts-krankenhäuser
Postoperatives kosmetisches Aussehen der Narbe
Wund-dehiszenz
Wundinfektion
Postoperative Schmerzen
Operations-dauer
Keine statistisch signifikanten Unterschiede hinsichtlich der Endpunkte
IG = Interventionsgruppe. KG = Kontrollgruppe. NCCWCH = National Collaborating Centre for Womenʼs and Childrenʼs Health. RCT = Randomisierte kontrollierte Studie.
Quelle: GÖG
5.2.1.14 Qualitätsbewertung (interne und externe Validität) der Studien zu
Fragestellung 5
Tuuli et al.115
Das Biasrisiko (interne Validität) der Metaanalyse wird als gering eingestuft (siehe Tabelle 93). Die in
der Metaanalyse berücksichtigten RCT weisen eine gute methodische Qualität auf, lediglich die ein-
geschlossene prospektive Kohortenstudie ist aufgrund fehlender Randomisierung lückenhaft. Des
Weiteren wird die Stärke der Evidenz durch unterschiedliche Definitionen von Endpunkten (z. B. für
Wundinfektion und -separation) sowie durch unterschiedlich angewandte Skalen innerhalb der Einzel-
studien eingeschränkt. Auch kann eine mögliche Verzerrung der Ergebnisse der einzelnen Studien
nicht gänzlich ausgeschlossen werden, da Begleitfaktoren wie Adipositas, Hautpräparation, Dringlich-
keit einer Sectio caesarea, präoperative Antibiotikagabe und Verschluss des Subkutangewebes nicht
immer untersucht bzw. angegeben wurden. Resultate hinsichtlich der Operationsdauer, der Kosmetik,
des Schmerzes und der Patientenzufriedenheit konnten nur qualitativ erhoben werden, da die quanti-
tative Erhebung anhand unterschiedlicher Skalen innerhalb der Einzelstudien erfolgte. Durch eine
Sensitivitätsanalyse und Überprüfung der Heterogenität konnte das Auftreten möglicher Verzerrungen
innerhalb der Einzelstudien für die Metaanalyse minimiert werden. Die externe Validität kann als hoch
klassifiziert werden: Die Metaanalyse untersucht patientenrelevante Endpunkte, weist wenig restriktive
Auswahlkriterien der Studienpopulation auf (sowohl Frauen mit erstem, wiederholtem Kaiserschnitt als
auch Frauen mit Notfallkaiserschnitt sind eingeschlossen), verfügt über eine adäquate Studiengröße
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
59 von 178
und -dauer. Die Behandlungsmodalitäten sind klinisch relevant. Eine eingeschränkte Übertragbarkeit
der Ergebnisse besteht bei Patientinnen mit hohem Risiko für Wundkomplikationen z. B. aufgrund von
Übergewicht, Diabetes oder eines Notfallkaiserschnitts.
Lindholt et al.71
Das Biasrisiko wird als hoch eingestuft (siehe Tabelle 94), da die Studie unklare bzw. fehlende Anga-
ben in der Methodik enthält (z. B. zur Verblindung, Berücksichtigung von Confounder, zu Drop-out-
Raten nach Gruppen). Des Weiteren liegt ein Selektionsbias für die Studiengruppe vor, bei der der
Kaiserschnitt per Pfannenstiel-Methode erfolgte. Zusätzlich wurden die Studiengruppen nicht während
derselben Zeitperiode rekrutiert. Die externe Validität ist aufgrund des hohen Biasrisikos als niedrig
einzustufen.
Murtha et al.82
Für Murtha et al. wird das Biasrisiko (interne Validität) als gering eingestuft (siehe Tabelle 95). Die ex-
terne Validität dieser Studie ist niedrig, da die in der Interventionsgruppe angewandte Technik des
Hautverschlusses zum Zeitpunkt der Studiendurchführung neuwertig ist und im Rahmen dieser Studie
an Universitätskrankenhäusern in den USA zum ersten Mal bei Menschen angewandt wurde. Die Ärz-
te benötigten ein spezielles Training im Rahmen eines zertifizierten Kurses zum Erlernen dieser neu-
en Technik. Des Weiteren wurde der Einschluss von Patientinnen stark eingeschränkt, und die exter-
ne Validität ist nicht gegeben, beispielsweise für Frauen mit Diabetes, Adipositas, dermatologischen
Erkrankungen, die die Wundheilung beeinflussen, Fieber oder Allgemeininfektionen, (Prä-)Eklampsie,
Notfallkaiserschnitt, Einnahme von Immunsuppressiva oder Untersuchungen innerhalb des letzten
Monats.
5.2.1.15 Synthese der medizinischen Evidenz zu Fragestellung 5
In der folgenden Tabelle werden die Studienergebnisse endpunktbezogen dargestellt und nach Inter-
ventionen geordnet (transversaler Hautverschluss mit Klammern versus selbstauflösende Subkutan-
naht, Hautverschluss mit Perkutan- versus Subkutannaht sowie knotenfreie Subkutannaht (barbed su-
ture) versus konventionell angewandte Versorgung mit Subkutannaht). Die Einzelergebnisse der
Studien werden synthetisiert und ein Gesamteffekt beschrieben, für den die Stärke der Evidenz beur-
teilt wird. Etwaige Limitationen und Anmerkungen werden angeführt.
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
60 von 178
Tabelle 40: Darstellung Endpunkt Operationsdauer (Fragestellung 5)
Endpunkt Studien, die den Endpunkt untersuchen, und Studiendesign
Effekt (Synthese der Einzelergebnisse) Limitationen, Anmerkungen
Stärke der Evidenz
Hautverschluss unter Verwendung von Klammern versus selbstauflösende Subkutannaht (Unterhautnaht)
Operations-dauer
Tuuli 2011115
, Metaanalyse mit 5 RCT (Frishman 1997, Gaertner 2008, Rousseau 2009, Cromi 2010, Basha 2010) und 1 Kohortenstudie (Johnson 2006) mit n = 1.487
Biasrisiko: gering
Der Verschluss mit Klammern führt zu einer kürzeren Operationsdauer.
Metaanalyse mit mehreren RCT
Tw. Verzerrungen durch Übergewicht der Frauen, Notfallkaiser-schnitt, Hautvorberei-tung, präoperative Anwendung von Antibiotika sowie sub-kutaner Gewebever-schluss möglich
In den einzelnen Studien wurde End-punkt mit unterschied-lichen Messskalen gemessen.
Hoch (für bestimmte Personengruppen, die z. B. kein Übergewicht haben, keinen Notfallkaiserschnitt bekommen)
Hautverschluss unter Anwendung der knotenfreien Subkutannaht (barbed suture) versus Versorgung mit Subkutannaht (Unterhautnaht)
Operations-dauer
Murtha 200682
, RCT mit n = 188
Biasrisiko: gering
Es ergeben sich tendenziell keine Unterschiede hinsichtlich der Operationsdauer bei Hautverschluss unter Anwendung der knotenfreien Subkutannaht (barbed suture) versus Versorgung mit Subkutannaht.
1 RCT
Neuwertige Technik zum Zeitpunkt der Studiendurchführung
Geringe Anzahl an Stu-dienteilnehmerinnen
Einschluss von Patientinnen stark eingeschränkt
Moderat
RCT = Randomisierte kontrollierte Studie.
Quelle: GÖG
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
61 von 178
Tabelle 41: Darstellung Endpunkt postoperative Schmerzen (Fragestellung 5)
Endpunkt Studien, die den Endpunkt untersuchen, und Studiendesign
Effekt (Synthese der Einzelergebnisse) Limitationen, Anmerkungen
Stärke der Evidenz
Hautverschluss unter Verwendung von Klammern versus selbstauflösende Subkutannaht (Unterhautnaht)
Postoperative Schmerzen
Tuuli 2011115
, Metaanalyse mit 5 RCT (Frishman 1997, Gaertner 2008, Rousseau 2009, Cromi 2010, Basha 2010) und 1 Kohortenstudie (Johnson 2006) mit n = 1.487
Biasrisiko: gering
Hinsichtlich postoperativer Schmerzen zeigt sich kein Unterschied zwischen Hautverschluss unter Verwendung von Klammern versus selbstauflösende Subkutannaht.
Metaanalyse mit mehreren RCT
Tw. Verzerrungen durch Übergewicht der Frauen, Notfallkaiser-schnitt, Hautvorberei-tung, präoperative Anwendung von Antibiotika sowie subkutaner Gewebe-verschluss möglich
Hoch (für bestimmte Personengruppen, die z. B. kein Übergewicht haben, keinen Notfallkaiserschnitt bekommen)
Hautverschluss unter Anwendung der knotenfreien Subkutannaht (barbed suture) versus Versorgung mit Subkutannaht (Unterhautnaht)
Postoperative Schmerzen
Murtha 200682
, RCT mit n = 188
Biasrisiko: gering
Es zeigen sich tendenziell keine Unterschiede hinsichtlich postoperativer Schmerzen zwischen Hautverschluss unter Anwendung der knotenfreien Subkutannaht (barbed suture) versus Versorgung mit Subkutannaht.
Nur 1 RCT mit geringer Anzahl an Studienteil-nehmerinnen identifi-ziert, neuwertige Tech-nik zum Zeitpunkt der Studiendurchführung
Moderat
Hautverschluss unter Anwendung der Perkutan- versus Subkutannaht (Unterhautnaht)
Postoperative Schmerzen
Lindholt 199471
, prospektive Kohortenstudie mit n = 108
Biasrisiko: hoch
Keine ausreichend belegten Effekte hinsichtlich des Endpunkts Schmerzen bei Hautverschluss mit Perkutan- versus Subkutannaht
Nur 1 Kohortenstudie mit kleiner Studienpo-pulation identifiziert; fehlende Angaben in Methodik, Rekrutierung zu unterschiedlichen Zeitpunkten
Niedrig
RCT = Randomisierte kontrollierte Studie.
Quelle: GÖG
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
62 von 178
Tabelle 42: Darstellung Endpunkt postoperative Komplikationen (Fragestellung 5)
Endpunkt Studien, die den Endpunkt untersuchen, und Studiendesign
Effekt (Synthese der Einzelergebnisse) Limitationen, Anmerkungen
Stärke der Evidenz
Hautverschluss unter Verwendung von Klammern versus selbstauflösende Subkutannaht (Unterhautnaht)
Wund-komplikation (Wundsepa-ration, -infektion)
Tuuli 2011115
, Metaanalyse mit 5 RCT (Frishman 1997, Gaertner 2008, Rousseau 2009, Cromi 2010, Basha 2010) und 1 Kohortenstudie (Johnson 2006) mit n = 1.487
Biasrisiko: gering
Der Hautverschluss mit Klammern ist tendenziell mit einem höheren Risiko für eine Wundseparation verbunden.
Zwischen den beiden Interventionen besteht hinsichtlich des Endpunkts Wundinfektion tendenziell kein Unterschied.
Metaanalyse mit mehreren RCT
Endpunkte Wundin-fektion und -separation wurden nicht von allen eingeschlossenen Studien untersucht sowie unterschiedlich definiert.
Tw. Verzerrungen durch Übergewicht der Frauen, Notfallkaiser-schnitt, Hautvorberei-tung, präoperative Anwendung von Antibiotika sowie subkutaner Gewebe-verschluss möglich
Moderat
Hautverschluss unter Anwendung der knotenfreien Subkutannaht (barbed suture) versus Versorgung mit Subkutannaht (Unterhautnaht)
Wund-komplikation (Wundsepa-ration, -infektion)
Murtha 200682
, RCT mit n = 188
Biasrisiko: gering
Bei Hautverschluss unter Anwendung der knotenfreien Subkutannaht (barbed suture) versus Versorgung mit Subkutannaht zeigen sich tendenziell keine Unterschiede bei der Wunddehiszenz oder -infektion.
Nur 1 RCT mit geringer Anzahl an Studienteil-nehmerinnen identifi-ziert, neuwertige Tech-nik zum Zeitpunkt der Studiendurchführung
Moderat
Hautverschluss unter Anwendung der Perkutan- versus Subkutannaht (Unterhautnaht)
Wund-komplikation (anhaltende Wundsekretion)
Lindholt 199471
, prospektive Kohortenstudie mit n = 108
Biasrisiko: hoch
Keine ausreichend belegten Effekte hinsichtlich des Endpunkts Wundkomplikationen bei Hautverschluss unter Anwendung der Perkutan- versus Subkutannaht.
Nur 1 Kohortenstudie mit kleiner Studien-population identifiziert; fehlende Angaben in Methodik, Rekrutierung zu unterschiedlichen Zeitpunkten
Niedrig
RCT = Randomisierte kontrollierte Studie.
Quelle: GÖG
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
63 von 178
Tabelle 43: Darstellung Endpunkt kosmetisches Aussehen der Narbe (Fragestellung 5)
Endpunkt Studien, die den Endpunkt untersuchen, und Studiendesign
Effekt (Synthese der Einzelergebnisse) Limitationen, Anmerkungen
Stärke der Evidenz
Hautverschluss unter Verwendung von Klammern versus selbstauflösende Subkutannaht (Unterhautnaht)
Kosmetisches Aussehen der Narbe
Tuuli 2011115
, Metaanalyse mit 5 RCT (Frishman 1997, Gaertner 2008, Rousseau 2009, Cromi 2010, Basha 2010) und 1 Kohortenstudie (Johnson 2006) mit n = 1.487
Biasrisiko: gering
Es zeigen sich keine Unterschiede hinsichtlich des kosmetischen Aussehens der Narbe bei Hautverschluss unter Verwendung von Klammern oder selbstauflösender Subkutannaht.
Metaanalyse mit mehreren RCT
Tw. Verzerrungen durch Übergewicht der Frauen, Notfallkaiser-schnitt, Hautvorberei-tung, präoperative Anwendung von Antibiotika sowie subkutaner Gewebe-verschluss möglich
Hoch (für bestimmte Personengruppen, die z. B. kein Übergewicht haben, keinen Notfallkaiserschnitt bekommen)
Hautverschluss unter Anwendung der knotenfreien Subkutannaht (barbed suture) versus Versorgung mit Subkutannaht (Unterhautnaht)
Kosmetisches Aussehen der Narbe
Murtha 200682
, RCT mit n = 188
Biasrisiko: gering
Es zeigen sich tendenziell keine Unterschiede hinsichtlich des kosmetischen Aussehens der Narbe bei Hautverschluss unter Anwendung der knotenfreien Subkutannaht (barbed suture) oder Versorgung mit Subkutannaht.
Nur 1 RCT mit geringer Anzahl an Studienteil-nehmerinnen identifi-ziert, neuwertige Tech-nik zum Zeitpunkt der Studiendurchführung
Moderat
Hautverschluss unter Anwendung der Perkutan- versus Subkutannaht (Unterhautnaht)
Kosmetisches Aussehen der Narbe
Lindholt 199471
, prospektive Kohortenstudie mit n = 108
Biasrisiko: hoch
Ob Unterschiede hinsichtlich des kosmetischen Aussehens der Narbe bei Hautverschluss unter Anwendung der Perkutan-oder Subkutannaht bestehen, ist unklar.
Nur 1 Kohortenstudie mit kleiner Studien-population identifiziert; fehlende Angaben in Methodik, Rekrutierung zu unterschiedlichen Zeitpunkten.
Niedrig
RCT = Randomisierte kontrollierte Studie.
Quelle: GÖG
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
64 von 178
5.2.2 Ergebnisse zu Fragestellung 6: Auswirkungen einer Änderung der
Vergütung der primären Sectio auf die derzeit steigende Sectiorate
5.2.2.1 Studien zu ökonomischen Anreizen der DRG-Vergütung in Deutschland
Im Rahmen der systematischen Literatursuche wurden drei Publikationen48, 54, 96
über die Suche in
den Datenbanken identifiziert und weitere drei Publikationen66, 68, 95
über eine ergänzende Recherche
im Internet und durch Prüfung der Literaturreferenzen gefunden.
Tabelle 44: Publikationen zur Darstellung der ökonomischen Anreize der DRG-Vergütung
Autor(en) Jahr Titel Studientyp
Heer et al.48
2009 Hospital Treatment – Is it affordable? A structured cost analy-sis of vaginal deliveries and planned caesarean sections
Kostenanalyse
Hornemann et al.
54
2008 Primäre Sectiones subventionieren Spontangeburten. Spielen fi-nanzielle Interessen bei der steigenden Sectiorate eine Rolle?
Kostenanalyse
Knape66
2010 Sectio versus Spontangeburt: ökonomische Aspekte Kostenanalyse
Kolip et al.68
2012 Faktencheck Gesundheit: Kaiserschnittgeburten – Entwicklung und regionale Verteilung
Datenauswertung
Schwenzer und Schwenzer
95
2010 Kosten und Erlöse für eine Geburt in Deutschland – eine Ana-lyse auf Basis der Daten des Instituts für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK)
Kostenanalyse
Seelbach-Goebel
96
2010 Struktur und Refinanzierung der Geburtshilfe – Trägt sich die Geburt im Perinatalzentrum Level I?
Kostenanalyse
DRG = Diagnosebezogene Gruppe(n).
Quelle: GÖG
Fünf der identifizierten Publikationen48, 54, 66, 68, 95, 96
setzen sich mit den Kosten und der Erlössituation
verschiedener Geburtsmodi im Rahmen des deutschen DRG-Systems auseinander. Im Faktencheck
Gesundheit68
werden Daten hinsichtlich eines potenziellen Einflusses der Vergütung der primären
Sectio ab 2010 analysiert. Es liegen keine Modellversuche zu den Anreizen der Vergütung auf die
Kaiserschnittrate vor.
Die Kostenanalysen betrachten die Kosten im Zusammenhang mit der Entbindung aus der Perspekti-
ve einer geburtshilflichen Abteilung bzw. eines Krankenhauses. Die Erfassung von Kosten erfolgt da-
bei großteils auf Basis einzelner Krankenhäuser, eine Übertragung der Untersuchungsergebnisse
bzw. eine Generalisierbarkeit der Aussagen ist – wie auch die Studienautoren anmerken – aufgrund
der unterschiedlichen Kostenstrukturen der Krankenhäuser nicht möglich. Die Erlöse werden aus dem
DRG-System ermittelt, der konkrete Abrechnungsbetrag einer Entbindung ergibt sich im Wesentlichen
aus der DRG (Geburtsmodus und Diagnosen) und dem Basisfallwert. In der Einführungsphase wur-
den Basisfallwerte für jedes Krankenhaus einzeln und damit unter Beachtung der spezifischen Kos-
tensituation ermittelt. 2010 wurden die Basisfallwerte auf Bundesländerebene vereinheitlicht.19
Bis 2009 wurde in den geburtshilflichen DRG nicht zwischen primärer und sekundärer Sectio unter-
schieden. 2010 wurde der Umstand, dass die primäre (geplante) Sectio geringere Kosten verursacht
als der sekundäre Kaiserschnitt, in den deutschen Kodierrichtlinien durch Anpassung der DRG be-
rücksichtigt.59
Die veränderte Erlössituation ist bei der Wertung der Studienergebnisse zu beachten.
Auch wenn eine Generalisierbarkeit der Studienergebnisse nicht gegeben ist, so können die Untersu-
chungen doch Hinweise zu möglichen finanziellen Anreizen der DRG-Vergütung zum jeweiligen Un-
tersuchungszeitpunkt liefern.
Eine ausführlichere Darstellung der Kostenanalysen findet sich im Anhang (siehe 9.5), zusammenfas-
send zeigt sich folgendes Bild.
Publikationen zur Situation vor Einführung der Kaiserschnitt DRG für die primäre Sectio (vor
2010)
Hornemann et al.54
publizieren 2008 einen Artikel zur Fragestellung, welcher Geburtsmodus – primäre
Sectio oder Spontangeburt – aus der Perspektive einer Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe
(Datenjahr 2006, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Lübeck) finanziell lukrativer ist,
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
65 von 178
und rücken damit die Fragestellung der ökonomischen Anreize des deutschen DRG-Systems in das
Zentrum der Betrachtung. Für den Vergleich wurden die Daten von Entbindungen eines Einlings ab
der abgeschlossenen 37. SSW für primäre Sectiones unabhängig von der Indikation gesetzlich kas-
senversicherter Patientinnen herangezogen. Die Erlöse wurden aus den den entsprechenden DRG
zugeordneten Relativgewichten und dem Basisfallwert errechnet. Die direkten Kosten wurden aus den
Kostendaten und Zeitzurechnungen der Klinik berechnet, ergänzt um Zeitangaben aus der Literatur,
und berücksichtigen Personal- und Materialkosten, Kosten für die Narkose und Periduralanästhesie
sowie (kalkulatorische) Gebäudekosten und Kosten der Wochenbettstation. Die Erlöse beliefen sich
für einen geplanten Kaiserschnitt auf durchschnittlich 2.532 Euro, 1.037 Euro mehr, als durchschnitt-
lich für eine Spontangeburt vergütet wurde. Als direkte Kosten der primären Sectio werden 2.108 Euro
ermittelt, für eine Spontangeburt belaufen sich die Kosten auf 1.651 Euro. Damit steht ein errechneter
Gewinn von 424 Euro bei einer primären Sectio einem Verlust von 156 Euro bei der vaginalen Entbin-
dung gegenüber. Der Autor ermittelt einen finanziellen Vorteil der primären Sectio von knapp 580 Euro
gegenüber einer Spontangeburt und schließt, dass primäre Sectiones (bei Einlingsgeburten ab der
vollendeten 37. SSW) in dem betreffenden Klinikum 2006 die Spontangeburten subventioniert haben.
Ein Anheben des Anteils der primären Sectiones an den Entbindungen der untersuchten Gruppe von
21 % auf 27 % hätte aus finanzieller Sicht zu einem hinsichtlich dieser Entbindungen ausgeglichenen
Ergebnis der geburtshilflichen Abteilung geführt. Weitere direkte (medizinische Folgekosten) und indi-
rekte Kosten (Schmerz, verkürzte Rekonvaleszenz etc.) sind nicht Gegenstand der Untersuchung und
wurden nicht berücksichtigt.
Auch Heer et al.48
untersuchen die direkten Kosten von termingerechten Spontangeburten und pri-
mären Kaiserschnitten ohne komplizierende Diagnosen (jeweils für Geburten von Einlingen bei ge-
sunden Müttern) für ein Universitätsklinikum (München-Großhadern). Die Autoren stellen die so erho-
benen Kosten von 1.737,34 Euro für Vaginalgeburten und 2.384,90 Euro für primäre Sectiones den
Erlösen der beiden relevanten DRG (2003), das sind 1.820,70 Euro für die DRGO60D und 3.817,60
Euro für die DRG O01D, gegenüber und ermitteln eine positive Differenz von 83,36 Euro für Vaginal-
geburten und 1.432,70 Euro (Datenjahr 2003) für primäre Sectiones. Kosten für allgemeine Dokumen-
tation und Vorhaltekosten, die einen nicht zu vernachlässigenden Anteil an den Gesamtkosten darstel-
len, wurden nicht berücksichtigt. Diesbezüglich vermuten Heer et al.48
, dass bei Beachtung dieser
Kosten die geburtshilflichen Leistungen (Vaginalgeburt und geplanter Kaiserschnitt) aus Sicht des
Krankenhauses nicht kostendeckend zu erbringen wären.
Beide Untersuchungen weisen einen finanziellen Vorteil der primären Sectio gegenüber einer termin-
gerechten Spontangeburt aus. Die Unterschiede in den Ergebnissen beruhen – soweit aus den Publi-
kationen nachvollziehbar – zum einen auf dem unterschiedlichen Umfang der in den Analysen be-
rücksichtigten Kosten sowie auf dem konkreten Aufwand (Mengengerüst) und der unterschiedlichen
Bewertung der Kosten (Preise, z. B. Höhe der Personalkosten). Die größere Differenz zwischen den
Untersuchungen zeigt sich jedoch in der Höhe der durchschnittlichen Erlöse. So ermitteln Heer et al.48
durchschnittliche Erlöse für eine Sectio in der DRG O01D von 3.817,60 Euro und von 1.820,20 Euro
für eine Spontangeburt (O060D), während Hornemann et al.54
als durchschnittliche Erlöse einer pri-
mären Sectio 2.532 Euro und 1.495 Euro für die Spontangeburt ausweisen.
Die Publikationen von Seelbach-Göbel96
sowie Schwenzer und Schwenzer95
lassen keine Aussagen
über das Kosten-Erlös-Verhältnis von primären Sectiones zu, da die Kosten für alle über die DRG ab-
gerechneten Sectiones erhoben werden. Seelbach-Göbel96
(siehe Kapitel 9.5) kommt zu dem Ergeb-
nis, dass in einem ausgewählten Perinatalzentrum die ermittelten Kosten für Kaiserschnitte (der DRG
2009 O01F) die Erlöse überschreiten, bei Spontangeburten ohne komplizierende Diagnosen verhält
es sich umgekehrt. Seelbach-Göbel führt aus, dass Vaginalgeburten ohne komplizierende Diagnosen
im untersuchten Perinatalzentrum die nicht kostendeckenden Sectiones subventionieren. Bei
Schwenzer und Schwenzer95
(siehe Kapitel 9.5) zeigt der Vergleich der beiden DRG-Positionen, die
Entbindungen ohne komplizierende Diagnosen nach der 33. SSW abbilden (O01F und O60D), dass
im Mittel die Sectio (O01F) für klinische Geburtsabteilungen finanziell ertragreicher ist als die vaginale
Geburt (O60D). Die Untersuchung basiert auf den Daten, die in den Kalkulationshäusern für das InEK
(etwa 12 % der Geburten) erhoben werden (Datenjahr 2007). Die Autoren merken an, dass sich aus
den Globaldaten keine Rückschlüsse auf die Wirtschaftlichkeit einzelner geburtshilflicher Abteilungen
ableiten lassen.
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
66 von 178
Anpassung der Kaiserschnitt-DRG 2010
2010 wurde der geringere Ressourcenverbrauch bei einer primären Sectio im Vergleich zu einer se-
kundären Sectio in dem G-DRG-System abgebildet. Die DRG O01G (Primäre Sectio caesarea mit
komplizierender Diagnose, Schwangerschaftsdauer mehr als 33 vollendete Wochen (SSW), ohne
komplexe Diagnose) und O01H (Primäre Sectio caesarea ohne komplizierende Diagnose, Schwan-
gerschaftsdauer mehr als 33 vollendete Wochen (SSW), ohne komplexe Diagnose) wurden neu in das
DRG-System aufgenommen, die Gruppe O01F hat eine Differenzierung erfahren.56
Während in dieser
Gruppe bis inkl. 2009 die Sectio caesarea ohne komplizierende Diagnose bei einer Schwanger-
schaftsdauer von mehr als 33 vollendete Wochen (SSW) ohne komplexe Diagnose zusammengefasst
waren, sind seit 2010 in dieser Gruppe primäre Kaiserschnitte bis zur 33. SSW und sekundäre Sectio-
nes jeweils bestimmter Konstellationen abgebildet.
Tabelle 45: Entwicklung der Geburten-DRG 2009–2014/Bewertungsrelation bei Versorgung durch Hauptabteilungen
Auswahl geburtshilflicher DRG
2009 2010 2011 2012 2013 2014
O01 F
Sectio ohne komplizierende Diagnose (> 33. SSW)*
0,932 0,999* 0,981 0,987 0,976 0,984
O01 G
Primäre Sectio mit komplizie-render Diagnose (> 33. SSW)
n. a. 0,859 0,877 0,866 0,865 0,876
O01 H
Primäre Sectio ohne komplizierende Diagnose (> 33. SSW)
n. a. 0,803 0,790 0,803 0,811 0,835
O060 B
Vaginale Entbindung mit mehreren komplizierenden Diagnosen (> 33. SSW)
0,749 0,688 0,707 0,709 0,688 0,726
O060 C
Vaginale Entbindung mit schwerer oder mäßig schwerer komplizierender Diagnose
0,613 0,589 0,587 0,605 0,606 0,629
O60 D
Vaginale Entbindung ohne komplizierende Diagnose
0,541 0,511 0,502 0,507 0,510 0,537
* Änderung der Definition ab 2010: DRG für primäre Sectio bis 33. SSW mit komplizierender oder komplexer Diagnose oder sekundärer Sectio ohne komplizierende oder komplexe Diagnosen (> 33. SSW).
DRG = Diagnosebezogene Gruppe(n). SSW = Schwangerschaftswoche.
Quelle: InEK, G-DRG-Fallpauschalen-Kataloge Versionen 2009–201457, 58, 60-63
; Darstellung: GÖG
Publikationen zur Situation nach Einführung der Kaiserschnitt-DRG für die primäre Sectio (ab
2010)
Knape66
Knape untersucht, inwiefern sich die von Hornemann et al.54
postulierten ökonomischen Anreize für
die Durchführung von primären Sectiones durch die Anpassung der DRG 2010 verändert haben. Die
Autorin greift hinsichtlich der Kosten im Kreißsaal, im Operationssaal (OP) und in der Anästhesie auf
Kostendaten einer multizentrischen prospektiven Interventionsstudie (Fachhochschule Osnabrück) zu-
rück, die Kosten des stationären Aufenthalts, der medizinischen und nicht-medizinischen Infrastruktur
werden aus Kostendaten des InEK bezogen. Die Gegenüberstellung der ermittelten Kosten und
Erlöse zeigt, dass vor Einführung der DRG für primäre Sectiones die geplante Sectio gegenüber e i-
ner Spontangeburt eine Gewinndifferenz (in Abhängigkeit von dem Basisfallwert) von 37,90 bis
153,20 Euro (2009) ergeben hätte, während nach Einführung der DRG O01H sich die Spontangeburt
als betriebswirtschaftlich rentabler zeigt und eine positive Gewinndifferenz zwischen 74,90 und
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
67 von 178
149,60 Euro (2010) aufweist. Knape schließt daraus, dass aus betriebswirtschaftlicher Sicht nach die-
ser Berechnung nunmehr keine hinreichenden monetären Anreize zur Durchführung primärer Sectio-
nes caesareae bestehen.
Die Datenquellen sind in der Berechnung von Knape genannt; wie diese in der Berechnung genau
abgebildet werden, kann aufgrund der vorliegenden Publikation nicht beurteilt werden. Jedenfalls wer-
den neben Personal- und Sachkosten im Kreißsaal, im OP und in der Anästhesie weitere Kosten der
medizinischen und nicht-medizinischen Infrastruktur berücksichtigt.
Kolip et al.68
Im „Faktencheck Gesundheit – Kaiserschnitt“ (siehe auch 5.2.2.2) untersuchen Kolip et al. die Auswir-
kungen der Differenzierung zwischen primärer und sekundärer Sectio in den DRG ab 2010. Als
Datenbasis dienen den Autoren die Routinedaten von 89.499 BARMER-GEK-Versicherten (GEK =
Gmünder Ersatzkasse), die zwischen 01.01.2010 und 30.06.2011 im Krankenhaus entbunden wurden
(abgegrenzt über die DRGO01, O02 oder O060), wobei aufgrund des Zeitpunkts der Untersuchung
nur die Daten von sechs Quartalen ausgewertet werden können. Die Kaiserschnittrate lag in der
Gruppe der BARMER-GEK-Versicherten bei 32,6 % und weicht damit nur wenig von der Gesamtkai-
serschnittrate aller Krankenhausfälle von 32,1 % (2010) ab, wobei Frauen unter 25 Jahren leicht un-
terrepräsentiert sind.
Hierbei zeigt sich ein nahezu kontinuierlicher Rückgang des Anteils der primären Sectiones (der
DRG O01G und O01H) an allen Kaiserschnitt-DRG von 44,6 % im ersten Quartal 2010 auf 41,1 % im
zweiten Quartal 2011. Aussagen über die Hintergründe des Rückgangs sind bei dieser Datenbasis
nicht möglich.
Die Gründe für den Rückgang können nach Kolip et al. vielfältig sein und neben den veränderten Risi-
koeinschätzungen im geburtshilflich-klinischen Risikomix und/oder der erst schrittweisen Anpassung
der klinischen Dokumentation liegen.
Die Studienautoren stellen in der Entwicklung im vierten Quartal 2010 einen diskontinuierlichen An-
stieg des Anteils der DRG O01G und O01H an allen Kaiserschnitt-DRG fest, die vorliegenden Daten
lassen jedoch keine nähere Analyse des temporären Anstiegs zu. Kolip et al. spekulieren, dass dieses
Muster aus der möglichen Zielstellung einzelner Häuser, die vereinbarten DRG-Mengen zu erreichen
und das Budget optimal auszuschöpfen, resultieren könnte.
Kolip et al. empfehlen die Durchführung einer längerfristigen Analyse der Effekte der Einführung der
DRG O01G und O01H auf breiterer Datenbasis. Die Studienautoren kommen zu dem Schluss, dass
aus betriebswirtschaftlicher Sicht gut planbare Leistungen wie die primäre Sectio gegenüber weniger
planbaren Leistungen wie einer Vaginalgeburt nicht nur aufgrund des monetären Anreizes der Vergü-
tung bevorzugt werden.
Entwicklung der primären Sectiones (der DRG-Gruppen O01G und O01H) seit 2010
Anhand der Daten der Krankenhausstatistik108
lässt sich die Entwicklung des Anteils der primären
Sectiones nach Änderung der Kaiserschnitt-DRG (2010) bis Ende 2012 ablesen, wobei eine eindeuti-
ge Abgrenzung primärer Sectiones von anderen Sectiones auf Basis der DRG nur für die DRG O01G
und O01H möglich ist.
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
68 von 178
Abbildung 2: Anteil der primären Sectiones (DRG O01G und O01H) an allen Kaiserschnitt-DRG – geglättete Werte
DRG = Diagnosebezogene Gruppe. Q = Quartal.
* Daten nicht geglättet.
Quelle: Statistisches Bundesamt108
; Darstellung: GÖG
Der Anteil der DRG O01G und O01H an allen Kaiserschnitt-DRG sinkt gesamt von 42,99 % im ersten
Quartal 2010 (Q1/2010) auf 41,60 % Q4/2012. Die Belegabteilungen weisen einen deutlich höheren
relativen Anteil auf, der überdies noch von 51,78 % (Q1/2010) auf 53,75 % (Q4/2012) steigt. Das Gros
der Geburten wird an Hauptabteilungen durchgeführt, hier ist der Anteil der beiden DRG an allen Kai-
serschnitt-DRG rückläufig (42,03 % Q1/2010 auf 40,57 % im Q4/2012).108
Auf Basis der Daten können keine gesicherten Aussagen über die Faktoren, die zu einem Sinken des
Anteils der primären Sectiones an allen Kaiserschnitten führen, abgeleitet werden.
Das von Kolip et al.68
für die Versicherungsdaten der BARMER-GEK beobachtete Muster eines dis-
kontinuierlichen Anstiegs des Anteils der beiden DRG O01G und O01H an allen Kaiserschnitt-DRG in
Q4/2010 zeigt sich in den Daten für Gesamtdeutschland nicht.
5.2.2.2 (Potenzielle) Einflussfaktoren auf die Sectiorate
Da das Vergütungssystem allein die steigende Sectiorate nicht erklären kann, werden in folgendem
Abschnitt (potenzielle) Einflussfaktoren auf die Sectiorate dargestellt. Grundlage dafür sind drei Stu-
dien68, 70, 72
, die durch die ergänzende Suche identifiziert werden konnten.
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
gesamt
Hauptabteilungen
Belegabteilungen
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
69 von 178
Lauer et al.70
Eine ökonometrische Analyse der Weltgesundheitsorganisation (WHO) aus dem Jahr 201070
von
25 hochentwickelten Ländern (wie Australien, USA und europäischen Ländern) analysiert unterschied-
liche Faktoren, die potenziell Einfluss auf die Sectiorate haben. Als Basis für diese Analyse wurden
folgende Indikatoren einbezogen: Anzahl der Krankenhausbetten pro 100.000 Einwohner (EW), An-
zahl der Krankenhäuser pro 100.000 EW, Anzahl der Hebammen pro 100.000 EW und Anteil der Ge-
sundheitsausgaben an den öffentlichen Gesamtausgaben, wobei in der Modellrechnung nicht begrün-
det wird, warum gerade diese Faktoren geprüft werden. Auch auf potenzielle Confounder wird nicht
eingegangen. Die Zeitreihen wurden über einen Beobachtungszeitraum von mindestens sechs Jahren
modelliert. Das Modell kommt zu dem Ergebnis, dass der Anteil der Gesundheitsausgaben an den öf-
fentlichen Ausgaben einen signifikanten Einfluss auf die Sectiorate hat. Eine Erhöhung dieses Anteils
führt zu einer Reduktion der Kaiserschnitte. Die Studienautoren liefern keinen Erklärungsansatz für
diesen eher unerwarteten Effekt. Eine Erhöhung der Anzahl der Hebammen führt nach diesem Modell
zwar zu einer Reduktion der Kaiserschnitte, allerdings ist diese nicht signifikant. Die Anzahl der Kran-
kenhausbetten pro 100.000 EW hat einen wesentlichen Effekt auf die Sectiorate, allerdings führt laut
Modell eine Erhöhung der Anzahl der Krankenhausbetten zu einem signifikanten Anstieg der Sectiora-
te. Bei der Anzahl der Krankenhäuser zeigt sich dieser Effekt ebenfalls. Die Autoren des Modells
schließen daraus, dass angebotsassoziierte Faktoren einen relevanten Einfluss auf die Sectiorate ha-
ben. Das heißt: Je größer die Kapazität des Gesundheitssystems, Kaiserschnitte anzubieten, umso
mehr werden durchgeführt. Da keine Begründung für die Auswahl der überprüften Faktoren geliefert
wurde und keine Erklärung zu dem unerwarteten Effekt einer sinkenden Sectiorate bei steigenden
Gesundheitsausgaben gegeben wird, ist es nicht möglich, Rückschlüsse auf potenzielle Einflussfakto-
ren in Hinblick auf die Sectiorate aus der Modellrechnung zu ziehen.
Kolip et al.68
Ziel der Untersuchung von Kolip et al.68
ist die Analyse möglicher Einflussfaktoren auf die steigende
Kaiserschnittrate in Deutschland sowie der Gründe für die beträchtlichen regionalen Unterschiede der
Sectiorate in den 412 Kreisen Deutschlands (2010 zwischen 17 % und 51 %).
Analysiert werden neben öffentlich verfügbaren Daten der stationären geburtshilflichen Versorgung
(u. a. DRG-Statistik des Statistischen Bundesamts) die Routinedaten von 89.499 BARMER-GEK-
Versicherten (siehe auch Punkt 5.2.2.1). Durchgeführt wurde eine schriftliche Befragung (Fragebogen)
von 4.161 zufällig ausgewählten BARMER-GEK-Versicherten, die 2011 ein Kind vaginal geboren ha-
ben oder mittels Sectio entbunden wurden. Die Befragung erfolgte anonym und freiwillig, die Rück-
laufquote lag bei 39,1 %. Ausgewertet wurden die Daten von 1.504 Frauen, der Anteil der Frauen mit
Sectio lag bei 32,6 %.
Kolip et al. untersuchen auf Basis der genannten Datenquellen folgende in der öffentlichen Diskussion
vermuteten Einflussfaktoren auf die Sectioraten: ein verändertes Risikoprofil der Schwangeren (höhe-
res Durchschnittsalter der Mütter, mütterliche Erkrankungen, Mehrlingsschwangerschaften, Frühge-
burten und Re-Sectiones), veränderte Fähigkeiten der Geburtshelfer hinsichtlich der Geburten von
Zwillingen oder Kindern in Beckenendlagen, organisatorische und vergütungstechnische Anreize, Be-
treuung und Beratung in der Schwangerschaft und Veränderungen in Bezug auf die Risikoorientierung
der Ärzte und Schwangeren, Zunahme der Bedeutung der Ängste werdender Mütter und der Wunsch-
kaiserschnitte sowie soziodemografische Faktoren und Versichertenstatus der Frauen.
Die Untersuchung von Kolip et al. versucht auf Basis von retrospektiven Datenauswertungen und Be-
fragungen potenzielle Einflussfaktoren auf die gestiegene Sectiorate in Deutschland zu identifizieren.
Es wird keine Verbindung zu Ergebnisparametern für Mutter und Kind hergestellt. Einschränkend ist
auch anzumerken, dass sich die Analysen vorwiegend auf die Gesamtsectiorate beziehen und kaum
zwischen primärer sowie sekundärer Sectiorate differenzieren.
Hinsichtlich der (potenziellen) Einflussfaktoren auf die steigende Sectiorate in Deutschland kommen
Kolip et al. zu folgenden Schlüssen:
Verändertes Risikoprofil der Schwangeren oder des Kindes
Ein vorangegangener Kaiserschnitt ist die häufigste Indikation für eine Sectio; die aus anderen Publi-
kationen abgeleitete Aussage bestätigt sich in der Untersuchung. So führen Kolip et al. auf Basis der
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
70 von 178
Befragungsdaten der BARMER-GEK-Versicherten für die Gruppe der Frauen mit einem älteren Kind
(n = 433, nur reife Einlinge bei der jüngsten Geburt) aus, dass, wenn das erste Kind per Sectio auf die
Welt gekommen ist, 74 % der Befragten angaben, dass das jüngere Kind ebenfalls mit Kaiserschnitt
geboren wurde, während die Sectiorate bei Frauen, die das erste Kind ohne Kaiserschnitt geboren
haben, nur bei max. 10 % liegt. Aus den Daten der BARMER-GEK-Versicherten wird eine 8,6-faches
Risiko (Odds-Ratio) eines Kaiserschnitts bei Vorliegen der Diagnose O34.2 „Betreuung der Mutter bei
Uterusnarbe durch vorangegangenen chirurgischen Eingriff“ (95 % Konfidenzintervall: 8,1–9,2) er-
rechnet. Auch zeigt sich in der Analyse der regionalen Unterschiede der Kaiserschnittraten in Kreisen
mit mehr als 100 Geburten (n = 294) die Prävalenz der Diagnose O34.2 als größerer Einflussfaktor
(r = 0,48, p < 0,001) auf die regionalen Gesamtkaiserschnittraten als die diagnosespezifische Kaiser-
schnittrate (r = 0,28, p < 0,001). Durch beide Faktoren können im Regressionsmodell 32 % der Vari-
anz der regionalen Kaiserschnittraten erklärt werden, wobei die Prävalenz der Diagnose (Beta = 0,50,
p < 0,001) von größerer Bedeutung ist als die diagnosespezifische Kaiserschnittrate (Beta = 0,32,
p < 0,001). Kolip et al. folgern, dass eine bereits seit längerem bestehende regional höhere diagnose-
spezifische Sectiorate hier zu einer höheren Prävalenz und damit wiederum zu einem weiteren An-
stieg der Sectiorate führt (im Sinne eines selbstverstärkenden Effekts). Die Autoren des Faktenchecks
betonen, dass die Schlussfolgerung der DGGG in der Leitlinie Schwangerenbetreuung und Ge-
burtseinleitung bei Zustand nach Kaiserschnitt („Eine vaginale Entbindung bei Zustand nach Sectio ist
in vielen Fällen möglich und erfolgversprechend“) und die für Großbritannien gültigen Leitlinien des
National Institute for Clinical Excellence (NICE) in Bezug auf die Indikation einer vorangegangenen
Sectio klare Aussagen tätigen, die in Deutschland nicht in allen Regionen in gleichem Maße und ins-
gesamt noch zu wenig Anwendung finden.
Im Hinblick auf vor der Schwangerschaft bestehender oder währenddessen auftretender Erkrankun-
gen zeigt sich aus der Analyse der Versichertendaten der BARMER-GEK für die Diagnosen Schwan-
gerschaftsdiabetes, Hypertonie und Gestosen, Adipositas sowie Diabetes mellitus und angeborene
Fehlbildungen des Kreislaufsystems eine deutliche Erhöhung des Kaiserschnittrisikos. Bei Diagnose
einer Adipositas oder einer vor der Schwangerschaft bestehenden Hypertonie verdoppelt sich die
Wahrscheinlichkeit eines Kaiserschnitts. Die Autoren untersuchen die Hypothesen, dass (A) die Un-
terschiede in der Prävalenz der Erkrankungen zu Unterschieden in der Kaiserschnittrate führen und
dass (B) unterschiedliche geburtshilfliche Vorgehensweisen (also Unterschiede in der diagnosespezi-
fischen Kaiserschnittrate) zu den regionalen Unterschieden in der Kaiserschnittrate führen. Anhand
der Daten der BARMER-GEK-Versicherten und der Diagnose Adipositas werden die Hypothesen in
einer multiplen linearen Regressionsrechnung getestet (unabhängige Variablen Prävalenz und diag-
nosespezifische Kaiserschnittrate). Kolip et al. zeigen, dass die Unterschiede der diagnosespezifi-
schen Kaiserschnittrate (B) einen hohen Einfluss auf die Gesamtkaiserschnittrate eines Bundeslands
(Beta = 0,90; p < 0,001) haben, die Diagnose „Adipositas“ (A) (Beta = 0,08; p = 0,97) jedoch nicht. Der
Determinationskoeffizient (R²) des Regressionsmodells ist für die ausgewählte Diagnose „Adipositas“
mit 0,86 hoch. Auf Ebene der Kreise mit zumindest 100 Geburten (n = 294) wird der Einfluss der diag-
nosespezifischen Kaiserschnittrate (B) nach bivariater Korrelation mit r = 54 (p < 0,01) angegeben und
jener für die Prävalenz (A) mit r = 0,17 (p < 0,01). Gemeinsam erklären die Prädiktoren im Regressi-
onsmodell 30 % der Varianz der regionalen Unterschiede in der Sectiorate (Beta = 0,13, p < 0,01 für
die Prävalenz (A) und Beta =0,53, p < 0,001 für die diagnosespezifische Sectiorate (B)) auf Ebene der
Kreise. Die Auswertungen für Schwangerschaftsdiabetes zeigen den Autoren zufolge ein ähnliches
Bild. Zu der Übertragbarkeit dieser Ergebnisse auf andere Diagnosen werden von Kolip et al. keine
Aussagen gemacht, jedenfalls werden keine weiteren Resultate dargestellt.
Weitere häufige Gründe für Kaiserschnittgeburten sind Lage- und Einstellungsanomalien, ein Miss-
verhältnis zwischen Fetus und Becken, Anomalien oder Komplikationen des Feten, Zustände der Pla-
zenta sowie Veränderungen und Infektionen der Eihäute. Für die Diagnose einer Lage- und Einstel-
lungsanomalie (die auch die Beckenendlage enthält) stellen Kolip et al. fest, dass ein deutlicher
Zusammenhang zwischen diagnosespezifischer Kaiserschnitt- und Gesamtkaiserschnittrate in den
Kreisen besteht (Datenbasis BARMER-GEK-Versicherte), der Zusammenhang mit der Prävalenz der
Erkrankung jedoch wenig ausgeprägt ist. Kolip et al. schließen daraus, dass insgesamt die regional
unterschiedlichen Vorgehensweisen bei Vorliegen einer eher unspezifischen (relativen) Kaiserschnitt-
indikation einen deutlichen Einfluss auf die Gesamtkaiserschnittrate zeigen.
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
71 von 178
Veränderungen in der Altersstruktur der Mütter bei der Geburt hin zu höheren Altersgruppen zeigen in
der Datenanalyse keinen nennenswerten Einfluss auf die Entwicklung der Gesamtkaiserschnittrate
von 2007 auf 2011 (Datenbasis Statistisches Bundesamt) (siehe auch 5.2.4). Auch bleiben die regio-
nalen Unterschiede in der Kaiserschnittrate (17 % bis 51 %) nach Altersstandardisierung weitgehend
bestehen (Datenbasis Statistisches Bundesamt). Ebenso lässt sich das Argument, dass die Kaiser-
schnittrate aufgrund des zunehmenden Anteils der sehr schweren (makrosomen) Neugeborenen
steigt, durch die Daten nicht belegen, da sich der Anteil der Neugeborenen mit einem Geburtsgewicht
von über 4.000 g zwischen den Jahren 2000 und 2010 von 11,6 % auf 10,1 % leicht reduziert hat (Da-
tenbasis Statistisches Bundesamt). Mehrlingsschwangerschaften wurden laut Routinedaten der
BARMER-GEK in den letzten Jahren zum Großteil per Kaiserschnitt entbunden, jedoch hat sich der
Anteil der Mehrlingsgeburten an allen Geburten in den Jahren 2000 bis 2010 nur von 1,6 % auf 1,7 %
erhöht (Datenbasis Statistisches Bundesamt); auch hier kann kein bedeutender Einfluss auf die Secti-
orate abgeleitet werden. Die Kaiserschnittrate liegt bei den Krankenhausentbindungen vor der
37. SSW bei 59 % (BARMER-GEK-Versicherte). Der Anteil von Frühgeburten zeigt auch einen signifi-
kanten Einfluss auf die regionalen Unterschiede in der Kaiserschnittrate (BARMER-GEK-Routine-
daten), der jedoch nur 3 % der regionalen Variationen erklärt. Von der Veränderung des Anteils der
Frühgeburten (vor der 37. SSW) kann kein wesentlicher Einfluss auf den Anstieg der Gesamtkaiser-
schnittrate abgeleitet werden, da der Anteil der Frühgeburten an den Gesamtgeburten zwischen 2005
und 2010 konstant bei etwa 9 % (Ergebnisse der Perinatalstatistik) bzw. 11 % (BARMER-GEK-
Routinedaten) lag.
Faktoren der Versorgungsstruktur und -organisation
Die Art der Geburtsfachabteilung, d. h., ob sie als Haupt- oder Belegfachabteilung für Geburtshilfe
bzw. Gynäkologie und Geburtshilfe geführt wird, zeigt einen deutlichen Zusammenhang mit der Kai-
serschnittrate, vor allem hinsichtlich der primären Sectiones. So liegt die Sectiorate gesamt in den Be-
legfachabteilungen nach der DRG-Statistik von 2010 um 4,5 Prozentpunkte über dem Niveau der
Nicht-Belegabteilungen, für die DRG O01H (primäre Sectio ohne komplizierende Diagnosen) fällt die-
ser Unterschied noch deutlicher aus (15,8 % an Belegfachabteilungen versus 10,3 % an Hauptfachab-
teilungen; 2010). Ein unterschiedliches Altersprofil der Schwangeren kann diese Unterschiede nicht
erklären, gleichzeitig weisen die dokumentierten DRG darauf hin, dass sich die Belegabteilungen bei
Geburten insgesamt auf weniger stark risikobehaftete Entbindungen konzentrieren dürften. Die Analy-
se der regional unterschiedlichen Sectioraten (Datenbasis Statistisches Bundesamt) zeigt in der Re-
gressionsanalyse, dass der Anteil belegfachärztlich erbrachter Leistungen 9 % der Varianz der regio-
nalen Sectioraten gesamt und 14 % der Varianz der primären Sectioraten vorhersagt. Von Bedeutung
sind Belegabteilungen für die geburtshilfliche Versorgung in vielen Kreisen Bayerns, Hessens, Nieder-
sachsens und von Rheinland-Pfalz, hier liegt der Anteil der Geburten der Wohnbevölkerung in Be-
legabteilungen bei 30 % und darüber. Zwar ist der Anteil der Entbindungen in den Belegabteilungen
zwischen 2007 und 2010 rückläufig, doch hätte die (theoretische) Anpassung des Anteils der DRG
O01H an allen Entbindungs-DRG in den Belegabteilungen auf das Niveau der Hauptabteilungen eine
Reduktion um etwa 3.500 Sectiones pro Jahr bzw. eine Reduktion der durchschnittlichen Sectiorate
von 32,1 % auf 31,5 % (2010) zur Folge gehabt. Kolip et al. vermuten Gründe der krankenhausinter-
nen Organisation (kontinuierliche Sicherstellung der geburtshilflichen Versorgung) als Ursache der
höheren Kaiserschnittrate in Belegfachabteilungen.
Die Größe der Fachabteilung zeigt in der Analyse auf Basis der Daten der BARMER-GEK-Versicher-
ten (n = 51.363) einen Zusammenhang mit der Gesamtsectiorate (wobei die Ergebnisse aufgrund von
Schwierigkeiten bei der Abgrenzung der geburtshilflichen Betten mit Unsicherheiten behaftet sind).
Dies ist nach Aussage der Studienautoren in einem System der gestuften geburtshilflichen Versor-
gung zu erwarten und positiv zu bewerten. Die auffällige Abweichung dieses Musters für Fachabtei-
lungen mit 20 bis 25 Betten kann bei der vorhandenen Datenbasis nicht erklärt werden.
Auch prüfen Kolip et al. den Einfluss des Wochentags auf den Geburtsmodus. Während sich die se-
kundären Kaiserschnitte nahezu gleichmäßig auf die Wochentage verteilen, kommt es bei den pri-
mären Sectiones zu größeren Abweichungen (Datenbasis BARMER-GEK-Versicherte). Weitergehen-
de Analysen waren nach Kolip et al. auf Basis der zugrundeliegenden Datenbasis nicht möglich.
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
72 von 178
Der Einfluss der Vergütung auf die Kaiserschnittrate wurde bereits oben dargestellt (siehe 5.2.2.1).
Kolip et al. halten hierzu fest, „dass es aus betriebswirtschaftlicher Perspektive nicht eines primär mo-
netären Anreizes bedarf, um eine hochgradig planbare Leistung (primärer Kaiserschnitt) einer unge-
planten Leistung (vaginale Entbindung) vorzuziehen68
.
Betreuung und Beratung in Schwangerschaft, Risikoorientierung in der Geburt und Einstellung
der Mütter
Die Ergebnisse der Untersuchung von Kolip et al.68
hinsichtlich anderer (potenzieller) Einflussfaktoren
(wie Betreuung und Vorsorge in der Schwangerschaft sowie während der Geburt, Bedeutung der
Ängste werdender Mütter, Wunschkaiserschnitte, Einstellung der Mütter bezüglich der Geburt sowie
zu soziodemografischen Faktoren) werden an anderer Stelle ausführlich dargelegt (siehe 5.2.3 und
5.2.4).
Im Hinblick auf den Einfluss auf die Gesamtkaiserschnittrate bzw. als Erklärungsfaktor für regionale
Differenzen der Sectiorate ist festzuhalten, dass der Einfluss einer zeitigeren und/oder intensiveren
und/oder spezifischen Hebammenbetreuung – entgegen den Erwartungen der Studienautoren – nur
einen geringen Einfluss auf die Kaiserschnittrate hat. Keine Unterschiede zwischen Spontangeburt
und Kaiserschnitt zeigen sich für Frauen aus den Befragungsdaten (BARMER-GEK-Versicherte) be-
treffend der Art der Vorsorge (durch Gynäkologen, durch Gynäkologen und Hebamme oder nur durch
Hebamme erbracht), der Anzahl der Vorsorgeuntersuchungen oder des durchschnittlichen Zeitpunkts,
ab dem die erste Leistung durch den Gynäkologen und/oder die Hebamme erbracht wurde. Kolip et al.
stellen jedoch fest, dass die Gesamtkaiserschnittrate für Frauen, die zumindest eine Hebammenleis-
tung in Anspruch genommen haben, geringer ist als für Frauen, die diese nicht in Anspruch genom-
men haben (32,2 % zu 34 % der BARMER-GEK-Versicherten, die zumindest eine Hebammenleistung
in Anspruch genommen hatten; n = 68.347). Für primäre Kaiserschnitte fällt dieser Unterschied deutli-
cher aus (14 % mit vorgeburtlicher Hebammenbetreuung zu 17,6 % ohne diese). Auch leiten die Stu-
dienautoren aus diesen Routinedaten ab, dass die Rate (primärer) Kaiserschnitte tendenziell umso
höher liegt, je später die Hebammenbetreuung einsetzt oder wenn unter zehn oder mehr als 30 aus-
gewählte Hebammenleistungen, die einen geeigneten Rahmen für einen Austausch bzw. eine Bera-
tung zum Geburtsmodus bieten können, in Anspruch genommen werden. Eine 1 : 1-Betreuung durch
eine Hebamme während der Geburt (d. h., die Schwangere vereinbart mit einer Beleghebamme, dass
diese sie ins Krankenhaus begleitet und während der Geburt betreut, ohne gleichzeitig Leistungen für
andere Frauen zu erbringen) steht im Zusammenhang mit einer um zwei Prozentpunkte niedrigeren
Gesamtkaiserschnittrate in der untersuchten Gruppe (ca. 4.400 der 89.499 Geburten erfolgten in einer
1 : 1-Betreuung). Der Unterschied fällt deutlicher für den primären Kaiserschnitt (12,6 % zu 15 %) aus,
wobei die sekundäre Sectiorate mit 17,1 % in dieser Betreuungskonstellation nahe der durchschnittli-
chen Rate von 16,4 % liegt. Aufgrund des geringen Anteils von Geburten in diesem Betreuungsver-
hältnis wird von keinem nennenswerten Einfluss auf die regionalen Unterschiede in der Sectiorate
ausgegangen.
Die Wahrscheinlichkeit zur Kaiserschnittentbindung ist nach künstlicher Befruchtung deutlich erhöht
(nach Ergebnissen der Befragung der BARMER-GEK-Versicherung lag der Anteil der durch künstliche
Befruchtung gezeugten Kinder an den per Kaiserschnitt geborenen Kindern bei 6,3 %, bei den vagina-
len Geburten hingegen nur bei 3,3 %; p < 0,01), auch hier ist der Einfluss auf die Gesamtkaiser-
schnittrate aufgrund des geringen (wenn auch steigenden) Anteils der mittels reproduktionsmedizini-
scher Unterstützung gezeugten Kinder insgesamt nur gering.
Lutz und Kolip72
In der GEK-Kaiserschnittstudie von Lutz und Kolip werden neben einer Fragebogenerhebung (zur Er-
hebungsmethodik siehe 5.2.3) auch Routinedaten der GEK aus den Jahren 2003 (7.380 Frauen mit
Spontangeburt; 2.513 Frauen mit Kaiserschnitt) und 2004 (7.443 Frauen mit Spontangeburt; 2.848
Frauen mit Kaiserschnitt) hinsichtlich potenzieller Einflussfaktoren auf die Kaiserschnittrate ausgewer-
tet (z. B. regionale Unterschiede, Familienstand, Alter, Vorerkrankungen). Für die Untersuchung des
Zusammenhangs zwischen Vorerkrankung und Entbindungsmodus wird auf die Arzneimittelverord-
nungsdaten jeweils im Jahr vor der Entbindung (also 2002 bzw. 2003) und im Jahr der Entbindung
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
73 von 178
(also 2003 bzw. 2004) zurückgegriffen und werden Daten ambulanter und stationärer Diagnosen aus-
gewertet. Diese Daten zeigen, dass Frauen mit Diabetes mellitus (Verordnung von Antidiabetika oder
Diagnose von Diabetes mellitus, aus ambulanten und stationären Daten) im Vergleich mit Frauen oh-
ne Hinweise auf diese Erkrankung einen höheren Anteil an Kaiserschnittentbindungen aufweisen. In
Bezug auf andere Krankheitsbilder zeigen sich (auch aufgrund des seltenen Vorkommens, wie z. B.
bei Herzerkrankungen) keine Unterschiede im Geburtsmodus. Hinsichtlich der regionalen Verteilung
zeigt sich für 2003 ein gewisser Ost-West-Unterschied mit tendenziell geringeren Kaiserschnittraten in
den östlichen Bundesländern und mit höheren Raten in den westlichen Bundesländern. Die Bundes-
länder Mecklenburg-Vorpommern, Sachsen-Anhalt und Brandenburg wiesen Kaiserschnittprävalen-
zen von unter 16,4 % auf.
Ein Schwerpunkt der Untersuchung war die Fragebogenerhebung. Die Auswertung der Routine-
daten basiert auf einer deutlich kleineren Grundgesamtheit als beispielsweise die Untersuchung von
Kolip et al.68
. Aufgrund der eher kleinen Grundgesamtheit ist die Aussagekraft für die Einflussfaktoren
zum Teil begrenzt (z. B. in Bezug auf seltene Vorerkrankungen).
5.2.3 Ergebnisse zu Fragestellung 7: Ethische Aspekte
Zur Beantwortung der Fragestellungen 7a (Warum entscheiden sich schwangere Frauen für eine Kai-
serschnittentbindung und nicht für eine Vaginalgeburt?) sowie 7b (Rechtfertigen Ängste und Sorgen
der Frauen in Bezug auf die Sicherheit des Kindes, Schmerzen oder Folgeschäden die Durchführung
einer Kaiserschnittentbindung?) werden vier44, 67, 68, 72
Publikationen herangezogen.
Die steigende Kaiserschnittrate ist durch ein komplexes Zusammenspiel von medizinischen, ökonomi-
schen und gesellschaftlichen Einflussfaktoren begründet. In der Literatur werden häufig folgende
Gründe für oder gegen eine Kaiserschnittentbindung angegeben:
Bei den Eltern sowie bei den behandelnden Ärzten steigt das Bedürfnis nach größtmöglicher Sicher-
heit, eine im Voraus geplante Kaiserschnittentbindung trägt dem Rechnung und soll möglichen Kom-
plikationen einer Vaginalgeburt entgegenwirken.
Ausschlaggebend für die Wahl einer Kaiserschnittentbindung ist für schwangere Frauen häufig die
Empfehlung ihres behandelnden Arztes (siehe GEK-Kaiserschnittstudie)77
. Von medizinischer Seite
wird die Kaiserschnittentbindung oftmals begründet mit dem veränderten Risikoprofil der schwangeren
Frau oder des Kinds, dem gestiegenen Durchschnittsalter der werdenden Mütter, dem Bestehen von
Vorerkrankungen, Mehrlingsschwangerschaften, Frühgeburten oder mit vorangegangener Kaiser-
schnittentbindung (siehe auch 5.2.2.2).
Des Weiteren gewinnen Planbarkeit und routinemäßiger Ablauf der Kaiserschnittentbindung in der
heutigen Gesellschaft zunehmend an Bedeutung. Die schwangere Frau hat durch die terminlich ge-
plante Kaiserschnittentbindung die Möglichkeit, den familiären und beruflichen Alltag bereits im Vo-
raus zu organisieren und abzustimmen. Durch die terminlich festgelegte Operation können die optima-
le Betreuung der schwangeren Frau und das Bereitstellen ausreichender Personalstrukturen im
Krankenhaus einfacher als bei einer Spontangeburt sichergestellt werden. Ob der explizite Wunsch
der werdenden Mutter hinsichtlich der Planung eines bestimmten Geburtstermins und der Abstim-
mung der Geburt mit familiären oder beruflichen Terminen sowie klinikorganisatorische Gründe als In-
dikation für eine Kaiserschnittentbindung gelten soll, wird von Befürwortern und Kritikern kontrovers
diskutiert. Auch wird in letzter Zeit zunehmend die Bedeutung von Ängsten der schwangeren Frauen
hinsichtlich einer Spontangeburt als möglicher Einflussfaktor auf die steigende Kaiserschnittrate disku-
tiert. Die Ängste bezüglich möglicher Verletzung des Beckenbodens, Schäden des Kindes, negativer
vorheriger Geburtserfahrungen oder -schmerz bei einer Spontangeburt könnten beispielsweise dazu
führen, dass eine geplante Kaiserschnittentbindung gewünscht wird77
.
In Deutschland wurden hinsichtlich möglicher Einflussfaktoren auf Kaiserschnittentbindungen bzw.
Vaginalgeburten verschiedene Routinedatenerhebungen bzw. Fragebogenuntersuchungen durchge-
führt, deren Ergebnisse im Folgenden tabellarisch dargestellt werden:
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
74 von 178
Tabelle 46: Tabellarische Darstellung möglicher Einflussfaktoren auf Kaiserschnittentbindungen bzw. Vaginalgeburten
Autor(en) und Jahr Zielgruppe Ergebnisse
Lutz et al. 200672
;
Kolip et al. 200867
(GEK-Kaiserschnitt-studie, siehe auch 5.2.2)
Fragebogenerhebung bei 2.685 versicherten Frauen der GEK, die 2004 per Kaiserschnitt entbunden wurden, hinsichtlich ihrer Motive und Entscheidungswege.
1.339 Frauen beantworteten den Fragebogen.
Durchschnittsalter: 31 Jahre Erstgebärende: 57,6 % der Frauen
Mehrgebärende: 41,8 % der Frauen (davon 61,8 % Frauen mit Re-Sectio; keine Angabe bei 8 Frauen) Primärer Kaiserschnitt: 54,7 % der Frauen
Sekundärer Kaiserschnitt: 45,3 % der Frauen Gründe für die Wahl der primären Kaiserschnittentbindung: Empfehlung des behandelnden Arztes (60 %)
Beckenendlage des Kindes (40,3 %) Angst um das Kind (38,2 %)
Schwangerschaftskomplikationen (30,4 %; z. B. Präeklampsie, Gefahr einer Frühgeburt) Vermutete kindliche Makrosomie (22 %)
Früherer Kaiserschnitt (17 %) Vorherige schwere Geburt (15 %)
Vorbestehende Erkrankung (12 %) Empfehlungen der Hebamme (13 %)
Ängste hinsichtlich Geburtsschmerzen und Wehen (7,2 %) Organisatorische Gründe (6,7 %: mögliche Planung bzw. 8,6 %: Schnelligkeit der Kaiserschnittentbindung)
Beeinträchtigung der Sexualität (1,3 %) Gründe für die Wahl der sekundären Kaiserschnittentbindung:
Schlechte Herztöne des Feten (38,5 %) Geburtsstillstand (36,3 %)
Regelwidrige Schädellage (12,5 %) Relatives Missverhältnis zwischen kindlichem Kopf und mütterlichem Becken (11,7 %)
Beckenendlage (4,1 %) Frühgeburt (3,6 %)
Amnioninfektionssyndrom (2,8 %) Vorzeitige Plazentalösung (2,6 %)
Frustrane Einleitung (2,1 %) (Drohende) Uterusruptur (1,3 %)
Sonstiges (3,8 %) K. A: (2,1 %) Rund zwei Drittel aller befragten Frauen geben an, dass eine Frau das Recht haben sollte, selbst über die Durchführung eines Kaiserschnitts zu entscheiden, auch wenn keine medizinische Indikation vorliegt. 13 % lehnen dieses Selbstbestim-mungsrecht ab. Jedoch geben rund 70 % aller Befragten an, dass der Kaiserschnitt nur in Notfällen durchgeführt werden sollte, und 87 % sind überwiegend der Meinung, dass eine Frau zumindest versuchen sollte, ihr Kind mittels Vaginalgeburt auf die Welt zu bringen. Weniger als 40 % sind der Meinung, dass ein Kaiserschnitt die sicherste Methode ist, sein Kind auf die Welt zu bringen. Zwei Drittel aller Frauen stimmen (teilweise) zu, dass der Kaiserschnitt eine sehr unkomplizierte Ope-ration ist. Hinsichtlich der Aussage, dass ein Kaiserschnitt weniger Stress für das Kind bedeutet, sind die Meinungen geteilt.
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
75 von 178
Tabelle 46: Tabellarische Darstellung möglicher Einflussfaktoren auf Kaiserschnittentbindungen bzw. Vaginalgeburten – Fortsetzung
Autor(en) und Jahr Zielgruppe Ergebnisse
Kolip et al. (2012)68
(„Faktencheck Gesundheit Kaiserschnittgeburten – Entwicklung und regionale Verteilung“, siehe auch 5.2.2)
Fragebogenerhebung bei versicherten Frauen, die 2011 ein Kind zur Welt gebracht haben, warum sich schwangere Frauen für eine Kaiserschnittent-bindung und nicht für eine Vaginalgeburt ent-scheiden bzw. welche Ängste und Sorgen der Frauen hinsichtlich der Sicherheit des Kindes, Schmerzen oder Folge-schäden bestehen (insg. 4.161 ausgesandte Fragebögen)
Routinedaten der BARMER-GEK
Öffentlich zugängliche Gesundheitsdaten
1.504 Frauen beantworteten den Fragebogen (Rücklauf von 39,1 %)
Hebammenbetreuung (siehe auch 5.2.2.2):
Je später diese einsetzt, desto tendenziell höher ist die Kaiserschnittrate. Dieser Trend ist auch bei primären Kaiser-schnittentbindungen festzustellen. Eine höhere Intensität der Hebammenbetreuung führt jedoch nicht zu einer niedrigeren Kaiserschnittrate (Berechnungen aufgrund der Routinedaten sowie aufgrund der Befragung der BARMER-GEK-Ver-sicherten). Relevant scheint, dass für Schwangere, die eine 1 :1-Betreuung bei der Geburt durch eine Hebamme wählen (d. h., die Schwangere vereinbart mit einer Beleghebamme, dass diese sie ins Krankenhaus begleitet und während der Geburt betreut, ohne gleichzeitig Leistungen für andere Frauen zu erbringen), nach Daten der BARMER-GEK liegt die primäre Kaiserschnittrate deutlich niedriger als bei anderen Betreuungsverhältnissen. Kolip et al. zitieren eine aktuelle Befragung, die zeigt, dass die Nachfrage nach dieser Betreuungsform das Angebot übersteigt.
Vorgeburtliche Einschätzung der Wahrscheinlichkeit, per Kaiserschnitt zu entbinden (n = 681 Frauen):
Bei 45 % stand bereits vor der Geburt zu 100 % fest, per primärem Kaiserschnitt zu entbinden. Rund 20 % der Frauen hielten eine primäre Kaiserschnittentbindung für sehr bzw. eher wahrscheinlich. Demgegenüber stehen rund 2 % der Frauen, für die eine vaginale Geburt schon vor der Geburt zu 100 % feststand, bzw. 1 %, die diese als eher wahrscheinlich ein-schätzten. Rund 70 % hielten eine Vaginalgeburt für eher bzw. völlig unwahrscheinlich.
Technik in der Schwangerschaftsbetreuung und bei der Geburt
Der Einsatz von Technik vermittelt den Frauen mit Spontangeburt sowie mit primärem und sekundärem Kaiserschnitt Sicherheit (n = 1.310 Frauen).
Wunschkaiserschnitt
Von Frauen, die sich vor Einsetzen der Wehen für eine Kaiserschnittentbindung entschieden haben, gaben 10 % an, dass es sich dabei um einen Wunschkaiserschnitt ohne medizinische Indikation handelt. Bezogen auf die Gesamtstichprobe (n = 1.504 Frauen), liegen bei rund 2 % der Geburten Hinweise auf einen Wunschkaiserschnitt vor. Nach Einschätzung von Kolip et al.
44 trug der Wunschkaiserschnitt zum Anstieg der Kaiserschnittrate in den vergangenen Jahren nicht maß-
geblich bei.
Hainer et al. (2011)44
534 schwangere Frauen, die sich zwischen Okto-ber 2004 und Januar 2005 im Universitätsklini-kum Schleswig-Holstein, Campus Lübeck vor-stellten, wurden mittels Fragebogen befragt, welche Eigenschaften sie mit den möglichen Entbindungsarten assoziieren und welche sie favorisieren.
Durchschnittsalter: 32,8 Jahren (55,8 % ≤ 34 Jahre; 43,8 % ≥ 35 Jahre).
Erstgebärende: 28,5 % der Frauen
Die Befragten bevorzugten eine vaginale Geburt.
Folgende Gründe wurden dafür angegeben:
Bewahrung von Natürlichkeit (n = 328, 61,4 %),
Möglichkeit der Anwesenheit einer Begleitperson (k. A.),
Aktives Geburtserlebnis (49,4 %, n = 264 stimmen vollständig zu; 19,3 %, n = 103 stimmen dem teilweise zu).
Planbarkeit eines Kaiserschnitts, Bestimmung eines Wunschtermins sowie ästhetische Aspekte waren keine wichtigen Kriterien. Ein Drittel der Befragten (35,3 %, n = 188) gab eine negative Einstellung gegenüber der Kaiserschnittent-bindung und dem resultierenden Wundschmerz an.
GEK = Gmünder Ersatzkasse. K. A. = Keine Angabe.
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
76 von 178
5.2.4 Ergebnisse zu Fragestellung 8: Soziodemografische Faktoren
Zur Beantwortung der Fragestellung 8 (Sind soziodemografische Faktoren, wie beispielsweise Alter
oder Religion, ausschlaggebend für die Durchführung einer Kaiserschnittentbindung?) werden vier
Publikationen67, 68, 72, 77
herangezogen. In der Literatur wird häufig davon ausgegangen, dass sozio-
demografische Faktoren wie Bildungsgrad, ausgeübter Beruf, Alter oder Staatsangehörigkeit einen
Einfluss auf die Wahl des Geburtsmodus ausüben77
.
Die in Deutschland durchgeführten Routinedatenerhebungen bzw. Fragebogenuntersuchungen zei-
gen bezüglich des Einflusses soziodemografischer Faktoren auf die Kaiserschnittrate folgende Ergeb-
nisse:
Lutz et al.72
und Kolip67
Bei den Frauen, die in der GEK versichert sind und die im Jahr 2004 per Kaiserschnitt entbunden
wurden, können hinsichtlich soziodemografischer Angaben keine wesentlichen Unterschiede zwi-
schen Frauen mit primärem oder sekundärem Kaiserschnitt festgestellt werden, z. B. hinsichtlich des
Alters bei Geburt des Kindes, des höchsten Bildungsabschlusses oder des Haushaltseinkom-
mens. Bei dem Vergleich der Schwangeren mit Kaiserschnittentbindung mit allen Müttern 2003 zeigt
sich ein um ein Jahr höheres Durchschnittsalter bei der Geburt. Das Risiko, per Kaiserschnitt zu ent-
binden, ist bei Frühgeburten, Mehrlingsschwangerschaften und nach künstlicher Befruchtung
höher.
Bei Auswertung der Routinedaten der GEK aus den Jahren 2003 und 2004 zeigen sich in Bezug auf
Versicherungsstand (allgemein krankenkassenversichert mit Rentenabgaben und Arbeitslosenver-
sicherung, familienversichert ohne Beschäftigung), Familienstand (ledig, verheiratet, geschieden,
verwitwet) keine deutlichen Unterschiede zwischen den beiden Geburtsformen. Hinsichtlich der
Staatsangehörigkeit (90 % der Frauen sind deutscher Nationalität) finden sich ebenfalls keine Zu-
sammenhänge mit dem Geburtsmodus. Hingegen zeigt die Altersverteilung der Frauen deutlich,
dass Frauen in der Altersklasse 30 und älter häufiger per Kaiserschnitt entbunden werden (Durch-
schnittsalter bei Kaiserschnitt: 30,2 Jahre; liegt ca. ein Jahr über dem Durchschnittsalter bei Spontan-
geburt). Bei Betrachtung der regionalen Verteilung zeigt sich für 2003 ein angedeuteter Ost-West-
Unterschied, wobei die Kaiserschnittraten im Osten von Deutschland geringer sind als im Westen.
2004 verändern sich die hohen Kaiserschnittraten im Norden und die geringere Kaiserschnittprävalenz
im östlichen Teil. Aufgrund des kurzen Beobachtungszeitraums ist eine eindeutige Trendanalyse je-
doch nicht möglich72
.
Kolip et al.68
Im Rahmen des „Faktenchecks Gesundheit Kaiserschnittgeburten – Entwicklung und regionale Vertei-
lung“ zeigt sich bei Betrachtung der Altersverteilung der werdenden Mütter in allen Altersgruppen ei-
ne Erhöhung der Kaiserschnittraten zwischen 2007 und 2010, überdurchschnittlich stark zeigt sich die
Erhöhung der Kaiserschnittrate bei den Müttern der Altersgruppe unter 20 Jahren (von 23,9 % auf
26 %), in der Altersgruppe von 20 bis unter 25 (von 25,3 % auf 27,8 %) sowie in der Altersgruppe
40 Jahre und mehr (von 37,9 % auf 40 %) (Berechnungen aufgrund von Daten des Statistischen Bun-
desamtes 2012).
Bei der Befragung der BARMER-GEK-Versicherten zeigt sich, dass das Durchschnittsalter bei der
Entbindung bei 30,7 Jahren liegt. Frauen mit Spontangeburt sind dabei rund ein Jahr jünger als Frau-
en mit Kaiserschnittentbindung. Bei der Betrachtung der Erstgebärenden liegt das durchschnittliche
Alter der Frauen mit Kaiserschnitt mit 31,1 Jahren signifikant höher als bei Frauen mit Vaginalgeburt.
Hinsichtlich der Wohnortgröße sowie dem Ausbildungsstand lassen sich keine außergewöhnlichen
Unterschiede zwischen den Geburtsmodi feststellen. Bei der Auswertung der BARMER-GEK-Routine-
daten (55.263 Geburten, davon 18.378 Kaiserschnitte) zeigt sich, dass die Kaiserschnittrate bei Frauen
mit dem Ausbildungsstand Volks-/Hauptschule und mittlerer Reife (mit abgeschlossener Berufsaus-
bildung) mit 34,4 % am höchsten und bei Frauen mit Hochschul-/Universitätsabschluss mit 30,2 % am
niedrigsten ist68
.
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
77 von 178
Bei der Betrachtung regionaler Unterschiede der altersstandardisierten Kaiserschnittrate zeigen sich
2010 zwischen den Wohnortkreisen in Deutschland deutliche Unterschiede, die von 17 % im Kreis mit
der geringsten bis zu 51 % im Kreis mit der höchsten Kaiserschnittrate reichen. Vor allem in Rhein-
land-Pfalz und im Saarland zeigt sich 2010 eine überdurchschnittliche Kaiserschnittrate (nach Alters-
standardisierung). In Mecklenburg-Vorpommern, Berlin, Brandenburg und Bremen hat sich die Kai-
serschnittrate ebenfalls deutlich erhöht. Die niedrigste Kaiserschnittrate ist 2010 in Sachsen zu
verzeichnen (+ 9 % gegenüber 2007) (Berechnungen aufgrund von Daten des Statistischen Bundes-
amtes 2012)68
.
5.2.5 Ergebnisse zu Fragestellung 9: Rechtliche Aspekte
Zur Beantwortung der Fragestellung 9 (Welche rechtlichen Faktoren sind hinsichtlich der Information
und Aufklärung von schwangeren Frauen bei Durchführung einer Kaiserschnittentbindung in Deutsch-
land zu berücksichtigen?) werden acht Publikationen18, 20-23, 77, 92, 111
herangezogen.
Rechtliche Faktoren hinsichtlich Information und Aufklärung bei einer Kaiserschnittentbindung
aufgrund einer medizinischen Indikation (absolute oder relative Indikation)
Bei Vorliegen einer medizinischen Indikation zur Durchführung einer Kaiserschnittentbindung (absolu-
te und relative Indikation) liegt ein ärztlicher Heileingriff vor. Dieser Heileingriff wird vom behandelnden
Arzt zu einem Heilzweck vorgenommen, die Schwangere muss nach umfassender Aufklärung ihre
Einwilligung geben20
.
Hierfür ist der Behandelnde gemäß § 630d20
Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) vor Durchführung eines
medizinischen Eingriffs verpflichtet, die Einwilligung der Patientin einzuholen. Die Einwilligung stellt
die Zustimmung der schwangeren Frau zur Kaiserschnittentbindung dar. Voraussetzung dafür ist die
Einwilligungsfähigkeit der Schwangeren, die vom Arzt geprüft wird. Der behandelnde Arzt hat sich zu
versichern, dass die Betroffene über die geistige und sittliche Reife verfügt, die „Bedeutung und Trag-
weite des geplanten Eingriffes und die damit verbundenen Risiken zu erkennen“77
. Sollte die Einwilli-
gungsfähigkeit beispielsweise bei psychischer Beeinträchtigung fehlen, müssen Eltern, Betreuer oder
Vorsorgebevollmächtigte zurate gezogen werden92
. Die Einwilligung hat frei von Drohung, Täuschung
oder Zwang und „nach ausreichender Bedenkzeit freiwillig, unbeeinflusst von Dritten und im Zustand
zweifelsfreier Einwilligungsfähigkeit“77
zu erfolgen. Wichtig ist, dass die Einwilligung auch noch zum
Zeitpunkt des Eingriffs vorliegt, der behandelnde Arzt darüber informiert ist und danach handelt77
. Die
Einwilligung der Schwangeren kann jederzeit ohne Angabe von Gründen widerrufen werden20
.
Sollte eine Einwilligung aufgrund einer unaufschiebbaren Maßnahme nicht rechtzeitig eingeholt wer-
den können (z. B. aufgrund eines eingetretenen Notfalls bei der Schwangeren oder dem ungeborenen
Kind), kann der Eingriff auch ohne Einwilligung erfolgen, wenn davon ausgegangen werden kann,
dass der Eingriff dem mutmaßlichen Willen der Patientin entspricht20
.
Die Wirksamkeit der Einwilligung setzt voraus, dass die Schwangere über wesentliche Aspekte für die
Einwilligung gemäß § 630e Absatz 1 bis 4 BGB aufgeklärt wurde21
. Insbesondere zählen dazu „Art,
Umfang, Durchführung, zu erwartende Folgen und Risiken der Maßnahme sowie ihre Notwendigkeit,
Dringlichkeit, Eignung und Erfolgsaussichten im Hinblick auf die Diagnose oder die Therapie“21
. Zu-
sätzlich hat der Behandelnde auf vergleichbare medizinisch indizierte bzw. übliche Alternativen zum
Eingriff hinzuweisen (z. B. auf die Möglichkeit einer Vaginalgeburt), wenn es dadurch zu unterschiedli-
chen Belastungen, Risiken bzw. Heilungschancen kommen könnte21
.
Das in einer verständlichen Art und Weise aufbereitete Aufklärungsgespräch muss durch „den Be-
handelnden oder durch eine Person erfolgen, die über die zur Durchführung der Maßnahme not-
wendige Ausbildung verfügt“21
. Die Aufklärung hat zum ehestmöglichen Zeitpunkt stattzufinden, um
der Schwangeren genügend Bedenkzeit für die Entscheidung zur Einwilligung einzuräumen. Unter-
schriebene Unterlagen im Rahmen der Aufklärung und Einwilligung sind der Patientin auszuhändigen.
Der behandelnde Arzt hat seiner Dokumentationspflicht gemäß § 630f BGB22
nachzukommen. Bei
Auftreten von Behandlungs- oder Aufklärungsfehlern ruht die Beweislast auf dem Behandelnden, der
beweisen muss, dass er eine Einwilligung gemäß § 630d20
eingeholt und seiner Aufklärungspflicht
gemäß § 630e21
nachgekommen ist23
. Kommt er diesen Pflichten nicht nach, macht sich der Arzt
strafbar, und zusätzlich greift die zivil-, berufs- und standesrechtliche Arzthaftung77
.
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
78 von 178
Rechtliche Faktoren hinsichtlich Information und Aufklärung bei einer Kaiserschnittentbindung
aufgrund einer medizinisch nicht indizierten Indikation (weiche relative Indikation)
Soll eine Kaiserschnittentbindung aufgrund klinikorganisatorischer Gründe oder des expliziten Wunschs
der schwangeren Frau (weiche relative Indikation) durchgeführt werden, ist die Frage der Indikations-
stellung wegen der nicht medizinisch indizierten Indikation strafrechtlich gesehen problematisch. Prin-
zipiell kann dabei nicht von einem Heileingriff ausgegangen werden. Medizinisch wird dies damit be-
gründet, dass es an der Indikation zur Sectio fehlt und der Eingriff nicht zu Heilzwecken erfolgt. Aus
rechtlicher Sicht fehlen also die Rechtfertigungsbedingungen einer Indikationsstellung für diesen Ein-
griff. Die fehlende medizinische Indikation klassifiziert diesen Eingriff somit zur Körperverletzung, al-
lerdings ist die Voraussetzung der Indikation nur eine Bedingung, um einen Heileingriff begründen zu
können und stellt keine Voraussetzung für jedes ärztliche Handeln dar. Rechtlich gesehen gelten
somit die gleichen Voraussetzungen zur Rechtfertigung wie für andere medizinisch nicht indizierte
ärztliche Maßnahmen92
. Gewünschte operative Eingriffe gelten dann als gerechtfertigt, wenn der Ein-
griff nicht gegen die guten Sitten gemäß § 228 Strafgesetzbuch (StGB)111
verstößt. Diese Sittenwid-
rigkeitsklausel wird angewandt, um die Vertrauenswürdigkeit des Gesundheitssystems gewährleisten
zu können und Patienten vor unkalkulierbaren Risiken zu schützen. Des Weiteren sind gewünschte
operative Eingriffe dann gerechtfertigt, wenn die rechtswirksame Einwilligung nach umfassender Auf-
klärung vorliegt und die Operation lege artis durchgeführt wird77, 92
.
Der Behandelnde muss wie bei der Durchführung einer medizinisch indizierten Kaiserschnittentbin-
dung die Einwilligung der Schwangeren gemäß § 630d BGB20
einholen und seiner Aufklärungspflicht
gemäß § 630e21
nachkommen. Nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs gilt zusätzlich fol-
gende Regelung:
„Je weniger ein ärztlicher Eingriff medizinisch geboten ist, umso ausführlicher und eindringlicher ist
der Patient, dem dieser Eingriff angeraten oder der von ihm selbst gewünscht wird, über dessen Er-
folgsaussichten und etwaige schädliche Folgen zu informieren. Zu den Gegengründen vor solchen
Eingriffen gehört vor allem die Angabe der Sterblichkeitsrate und die Tatsache, dass sie aus medizini-
scher Sicht nicht notwendig sind.77
“
Wenn die medizinisch nicht indizierte Kaiserschnittentbindung von einer gesunden schwangeren Frau
nach einer komplikationslosen Schwangerschaft und nach ausführlicher Nutzen-Risiko-Abwägung
gewünscht wird (relativ weiche Indikation), werden strenge Maßstäbe an die Aufklärung gelegt77
.
Im Aufklärungsgespräch müssen neben „Art, Umfang, Tragweite, Ziel, Notwendigkeit und Erfolgsaus-
sicht des vorgesehenen medizinischen Eingriffs“77
auch eingriffstypische Risiken sowie mögliche auf-
tretende Nebenwirkungen deutlich und offen dargestellt werden, sodass die Schwangere selbstbe-
stimmt entscheiden kann, ob sie diese möglichen Beeinträchtigungen für sich und ihr ungeborenes
Kind in Kauf nehmen möchte77
. Der Behandelnde hat dabei über beide Geburtsmodalitäten aufzuklä-
ren und klarzustellen, dass für die Kaiserschnittentbindung keine medizinische Indikation vorliegt77
.
Weiterhin sollten Inhalt und Umfang des Aufklärungsgesprächs an den Bildungs- und Informations-
stand der Schwangeren angepasst werden. Das Aufklärungsgespräch sollte zu einem frühen Zeit-
punkt durchgeführt werden, sodass der Schwangeren ausreichend Bedenkzeit für oder gegen die
Einwilligung zum Eingriff bleibt77
.
Sollte der Arzt seiner Aufklärungspflicht nicht ausreichend nachgekommen sein, ist die Einwilligung
der schwangeren Frau unwirksam. Die medizinisch nicht indizierte Kaiserschnittentbindung ist somit
nicht gerechtfertigt. Sie wird als Körperverletzung eingestuft und strafrechtlich sowie zivil-, berufs- und
standesrechtlich verfolgt. Die Frau kann Schadenersatz- und Schmerzensgeldansprüche geltend ma-
chen. Aufklärungsfehler des behandelnden Arztes werden strafrechtlich wie Behandlungsfehler ver-
folgt. Die Deliktsvorwürfe umfassen Körperverletzungs- und Tötungstatbestände des StGB77
.
Allgemein ist zu erwähnen, dass kein Arzt verpflichtet ist, eine medizinisch nicht indizierte Kaiser-
schnittentbindung durchzuführen, da diese nicht zu den ärztlichen Aufgaben zählt18
.
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
79 von 178
6 Beantwortung und Diskussion der
Forschungsfragen
6.1 Beantwortung der Forschungsfrage 1
Die Forschungsfrage 1 lautet: Besteht ein Unterschied zwischen den Techniken bzw. unterschiedli-
chen Arten und Anzahl chirurgischer Maßnahmen/Hilfsinstrumente zur Eröffnung der Bauchwand bei
der primären Sectio caesarea in Bezug auf ihre Auswirkung auf das postoperative Komplikations-
spektrum (inklusive Wundverlauf), die postoperative Komplikationsrate und die Operationsdauer? Ins-
gesamt wurden zur Beantwortung dieser Fragestellung drei systematische Übersichtsarbeiten10, 80, 84
und ein RCT65
eingeschlossen. Zwei der eingeschlossenen systematischen Übersichtsarbeiten80, 84
weisen ein geringes Biasrisiko auf, eine systematische Übersichtsarbeit10
ein mittleres. Das RCT65
weist ein hohes Biasrisiko auf. Grundsätzlich gibt es zur Eröffnung der Bauchwand mehrere standar-
disierte Operationstechniken (v. a. die Methode nach Pfannenstiel, die nach Maylard, die nach Joel-
Cohen und die MML-Methode). Die eingeschlossenen Studien beziehen sich auf den Vergleich der
Methode nach Pfannenstiel mit der nach Joel-Cohen sowie auf den Vergleich der Methode nach
Pfannenstiel mit der nach Maylard. Zu weiteren Operationsmethoden wurde keine geeignete Evidenz
gefunden.
Beantwortung der Forschungsfrage: Vergleich der Joel-Cohen- mit der Pfannenstiel-Methode
Die Eröffnung der Bauchwand mit der Methode nach Joel-Cohen zeigt insgesamt Vorteile gegenüber
der Eröffnung der Bauchwand nach der von Pfannenstiel80, 84
. Hinsichtlich der einzelnen untersuchten
Endpunkte werden folgende Ergebnisse festgestellt: Die Eröffnung der Bauchwand mit der Joel-
Cohen-Methode ist mit einem geringeren Blutverlust, weniger postoperativer febriler Morbidität, weni-
ger Schmerzen, einer kürzeren Operationsdauer und einem kürzeren postnatalen Krankenhausauf-
enthalt assoziiert als die Pfannenstiel-Methode. Hinsichtlich der Häufigkeit von Wundkomplikationen
finden sich keine Unterschiede zwischen den beiden Methoden. Die Stärke der Evidenz zur kürzeren
Operationsdauer mit der Joel-Cohen-Methode ist moderat. Die Stärke der Evidenz für die Vorteile der
Joel-Cohen-Methode hinsichtlich der Endpunkte Blutverlust, postoperative Morbidität, Schmerzen und
Krankenhausaufenthaltsdauer ist niedrig, da die einzelnen Studienergebnisse hierzu entweder inkon-
sistent sind (Blutverlust, postoperative Morbidität) oder nur auf einer einzigen Primärstudie basieren
(Schmerzen, Dauer Krankenhausaufenthalt).
Beantwortung der Forschungsfrage: Vergleich der Pfannenstiel- mit der Maylard-Methode
Die vorliegende Evidenz80, 84
zeigt keine signifikanten Unterschiede zwischen einer Eröffnung der
Bauchwand nach Pfannenstiel im Vergleich zur Methode nach Maylard für die geprüften Endpunkte
Transfusionsbedarf, Operationsdauer, febrile Morbidität, Häufigkeit von Wundinfektionen und Dauer
des postnatalen Krankenhausaufenthalts. Die Stärke der Evidenz für dieses Ergebnis ist moderat.
6.1.1 Beantwortung der Teilfragestellung: Chirurgische Durchtrennung
versus Nicht-Durchtrennung der Bauchmuskulatur
Die vorliegende Evidenz10
zeigt keine Unterschiede zwischen chirurgischer Durchtrennung und Nicht-
Durchtrennung (stumpfe Aufdehnung) der Bauchmuskeln in Bezug auf die Endpunkte peri- und post-
operative Komplikationen, postoperative Schmerzen und nachfolgende Geburten. Die Stärke der Evi-
denz hierzu ist moderat. Ein Einzelergebnis41
mit niedriger Evidenzstärke zeigt, dass drei Monate
nach erfolgtem Kaiserschnitt tendenziell eine bessere Belastbarkeit der Bauchmuskulatur vorliegt,
wenn diese im Rahmen der Sectio caesarea chirurgisch nicht durchtrennt wurde, sondern die Muskel-
bäuche der geraden Bauchmuskeln (Musculus rectus abdominis) stumpf mit den Fingern separiert
wurden. Ein RCT mit hohem Biasrisiko65
bezieht sich auf einen Teilaspekt hinsichtlich der Behandlung
der Bauchmuskulatur im Rahmen eines Kaiserschnitts nach Pfannenziel und stellt fest, dass der Ver-
zicht auf eine Dissektion der Bauchmuskeln von der Rektusscheide unterhalb einer Pfannenstiel-
Inzision mit einem geringeren Blutverlust und weniger postoperativen Schmerzen einhergeht. Insge-
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
80 von 178
samt spricht die wenige vorliegende Evidenz somit eher dafür, die Bauchmuskulatur im Rahmen eines
Kaiserschnitts nach Möglichkeit nicht scharf chirurgisch zu durchtrennen, sondern stumpf aufzudeh-
nen.
6.1.2 Beantwortung der Teilfragestellung: Verwendung eines Skalpells für
sämtliche Schnitte versus zweites Skalpell für Schnitte nach
Hautinzision
In der systematischen Übersichtsarbeit des NCCWCH84
wird festgestellt, dass zur Frage, ob nach der
initialen Hautinzision ein zweites Skalpell für die weiteren chirurgischen Schnitte im Rahmen einer
Sectio caesarea verwendet werden soll, keine geeignete Evidenz vorliegt. Es wird jedoch auf ein RCT
zu Patienten mit elektiven allgemeinchirurgischen Eingriffen verwiesen45
, der keine Unterschiede hin-
sichtlich Wundinfektionen beim Einsatz von nur einem Skalpell für Hautschnitt und Schnitte im darun-
terliegenden Gewebe zeigt. Das NCCWCH folgert dementsprechend, dass die Verwendung nur eines
Skalpells für sämtliche Schnitte im Rahmen einer Sectio caesarea keine patientenrelevanten Nachtei-
le ergibt.
6.1.3 Diskussion, weiterer Forschungsbedarf und Übertragbarkeit der
Ergebnisse auf Deutschland
Insgesamt liegt nur wenig geeignete Evidenz vor, um die unterschiedlichen chirurgischen Methoden
zur Eröffnung der Bauchwand im Rahmen eines Kaiserschnitts miteinander zu vergleichen. Vor allem
fehlt Evidenz zu längerfristigen Effekten und möglichen Risiken der einzelnen Operationsmethoden
(z. B. bei nachfolgenden Geburten) ebenso wie qualitätsgesicherte Evidenz zur Patientinnenperspek-
tive in Bezug auf den Hauteinschnitt (z. B. ästhetische Aspekte der Narbe, Wundheilung der Narbe).
Hierzu sind Beobachtungsstudien mit längerem Nachbeobachtungszeitraum und adäquater Studien-
populationsgröße erforderlich. Darüber hinaus liegt zur Beurteilung einiger Teilschritte der Eröffnung
der Bauchwand im Rahmen einer Sectio caesarea keine ausreichend geeignete Evidenz vor (z. B. zur
Länge des initialen Hautschnitts oder zur optimalen Behandlung der Bauchmuskulatur). In künftigen
Studien sollte auch ein möglicher Nutzen neuerer chirurgischer Techniken (z. B. Hochfrequenzchirur-
gie) für die Bauchwanderöffnung im Rahmen eines Kaiserschnitts geprüft werden.
Insgesamt ist eine gute Übertragbarkeit der berichteten Studienergebnisse zur Eröffnung der Bauch-
wand im Rahmen einer Sectio caesarea auf Deutschland festzustellen. Frauen mit primärem Kaiser-
schnitt (und unkompliziertem Schwangerschaftsverlauf) bildeten die untersuchte Studienpopulation in
den eingeschlossenen Studien. Für diese Studienpopulationen kann angenommen werden, dass sie
sich hinsichtlich der für die vorliegende Fragestellung relevanten Merkmale (u. a. Alter zum Zeitpunkt
des Kaiserschnitts, SSW zum Zeitpunkt der Sectio caesarea, Anzahl vorangegangener Geburten,
medizinische Risikofaktoren) nicht wesentlich von Frauen mit primärem Kaiserschnitt in Deutschland
unterscheiden. Darüber hinaus kann für einen Teil der eingeschlossenen Studien ein pragmatisches
Studiendesign festgestellt werden10, 84
, das heißt, dass wenig restriktive Ausschlusskriterien zur Rek-
rutierung der Studienpopulation angewendet wurden und dass damit die Studienergebnisse auch auf
Populationen außerhalb der untersuchten Studienpopulation übertragbar sind. Die Studieninterventio-
nen (Operationsmethoden bei primärem Kaiserschnitt zur Eröffnung der Bauchwand) sind standardi-
sierte Verfahren und wurden in den eingeschlossenen Studien im Rahmen eines stationären Aufent-
halts in Krankenhäusern und Universitätskliniken (Studiensetting) durchgeführt. Somit sind zusätzlich
zu den Studienpopulationen auch die Studieninterventionen und die Studiensettings mit der Versor-
gung von Frauen mit primärem Kaiserschnitt in Deutschland gut vergleichbar und begründen die gute
Übertragbarkeit der Studienergebnisse auf Deutschland.
6.2 Beantwortung der Forschungsfrage 2
Zur Beantwortung der Forschungsfrage 2 (Besteht ein Unterschied zwischen verschiedenen Tech-
niken zur Eröffnung des Uterus bei der primären Sectio caesarea hinsichtlich ihrer Auswirkung
auf das postoperative Komplikationsspektrum, die postoperative Komplikationsrate und die
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
81 von 178
Operationsdauer?) liegen drei systematische Übersichtsarbeiten34, 42, 84
und ein RCT97
vor. Zwei der
Übersichtsarbeiten34, 84
und das RCT weisen ein geringes Biasrisiko auf. Die dritte Übersichtsarbeit
zeigt ein mittleres Biasrisiko.
Beantwortung der Forschungsfrage: Vergleich transversaler versus vertikaler Schnitt zur Er-
öffnung des Uterus
Die eingeschlossene Evidenz42
zeigt keinen Unterschied zwischen der transversalen Schnittführung
im unteren Uterussegment und dem vertikalem Einschnitt im unteren Uterussegment hinsichtlich des
Risikos für eine Uterusruptur oder eine Dehiszenz der Uterusnaht bei nachfolgender vaginaler Geburt.
Die Stärke der Evidenz für dieses Ergebnis ist moderat. Zur Beurteilung anderer Schnitttechniken im
Rahmen der Eröffnung des Uterus (z. B. transversaler Schnitt im oberen Uterussegment, korporaler
vertikaler Schnitt) ebenso wie in Bezug auf weitere Endpunkte (z. B. peri- und postoperative Komplika-
tionen, Schmerzen) wurden keine geeigneten Studien identifiziert.
Beantwortung der Forschungsfrage: Vergleich stumpfe versus scharfe Erweiterung der Uterus-
inzision
Die vorliegende Evidenz34, 97
zeigt Vorteile der stumpfen Erweiterung der Uterusinzision (d. h. Aufdeh-
nung des initialen Einschnitts mittels Finger) im Vergleich zur scharfen Erweiterung mittels Skalpell, da
die stumpfe Erweiterung zu weniger Blutverlust und zu einem tendenziell geringeren Transfusionsbe-
darf führt. Die Stärke der Evidenz für den geringeren Blutverlust ist hoch, für den geringeren Transfu-
sionsbedarf aufgrund widersprüchlicher Studienergebnisse niedrig. Für andere Endpunkte (Operati-
onsdauer, Häufigkeit von Endometritis) konnten keine Unterschiede zwischen stumpfer und scharfer
Erweiterung festgestellt werden.
6.2.1 Beantwortung der Teilfragestellung: Anwendung absorbierbarer
Klammern bei Eröffnung des Uterus
Die Evidenz84
legt nahe, dass der Einsatz von absorbierbaren Klammern an den Schnittenden der
Uterusinzision während der Eröffnung des Uterus den Blutverlust verringert. Auf der anderen Seite
zeigen die Ergebnisse, dass der Einsatz von Klammern (mittels Klammergeräten) die Zeit bis zur Ent-
wicklung des Kindes verlängert. Hinsichtlich Operationsdauer, postoperativer Morbidität und Häufig-
keit von Wundinfektionen werden keine Vorteile durch den Einsatz von Klammern mittels Klammerge-
rät festgestellt. Sämtliche hierzu identifizierten Studien wurden von Herstellern von Klammergeräten
gesponsert. Die Stärke der Evidenz dieser Aussagen wird aufgrund des nicht eindeutigen Effekts und
eines unklaren Biasrisikos dieser Studien als niedrig eingestuft.
6.2.2 Diskussion, weiterer Forschungsbedarf und Übertragbarkeit der
Ergebnisse auf Deutschland
Die Eröffnung des Uterus im Rahmen eines primären Kaiserschnitts und bei einem unkomplizierten
Schwangerschaftsverlauf erfolgt in der Regel mit einem transversalen Schnitt im unteren Uterusseg-
ment100, 104
. Jedoch liegt kaum Evidenz vor, um zu beurteilen, welche Schnittführung die meisten Vor-
teile für die Patientinnen aufweist. In retrospektiven Analysen konnte jedenfalls durch die Rücknahme
der klassisch korporalen Schnittführung ein deutlicher Rückgang der Komplikation Uterusruptur be-
obachtet werden104, 114
. Für die vorliegende Arbeit wurde geeignete Evidenz nur zum Vergleich des
transversalen Schnitts im unteren Uterussegment mit dem vertikalen Schnitt im unteren Uterusseg-
ment gefunden, wobei kein Unterscheid zwischen diesen beiden Schnitttechniken in Hinblick auf eine
spätere Uterusruptur oder Wunddehiszenz festgestellt wurde. Es sind daher weitere Studien mit aus-
reichender Teststärke erforderlich, vor allem auch hinsichtlich der längerfristigen Auswirkungen und
Risiken unterschiedlicher Schnitttechniken (z. B. bei nachfolgenden vaginalen Geburten). Hier ist je-
doch zu berücksichtigen, dass z. B. die klassisch korporale Uterusinzision mittlerweile nur noch selten
durchgeführt wird und vor allem bei der frühen Frühgeburt (25. bis 28. SSW) indiziert ist3, 100
. Ebenso
wäre es wünschenswert, die beobachteten Vorteile der stumpfen Erweiterung der Uterusinzision im
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
82 von 178
Rahmen geeigneter Studien hinsichtlich weiterer Endpunkte (z. B. Schmerzen, Auswirkungen auf
nachfolgende Schwangerschaften) zu prüfen.
Für die Studienergebnisse zur Uterusinzision und zur Erweiterung der Inzision wird eine gute Über-
tragbarkeit auf Patientinnen in Deutschland festgestellt. Die Methoden der Uterusinzision und der Er-
weiterung der Inzision sind etablierte Verfahren und ebenso wie das Studiensetting (stationärer Auf-
enthalt im Krankenhaus) gut mit der Durchführung dieser Operationsschritte in Deutschland
vergleichbar. Der Einsatz von Klammergeräten im Rahmen der Eröffnung des Uterus ist hingegen in
Deutschland nicht üblich118
, die Übertragbarkeit dieser Ergebnisse auf Deutschland wird auch auf-
grund des nicht ausreichend gesicherten Nutzens durch den Einsatz von Klammergeräten als gering
eingeschätzt.
6.3 Forschungsfrage 3
Zur Beantwortung der Forschungsfrage 3 (Besteht ein Unterschied zwischen den verschiedenen
Verschlusstechniken des Uterus (Art des Nahtmaterials, Anzahl der Nahtschichten, Einzel-
knopftechnik oder fortlaufender Verschluss) bei der primären Sectio caesarea betreffend ihrer
Auswirkung auf die postoperative Komplikationsrate (mit besonderem Bezug auf das Risiko
einer Uterusruptur im Rahmen von Folgeschwangerschaften) und die Operationsdauer?) konn-
ten insgesamt drei systematische Übersichtsarbeiten34, 42, 64
, vier RCT14, 35, 83, 86
und eine kontrollierte
Beobachtungsstudie47
eingeschlossen werden. Die systematische Übersichtsarbeit des NCCWCH84
wurde für diese Fragestellung nicht als Evidenz eingeschlossen, da sämtliche dort eingeschlossenen
Primärstudien in den Übersichtsarbeiten von Jacobs-Jokhan et al.64
bzw. von Dodd et al.34
enthalten
sind und einer überproportionalen Gewichtung dieser Primärstudien dadurch vorgebeugt wird.
Beantwortung der Forschungsfrage: Vergleich intra- (in situ) versus extraabdomialer Verschluss
des Uterus
Insgesamt zeigen sich eher Vorteile für einen Nahtverschluss in situ, da dieser mit weniger Wundin-
fektionen, weniger febriler Morbidität, weniger Schmerzen, einer kürzeren Operationsdauer und einem
kürzeren postnatalen Krankenhausaufenthalt assoziiert ist35, 64
. Die Stärke der Evidenz ist jedoch auf-
grund inkonsistenter Ergebnisse in den Primärstudien teilweise niedrig (Endpunkte febrile Morbidität,
Schmerzen, Dauer des Krankenhausaufenthalts). Hinsichtlich der geringeren Häufigkeit von Wundin-
fektionen liegt hingegen eine moderate und in Bezug auf die kürzere Operationsdauer eine hohe Evi-
denzstärke vor. In einem RCT35
mit geringem Biasrisiko wird zusätzlich ein höheres Risiko für eine
Uterusatonie festgestellt, wenn der Verschluss extraabdominal erfolgt. Kein Unterschied zwischen in-
tra- und extraabdominalem Uterusverschluss zeigt sich hinsichtlich des Blutverlusts und der Häufigkeit
einer Endometritis. Die Evidenzstärke für diese Ergebnisse wird als hoch bewertet.
Beantwortung der Forschungsfrage: Vergleich ein- versus zweischichtiger Nahtverschluss des
Uterus
Eine klare und zuverlässige Beantwortung der Fragestellung, ob der Uterus ein- oder zweischichtig
vernäht werden sollte, ist aufgrund der unklaren und teilweise widersprüchlichen Evidenz schwierig.
Insgesamt ist jedoch der zweischichtige Verschluss des Uterus als vorteilhaft zu bewerten, da das Ri-
sikoprofil des einschichtigen Verschlusses (v. a. hinsichtlich Wundheilung und Uterusruptur) unklar ist.
Die vorhandene Evidenz zeigt jedenfalls keine Unterschiede zwischen den beiden Nahtmethoden hin-
sichtlich Transfusionsbedarf, Wundinfektionen, Endometritis, febriler Morbidität und Dauer des Kran-
kenhausaufenthalts14, 34
. Die vorhandene Evidenz legt jedoch nahe, dass ein einschichtiger Nahtver-
schluss mit weniger Blutverlust assoziiert ist34
und zu einer kürzeren Operationsdauer führt35
. Diese
Ergebnisse zeigen sich in den jeweiligen Primärstudien aber nicht konsistent und weisen eine niedrige
Evidenzstärke auf. In einer kontrollierten Beobachtungsstudie mit hohem Biasrisiko47
wird andererseits
festgestellt, dass bei einschichtigem Verschluss häufiger eine inkomplette Wundheilung der Uterusin-
zision auftritt. In einer systematischen Übersichtsarbeit mit insgesamt sechs Beobachtungsstudien42
wird untersucht, ob sich der ein- und zweischichtige Uterusverschluss hinsichtlich der Häufigkeit von
Uterusrupturen und Nahtdehiszenzen bei Frauen mit vaginaler Geburt nach vorausgegangener Sectio
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
83 von 178
unterscheiden. Fünf dieser Beobachtungsstudien berichten keinen Unterschied. In der Studie mit der
relativ größten Studienpopulation16
wird hingegen ein deutlich höheres Risiko für eine Uterusruptur
nach einschichtigem Verschluss festgestellt. Aufgrund der hohen klinischen Bedeutsamkeit und Pati-
entinnenrelevanz einer Uterusruptur ist dieses negative Ergebnis für den einschichtigen Verschluss im
Rahmen einer Nutzen-Risiko-Abwägung in besonderem Maß zu berücksichtigen und der zweitschich-
tige Uterusverschluss als vorteilhaft zu bewerten.
Beantwortung der Forschungsfrage: Vergleich unterschiedlicher Nahtmaterialien und -techniken
zum Verschluss des Uterus
Es wurde keine geeignete Evidenz zu anderen Aspekten der Nahttechnik (z. B. zu fortlaufender Naht
versus Einzelknopf-, Rückstichnaht etc.) oder zu unterschiedlichen Nahtmaterialien gefunden.
6.3.1 Diskussion, weiterer Forschungsbedarf und Übertragbarkeit der
Ergebnisse auf Deutschland
Trotz schwacher Evidenz sind für den intraabdominalen Nahtverschluss des Uterus (in situ) Vorteile
(weniger Wundinfektionen, weniger febriler Morbidität, weniger Schmerzen, eine kürzere Operations-
dauer und ein kürzerer postnataler Krankenhausaufenthalt) gegenüber dem extraabdominalen Ver-
schluss festzustellen. Zusätzlich wurde für den extraabdominalen Verschluss ein höheres Risiko für
eine Uterusatonie festgestellt42
. Als Erklärung hierfür postulieren die Studienautoren, dass der Uterus
außerhalb seiner anatomischen und physiologischen Umgebung an Kontraktilität verliert. Da die Ute-
rusatonie eine schwerwiegende Komplikation im Rahmen einer SC darstellt, kommt der Vermeidung
dieses Risikos eine besondere Bedeutung zu. Einschränkend ist zu diesem Ergebnis jedoch festzu-
halten, dass die Stärke der Evidenz hierzu sehr niedrig ist, da es sich um eine Einzelstudie mit gerin-
ger Teststärke handelt. Weiterer Forschungsbedarf ist hier deshalb gegeben. Weitere Forschung ist
ebenfalls erforderlich, um das Risiko für eine Uterusruptur bei nachfolgenden vaginalen Geburten
nach einschichtigem Nahtverschluss zu klären. Hierfür sind Studien mit adäquater Studiengröße und
angemessen langem Nachbeobachtungszeitraum durchzuführen, um diese seltenen bzw. längerfristi-
gen, aber mitunter schwerwiegenden Komplikationen zuverlässig zu erfassen. Ebenso sind Risiken
beim Vernähen des Uterus (z. B. Verletzung von Blutgefäßen) in Abhängigkeit von den verschiedenen
Methoden in weiteren Studien zu prüfen, um eine zuverlässigere Nutzen-Risiko-Abwägung zu ermög-
lichen. Wie oben dargestellt wurde, liegt keine geeignete Evidenz zu anderen Aspekten der Nahttech-
nik (z. B. zu fortlaufender Naht versus Einzelknopf-, Rückstichnaht etc.) oder zu unterschiedlichen
Nahtmaterialien im Rahmen einer Sectio vor. Hier ist ebenfalls weiterer Forschungsbedarf gegeben.
Die berichteten Ergebnisse zum intra- und extrabdominalen Uterusverschluss sowie zu den ein- und
zweischichtigen Nahtmethoden sind gut auf die deutsche Umgebung übertragbar. Diese Interventio-
nen kommen in Deutschland unter vergleichbaren Bedingungen wie in den Studiensettings (stationä-
rer Krankenhausaufenthalt) zum Einsatz, und die untersuchten Studienpopulationen sind mit der be-
treffenden Population in Deutschland (Frauen mit geplanter Sectio caesarea) vergleichbar.
6.4 Beantwortung der Forschungsfrage 4
Zur Beantwortung der Fragestellung 4 (Besteht bei der primären Sectio caesarea ein Unterschied im
Hinblick auf die postoperative Komplikationsrate, wenn das parietale und/oder das viszerale Bauchfell
und/oder das Subkutangewebe chirurgisch verschlossen werden oder nicht?) liegen zwei systemati-
sche Übersichtsarbeiten27, 85
(eine umfasst eine Metaanalyse), sechs RCT5, 14, 69, 90, 98, 102
sowie eine
prospektive Kohortenstudie vor. Zwei RCT5, 90
weisen eine sehr gute methodische Qualität auf, drei
RCT14, 69, 98
weisen ein mittleres und ein weiteres RCT102
ein unklares Biasrisiko auf. Die eingeschlos-
sene Kohortenstudie76
hat ein geringes Biasrisiko. Eine systematische Übersichtsarbeit85
zeigt ein ge-
ringes Biasrisiko, die zweite systematische Übersichtsarbeit (inkl. Metaanalyse27
) weist andererseits
ein hohes Biasrisiko auf.
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
84 von 178
Beantwortung der Forschungsfrage 4
Zwischen den einzelnen Studien bestehen Unterschiede hinsichtlich der untersuchten Interventionen
sowie der Endpunkte. In fünf Studien5, 27, 69, 84, 102
wird der Verschluss versus Offenlassen des parieta-
len und des viszeralen Bauchfells untersucht. Zwei Studien27, 84
behandeln nur den Verschluss versus
Offenlassen des parietalen Bauchfells (viszerales Bauchfell wird tw. verschlossen, tw. offen gelassen),
und in vier Studien15, 76, 84, 98
wird nur der Verschluss versus Offenlassen des viszeralen Bauchfells
(parietales Bauchfell wird verschlossen) betrachtet. Der Verschluss des Subkutangewebes wird in
zwei Studien84, 90
untersucht.
Bei Offenlassen des parietalen und viszeralen Bauchfells sowie bei Offenlassen des viszeralen
Bauchfells (und Verschluss des parietalen Bauchfells) zeigen sich Vorteile in Hinblick auf eine kürzere
Operationsdauer sowie keine Unterschiede hinsichtlich Schmerzen, Schmerzmittelbedarf, mütterlicher
Morbidität und stationärer Aufenthaltsdauer im Vergleich zum Verschluss des Bauchfells.
In Bezug auf das parietale Bauchfell zeigt die vorliegende Evidenz keine ausreichend belegten Effek-
te, ob es vorteilhafter ist, dieses offenzulassen oder zu verschließen. Ein routinemäßig durchgeführter
Verschluss des subkutanen Fettgewebes sollte nur erfolgen, wenn das subkutane Fettgewebe 2 cm
ist oder dicker.
Nachfolgend wird die Forschungsfrage 4 für den Vergleich der einzelnen Interventionen hinsichtlich
Verschluss bzw. Offenlassen des Bauchfells oder des Subkutangewebes detailliert beantwortet.
6.4.1 Beantwortung der Teilfragestellung: Verschluss versus Offenlassen
des parietalen Bauchfells
Die vorliegende Evidenz27, 85
zeigt keine ausreichend belegten Effekte, ob es vorteilhafter ist, das pa-
rietale Bauchfell bei einer Kaiserschnittentbindung offenzulassen oder zu verschließen.
Die Stärke der Evidenz für die Endpunkte Operationsdauer, postoperative Morbidität, stationäre Auf-
enthaltsdauer, Schmerzen und Bedarf nach Schmerzmitteln sowie Verwachsungen ist als niedrig bzw.
sehr niedrig zu bewerten. Der Endpunkt Blasenentleerungsstörung wurde bei Verschluss bzw. Offen-
lassen des parietalen Bauchfells nicht untersucht.
6.4.2 Beantwortung der Teilfragestellung: Verschluss versus Offenlassen
des viszeralen Bauchfells
Die Evidenz14, 76, 85, 98
zeigt Vorteile bei Offenlassen des viszeralen Bauchfells im Zuge einer Kaiser-
schnittentbindung, da es bei Verschluss des viszeralen Bauchfells zu einer längeren Operationsdauer
kommt und kurzfristige Blasenentleerungsstörungen häufiger auftreten (parietales Bauchfell ist dabei
verschlossen).
Hinsichtlich der mütterlichen Morbidität (Entzündung Gebärmutterschleimhaut, Entstehung Wundinfek-
tion, Fieber) sowie der stationären Aufenthaltsdauer gibt es keine Hinweise darauf, dass Unterschiede
zwischen Offenlassen oder Verschließen des viszeralen Bauchfells bestehen. Außerdem dürfte das
Offenlassen bzw. Verschließen des viszeralen Bauchfells tendenziell keine Auswirkungen auf das Auf-
treten von Schmerzen bzw. auf den Bedarf nach Schmerzmitteln haben. Bezüglich des Blutverlusts ist
unklar, ob es bei Verschluss des viszeralen Bauchfells zu einem höheren Blutverlust kommt als bei
Offenlassen. Aufgrund der niedrigen Stärke der Evidenz ist unklar, ob bei Verschluss des viszeralen
Bauchfells mehr Verwachsungen zwischen parietalem und viszeralem Bauchfell sowie zwischen Bla-
se und Uterus auftreten.
6.4.3 Beantwortung der Teilfragestellung: Verschluss versus Offenlassen
des parietalen und viszeralen Bauchfells
Die bewerteten Studien5, 27, 69, 85, 102
zeigen, dass durch das Offenlassen des parietalen und viszeralen
Bauchfells die Operationsdauer verkürzt wird.
Hinsichtlich des Endpunkts Schmerzen bzw. Schmerzmittelbedarf zeigen sich tendenziell keine Unter-
schiede bei Verschluss bzw. Offenlassen des viszeralen und des parietalen Bauchfells, jedoch könn-
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
85 von 178
ten weiterführende, methodisch hochwertige Studien zu einer anderen Einschätzung der Ergebnisse
hinsichtlich dieses Endpunkts kommen.
Weder der Verschluss noch das Offenlassen des parietalen und des viszeralen Bauchfells zum Zeit-
punkt des ersten sowie des zweiten Kaiserschnitts führt zu Unterschieden hinsichtlich der mütterlichen
Morbidität. Auch hat der Verschluss oder das Offenlassen des parietalen und des viszeralen Bauch-
fells keine Auswirkungen auf die stationäre Aufenthaltsdauer. Hinsichtlich Blutverlust sowie Verwach-
sungen bei Verschluss bzw. Offenlassen des parietalen und des viszeralen Bauchfells können keine
ausreichend belegten Aussagen getroffen werden.
6.4.4 Beantwortung der Teilfragestellung: Verschluss versus Offenlassen
des subkutanen Fettgewebes
Die vorliegende Evidenz (Quelle: NCCWCH) zeigt, dass kein routinemäßig durchgeführter Verschluss
des subkutanen Fettgewebes erfolgen soll. Eine Ausnahme bildet der Verschluss des subkutanen
Fettgewebes mit einer Dicke von 2 cm oder mehr, da dabei tendenziell eine verringerte Inzidenz von
Wundkomplikationen festzustellen ist als bei Offenlassen des subkutanen Fettgewebes.
Ab einer Dicke von 4 cm oder mehr des subkutanen Fettgewebes zeigt die gefundene Evidenz90
, dass
der Verschluss des subkutanen Fettgewebes ohne bzw. mit Setzen einer Drainage tendenziell zu kei-
nen Unterschieden hinsichtlich der Inzidenz der Wundmorbidität führt.
6.4.5 Diskussion, weiterer Forschungsbedarf und Übertragbarkeit der
Ergebnisse auf Deutschland
Es bestehen zwischen den eingeschlossenen Studien wesentliche Unterschiede hinsichtlich der un-
tersuchten Intervention und deren Vergleichsintervention bzw. werden ausschließlich Teilaspekte be-
trachtet (Offenlassen versus Verschluss des parietalen und viszeralen Bauchfells; Offenlassen des
viszeralen versus Verschluss des parietalen Bauchfells; Offenlassen des parietalen versus Mischfor-
men wie Verschluss oder Offenlassen des viszeralen Bauchfells; Offenlassen versus Verschluss des
Subkutangewebes). Die eingeschlossenen Studien sind somit nicht direkt miteinander vergleichbar.
Zusätzlich ist die Stärke der vorliegenden Evidenz als niedrig bzw. moderat einzustufen.
So sollten weitere Untersuchungen zum Auftreten von Verwachsungen zwischen dem ersten und dem
zweiten Kaiserschnitt durchgeführt werden. Die Durchführung weiterer Studien hinsichtlich des End-
punkts postoperative Schmerzen sowie Bedarf an postoperativen Schmerzmitteln wird ebenfalls emp-
fohlen. Auch hinsichtlich des Endpunkts Blutverlust könnten weitere methodisch hochwertige Studien
zur Klärung führen, ob es bei Verschluss versus Offenlassen des Bauchfells zu Unterschieden kommt.
Der Endpunkt Blasenentleerungsstörung wurde für die Interventionen Verschluss des parietalen sowie
Verschluss des viszeralen und parietalen Bauchfells in keiner Studie untersucht, weshalb weitere Stu-
dien hinsichtlich dieses Endpunkts durchgeführt werden sollten.
In Hinblick auf chirurgische Methoden bei wiederholtem Kaiserschnitt und der Inzidenz von Komplika-
tionen für weitere chirurgische Eingriffe (z. B. Hysterektomie, gynäkologische Eingriffe) fehlen derzeit
Untersuchungen, und weiterer Forschungsbedarf ist begründet.
Bei den in den Studien untersuchten Populationen (schwangere Frauen mit primärem Kaiserschnitt)
handelte es sich großteils um Populationen in der Primärversorgung, d. h., dass Interventionen unter
Alltagsbedingungen durchgeführt und untersucht wurden. Des Weiteren waren die Auswahlkriterien
für die Studienpopulation großteils wenig restriktiv. Es ist daher anzunehmen, dass keine Unterschie-
de zwischen Charakteristika der Studienpopulationen und Patientinnen in Deutschland vorliegen. Die
Ergebnisse der untersuchten Studienpopulationen sind daher auch auf Patientinnen in Deutschland
übertragbar.
Bei Betrachtung des Studiensettings und des vorliegenden Settings in Deutschland sind keine Unter-
schiede feststellbar. Des Weiteren werden die beschriebenen chirurgischen Operationsschritte der
eingeschlossenen Studien auch in Deutschland angewandt, und es ist von einer guten Übertragbar-
keit der Ergebnisse auszugehen.
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
86 von 178
6.5 Beantwortung der Forschungsfrage 5
Zur Fragestellung 5 (Besteht ein Unterschied zwischen verschiedenen Methoden und Materialien
zum Verschluss des Hautschnitts bei der primären Sectio caesarea bezüglich ihrer Auswirkung
auf den postoperativen Wundverlauf und die Operationsdauer?) liegen eine aktuelle Metaanaly-
se115
, ein aktuelles RCT82
mit geringem Biasrisiko sowie eine Kohortenstudie71
mit hohem Biasrisiko
vor.
Beantwortung der Forschungsfrage 5
Zwischen den einzelnen Studien bestehen Unterschiede hinsichtlich der angewandten Technik zum
Verschluss des Hautschnitts nach Kaiserschnittentbindung. Eine Metaanalyse115
untersucht den
transversalen Hautverschluss mit Klammern versus selbstauflösende Subkutannaht nach Kai-
serschnittentbindung. Der Hautverschluss mit Perkutan- versus Subkutannaht wird von einer pros-
pektiven Kohortenstudie71
untersucht. Ein RCT82
vergleicht die Verwendung einer zum Zeitpunkt der
Studiendurchführung neuen, knotenfreien Subkutannaht (barbed suture) mit der konventionell an-
gewandten Versorgung mit Subkutannaht (mit Knoten) bei Hautverschluss eines durch die Pfan-
nenstiel-Methode eröffneten Kaiserschnitts.
Die vorliegende Evidenz zeigt Vorteile bzw. keine wesentlichen Unterschiede hinsichtlich des Haut-
verschlusses mithilfe einer Fadennahttechnik. Der Hautverschluss mittels Klammern weist eine nicht
signifikante Verkürzung der Operationszeit auf, die jedoch im Behandlungsverlauf durch die Nachsor-
ge wieder aufgebraucht wird. Unterschiede hinsichtlich Wundinfektionen, postoperativer Schmerzen
oder kosmetischen Aussehens der Narbe bei Hautverschluss mit Klammern versus Subkutannaht
scheinen nicht vorhanden zu sein. Demgegenüber steht eine erhöhte Wundseparation bei Hautver-
schluss mit Klammern. Hinsichtlich des Vergleichs einzelner Fadennahttechniken (selbstauflösende
Subkutannaht mit bzw. ohne Knoten sowie Perkutannaht) liegen Studien mit eingeschränkter Stärke
der Evidenz vor. Weiterführende, methodisch hochwertige Studien könnten daher zu einer differen-
zierten Einschätzung für einzelne Endpunkte hinsichtlich der unterschiedlichen Verschlusstechniken
der Haut kommen.
Nachfolgend erfolgt die detaillierte Beantwortung der Forschungsfrage 5 zu unterschiedlichen Techni-
ken zum Verschluss des Hautschnitts nach Kaiserschnittentbindung.
6.5.1 Beantwortung der Teilfragestellung: Transversaler Hautverschluss mit
Klammern versus selbstauflösende Subkutannaht
Die vorliegende Evidenz115
bewertet den Hautverschluss mit einer selbstauflösenden Subkutannaht
als vorteilhafter als einen Hautverschluss mit Klammern.
Bei einem Hautverschluss mit Klammern zeigt sich zwar eine kürzere Operationsdauer als mit selbst-
auflösender Subkutannaht, jedoch weist diese Technik ein tendenziell höheres Risiko einer Wundse-
paration auf. Hinsichtlich anderer Endpunkte (postoperative Schmerzen, Wundinfektion, kosmetisches
Aussehen der Narbe) zeigen sich zwischen Hautverschluss mit Klammern versus selbstauflösende
Subkutannaht keine Unterschiede.
Für den Endpunkt Operationsdauer bei Hautverschluss mit Klammern versus selbstauflösende Sub-
kutannaht ist zu bedenken, dass die klinische Relevanz einer operativen Zeitersparnis von drei bis
neun Minuten115
durch Klammern zu hinterfragen ist, insbesondere da das Setzen von Klammern
auch deren aktives Entfernen nach etwa einer Woche notwendig macht. Diese in den meisten Fällen
ambulant durchgeführte Klammerentfernung ist mit einem zeitlichen Aufwand von Seiten des medizi-
nischen Personals sowie der Patientin und daher auch mit einem ökonomischen Aufwand verbunden.
Bei Verwendung einer absorbierbaren Nahtversorgung ist keine aktive Entfernung vorzunehmen, wo-
bei keine Daten hinsichtlich eines Vergleichs zwischen absorbierbaren und nicht-absorbierbaren Näh-
ten vorhanden sind28, 115
.
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
87 von 178
6.5.2 Beantwortung der Teilfragestellung: Hautverschluss mit knotenfreier
Subkutannaht (barbed suture) versus Versorgung mit Subkutannaht
Die vorliegende Evidenz82
zeigt zwischen dem Hautverschluss unter Anwendung der knotenfreien
Subkutannaht (barbed suture) versus Versorgung mit Subkutannaht hinsichtlich der untersuchten
Endpunkte (Operationsdauer, postoperative Schmerzen, Wunddehiszenz, -infektion, kosmetisches
Aussehen der Narbe) tendenziell keine Unterschiede. Weiterführende, methodisch hochwertige Stu-
dien könnten jedoch zu einer anderen Einschätzung der Ergebnisse kommen. Des Weiteren ist anzu-
merken, dass es sich bei der knotenfreien Subkutannahttechnik zum Zeitpunkt der Studiendurchfüh-
rung um eine neue Methode handelte, die im Rahmen der Studie das erste Mal untersucht wurde. Die
Ärzte benötigten dafür ein spezielles Training im Rahmen eines zertifizierten Kurses zum Erlernen
dieser neuen Technik.
6.5.3 Beantwortung der Teilfragestellung: Hautverschluss mit Perkutan-
versus Subkutannaht
Für den Hautverschluss unter Anwendung der Perkutan- im Vergleich zur Subkutannaht liegen keine
Studienergebnisse für den Endpunkt Operationsdauer und keine ausreichend belegten Effekte hin-
sichtlich der Endpunkte Schmerzen, Wundkomplikationen oder kosmetisches Aussehen vor.
Weiterführende, methodisch hochwertige Studien sind notwendig, um herauszufinden, welche Unter-
schiede zwischen den beiden Interventionen hinsichtlich genannter Endpunkte bestehen.
6.5.4 Diskussion, weiterer Forschungsbedarf und Übertragbarkeit der
Ergebnisse auf Deutschland
Die eingeschlossenen Studien untersuchen unterschiedliche Techniken des Hautverschlusses bei
Kaiserschnitt und sind somit nicht direkt miteinander vergleichbar. Die Stärke der vorliegenden Evi-
denz ist je nach betrachteter Technik des Hautverschlusses bei Kaiserschnitt bzw. Personengruppe
unterschiedlich einzustufen, wodurch sich weiterer Forschungsbedarf hinsichtlich der Endpunkte post-
operative Komplikationen, Infektionsschutz, postoperative Schmerzen, kosmetisches Aussehen und
Entfernung der Nähte bzw. Klammern begründet. Zusätzlich fehlen Untersuchungen zur Häufigkeit
von Komplikationen sowie mögliche Interventionsoptionen bei auftretenden Komplikationen und deren
Nutzen-Risiko-Abwägung.
Hinsichtlich des Hautverschlusses mit Klammern versus selbstauflösende Subkutannaht liegt eine gu-
te Übertragbarkeit der Ergebnisse auf Deutschland vor. Die Auswahlkriterien für die Studienpopulation
waren wenig restriktiv, und es ist daher anzunehmen, dass keine Unterschiede zwischen den Charak-
teristika der Studienpopulationen und der Patientinnen in Deutschland vorliegen. Eine eingeschränkte
Übertragbarkeit der Ergebnisse bei Hautverschluss mit Klammern sowie mit selbstauflösender Sub-
kutannaht besteht jedoch für Patientinnen mit hohem Risiko für Wundkomplikationen, z. B. aufgrund
von Übergewicht, Diabetes oder Durchführung eines Notfallkaiserschnitts, da diese Begleitfaktoren
nicht immer untersucht bzw. angegeben wurden.
Bei Betrachtung des Studiensettings und des vorliegenden Settings in Deutschland sind keine Unter-
schiede feststellbar (stationäres Krankenhaussetting bzw. Universitätskliniken). Des Weiteren werden
die beschriebenen chirurgischen Operationsschritte der berücksichtigten Studie auch in Deutschland
angewandt, und es ist von einer guten Übertragbarkeit der Ergebnisse auszugehen.
Die Studie zu Hautverschluss mit knotenfreier Subkutannaht (barbed suture) versus konventionelle
Subkutannaht (mit Knoten) wurde nicht unter Alltagbedingungen durchgeführt, und die Auswahlkrite-
rien für die Studienpopulation waren sehr restriktiv. Die Übertragbarkeit der Studienergebnisse auf
deutsche Patientinnen sowie für stationäre Krankenhäuser in Deutschland ist somit eingeschränkt.
Des Weiteren handelte es sich bei der knotenfreien Subkutannahttechnik zum Zeitpunkt der Studien-
durchführung um eine erstmals angewandte chirurgische Methode zum Hautverschluss bei Sectio
caesarea, weshalb Ärzte ein spezielles Training zum Erlernen der Technik benötigten.
Die Studienergebnisse zu Hautverschluss mit Perkutan- versus Subkutannaht sind ebenfalls nur ein-
geschränkt auf Deutschland übertragbar, da unklare bzw. fehlende Angaben in der Methodik der Stu-
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
88 von 178
die vorliegen. Generell dürfte das Studiensetting mit der Versorgung in stationären Krankenhäusern in
Deutschland vergleichbar sein, ebenso die untersuchte Studienpopulation mit deutschen Patientinnen
sowie die untersuchten Techniken mit den in Deutschland angewandten.
6.6 Forschungsfrage 6
Zur Beantwortung der Forschungsfrage 6 (Welche Auswirkungen sind von einer Änderung der Vergü-
tung der primären Sectio caesarea auf die derzeit steigende Sectiorate zu erwarten?) wurden insge-
samt sechs Publikationen48, 54, 66, 68, 95, 96
identifiziert, die sich mit den ökonomischen Anreizen der
DRG-Vergütung in Deutschland auseinandersetzen. Zwei Publikationen postulieren, dass die Vergü-
tung der primären Sectio im deutschen DRG-System vor Einführung eigener DRG-Positionen 2010
zum Teil das Erwirtschaften eines höheren Deckungsbeitrags als bei Spontangeburten ermöglichte.
Die monetären Anreize im G-DRG-System zur Durchführung primärer Sectiones wurden jedenfalls
2010 durch die Einführung der DRG O01H und O01G reduziert. Eine Publikation66
zeigt, dass aktuel-
leren Daten zufolge keine monetären Vorteile der primären Sectio gegenüber der Spontangeburt
bestehen; eine Generalisierung der Aussagen ist aufgrund der unterschiedlichen Kosten in den ein-
zelnen Häusern nicht möglich. Die Nachvollziehbarkeit der jeweils in Ansatz gebrachten Kosten (Men-
gengerüste und Kostenbewertungen) ist in den Untersuchungen nur zum Teil gegeben.
Eine Analyse der Versicherungsdaten der BARMER-GEK68
zeigt einen tendenziellen Rückgang des
Anteils primärer Sectiones an den Gesamtsectiones in den ersten sechs Quartalen nach Einführung
eigener DRG für primäre Sectiones 2010. Auch die Daten der Krankenhausstatistik108
zeigen für Ge-
samtdeutschland einen weiteren moderaten Rückgang des Anteils primärer Sectiones (der DRG
O01H und O01G) an allen Kaiserschnitten bis zum Jahresende 2012. Die Einflussfaktoren für diesen
Rückgang können vielfältig sein. Eine Auswertung für die Belegabteilungen zeigt jedoch einen weiter-
hin steigenden Anteil primärer Sectiones der beiden DRG. Aussagen über den Einfluss der Vergütung
sind auf Basis der vorliegenden Daten nicht möglich.
Die Untersuchungen zeigen, dass die Anreize der Vergütung nicht als alleinige erklärende Variable für
das Ansteigen der Sectiorate herangezogen werden können. Im Rahmen der Honorierung durch das
G-DRG-System und der Kalkulation der Relativgewichte scheinen für die Durchführung primärer Sec-
tiones gegenüber geplanten vaginalen Entbindungen – jedenfalls seit 2010 – in Deutschland keine
entsprechenden Anreize zu bestehen.68
6.6.1 Diskussion und weiterer Forschungsbedarf
Die Vergütung der primären Sectio stellt nur einen Einflussfaktor von mehreren im System der Hono-
rierung der Geburtsmodi dar; vergütungstechnische Anreize für die Krankenhäuser ergeben sich aus
der Relation der unterschiedlichen Geburtsmodi. So werden auch mögliche Anreize seit Einführung
der geringer bewerteten DRG O01G und O01H für primäre Sectiones zur Verschiebung hin zu sekun-
dären Sectiones diskutiert.9 Auch stellt die Vergütung nur eine Seite der betriebswirtschaftlichen Ent-
scheidungssituation dar. Das Risiko der Planbarkeit und die Auslastung bilden aus Sicht des Kran-
kenhauses wesentliche Einflussfaktoren hinsichtlich der Entscheidungen des Geburtsmodus. Der
weiterhin steigende Anteil an primären Sectiones in den Belegabteilungen stützt das Argument der
Relevanz von Planbarkeit.68
Für schwangere Frauen hingegen dürften die Planbarkeit eines Kaiser-
schnitts, das Bestimmen eines Wunschtermins oder die Schnelligkeit der Kaiserschnittentbindung kei-
ne wichtigen Kriterien bei der Wahl des Geburtsmodus sein (siehe 5.2.3).
Potenzielle Einflussfaktoren auf den Anstieg der Sectiorate
Da das Vergütungssystem die steigenden Sectioraten nicht allein erklären kann, wurden ergänzend
Publikationen ausgewertet, die unterschiedliche Einflussfaktoren auf die Kaiserschnittrate in Deutsch-
land analysieren68, 70, 72
. Eine ökonometrische Analyse von 25 hochentwickelten Ländern70
zeigt, dass
ein steigender Anteil der Gesundheitsausgaben an den öffentlichen Ausgaben mit einer geringeren
Sectiorate einhergeht, während die Anzahl der Krankenhäuser pro 100.000 EW sowie die Zahl der
Krankenhausbetten je 100.000 EW in einem positiven Zusammenhang mit der Sectiorate eines Lan-
des stehen. Für Deutschland werden (anhand von ausgewählten Diagnosen) als wesentliche Einfluss-
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
89 von 178
faktoren auf die regionalen Unterschiede der Sectiorate die Unterschiede bei der Entscheidung, eine
Sectio bei Vorliegen einer relativen Indikation durchzuführen, identifiziert. Rund 30 % der Varianz der
regionalen Sectioraten sind vor allem durch die Unterschiede der diagnosespezifischen Sectioraten
sowie durch die Unterschiede in der Prävalenz erklärbar. Das Vorgehen bei Vorliegen einer relativen
Indikation ist für die Durchführung primärer Sectiones von Relevanz. Zusätzlich führen Sectiones, wie
Kolip et al.68
anhand von Befragungsdaten und Routinedaten zeigen, häufig zu einer Re-Sectio, damit
werden die genannten Einflussfaktoren verstärkt. Durch die diagnosespezifische Sectioraten und die
Prävalenz der Diagnose („Betreuung der Mutter bei Uterusnarbe durch vorangegangenen chirurgi-
schen Eingriff“) lassen sich 32 % der regionalen Unterschiede in der Sectiorate erklären. Auch dieses
Ergebnis scheint für die Entwicklung der Rate der primären Sectiones relevant zu sein.
Kolip et al.68
stellen einen deutlichen Zusammenhang zwischen der Art der Organisation einer ge-
burtshilflichen Abteilung (Belegabteilung oder Hauptfachabteilung) fest. Der Anteil der belegfachärzt-
lich organisierten Abteilungen erklärt im Modell 14 % der Varianz der primären Sectiorate. Daraus lei-
ten die Studienautoren ab, dass auch die Planbarkeit von Kaiserschnittgeburten – und die sich
ergebenden krankenhausinternen Vorteile für die Organisation – ein weiterer Grund für den Anstieg
der (primären) Sectiorate sein dürfte.
Andere häufig vermutete Einflussfaktoren, wie der zunehmende Anteil makrosomer Kinder oder die
Anzahl der Mehrling- oder Frühgeburten, zeigen keinen bedeutenden Einfluss auf den Anstieg der
Kaiserschnittrate in Deutschland.68
Hinsichtlich des Einflusses der Inanspruchnahme von Hebammenleistungen auf die Kaiserschnittrate
zeigt die Untersuchung für Deutschland insgesamt nur leichte, die Kaiserschnittrate reduzierende Ef-
fekte einer zumindest einmaligen Inanspruchnahme einer Hebammenleistung in der Schwanger-
schaft.68
Andere Untersuchungen verweisen auf einen positiven Effekt hebammengeleiteter Geburts-
hilfe auf die Wahrscheinlichkeit, vaginal zu entbinden46
, insbesondere ist bei einer 1 : 1-Betreuung
durch eine Hebamme während der Geburt die Wahrscheinlichkeit, vaginal zu entbinden, höher bzw.
die Wahrscheinlichkeit, per Kaiserschnitt zu entbinden, geringer.50
Weiterer Forschungsbedarf
Hinsichtlich des Einflusses der Vergütung auf die Sectiorate sind die Auswirkungen von Änderungen
der Vergütung im DRG-System weiter zu beobachten, jedenfalls auch im Zusammenspiel mit der Ver-
gütung der anderen Geburtsmodi. Vertiefende Analysen der Kaiserschnittraten auf regionaler Ebene
unter Berücksichtigung des Versorgungsauftrags der Krankenhäuser und der Qualität (Outcomes für
Mutter und Kind) können weitere Hinweise für die Gründe der regionalen Unterschiede der Kaiser-
schnittraten sowie mögliche Ansatzpunkte für eine allfällig gewünschte Reduktion dieser Raten bieten.
Die in systematischen Übersichtsarbeiten belegten niedrigeren Wahrscheinlichkeiten von Kaiser-
schnittentbindungen bei hebammengeleiteten Geburten sind hinsichtlich der praktischen Umsetzung
in Deutschland zu evaluieren.
6.7 Beantwortung der Forschungsfrage 7
Hinsichtlich der Fragestellung 7a (Warum entscheiden sich schwangere Frauen für eine Kaiser-
schnittentbindung und nicht für eine Vaginalgeburt?) kann festgehalten werden, dass für schwan-
gere Frauen die Empfehlung ihres behandelnden Arztes der häufigste Grund für die Wahl einer ge-
planten Kaiserschnittentbindung ist, die Empfehlung ihrer Hebamme die Entscheidung jedoch kaum
beeinflusst. Setzt die Hebammenbetreuung später ein, steigt die Anzahl der Kaiserschnittentbindun-
gen tendenziell an. Eine Intensivierung der Hebammenbetreuung reduziert jedoch nicht die Anzahl der
Kaiserschnittentbindungen.
Als Gründe für die Wahl einer Kaiserschnittentbindung werden absolute (Schwangerschaftskomplika-
tionen, schlechte Herztöne des Feten, Geburtsstillstand, regelwidrige Schädellage oder ein relatives
Missverhältnis zwischen kindlichem Kopf und mütterlichem Becken u. a.) und relative Indikationen
(Beckenendlage des Kindes, vermutete kindliche Makrosomie oder ein früherer Kaiserschnitt u. a.)
angegeben. Auch aus Angst um das Kind und aufgrund einer vorherigen schweren Geburt (relativ
weiche Indikationen) wird eine geplante Kaiserschnittentbindung einer Vaginalgeburt vorgezogen.
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
90 von 178
Ängste der schwangeren Frauen hinsichtlich Geburtsschmerzen und Wehen, die Planbarkeit eines
Kaiserschnitts, das Bestimmen eines Wunschtermins, die Schnelligkeit der Kaiserschnittentbindung,
ästhetische Aspekte (relativ weiche Indikationen) sowie eine mögliche Beeinträchtigung der Sexualität
scheinen für schwangere Frauen keine wichtigen Kriterien bei der Wahl des Geburtsmodus zu sein.
Bezüglich der Fragestellung 7b (Rechtfertigen Ängste und Sorgen der Frauen in Bezug auf die Si-
cherheit des Kindes, Schmerzen oder Folgeschäden die Durchführung einer Kaiserschnittentbin-
dung?) ist darauf hinzuweisen, dass es sich hierbei nicht um eine medizinisch indizierte, sondern um
eine weiche relative Indikation handelt (siehe Kapitel 2.1 sowie 5.2.3). Aus rechtlicher Sicht ist eine
Kaiserschnittentbindung aufgrund medizinisch nicht indizierter Indikationen zulässig, wenn der Eingriff
nicht gegen die guten Sitten verstößt, die rechtswirksame Einwilligung nach umfassender Aufklärung
vorliegt und die Operation lege artis durchgeführt wird.
6.8 Beantwortung der Forschungsfrage 8
Bezüglich der Forschungsfrage 8 (Sind soziodemografische Faktoren, wie beispielsweise Alter
oder Religion, ausschlaggebend für die Durchführung einer Kaiserschnittentbindung?) ist fest-
zuhalten, dass soziodemografische Faktoren wie Alter, Versicherungsstand, Familienstand, Ausbil-
dungsstand und Staatsangehörigkeit tendenziell keinen Einfluss auf die Kaiserschnittrate auszuüben
scheinen, zum Teil liegen jedoch widersprüchliche Ergebnisse vor. Nach Regionen lassen sich unter-
schiedliche Kaiserschnittraten feststellen.
Zwischen Frauen mit primärem oder sekundärem Kaiserschnitt zeigen sich tendenziell keine wesentli-
chen Unterschiede hinsichtlich des Alters bei der Geburt des Kindes, des höchsten Ausbildungsstan-
des oder des Haushaltseinkommens.
Bei Vergleich von Frauen mit Kaiserschnittentbindung versus Spontangeburt weisen alle Altersgrup-
pen einen Anstieg der Kaiserschnittraten auf. Ob jedoch ein bestimmtes Alter bzw. eine bestimmte
Altersgruppe ausschlaggebend für die Durchführung einer Kaiserschnittentbindung ist, kann nicht ein-
deutig beantwortet werden, da uneinheitliche Ergebnisse vorliegen. Einerseits belegt eine Untersu-
chung, dass Frauen in der Altersklasse 30 Jahre und älter häufiger per Kaiserschnitt entbinden und
dass Schwangere mit Kaiserschnittentbindung ein um ein Jahr höheres Durchschnittsalter aufweisen
als Frauen mit Spontangeburt (Durchschnittsalter bei Kaiserschnitt: rund 30 Jahre). Andererseits zeigt
eine andere Studie, dass sich die Kaiserschnittrate überdurchschnittlich stark bei Müttern der Alters-
gruppe unter 20, in der Altersgruppe von 20 bis unter 25 sowie in der Altersgruppe 40 Jahre und mehr
erhöht hat.
Der Versicherungsstand (allgemein krankenkassenversichert mit Rentenabgaben und Arbeitslosen-
versicherung, familienversichert ohne Beschäftigung), der Familienstand (ledig, verheiratet, geschie-
den, verwitwet) sowie der Ausbildungsstand (Haupt-, Realschule, polytechnische Oberstufe, Fach-
hochschulreife, Abitur) scheinen bei dem Vergleich von Frauen mit Kaiserschnittentbindung oder
Spontangeburt tendenziell keine ausschlaggebenden Gründe für eine Kaiserschnittentbindung zu
sein.
Ob die Staatsangehörigkeit die Entscheidung für einen Geburtsmodus beeinflusst, kann nicht eindeu-
tig beantwortet werden.
Bezüglich regionaler Verteilung von Kaiserschnittentbindungen zeigen sich in Deutschland Unter-
schiede in Wohnortkreisen mit einer Kaiserschnittrate von 17 % bis zu 51 %. Eine hohe Kaiserschnitt-
rate lässt sich in den Wohnortkreisen der Bundesländer Bayern, Niedersachsen und Rheinland-Pfalz
feststellen, eine niedrigere Rate zeigt sich in den neuen Bundesländern (2010). Es wird eine Zunahme
an Kaiserschnittentbindungen sowohl in Wohnortkreisen mit geringer als auch mit hoher Kaiserschnitt-
rate erwartet.
Der Faktor Religion wurde in keiner der identifizierten Publikationen untersucht.
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
91 von 178
6.8.1 Diskussion und weiterer Forschungsbedarf
Es besteht weiterer Forschungsbedarf, um herauszufinden, warum die Kaiserschnittrate nicht wie bis-
her angenommen ausschließlich bei älteren Frauen, sondern gerade in den Altersgruppen der unter
20-Jährigen sowie der unter 25-Jährigen überdurchschnittlich stark ansteigt.
In Hinblick auf die regionalen Unterschiede der Kaiserschnittraten in Deutschland zeigt sich, dass die-
se Unterschiede durch das Vorliegen von relativen Indikationen nicht erklärt werden können. Es ist
anzunehmen, dass die Indikation zum Kaiserschnitt in den Regionen unterschiedlich gestellt und be-
wertet wird sowie dass ein Kaiserschnitt in manchen Regionen häufiger durchgeführt wird, wenn eine
relative Indikation vorliegt. Hier sollte weitere Forschung betrieben werden, um herauszufinden, ob
das unterschiedliche Vorgehen in den Regionen begründet werden kann beispielsweise durch man-
gelnde Aufklärung der Eltern, durch Aufklärungsdefizite bei Ärzten und Hebammen, durch eine nicht
ausreichende (spezialisierte) Beratungsstruktur, durch veraltete, unkonkrete oder nicht vorliegende
Leitlinien, durch das steigende Sicherheitsbedürfnis bei den werdenden Eltern und Geburtshelfern
bzw. durch sich verändernde Fähigkeiten der Geburtshelfer in Bezug auf relative Indikationen wie Ge-
burten bei Beckenendlage. Daraus gilt es dann mögliche Lösungsansätze abzuleiten.
6.9 Beantwortung der Forschungsfrage 9
Bei der Fragestellung 9 (Welche rechtlichen Faktoren sind hinsichtlich der Information und Auf-
klärung von schwangeren Frauen bei Durchführung einer Kaiserschnittentbindung in Deutsch-
land zu berücksichtigen?) ist zwischen dem Vorliegen bzw. dem Fehlen einer medizinischen Indika-
tion zur Durchführung einer Kaiserschnittentbindung zu unterscheiden.
Bei Vorliegen einer medizinischen Indikation zur Durchführung einer Kaiserschnittentbindung (absolu-
te und relative Indikationen) liegt ein ärztlicher Heileingriff vor. Dieser Heileingriff wird vom behandeln-
den Arzt zu einem Heilzweck vorgenommen, die Schwangere muss nach umfassender Aufklärung
ihre Einwilligung geben. Einwilligung und Aufklärungspflichten sind im BGB geregelt (§ 630d Einwilli-
gung20
und § 630e Aufkärungspflichten21
).
Bei Vorliegen von weichen relativen Indikationen fehlt zwar die medizinische Indikation, und der Ein-
griff erfolgt nicht zu Heilzwecken, jedoch gelten rechtlich gesehen die gleichen Voraussetzungen zur
Rechtfertigung wie für andere medizinisch nicht indizierte ärztliche Maßnahmen. Gewünschte operati-
ve Eingriffe gelten dann als gerechtfertigt, wenn der Eingriff nicht gegen die guten Sitten gemäß § 228
StGB111
verstößt, wenn eine rechtswirksame Einwilligung nach umfassender Aufklärung gemäß BGB
(§ 630d Einwilligung20
und § 630e Aufklärungspflichten21
) vorliegt und die Operation lege artis durch-
geführt wird. Zusätzlich ist auf eingriffstypische Risiken und mögliche Nebenwirkungen deutlich hin-
zuweisen, sodass die Schwangere selbstbestimmt entscheiden kann, ob sie diese möglichen Beein-
trächtigungen für sich und ihr ungeborenes Kind in Kauf nehmen möchte. Auch ist vom behandelnden
Arzt darauf zu verweisen, dass der Eingriff aus medizinischer Sicht nicht indiziert, also nicht notwendig
ist.
Sollte der Arzt seiner Aufklärungspflicht nicht genügend nachgekommen sein, ist die Einwilligung der
schwangeren Frau unwirksam. Die Kaiserschnittentbindung sowohl aufgrund von absoluten oder rela-
tiven als auch aufgrund von weichen relativen Indikationen ist somit nicht gerechtfertigt und wird als
Körperverletzung eingestuft und strafrechtlich sowie zivil-, berufs- und standesrechtlich verfolgt.
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
92 von 178
7 Schlussfolgerung/Empfehlung Der vorliegende HTA-Bericht macht deutlich, dass im Rahmen eines primären (geplanten) Kaiser-
schnitts unterschiedliche Operationsmethoden zum Einsatz kommen (u. a. Methode nach Pfannen-
stiel, nach Joel-Cohen, nach Mayard, MML-Methode). Bislang konnte für keine Operationsmethode
eine eindeutige Überlegenheit empirisch ausreichend nachgewiesen werden. Dennoch liegen in eini-
gen Ländern nationale Empfehlungen bzw. Leitlinien zu einer präferierten Operationsmethode bzw. zu
einzelnen schnitt- und nahttechnischen Teilschritten der Sectio caesarea vor. Für Deutschland gibt es
bislang keine Leitlinie mit Empfehlungen zu Operationsmethoden/-techniken im Rahmen eines Kai-
serschnitts. Hinsichtlich der Auswahl der Operationsmethode mit dem höchsten Patientinnennutzen ist
zu bedenken, dass zahlreiche Faktoren zu berücksichtigen sind. So sollte beispielsweise im Rahmen
von Studien überprüft werden, inwieweit die Erfahrung des Operateurs bzw. des Operationsteams mit
der jeweiligen Operationsmethode einen Einfluss auf die untersuchten Endpunkte hat (Komplikations-
rate, Operationsdauer, Schmerzen etc.).
Auf Basis der vorliegenden Evidenz ergeben sich hinsichtlich schnitt- und nahttechnischer Aspekte
einzelner Operationsschritte im Rahmen einer Sectio caesarea folgende Schlussfolgerungen und
Empfehlungen:
Forschungsfrage 1 (Eröffnung Bauchwand):
Zur Eröffnung der Bauchwand im Rahmen einer primären Sectio caesarea bei unkompliziertem
Schwangerschaftsverlauf wird die Operationsmethode nach Joel-Cohen empfohlen, da sie ins-
gesamt Vorteile gegenüber der Eröffnung der Bauchwand nach der Pfannenstiel-Methode auf-
weist. Diese Vorteile zeigen sich in einem geringeren Blutverlust, weniger postoperativer Morbi-
dität, weniger Schmerzen sowie einer kürzeren Operations- und Krankenhausaufenthaltsdauer.
Zwischen der Eröffnung der Bauchwand nach der Methode von Pfannenstiel im Vergleich zu der
nach Maylard zeigen sich keine signifikanten Unterschiede. Zu anderen Vergleichen der ver-
schieden Operationsmethoden für die Eröffnung der Bauchwand liegt keine geeignete Evidenz
vor.
In zukünftigen Studien sollten vor allem die längerfristigen Effekte und Risiken der einzelnen
Operationsmethoden (z. B. bei folgenden Geburten) geprüft werden. Hierzu sind Beobach-
tungsstudien mit ausreichendem Nachbeobachtungszeitraum und adäquater Studiengröße er-
forderlich. Darüber hinaus erscheint die Prüfung des Nutzens neuerer chirurgischer Techniken
(z. B. Hochfrequenzchirurgie) für die Bauchraumeröffnung im Rahmen einer Sectio caesarea
sinnvoll.
Forschungsfrage 2 (Eröffnung Uterus):
Die Eröffnung des Uterus im Rahmen eines primären Kaiserschnitts erfolgt bei unkompliziertem
Schwangerschaftsverlauf in der Regel mit einem transversalen Schnitt im unteren Uterusseg-
ment. Jedoch kann aufgrund der wenigen geeigneten Evidenz der Vorteil dieser Schnittführung
im Vergleich zu anderen Schnittführungen (z. B. vertikaler Schnitt im unteren Uterussegment)
nicht abschließend nachgewiesen werden, weshalb weitere hochwertige Studien zu dieser Fra-
gestellung sinnvoll sind. In retrospektiven Analysen wurde jedenfalls durch die Rücknahme der
sogenannten klassisch korporalen Schnittführung (vertikaler Schnitt im oberen Uterussegment)
eine Reduktion von Uterusrupturen bei nachfolgenden vaginalen Geburten festgestellt, weshalb
die klassisch korporale Schnittführung heute nur noch bei definierten Indikationen (v. a. frühe
Frühgeburt, insbesondere mit vorzeitigem Blasensprung) empfohlen wird.
Die Erweiterung des Uteruseinschnitts sollte stumpf (d. h. durch Aufdehnung des initialen Ein-
schnitts mit den Fingern) erfolgen, da die stumpfe Erweiterung im Vergleich zur scharfen Erwei-
terung mittels Skalpell zu weniger Blutverlust und zu einem geringeren Transfusionsbedarf führt
und keine Nachteile der stumpfen Erweiterung festgestellt wurden.
Die Verwendung von Klammern im Rahmen der Eröffnung des Uterus wird nicht empfohlen, da
diese keine relevanten Vorteile hinsichtlich peri- und postoperativer Komplikationen ergeben, je-
doch die Entwicklung des Kindes verzögern.
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
93 von 178
Forschungsfrage 3 (Verschluss Uterus):
Der Verschluss des Uterus sollte intraabdominial (in situ) erfolgen, da dieser mit weniger Wund-
infektionen, weniger febriler Morbidität, weniger Schmerzen, einer kürzeren Operationsdauer
und einem kürzeren postnatalen Krankenhausaufenthalt assoziiert als der extrabdominale Ver-
schluss.
In Bezug auf die Nahttechnik ist der zweischichtige Verschluss des Uterus gegenüber dem ein-
schichtigen Verschluss vorteilhaft, vor allem weil für den einschichtigen Verschluss ein erhöhtes
Risiko für die schwerwiegende Komplikationen Uterusruptur festgestellt wurde.
Forschungsfrage 4 (Verschluss des Bauchfells sowie des subkutanen Fettgewebes):
Das parietale und viszerale Bauchfell sollte bei der Durchführung einer Kaiserschnittentbindung
offengelassen werden.
Ein routinemäßig durchgeführter Verschluss des subkutanen Fettgewebes sollte nur erfolgen,
wenn das subkutane Fettgewebe 2 cm ist oder dicker.
Forschungsfrage 5 (Verschluss des Hautschnitts):
Es wird empfohlen, den Hautverschluss mithilfe einer Fadennahttechnik durchzuführen.
Eine differenzierte Betrachtung und Empfehlung hinsichtlich unterschiedlicher Fadennahttechni-
ken (selbstauflösende Subkutannaht mit bzw. ohne Knoten bzw. Perkutannaht) kann nicht ab-
gegeben werden, da hierzu Evidenzgrundlagen fehlen.
Für die Forschungsfragen 6 (Einfluss einer Änderung der Vergütung auf die die Sectiorate) lassen
sich folgende Handlungsempfehlungen ableiten:
Es liegen keine Belege vor, die aktuell einen direkten monetären Anreiz der DRG-Vergütung für
die Durchführung primärer Sectiones im Vergleich zu Spontangeburten belegen.
Um Auswirkungen von Veränderungen bei der Vergütung primärer Sectiones im DRG-System
zu beurteilen, sind Analysen, jedenfalls unter Berücksichtigung der Outcomes für Mutter und
Kind und im Zusammenspiel mit der Vergütung der anderen Geburtsmodi, über einen längeren
Zeitraum durchzuführen.
Die Formulierung aktueller, evidenzbasierter Leitlinien zu relativen Indikationen und die Orientie-
rung an diesen kann zur Reduktion der Unterschiede im Umgang mit Risikokonstellationen zwi-
schen einzelnen Regionen in Deutschland beitragen und damit zu einer Reduktion der primären
Sectiorate führen.
Alternative Modelle in der Geburtshilfe (z. B. 1 : 1-Betreuung durch eine Hebamme während der
Geburt) könnten einen Beitrag zur Senkung der primären Sectiorate liefern, der Einfluss dieser
Modelle ist anhand einer größeren Datenbasis für Deutschland zu prüfen.
Für die Forschungsfragen 7, 8 und 9 (ethische, soziale sowie rechtliche Aspekte) lassen sich folgende
Handlungsempfehlungen ableiten:
Bei geplanter Kaiserschnittentbindung aufgrund einer absoluten, relativen oder weichen relati-
ven Indikation ist eine umfassende Aufklärung durch den Arzt gemäß den gesetzlichen Vor-
schriften sicherzustellen, sodass die Schwangere über Art, Umfang, Durchführung, zu erwar-
tende Folgen und Risiken der Maßnahme sowie über ihre Notwendigkeit, Dringlichkeit, Eignung
und Erfolgsaussichten informiert wird und eine selbstbestimmte Entscheidung unter Abwägung
der Vor- und Nachteile treffen kann. Das Aufklärungsgespräch sollte auf aktueller Evidenz ba-
sieren, in einer verständlichen Art und Weise aufbereitet werden. Inhalt und Umfang sollten an
den Bildungs- und Informationsstand der Schwangeren angepasst werden. Das Aufklärungsge-
spräch sollte zu einem frühen Zeitpunkt durchgeführt werden, sodass der Schwangeren ausrei-
chend Bedenkzeit für oder gegen die Einwilligung des Eingriffs bleibt.
Darüber hinausgehend ist vom behandelnden Arzt klarzustellen, dass die Durchführung einer
Kaiserschnittentbindung aufgrund von weichen relativen Indikationen medizinisch nicht notwen-
dig ist.
Möchte eine werdende Mutter aufgrund von Angstzuständen hinsichtlich einer Vaginalgeburt ei-
ne Kaiserschnittentbindung durchführen lassen (weiche relative Indikation), sollten vor der end-
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
94 von 178
gültigen Wahl des Geburtsmodus eine psychologische Beratung sowie eine umfassende Aufklä-
rung über Risiken der unterschiedlichen Geburtsmodi erfolgen. Des Weiteren sollten in diesen
Fällen eine umfassende Schwangerenbetreuung und Versorgungskontinuität im Sinne eines
durchgängig betreuenden Arztes sichergestellt werden.
Zusammenfassend kann gefolgert werden:
Die Erstellung einer nationalen Leitlinie zu den Operationstechniken bzw. einzelnen Operationsschrit-
ten einer primären Sectio scheint für den deutschsprachigen Raum möglich und sinnvoll zu sein. Zu
einzelnen Fragestellungen liegt jedoch wenig aussagekräftige medizinische Evidenz vor (v. a. Be-
handlung der Bauchmuskulatur, optimaler Nahtverschluss des Uterus, Vermeidung von Verwachsun-
gen).
Die Formulierung aktueller, evidenzbasierter Leitlinien zu relativen Indikationen und die Orientierung
an diesen kann zur Reduktion der Unterschiede im Umgang mit Risikokonstellationen zwischen ein-
zelnen Regionen in Deutschland beitragen und damit zu einer Reduktion der primären Sectiorate füh-
ren. Diese Evidenz kann als Basis für ein möglichst frühzeitiges Aufklärungsgespräch der Schwange-
ren dienen; die Inhalte sollten in einer verständlichen Art und Weise aufbereitet sowie an den
Bildungs- und Informationsstand der Schwangeren angepasst werden.
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
95 von 178
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view. Obstetrical & gynecological survey 2004; 59(8): 601-616.
118. Wilkinson C, Enkin MW. Absorbable staples for uterine incision at caesarean section. Cochrane
Database of Systematic Reviews 2001; 3.
119. Xavier P, Ayres-de-Campos D, Reynolds A, Guimaraes M, Costa-Santos C, Patricio B. The
modified Misgav-Ladach versus the Pfannenstiel-Kerr technique for cesarean section: a ran-
domized trial. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica 2005; 84(9): 878-882.
120. Xavier P, Ayres-de-Campos D, Reynolds A, Guimaraes M, Costa-Santos C, Patricio B. The
modified misgav-ladach versus the pfannenstiel-kerr technique for cesarean section: A random-
ized trial. Obstetrical & gynecological survey 2006; 61(1): 10-12.
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
102 von 178
9 Anhang
9.1 Datenbanken
Die Suchstrategie gilt für folgende in einer Superbase zusammengefassten Datenbanken:
AR96 Deutsches Ärzteblatt
AZ72 Global Health
BA26 BIOSIS Previews
CB85 AMED
CC00 CCMed
CCTR93 Cochrane Central Register of Controlled Trials
CDAR94 NHS-CRD-DARE
CDSR93 Cochrane Database of Systematic Reviews
CV72 CAB Abstracts
DAHTA DAHTA-Datenbank
DH64 Derwent Drug Backfile Thomson Reuters
DD83 Derwent Drug File
EA08 EMBASE Alert
ED93 ETHMED
EM47 EMBASE
GA03 gms
GM03 gms Meetings
HG05 Hogrefe-Verlagsdatenbank und Volltexte
HN69 HECLINET IFG 2002
IA70 IPA
II78 ISTP und ISSHP
INAHTA Health Technology Assessment Database
IS74 SciSearch
KP05 Krause & Pachernegg Verlagsdatenbank
KR03 Karger-Verlagsdatenbank
ME60 MEDLINE
MK77 MEDIKAT
NHSEED NHS Economic Evaluation Database
SM78 SOMED
TV01/ TVPP Thieme-Verlagsdatenbank/Thieme-Verlagsdatenbank-PrePrint
ZT00 AnimAlt-ZEBET BfR (ZEBET) 2009
9.2 Suchstrategie
Die Datenbankabfrage erfolgte am 01.09.2011. In Tabelle 47 findet sich die Suchstrategie für die
31 ausgewählten Datenbanken. Gemäß der vom DIMDI übermittelten drei Fragestellungen wird die
Suchstrategie formuliert.
Tabelle 47: Suchstrategie in den Superbase Datenbanken
S-No Hits Search Expression
1 – ZT00; CC00; CDSR93; DAHTA; AR96; GA03; GM03; HN69; HG05; KR03; KP05; MK77; CDAR94; INAHTA; SM78; TVPP; TV01; CCTR93; ED93; ME60; NHSEED; CV72; CB85; AZ72; IA70; EM47; BA26; DH64; EA08; DD83; II78; IS74
2 19858 CT D TECHNOLOGY ASSESSMENT, BIOMEDICAL
3 19823 CT D BIOMEDICAL TECHNOLOGY ASSESSMENT
4 1583 CT=EVALUATION STUDIES AND CT D TECHNOLOGY
5 202 HEALTH CARE, TECHNOLOGY ASSESS?
6 15629 HEALTH TECHNOLOGY ASSESS?
7 14 HEALTH CARE TECHNOLOGY EVALUAT?
8 50 HEALTH TECHNOLOGY EVALUAT?
9 18789 BIOMEDICAL, TECHNOLOGY ASSESS?
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
103 von 178
Tabelle 47: Suchstrategie in den Superbase Datenbanken – Fortsetzung
S-No Hits Search Expression
10 14345 HTA
11 358 MEDICAL, TECHNOLOGY ASSESS?
12 19278 TECHNOLOGY, ASSESS? ? BIOMEDICAL?
13 17 TECHNOLOGI?, BEWERT?
14 10 TECHNOLOGI?, BEURTEIL?
15 12543 EVALUATION #, MEDICAL?
16 367 EVALUATION #, BIOMEDICAL?
17 2133 EVALUATION #, HEALTH CARE
18 54239 2 TO 17
19 44190 CT=REVIEW LITERATURE
20 40321 CT=SYSTEMATIC REVIEW
21 8164 CT=UEBERSICHTSARBEIT
22 1616735 DT=REVIEW LITERATURE
23 3364858 DT=REVIEW, ACADEMIC
24 946976 REVIEW/TI
25 6912 REVIEW LITERATURE
26 155 REVIEW SYSTEMATIC
27 70 REVIEW ACADEMIC
28 610132 LITERATURE REVIEW
29 145481 SYSTEMATIC REVIEW
30 88 ACADEMIC REVIEW
31 10443 UEBERSICHTSARBEIT
32 4662933 19 TO 31
33 56253 CT=META ANALYSIS
34 66650 CT=META-ANALYSIS
35 29502 DT=META-ANALYSIS
36 268007 (METAANALY? OR META ANALY? OR META#ANALY?)
37 268008 33 TO 36
38 608709 DT=RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL
39 298696 CT=RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL
40 71555 CTG=RANDOMISIERUNG
41 144396 CT D RANDOM ALLOCATION
42 92673 CT=ALLOCATION, RANDOM
43 14697 CT=SINGLE BLIND PROCEDURE
44 38909 CT=SINGLE-BLIND METHOD
45 112476 CT D DOUBLE BLIND PROCEDURE
46 308134 CT=DOUBLE-BLIND METHOD
47 350487 CT D PLACEBO?
48 78888 CT D CROSS-OVER STUDIES
49 31613 CT=CROSSOVER PROCEDURE
50 182671 RCT
51 1400159 (RANDOMI%ED? ? CONTROLLED? ? TRIAL? OR RANDOMI%ED? ? CONTROLLED? ? STUD?)
52 415056 (RANDOMI%ED? ? CLINICAL? ? TRIAL? OR RANDOMI%ED? ? CLINICAL? ? STUD?)
53 1995067 (RANDOMI%ED? ? STUD? OR RANDOMI%ED? ? TRIAL?)
54 81147 (RANDOMISIERT? ? STUDIE? OR RANDOMISIERT? ? VERSUCH?)
55 215844 (RANDOM? ? ALLOCAT? OR ALLOCAT? ? RANDOM?)
56 78897 (SINGLE#BLIND? OR SINGLE BLIND?)
57 792207 (DOUBLE#BLIND? OR DOUBLE BLIND?)
58 1271 (TRIPLE#BLIND? OR TRIPLE BLIND?)
59 349 EINFACH? ? ?BLIND?
60 2513 DOPPEL? ? ?BLIND?
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
104 von 178
Tabelle 47: Suchstrategie in den Superbase Datenbanken – Fortsetzung
S-No Hits Search Expression
61 21 ZWEIFACH? ? ?BLIND?
62 45 DREIFACH? ? ?BLIND?
63 1068569 ?BLIND#### AND (STUD? OR TRIAL? OR VERSUCH?)
64 6285 ZUFALL?
65 354791 (CROSS#OVER? OR CROSS OVER?)
66 76 UEBERKREUZ?
67 975312 PLA#EBO?
68 273083 MASK?
69 3382643 38 TO 68
70 991253 (DT=CCT OR DT=CLINICAL TRIAL)
71 315598 CT D CONTROLLED CLINICAL TRIAL
72 77874 CTG D KONTROLLIERTE KLINISCHE STUDIEN
73 86808 CCT
74 1263913 (CONTROLLED? ? CLINICAL? ? TRIAL? OR CONTROLLED? ? CLINICAL? ? STUD?)
75 6073 (KONTROLLIERT? ? KLINISCH? ? STUDIE? OR KONTROLLIERT? ? KLINISCH? ? VERSUCH?)
76 5426920 (CONTROLLED? ? TRIAL? OR CONTROLLED? ? STUD?)
77 83614 (KONTROLLIERT? ? STUDIE? OR KONTROLLIERT? ? VERSUCH?)
78 5748229 70 TO 77
79 516902 CT D PROSPECTIVE STUD?
80 297501 CTG=PROSPEKTIVE STUDIEN
81 845697 PROSPE%TIVE (STUD? OR TRIAL?)
82 846812 79 TO 81
83 65811 CT D (TRIAL OR TRIALS)
84 20666 CT=(STUDY OR STUDIES)
85 52271 DT=VALIDATION STUDIES
86 9162 DT=REPORT
87 919070 DT=CLINICAL TRIAL
88 153034 DT=EVALUATION STUDIES
89 799 DT=(RESEARCH ARTICLE OR RESEARCH-ARTICLE)
90 177829 DT=MULTICENTER STUDY
91 2981 DT=TECHNICAL REPORT
92 45391277 (STUDY OR STUDIE?)
93 4796760 (TRIAL? OR VERSUCH?)
94 12181587 REPORT?
95 9227 RESEARCH ARTICLE?
96 18889 TECHNICAL REPORT?
97 53893888 83 TO 96
98 771534 CT D ECONOMICS
99 439748 CTG D ÖKONOMIE
100 439735 CTG D OEKONOMIE
101 153632 CT D SOCIOECONOMICS
102 80562 CT D MODELS, ECONOMIC
103 924355 CT D ECONOMIC ASPECT
104 512449 CT D ECONOMICS, MEDICAL
105 500149 CT D HEALTH ECONOMICS
106 981094 CT D COST?
107 187421 CTG D KOSTEN?
108 1008107 CT D EFFICIENCY?
109 235599 CT D COST ANALYSIS
110 2697457 (ECONOMI? OR OEKONOMI?)
111 2528 GESUNDHEITSOEKONOMIE
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
105 von 178
Tabelle 47: Suchstrategie in den Superbase Datenbanken – Fortsetzung
S-No Hits Search Expression
112 1682852 EFFICIENC?
113 30489 EFFIZIENZ
114 49510 ECONOMIC EVALUATION?
115 16831 HEALTH CARE FINANCING?
116 235547 (COST? ? BENEFIT? AND (STUD? OR TRIAL? OR RATIO? OR ANALYSIS?))
117 26149 (COST? ? UTILIT? AND (STUD? OR TRIAL? OR RATIO? OR ANALYSIS?))
118 204948 (COST? ? EFFECTIVENESS? AND (STUD? OR TRIAL? OR RATIO? OR ANALYSIS?))
119 75125 (COST? ? EVALUATION? AND (STUD? OR TRIAL? OR RATIO? OR ANALYSIS?))
120 45712 (COST? ? EFFICIENC? AND (STUD? OR TRIAL? OR RATIO? OR ANALYSIS?))
121 185632 (COST? ? CONTROL? AND (STUD? OR TRIAL? OR RATIO? OR ANALYSIS?))
122 7909 (COST? ? MINIMI#ATION? AND (STUD? OR TRIAL? OR RATIO? OR ANALYSIS?))
123 33631 (COST? ? ILLNESS? AND (STUD? OR TRIAL? OR RATIO? OR ANALYSIS?))
124 266060 (COST? ? ANALYS? AND (STUD? OR TRIAL?))
125 55693 (KOSTEN? ? NUTZEN? AND (STUDIE? OR ANALYSE?))
126 89 (KOSTEN? ? NUTZWERT? AND (STUDIE? OR ANALYSE?))
127 713 (KOSTEN? ? WIRKSAMKEIT? AND (STUDIE? OR ANALYSE?))
128 727 (KOSTEN? ? EFFEKTIVIT? AND (STUDIE? OR ANALYSE?))
129 2163 (KOSTEN? ? EFFIZIENZ? AND (STUDIE? OR ANALYSE?))
130 18991 (KOSTEN? ? ANALYSE?) AND STUDIE?
131 5880337 98 TO 130
132 11138 CT=PHARMACOECONOMICS
133 73024 (PHARMACOECONOMIC? OR PHARMAKOOEKONOMI?)
134 74521 132 TO 133
135 19858 CT D TECHNOLOGY ASSESSMENT, BIOMEDICAL
136 19823 CT D BIOMEDICAL TECHNOLOGY ASSESSMENT
137 1583 CT=EVALUATION STUDIES AND CT D TECHNOLOGY
138 202 HEALTH CARE, TECHNOLOGY ASSESS?
139 15629 HEALTH TECHNOLOGY ASSESS?
140 14 HEALTH CARE TECHNOLOGY EVALUAT?
141 50 HEALTH TECHNOLOGY EVALUAT?
142 18789 BIOMEDICAL, TECHNOLOGY ASSESS?
143 14345 HTA
144 358 MEDICAL, TECHNOLOGY ASSESS?
145 19278 TECHNOLOGY, ASSESS? ? BIOMEDICAL?
146 17 TECHNOLOGI?, BEWERT?
147 10 TECHNOLOGI?, BEURTEIL?
148 12543 EVALUATION #, MEDICAL?
149 367 EVALUATION #, BIOMEDICAL?
150 2133 EVALUATION #, HEALTH CARE
151 54239 135 TO 150
152 311047 CT D ETHICS
153 59680 CT D MORALS
154 76596 CT D INFORMED CONSENT
155 33752 CT=MORALITY
156 15066 CT=SOCIAL JUSTICE
157 11784 CT=JUSTICE
158 148760 CT=HEALTH SERVICES ACCESSIBILITY
159 28278 CT=HEALTH CARE ACCESS
160 9696 CT=FREEDOM
161 8671 CT=ALTRUISM
162 29658 CT=HUMAN RIGHTS
163 494849 ETHIC?
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
106 von 178
Tabelle 47: Suchstrategie in den Superbase Datenbanken – Fortsetzung
S-No Hits Search Expression
164 38391 BIOETHIC?
165 41549 HUMAN RIGHTS
166 96884 MORAL?
167 49101 JUSTICE
168 80596 AUTONOMY
169 7435 BENEFICENC?
170 122516 ETHIK?
171 15755 ETHISCH?
172 11335 MENSCHENRECHT OR MENSCHENRECHTE
173 297033 RECHT?
174 410 AUTONOM
175 1158314 152 TO 174
176 38190491 PY=2003 TO 2011
177 8 CTG=SECTIO
178 30826 CTG=SECTIO CAESAREA
179 30827 CTG=KAISERSCHNITT
180 30820 CTG=SCHNITTENTBINDUNG
181 34933 SECTIO OR PRIM##RE# SECTIO OR KAISERSCHNITT# OR SCHNITTENTBINDUNG##
182 88010 CT=CESAREAN SECTION
183 50324 CT=CAESAREAN BIRTH
184 87112 CT=CAESAREAN SECTION
185 33189 CT=CAESAREAN SECTIONS
186 33189 CT="C-SECTION (OB)"
187 33189 CT="C-SECTIONS (OB)"
188 154483 C#ESAREAN SECTION# OR C#ESAREAN BIRTH OR C-SECTION#
189 156382 177 TO 188
190 1869 CTG=GEBURT, NATUERLICHE
191 1869 CTG=GEBURT, NATÜRLICHE
192 2 CTG=VAGINALE ENTBINDUNG
193 1869 CTG=NATUERLICHE GEBURT
194 1869 CTG=NATÜRLICHE GEBURT
195 2313 CTG=GEBURT
196 18512 CTG=ENTBINDUNG, GEBURTSHILFLICHE
197 2096 NAT##RLICH? GEBURT? OR NAT##RLICH? ENTBINDUNG? OR VAGINALE GEBURT? OR VAGINALE ENTBINDUNG? OR GEBURTSHILFLICHE ENTBINDUNG?
198 1897 NATÜRLICHE GEBURT
199 62 VAGINALE GEBURT
200 23 CT=SPONTANEOUS DELIVERY
201 21200 CT=PARTURITION
202 2356 CT=PARTURITIONS
203 34239 CT=DELIVERY
204 13054 CT=VAGINAL DELIVERY
205 16205 CT=BIRTH
206 16607 CT=CHILDBIRTH
207 2 CT=NATIVITY
208 44 CT=SPONTANEOUS VAGINAL DELIVERY
209 8916 SPONTANEOUS # DELIVER? OR SPONTANEOUS PARTURITION?
210 2654145 PARTURITION# OR DELIVER### OR BIRTH# OR NATIVIT###
211 2659363 190 TO 210
212 201 VERTICAL ABDOMINAL WALL INCISION OR LÄNGSSCHNITT OR VERTIKALER BAUCHSCHNITT
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
107 von 178
Tabelle 47: Suchstrategie in den Superbase Datenbanken – Fortsetzung
S-No Hits Search Expression
213 524 TRANSVERSE ABDOMINAL WALL INCISION OR QUERSCHNITT OR TRANSVERSER BAUCHSCHNITT
214 7 MIDLINE ABDOMINAL WALL INCISION OR MITTELLINIEN-BAUCHSCHNITT OR MITTELLINIENBAUCHSCHNITT
215 4869 FT=DISSECTION METHOD?
216 11876 FT=SCALPEL OR FT=SKALPELL
217 12790 FT=SCALPEL? OR FT=SKALPELL?
218 1858 CT=SCALPEL
219 8322 ELECTROCAUTERY? OR ELEKTROKAUTER?
220 320 SURGICAL KNIFE OR SURGICAL KNIVES OR CHIRURGISCHE? MESSER
221 41974 CT=SURGICAL KNIFE OR CT=SURGICAL INSTRUMENT OR CTG=CHIRURGISCHE INSTRUMENTE
222 15790 SKIN INCISION OR HAUTSCHNITT OR HAUTINZISION
223 2240032 SKIN OR HAUT
224 1255 SUBCUTANEOUS LAYER? OR SUBKUTANSCHICHT?
225 622 FASCIAL LAYER? OR FASZIENSCHICHT?
226 448328 SCAR? OR NARBE?
227 134614 SCAR OR NARBE
228 25508 SCAR FORMATION? OR NARBENBILDUNG?
229 37502 DEHISCENCE OR DEHISZENZ
230 172076 HERNIA OR HERNIE
231 105668 WOUND INFECTION? OR WUNDINFEKTION?
232 223834 WOUND HEALING? OR WUNDHEILUNG?
233 130923 CT=WOUND HEALING OR CTG=WUNDHEILUNG
234 264 FASCIAL DEHISCENCE OR FASZIENDEHISZENZ
235 78814 POSTOPERATIVE PAIN? OR POSTOPERARTIVE? SCHMERZ?
236 8958 DURATION OF SURGERY OR OPERATIONSDAUER
237 24902 OPERATING TIME OR OPERATIONSDAUER
238 5081380 POSTOPERATIVE MORBIDITY OR COMPLICATION? OR POSTOPERATIVE MORBIDITÄT OR KOMPLIKATION?
239 177145 CT=MORBIDITY OR CTG=MORBIDITÄT
240 500968 CT=POSTOPERATIVE COMPLICATIONS OR CTG=POSTOPERATIVE KOMPLIKATIONEN
241 372096 SATISFACTION OR PATIENTEN-ZUFRIEDENHEIT OR PATIENTENZUFRIEDENHEIT
242 121655 CT=PATIENT SATISFACTION OR CTG=PATIENTENZUFRIEDENHEIT
243 2302035 212 TO 225
244 939221 226 TO 234
245 5595154 235 TO 242
246 6319554 244 OR 245
247 315730 243 AND 246
248 1305 189 AND 247
249 1808 MUSCULUS RECTUS OR REKTUSMUSKEL
250 91897 ADAPTION? OR ANPASSUNG? OR WIEDEREINRICHTUNG?
251 4869 FT=DISSECTION METHOD?
252 49256 SUTURING OR NÄHEN
253 213655 SUTURE? OR NAHT OR NÄHTE
254 195964 CUTTING OR SCHNEIDEN
255 223 MISGAV-LADACH OR MISGAV LADACH
256 68916 MUSCLE STRENGTH OR MUSKELKRAFT
257 68916 MUSCLE STRENGTH OR MUSKELKRAFT
258 68916 256 OR 257
259 5595154 245
260 5657650 258 OR 259
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
108 von 178
Tabelle 47: Suchstrategie in den Superbase Datenbanken – Fortsetzung
S-No Hits Search Expression
261 531785 249 TO 255
262 86730 261 AND 260
263 1288 189 AND 262
264 2043 FT=BLUNT DISSECTION?
265 903 FT=SHARP DISSECTION?
266 5884 UTERI? ?, (OPENING OR DILATATION?).
267 7 UTER? ?, ?ÖFFNUNG?.
268 11288 SCISSOR? OR SCHERE?
269 4869 FT=DISSECTION METHOD?
270 30 MUNRO-KERR OR MUNRO KERR
271 1656 UTERINE SCAR? OR UTERUSNARBE?
272 106560 BLOOD LOSS OR BLUTVERLUST
273 149012 HAEMORRHAGE OR BLUTUNG
274 384435 TRANSFUSION OR TRANSFUSION
275 60662 HAEMATOCRIT OR HÄMATOKRIT
276 21831 ENDOMETRITIS OR ENDOMETRITIS
277 29 FETAL LACERATION OR SCHNITTWUNDE ? FÖTEN OR VERLETZUNG? ? FÖTEN
278 27 FETAL LACERATION OR SCHNITTWUNDE DES FÖTEN OR VERLETZUNG DES FÖTEN
279 227 NEONATAL TRAUMA OR GEBURTSTRAUMA
280 385 NEONATAL INJUR? OR VERLETZUNG? DES NEUGEBORENEN
281 67 VERLETZUNG? ?, NEUGEBOREN?.
282 87 INTRA-OPERATIVE HAEMORRHAGE OR INTRAOPERATIVE BLUTUNG?
283 24710 264 TO 270
284 6087251 (271 TO 282) OR 245
285 5666 283 AND 284
286 424 189 AND 285
287 18 CLOSURE OF UTERINE INCISION
288 9 CLOSING OF UTERINE INCISION
289 40 UTERINE INCISION CLOSURE?
290 21 VERSCHLUSS # # UTER? OR UTERUSNAHT?
291 5849 SUTURE? AND UTER?
292 59691 CT=SUTURE TECHNIQUES OR CT=SUTURING METHOD
293 33001 CTG=NAHTTECHNIKEN
294 141 SINGLE LAYER SUTURE? OR EINFACHNAHT
295 98 DOUBLE LAYER SUTURE? OR DOPPELNAHT
296 239116 SUTURING OR SUTURES OR SUTURE?
297 20911 SUTURE? MATERIAL? OR NAHTMATERIAL?
298 2157 CONTINUOUS SUTURE? OR FORTLAUFENDE NAHT
299 2157 CONTINUOUS SUTURE? OR FORTLAUFENDE NAHT
300 3089 INTERRUPTED SUTURE? OR UNTERBROCHENE? NAHT
301 26 LOCKED SUTURE? OR VERSCHLOSSENE? NAHT
302 7 UNLOCKED SUTURE? OR UNVERSCHLOSSENE? NAHT
303 11873 STAPLES OR KLAMMERN
304 58587 STAPL? OR KLAMMER?
305 288 ABSORBABLE STAPLE? OR ABSORBIERBARE KLAMMER?
306 108 SINGLE BUTTON OR EINKOPFNAHT
307 10 EDGE WELD OR ECKNAHT
308 2235 HYSTEROGRAPHY OR HYSTEROGRAPHIE
309 100 HAEMOSTATIC SUTURE? OR BLUTSTILLENDE NAHT
310 1656 UTERINE SCAR? OR UTERUSNARBE?
311 16 SCAR INTEGRITY OR NAHTINTEGRITÄT OR NAHTZUSTAND
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
109 von 178
Tabelle 47: Suchstrategie in den Superbase Datenbanken – Fortsetzung
S-No Hits Search Expression
312 59 SCAR DEFORMITY OR NAHTDEFORMITÄT
313 11568 SCAR RUPTURE OR UTERINE RUPTURE OR FUTURE PREGNANCY OR NEXT PREGNANCY OR NAHTRUPTUR OR UTERUSRUPTUR OR NACHFOLGENDE SCHWANGERSCHAFT
314 356 SCAR DEHISCENCE OR NAHTDEHISZENZ
315 290652 287 TO 309
316 12762 310 TO 314
317 5602316 316 OR 245
318 83397 315 AND 317
319 1347 189 AND 318
320 833 VISCERAL PERITONEUM OR VISZERALES BAUCHFELL
321 2408 PARIETAL PERITONEUM OR PARIETALES BAUCHFELL
322 20282 PERITON? AND CLOS?
323 1052 SUBCUTANEOUS LAYER OR SUBKUTANSCHICHT OR UNTERHAUT
324 5 SUBCUTANEOUS TISSUE SPACE
325 17 SUBCUTANEOUS TISSUE FAT
326 45 SUBKUTANES FETTGEWEBE OR UNTERHAUTFETTGEWEBE
327 888 THICKNESS OF LAYER OR THICKNESS OF SPACE OR DICKE? ? UNTERHAUTFETTGEWEBE?
328 49256 SUTURING OR NÄHEN
329 213655 SUTURE? OR NAHT OR NÄHTE
330 315163 CLOSURE OR VERSCHLUSS
331 830 NON-CLOSURE OR NON CLOSURE OR NONCLOSURE
332 446 ANATOMICAL BARRIER? OR ANATOMISCHE BARRIERE?
333 51 SMEAD JONES OR SMEAD-JONES
334 59691 CT=SUTURE TECHNIQUES OR CT=SUTURING METHOD
335 33001 CTG=NAHTTECHNIKEN
336 291 ANATOMIC? BARRIER
337 13 (BEDARF? AND (SCHMERZMITTEL? OR SCHMERZMEDIK? OR SCHMERZPR?))/SAME SENT
338 7367 (NEED? AND ANALGESIA)/SAME SENT
339 1116 SCHMERZMITTEL? OR SCHMERZMEDIK? OR SCHMERZPR?
340 32 ANATOMY RESTORATION OR ANATOMISCHE WIEDERHERSTELLUNG
341 73 TISSUE REAPPROXIMATION OR ((WIEDERHERSTELLUNG? AND GEWEBE?)/SAME SENT)
342 10965 WOUND COMPLICATION? OR WUNDKOMPLIKATION?
343 105668 WOUND INFECTION? OR WUNDINFEKTION?
344 435 WOUND SEPARATION? OR WUNDAUSSCHEIDUNG?
345 548741 320 TO 336
346 123037 337 TO 344
347 5652677 346 OR 245
348 135534 345 AND 347
349 1751 189 AND 348
350 43 CLOSURE OF SKIN INCISION OR HAUTVERSCHLUSS
351 375469 SURG? AND CLOS?
352 90099 SKIN? AND CLOS?
353 1148 HAUT? AND VERSCHL?
354 737335 WOUND? OR WUNDE?
355 716 SUBCUTICULAR SUTURE? OR INTRACUTANEOUS SUTURE? OR SUBKUTANN? OR INTRAKUTANN?
356 765 PERCUTANEOUS SUTURE? OR PERKUTANN?
357 765 PERCUTANEOUS SUTURE? OR PERKUTANN?
358 11873 STAPLES OR KLAMMERN
359 58587 STAPL? OR KLAMMER?
360 22074 SUTURE? AND REMOV?
361 59691 CT=SUTURE TECHNIQUES OR CT=SUTURING METHOD
362 33001 CTG=NAHTTECHNIKEN
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
110 von 178
Tabelle 47: Suchstrategie in den Superbase Datenbanken – Fortsetzung
S-No Hits Search Expression
363 5521 COSMETIC EFFECT? OR COSMETIC APPEARANCE OR KOSMETISCHE? EFFEKT?
364 448328 SCAR? OR NARBE?
365 25508 SCAR FORMATION? OR NARBENBILDUNG?
366 1222843 350 TO 362
367 453065 363 TO 365
368 5982485 367 OR 245
369 342535 366 AND 368
370 4022 189 AND 369
371 38190491 PY=2003 TO 2011
372 107627089 LA=GERMAN OR LA=ENGLISH OR LA=DEUTSCH OR LA=ENGLISCH
373 599 248 AND 371 AND 372
374 393 check duplicates: unique in s=373
375 21 F 263 AND 371 AND 372
376 596 263 AND 371 AND 372
377 364 check duplicates: unique in s=376
378 228 286 AND 371 AND 372
379 199 check duplicates: unique in s=378
380 587 319 AND 371 AND 372
381 360 check duplicates: unique in s=380
382 790 349 AND 371 AND 372
383 486 check duplicates: unique in s=382
384 1701 370 AND 371 AND 372
385 1073 check duplicates: unique in s=384
386 1722 374 OR 377 OR 379 OR 381 OR 383 OR 385
387 1640 check duplicates: unique in s=386
388 88144 ANREIZ? OR INCENTIV?
389 107998 VERGÜT? OR HONOR? OR REMUNERA? OR TARIF?
390 489204 FINANZ? OR FINANC?
391 3947 ?ENTGELT? OR ABGELT?
392 5568 ABRECHN?
393 267398 PAY?
394 2193318 KOSTEN? OR COST?
395 3063688 FEE? OR GEBÜHR?
396 85818 REIMBURSE? OR ERSTATT?
397 5772062 388 TO 396
398 6342 189 AND 211 AND 397
399 2991 398 AND 371 AND 372
400 1586 check duplicates: unique in s=399
401 623 400 AND (131 OR 134)
402 623 check duplicates: unique in s=401
403 1700 (189 AND 211) AND 175
404 930 403 AND 371 AND 372
405 686 check duplicates: unique in s=404
406 3668 387 OR 400 OR 405
407 3604 check duplicates: unique in s=406
408 156382 189
409 1158314 175
410 38190491 371
411 5798606 LA=GERMAN OR LA=DEUTSCH OR ((LA=ENGLISH OR LA=ENGLISCH) AND (FT=GERMANY OR FT=DEUTSCH? OR FT=GERMAN?))
412 135 408 AND 409 AND 410 AND 411
413 114 check duplicates: unique in s=412
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
111 von 178
9.3 Nach Durchsicht im Volltext ausgeschlossene Literatur mit
Ausschlussgrund
Tabelle 48: Ausgeschlossene Literatur mit Ausschlussgrund
Ausgeschlossene Literatur Ausschlussgrund
Jozwik M, Szymanowski P. Stare i nowe powiklania matczyne po cieciu ce-sarskim. [Old and new maternal complications of Cesarean section.] Gineko-logia i Poloznictwo 2011; 20(2): 89-95.
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Studien, die nicht in deutscher oder englischer Sprache publiziert sind (A1)
Alderdice F, McKenna D, Dornan J. Techniques and materials for skin clo-sure in caesarean section. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010; (2010 Issue 2): 003577.
Bamigboye AA, Hofmeyr GJ. Non-closure of peritoneal surfaces at caesarean section--a systematic review. South African Medical Journal 2005; 95(2): 123-126.
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Hofmeyr GJ, Mathai M, Shah A, Novikova N. Techniques for caesarean sec-tion. Cochrane database of systematic reviews (Online) 2008; (1): 004662.
Duplikate (A2)
Anderson ER, Gates S. Techniques and materials for closure of the abdominal wall in caesarean section. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008; (2008 Issue 4): 004663.
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Hofmeyr JG, Novikova N, Mathai M, Shah A. Techniques for cesarean section. American journal of obstetrics and gynecology 2009; 201(5): 431-444.
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Primärstudie, die in eingeschlossenen systematischen Übersichtsarbeiten oder Metaanalysen berücksichtigt wurden (A2a)
Islam A, Ehsan A. Comparison of suture material and technique of closure of subcutaneous fat and skin in caesarean section. North American Journal of Medical Sciences 2011; 3(2): 85-88.
Muffedi H, Syed S. Outcome of the Misgav Ladach method of caesarean section. Journal of the Pakistan Medical Association 2003; 53(5): 197-200.
Studien aus Ländern mit nicht-vergleichbarem medizinisch-technischen Standard wie in Deutschland (A4)
Ade-Conde JA, Alabi O, Higgins S, Visvalingam G. Maternal post natal hos-pital readmission-trends and association with mode of delivery. Irish Medical Journal 2011; 104(1).
Ahmed B, Abu Nahia F, Abushama M. Routine cervical dilatation during elec-tive cesarean section and its influence on maternal morbidity: a randomized controlled study. Journal of perinatal medicine 2005; 33(6): 510-513.
Akbulut S, Mahsuni Sevinc M, Bakir S, Cakabay B, Sezgin A. Scar endome-triosis in the abdominal wall: A predictable condition for experienced surgeons. Acta chirurgica Belgica 2010; 110(3): 303-307.
Alexander JM, Leveno KJ, Hauth J, Landon MB, Thom E, Spong CY, Varner MW, Moawad AH, Caritis SN, Harper M, Wapner RJ, Sorokin Y, Miodovnik M, O'Sullivan MJ, Sibai BM, Langer O, Gabbe SG. Fetal injury associated with cesarean delivery. Obstetrics and gynecology 2006; 108(4): 885-890.
Bamigboye AA, Hofmeyr GJ. Caesarean section wound infiltration with local anaesthesia for postoperative pain relief – any benefit? South African Medical Journal 2010; 100(5): 313-319.
Andere Fragestellung bzw. anderer medizinischer Schwerpunkt (z. B. Sectio bei Frauen mit Herzfehler) (A5)
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
112 von 178
Tabelle 48: Ausgeschlossene Literatur mit Ausschlussgrund – Fortsetzung
Ausgeschlossene Literatur Ausschlussgrund
Bamigboye AA, Hofmeyr GJ. Local anaesthetic wound infiltration and abdo-minal nerves block during caesarean section for postoperative pain relief. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009; (2009 Issue 3): 006954.
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Andere Fragestellung bzw. anderer medizinischer Schwerpunkt (z. B. Sectio bei Frauen mit Herzfehler) (A5) (Fortsetzung)
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
113 von 178
Tabelle 48: Ausgeschlossene Literatur mit Ausschlussgrund – Fortsetzung
Ausgeschlossene Literatur Ausschlussgrund
Hoffman MK, Sciscione A, Srinivasana M, Shackelford DP, Ekbladh L. Uterine rupture in patients with a prior cesarean delivery: The impact of cervical ripening. American journal of perinatology 2004; 21(4): 217-222.
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Andere Fragestellung bzw. anderer medizinischer Schwerpunkt (z. B. Sectio bei Frauen mit Herzfehler) (A5) (Fortsetzung)
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
114 von 178
Tabelle 48: Ausgeschlossene Literatur mit Ausschlussgrund – Fortsetzung
Ausgeschlossene Literatur Ausschlussgrund
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Andere Fragestellung bzw. anderer medizinischer Schwerpunkt (z. B. Sectio bei Frauen mit Herzfehler) (A5) (Fortsetzung)
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
115 von 178
Tabelle 48: Ausgeschlossene Literatur mit Ausschlussgrund – Fortsetzung
Ausgeschlossene Literatur Ausschlussgrund
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Andere Fragestellung bzw. anderer medizinischer Schwerpunkt (z. B. Sectio bei Frauen mit Herzfehler) (A5) (Fortsetzung)
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Andere Zielgruppe (z. B. Operationstechniken bei Frauen mit HIV-Infektion) (A6)
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Andere Interventionsform (z. B. Operationstechniken bei Frühgeburten) (A7)
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
116 von 178
Tabelle 48: Ausgeschlossene Literatur mit Ausschlussgrund – Fortsetzung
Ausgeschlossene Literatur Ausschlussgrund
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Andere Interventionsform (z. B. Operationstechniken bei Frühgeburten) (A7) (Fortsetzung)
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Kongresspräsentationen, Poster, „Comments“, „Letters“ etc. (d. h. Abstracts, die keine eigentliche Publikation bzw. Studie im Hintergrund haben) (A9)
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
117 von 178
Tabelle 48: Ausgeschlossene Literatur mit Ausschlussgrund – Fortsetzung
Ausgeschlossene Literatur Ausschlussgrund
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Kongresspräsentationen, Poster, „Comments“, „Letters“ etc. (d. h. Abstracts, die keine eigentliche Publikation bzw. Studie im Hintergrund haben) (A9) (Fortsetzung)
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
118 von 178
Tabelle 48: Ausgeschlossene Literatur mit Ausschlussgrund – Fortsetzung
Ausgeschlossene Literatur Ausschlussgrund
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Kongresspräsentationen, Poster, „Comments“, „Letters“ etc. (d. h. Abstracts, die keine eigentliche Publikation bzw. Studie im Hintergrund haben) (A9) (Fortsetzung)
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Fallberichte (A10)
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
119 von 178
Tabelle 48: Ausgeschlossene Literatur mit Ausschlussgrund – Fortsetzung
Ausgeschlossene Literatur Ausschlussgrund
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Nicht passendes Studiendesign (A11)
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
120 von 178
Tabelle 48: Ausgeschlossene Literatur mit Ausschlussgrund – Fortsetzung
Ausgeschlossene Literatur Ausschlussgrund
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Nicht passendes Studiendesign (A11) (Fortsetzung)
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Literatur mit niedrigem Evidenzgrad bei Vorliegen von ausreichend aktueller Literatur mit hohem Evidenzgrad (unter Berücksichtigung der konkreten Fragestellungen und untersuchten Endpunkte (A11a)
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
121 von 178
Tabelle 48: Ausgeschlossene Literatur mit Ausschlussgrund – Fortsetzung
Ausgeschlossene Literatur Ausschlussgrund
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Literatur mit niedrigem Evidenzgrad bei Vorliegen von ausreichend aktueller Literatur mit hohem Evidenzgrad (unter Berücksichtigung der konkreten Fragestellungen und untersuchten Endpunkte (A11a) (Fortsetzung)
Altman AD, Allen VM, McNeil SA, Dempster J. Pfannenstiel incision closure: a review of current skin closure techniques. Journal of obstetrics and gynae-cology Canada 2009; 31(6): 514-520.
Studien mit nicht humanmedizinischem Themenschwerpunkt (tierexperimentelle Studien) bzw. In-vitro-Studien (A12)
Abushama M, Ahmed B. Cesarean section on request. Saudi medical journal 2004; 25(12): 1820-1823.
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Publikationen zu vergütungstechnischen, ethischen, sozialen und rechtlichen Aspekten ohne Bezug zu Deutschland (A13)
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
122 von 178
Tabelle 48: Ausgeschlossene Literatur mit Ausschlussgrund – Fortsetzung
Ausgeschlossene Literatur Ausschlussgrund
Almer S. Recht. Ueberwachung durch die Hebamme nach Kaiserschnitt? Dr. Sebastian Almer denkt ueber die Grenzen der Betreuung nach einer Sectio nach. Deutsche Hebammen-Zeitschrift 2009; (10): 62.
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Andere Fragestellung (z. B. Publikationen die sich allgemeine mit Schwangerschaft oder anderen medizinischen Themen befassen) (A17)
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
123 von 178
Tabelle 48: Ausgeschlossene Literatur mit Ausschlussgrund – Fortsetzung
Ausgeschlossene Literatur Ausschlussgrund
Ramphal S, Moodley J. Vesicovaginal fistula: obstetric causes. Current opinion in obstetrics & gynecology 2006; 18(2): 147-151.
Andere Erkrankung als Schwerpunkt (z. B. Frauen mit HIV-Infektion) (A18)
Ackermann N. Wunschsectio. Die Risiken des ungebremsten Eintritts ins Leben. [Cesarean section on demand. The risks of the undamped entrance into life]. Krankenpflege Soins infirmiers Cure infermieristiche 2008; 101(7): 22-24.
Andere Zielgruppe (z. B. Arbeiten, die sich ausschließlich mit dem sekundären Kaiserschnitt befassen; Arbeiten, die sich mit den Auswirkungen auf die Babys befassen) (A19)
Deka PK, Kanagasabai S, Karanth L. Caesarean section incision in abdomen revisited. International Journal of Gynecology and Obstetrics 2010; 14(1).
Nicht gelieferte Volltexte
HIV = Human immunodeficiency virus.
Quelle: GÖG
9.4 Evidenztabellen und Tabellen zur Qualitätsbewertung –
Fragestellung 1 bis 5
9.4.1 Evidenztabellen Fragestellung 1
Tabelle 49: NCCWCH 2004, Evidenztabelle
Autor, Titel, Journal National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health (NCCWCH): Caesarean section (partial update of NICE clinical guideline 13), 2004
Ziel/Fragestellung Ad Fragestellung 1 des vorliegenden Berichts: Welche Methoden zur Eröffnung der Bauchwand sind zu empfehlen?
Ad Teilaspekt zu Fragestellung 2 des vorliegenden Berichts: Einsatz von Klammer-geräten im Rahmen der Inzision des Uterus
Ad Fragestellung 4 des vorliegenden Berichts: Verschluss versus Offenlassen des viszeralen bzw. parietalen Peritoneums; Verschluss der Rektusscheide/Bauchdecke; Verschluss des subkutanen Fettgewebes
Ad Fragestellung 5 des vorliegenden Berichts: Verschluss des Hautschnitts
Studiendesign Leitlinie/Systematische Übersichtsarbeit
Literatursuche Datenbanken: MEDLINE, MEDLINE In-Process, EMBASE, CINAHL, Cochrane data-bases
Suchzeitraum: bis 2003 (Kein Update im NCCWCH 2011 für hier betreffende Fragestellungen)
Auswertungszeitraum: 2004
Selektionskriterien Einschlusskriterien:
Frauen mit geplanter bzw. gewünschter SC
Frauen, die eine spezielle Betreuung benötigen (nur für bestimmte Fragestel-lungen, sonst Ausschlusskriterium)
Frauen, die bereits eine SC hatten
Schwangere, HIV-positive Frauen
Frauen mit Wehentätigkeit, die eine SC benötigen
Morbid adipöse Frauen
Ausschlusskriterien:
Komorbiditäten (z. B. Herz-Kreislauf-Erkrankungen)
Frauen, die eine spezielle Betreuung benötigen (Schwangerschaftsdiabetes, Präeklampsie)
Interventionen/ Maßnahmen
Ad Fragestellung 1 des vorliegenden Berichts:
Inzision nach Pfannenstiel versus Inzision nach Joel Cohen
Inzision nach Pfannenstiel versus Inzision nach Maylard
Einsatz separater Skalpelle für Hautschnitt und darunter liegende Gewebe
Ad Fragestellung 2 des vorliegenden Berichts:
Absorbierbare Klammern (Klammergerät) versus keine Klammern bei Uterusinzision
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
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Tabelle 49: NCCWCH 2004, Evidenztabelle – Fortsetzung
Interventionen/ Maßnahmen (Fortsetzung)
Ad Fragestellung 4 des vorliegenden Berichts:
Verschluss versus Offenlassen des Peritoneums bei SC: 1 systematische Über-sichtsarbeit: Wilkinson et al. 2001: Peritoneal non-closure at casarean section; Evidenzlevel 1a mit 4 eingeschlossenen RCT
– Hojberg et al. 1998: Closure versus non-closure of peritoneum at cesarean section–evaluation of pain. A randomized study.
– Hull et al. 1991: A randomized study of closure of the peritoneum at cesare-an delivery.
– Irion et al. 1996: Nonclosure of the visceral and parietal peritoneum at cae-sarean section: a randomised controlled trial.
– Nagele et al. 1996: Closure or nonclosure of the visceral peritoneum at ce-sarean delivery.
Verschluss versus Offenlassen des viszeralen und parietalen Peritoneums bei SC: 7 RCT
– Hojberg et al. 1998: Closure versus non-closure of peritoneum at cesarean section–evaluation of pain. A randomized study.
– Grundsell et al. 1998: Randomized study of non-closure of peritoneum in lower segment cesarean section.
– Balat et al. 2000: Three-layer closure technique at cesarean section: A pro-spective, randomized clinical trial.
– Galaal et al. 2000: A randomized controlled study of peritoneal closure at ce-sarean section.
– Ferrari et al. 2001: Can Joel-Cohen incision and single layer reconstruction reduce cesarean section morbidity?
– Chanrachakul et al. 2002: A randomized comparison of postcesarean pain between closure and nonclosure of peritoneum.
– Rafique et al. 2002: A randomised controlled trial of the closure or non-closure of peritoneum at caesarean section: effect on postoperative pain.
Verschluss der Rekutsscheide/Bauchdecke bei SC (keine Studien identifiziert)
Verschluss des subkutanen Fettgewebes bei SC (4 RCT)
Ad Fragestellung 5 des vorliegenden Berichts:
Hautverschluss mit Klammern versus absorbierbarer Unterhautnaht (subkutan)
Hautverschluss Perkutan- versus Unterhautnaht (subkutan)
Endpunkte Operationsdauer
Postoperative febrile Morbidität
Wundinfektionen
Weitere operative und postoperative Morbidität
Schmerzmittel
Krankenhausaufenthalt
Postoperative Schmerzen
Fieber
Wunddehiszenz
Harnwegsinfektion
Bluttransfusionen
Blutverlust
Kosmetisches Aussehen
Ergebnisse (quantitativ und qualitativ)
Ad Fragestellung 1:
Inzision nach Pfannenstiel versus Inzision nach Joel Cohen:
Zwei RCT eingeschlossen (Stark 1994, Mathai 2002): Beide RCT zeigen, dass Inzision nach Joel Cohen mit kürzerer Operationszeit (SMD -0,29 min, KI(95 %) -0,54 bis -0,04 und SMD -0,87 min, KI (95 %) -1,28 bis -0,46) und mit geringerer postoperativer febriler Morbidität (RRR 0,35, KI (95 %) 0,19 bis 0,64) assoziiert ist.
Inzision nach Pfannenstiel versus Inzision nach Mayard:
Keine sign. Unterschiede hinsichtlich operativer und postoperativer Morbidität.
Instrumente zur (Haut)inzision:
Keine direkt geeigneten Studien identifiziert. RCT mit Patienten mit elektivem all-gemeinchirurgischem Eingriff (Hasselgren 1984) zeigt keine Unterschiede hinsicht-lich Wundinfektionen bei Einsatz von einem Skalpell versus separate Skalpelle für Inzision Haut und darunterliegendem Gewebe.
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
125 von 178
Tabelle 49: NCCWCH 2004, Evidenztabelle – Fortsetzung
Ergebnisse (quantitativ und qualitativ) (Fortsetzung)
Ad Fragestellung 2:
Absorbierbare Klammern (Klammergerät) versus keine Klammern bei Uterus-inzision
1 systematisches Review eingeschlossen118
(4 RCT, n = 526 Frauen). Bei Anwen-dung von Klammern: sign. geringerer Blutverlust (GMD = 41,2 ml, KI 95 % –50,63 ml bis –31,8 ml). Sign. längere Dauer bis zur Entwicklung des Kindes (GMD = 0,85 min, KI 95 % 0,48 min bis 1,12 min). Kein sign. Unterschied hinsichtlich Operations-dauer (GMD = 1,17 min KI 95 % –3,57 min bis 1,22 min). Keine weiteren sign. Unterschiede zu peri- und postoperativen Endpunkten.
Ad Fragestellung 4:
Verschluss versus Offenlassen des Peritoneums/des viszeralen/parietalen Peritoneums:
Offenlassen des Peritoneums erspart Operationsdauer (Durchschnittlich 6,12 min, 95 % KI –8,00 bis –4,27), jedoch ohne signifikanten Unterschied bei den Endpunk-ten postoperative Morbidität, Schmerzmittelbedarf, Aufenthaltsdauer im Krankenhaus (Evidenzlevel 1a).
Bei Vergleich von Verschluss versus Offenlassen des viszeralen und parietalen Peritoneums stellen 4 RCT (n = 845) eine weite Spannbreite bei den Messungen zur Morbidität und zur Operationsdauer fest. Bei Offenlassen des Peritoneums ist eine kürzere Operationsdauer festzustellen. 3 RCT identifizierten keinen Unterschied bei dem Endpunkt Morbidität bei Vergleich von Offenlassen versus Verschluss des Peritoneums. Bei Betrachtung der Endpunkte postoperative Schmerzen (gemessen anhand der VAS) und einer Reduktion des Schmerzmittelbedarfs nach 24 Stunden berichten 3 RCT keine Unterschiede bei Offenlassen bzw. Verschluss des Perito-neums. (Evidenzlevel 1b)
Verschluss der Rektusscheide:
Es konnten keine RCT identifiziert werden, die den Verschluss der Rektusscheide bei einer SC untersuchen. Daher wurden Studien herangezogen, die Methoden des Verschlusses der über die Mittellinie eröffneten Bauchwand allgemein unter-suchen, diese Methode wird für die SC jedoch nicht häufig angewandt. Es liegt keine direkte Evidenz für diese Fragestellung vor.
Verschluss versus Offenlassen des subkutanen Fettgewebes:
1 RCT fand keinen Unterschied in Bezug auf die Endpunkte Wundinfektion und Ri-siko einer Wundseparation. [Evidenzlevel 1b]. 3 RCT stellen durch den Verschluss des subkutanen Fettgewebes einen Schutz vor Wundseparation fest (0,36, 95 % KI 0,14 – 0,91), jedoch ist die Methode der Randomisierung und die Qualität der RCT unklar. [Evidenzlevel 1b]
2 weitere RCT (n = 76, n = 91) betrachten Frauen mit mind. 2 cm subkutanem Fett-gewebe. Eine Metaanalyse zu den beiden RCT zeigt bei Verschluss des subku-tanen Fettgewebes eine verringerte Inzidenz bei Wundkomplikationen (RRR 0,42, 95 % KI 0,22 – 0,81). (Evidenzlevel 1a)
Ad Fragestellung 5:
Hautverschluss mit Klammern versus absorbierbarer Unterhautnaht (subku-tan):
Einschluss einer systematischen Übersichtsarbeit (Alderdice et al. 2003. Techniques and materials for skin closure in caesarean section), die nur 1 RCT einschließt (Frish-man et al. (1997. Closure of Pfannenstiel skin incisions: staples vs. subcuticular suture.): Evidenzlevel 1b
N = 66
Hautverschluss mit Klammern führte bei den Frauen zu größeren postoperativen Schmerzen sowie einem schlechteren kosmetischen Resultat. Das Setzen von Klammern benötigte weniger Zeit als der Hautverschluss mit einer absorbierbaren Unterhautnaht (47 Sekunden versus 605 Sekunden, p < 0.001).
Hautverschluss Perkutan- versus Unterhautnaht (subkutan):
Einschluss 1 nicht randomisierten kontrollierten Studie (Lindholt et al. 1994. The cosmetic outcome of the scar formation after cesarean section: percutaneous or intracutaneous suture? (Evidenzlevel 2a)).
Es zeigte sich kein Unterschied zwischen den beiden Hautverschlusstechniken hin-sichtlich des kosmetischen Aussehens der Narbe. Am meisten beeinflusste die Ein-stufung bzgl. des Aussehens der Narbe ob der Schnitt über die Mittellinie oder trans-versal gemacht wurde. Ein transversaler Schnitt wurde von den Frauen präferiert.
Es konnten keine Studien identifiziert werden, die die Entfernung der Klammern oder Nähte oder die Schmerzen aufgrund des Wundverschlusses untersuchen.
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
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Tabelle 49: NCCWCH 2004, Evidenztabelle – Fortsetzung
Biasrisiko Gering
Limitationen
Sponsoren NICE
Schlussfolgerungen der Studienautoren
Fragestellung 1
Die Autoren empfehlen eine transversale abdominale Inzision, da dies mit we-niger postoperativem Schmerz und besserem kosmetischen Outcome assozi-iert ist, als eine vertikale Inzision der Bauchwand.
Die transversale Inzision nach Joel Cohen wird empfohlen, da sie mit kürzerer Operationsdauer und verringerter postoperativer Febrilität assoziiert ist als Inzi-sionen nach Pfannenstiel und nach Maylard.
Der Gebrauch separater Skalpelle zum Einschnitt der Haut und tieferliegender Gewebe wird nicht empfohlen, da dies Wundinfektionen nicht reduziert.
Fragestellung 2
Autonahtgeräte können im Rahmen der Eröffnung der Uterus eingesetzt werden, da eventuell der Blutverlust an den Wundschnitträndern verringert werden kann. Es wurden keine weiteren (patientenrelevante) Vorteile für den Einsatz von Auto-nahtgeräten beobachtet.
Fragestellung 4
Die Leitlinie empfiehlt weder das viszerale noch das parietale Peritoneum bei einer SC zu vernähen, da die Operationsdauer und der Bedarf an postoperativen Schmerz-mitteln verkürzt und die mütterliche Zufriedenheit verbessert wird.
In der Leitlinie wird empfohlen, dass in den seltenen Fällen wo eine Bauchhöhlen-eröffnung über die Mittellinie bei einer SC angewendet wird, ein Verschluss (mass closure) mit selbstauflösenden, fortlaufenden Nähten verwendet werden sollte statt einer geschichteten Naht (layered closure), da mit weniger Narbenbrüchen und Dehiszenz zu rechnen ist (Grad B der Empfehlung).
Die Leitlinie empfiehlt, dass kein routinemäßig durchgeführter Verschluss des sub-kutanen Fettgewebes durchgeführt werden sollte, außer wenn das subkutane Fett-gewebe 2 cm oder dicker ist (Grad A der Empfehlung).
Weiterer Forschungsbedarf besteht bzgl. chirurgischer Methoden bei wiederholter SC, Inzidenz von Komplikationen für weitere chirurgische Eingriffe (z. B. Hysterek-tomie, gynäkologische Eingriffe, …)
Fragestellung 5
Die Leitlinie weist Ärzte darauf hin, dass die Effekte von unterschiedlichen Naht-materialien oder Methoden des Hautverschlusses bei SC unterschiedlich sind.
Es besteht weiterer Forschungsbedarf hinsichtlich Hautverschluss mittels Klammern versus Unterhautnaht bei SC hinsichtlich der Endpunkte postoperative Schmerzen, kosmetisches Aussehen und Entfernung der Nähte bzw. Klammern.
Kommentare –
GMD = Gewichtete mittlere Differenz. HIV = Human immunodeficiency virus. KI = Konfidenzintervall. NCCWCH = National Collaborating Centre for Women's and Children's Health. NICE = National Institute for Health and Clinical Excellence. RCT = Randomisierte kontrollierte Studie. RRR = Relative Risikoreduktion. SC = Sectio caesarea/Kaiserschnitt. sign. = signifi-kant. SMD = Standardisierter durchschnittlicher Unterschied. VAS = Visuelle Analogskala.
Quelle: GÖG
Tabelle 50: Berghella et al. 2005, Evidenztabelle
Autor, Titel, Journal Berghella V, Baxter JK, Chauhan SP. Evidence-based surgery for cesarean delivery. American journal of obstetrics and gynecology 2005; 193(5): 1607-1617.
Ziel/Fragestellung Hier betreffende Subfragestellung: Darstellung der vorhandenen Evidenz zu Teil-schritte der Eröffnung der Bauchwand im Rahmen einer SC
Studiendesign Systematische Übersichtsarbeit
Literatursuche Datenbanken: MEDLINE, PubMed, EMBASE, Cochrane Library
Suchzeitraum: 1966 bis 2004
Selektionskriterien Einschlusskriterien:
Geeignete Studien, zur Beantwortung der Fragestellung ohne Einschränkung des Studientyps
Keine Einschränkung der Publikationssprache
Ausschlusskriterien: keine Angaben
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
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Tabelle 50: Berghella et al. 2005, Evidenztabelle – Fortsetzung
Interventionen/ Maßnahmen
Teilschritte der Eröffnung der Bauchwand im Rahmen einer SC:
Inzision/Eröffnung Subkutanes Gewebe/Unterhausfettgewebe
Inzision Faszia transversalis
Durchtrennung/Dehnung der Bauchmuskeln
Eröffnung Peritoneum
Endpunkte Keine Endpunkte a priori definiert. Darstellung der Endpunkte der eingeschlosse-nen Evidenz.
Ergebnisse (quantitativ und qualitativ)
[Hier Darstellung nur für jene Teilschritte zur Fragestellung 1 (Eröffnung Bauch-wand), die in den eingeschlossenen Studien des vorliegenden Berichts nicht be-handelt werden.]
Länge des Hautschnitts
Keine geeignete Studie identifiziert.
Inzision/Eröffnung Subkutanes Gewebe/Unterhausfettgewebe
Keine geeignete Studie identifiziert.
Inzision Faszia transversalis
Keine geeignete Studie identifiziert.
Durchtrennung/Dehnung der Bauchmuskeln
3 Studien7, 12, 41
mit insgesamt n = 303 Frauen identifiziert, die randomisiert entweder der Maylard-Methode (Durchtrennung der Bauchmuskeln) oder der Pfannenstiel-Methode (keine Durchtrennung der Bauchmuskeln) zugeordnet wurden. Kein sign. Zusammenhang zwischen Methode der Durchtrennung und peri- und postopera-tiven Komplikationen, postoperativem Schmerz oder nachfolgenden Geburten fest-gestellt. 1 Studie
41 zeigte tendenziell eine bessere Belastbarkeit der Rektusmusku-
latur 3 Monate nach der SC bei Nicht-Durchtrennung.
Eröffnung Peritoneum
Keine geeignete Studie identifiziert.
Biasrisiko Mittel
Limitationen –
Sponsoren
Schlussfolgerungen der Studienautoren
Aufgrund fehlender Evidenz keine Bewertung unterschiedliche Methoden zur In-zision/Eröffnung Subkutanes Gewebe/Unterhausfettgewebe, Inzision der Faszien und zur Eröffnung des Peritoneums möglich
Kommentare –
KI = Konfidenzintervall. RCT = Randomisierte kontrollierte Studie. SC = Sectio caesarea/Kaiserschnitt.
Quelle: GÖG
Tabelle 51: Mathai et al. 2009, Evidenztabelle
Autor, Titel, Journal Mathai et al., Abdominal surgical incisions for caesarean section. Cochrane Data-base Syst. Rev. 2007 Jan 24.
Ziel/Fragestellung Beurteilung von Nutzen und Risiken verschiedener Methoden der chirurgischen Eröffnung der Bauchwand im Rahmen einer Sectio caesarea
Studiendesign Systematisches Review
Literatursuche Datenbanken: MEDLINE, CENTRAL, Cochrane Pregnancy and Childbirth Group’s Trial Register
Suchzeitraum: bis 2006
Auswertungszeitraum: 2009
Selektionskriterien Einschlusskriterien: Randomisierte Studien, die definierte Operationstechnik zur Eröffnung der Bauchwand im Rahmen einer Sectio caesarea vergleichen
Ausschlusskriterien: fehlende Randomisierung, Quasi-Randomisierung
Interventionen/ Maßnahmen
Inzision der Bauchwand im Rahmen einer Sectio caesarea (nach Joel-Cohen, Pfannenstiel, Maylard, Mouchel)
Endpunkte Primäre Endpunkte:
Febrile Morbidität (gemäß Definition der Studienautoren)
Postoperative Schmerzfreiheit
Blutverlust
Bluttransfusion
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
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Tabelle 51: Mathai et al. 2009, Evidenztabelle – Fortsetzung
Endpunkte
(Fortsetzung)
Sekundäre Endpunkte (Auszug):
Mutter
Operationsdauer
Peri- und postoperative Komplikationen
Postoperativer Hämoglobinspiegel
Postoperative Anämie
Postoperative Pyrexie
Postoperative Infektion mit erforderlicher Antibiotikatherapie
Wundkomplikationen
Zeit bis zur Mobilisation
Postoperative Verweildauer im Krankenhaus
Kind
Zeit zwischen mütterlicher Anästhesie und Entbindung
APGAR-Score
PH-Wert im Nabelschnurblut
Geburtstrauma
Aufnahme auf Neugeborenenstation
Enzephalopathie
Ergebnisse (quantitativ und qualitativ)
Inzision nach Pfannenstiel versus Inzision nach Joel Cohen:
2 Studien (411 Frauen) eingeschlossen (Franchi 2002, Mathai 2002)
Bei Inzision nach Joel Cohen sign. geringerer postoperativer Analgetikabedarf (RRR 0,55, KI (95 %) 0,40 bis 0,76), kürzere Operationszeit (WMD – 11,40 min, KI (95 %) – 16,55 bis – 6,25), kürzere Dauer bis zur Entwicklung des Kindes (WMD: –1,90 min, KI (95 %) –2,53 bis –1,27); Analgesieverbrauch in den ersten 24h (WMD –0,89, KI (95 %) –1,19 bis –0,59), weniger geschätzter Blutverlust (WMD –58,0 ml; KI (95 %) –108,5 bis –7,49), kürzerer postoperativer Krankenhausaufent-halt der Mutter (WMD –1,50 min, KI (95 %) –2,16 bis –0,84), längere Dauer bis zur ersten Verabreichung von Analgetika (WMD –0,80, KI (95 %) 0,12 bis 1,48). Ins-gesamt postoperative Gesamtmorbidität bei Inzision nach Joel Cohen um 65 % geringer als bei Inzision nach Pfannenstiel (RRR 0,35, KI 0,14 bis 0,87).
Inzision nach Mayard versus Inzision nach Pfannenstiel:
1 Studie (97 Frauen) eingeschlossen (Giacalone 2002); Keine signifikanten Unter-schiede hinsichtlich febriler Morbidität, Häufigkeit Bluttransfusion, Wundinfektion, postoperativem Krankenhausaufenthalt.
Biasrisiko unter Berücksichtigung des Studiendesigns
Gering
Limitationen Nur wenige Studien eingeschlossen. Keine Ergebnisse zur längerfristigen Auswir-kungen der untersuchten Operationstechniken
Sponsoren Keine Angaben
Schlussfolgerungen der Studienautoren
Die Inzision nach Joel-Cohen zeigt gegenüber der nach Pfannenstiel-Vorteile (post-operativ weniger Fieber, weniger Schmerzen, weniger Analgetikabedarf, weniger Blutverlust, kürzere Operationsdauer und kürzere Krankenhausaufenthalt). Die ein-geschlossenen Studien beinhalten jedoch keine Informationen hinsichtlich langfris-tiger Morbidität und Mortalität.
Kommentare
KI = Konfidenzintervall. RRR = Relative Risikoreduktion. Syst. Rev. = Systematisches Review. WMD = Gewichtete mittlere Dif-ferenz.
Quelle: GÖG
Tabelle 52: Kadir et al. 2006, Evidenztabelle
Autor, Titel, Journal Kadir RA, Khan A, Wilcock F, Chapman L. Is inferior dissection of the rectus sheath necessary during Pfannenstiel incision for lower segment Caesarean section? A randomised controlled trial. European journal of obstetrics, gynecology, and repro-ductive biology 2006; 128(1-2): 262-266.
Ziel/Fragestellung Dissektion versus Nicht-Dissektion der Rektusscheide unterhalb einer Pfannenstiel-Inzision im Rahmen einer SC
Land, Setting Großbritannien
Studiendesign RCT
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
129 von 178
Tabelle 52: Kadir et al. 2006, Evidenztabelle – Fortsetzung
Studiendauer, Follow-up
Perioperativ (Blutverlust) bzw. 2 bis 3 Tage nach SC (Hämoglobin, Schmerzein-schätzung)
Studiengröße IG: n = 60
KG: n = 60
Auswahlkriterien der Population
Einschlusskriterien: Frauen mit geplanter SC
Ausschlusskriterien: Frauen mit mehr als 2 vorausgegangenen SC, postoperative Komplikationen bei vorausgegangenen SC, vertikale Eröffnung der Bauchwand, vorausgegangene Myomektomie
Charakteristika der Studienpopulation
IG KG
Alter (Jahre) 30,3, SD = 5,1 29,9, SD = 5,9
Parität 1,25, SD = 1,0 1,05, SD = 1,2
Anzahl vorausgegangener SC 0,66, SD = 073 0,72, SD = 0,79
Intervention/Maßnahme IG: Keine Dissektion der Rektusscheide unterhalb der Pfannenstiel-Inzision
KG: Dissektion der Rektusscheide unterhalb der Pfannenstiel-Inzision
Endpunkte Perioperativer Blutverlust
Veränderung prä- versus postoperatives Hämoglobin
Postoperativer Schmerz
Patientenzufriedenheit
Wundinfektion
Dauer Krankenhausaufenthalt
Ergebnisse Keine signifikanter Unterschiede zw. IG und KG hinsichtlich Blutverlust, Patien-tenzufriedenheit, Wundinfektion und Dauer des Krankenhausaufenthalts
Geringere Abfall des postoperativen Hämoglobins in der IG (p = 0,05)
Weniger Schmerz in der IG (p < 0,05)
Biasrisiko unter Berücksichtigung des Studiendesigns
Hoch
Limitationen Kleine Stichprobe, nur kurzfristige Endpunkte geprüft
Sponsoren Keine Angabe
Schlussfolgerungen der Studienautoren
Nicht-Dissektion der Rektusscheide unterhalb einer Pfannenstiel-Inzision im Rahmen eines Kaiserschnitts führt im Vergleich zur Dissektion zu weniger postoperativem Schmerz und einem geringerem postoperativen Hämoglobinabfall.
Kommentare
IG = Interventionsgruppe. KG = Kontrollgruppe. RCT = Randomisierte kontrollierte Studie. SC = Sectio caesarea/Kaiserschnitt. SD = Standardabweichung.
Quelle: GÖG
9.4.2 Tabellen zur Qualitätsbewertung Fragestellung 1
Tabelle 53: NCCWCH 2004, interne Validität
Kriterien zur Beurteilung von systematischen Übersichtsarbeiten und Metaanalysen
Ja Nein Unklar
Basiert das Review auf einer klar definierten Forschungsfrage?
x
Wurden Selektionskriterien für Studien klar definiert? x
Wurde eine umfangreiche systematische Literatursuche durchgeführt?
x
Wurde der Ein- oder Ausschluss von Studien von mindestens zwei Personen beurteilt?
x
Wurde die methodische Qualität der eingeschlossenen Studien von mindestens zwei Personen beurteilt?
x
Wurde die methodische Qualität der Studien bei der Evidenzsynthese berücksichtigt?
x
Beurteilung des Biasrisikos Gering Mittel Hoch Unklar
x
Kommentare
Quelle: GÖG
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
130 von 178
Tabelle 54: Berghella et al. 2005, interne Validität
Kriterien zur Beurteilung von systematischen Übersichtsarbeiten und Metaanalysen
Ja Nein Unklar
Basiert das Review auf einer klar definierten Forschungsfrage?
x
Wurden Selektionskriterien für Studien klar definiert? x
Wurde eine umfangreiche systematische Literatursuche durchgeführt?
x
Wurde der Ein- oder Ausschluss von Studien von mindestens zwei Personen beurteilt?
x
Wurde die methodische Qualität der eingeschlossenen Studien von mindestens zwei Personen beurteilt?
x (nur Ebene Studientyp)
Wurde die methodische Qualität der Studien bei der Evidenzsynthese berücksichtigt?
x (nur Ebene Studientyp)
Beurteilung des Biasrisikos Gering Mittel Hoch Unklar
x
Kommentare
Limitationen: Unzureichende Darstellung der Methodik: Keine klare Definition der Selektionskriterien zum Ein- und Ausschluss von Studien. Durchführung der Qualitätsbeurteilung der eingeschlossenen Studien unzureichend, da neben dem Studientyp und der Studiengröße, keine weiteren Beurteilungskriterien genannt bzw. berück-sichtigt werden.
Quelle: GÖG
Tabelle 55: Mathai et al. 2009, interne Validität
Kriterien zur Beurteilung von systematischen Übersichtsarbeiten und Metaanalysen
Ja Nein Unklar
Basiert das Review auf einer klar definierten Forschungsfrage?
x
Wurden Selektionskriterien für Studien klar definiert? x
Wurde eine umfangreiche systematische Literatursuche durchgeführt?
x
Wurde der Ein- oder Ausschluss von Studien von mindestens zwei Personen beurteilt?
x
Wurde die methodische Qualität der eingeschlossenen Studien von mindestens zwei Personen beurteilt?
x
Wurde die methodische Qualität der Studien bei der Evidenzsynthese berücksichtigt?
x
Beurteilung des Biasrisikos unter Berücksichtigung des Studiendesign
Gering Mittel Hoch Unklar/ fehlende Angaben
x
Kommentare
Nur wenige Studien eingeschlossen. Keine Ergebnisse zu längerfristigen Auswirkungen der untersuchten Operationstechniken.
Quelle: GÖG
Tabelle 56: Kadir et al. 2006, interne Validität
Kriterien zur Beurteilung von RCT Ja Nein Unklar
Selektion
Wurde eine adäquate Methode der Randomisierung verwendet, um die Studienteilnehmer/innen unterschiedlichen Behandlungsgruppen zuzuteilen?
x (Zuteilung zur Studien-
Kontrollgruppe anhand der Patienten-
karteinummer)
War die Geheimhaltung der Randomisierungssequenz gewährleistet? (allocation concealment)
x
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
131 von 178
Tabelle 56: Kadir et al. 2006, interne Validität – Fortsetzung
Kriterien zur Beurteilung von RCT Ja Nein Unklar
Vergleichbarkeit
Waren die Behandlungsgruppen nach der Randomisierung ähnlich in Bezug auf wesentliche prognostische Merkmale oder Confounder?
x (nur Alter, Parität und vorausge-gangene
Kaiserschnitte berichtet)
Waren die Studienteilnehmerinnen verblindet? x
Waren die Personen, die die Intervention verabreichten, verblindet?
x
Waren die Personen, die die Endpunkte erhoben, verblindet?
x
Erhielten alle Studiengruppen außer der zu untersuchenden Intervention identische Behandlungen?
x
Endpunkte
Wurden die Endpunkte in allen Behandlungsgruppen zum selben Zeitpunkt im Behandlungsverlauf erhoben?
x
War die allgemeine Drop-out-Rate geringer als 20 %? x
War die differenzielle Drop-out-Rate zwischen den Studiengruppen geringer als 15 Prozentpunkte?
Wurde eine ITT-Analyse durchgeführt und war diese korrekt?
x
Kann angenommen werden, dass alle erhobenen Endpunkte auch berichtet wurden?
x
Beurteilung des Biasrisikos unter Berücksichtigung des Studiendesign
Gering Mittel Hoch Unklar/ fehlende Angaben
x
Kommentare
Studie mit hohem Biasrisiko. Randomisierung der Studienteilnehmerinnen und allocation concealment ist unzu-reichend, da die Zuteilung zur Studien- bzw. Kontrollgruppe anhand der Patientenkarteinummer erfolgte. Insge-samt wurde ist die Studienmethodik (Charakteristika der Studienteilnehmerinnen, Drop-out-Raten, ITT-Analyse) unzureichend dargestellt.
ITT = Intention-to-treat. RCT = Randomisierte kontrollierte Studie.
Quelle: GÖG
9.4.3 Evidenztabellen Fragestellung 2
Evidenztabelle zu NCCWCH 2004 siehe Tabelle 49
Tabelle 57: Guise et al. 2005, Evidenztabelle
Autor, Titel, Journal Guise et al. 2005. Evidence-based vaginal birth after Caesarean section. Best Practice and Research in Clinical Obstetrics and Gynaecology 2005; 19, (1): 117-130.
Ziel/Fragestellung Darstellung und Bewertung von evidenzbasierten Risikofaktoren für vaginale Ge-burt nach vorausgegangener SC
Studiendesign Systematische Übersichtsarbeit
Literatursuche Datenbanken: MEDLINE, HealthSTAR, EMBASE, Cochrane Library
Suchzeitraum: 1980 bis 2004
Selektionskriterien Einschlusskriterien: thematisch geeignete Studie ohne Einschränkung des Studien-typs
Ausschlusskriterien: Volltext zur Studie nicht publiziert
Interventionen/ Maßnahmen
(Hier nur Aspekte zu den Fragestellungen 2 und 3 dieses Berichts.)
Schnittführung Inzision Uterus: transversaler Schnitt im unteren Uterussegment versus vertikaler Schnitt im unteren Uterussegment
Ein- versus zweischichtiger Verschluss Uterus
Endpunkte (Auswahl) Uterusruptur
Dehiszenz Uterus
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
132 von 178
Tabelle 57: Guise et al. 2005, Evidenztabelle – Fortsetzung
Ergebnisse (quantitativ und qualitativ)
Ad Fragestellung 2:
Zum Vergleich transversale versus vertikale Uterusinzision wurden 5 Studien eingeschlossen. In keiner dieser Studien wurde ein Unterschied der Schnittfüh-rung in Bezug auf Uterusrupturen oder Nahtdehiszenzen bei Geburten nach vorausgegangenen SC festgestellt.
Häufigkeit Uterusruptur oder Dehiszenz
Studie Transversale Inzision
Vertikale Inzision
p
Stovall et al. 1987 0,5 % (1/208) 0 % n. s.
Shipp et al. 1999 1,3 % (38/2912) 1,6 % (6/377) n. s.
Pruett et al. 1988 3,4 % (3/88) 0 % (0/5) n. s.
Martin et al. 1993 0,7 % (1/150) 0 % (0/12) n. s.
Holland et al. 1992 0,4 % (1/279) 0 % (0/7) n. s.
Ad Fragestellung 3:
Zum Vergleich ein- versus zweischichtiger Verschluss des Uterus 6 Studien eingeschossen. 5 dieser Studien zeigten keinen sign. Unterschied (Pruett et al. 1988, Tucker et al. 1993, Chapman et al. 1997, Durnwald et al. 2003, Shipp et al. 2003). In 1 Studie (Bujold et al. 2002) sign. mehr Uterusrupturen, wenn bei vorausgegangener SC einschichtiger Uterusverschluss.
Häufigkeit Uterusruptur oder Dehiszenz
Studie Einschichtiger Verschluss
Zweischichtiger Verschluss
P bzw. OR
Pruett et al. 1988 5,3 % 0 % n. s.
Tucker et al. 1993 2,1 % 3,5 % n. s.
Chapman et al. 1997 1,4 % 0 % n. s.
Bujold et al. 2002 3,1 % 0,5 % 3,95, KI (95 %) 1,35 – 11,49
Durnwald et al. 2003 0 % 0,8 % n. s.
Shipp et al. 2003 5 % 2,5 % n. s.
Biasrisiko unter Berücksichtigung des Studiendesign
Gering
Limitationen Die Schnittführung der Uterusinzision zeigt keinen Bezug zu Uterusrupturen oder Nahtdehiszenzen bei nachfolgenden Geburten.
Die Evidenz zum Vergleich von ein- versus zweischichtigem Uterusverschluss hin-sichtlich Risiken bei nachfolgenden vaginalen Geburten ist unzureichend, da nur Beobachtungsstudien vorliegen. Ein höheres Rupturrisiko bei einschichtigem Ver-schluss ist nicht auszuschließen.
Sponsoren Keine Sponsoren angegeben
Schlussfolgerungen der Studienautoren
Kommentare –
* Wie von den Autoren Dodd et al. definiert.
KI = Konfidenzintervall. OR = Odds Ratio. SC = Sectio caesarea/Kaiserschnitt. sign. = signifikant.
Quelle: GÖG
Tabelle 58: Dodd et al. 2008, Evidenztabelle
Autor, Titel, Journal Dodd JM, Anderson ER, Gates S. Surgical techniques for uterine incision and uterine closure at the time of caesarean section. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008; (3).
Ziel/Fragestellung Vergleich verschiedener Methoden zur Eröffnung und zum Verschluss des Uterus im Rahmen einer Sectio
Studiendesign Systematische Übersichtsarbeit
Literatursuche Datenbanken: Cochrane Pregnancy and Childbirth Group’s Trial Register
Suchzeitraum: bis April 2008
Auswertungszeitraum: 2008
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
133 von 178
Tabelle 58: Dodd et al. 2008, Evidenztabelle – Fortsetzung
Selektionskriterien Einschlusskriterien: sämtliche veröffentlichten, nicht-veröffentlichten und laufenden RCT, in denen unterschiedliche Typen der Eröffnung und des Verschlusses des Uterus im Rahmen einer SC geprüft werden
Ausschlusskriterien: Quasi-randomisierte Studie
Interventionen/ Maßnahmen
Ad Fragestellung 2
Inzision des Uterus (Schnittführung, stumpfe Eröffnung, Einsatz Skalpell)
Ad Fragestellung 3
Verschluss des Uterus (Nahtmaterial, -technik)
Endpunkte (Auswahl) Postoperative Febrilität*
Postoperativer Analgesiebedarf*
Blutverlust*
Mortalität und schwerwiegende Morbidität der Mutter
Bedarf Bluttransfusion
Wundinfektion*
Endometriose
Postoperativer Schmerz
Operationsdauer
Komplikationen bei nachfolgenden Schwangerschaften
Mortalität des Kindes
Geburtstraumen*
Morbidität des Kindes
Ergebnisse (quantitativ und qualitativ)
Insgesamt 15 Studien (3.972 Frauen) eingeschlossen; davon 10 Studien (2.531 Frauen) zum Vergleich ein- versus zweischichtiger Verschluss des Uterus; 2 Studien (1,241 Frauen) zum Vergleich stumpfe versus scharfe Dissektion des Einschnitts am Uterus; 2 Studien (300 Frauen) zum Vergleich Autonahtgerät versus traditionelle Hysterotomie
Ad Fragestellung 2
Stumpfe Dissektion des Uteruseinschnitts mit sign. Reduktion des durchschnitt-lichen perioperativen Blutverlusts assoziiert im Vergleich zur scharfen Dissekti-on (n = 945 Frauen; DD –43,00 ml; KI –66,12 bis –19,88). Unklarer Unterschied hinsichtlich Bluttransfusionsbedarfs. Kein sign. Unterschied hinsichtlich Endo-metriose.
Ad Fragestellung 3
Ein- im Vergleich zu zweischichtigem Verschluss des Uterus assoziiert mit sign. Reduktion des Blutverlusts (n = 527 Frauen; DD –70,11 ml; KI –101,61 bis 38,60), kürzerer Dauer des Operationsschritts (n = 645 Frauen; DD –7,43 min; KI –8,41 bis –6,46) und weniger postoperativem Schmerz (n = 158 Frauen; RR 0,69; KI 0,52 – 0,91).
Biasrisiko unter Berücksichtigung des Studiendesign
Gering
Limitationen Vorhandene Evidenz zu einzelnen Operationsschritten teilweise unzureichend.
Sponsoren Keine Sponsoren angegeben
Schlussfolgerungen der Studienautoren
Wenig geeignete Evidenz zur Beurteilung einzelner Operationsschritte im Rahmen einer SC vorhanden.
Kommentare –
* Wie von den Autoren Dodd et al. definiert.
DD = Durchschnittliche Differenz. KI = Konfidenzintervall. RCT = Randomisierte kontrollierte Studie. RR = Relatives Risiko. SC = Sectio caesarea/Kaiserschnitt. sign. = signifikant.
Quelle: GÖG
Tabelle 59: Sekhavat et al. 2010, Evidenztabelle
Autor, Titel, Journal Sekhavat L, Dehghani Firouzabadi R, Mojiri P. Effect of expansion technique of uterine incision on maternal blood loss in cesarean section. Archives of gyneco-logy and obstetrics 2010; 282(5): 475-479.
Ziel/Fragestellung Auswirkungen der stumpfen oder scharfen Erweiterung der Uterusinzision auf den mütterlichen Blutverlust
Land, Setting Iran, Universitätskrankenhaus
Studiendesign RCT
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
134 von 178
Tabelle 59: Sekhavat et al. 2010, Evidenztabelle – Fortsetzung
Studiendauer, Follow-up
1 Tag nach SC
Studiengröße IG (stumpfe Expansion): n = 100
KG (scharfe Expansion): n = 100
Auswahlkriterien der Population
Einschlusskriterien: Erstgebärende mit elektiver SC, transversale Inzision im unteren Uterussegment
Ausschlusskriterien: komplizierte Schwangerschaft (u. a. Mehrlingsschwangerschaft, Präeklampsie), körperliche Erkrankungen des Blutes (u. a. Anämie, thromboembo-lische Erkrankungen)
Charakteristika der Studienpopulation
IG KG
Alter (Jahre) 24,3, SD = 4,5 25,1, SD = 4,9
Body mass index 26,6, SD = 3,9 27,4, SD = 3,1
Schwangerschaftswoche 38,7, SD = 1,5 38,1, SD = 2,2
Hämoglobin (g/dl) vor SC 12,5, SD = 1,4 13,0, SD = 1,7
Hämatokrit (%) 38,4, SD = 3,7 38,9, SD = 3,1
Intervention/Maßnahme IG: Stumpfe Expansion der Uterusinzision im unteren Uterussegment
KG: Scharfe Expansion der Uterusinzision im unteren Uterussegment
Endpunkte Blutverlust
Veränderung Hämoglobin und Hämatokrit (prä- zu postoperativ)
Operationsdauer
Ergebnisse IG KG p
Blutverlust (cm³) 375, SD = 95 443, SD = 86 < 0,05
Hämoglobin (g/dl), Differenz prä- zu postoperativ
1,1, SD = 0,9 3,0, SD = 1,2 < 0,05
Hämatokrit (%), Differenz prä- zu postoperativ
2,4, SD = 2,6 4,6, SD = 2,6 < 0,05
Operationsdauer (min) 27,9, SD = 10,5 30.7, SD = 11,4 > 0,05
Bei stumpfer Expansion signifikant (p < 0,05) geringerer Blutverlust, geringerer prä- zu postoperativer Abfall von Hämoglobin und Hämatokrit im Vergleich zur scharfen Expansion.
Kein sign. Unterschied hinsichtlich Operationsdauer.
Biasrisiko unter Berücksichtigung des Studiendesign
Gering
Limitationen
Sponsoren Keine Angaben
Schlussfolgerungen der Studienautoren
Stumpfe Erweiterung der Uterusinzision im unteren Uterussegment ist sicherer und einfacher als eine scharfe Erweiterung.
Kommentare
IG = Interventionsgruppe. KG = Kontrollgruppe. RCT = Randomisierte kontrollierte Studie. SC = Sectio caesarea/Kaiserschnitt. SD = Standardabweichung. sign. = signifikant.
Quelle: GÖG
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
135 von 178
9.4.4 Tabellen zur Qualitätsbewertung Fragestellung 2
Qualitätsbewertung für NCCWCH 2004 siehe Tabelle 53
Tabelle 60: Guise et al. 2005, interne Validität
Kriterien zur Beurteilung von systematischen Übersichtsarbeiten und Metaanalysen
Ja Nein Unklar
Basiert das Review auf einer klar definierten Forschungsfrage?
x
Wurden Selektionskriterien für Studien klar definiert? x
Wurde eine umfangreiche systematische Literatursuche durchgeführt?
x
Wurde der Ein- oder Ausschluss von Studien von mindestens zwei Personen beurteilt?
x
Wurde die methodische Qualität der eingeschlossenen Studien von mindestens zwei Personen beurteilt?
x
Wurde die methodische Qualität der Studien bei der Evidenzsynthese berücksichtigt?
x
Beurteilung des Biasrisikos unter Berücksichtigung des Studiendesign
Gering Mittel Hoch Unklar/ fehlende Angaben
x
Kommentare
Evidenz für einzelne Operationsschritte klar dargestellt und Evidenzstärke bewertet. Sehr knappe Darstellung der Methodik bzw. methodische Einzelaspekte nicht beschrieben.
Quelle: GÖG
Tabelle 61: Dodd et al. 2008, interne Validität
Kriterien zur Beurteilung von systematischen Übersichtsarbeiten und Metaanalysen
Ja Nein Unklar
Basiert das Review auf einer klar definierten Forschungsfrage?
x
Wurden Selektionskriterien für Studien klar definiert? x
Wurde eine umfangreiche systematische Literatursuche durchgeführt?
x
Wurde der Ein- oder Ausschluss von Studien von mindestens zwei Personen beurteilt?
x
Wurde die methodische Qualität der eingeschlossenen Studien von mindestens zwei Personen beurteilt?
x
Wurde die methodische Qualität der Studien bei der Evidenzsynthese berücksichtigt?
x
Beurteilung des Biasrisikos unter Berücksichtigung des Studiendesign
Gering Mittel Hoch Unklar/ fehlende Angaben
x
Kommentare
Keine relevanten methodischen Limitationen. Zur Beurteilung einzelner Operationsschritte im Rahmen einer SC jedoch teilweise wenig geeignete Evidenz vorhanden.
SC = Sectio caesarea/Kaiserschnitt.
Quelle: GÖG
Tabelle 62: Sekhavat et al. 2010, interne Validität
Kriterien zur Beurteilung von RCT Ja Nein Unklar
Selektion
Wurde eine adäquate Methode der Randomisierung verwendet, um die Studienteilnehmer/innen unterschiedlichen Behandlungsgruppen zuzuteilen?
x
War die Geheimhaltung der Randomisierungssequenz gewährleistet? (allocation concealment)
x
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
136 von 178
Tabelle 62: Sekhavat et al. 2010, interne Validität – Fortsetzung
Kriterien zur Beurteilung von RCT Ja Nein Unklar
Vergleichbarkeit
Waren die Behandlungsgruppen nach der Randomisierung ähnlich in Bezug auf wesentliche prognostische Merkmale oder Confounder?
x
Waren die Studienteilnehmerinnen verblindet? x
Waren die Personen, die die Intervention verabreichten, verblindet?
x
Waren die Personen, die die Endpunkte erhoben, verblindet?
x
Erhielten alle Studiengruppen außer der zu untersuchenden Intervention identische Behandlungen?
x
Endpunkte
Wurden die Endpunkte in allen Behandlungsgruppen zum selben Zeitpunkt im Behandlungsverlauf erhoben?
x
War die allgemeine Drop-out-Rate geringer als 20 %? x
War die differenzielle Drop-out-Rate zwischen den Studiengruppen geringer als 15 Prozentpunkte?
x
Wurde eine ITT-Analyse durchgeführt und war diese korrekt?
x
Kann angenommen werden, dass alle erhobenen Endpunkte auch berichtet wurden?
x
Beurteilung des Biasrisikos unter Berücksichtigung des Studiendesign
Gering Mittel Hoch Unklar/ fehlende Angaben
x
Kommentare
ITT = Intention-to-treat. RCT = Randomisierte kontrollierte Studie.
Quelle: GÖG
9.4.5 Evidenztabellen Fragestellung 3
Evidenztabelle für Guise et al. 2005 siehe Tabelle 57
Evidenztabelle für Dodd et al. 2008 siehe Tabelle 58
Tabelle 63: Jacobs-Jokhan et al. 2011, Evidenztabelle
Autor, Titel, Journal Jacobs-Jokhan D, Hofmeyr GJ. Extra-abdominal versus intra-abdominal repair of the uterine incision at caesarean section (Review). The Cochrane Library 2011 (2).
Ziel/Fragestellung Vergleich extra- versus intraabdominaler Verschluss der Uterusinzision im Rahmen einer SC
Studiendesign Systematisches Review/Metaanalyse
Literatursuche Datenbanken: Cochrane Pregnancy and Childbirth Group‘s Trial Register (Such-zeitraum bis 2009, Studien in diesem Review ausgewertet bis 2003), Cochrane Central Register of Controlled Trials (Suchzeitraum und Auswertungszeitraum bis 2011), PubMed (Suchzeit und Auswertungszeitraum bis 2003)
Selektionskriterien Einschlusskriterien: RCT
Ausschlusskriterien:
Anderes Studiendesign als RCT
Studien zu Operationstechniken bei SC, mit denen der Effekt des intra- versus extraabdominalen Uterusverschlusses nicht separat bewertet werden kann
Interventionen/ Maßnahmen
Verschluss der Uterusinzision intra- versus extraabdominal
Endpunkte (Auszug) Blutverlust (intra- und postoperativ)
Postoperative Sepsis
Operationsdauer
Schmerzen (intra- und postoperativ)
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
137 von 178
Tabelle 63: Jacobs-Jokhan et al. 2011, Evidenztabelle – Fortsetzung
Endpunkte (Auszug)
(Fortsetzung) Schmerzmittelverbrauch
Übelkeit, Erbrechen
Wundkomplikationen
Krankenhausaufenthaltsdauer
Kosten
Ergebnisse (quantitativ und qualitativ)
6 Studien mit insgesamt n = 1.294 Frauen eingeschlossen, davon Daten von n = 1.221 Frauen in Metaanalyse ausgewertet.
Sign. Unterschiede zwischen extra- versus intraabdominalem Uterusverschluss nur für febrile Mortalität und Dauer des Krankenhausaufenthalts gefunden.
Nach extraabdominalem Uterusverschluss ist febrile Morbidität seltener (RR = 0,41, KI (95 %) 0,17 – 0,97) und die Krankenhausaufenthalt geringfügig länger (GMD = 0,24 Tage, KI (95 %) 0,08 – 0,39)
Biasrisiko unter Berücksichtigung des Studiendesign
Mittel oder Hoch?
Limitationen Ergebnisse der bis 2011 durchgeführten PubMed-Suche nur bis 2003 dargestellt („studies awaiting assessment“). Nur sehr kurze Darstellung der Methodik und der Ergebnisse (v. a. keine Darstellung der Ergebnisse bezogenen auf sämtliche End-punkte).
Sponsoren Keine Angaben
Schlussfolgerungen der Studienautoren
Die Evidenz ist unzureichend, um die Effekte von extra- oder intraabdominalem Verschluss der Uterusinzision abschließend zu beurteilen. Zur Beantwortung die-ser Fragestellung gibt es gegenwärtig zu wenige Studien bzw. nur Studien die zu klein sind, um seltene, aber schwerwiegende Komplikationen sicher zu erfassen.
Kommentare
GMD = Gewichtete mittlere Differenz. KI = Konfidenzintervall. RCT = Randomisierte kontrollierte Studie. RR = Relatives Risiko. SC = Sectio caesarea/Kaiserschnitt. sign. = signifikant.
Quelle: GÖG
Tabelle 64: Hayakawa et al. 2006, Evidenztabelle
Autor, Titel, Journal Hayakawa H, Itakura A, Mitsui T, Okada M, Suzuki M, Tamakoshi K, Kikkawa F. Methods for myometrium closure and other factors impacting effects on cesarean section scars of the uterine segment detected by the ultrasonography. Acta obste-tricia et gynecologica Scandinavica 2006; 85(4): 429-434.
Ziel/Fragestellung Effekte verschiedener Nahttechniken beim Verschluss des Uterus hinsichtlich Nar-benbildung im Rahmen einer SC
Land, Setting Japan, Universitätsklinik
Studiendesign RCT
Studiendauer, Follow-up
1999 bis 2001, Follow-up: 30 bis 38 Tage postoperativ
Studiengröße Studiengruppe A: n = 50 Frauen
Studiengruppe B: n = 51 Frauen
Studiengruppe C: n = 36 Frauen
Auswahlkriterien der Population
Einschlusskriterien: Frauen mit geplanter SC, ohne vorausgegangene SC
Ausschlusskriterien: Uterusmyom, Chorioamnionitis
Charakteristika der Studienpopulation
Gruppe 1 Gruppe 2 Gruppe 3
Alter (Jahre) 31,1, SD = 5,0 31,4, SD = 5,5 31,3, SD = 4,8
Schwangerschafts-woche bei Geburt
36,9, SD = 2,6 36,6, SD = 3,1 35,8, SD = 3,4
Body mass index 26,2, SD = 3,9 26,2, SD = 3,9 24,2, SD = 3,8
Intervention/Maßnahme Studiengruppe A: einschichtiger Nahtverschluss des Myometriums
Studiengruppe B: zweischichtiger Nahtverschluss des Myometriums
Studiengruppe C: Nahtverschluss des Endometriums und Naht des Myometriums
Endpunkte Wunddefekte der Uterusnaht, Beurteilung im Rahmen einer Ultraschalluntersuchung 30 bis 38 Tage postoperativ
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
138 von 178
Tabelle 64: Hayakawa et al. 2006, Evidenztabelle – Fortsetzung
Ergebnisse
Gruppe A (einschichtig Myometrium)
Gruppe B (zweischichtig Myometrium)
Gruppe C (Endometrium + Myometrium)
Wunddefekte 34,0 % 16,0 % 5,6 %
Risiko für Wunddefekte in Gruppe A sign. (p < 0.05) höher als in Gruppe B und in Gruppe C
Effekte anderer Faktoren wurden mittels multivariater, logistischer Regression ge-prüft
OR (KI 95 %) p
Alter (Jahre) 1,09 (0,98 – 1,22) 0,11
Schwangerschaftswoche bei Geburt 1,38 (1,05 – 1,80) 0,02
Body mass index 1,0 (0,87 – 1,16) 0,96
Mehrfachschwangerschaft 8,94 (1,97 –40,61) 0,005
Vorzeitiger Blasensprung 8,72 (1,28 – 59,65) 0,027
Präeklampsie 8,71 (1,70 – 44,54) 0,009
Placenta praevia 2,37 (0,13 – 43,06) 0,56
Mehrlingsschwangerschaften, Präeklampsie, vorzeitiger Blasensprung und höhere Schwangerschaftsdauer bei der Geburt sind signifikant (p < 0,05) mit Wunddefekten der Uterusnaht 1 Monat nach SC assoziiert.
Biasrisiko unter Berücksichtigung des Studiendesign
Hoch
Limitationen
Sponsoren Keine Angaben
Schlussfolgerungen der Studienautoren
Zweischichtige Nahttechnik sowie eine Nahttechnik mit Naht des Endometriums und des Myometriums zeigen geringes Risiko für Wunddefekte im Vergleich zu ein-schichtigem Nahtverschluss des Myometriums. Weitere Faktoren wie Mehrlings-schwangerschaften, Präeklampsie, vorzeitiger Blasensprung und höhere Schwanger-schaftsdauer bei der Geburt erhöhen das Risiko für Wunddefekte des Uterusver-schlusses.
Kommentare
KI = Konfidenzintervall. OR = Odds Ratio. RCT = Randomisierte kontrollierte Studie. SC = Sectio caesarea/Kaiserschnitt. SD = Standardabweichung.
Quelle: GÖG
Tabelle 65: Nafisi 2007, Evidenztabelle
Autor, Titel, Journal Nafisi S. Influence of uterine exteriorization versus in situ repair on post-Cesarean maternal pain: a randomized trial. International journal of obstetric anesthesia 2007; 16(2): 135-138.
Ziel/Fragestellung Einfluss der Verschlussmethode des eröffneten Uterus (in situ bzw. extraabdominal) im Rahmen einer SC hinsichtlich selbstberichtetem Schmerz
Land, Setting Iran, Universitätsklinik
Studiendesign RCT
Studiendauer, Follow-up
2003 bis 2004, Follow-up: postoperativ
Studiengröße IG (extraabdominal): n = 102
KG (in situ): n = 104
Auswahlkriterien der Population
Einschlusskriterien: SC unter Allgemeinanästhesie
Ausschlusskriterien: keine Angaben
Charakteristika der Studienpopulation
IG (extraabdominal)
KG (in situ) p
Alter (Jahre) 26,4, SD = 4,5 26,3, SD = 5,2 > 0,05
Körpergewicht (kg) 71,2, SD = 15,2 73,3, SD = 16,9 > 0,05
Schwangerschaftswoche 37,1, SD = 2,0 37,2, SD = 1,8 > 0,05
Hämoglobin präoperativ (g/dl)
12,4, SD = 1,2 1,5, SD = 1,3 > 0,05
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
139 von 178
Tabelle 65: Nafisi 2007, Evidenztabelle – Fortsetzung
Intervention/Maßnahme IG: Eröffnung Uterus transversal im unteren Uterussegment, Verschluss extraab-dominal
KG: Eröffnung Uterus transversal im unteren Uterussegment, Verschluss in situ
Endpunkte Viszeralschmerz (visuelle Analogskala), 1. und 2. postoperative Nacht
Schmerz Hautinzision (visuelle Analogskala), 1. und 2. postoperative Nacht
Ergebnisse IG (extraabdominal):
KG (in situ) p
Viszeralschmerz, 1. Nacht 66,7, SD = 11,3 43,5, SD = 13,2 < 0,001
Viszeralschmerz, 2. Nacht 44,5, SD = 10,5 23,9, SD = 10,2 < 0,001
Schmerz Hautinzision, 1. Nacht
61,0, SD = 15,3 60,0, SD = 15,3 n. s.
Schmerz Hautinzision, 2. Nacht
32,0, SD = 17,0 33,0, SD = 15,8 n. s.
Viszeralschmerz in der 1. und 2. postoperativen Nacht sign. stärker bei Frauen nach extraabdomialem Uterusverschluss verglichen mit Verschluss in situ.
Biasrisiko unter Berücksichtigung des Studiendesign
Hoch
Limitationen Kleine Studiengruppen, unzureichende Darstellung der Methodik
Sponsoren
Schlussfolgerungen der Studienautoren
Ein extrabadominaler Verschluss der Uterusinzision im Rahmen einer SC führt im Vergleich zum Uterusverschluss in situ zu stärkeren Schmerzen in den ersten bei-den postoperativen Nächten.
Kommentare
IG = Interventionsgruppe. KG = Kontrollgruppe. n. s. = nicht signifikant. RCT = Randomisierte kontrollierte Studie. SC = Sectio caesarea/Kaiserschnitt. SD = Standardabweichung.
Quelle: GÖG
Tabelle 66: Brocklehurst et al. 2010, Evidenztabelle
Autor, Titel, Journal Brocklehurst P. Caesarean section surgical techniques: A randomized factorial trial (CAESAR). An International Journal of Obstetrics and Gynaecology 2010, 117: 1366-1376.
Ziel/Fragestellung (Subfragestellung zur Fragestellung 3): Effekte hinsichtlich unerwünschter Ergeb-nisse bei ein- versus zweischichtigem Verschluss der Uterusinzision bei Frauen mit erstmaliger SC.
Land, Setting Land: Großbritannien, Italien,
Setting: Multicenter-Studie, stationär
Studiendesign RCT (pragmatisches multicenter, 2 x 2 x 2 faktorielles RCT)
Studiendauer, Follow-up
Studiendauer: November 2000 bis Juni 2006
Follow-up: 6 Wochen nach SC
Studiengröße Insgesamt n = 3.033 Frauen aus 45 Krankenhäusern in Großbritannien und 2 Kran-kenhäusern in Italien.
Gruppe 1 (einlagiger Verschluss) n = 1.483
Gruppe 2 (zweilagiger Verschluss) n = 1.496
Auswahlkriterien der Population
Einschlusskriterien:
Frauen mit erstmalig durchgeführter SC-Entbindung
Eröffnung des Uterus im unteren Uterussegment
Keine Vorliegen einer klaren Indikation für die Anwendung einer bestimmten Technik
Ausschlusskriterien:
Frauen jünger als 16 Jahre
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
140 von 178
Tabelle 66: Brocklehurst et al. 2010, Evidenztabelle – Fortsetzung
Charakteristika der Studienpopulation
Gruppe 1
(Einschichtiger Uterusverschluss), n = 1.483
Gruppe 2
(Zweischichtiger Uterusverschluss), n = 1.496
Alter (Jahre) 30,6, SD = 5,9 30,6, SD = 5,9
Einlings-Schwangerschaft 95 % 95 %
Schwangerschaft mit Zwillingen 5 % 5 %
Erstgebärende 67 % 69 %
Durchführung der SC bei Wehentätigkeit
33 % 34 %
Indikation für SC:
Steißlage 36 % 37 %
Ausbleiben des Geburtsfortschritts 16 % 17 %
Gefährdung (pränatal oder intrapartum)
13 % 13 %
Pränatale Komplikationen 10 % 9 %
Aufgrund früherer Geburt 7 % 7 %
Aufgrund des medizinischen Hintergrunds
4 % 3 %
Wunschkaiserschnitt 5 % 5 %
Abnorme Geburtslage 0 % 1 %
Sonstige 8 % 7 %
Intervention/Maßnahme Gruppe 1
(Einschichtiger Uterusverschluss), n = 1.483
Gruppe 2
(Zweischichtiger Uterusverschluss), n = 1.496
Pfannenstiel 74 % 77 %
Joel-Cohen 24 % 21 %
Uteruseröffnung
Stumpfe Dissektion 85 % 87 %
Scharfe Dissektion 13 % 11 %
Uterusverschluss (Befolgung der zugeteilten Intervention)
Einschichtig 94 % 1 %
Zweischichtig 6 % 99 %
Nähmaterial Uterus
Vicryl© 92 % 92 %
Dexon© 2 % 1 %
Anderes 5 % 6 %
Nähtechnik bei einschichtigem Verschluss
Fortlaufend nicht verschließend 30 % 31 %
Fortlaufend verschließend 68 % 67 %
Nicht fortlaufend 0 % 0 %
Nähtechnik bei der zweischichtigem Verschluss
Fortlaufend nicht verschließend 83 % 94 %
Fortlaufend verschließend 6 % 5 %
Nicht fortlaufend 6 % 0 %
Endpunkte Primäre Endpunkte:
Morbidität der Mutter (zusammengesetzter Gesamtscore aus Antibiotikagabe wäh-rend des postnatalen Krankenhausaufenthalts, postnatale Endometritis und Wund-infektion)
Sekundäre Endpunkte:
Fieber
Weitere chirurgische Eingriffe an der Wunde
Schmerz
Bluttransfusion
Stillen bei Krankenhausentlassung und 6 Wochen postnatal
Andere schwerwiegende oder unerwartete Morbidität der Mutter
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
141 von 178
Tabelle 66: Brocklehurst et al. 2010, Evidenztabelle – Fortsetzung
Ergebnisse Gruppe 1
(Einschichtig), n = 1.483
Gruppe 2
(Zweischichtig) n = 1.496
RR (KI 95 %)
Mütterliche Morbidität* (Gesamtwert)
16,9 % 16,9 % 1,00 (0,85–1,17)
Fieber ≥ 39 °C bei unspezifischem Ereignis
0,3 % 0,3 % 1,01 (0,20–5,13)
Fieber ≥ 38 °C an ≥ 2 Tagen
0,8 % 0,7 % 1,21 (0,40–3,64)
Endometritis 4,3 % 4,2 % 1,02 (0,65–1,61)
Wundinfektion behandelt mit Antibiotika
12,8 % 12,7 % 1,01 (0,79–1,29)
Schmerzmittelgabe am 3. Tag postoperativ
38 % 35 % 1,08 (0,95–1,23)
Schmerzen bei Krankenhausent-lassung, VAS (Median)
20 20 p = 0,2
Schmerzen 6 Wochen nach SC, VAS (Median)
2 2 p = 0,7
Bluttransfusionen 3,7 % 4,0 % 0,93 (0,57–1,49)
Schwerwiegende Morbidität der Mutter
0,5 % 0,7 % 0,65 (0,19–2,23)
Operationsdauer (min) 36,2, SD = 11,6 38,3, SD = 11,8 2,1 (1,0–3,2)
Postnataler Kranken-hausaufenthalt (Tage)
4,7, SD = 2,0 4,7, SD = 2,0 0,0 (–0,2–0,0)
Es zeigten sich keine signifikanten Unterschiede zwischen ein- und zweischich-tigem Verschluss der Uterusinzision hinsichtlich der geprüften Endpunkte.
Biasrisiko unter Berücksichtigung des Studiendesign
Mittel
Limitationen Nachträgliche Änderung des primären Endpunkts (Zusammenfassung von 3 ein-zelnen Endpunkten zum Endpunkt „Morbidität der Mutter“)
Fehlende Angabe bzgl. Verblindung der Studienteilnehmerinnen
Sponsoren NHS South East region Research and Development Office
Schlussfolgerungen der Studienautoren
Der ein- und der zweischichtige Verschluss des Uterus im Rahmen einer SC zeigen vergleichbare kurzfristige Effekte. Geeignete Studien zur Beurteilung der langfristi-gen Effekte des Uterusverschlusses (z. B. zu nachfolgende Geburten, schwer-wiegenden Komplikationen) sind erforderlich.
Kommentare
KI = Konfidenzintervall. NHS = National Health System. RCT = Randomisierte kontrollierte Studie. RR = Relatives Risiko. SC = Sectio caesarea/Kaiserschnitt. SD = Standardabweichung. Syst. Rev. = Systematisches Review. VAS = Visuelle Ana-logskala.
Quelle: GÖG
Tabelle 67: Doganay et al. 2010, Evidenztabelle
Autor, Titel, Journal Doganay M, Tonguc EA, Var T. Effects of method of uterine repair on surgical outcome of cesarean delivery. International Journal of Gynecology and Obstetrics 2010; 111(2): 175-178.
Ziel/Fragestellung Vergleich von Komplikationen durch den Verschluss des eröffneten Uterus in situ bzw. extraabdomnial im Rahmen einer elektiven SC
Land, Setting Türkei, Geburtsklinik
Studiendesign RCT
Studiendauer, Follow-up
2006 bis 2009, Follow-up: postoperativ
Studiengröße IG (in situ): n = 2.462
KG (extraabdominal): n = 2463
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
142 von 178
Tabelle 67: Doganay et al. 2010, Evidenztabelle – Fortsetzung
Auswahlkriterien der Population
Einschlusskriterien: elektive SC, mindestens 36. Schwangerschaftswoche
Ausschlusskriterien: Risikoschwangerschaft, Blutung im dritten Trimester, Chorio-amnionitis, mehr als 1 vorangegangene SC, vorangegangener abdominaler chirur-gischer Eingriff (außer SC)
Charakteristika der Studienpopulation
IG (in situ) KG (extra-abdominal)
p
Alter (Jahre) 31,76, SD = 2,59 32,66, SD = 1,87 0,47
Schwangerschaftswoche 38,04, SD = 0,21 38,06, SD = 0,23 0,53
Parität 1,32, SD = 0,46 1,31, SD = 0,46 0,51
Body mass index 27,84, SD = 2,14 28,93, SD = 3,76 0,38
Intervention/Maßnahme IG: Pfannenstiel-Inzision, Uterusinzision im unteren Uterussegment, Verschluss Uterus in situ
KG: Pfannenstiel-Inzision, Uterusinzision im unteren Uterussegment, Verschluss Uterus extraabdominal
Endpunkte Operationsdauer
Abfall Hämoglobinspiegel
Häufigkeit Bluttransfusion
Uterusatonie
Zusätzlicher Analgetikabedarf (1 Dosis = 20 mg Tenoxicam)
Wundinfektion
Endometritis
Dauer Krankenhausaufenthalt
Ergebnisse IG (in situ) KG (extraabdominal)
p
Operationsdauer (min) 36,8, SD = 4,2 44,6, SD = 3,7 0,04
Abfall Hämoglobinspiegel (g/dl)
1,2, SD = 0,4 1,1, SD = 0,7 0,07
Häufigkeit Bluttransfusion 0 19 (0,77 %) 0,07
Uterusatonie 96 (3,8 %) 226 (9,1 %) 0,001
Zusätzlicher Analgetikabedarf (Dosen)
428, (17,4 %) 859 (34,8 %) 0,002
Wundinfektion 113 (4,6 %) 284 (11,5 %) 0,003
Endometritis 364 (14,7 %) 284 (18,1 %) 0,06
Dauer Krankenhausaufenthalt (Tage)
2,1, SD =0,3 2,6, SD = 0,4 0,06
Keine sign. Unterschiede zwischen den Studiengruppen hinsichtlich Abfall Hämo-globinspiegel, Häufigkeit Bluttransfusion, Endometritis und Dauer des Krankenhaus-aufenthalts. In der IG (in situ) sign. kürzere Operationsdauer, weniger häufig Ute-rusatonie, weniger zusätzlicher Analgetikabedarf, und weniger Wundinfektionen.
Biasrisiko unter Berücksichtigung des Studiendesign
Gering
Limitationen Keine langfristigen Endpunkte erhoben
Sponsoren Keine Angaben
Schlussfolgerungen der Studienautoren
Aufgrund sign. kürzere Operationsdauer, seltener Uterusatonie, geringerer zusätz-licher Analgetikabedarf, und weniger Wundinfektionen ist der Verschluss des Uterus in situ dem extraabdominalen Uterusverschluss im Rahmen einer SC vorzuziehen.
Kommentare
IG = Interventionsgruppe. KG = Kontrollgruppe. RCT = Randomisierte kontrollierte Studie. SC = Section caesarea/Kaiserschnitt. SD = Standardabweichung.
Quelle: GÖG
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
143 von 178
Tabelle 68: Özbay 2011, Evidenztabelle
Autor, Titel, Journal Özbay K. Exteriorized versus in-situ repair of the uterine incision at cesarean deli-very: a randomized controlled trial. Clinical and experimental obstetrics & gynecology 2011; 38(2): 155–158.
Ziel/Fragestellung Vergleich von Nutzen und Schaden bei Verschluss des eröffneten Uterus in situ bzw. nach Vorlagerung des Uterus im Rahmen einer elektiven SC
Land, Setting Türkei, Geburtsabteilung Allgemeines Krankenhaus
Studiendesign RCT
Studiendauer, Follow-up
Studiendauer: 2005 bis 2007, Follow-up: postoperativ
Studiengröße IG (Vorlagerung des Uterus für Verschluss): n = 171
KG (Uterusverschluss in situ): n = 167
Auswahlkriterien der Population
Einschlusskriterien: Frauen mit geplanter SC
Ausschlusskriterien:
Placenta praevia
Ablösung Plazenta
Mehrlingsschwangerschaft
Polyhydramnion
Chorioamnionitis
Charakteristika der Studienpopulation
IG (Vorlagerung Uterus)
KG (in situ) p
Alter (Jahre) 27,82, SD = 6,89 26,33, SD = 5,98 > 0,05
Parität 1,62, SD = 1,58 1,61, SD = 1,81 > 0,05
Körpergewicht Mutter (kg) 80,20, SD = 8,73 78,98, SD = 9,40 > 0,05
Vorangegangene SC 1,16, SD = 0,47 1,15, SD = 0,39 > 0,05
Intervention/Maßnahme IG: Vorlagerung des Uterus für Verschluss der zuvor eröffneten Uterus
KG: Verschluss des Uterus in situ
Endpunkte Primäre Endpunkt: perioperativer Blutverlust
Sekundäre Endpunkte:
Operationszeit
Analgetikaverbrauch
Dauer Krankenhausaufenthalt
Körpertemperatur
Postoperative Übelkeit und Erbrechen
Ergebnisse IG (Vorlagerung Uterus)
KG (in situ) p
Operationsdauer (min) 33,02, SD = 9,54 30,64, SD = 8,65 0,011
Abfall Hämoglobin (g/dl) 1,69, SD = 1,14 1,69, SD = 1,10 > 0,05
Abfall Hämatokrit ( %) 5,53, SD = 3,79 4,84, SD = 4,74 > 0,05
Anämie ( %) 54,9 55 > 0,05
Übelkeit ( %) 5,8 4,1 > 0,05
Erbrechen ( %) 0,5 1,1 > 0,05
Analgetika (Pethidinhydrochlorid, mg)
62,28, SD = 21,58 64,37, SD = 22,69 > 0,05
Dauer Krankenhaus-aufenthalt (Tage)
2,45, SD = 0,94 2,23, SD = 0,49 0,045
Keine sign. Unterschiede zwischen den Studiengruppen hinsichtlich Hämoglobin, Hämatokrit, Anämie, Übelkeit, Erbrechen und Analgetikaverbrauch. Bei Verschluss der Uterus in situ zeigt sich jedoch eine signifikant kürzere Operationsdauer sowie ein signifikant kürzerer Krankenhausaufenthalt.
Biasrisiko unter Berücksichtigung des Studiendesign
Mittel
Limitationen Nur kurzfristige Patientenendpunkte erfasst
Sponsoren Keine Angaben
Schlussfolgerungen der Studienautoren
Verschluss der Uterus in situ und nach Vorlagerung zeigen ähnliche Effekte auf peri- und postoperative klinische Endpunkte. Operationsdauer und Krankenhaus-aufenthalt sind kürzer bei Uterusverschluss in situ.
Kommentare
IG = Interventionsgruppe. KG = Kontrollgruppe. RCT = Randomisierte kontrollierte Studie. SC = Sectio caesarea/Kaiserschnitt SD = Standardabweichung.
Quelle: GÖG
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
144 von 178
9.4.6 Tabellen zur Qualitätsbewertung Fragestellung 3
Qualitätsbewertung für Guise et al. 2005 siehe Tabelle 60
Qualitätsbewertung zu Dodd et al. 2008 siehe Tabelle 61
Tabelle 69: Jacobs-Jokhan et al. 2011, interne Validität
Kriterien zur Beurteilung von systematischen Übersichtsarbeiten und Metaanalysen
Ja Nein Unklar
Basiert das Review auf einer klar definierten Forschungsfrage?
x
Wurden Selektionskriterien für Studien klar definiert? x
Wurde eine umfangreiche systematische Literatursuche durchgeführt?
x (Literatur-suche
umfangreich, aber
Auswertungs-zeitraum
eingeschränkt)
Wurde der Ein- oder Ausschluss von Studien von mindestens zwei Personen beurteilt?
x
Wurde die methodische Qualität der eingeschlossenen Studien von mindestens zwei Personen beurteilt?
x
Wurde die methodische Qualität der Studien bei der Evidenzsynthese berücksichtigt?
x
Metaanalysen
Wurde Publikationsbias beurteilt? x
Wurde Heterogenität statistisch beurteilt? x
Wurden die Ursachen für vorhandene Heterogenität adäquat analysiert?
x
War die Auswahl des statistischen Modells adäquat? x
Beurteilung des Biasrisikos unter Berücksichtigung des Studiendesign
Gering Mittel Hoch Unklar/ fehlende Angaben
x
Kommentare
Limitationen: Sehr knappe Darstellung der Methodik und der Ergebnisse (v. a. keine Darstellung der Ergeb-
nisse bezogen auf sämtliche geprüften Endpunkte).
Zeitraum der Literatursuche ist nicht identisch mit Auswertungszeitraum (in PubMed bis 2011 gesucht, jedoch nur Ergebnisse bis Publikationsjahr 2003 in die Übersichtsarbeit einbezogen. Eingeschlossene Publikationen mit Publikationsjahr 2003 bis 2011 als „studies awaiting assessment“ gelistet.
Quelle: GÖG
Tabelle 70: Hayakawa et al. 2006, interne Validität
Kriterien zur Beurteilung von Kohortenstudien Ja Nein Unklar
Selektion
Wurden die Studiengruppen aus derselben Population und während derselben Zeitperiode rekrutiert?
x
Wurde durch die Autoren ausgeschlossen, dass ein definierter Endpunkt bereits zu Studienbeginn vorhanden war?
x
Wurden Interventionen in allen Gruppen auf gleiche Art und Weise beurteilt?
x
Vergleichbarkeit
Ist die Verteilung der prognostischen Faktoren zwischen den Gruppen ausreichend beschrieben?
x
Ist die Verteilung der prognostischen Faktoren zwischen den Gruppen ähnlich?
x
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
145 von 178
Tabelle 70: Hayakawa et al. 2006, interne Validität – Fortsetzung
Kriterien zur Beurteilung von Kohortenstudien Ja Nein Unklar
Endpunkte
Wurden Endpunkte auf dieselbe Art beurteilt? x
Wurden Endpunkte verblindet beurteilt? x
Wurden potenzielle Confounder in der statistischen Auswertung berücksichtigt?
x
War die Studienlaufzeit adäquat und für alle Gruppen identisch?
x
War die allgemeine Drop-out-Rate geringer als 20 %? x
War die differenzielle Drop-out-Rate zwischen den Studiengruppen geringer als 15 Prozentpunkte?
x
Beurteilung des Biasrisikos unter Berücksichtigung des Studiendesign
Gering Mittel Hoch Unklar/ fehlende Angaben
x
Kommentare
Limitationen: Signifikante Unterschiede hinsichtlich der Verteilung prognostischer Faktoren (Präeklampsie
und Schwangerschaftswoche) zwischen den Studiengruppen.
Beurteilung des Endpunkts Wunddefekte ist unklar.
Kleine Studiengruppen. Unklar, ob ausreichende Teststärke zur zuverlässigen Beurteilung der beobachteten Effekte vorliegt.
Quelle: GÖG
Tabelle 71: Nafisi 2007, interne Validität
Kriterien zur Beurteilung von RCT Ja Nein Unklar
Selektion
Wurde eine adäquate Methode der Randomisierung verwendet, um die Studienteilnehmer/innen unterschiedlichen Behandlungsgruppen zuzuteilen?
x
War die Geheimhaltung der Randomisierungssequenz gewährleistet? (allocation concealment)
x
Vergleichbarkeit
Waren die Behandlungsgruppen nach der Randomisierung ähnlich in Bezug auf wesentliche prognostische Merkmale oder Confounder?
x
Waren die Studienteilnehmerinnen verblindet? x
Waren die Personen, die die Intervention verabreichten, verblindet?
x
Waren die Personen, die die Endpunkte erhoben, verblindet?
x
Erhielten alle Studiengruppen außer der zu unter-suchenden Intervention identische Behandlungen?
x
Endpunkte
Wurden die Endpunkte in allen Behandlungsgruppen zum selben Zeitpunkt im Behandlungsverlauf erhoben?
x
War die allgemeine Drop-out-Rate geringer als 20 %? x
War die differenzielle Drop-out-Rate zwischen den Studiengruppen geringer als 15 Prozentpunkte?
x
Wurde eine ITT-Analyse durchgeführt und war diese korrekt?
x
Kann angenommen werden, dass alle erhobenen Endpunkte auch berichtet wurden?
x
Beurteilung des Biasrisikos unter Berücksichtigung des Studiendesign
Gering Mittel Hoch Unklar/ fehlende Angaben
x
Kommentare
Limitationen: Teilweise unzureichende Beschreibung der Methodik (Selektionskriterien, ITT-Analyse). Validität
der patientenberichteten Erfassung der Studienendpunkte viszeraler Schmerz und Hautschmerz ist unklar.
ITT = Intention-to-treat. RCT = Randomisierte kontrollierte Studie.
Quelle: GÖG
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
146 von 178
Tabelle 72: Brocklehurst et al. 2010, interne Validität
Kriterien zur Beurteilung von RCT Ja Nein Unklar
Selektion
Wurde eine adäquate Methode der Randomisierung verwendet, um die Studienteilnehmer/innen unterschiedlichen Behandlungsgruppen zuzuteilen?
x
War die Geheimhaltung der Randomisierungssequenz gewährleistet? (allocation concealment)
x
Vergleichbarkeit
Waren die Behandlungsgruppen nach der Randomisierung ähnlich in Bezug auf wesentliche prognostische Merkmale oder Confounder?
x
Waren die Studienteilnehmerinnen verblindet? x
Waren die Personen, die die Intervention verabreichten, verblindet?
x (bis zu dem Zeitpunkt der
SC)
Waren die Personen, die die Endpunkte erhoben, verblindet?
x
Erhielten alle Studiengruppen außer der zu untersuchenden Intervention identische Behandlungen?
x
Endpunkte
Wurden die Endpunkte in allen Behandlungsgruppen zum selben Zeitpunkt im Behandlungsverlauf erhoben?
x*
War die allgemeine Drop-out-Rate geringer als 20 %? x
War die differenzielle Drop-out-Rate zwischen den Studiengruppen geringer als 15 Prozentpunkte?
x
Wurde eine ITT-Analyse durchgeführt und war diese korrekt?
x
Kann angenommen werden, dass alle erhobenen Endpunkte auch berichtet wurden?
x
Beurteilung des Biasrisikos unter Berücksichtigung des Studiendesign
Gering Mittel Hoch
x
Kommentare
* A priori festgelegte primäre Endpunkte wurden nachträglich geändert (nach der Auswertung der Daten von 600 Frauen), da die Inzidenz der primären Endpunkte Morbidität und Endometritis deutlich geringer war als er-wartet (bei 1 % und nicht wie geplant bei 12 %). Es wurde daher für die weitere Datenauswertung der zusam-mengesetzte Endpunkt „Morbidität der Mutter“ (fieberhafte Morbidität, Endometritis, Wundinfektion) verwendet.
ITT = Intention-to-treat. RCT = Randomisierte kontrollierte Studie. SC = Sectio caesarea/Kaiserschnitt.
Quelle: GÖG
Tabelle 73: Doganay et al. 2010, interne Validität
Kriterien zur Beurteilung von RCT Ja Nein Unklar
Selektion
Wurde eine adäquate Methode der Randomisierung verwendet, um die Studienteilnehmer/innen unterschiedlichen Behandlungsgruppen zuzuteilen?
x
War die Geheimhaltung der Randomisierungssequenz gewährleistet? (allocation concealment)
x
Vergleichbarkeit
Waren die Behandlungsgruppen nach der Randomisierung ähnlich in Bezug auf wesentliche prognostische Merkmale oder Confounder?
x
Waren die Studienteilnehmerinnen verblindet? x
Waren die Personen, die die Intervention verabreichten, verblindet?
x
Waren die Personen, die die Endpunkte erhoben, verblindet?
x
Erhielten alle Studiengruppen außer der zu untersuchenden Intervention identische Behandlungen?
x
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
147 von 178
Tabelle 73: Doganay et al. 2010, interne Validität – Fortsetzung
Kriterien zur Beurteilung von RCT Ja Nein Unklar
Endpunkte
Wurden die Endpunkte in allen Behandlungsgruppen zum selben Zeitpunkt im Behandlungsverlauf erhoben?
x
War die allgemeine Drop-out-Rate geringer als 20 %? x
War die differenzielle Drop-out-Rate zwischen den Studiengruppen geringer als 15 Prozentpunkte?
x
Wurde eine ITT-Analyse durchgeführt und war diese korrekt?
x
Kann angenommen werden, dass alle erhobenen Endpunkte auch berichtet wurden?
x
Beurteilung des Biasrisikos unter Berücksichtigung des Studiendesign
Gering Mittel Hoch Unklar/ fehlende Angaben
x
Kommentare
ITT = Intention-to-treat. RCT = Randomisierte kontrollierte Studie.
Quelle: GÖG
Tabelle 74: Özbay 2011, interne Validität
Kriterien zur Beurteilung von RCT Ja Nein Unklar
Selektion
Wurde eine adäquate Methode der Randomisierung verwendet, um die Studienteilnehmer/innen unterschiedlichen Behandlungsgruppen zuzuteilen?
x
War die Geheimhaltung der Randomisierungssequenz gewährleistet? (allocation concealment)
x
Vergleichbarkeit
Waren die Behandlungsgruppen nach der Randomisierung ähnlich in Bezug auf wesentliche prognostische Merkmale oder Confounder?
x
Waren die Studienteilnehmerinnen verblindet? x
Waren die Personen, die die Intervention verabreichten, verblindet?
x
Waren die Personen, die die Endpunkte erhoben, verblindet?
x
Erhielten alle Studiengruppen außer der zu untersuchenden Intervention identische Behandlungen?
x
Endpunkte
Wurden die Endpunkte in allen Behandlungsgruppen zum selben Zeitpunkt im Behandlungsverlauf erhoben?
x
War die allgemeine Drop-out-Rate geringer als 20 %? x
War die differenzielle Drop-out-Rate zwischen den Studiengruppen geringer als 15 Prozentpunkte?
x
Wurde eine ITT-Analyse durchgeführt und war diese korrekt?
x
Kann angenommen werden, dass alle erhobenen Endpunkte auch berichtet wurden?
x
Beurteilung des Biasrisikos unter Berücksichtigung des Studiendesign
Gering Mittel Hoch Unklar/ fehlende Angaben
x
Kommentare
Methodik teilweise nicht ausreichend beschrieben (z. B. Durchführung der Randomisierung, ITT-Analyse). Er-forderliche Textstärke für untersuchte Endpunkte unklar.
ITT = Intention-to-treat. RCT = Randomisierte kontrollierte Studie.
Quelle: GÖG
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
148 von 178
9.4.7 Evidenztabellen der Fragestellung 4
Evidenztabelle für NCCWCH 2004: siehe Tabelle 49
Tabelle 75: Cheong et al. 2009, Evidenztabelle
Autor, Titel, Journal Cheong Y, Premkumar G, Metwally M, Peacock J, Li T: To close or not to close? A systematic review and a meta-analysis of peritoneal non-closure and adhesion formation after caesarean section. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 2009, No. 147, 3-8.
Ziel/Fragestellung Entstehung von Verwachsungen bei Verschluss versus Offenlassen des Peritoneums zum Zeitpunkt der SC
Studiendesign Systematische Literatursuche und Metaanalyse
Literatursuche Datenbanken: MEDLINE, PUBmed, EMBASE, Cochrane central controlled trials register, Cochrane pregnancy and childbirth group trials register.
Suchzeitraum: Januar 1980 bis Oktober 2008
Auswertungszeitraum: Oktober 2008
Selektionskriterien Einschlusskriterien:
Prospektive Studien, die den Verschluss versus Offenlassen des Peritoneums zum Zeitpunkt der SC in Bezug auf Verwachsungen untersuchen.
Studien mit primärem Ziel, Verwachsungen bei Durchführung einer wiederhol-ten SC zu untersuchen
Klares Studiendesign
Bewertung der Verwachsungen
Ausschlusskriterien:
Retrospektive Studien, die einzelne Fälle untersuchen.
Frauen mit Verwachsungen zum Zeitpunkt der ersten SC oder zwischenzeitli-che chirurgische Eingriffe nach der ersten SC
Keine Anwendung von Medikamenten zur Verhinderung von Adhäsionen zum Zeitpunkt der ersten SC
Interventionen/ Maßnahmen
Aufteilung der Patientinnen in 2 Gruppen:
Parietaler oder viszeraler und parietaler Verschluss des Peritoneums versus Offen-lassen des Peritoneums
Endpunkte Verwachsungen zum Zeitpunkt der wiederholten SC
Ergebnisse (quantitativ und qualitativ)
3 eingeschlossene Studien n = 249 (2 Follow-up-Studien von RCT und eine nicht randomisierte kontrollierte Studie)
(Lyell et al. (2005): Peritoneal closure at primary caesarean delivery and adhesions;
Weerawetwat et al. (2004): Closure vs non-closure of the visceral and parietal pe-ritoneum at caesarean delivery: 16 year study.
Zareian et al. (2006): Non-closure versus closure of peritoneum during caesarean section: A randomized study.
Verschluss des Peritoneums: n = 110
Offenlassen des Peritoneums: n = 139
Offenlassen des Peritoneums zum Zeitpunkt der SC führt zu einer signifikant höhe-ren Anzahl an Verwachsungen (OR 2,60; 95 % KI, 1,48–4,56) im Vergleich zum Verschluss des Peritoneums.
Follow-up-Periode der 3 Studien erstreckt sich von 5 bis 16 Jahre
Biasrisiko Hoch
Limitationen Ausschluss vieler Studien aufgrund klinischer Heterogenität.
Effektstärke einer Studie weitaus größer als bei den anderen beiden Studien.
Fehlende Angaben zur Methodik
Sponsoren K. A.
Schlussfolgerungen der Studienautoren
Es liegt genügend Evidenz vor, dass Offenlassen des Peritoneums mit einer höheren Anzahl an Verwachsungen zusammenhängt als bei Verschluss des Peritoneums.
Es sollten jedoch größere RCT durchgeführt werden.
Kommentare –
KI = Konfidenzintervall. K. A. = Keine Angabe. OR = Odds Ratio. RCT = Randomisierte kontrollierte Studie. SC = Sectio caesa-rea/Kaiserschnitt.
Quelle: GÖG
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
149 von 178
Tabelle 76: Sood et al. 2003, Evidenztabelle
Autor, Titel, Journal Sood Atul Kumar: Nonclosure of Parietal and Visceral Peritoneum During Ce-sarean Section. J Obstet Gynecol Ind. Vol. 53, No2: March/April 2003
Ziel/Fragestellung Überprüfung der intraoperativen, frühen und späten postoperativen Morbidität bei Verschluss versus Offenlassen des paritealen und viszeralen Peritoneums bei SC-Entbindung
Land, Setting Land: Indien
Setting: stationäres Setting
Studiendesign RCT
Studiendauer, Follow-up
Studiendauer: August 1997 bis Juli 1998
Follow-up: nach 6 Wochen, nach 6 Monaten, nach 1 bis 3 Jahren
Studiengröße Insgesamt n = 149 Frauen
Verschluss des parietalen und viszeralen Bauchfells n = 78
Offenlassen des parietalen und viszeralen Bauchfells n = 71
Auswahlkriterien der Population
Einschlusskriterien:
Frauen mit geplantem bzw. Notfall-SC
Ausschlusskriterien:
K. A.
Ergebnisse Offenlassen des parietalen und viszeralen Bauchfells n = 71
Verschluss des parietalen und viszeralen Bauchfells n = 78
Ø Alter (SD) 26,5 (4,4) 25,5 (3,5)
Erste SC 46 (64,7 %) 52 (66,6 %)
Zweite SC 25 (35,3 %) 26 (33,4 %)
Geplante SC 46 (64,7 %) 54 (69,3 %)
Notfall-SC 25 (35,3 %) 25 (30,7 %)
Bauchhöhleneröffnung
Pfannenstiel 48 (67,6 %) 52 (74,3 %)
Über die Mittellinie 23 (32,4 %) 26 (25,6 %)
Intervention/Maßnahme Offenlassen sowohl des viszeralen als auch parietalen Bauchfells.
Verschluss des viszeralen und parietalen Bauchfells mit 2-0 Polyglactin
Bauchhöhleneröffnung: Pfannenstiel oder Bauchschnitt unterhalb des Nabels ent-lang der Bauch-Mittellinie
Verschluss des Uterus mit einer doppelschichtigen Naht (Nr. 2 Chromic Catgut, selbst-auflösend)
Verschluss der Rekutsscheide mit Polypropylene (Nr. 2)
Hautverschluss mit einer Unterhautnaht
Endpunkte Morbidität:
Dauer der Anästhesie
Operationsdauer
Postoperative Schmerzen gemessen mit VAS
Anzahl Schmerzmittel am ersten postoperativen Tag
Fieber
Endometritis
Blasenentzündung
Wundinfektion
Aufenthaltsdauer
Langfristige postoperative Morbidität:
Chronischer Beckenschmerz
Narbenbruch
Frauen, die eine zweite SC bekamen:
Verwachsungen
Verlagerung der Blase
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
150 von 178
Tabelle 76: Sood et al. 2003, Evidenztabelle – Fortsetzung
Ergebnisse Offenlassen des parietalen und viszeralen Bauchfells n = 71
Verschluss des parietalen und viszeralen Bauchfells n = 78
Signifikanz
Dauer der Anästhesie in Min
40,8 (± 3,6) 46,0 (± 3,5) P < 0,001
Operationsdauer in Min 30,9 (± 6,13) 38,4 (± 6,3) P < 0,05
Postoperative Schmerzen
VAS--Score 2,9 (± 0,4) 3,0 (± 0,4) Nicht signifikant
Anzahl an Schmerzmitteln
3,3 (± 0,4) 3,4 (± 0,5) Nicht signifikant
Fieber 7 (9,8) 18 (23,0) P < 0,05
Endometritis 3 (4,2) 7 (8,9) Nicht signifikant
Blasenentzündung 2 (2,8) 6 (8,4) Nicht signifikant
Wundinfektion 2 (2,8) 5 (6,4) Nicht signifikant
Aufenthaltsdauer in Tagen
6,1 (± 0,5) 6,5 (± 1,0) P < 0,01
Ergebnisse bei wiederholter SC
Offenlassen des parietalen und viszeralen Bauchfells n = 14
Verschluss des parietalen und viszeralen Bauchfells n = 12
Signifikanz
Peritoneale Verwachsungen
0 3 (25,0) P < 0,05
Aufwärtige Verlagerung der Blase
0 4 (33,3) P < 0,01
Biasrisiko unter Berücksichtigung des Studiendesign
Unklar
Limitationen Fehlende Angaben in der Methodik (Randomisierung, Verblindung, Drop-out-Raten)
Sponsoren K. A.
Schlussfolgerungen der Studienautoren
Weitere Studien mit einer größeren Studienpopulation und längeren Follow-up-Perioden sind notwendig, um die langfristige postoperative Morbidität im Hinblick auf Verschluss versus Offenlassen des parietalen und viszeralen Bauchfells zu untersuchen.
Kommentare –
K. A. = Keine Angabe. RCT = Randomisierte kontrollierte Studie. SC = Sectio caesarea/Kaiserschnitt. SD = Standardabwei-chung. VAS = Visuelle Analogskala.
Quelle: GÖG
Tabelle 77: Ramscy et al. 2005, Evidenztabelle
Autor, Titel, Journal Ramscy P, White A, Guinn D, Lu G, Ramin S, Davies J, Neely C, Newby C, Fonscca L, Case A, Kaslow R, Kirby R, Rouse D, Hauth J: Subcutaneous tissue reapproximation, alone or in combination with drain, in obese women undergoing cesarean delivery. The American College of Obstetricians and Gynecologists 2005, Vol. 105, No. 5, Part 1.
Ziel/Fragestellung Vergleich des Verschlusses des subkutanen Fettgewebes mittels Unterhautnaht versus Verschluss des subkutanen Fettgewebes mittels Unterhautnaht und Setzen einer Drainage bei Durchführung einer Kaiserschnittentbindung zur signifikanten Reduktion postoperativer Wundkomplikationen
Land, Setting Vereinigte Staaten von Amerika, stationäres Setting
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
151 von 178
Tabelle 77: Ramscy et al. 2005, Evidenztabelle – Fortsetzung
Studiendesign Multizentrische, randomisierte kontrollierte Studie
Studiendauer, Follow-up
Studiendauer: April 2001 bis Juli 2004 Follow-up: 1. Besuch der Frauen 7 bis 14 Tage nach Krankenhausentlassung; 2. 4 bis 6 Wochen postoperativ
Studiengröße n = 280 Frauen
IG: Verschluss Unterhautnaht n = 149
KG: Verschluss Unterhautnaht + Drainage n = 131 Follow-up: n = 268
Auswahlkriterien der Population
Einschlusskriterien: Frauen mit großem Risiko für Wundkomplikationen (übergewichtige Frauen mit
≥ 4 cm subkutanem Fettgewebe) BMI > 30 kg/m
2 bei Krankenhausaufnahme
Ausschlusskriterien: Einwilligung nach Aufklärung konnte nicht eingeholt werden
Kaiserschnitt bei Totgeburten Keine vorliegenden Pläne zum Follow-up bzgl. nachgeburtlicher Pflege im Kran-
kenhaus vorhanden
Charakteristika der Studienpopulation
Verschluss Unterhautnaht n = 149
Verschluss Unterhautnaht + Drainage n = 131
P
Alter in Jahren 27,5 ± 6,4 28,4 ± 7,2 0,289
Gewicht (kg)* 118,4 ± 25,3 123,8 ± 29,4 0,108
BMI (kg/m2)* 45,0 ± 9,2 48,0 ± 11,4 0,019
Intervention/Maßnahme Bei allen Frauen:
Prophylaktische Antibiotikagabe Verschluss der Faszie
Messung des subkutanen Fettgewebes mit einem sterilen Lineal, bei ≥ 4 cm Ran-domisierung
Verschluss des Hautschnitts mit Klammern IG: Hautverschluss mit fortlaufender Unterhautnaht (3-0 Vicryl©); n = 149
KG: Hautverschluss mit Unterhautnaht und Setzen einer Drainage (Jackson-Pratt Drainage, 10 mm flat full perforated drain; Zimmer LTD, Dover, OH). Entfernung der Drainage 72 Stundennach Operation; n = 131
Endpunkte Primäre Endpunkte:
Zusammengefasste Wundmorbiditätsrate: subkutane Dehiszenz (< 1 cm), Serom, Hämatom, Abszess, fasziale Dehiszenz
Sekundäre Endpunkte: Individuelle Wundkomplikationsrate für subkutane Dehiszenz (> 1 cm), Serom Hä-matom, Abszess, fasziale Dehiszenz, erneute Krankenhausaufnahme aufgrund von Wundkomplikationen Subgruppenanalyse in Patientinnen mit hohem Risiko für Wundkomplikationen z. B: Patientinnen mit Insulin behandeltem Diabetes; Patientinnen mit subkutanem Fett-gewebe ≥ 6 cm; Frauen mit klinischer Chorioamnionitis (Infektion des Plazentage-webes und Fruchtwassers).
Ergebnisse Endpunkt in % Verschluss Unterhautnaht n = 149
Verschluss Unterhautnaht + Drainage n = 131
RR (95 % KI)
Adjusted OR (95 % KI)**
Wunddehiszenz 15,3 21,8 1,43 (0,86–2,37)
1,36 (0,72–2,58)
Serom 9,0 10,6 1,17 (0,56–2,43)
1,01 (0,44–2,32)
Hämatom 2,2 2,4 1,16 (0,24–5,65)
0,96 (0,18–5,0)
Abszess 0,7 3,3 4,68 (0,53–41,35)
3,89 (0,42–36,09)
Fasziale Dehiszenz 1,4 1,7 1,21 (0,17–8,46)
1,15 (0,16–8,51)
Neuerl. Kranken-hausaufnahme durch Wundkompli-kation
3,5 6,6 1,89 (0,63–5,62)
1,62 (0,50–5,21)
Zusammengefasste Wundmorbiditäts-rate
17,4 22,7 1,30 (0,80–2,11)
1,21 (0,65–2,26)
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
152 von 178
Tabelle 77: Ramscy et al. 2005, Evidenztabelle – Fortsetzung
Biasrisiko unter Berücksichtigung des Studiendesign
Gering
Limitationen Keine Angabe zur Verblindung
Sponsoren National Institutes of Health/National Institute of Child Health and Human Develop-ment to P.S.R., Saint Luke’s Hospital Foundation, Kansas City
Schlussfolgerungen der Studienautoren
Setzen einer Drainage bei subkutanem Verschluss des Fettgewebes ist ineffektiv bzgl. Prävention von Wundkomplikationen sondern könnte Wundkomplikationen mög-licherweise sogar verstärken.
Kommentare Subcuticular/intracuticular suture = Unterhautnaht
* Zum Zeitpunkt des Studieneinschlusses.
** Angepasst an BMI zum Zeitpunkt des Studieneinschlusses unter Verwendung der logistischen Regression.
BMI = Body mass index. KI = Konfidenzintervall. IG = Interventionsgruppe. KG = Kontrollgruppe. OR = Odds Ratio. RR = Rela-tives Risiko.
Quelle: GÖG
Tabelle 78: Komoto et al. 2006, Evidenztabelle
Autor, Titel, Journal Komoto Y, Shimoya K: Prospective study of non-closure or closure of the perito-neum at cesarean delivery in 124 women: Impact of prior peritoneal closure at pri-mary cesarean on the interval time between first cesarean section and the next pregnancy and significant adhesion at second cesarean. J. Obstet. Gynaecol. Res. 2006, Vol. 32, No. 4, 396-402.
Ziel/Fragestellung Evaluierung langfristiger Effekte bei Verschluss bzw. Offenlassen des Bauchfells zum Zeitpunkt des Kaiserschnitts in Hinblick auf postoperative Komplikationen
Erhebung der Zeitspanne zwischen Erst- und Zweitschwangerschaft Evaluierung der Anzahl der Bildung von Verwachsungen nach Kaiserschnittent-
bindung zum Zeitpunkt des zweiten Kaiserschnitts
Überprüfung des Zusammenhangs zwischen Verschluss des Peritoneums und Entstehung von Verwachsungen zum Zeitpunkt des zweiten Kaiserschnitts
Land, Setting Japan, stationär
Studiendesign RCT
Studiendauer, Follow-up
Januar 1995 bis Dezember 2000
Studiengröße n = 124
IG: n = 70
KG: n = 54
Follow-up: (Anzahl an Frauen, die wiederholt per Kaiserschnitt entbinden)
n = 50
IG: n = 27
KG: n = 23
Auswahlkriterien der Population
Einschlusskriterien:
Unterschrift der Einverständniserklärung
Ausschlusskriterien:
Patientinnen mit medizinischen Komplikationen (z. B. Diabetes mellitus)
Charakteristika der Studienpopulation
Alter in Jahren (± SD): IG 29,9 ± 3,8; KG 29,6 ± 3,2
Intervention/Maßnahme IG: Verschluss des parietalen und viszeralen Peritoneums mit einer fortlaufenden
00-Polyglactin-Naht.
KG: Offenlassen des parietalen und viszeralen Peritoneums
Schnitttechnik: Pfannenstiel
Verschluss der querverlaufenden Uteruseröffnung im unteren Segment: 2Schichten der fortlaufenden Polyglactin-Naht (Vicryl©)
Verschluss der Faszie: fortlaufende 0 Polydioxanone-Naht (PDS II) Verschluss subkutanes Bind- und Fettgewebe: 00/000 Polyglactin-Naht
Hautverschluss: Klammern Bei Follow-up wurde das Peritoneum bei allen Patientinnen mit wiederholtem
Kaiserschnitt offen gelassen.
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
153 von 178
Tabelle 78: Komoto et al. 2006, Evidenztabelle – Fortsetzung
Endpunkte Blutverlust
Anzahl an Schmerzmitteldosen (oral, rektal) um postoperative Schmerzen zu messen
Fieber Wundinfektion
Harnwegsinfektion Verwachsungen
Entzündung der Gebärmutterschleimhaut Operationsdauer
Zeitintervall zwischen Haut(schnitt) und Geburt
Ergebnisse Operative bzw. postoperative Komplikationen unterteilt nach den beiden Gruppen zum Zeitpunkt des ersten Kaiserschnitts
IG n = 70
KG n = 54
P
Operationsdauer (min) 41,7 ± 6,9 35,3 ± 5,9 < 0,001
> 1.000 ml Blutverlust 4 3 n. s.
Fieber 7 3 n. s.
Anämie 4 2 n. s.
Uterusentzündung 3 1 n. s.
Wundinfektion 2 2 n. s.
Harnwegsinfektionen 1 0 n. s.
Pneumonie 0 0 n. s.
Darmverschluss 0 0 n. s.
Anwendung von Antibiotika 10 3 n. s.
Schmerzmittelgebrauch 2,4 ± 1,1 2,0 ± 0,9 < 0,05
Operative bzw. postoperative Komplikationen unterteilt nach den beiden Gruppen zum Zeitpunkt des wiederholten Kaiserschnitts
IG n = 27
KG n = 23
P
Operationsdauer (min) 46,7 ± 10,6 39,7 ± 9,0 < 0,05
Blutverlust (ml) 591 ± 220 753 ± 390 n. s.
Fieber 3 1 n. s.
Anämie 0 3 n. s.
Uterusentzündung 1 0 n. s.
Wundinfektion 2 0 n. s.
Harnwegsinfektionen 0 0 n. s.
Pneumonie 0 0 n. s.
Darmverschluss 0 0 n. s.
Anwendung von Antibiotika 3 0 n. s.
Schmerzmittelgebrauch 2,3 ± 1,1 1,9 ± 1,4 n. s.
Art und Häufigkeit von Verwachsungen zum Zeitpunkt des wiederholten Kaiser-schnitts
IG n = 27
KG n = 23
P
Verwachsungen 10 2 < 0,05
Auflösung von Verwachsungen vor Geburt 6 0 < 0,05
ältere Adhäsionen 9 2 < 0,05
Adhäsion im Omentum 1 0 n. s.
Laterale Adhäsion 2 2 n. s.
Peritubale Adhäsion 2 0 n. s.
Biasrisiko unter Berücksichtigung des Studiendesign
Mittel
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
154 von 178
Tabelle 78: Komoto et al. 2006, Evidenztabelle – Fortsetzung
Limitationen Fehlende Angaben (z. B. hinsichtlich Verblindung)
Keine geeignete Methode der Randomisierung Hohe Anzahl an Lost-to-follow-up (bedingt durch Vaginalentbindungen bzw. keine
zweite Schwangerschaft)
Sponsoren Grants-in-Aid for Scientific Research from the Ministry of Education, Science, and Culture of Japan
Schlussfolgerungen der Studienautoren
Verschluss des Peritoneums zum Zeitpunkt des Kaiserschnitts führt zu mehr Ver-wachsungen in der peritonealen Höhle. Des Weiteren liegen erhöhte Operations-dauer sowie postoperative Schmerzen vor. Daher empfehlen die Studienautoren ein Offenlassen des Peritoneums.
Kommentare Patientinnen erhielten prophylaktische Antibiotika nach Geburt sowie das Hormon Oxytocin
IG = Interventionsgruppe. KG = Kontrollgruppe. n. s. = nicht signifikant. RCT = Rrandomisierte kontrollierte Studie. SD = Stan-dardabweichung.
Quelle: GÖG
Tabelle 79: Anteby et al. 2009, Evidenztabelle
Autor, Titel, Journal Anteby E et al.: Short-term effects of closure versus non-closure of the visceral and parietal peritoneum at cesarean section: A prospective randomized study. Japan Society of Obstetrics and Gynecology 2009, Vol. 35, No 6: 1026-1030.
Ziel/Fragestellung Evaluierung kurzfristiger Effekte bei Verschluss bzw. Offenlassen des viszeralen und parietalen Bauchfells zum Zeitpunkt des Kaiserschnitts
Land, Setting Israel, stationäres Setting: Barzilai Medical Center; in Zusammenarbeit mit Ben Gurion University of the Negew
Studiendesign RCT
Studiendauer, Follow-up
Mai 2004 bis Mai 2007
Follow-up: bis zur Entlassung aus Krankenhaus (4 Tage nach Entbindung)
Studiengröße n = 533
IG: n = 256
KG: n = 277
Auswahlkriterien der Population
Einschlusskriterien:
Alle Frauen, die zw. Mai 2004 und Mai 2007 zum ersten Mal eine Kaiserschnitt-entbindung im Krankenhaus hatten
Einwilligung zur Teilnahme
Ausschlusskriterien: K. A.
Charakteristika der Studienpopulation
Offenlassen n = 256
Verschluss n = 277
P
Ø Alter (Jahre) 29,4 ± 5,6 29,2 ± 5,4 0,68
Ø Gewicht (kg) 81,2 ± 15,8 80,1 ± 15,1 0,41
Anzahl wichtiger Operationen 144 (56,3 %) 153 (55,2 %) 0,86
Ø Operationsdauer (min) 40,8 ± 13,3 42,8 ± 12,8 0,04
Anzahl Operationen > 40 min 137 (53,5 %) 173 (62,5 %) 0,02
Intervention/Maßnahme IG:
Offenlassen des viszeralen und parietalen Bauchfells
Beide Schichten werden nicht genäht.
KG:
Chirurgischer Verschluss des viszeralen und parietalen Bauchfells
Verschluss erfolgt mit einer fortlaufenden, selbstauflösenden Naht (Polyglactin 2-0)
Öffnung des Abdomens: Pfannenstiel
Verschluss der querverlaufenden Uteruseröffnung im unteren Segment: fortlau-fende Nacht mit 2 Schichten (Polyglactin 1)
Verschluss bzw. Offenlassen des viszeralen/parietalen Bauchfells: s. o. Verschluss der Rektusscheide: fortlaufende, selbstauflösende Naht (Polyglactin 1)
Hautverschluss: Heftklammern
Endpunkte Narkotisierende Schmerzmittel
Postoperatives Fieber
Aufenthaltsdauer bzw. Re-Hospitalisierung Wundinfektion
Dauer der Operation (Hautschnitt, Entbindung)
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
155 von 178
Tabelle 79: Anteby et al. 2009, Evidenztabelle – Fortsetzung
Ergebnisse Die durchschnittliche Operationsdauer ist signifikant kürzer bei Offenlassen des viszeralen und parietalen Bauchfells: s. o.
Keine Unterschiede bzgl. narkotisierenden bzw. nicht narkotisierenden Schmerz-mittel zwischen den beiden Gruppen:
≥ 1 narkotisierende Schmerzmittel: IG n = 169; KG n = 175; p = 0,53
Ø Anzahl narkotisierender Schmerzmittel: IG 1,09 ± 1,2; KG 1,05 ± 1,0; p = 0,63
≥ 4 nicht narkotisierende Schmerzmittel: IG n = 163; KG n = 165; p = 0,37
Keine Unterschiede bzgl. Fieber, Wundinfektion oder Krankenhausaufenthalt bei Vergleich der beiden Gruppen:
Fieber > 38°C: IG n = 18; KG n = 14; p = 0,37
Aufenthaltsdauer > 4 Tage: IG n = 24; KG n = 19; p = 0,34
Ø Aufenthaltsdauer: IG 4,16 ± 0,91; KG 4,14 ± 0,71; p = 0,78
Wundinfektion: IG n = 29; KG n = 35; p = 0,54
Keine Re-Laparotomie
Re-Hospitalisierung: IG n = 4; KG n = 1 aufgrund von Wundinfektion, Hämatom oder Endometritis
Biasrisiko unter Berücksichtigung des Studiendesign
Gering
Limitationen Fehlende/Unklare Angaben zur Verblindung der Studienteilnehmerinnen sowie zu Personen, die die Endpunkte erhoben
Keine explizite Angabe, dass ITT durchgeführt wurde, jedoch wurden lt. den Au-toren alle Studienteilnehmerinnen in die Analyse eingeschlossen und es gab kei-ne Drop-outs
Sponsoren K. A.
Schlussfolgerungen der Studienautoren
Es zeigt sich kein signifikanter Unterschied im Kurzzeitverlauf bei Vergleich von Verschluss bzw. Offenlassen des Bauchfells zum Zeitpunkt des Kaiserschnitts. Die Autoren empfehlen bei Verschluss des Bauchfells, langfristige Effekte, z. B. in Hin-blick auf mögliche Verwachsungen, zu untersuchen.
Schmerzmittelanwendung: Aufgrund widersprüchlicher Ergebnisse in der Literatur, kommen die Autoren zu dem Schluss, dass das Offenlassen des Bauchfells keinen signifikanten Einfluss auf postoperative Schmerzen hat.
Wundinfektion/Fieber: Die Autoren kommen zu dem Schluss, dass der Verschluss des Bauchfells keinen klinisch signifikanten Effekt auf Wundinfektion bzw. Fieber hat.
Operationsdauer: Bei Offenlassen des Bauchfells zeigt sich eine signifikant ver-kürzte Operationsdauer im Vergleich zur Gruppe mit Peritoneumsverschluss, jedoch weisen die Autoren darauf hin, dass die klinische Relevanz des zahlenmäßigen Unterschiedes von zwei Minuten zu hinterfragen ist.
Aufenthaltsdauer hängt nicht mit dem Verschluss des Bauchfells zusammen.
Kommentare –
IG = Interventionsgruppe. KG = Kontrollgruppe. K. A. = Keine Angabe. ITT = Intention-to-treat. RCT = Randomisierte kontrollier-te Studie.
Quelle: GÖG
Tabelle 80: Malvasi et al. 2009, Evidenztabelle
Autor, Titel, Journal Malvasi A. et al.: Effects of visceral peritoneal closure on scar formation at cesarean delivery. International Journal of Gynecology and Obstetrics 2009, 105, 131-135.
Ziel/Fragestellung Evaluierung langfristiger Effekte bei Verschluss des viszeralen Bauchfells zum Zeitpunkt des Kaiserschnitts sowie die Entstehung von Verwachsungen, entweder zwischen dem parietalen und viszeralen Bauchfell oder zwischen der Blase und dem Uterus zum Zeitpunkt des geplanten, zweiten Kaiserschnitts.
Land, Setting Italien, stationär
Studiendesign Prospektive Kohortenstudie
Studiendauer, Follow-up
September 2003 bis September 2007
Studiengröße n = 112
Gruppe 1: n = 54 (Verschluss des viszeralen Bauchfells)
Gruppe 2: n = 58 (Offenlassen des viszeralen Bauchfells)
Bei allen Patienten wurde das parietale Bauchfell verschlossen.
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
156 von 178
Tabelle 80: Malvasi et al. 2009, Evidenztabelle – Fortsetzung
Auswahlkriterien der Population
Einschlusskriterien für die Durchführung des ersten Kaiserschnitts ab der 37. Schwan-gerschaftswoche: Steißlage des Kindes oder andere ungünstige Kindslage,
Geburt nach dem errechnetem Geburtstermin bei älteren Frauen oder Kaiserschnitt auf Wunsch.
Ausschlusskriterien: Früherer chirurgischer Eingriffe am Abdomen (allgemein oder gynäkologisch) so-
wie eines der folgenden Merkmale:
Makrosomie, Infektion, Antikoagulationstherapie, Präeklampsie, HELLP-Syndrome, Notfallkaiserschnitt, Blasensprung für mehr als 36 Stunden, Placenta praevia, an-dere Erkrankungen der Plazenta
Charakteristika der Studienpopulation
Gruppe 1 Gruppe 2 P
Alter (in Jahren) 31,6 ± 1,8 32,3 ± 2,1 > 0,05
BMI (kg/m2) 25,1 ± 2,2 24,7 ± 2,4 > 0,05
Dauer in Jahren zwischen 1. und 2. Kaiserschnitt
2,3 ± 1,8 2,6 ± 1,1 > 0,05
Intervention/Maßnahme In beiden Gruppen erfolgt sowohl die Erstentbindung als auch die Zweitentbin-dung per Kaiserschnitt:
Erstentbindung: Misgav-Ladach-Methode mit Joel-Cohen-Laparotomie und eine querverlaufende Uteruseröffnung im unteren Segment nach der Munro-Kerr-Methode.
Interventionsgruppe – Gruppe 1: Chirurgischer Verschluss des viszeralen Peri-toneums
Kontrollgruppe – Gruppe 2: Offenlassen des viszeralen Peritoneums Verschluss des parietalen Bauchfells mit Vicryl© 000; Bauchdecke wurde durch
Vernähen der Faszie geschlossen, ohne die Bauchmuskeln zu vernähen. Zweitentbindung: Misgav-Ladach-Methode mit Joel-Cohen-Laparotomie für 103
Patientinnen, Pfannenstiel für 9 Patientinnen, bei denen bei Erstentbindung eine abdominelle Verwachsung im Beckenbereich gefunden wurde.
Der Schweregrad der Adhäsionen wurde durch Adhesion Scoring Method of the American Fertility Society gemessen.
Endpunkte Erster Kaiserschnitt:
Blutverlust während Kaiserschnitt Operationsdauer
Verletzung der Blase Postoperative Blasenentleerungsstörung
Postoperativer Beckenschmerz
Zweiter Kaiserschnitt: Auftreten und Schweregrad von Verwachsungen zwischen parietalen und vis-
zeralen Bauchfell Patientinnen mit mesothelialer Hyperplasie, mit einer Fibrose, die das mesothe-
liale Stromagewebe betrifft, mit einer Gefäßneubildung im Bereich des meso-thelialen Stromas (anhand von Gewebeproben und mikroskopischer Untersuchung)
Ergebnisse Erhobene Ergebnisse während bzw. postoperativ nach Durchführung des ersten Kaiserschnitts (Durchschnittswerte ± SD oder Anzahl an betroffenen Patientinnen)
Gruppe 1 n = 54
Gruppe 2 n = 58
P
Intraoperativer Blutverlust, ml 286 ± 37,2 205 ± 14,7 < 0,05
Operationsdauer, min 43 ± 6,9 34 ± 2,5 < 0,05
Verletzung der Blase 5 1 < 0,05
Postoperative Blasenentleerungs-störung 6 2 < 0,05
Postoperativer Beckenschmerz 7 1 < 0,05
Histologische Charakteristika (Angabe der Anzahl der betroffenen Patientinnen) zum Zeitpunkt des zweiten Kaiserschnitts
Gruppe 1 n = 54
Gruppe 2 n = 58
P
Adhäsionen 31 12 < 0,05
Mesothelialer Hyperplasie 28 8 < 0,05
Fibrose, das mesotheliale Stromagewebe betreffend
26 4 < 0,05
Gefäßneubildung im Bereich des mesothelialen Stromas
24 7 < 0,05
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
157 von 178
Tabelle 80: Malvasi et al. 2009, Evidenztabelle – Fortsetzung
Biasrisiko Gering
Limitationen Unklare Angabe hinsichtlich Verblindung bei Beurteilung der Endpunkte
Sponsoren K. A.
Schlussfolgerungen der Studienautoren
Verschluss des viszeralen Bauchfells zum Zeitpunkt des ersten Kaiserschnitts kann direkt zu wesentlichen Komplikationen führen bzw. negative Auswirkungen bei ei-nem wiederholten Kaiserschnitt haben. Die Autoren empfehlen daher, das viszerale Bauchfell nicht zu verschließen, da dadurch weniger Verwachsungen bei Durch-führung des zweiten Kaiserschnitts sowie intra- und postoperative Komplikationen verhindert werden können.
Kommentare –
BMI = Body mass index. HELLP-Syndrom = Haemolysis Elevated Liver Low Platelet Syndrom. K. A. = Keine Angabe. RCT = Randomisierte kontrollierte Studie. SD = Standardabweichung.
Quelle: GÖG
Tabelle 81: Brocklehurst et al. 2010, Evidenztabelle
Autor, Titel, Journal Brocklehurst P: Caesarean section surgical techniques: A randomized factorial trial (CAESAR). An International Journal of Obstetrics and Gynaecology 2010, 117: 1366-1376.
Ziel/Fragestellung Risikoevaluierung verschiedener Interventionen bzgl. der Entstehung unerwünsch-ter Ergebnisse, bei Frauen mit erstmaliger SC-Entbindung:
Verschluss versus Offenlassen des viszeralen Peritoneums Einzel- versus Doppelnaht zum Verschluss des Uterus
Einsatz versus kein Einsatz einer Drainage im Bereich der Rektusscheide
Land, Setting Land: Großbritannien, Italien,
Setting: Multicenter-Studie, stationär
Studiendesign RCT (pragmatische multicenter, 2 x 2 x 2 faktorielles RCT)
Studiendauer, Follow-up
Studiendauer: November 2000 bis Juni 2006
Follow-up: 6 Wochen nach SC
Studiengröße Insgesamt n = 3.033 Frauen aus 45 Krankenhäusern in Großbritannien und 2 Kran-kenhäusern in Italien.
Verschluss des Peritoneums n = 1.496
Offenlassen des Peritoneums n = 1.499
Auswahlkriterien der Population
Einschlusskriterien:
Frauen mit erstmalig durchgeführter SC-Entbindung
Durchgeführt durch unteres Uterinsegment Kein Vorliegen einer klaren Indikation für die Anwendung einer bestimmten
Technik
Ausschlusskriterien:
Frauen jünger als 16 Jahre
Charakteristika der Studienpopulation
Beschreibung der Studienpopulation zu Beginn der Studie für die Intervention Ver-schluss versus Offenlassen des viszeralen Peritoneums
Verschluss n = 1.496 Offenlassen n = 1.499
Ø Alter (SD) 30,7 (5,9) 30,6 (6,0)
Ein-Kind-Schwangerschaft 1.420 1.420
Schwangerschaft mit Zwillingen 75 78
Schwangerschaft mit Drillingen oder mehr
1 1
Erstgebärende 1.005 1.026
Multipara 480 461
Durchführung der SC bei Wehentätigkeit
496 506
Durchführung der SC ohne Wehen 1.000 993
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
158 von 178
Tabelle 81: Brocklehurst et al. 2010, Evidenztabelle – Fortsetzung
Charakteristika der Studienpopulation (Fortsetzung)
Verschluss n = 1.496 (Fortsetzung)
Offenlassen n = 1.499 (Fortsetzung)
Indikation für SC
Steißlage 543 561
Ausbleiben des Geburtsfortschritts 240 246
Gefährdung (antenatal oder intrapartum)
203 188
Antenatale Komplikationen 160 117
Aufgrund früherer Geburt 102 103
Aufgrund des medizinischen Hintergrunds
45 61
Aufgrund früherer Geburt 102 103
Aufgrund des medizinischen Hintergrunds
45 61
Wunsch-SC 72 85
Abnorme Geburtslage 9 8
Sonstige 112 115
Intervention/Maßnahme Interventionsgruppe: Kontrollgruppe:
Verschluss des viszeralen Peritoneums n = 1.496
Offenlassen des viszeralen Peritoneums n = 1.499
Pfannenstiel 1.148 1.111
Joel-Cohen 320 357
Verwendung Bauchkompresse 109 121
Keine Verwendung Bauchkompresse
1.375 1.357
Uteruseröffnung
Stumpfe Dissektion 1.291 1.289
Spitze Dissektion 183 182
Entfernung Plazenta
Kontrollierte Cord Traction 1.238 1.251
Manual 248 234
Wiederherstellung Uterus
Einzel 700 686
Doppel 788 803
Nähmaterial Uterus
Vicryl© 1.375 1.383
Dexon© 25 20
Anderes 86 83
Nähtechnik bei der ersten Gebärmutterschicht
Fortlaufend und nicht verschließend
468 442
Fortlaufend und verschließend 997 1.028
Nicht fortlaufend 3 1
Nähtechnik bei der zweiten Gebärmutterschicht
n = 788 n = 803
Fortlaufend und nicht verschließend
738 746
Fortlaufend und verschließend 36 42
Nicht fortlaufend 7 4
Viszerales Peritoneum
Verschluss 1.398 23
Offenlassen 88 1.459
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
159 von 178
Tabelle 81: Brocklehurst et al. 2010, Evidenztabelle – Fortsetzung
Intervention/Maßnahme (Fortsetzung)
Interventionsgruppe: Kontrollgruppe:
Verschluss des viszeralen Peritoneums n = 1.496
Offenlassen des viszeralen Peritoneums n = 1.499
Nähmaterial viszerales Peritoneum
n = 1.398 n = 23
Vicryl© 1.296 20
Dexon© 22 0
Anderes 75 2
Nähtechnik viszerales Peritoneum
n = 1.398 n = 23
Fortlaufend und nicht verschließend 1.323 18
Fortlaufend und verschließend 41 2
Nicht fortlaufend 10 0
Parietales Peritoneum
Verschluss 343 99
Offenlassen 1.134 1.381
Nähmaterial parietales Peritoneum
n = 343 n = 99
Vicryl© 299 73
Plain catgut© 0 1
Dexon© 2 0
Anderes 37 24
Nähtechnik parietales Peritoneum
n = 343 n = 99
Fortlaufend und nicht verschließend 313 87
Fortlaufend und verschließend 14 8
Nicht fortlaufend 4 2
Obere Fettschicht
Verschluss 517 537
Offenlassen 965 943
Nähmaterial obere Fettschicht n = 17 n = 537
Vicryl© 396 401
Plain catgut© 5 1
Dexon© 55 72
Anderes 55 59
Nähtechnik obere Fettschicht n = 517 n = 537
Fortlaufend und nicht verschließend 336 307
Fortlaufend und verschließend 20 19
Nicht fortlaufend 149 196
Hautverschluss
Unterhautnaht 1.277 1.279
Unterbrochen (interrupted) 147 149
Klammern 59 52
Andere 1 1
Endpunkte Primäre Endpunkte:
Morbidität der Mütter als Gesamtwert, setzt sich aus Antibiotikagabe während des postnatalen Krankenhausaufenthalts, Entstehung einer Endometritis und Entstehung einer Wundinfektion zusammen.
Sekundäre Endpunkte:
Individuelle Komponenten
Weitere chirurgische Eingriffe an der Wunde Schmerz
Bluttransfusion Stillen bei Krankenhausentlassung und 6 Wochen danach
Andere schwerwiegende oder unerwartete Morbidität der Mutter
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
160 von 178
Tabelle 81: Brocklehurst et al. 2010, Evidenztabelle – Fortsetzung
Ergebnisse Verschluss des viszeralen Peritoneums n = 1.496
Offenlassen des viszeralen Peritoneums n = 1.499
Mütterliche Morbidität* 240 262
RR (95 % KI) 0,92 (0,78–1,08)
RR (95 % KI) bereinigt für parietales Peritoneum
0,95 (0,80–1,12)
Fieber ≥ 39 °C bei unspezifischem Ereignis
8 2
RR (99 % KI) 4,02 (0,85–18,9)
RR (99 % KI bereinigt für parietales Peritoneum)
3,03 (0,78–12,0)
Fieber ≥ 38 °C an ≥ 2 Tagen 13 9
RR (99 % KI) 1,45 (0,62–3,39)
RR (99 % KI bereinigt für parietales Peritoneum)
1,36 (0,54–3,46)
Endometritis 59 66
RR (99 % KI) 0,90 (0,64–1,27)
RR (99 % KI bereinigt für parietales Peritoneum)
0,92 (0,65–1,30)
Wundinfektion behandelt mit Antibiotika
182 200
RR (99 % KI) 0,92 (0,76–1,10)
RR (99 % KI bereinigt für parietales Peritoneum)
0,95 (0,78–1,15)
Chirurgische Wundeingriffe 9 9
RR (99 % KI) 1,01 (0,40–2,53)
RR (99 % KI bereinigt für parietales Peritoneum)
1,05 (0,45–2,44)
Schmerzmittelgabe am 3. Tag 506 514
RR (99 % KI) 0,99 (0,87–1,13)
RR (99 % KI bereinigt für parietales Peritoneum)
1,00 (0,91–1,11)
Schmerzen bei Krankenhausentlassung, Median
20 (9–36) 19 (8–35)
Schmerzen 6 nach SC, Median 2 (0–11) 2 (0–11)
Bluttransfusionen 61 52
RR (99 % KI) 1,15 (0,80–1,66)
RR (99 % KI bereinigt für parietales Peritoneum)
1,12 (0,77–1,63)
Schwerwiegende mütterliche Morbidität
12 6
RR (99 % KI) 2,00 (0,75–5,32)
RR (99 % KI bereinigt für parietales Peritoneum)
1,96 (0,76–5,06)
Ø Dauer der SC in Minuten (SD) 38,5 (12,0) 36,1 (11,5)
Differenz in Bezug auf Ø (99 % KI) -2,4 (-3,6, -1,3)
Differenz in Bezug auf Ø (99 % KI bereinigt für parietales Peritoneum)
-2,3 (-3,4, -1,2)
Biasrisiko unter Berücksichtigung des Studiendesign
Mittel
Limitationen Nachträgliche Änderung des Endpunkts (Zusammenfassung von 3 einzelnen Endpunkten zu einem Endpunkt mütterliche Morbidität)
Fehlende Angabe bzgl. Verblindung der Studienteilnehmerinnen
Sponsoren NHS South East region Research and Development Office
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
161 von 178
Tabelle 81: Brocklehurst et al. 2010, Evidenztabelle – Fortsetzung
Schlussfolgerungen der Studienautoren
In der UK-Leitlinie wird empfohlen, dass beide Schichten des Peritoneums offen-gelassen werden sollen, da dies mit einem geringeren Morbiditätsrisiko verbunden sei. Die Daten der CAESAR-Studien zeigen jedoch, dass es keine Unterschiede des kurzfristigen Endpunkts Morbidität bei Verschluss bzw. Offenlassen des viszeralen Peritoneums zum Zeitpunkt der SC gibt. Lediglich ist ein Unterschied bei der Operationsdauer festzustellen, wobei Offenlassen des Peritoneums favorisiert wird (ø Unterschied 2,4 Minuten; 95 % KI, 1,3-3,6 Minuten). Jedoch ist dieser Endpunkt ein schwacher Surrogatendpunkt für Morbidität.
Die Untersuchung von Langzeitendpunkten erscheint sehr wichtig, da diese Ein-fluss auf die Morbidität haben und die Lebensqualität der Frauen beeinträchtigen bzw. bis zum Tod führen können.
Für die klinische Praxis wird empfohlen das Peritoneum offenzulassen, da kurzfristig keine negativen Endpunkte zu erwarten sind. Jedoch sind langfristige Auswirkungen unklar.
Kommentare Vorliegende Evidenztabelle betrachtet ausschließlich die Ergebnisse des Vergleichs Verschluss versus Offenlassen des Peritoneums.
Lange Rekrutierungsphase (7 Jahre 7 Monate) aufgrund einer zu geringen Rekrutierungsrate
In der Gruppe Verschluss des viszeralen Peritoneums haben mehr Ärzte auch das parietale Peritoneum verschlossen als in der Gruppe Offenlassen des vis-zeralen Peritoneums.
* Endpunkt umfasst die Anzahl an Antibiotikagabe aufgrund von Fieber (> 39 °C bei unspezifischem Ereignis oder > 38 °C an 2 oder mehr aufeinanderfolgenden Tagen) vor der Krankenhausentlassung oder therapierte Wundinfektion mit Antibiotika in-nerhalb von 6 Wochen oder Behandlung einer Endometritis mit Antibiotika innerhalb von 6 Wochen ab SC.
KI = Konfidenzintervall. NHS = National Health System. RCT = Randomisierte kontrollierte Studie. RR = Relatives Risiko. SC = Sectio caesarea/Kaiserschnitt. SD = Standardabweichung.
Quelle: GÖG
Tabelle 82: Shahin und Hameed 2010, Evidenztabelle
Autor, Titel, Journal Shahin A, Hameed D: Does visceral peritoneal closure affect post-cesarean urinary symptoms? A randomized clinical trial. The International Urogynecological Asso-ciation 2010, 21:33-41.
Ziel/Fragestellung Evaluierung der Inzidenz urinaler Beschwerden nach Kaiserschnitt in Relation zum chirurgischen Verschluss des viszeralen Bauchfells zum Zeitpunkt des Kaiserschnitts bei ägyptischen Frauen
Land, Setting Ägypten, stationäres Setting, Universitätskrankenhaus
Studiendesign RCT
Studiendauer, Follow-up
Juli 2008 bis Mai 2009
Follow-up: 1 Woche nach Rückbildung der schwangerschafts- und geburtsbedingten Veränderungen (8 Wochen nach Geburt) sowie 6 Monate nach Eingriff
Studiengröße Insgesamt: n = 620
IG: n = 310 (Lost-to-follow-up: n = 13)
KG: n = 310 (Lost-to-follow-up: n = 25)
Auswahlkriterien der Population
Einschlusskriterien:
Frauen ab der 37. Schwangerschaftswoche
Vorliegen der Indikation zur Durchführung eines Kaiserschnitts Keine Wehentätigkeit
Kein Vorliegen von Narben vorangegangener abdominaler Operationen Zustimmung der Frauen
Ausschlusskriterien:
Urinale Inkontinenz vor bzw. während der Schwangerschaft
Vorliegen einer Harnwegsinfektion, diagnostiziert vor Einsetzen der Wehen Muttermund (Level 0 und darunter)
Zervikale Dilatation ≥ 3 cm und/oder Gebärmutterkontraktionen ≥ 50 mmHg
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
162 von 178
Tabelle 82: Shahin und Hameed 2010, Evidenztabelle – Fortsetzung
Charakteristika der Studienpopulation
n = 297 mit chirurgischem Verschluss des viszeralen Bauchfells
n = 285 = kein chirurgischer Verschluss des viszeralen Bauchfells
P-Wert
Herkunft
Land 138 147 0,47
Stadt 159 138 0,48
Alter in Jahren (ø ±SD) 24,7 ± 3,9 25,5 ± 3,7 0,71
BMI in kg/m2 (ø ± SD) 27,5 ± 1,7 27,1 ± 2,0 0,65
Indikation für Sectio
Schädel-Becken-Missverhältnis
64 67 0,65
Hypertonie 82 85 0,66
Makrosomie 28 22 0,50
Schlechte Kindslage 80 72 0,73
Unkontrollierter Diabetes mellitus
29 23 0,51
Placenta praevia 14 16 0,64
Intervention/Maßnahme Gültig für alle Studienteilnehmerinnen: Anwendung der Pfannenstiel-Methode, spi-nale Anästhesie, Verschluss des Uterus mit einer fortlaufenden doppelschichtigen Naht ohne Vorlagerung des Uterus
IG: Kaiserschnitt mit chirurgischem Verschluss des viszeralen Bauchfells
KG: Kaiserschnitt ohne chirurgischen Verschluss des viszeralen Bauchfells
Verschluss des viszeralen Bauchfells erfolgt mit fortlaufenden nicht verriegelnden Nähten mit einem selbstauflösenden Material (Vicryl© Nummer 0). Das Abdomen wurde schichtweise geschlossen.
Das parietale Peritoneum wurde durch fortlaufende, nicht verriegelnde Nähte ge-schlossen (Vicryl© Nummer 1.0). Es wurde keine Approximation des Rektusmus-kels durchgeführt. Verschluss des subkutanen Gewebes erfolgte durch eine nicht fortlaufende Naht. Die Haut wurde mit einer Unterhautnaht verschlossen.
Endpunkte Primärer Endpunkt:
Anzahl an Frauen mit urinaler Inkontinenz nach Kaiserschnitt
Sekundäre Endpunkte:
Anzahl an Frauen, die (plötzlichen) Harndrang, Schwierigkeiten der Blasenent-leerung oder Schmerzen im unteren Abdominal- bzw. Genitalbereich nach Kai-serschnitt berichten
Messung: Ultraschall des Perineums (Damm) 30 Minuten vor und 48 Stunden nach Geburt; Urinary Dysfunction Inventory UDI-6 Fragebogen 8 Wochen bzw. 6 Monate nach Eingriff
Ergebnisse Ultraschall des Perineums 30 Minuten vor der Geburt: keine Unterschiede des hinteren urethrovesikalen Winkels.
Ultraschall des Perineums 48 Stunden nach Geburt: signifikante Erweiterung des hinteren urethrovesikalen Winkels bei Verschluss des viszeralen Bauchfells
Urinale Beschwerden 8 Wochen bzw. 6 Monate nach Kaiserschnitt in Relation zum chirurgischen Verschluss des viszeralen Bauchfells
8 Wochen nach chirurgischen Eingriff
6 Monate nach chirurgischen Eingriff
IG
n = 297 ( %)
KG n = 285 ( %)
P IG n = 297 ( %)
KG n = 285 ( %)
P
Häufige Blasen-entleerung
48 (16,2) 11 (3,6) < 0,001 12 (4,0) 6 (2,1) n. s.
Harnverlust aufgrund Harndrangs
56 (18,9) 16 (5,6) < 0,001 3 (1,0) 2 (0,7) n. s.
Harnverlust aufgrund körperlicher Aktivität
21 (7,0) 9 (3,2) < 0,05 0 (0,0) 0 (0,0) n. s.
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
163 von 178
Tabelle 82: Shahin und Hameed 2010, Evidenztabelle – Fortsetzung
Ergebnisse
(Fortsetzung) 8 Wochen nach chirurgischen
Eingriff 6 Monate nach chirurgischen Eingriff
IG
n = 297 ( %)
KG n = 285 ( %)
P IG n = 297 ( %)
KG n = 285 ( %)
P
(Fortsetzung)
Geringer Harn-verlust (Tropfen)
29 (9,8) 18 (6,3) n. s. 9 (3,0) 7 (2,5) n. s.
Schwierigkeiten der Blasenent-leerung
11 (3,7) 9 (3,2) n. s. 2 (0,7) 4 (1,4) n. s.
Schmerzen im unteren Abdominal- bzw. Genitalbereich
14 (4,7) 16 (5,6) n. s. 4 (1,3) 4 (1,4) n. s.
Biasrisiko unter Berücksichtigung des Studiendesign
Mittel
Limitationen Keine Intention-to-treat-Analyse Fehlende Angaben zur Verblindung
Kurzes Follow-up Erhebung der Endpunkte per Interview
Keine Ultraschalluntersuchungen zum Zeitpunkt der Fragebogenerhebung
Sponsoren K. A.
Schlussfolgerungen der Studienautoren
Obwohl der chirurgische Verschluss des viszeralen Bauchfells zum Zeitpunkt des Kaiserschnitts bei ägyptischen Frauen mit einer signifikanten häufigeren Blasen-entleerung, und/oder Inkontinenz, mit Ultraschallveränderungen im Damm zusam-menhängt, sind die Symptome nur vorübergehend und bereits nach sechs Mona-ten ohne Behandlung fast verschwunden.
Weitere Untersuchungen mit längerem Follow-up-Zeitraum notwendig
Kommentare Geringe Drop-out-Rate
BMI = Body mass index. IG = Interventionsgruppe. KG = Kontrollgruppe. K. A. = Keine Angabe. RCT = Randomisierte kontrol-lierte Studie. SD = Standardabweichung.
Quelle: GÖG
9.4.8 Tabellen zur Qualitätsbewertung zu Fragestellung 4
Beurteilung der internen Validität von NCCWCH 2004: siehe Tabelle 53
Tabelle 83: Cheong et al. 2009, interne Validität
Kriterien zur Beurteilung von systematischen Übersichtsarbeiten und Metaanalysen
Ja Nein Unklar
Basiert das Review auf einer klar definierten Forschungsfrage?
x
Wurden Selektionskriterien für Studien klar definiert? x
Wurde eine umfangreiche systematische Literatursuche durchgeführt?
x
Wurde der Ein- oder Ausschluss von Studien von mindestens zwei Personen beurteilt?
x
Wurde die methodische Qualität der eingeschlossenen Studien von mindestens zwei Personen beurteilt?
x
Wurde die methodische Qualität der Studien bei der Evidenzsynthese berücksichtigt?
x
Metaanalysen
Wurde Publikationsbias beurteilt? x*
Wurde Heterogenität statistisch beurteilt? x
Wurden die Ursachen für vorhandene Heterogenität adäquat analysiert?
x+
War die Auswahl des statistischen Modells adäquat? x
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
164 von 178
Tabelle 83: Cheong et al. 2009, interne Validität – Fortsetzung
Beurteilung des Biasrisikos Gering Mittel Hoch Unklar/ fehlende Angaben
x
Kommentare
* Es wurde in Registern gesucht sowie zitierte Referenzen relevanter Studien wurden geprüft, eine dezidierte Beurteilung des Publikationsbias wurde in der Studie nicht angeführt.
+ Studien mit klinischer Heterogenität wurden bereits im Vorhinein ausgeschlossen und nicht in die systema-tische Übersichtsarbeit eingeschlossen bzw. auch nicht für die Metaanalyse herangezogen.
Quelle: GÖG
Tabelle 84: Sood et al. 2003, interne Validität
Kriterien zur Beurteilung von RCT Ja Nein Unklar
Selektion
Wurde eine adäquate Methode der Randomisierung verwendet, um die Studienteilnehmer/innen unterschiedlichen Behandlungsgruppen zuzuteilen?
x (keine Angabe)
War die Geheimhaltung der Randomisierungssequenz gewährleistet? (allocation concealment)
x (keine Angabe)
Vergleichbarkeit
Waren die Behandlungsgruppen nach der Randomisierung ähnlich in Bezug auf wesentliche prognostische Merkmale oder Confounder?
x
Waren die Studienteilnehmerinnen verblindet? x (keine Angabe)
Waren die Personen, die die Intervention verabreichten, verblindet?
Verblindung der Personen, die die Intervention ver-abreichten (Operateur) im Rahmen einer SC nicht möglich
Waren die Personen, die die Endpunkte erhoben, verblindet?
x (keine Angabe)
Erhielten alle Studiengruppen außer der zu untersuchenden Intervention identische Behandlungen?
x
Endpunkte
Wurden die Endpunkte in allen Behandlungsgruppen zum selben Zeitpunkt im Behandlungsverlauf erhoben?
x
War die allgemeine Drop-out-Rate geringer als 20 %? x (keine Angabe)
War die differenzielle Drop-out-Rate zwischen den Studiengruppen geringer als 15 Prozentpunkte?
x (keine Angabe)
Wurde eine ITT-Analyse durchgeführt und war diese korrekt?
x
Kann angenommen werden, dass alle erhobenen Endpunkte auch berichtet wurden?
x
Beurteilung des Biasrisikos unter Berücksichtigung des Studiendesign
Gering Mittel Hoch Unklar/ fehlende Angaben
x
Kommentare
Fehlende Angaben in der Methodik
ITT = Intention-to-treat. RCT = Randomisierte kontrollierte Studie. Sectio caesarea/Kaiserschnitt.
Quelle: GÖG
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
165 von 178
Tabelle 85: Ramscy et al. 2005, interne Validität
Kriterien zur Beurteilung von RCT Ja Nein Unklar
Selektion
Wurde eine adäquate Methode der Randomisierung verwendet, um die Studienteilnehmer/innen unterschiedlichen Behandlungsgruppen zuzuteilen?
x
War die Geheimhaltung der Randomisierungssequenz gewährleistet? (allocation concealment)
x
Vergleichbarkeit
Waren die Behandlungsgruppen nach der Randomisierung ähnlich in Bezug auf wesentliche prognostische Merkmale oder Confounder?
x
Waren die Studienteilnehmerinnen verblindet? x
Waren die Personen, die die Intervention verabreichten, verblindet?
Verblindung der Personen, die die Intervention ver-abreichten (Operateur) im Rahmen einer SC nicht möglich
Waren die Personen, die die Endpunkte erhoben, verblindet?
x
Erhielten alle Studiengruppen außer der zu untersuchenden Intervention identische Behandlungen?
x
Endpunkte
Wurden die Endpunkte in allen Behandlungsgruppen zum selben Zeitpunkt im Behandlungsverlauf erhoben?
x
War die allgemeine Drop-out-Rate geringer als 20 %? x
War die differenzielle Drop-out-Rate zwischen den Studiengruppen geringer als 15 Prozentpunkte?
x
Wurde eine ITT-Analyse durchgeführt und war diese korrekt?
x
Kann angenommen werden, dass alle erhobenen Endpunkte auch berichtet wurden?
x
Beurteilung des Biasrisiko unter Berücksichtigung des Studiendesign
Gering Mittel Hoch Unklar/ fehlende Angaben
x
Kommentare
Keine Angaben zur Verblindung
ITT = Intention-to-treat. RCT = Randomisierte kontrollierte Studie. SC = Sectio caesarea/Kaiserschnitt.
Quelle: GÖG
Tabelle 86: Komoto et al. 2006, interne Validität
Kriterien zur Beurteilung von RCT Ja Nein Unklar
Selektion
Wurde eine adäquate Methode der Randomisierung verwendet, um die Studienteilnehmer/innen unterschiedlichen Behandlungsgruppen zuzuteilen?
x*
War die Geheimhaltung der Randomisierungssequenz gewährleistet? (allocation concealment)
x
Vergleichbarkeit
Waren die Behandlungsgruppen nach der Randomisierung ähnlich in Bezug auf wesentliche prognostische Merkmale oder Confounder?
x
Waren die Studienteilnehmerinnen verblindet? x
Waren die Personen, die die Intervention verabreichten, verblindet?
Verblindung der Personen, die die Intervention ver-abreichten (Operateur) im Rahmen einer SC nicht möglich
Waren die Personen, die die Endpunkte erhoben, verblindet?
x
Erhielten alle Studiengruppen außer der zu untersuchenden Intervention identische Behandlungen?
x
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
166 von 178
Tabelle 86: Komoto et al. 2006, interne Validität – Fortsetzung
Kriterien zur Beurteilung von RCT Ja Nein Unklar
Endpunkte
Wurden die Endpunkte in allen Behandlungsgruppen zum selben Zeitpunkt im Behandlungsverlauf erhoben?
x
War die allgemeine Drop-out-Rate geringer als 20 %? x x (im Follow-up bedingt durch Vaginalentbin-dungen bzw. keine zweite Schwanger-
schaft)
War die differenzielle Drop-out-Rate zwischen den Studiengruppen geringer als 15 Prozentpunkte?
x x (im Follow-up bedingt durch Vaginalentbin-dungen bzw. keine zweite Schwanger-
schaft)
Wurde eine ITT-Analyse durchgeführt und war diese korrekt?
x+
x (im Follow-up)
Kann angenommen werden, dass alle erhobenen Endpunkte auch berichtet wurden?
x
Beurteilung des Biasrisikos unter Berücksichtigung des Studiendesign
Gering Mittel Hoch Unklar/ fehlende Angaben
x
Kommentare
* Sortierung nach Nummer auf der Medikamentenakte
+ Lt. den Autoren wurden alle Studienteilnehmerinnen bei ersten SC in die Analyse eingeschlossen und es gab keine Drop-outs.
ITT = Intention-to-treat. RCT = Randomisierte kontrollierte Studie. SC = Sectio caesarea/Kaiserschnitt.
Quelle: GÖG
Tabelle 87: Anteby et al. 2009, interne Validität
Kriterien zur Beurteilung von RCT Ja Nein Unklar
Selektion
Wurde eine adäquate Methode der Randomisierung verwendet, um die Studienteilnehmer/innen unterschiedlichen Behandlungsgruppen zuzuteilen?
x
War die Geheimhaltung der Randomisierungssequenz gewährleistet? (allocation concealment)
x
Vergleichbarkeit
Waren die Behandlungsgruppen nach der Randomisierung ähnlich in Bezug auf wesentliche prognostische Merkmale oder Confounder?
x
Waren die Studienteilnehmerinnen verblindet? x
Waren die Personen, die die Intervention verabreichten, verblindet?
Verblindung der Personen, die die Intervention ver-abreichten (Operateur) im Rahmen einer SC nicht möglich
Waren die Personen, die die Endpunkte erhoben, verblindet?
x+
Erhielten alle Studiengruppen außer der zu untersuchenden Intervention identische Behandlungen?
x
Endpunkte
Wurden die Endpunkte in allen Behandlungsgruppen zum selben Zeitpunkt im Behandlungsverlauf erhoben?
x
War die allgemeine Drop-out-Rate geringer als 20 %? x*
War die differenzielle Drop-out-Rate zwischen den Studiengruppen geringer als 15 Prozentpunkte?
x*
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
167 von 178
Tabelle 87: Anteby et al. 2009, interne Validität – Fortsetzung
Kriterien zur Beurteilung von RCT Ja Nein Unklar
Endpunkte
(Fortsetzung)
Wurde eine ITT-Analyse durchgeführt und war diese korrekt?
x*
Kann angenommen werden, dass alle erhobenen Endpunkte auch berichtet wurden?
x
Beurteilung des Biasrisikos unter Berücksichtigung des Studiendesign
Gering Mittel Hoch Unklar/ fehlende Angaben
x
Kommentare
+ Lt. den Autoren waren alle Mitarbeiter im Krankenhaus verblindet, jedoch keine explizite Angabe ob es die Personen sind, die die Endpunkte erhoben.
* Lt. den Autoren wurden alle Studienteilnehmerinnen in die Analyse eingeschlossen und es gab keine Drop-outs.
ITT = Intention-to-treat. RCT = Randomisierte kontrollierte Studie. SC = Sectio caesarea/Kaiserschnitt.
Quelle: GÖG
Tabelle 88: Malvasi et al. 2009, interne Validität
Kriterien zur Beurteilung von Kohortenstudien Ja Nein Unklar
Selektion
Wurden die Studiengruppen aus derselben Population und während derselben Zeitperiode rekrutiert?
x
Wurde durch die Autoren ausgeschlossen, dass ein definierter Endpunkt bereits zu Studienbeginn vorhanden war?
x
Wurden Interventionen in allen Gruppen auf gleiche Art und Weise beurteilt?
x
Vergleichbarkeit
Ist die Verteilung der prognostischen Faktoren zwischen den Gruppen ausreichend beschrieben?
x
Ist die Verteilung der prognostischen Faktoren zwischen den Gruppen ähnlich?
x
Endpunkte
Wurden Endpunkte auf dieselbe Art beurteilt? x
Wurden Endpunkte verblindet beurteilt? x
Wurden potenzielle Confounder in der statistischen Auswertung berücksichtigt?
x
War die Studienlaufzeit adäquat und für alle Gruppen identisch?
x
War die allgemeine Drop-out-Rate geringer als 20 %? x
War die differenzielle Drop-out-Rate zwischen den Studiengruppen geringer als 15 Prozentpunkte?
x
Beurteilung des Biasrisikos Gering Mittel Hoch Unklar/ fehlende Angaben
x
Kommentare
Unklare Angaben hinsichtlich Verblindung bei der Erhebung der Endpunkte.
Quelle: GÖG
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
168 von 178
Tabelle 89: Shahin und Hameed 2010, interne Validität
Kriterien zur Beurteilung von RCT Ja Nein Unklar
Selektion
Wurde eine adäquate Methode der Randomisierung verwendet, um die Studienteilnehmer/innen unterschiedlichen Behandlungsgruppen zuzuteilen?
x
War die Geheimhaltung der Randomisierungssequenz gewährleistet? (allocation concealment)
x
Vergleichbarkeit
Waren die Behandlungsgruppen nach der Randomisierung ähnlich in Bezug auf wesentliche prognostische Merkmale oder Confounder?
x
Waren die Studienteilnehmerinnen verblindet? x
Waren die Personen, die die Intervention verabreichten, verblindet?
Verblindung der Personen, die die Intervention ver-abreichten (Operateur) im Rahmen einer SC nicht möglich
Waren die Personen, die die Endpunkte erhoben, verblindet?
x
Erhielten alle Studiengruppen außer der zu untersuchenden Intervention identische Behandlungen?
x
Endpunkte
Wurden die Endpunkte in allen Behandlungsgruppen zum selben Zeitpunkt im Behandlungsverlauf erhoben?
x
War die allgemeine Drop-out-Rate geringer als 20 %? x
War die differenzielle Drop-out-Rate zwischen den Studiengruppen geringer als 15 Prozentpunkte?
x
Wurde eine ITT-Analyse durchgeführt und war diese korrekt?
x
Kann angenommen werden, dass alle erhobenen Endpunkte auch berichtet wurden?
x
Beurteilung des Biasrisikos unter Berücksichtigung des Studiendesign
Gering Mittel Hoch Unklar/ fehlende Angaben
x
Kommentare
Geringe Drop-out-Rate – jedoch keine ITT-Analyse
Fehlende Angaben zur Verblindung
Erhebung der Endpunkte per Interview
ITT = Intention-to-treat. RCT = Randomisierte kontrollierte Studie. SC = Sectio caesarea/Kaiserschnitt.
Quelle: GÖG
9.4.9 Evidenztabellen der Fragestellung 5
Evidenztabelle für NCCWCH 2004: siehe Tabelle 49
Tabelle 90: Tuuli et al. 2011, Evidenztabelle
Autor, Titel, Journal Tuuli M, Rampersad R, Carbone J, Stamilio D, Macones G, Odibo A: Staples com-pared with subcuticular suture for skin closure after cesarean delivery. A systematic review and meta-analysis. The American College of Obstetricians and Gyneco-logists 2011, Vol. 117, No. 3.
Ziel/Fragestellung Vergleich von Techniken (Klammern versus selbstauflösende Unterhautnaht) zum Verschluss eines querliegenden Hautschnitts bei Durchführung einer SC
Studiendesign Metaanalyse
Literatursuche Datenbanken: MEDLINE, Cochrane
Suchzeitraum: 1966 bis September 2010
Auswertungszeitraum: K. A.
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
169 von 178
Tabelle 90: Tuuli et al. 2011, Evidenztabelle – Fortsetzung
Selektionskriterien Einschlusskriterien:
RCT
Prospektive Kohortenstudien
Ausschlusskriterien:
Retrospektive Kohortenstudien,
Fall-Kontroll Studien
Fallserien, Fallstudien, Editorials, Kommentare
Studien mit unzureichenden Informationen zur Population, chirurgische Technik oder Endpunkten
Studien, die einen vertikalen Hautschnitt untersuchen
Interventionen/ Maßnahmen
Klammern versus selbstauflösende Unterhautnaht bei Durchführung einer SC (pri-märer, wiederholter sowie Notfall-SC)
Endpunkte Wundkomplikationen (Wundinfektion oder -separation)
Operationsdauer
Schmerzen
Kosmetik – Aussehen der Narbe
Patientenzufriedenheit
Ergebnisse (quantitativ und qualitativ)
Einschluss von 5 RCT und einer prospektiven Kohortenstudie:
Frishman et al. (1997): Closure of Pfannenstiel skin incisision. Staples vs. Sub-cuticular suture.
Johnson et al. (2006): Caesarean section surgical site infection surveillance.
Gaertner et al. (2008): Scar appearance of different skin and subcutaneous tis-sue closure techniques in caesarean section: a randomized study.
Rousseau et al. (2009): A randomized study comparing skin closure in cesarean sections: staples vs. Subcuticular sutures.
Cromi et al. (2010): Cosmetic outcomes of various skin closure methods following cesarean delivery: a randomized trial.
Basha et al. (2010): Randomized controlled trial of wound complication rates of subcuticular suture sv staples for skin closure at cesarean delivery.
Hautverschluss mit Klammern: n = 803
Hautverschluss mit selbstauflösender Unterhautnaht: n = 684
Hautverschluss mit Klammern führt zu einem 2-mal so hohem Risiko einer Wund-infektion oder -separation (13,4 %) als bei Hautverschluss mit selbstauflösender Unterhautnaht (6,6 %):
Odds Ratio 2,06; 95 % KI 1,43 – 2,98
Number-needed-to-harm bei Hautverschluss mit Klammern = 16
Anzahl an Wundkomplikationen: 64 pro 1.000 SC (95 % KI, 36 – 85)
Verschluss mit Klammern führt zu einer kürzeren Operationsdauer: Zeitersparnis zwischen 3,3 und 9,3 Minuten.
Die Ergebnisse der Endpunkte postoperative Schmerzen, Kosmetik und Patienten-zufriedenheit sind bei den beiden Techniken gleichbedeutend.
Biasrisiko unter Berücksichtigung des Studiendesign
Gering
Limitationen Endpunkte Wundinfektion und -separation wurden nicht von allen Studien unter-sucht.
Endpunkte Wundinfektion und -separation wurden unterschiedlich definiert (von Infektionen, die Antibiotikatherapie benötigen bis zu oberflächlichen Infektionen)
Wundkomplikationen wie das Auftreten von Hämatomen und Seromen sind in vorliegenden Bericht nicht eingeschlossen.
Teilweise keine Verblindung in den eingeschlossenen Studien
Anwendung unterschiedlicher Nähsorten
Verzerrungen durch Übergewicht der Frauen, Notfall-SC, Hautvorbereitung, prä-operative Anwendung von Antibiotika, subkutaner Gewebeverschluss
Keine Randomisierung bei der Kohortenstudie
Quantitative Bewertung der Endpunkte Operationsdauer, Kosmetik, Schmerzen und Patientenzufrieden nicht möglich (unterschiedliche Messskalen)
Sponsoren K. A.
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
170 von 178
Tabelle 90: Tuuli et al. 2011, Evidenztabelle – Fortsetzung
Schlussfolgerungen der Studienautoren
Hautverschluss mit Klammern führt zu einer geringeren Operationsdauer, jedoch zu einem erhöhten Risiko für Wundkomplikationen. Daher wird die selbstauflösende Unterhautnaht für den transversalen Hautverschluss nach einer SC empfohlen, um die Wundkomplikationen zu vermeiden.
Weiterer Forschungsbedarf bei Patienten mit hohem Risiko (übergewichtige Frauen, Notfall-SC, Frauen mit Diabetes).
Kommentare Confounder und Bias sind minimiert (signifikante statistische Heterogenität ist nicht vorhanden, Sensitivitätsanalyse zeigt keine Veränderung der Schätzwerte nachdem die Kohortenstudie ausgeschlossen wurde)
KI = Konfidenzintervall. K. A. = Keine Angabe. RCT = Randomisierte kontrollierte Studie. SC = Sectio caesarea/Kaiserschnitt.
Quelle: GÖG
Tabelle 91: Lindholt et al. 1994, Evidenztabelle
Autor, Titel, Journal Lindholt JS, Möller-Christensen T, Steele R: The cosmetic outcome of the scar for-mation after cesarean section: percutaneous or intracutaneous suture? Acta Obstet Gynecol Scand 1994; 73: 832-835
Ziel/Fragestellung Untersuchung des kosmetischen Aussehens der Narbe nach Kaiserschnitt anhand Hautverschluss mit Perkutannaht, Hautverschluss mit Unterhautnaht oder Hautver-schluss nach Pfannenstiel-Schnitt.
Land, Setting Skive Hospital in Dänemark
Studiendesign Prospektive, nicht randomisierte kontrollierte Kohortenstudie
Studiendauer, Follow-up
Studiendauer: 01.01.1992 bis 30.06.1992 sowie 01.07. 1992 bis 31.12.1992
Studiengröße N = 108, Drop-out bei Follow-up: n = 19
Hautverschluss Perkutannaht : n = 40
Hautverschluss Unterhautnaht (subkutan): n = 32
Hautverschluss nach Pfannenstiel: n =17
Auswahlkriterien der Population
Einschlusskriterien:
Alle Kaiserschnittentbindungen zwischen 1.1.1992 und 31.12.1992 im Skive Hos-pital in Dänemark
Ausschlusskriterien:
K. A.
Charakteristika der Studienpopulation
Eingeschlossene Frauen bei Follow-up
N = 89 Perkutannaht
N = 40
Unterhautnaht
N = 32
Pfannenstiel
N = 17
Gewicht in KG (SD) 69,0 (15,5) 70,0 (13,3) 62,4 (7,0)
Alter in Jahren 28,8 (5,3) 27,9 (3,7) 29,4 (6,4)
Intervention/Maßnahme Hautverschluss des unteren Bauchschnitts entlang der Bauch-Mittellinie mit Per-kutannaht: Verschluss mit Nylonfaden 3.0 oder 4.0, Entfernung der Nähte nach 10 Tagen postoperativ.
Hautverschluss des unteren Bauchschnitts entlang der Bauch-Mittellinie mit Unter-hautnaht: kontinuierliche PDS 4.0, keine Entfernung notwendig.
Hautverschluss nach Pfannenstiel-Schnitt
Endpunkte Gewicht der Patientin
Maximale Breite der Narbe
Schmerzen
Bildung von Narben
Anhaltende Wundsekretion
Hypästhesie
Juckreiz
Patientenzufriedenheit (gemessen anhand Lasa-line)
Einschätzung Beobachter
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
171 von 178
Tabelle 91: Lindholt et al. 1994, Evidenztabelle – Fortsetzung
Ergebnisse Komplikationen
N = 89 Perkutannaht
N = 40
Unterhautnaht
N = 32
Pfannenstiel
N = 17
Wundinfektion 2 1 2
Wundsekretion 9 12 6
Narbenbildung 7 9 2
Hypästhesie 2 0 7
Schmerzen > 10 Tage 12 9 5
Hämatom 0 1 1
Gesamt 22 33 23
Zufriedenheit mit dem kosmetischen Aussehen der Narbe anhand Lasa-Line (0 = schlechtestes vorstellbares Ergebnis bis 10 = bestes vorstellbares Ergebnis)
Patienteneinschätzung (SD) 6,6 (2,0) 7,7 (2,3) 8,9 (2,6)
Einschätzung Beobachter (SD) 6,4 (1,3) 7,8 (1,6) 9,0 (1,3)
Maximale Breite in mm (SD) 11,3 (4,1) 6,7 (3,7) 3,2 (2,1)
Biasrisiko unter Berücksichtigung des Studiendesign
Unklar
Limitationen Keine Randomisierung
Unklare bzw. fehlende Angaben in der Methodik (Verblindung, Berücksichtigung von Confounder, Drop-out-Raten nach Gruppen)
Studiengruppen wurden nicht während derselben Zeitperiode rekrutiert
Verteilung der prognostischen Faktoren ist nicht zwischen allen Gruppen ähnlich – Selektionsbias für Pfannenstiel
Sponsoren K. A.
Schlussfolgerungen der Studienautoren
Die Autoren empfehlen die Durchführung des Hautverschlusses mit Unterhautnaht, da es sicher ist und ein besseres kosmetisches Aussehen der Narbe produziert, im Vergleich zum Hautverschluss mit Perkutannaht.
Kommentare –
K. A. =Keine Angabe. KG = Kontrollgruppe. PDS = Polidioxanon. SD = Standardabweichung.
Quelle: GÖG
Tabelle 92: Murtha et al. 2005, Evidenztabelle
Autor, Titel, Journal Murtha A, Kaplan A, Paglia M, Mills B, Feldstein M, Ruff G: Evaluation of a novel technique for wound closure using barbed suture. American Society of Plastic Sur-geons 2005
Ziel/Fragestellung Kosmetisches Ergebnis sowie Sicherheit und Wirksamkeit der Wundverschluss-technik „barbed suture“ bei Hautverschluss der Pfannenstiel-Methode im Vergleich zu konventionellen Techniken (3-0-Polydioxanone Suture-II)
Land, Setting Vereinigte Staaten von Amerika, stationäres Setting
Studiendesign Prospektive randomisierte kontrollierte Studie
Studiendauer, Follow-up
Studiendauer: während Krankenhausaufenthalt
Follow-up: nach rund 5 Wochen (+/- 3 Tage)
Studiengröße N = 195, zur Randomisierung wurden n = 188 herangezogen
Interventionsgruppe n = 127 (davon n = 50 mit Erst-Kaiserschnitt und n = 77 mit wiederholtem Kaiserschnitt)
Kontrollgruppe n = 61 (davon n = 23 mit Erst-Kaiserschnitt und n = 38 mit wieder-holtem Kaiserschnitt)
Auswahlkriterien der Population
Einschlusskriterien:
≥ 18 Jahre
Vollständige Gesundheit
Dringender Kaiserschnitt (geplant innerhalb von 24 h) mit Pfannenstiel-Methode
Wunschkaiserschnitt (> 24 Stunden im Voraus geplant) mit Pfannenstiel-Methode
Klassifikation 1 oder 2 der American Society of Anesthesiology
Ausschlusskriterien
Allergien auf das Nahtmaterial
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
172 von 178
Tabelle 92: Murtha et al. 2005, Evidenztabelle – Fortsetzung
Auswahlkriterien der Population (Fortsetzung)
Notfallkaiserschnitt
Präeklampsie oder Eklampsie
Diabetes (medikamentöse Behandlung notwendig)
Fieber oder Allgemeininfektionen
BMI > 42
Auftreten von Keloid (Narbengeschwür) oder hypertrophe Narbenformationen oder andere dermatologische Erkrankungen, die die Wundheilung beeinflussen
Anwendung von Immunsuppressiva
Chronischer Alkohol- oder Drogenmissbrauch innerhalb des letzten Jahres
Klassifikation 3 oder 4 der American Society of Anesthesiology
Untersuchungen in den letzten 30 Tagen
Charakteristika der Studienpopulation
N = 195 gesunde Frauen, die keinen Notfallkaiserschnitt erhalten. Bei allen Frauen wurden Uterus und Faszie routinemäßig verschlossen.
Intervention/Maßnahme Interventionsgruppe:
Fortlaufende, knotenfreie Nahttechnik mit einem Nahtmaterial mit stacheliger Oberfläche, die das Gewebe penetriert und dadurch verschließt (intradermale subkutikular Quill Medical bidirectional pattern barbed suture)
Kontrollgruppe:
Fortlaufende intradermale subkutikular 3-0 Knotennaht mit Polydioxanon (Unter-hautnaht)
Endpunkte Primäre Endpunkte:
Postoperatives kosmetisches Aussehen der Narbe (gemessen anhand Hollander Score)
Sekundäre Endpunkte:
Wunddehiszenz
Wundinfektion
Postoperative Schmerzen
Operationsdauer
Ergebnisse Kein statistisch signifikanter Unterschied zwischen den Techniken für die Endpunkte postoperatives kosmetisches Aussehen der Narbe, Wundinfektion, Wunddehiszenz, Operationsdauer und postoperative Schmerzen.
Endpunkt Barbed-suture Knotennaht mit Polydioxanon
p
Anzahl an Patienten mit einer od. mehreren unerwünschten Nebenwirkungen
22 (von 127)
12 (von 61)
0,690 (exakt)
Wunddehiszenz 0 0 1,00 (exakt)
Infektion der Narbe 4 (von 127)
2 (von 61)
1,00 (exakt)
Chirurgische Komplikationen 1 (von 127)
3 (von 61)
0,101 (exakt)
Serom 2 (von 127)
0 (von 61)
1,00 (exakt)
Hämatom 0 (von 127)
0 (von 61)
1,00 (exakt)
Andere unerwünschte Komplikationen
16 (von 127)
8 (von 61)
1,00 (exakt)
Länge des Schnitts in cm – Mean (SD)
15,0 (1,63) gemessen an n = 125
14,5 (1,49) gemessen an n = 59
0,024 (t-Test)
Operationsdauer Min – Mean (SD)
9,5 (3,22) gemessen an n = 125
8,9 (2,81) gemessen an n = 58
0,183 (t-Test)
Umgebung der Wundränder* Optimal n = 111; gemessen an n = 121
Optimal n = 51; gemessen an n = 57
0,589 (exakt)
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
173 von 178
Tabelle 92: Murtha et al. 2005, Evidenztabelle – Fortsetzung
Ergebnisse (Fortsetzung)
Endpunkt Barbed-suture Knotennaht mit Polydioxanon
p
Konturunregelmäßigkeiten* Optimal n = 113; gemessen an n = 121
Optimal n = 52; gemessen an n = 57
0,758 (exakt)
Wundrandspaltung* Optimal n = 119; gemessen an n = 121
Optimal n = 57; gemessen an n = 57
1,000 (exakt)
Randinversion* Optimal n = 117; gemessen an n = 121
Optimal n = 54; gemessen an n = 57
0,682 (exakt)
Übermäßige Entzündung* Optimal n = 121; gemessen an n = 121
Optimal n = 57; gemessen an n = 57
Nicht verfügbar
Allgemeines Erscheinungsbild* Optimal n = 112; gemessen an n = 121
Optimal n = 51; gemessen an n = 57
0,565 (exakt)
Biasrisiko unter Berücksichtigung des Studiendesign
Gering
Limitationen Ergebnisse werden an wechselnder Studienteilnehmerzahl gemessen
Sponsoren K. A.
Schlussfolgerungen der Studienautoren
Barbed Sutures liefern gleichwertige Ergebnisse bei den Endpunkten Kosmetik und Sicherheit wie bei Hautverschluss mit Knotennaht mit Polydioxanon bei einem Kaiserschnitt. Zusätzlich liefert diese neue Technologie des Wundverschlusses weitere Vorteile, z. B. reduziertes Risiko des Auftretens einer (im Fall der Knotentechnik durch die Knoten induzierten) Durchblutungsminderung des Gewebes, Gewebsnekrose oder Dehiszenzneigung. Zusätzlich kommt es zu einer über die gesamte Schnittlänge gleichmäßigen Druckverteilung. Die Technik erwies sich als leicht von den Studien-investigatoren zu erlernen. Als zusätzlicher Vorteil wird ein reduziertes Risiko einer Handschuhperforation des Operateurs genannt. Ein Nachteil der „barbed suture“ in Verbindung mit einer Pfannenstielinzision ist die Tatsache, dass die Wunde doppel-reihig zu versorgen ist, ohne jedoch die Gesamtdauer des Wundverschlusses zu verlängern.
Kommentare –
* Evaluierung mit Hollander Wund-Score nach 5 Wochen.
K. A. = Keine Angabe. KI = Konfidenzintervall. RCT = Randomisierte kontrollierte Studie.
Quelle: GÖG
9.4.10 Tabellen zur Qualitätsbewertung zu Fragestellung 5
Beurteilung der internen Validität von NCCWCH 2004: siehe Tabelle 53
Tabelle 93: Tuuli et al. 2011, interne Validität
Kriterien zur Beurteilung von systematischen Übersichtsarbeiten und Metaanalysen
Ja Nein Unklar
Basiert das Review auf einer klar definierten Forschungsfrage?
x
Wurden Selektionskriterien für Studien klar definiert? x
Wurde eine umfangreiche systematische Literatursuche durchgeführt?
x
Wurde der Ein- oder Ausschluss von Studien von mindestens zwei Personen beurteilt?
x
Wurde die methodische Qualität der eingeschlossenen Studien von mindestens zwei Personen beurteilt?
x
Wurde die methodische Qualität der Studien bei der Evidenzsynthese berücksichtigt?
x
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
174 von 178
Tabelle 93: Tuuli et al. 2011, interne Validität – Fortsetzung
Kriterien zur Beurteilung von systematischen Übersichtsarbeiten und Metaanalysen
Ja Nein Unklar
Metaanalysen
Wurde Publikationsbias beurteilt? x
Wurde Heterogenität statistisch beurteilt? x
Wurden die Ursachen für vorhandene Heterogenität adäquat analysiert?
x
War die Auswahl des statistischen Modells adäquat? x
Beurteilung des Biasrisikos unter Berücksichtigung des Studiendesign
Gering Mittel Hoch Unklar/ fehlende Angaben
x
Kommentare
Quelle: GÖG
Tabelle 94: Lindholt et al. 1994, interne Validität
Kriterien zur Beurteilung von Kohortenstudien Ja Nein Unklar
Selektion
Wurden die Studiengruppen aus derselben Population und während derselben Zeitperiode rekrutiert?
x*
Wurde durch die Autoren ausgeschlossen, dass ein definierter Endpunkt bereits zu Studienbeginn vorhanden war?
x
Wurden Interventionen in allen Gruppen auf gleiche Art und Weise beurteilt?
x
Vergleichbarkeit
Ist die Verteilung der prognostischen Faktoren zwischen den Gruppen ausreichend beschrieben?
x
Ist die Verteilung der prognostischen Faktoren zwischen den Gruppen ähnlich?
x x
Endpunkte
Wurden Endpunkte auf dieselbe Art beurteilt? x
Wurden Endpunkte verblindet beurteilt? x (keine Angabe)
Wurden potenzielle Confounder in der statistischen Auswertung berücksichtigt?
x (keine Angabe)
War die Studienlaufzeit adäquat und für alle Gruppen identisch?
x (zeitversetzte
Studienlaufzeit)
War die allgemeine Drop-out-Rate geringer als 20 %? x
War die differenzielle Drop-out-Rate zwischen den Studiengruppen geringer als 15 Prozentpunkte?
x+
Beurteilung des Biasrisikos unter Berücksichtigung des Studiendesign
Gering Mittel Hoch Unklar/ fehlende Angaben
x
Kommentare
* Gruppe 1 von 01.01.1992 bis 30.06.1992 rekrutiert; Gruppe 2 von 01.07.1992 bis 31.12.1992 rekrutiert.
+ Unklar weil nicht angegeben wird, welcher Gruppe die Drop-outs zuzurechnen sind.
Gilt nur für Frauen mit Hautverschluss mit Perkutan- und Unterhautnaht; nicht für Pfannenstiel
Quelle: GÖG
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
175 von 178
Tabelle 95: Murtha et al. 2005, interne Validität
Kriterien zur Beurteilung von RCT Ja Nein Unklar
Selektion
Wurde eine adäquate Methode der Randomisierung verwendet, um die Studienteilnehmer/innen unterschiedlichen Behandlungsgruppen zuzuteilen?
x (stratifizierte Randomi-sierung)
War die Geheimhaltung der Randomisierungssequenz gewährleistet? (allocation concealment)
x (ver-schlossene
Briefum-schläge)
Vergleichbarkeit
Waren die Behandlungsgruppen nach der Randomisierung ähnlich in Bezug auf wesentliche prognostische Merkmale oder Confounder?
x
Waren die Studienteilnehmerinnen verblindet? x
Waren die Personen, die die Intervention verabreichten, verblindet?
Verblindung der Personen, die die Intervention ver-abreichten (Operateur) im Rahmen einer SC nicht möglich
Waren die Personen, die die Endpunkte erhoben, verblindet?
x
Erhielten alle Studiengruppen außer der zu untersuchenden Intervention identische Behandlungen?
x
Endpunkte
Wurden die Endpunkte in allen Behandlungsgruppen zum selben Zeitpunkt im Behandlungsverlauf erhoben?
x
War die allgemeine Drop-out-Rate geringer als 20 %? x
War die differenzielle Drop-out-Rate zwischen den Studiengruppen geringer als 15 Prozentpunkte?
x
Wurde eine ITT-Analyse durchgeführt und war diese korrekt?
x
Kann angenommen werden, dass alle erhobenen Endpunkte auch berichtet wurden?
x
Beurteilung des Biasrisikos unter Berücksichtigung des Studiendesign
Gering Mittel Hoch Unklar/ fehlende Angaben
x
Kommentare
Vor der Randomisierung wurden die Studienteilnehmer stratifiziert nach wiederholter SC, um die beiden Studien-arme auszubalancieren.
ITT = Intention-to-treat. RCT = Randomisierte kontrollierte Studie. SC = Sectio caesarea/Kaiserschnitt.
Quelle: GÖG
9.5 Darstellung der Studien zu ökonomischen Anreizen der
DRG-Vergütung in Deutschland
Hornemann et al.54
Hornemann et al. publizierten 2008 einen Artikel zur Fragestellung, welcher Geburtsmodus – primäre
Sectio oder Spontangeburt – aus Perspektive einer geburtshilflichen Klinik finanziell lukrativer ist, und
rücken damit die Fragestellung der ökonomischen Anreize des deutschen DRG-Systems in das Zent-
rum der Betrachtung. Die Untersuchung baut auf Daten der Universitätsklinik Schleswig-Holstein,
Campus Lübeck von 2006 auf. Für den Vergleich wurden die Daten von Entbindungen eines Einlings
ab der abgeschlossenen 37. SSW für die primären Sectiones gesetzlich kassenversicherter Patientin-
nen herangezogen (unabhängig von der Indikation). Die Erlöse wurden aus den den entsprechenden
DRG zugeordneten Relativgewichten und dem Basisfallwert ermittelt. Die direkten Kosten wurden er-
rechnet aus den Kostendaten und Zeitzurechnungen (z. B. Personalbindung für Sectio) der Klinik, er-
gänzt um Zeitangaben aus der Literatur (Spontangeburt), und berücksichtigen Personal-, Material-
und Gebäudekosten sowie Kosten der Narkose bzw. Periduralanästhesie und der Wochenbettstation.
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
176 von 178
Die Autoren führen an, dass von den 1.352 Entbindungen an der Klinik im Jahr 2006 830 Spontange-
burten, 263 primäre Sectiones, 17 Vakuumextraktionen und acht Zangengeburten waren. Die Erlöse
beliefen sich für einen geplanten Kaiserschnitt auf durchschnittlich 2.532 Euro, das waren 1.037 Euro
mehr, als durchschnittlich für eine Spontangeburt vergütet wurde. Als direkte Kosten der primären
Sectio werden 2.108 Euro ermittelt, für eine Spontangeburt belaufen sich die Kosten auf 1.651 Euro.
Damit steht ein errechneter Gewinn von 424 Euro bei einer primären Sectio einem Verlust von 156
Euro bei der vaginalen Entbindung gegenüber. Rechnerisch ergibt sich somit für eine primäre Sectio
ein finanzieller Vorteil von knapp 580 Euro gegenüber einer Spontangeburt.
Hornemann et al. schließen daraus, dass primäre Sectiones bei Einlingsgeburten ab der vollendeten
37. SSW in dem betreffenden Klinikum aufgrund der Erlöse und kalkulatorischen Kosten der beiden
Entbindungsmodi 2006 die Spontangeburten subventioniert haben. Ein Anheben des Anteils der pri-
mären Sectiones an den Entbindungen der untersuchten Gruppe von 21 % auf 27 % hätte zu einem
hinsichtlich dieser Entbindungen ausgeglichenen Ergebnis der geburtshilflichen Abteilung aus finanzi-
eller Sicht geführt. Weitere direkte (medizinische Folgekosten) und indirekte Kosten (Schmerz, ver-
kürzte Rekonvaleszenz etc.) sind nicht Gegenstand der Untersuchung und wurden nicht berücksich-
tigt. Einschränkend zu den Ergebnissen wird von Hornemann et al. angeführt, dass die Beträge für
Erlöse bundeslandspezifisch sowie die Kostendaten klinikspezifisch sind und somit auf andere Häuser
nicht direkt übertragbar.
Kritisiert werden die Kostenberechnungen von Hornemann et al. dahingehend, dass sie nicht der Sys-
tematik der Kostenrechnung des InEK folgen95
, so wird beispielsweise die Personalbindung bei einer
Geburt aufgrund der in der Literatur ausgewiesenen durchschnittlichen Dauer einer Vaginalentbindung
ermittelt. Des Weiteren wird kritisiert, dass Vorhaltekosten nicht berücksichtigt werden.95
Anzumerken ist, dass sich die Kalkulationen von Hornemann et al. auf die Kosten- und Erlössituation
einer einzelnen geburtshilflichen Abteilung (Universitätsklinik) 2006 beziehen und damit auf einen Zeit-
raum, zu dem bei der Eingliederung in die Geburten-DRG noch keine Trennung zwischen primärer
und sekundärer Sectio caesarea vorgenommen wurde. Nicht alle Kostendaten sind nachvollziehbar
dargestellt, die Untersuchung orientiert sich nicht an der Systematik der InEK-Kostenträgerrechnung.
Wie die Autoren selbst festhalten, ist die Übertragbarkeit der Ergebnisse aufgrund der klinikspezifi-
schen Daten nicht möglich.
Heer et al.48
Heer et al. untersuchen die Kosten von termingerechten Spontangeburten und primären Kaiserschnit-
ten ohne komplizierende Diagnosen (jeweils für Geburten von Einlingen bei gesunden Müttern) für ein
Universitätsklinikum (München-Großhadern) und stellen die ermittelten Kosten den Erlösen gemäß
DRG-System gegenüber. Die Kosten werden errechnet aus den Patientenakten (70 Patientenakten
für vaginale Entbindungen und 30 für primäre Sectiones von 2003), den hausinternen Kostendaten
und den vereinbarten Stundensätzen für das Gesundheitspersonal (Ärzte und Hebammen) in öffentli-
chen Krankenhäusern.
Als Kosten berücksichtigt wurden die direkt zurechenbaren Kosten des medizinischen Personals (Ärz-
te, Hebammen, Pflege), die Materialkosten (u. a. Wundverbände, Arzneimittel), medizinische Service-
leistungen anderer Abteilungen (wie Anästhesie, Labor etc.), die Kosten für die medizinische Infra-
struktur (Apotheke, Sterilisation, Transport etc.) und die nicht-medizinische Infrastruktur (wie Küche,
Wäscherei, Energie und andere Serviceeinrichtungen). Die Kostendaten wurden der Kostenrechnung
der Einrichtung entnommen und – wo möglich – der individuellen Patientin zugerechnet. Die Autoren
führen an, dass die Daten für sechs von neun Kostenarten eine hohe Reliabilität aufweisen, diese je-
doch nur knapp die Hälfte der Kosten darstellen. Die Kostendaten für die Anästhesie sowie die medi-
zinische und nicht-medizinische Infrastruktur wurden dem zentralen Computersystem entnommen und
sind hinsichtlich der Zurechnung auf einzelne Fälle mit einer größeren Unsicherheit behaftet.
Die Autoren stellen die so erhobenen Kosten von 1.737,34 Euro für Vaginalgeburten und von 2.384,90
Euro für primäre Sectiones den Erlösen der beiden relevanten DRG (2003), das sind 1.820,70 für die
DRGO60D und 3.817,60 für die DRG O01D, gegenüber und ermitteln eine positive Differenz von Er-
lösen und Kosten von 83,36 Euro für Vaginalgeburten und 1.432,70 Euro für primäre Sectiones.
Die Autoren merken an, dass in der Kostenaufstellung nur direkte Kosten der Leistung berücksichtigt
wurden, Kosten für allgemeine Dokumentation und Vorhaltekosten, die einen nicht zu vernachlässi-
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
177 von 178
genden Anteil an den Gesamtkosten darstellen, wurden nicht berücksichtigt. Diesbezüglich halten
Heer et al. fest, dass bei Berücksichtigung dieser Kosten die geburtshilflichen Leistungen (Vaginalge-
burt und geplanter Kaiserschnitt) aus Sicht des Krankenhauses vermutlich nicht kostendeckend zu er-
bringen wären.
Wie Heer et al. festhalten, wurden nicht alle relevanten Kosten der geburtshilflichen Abteilung berück-
sichtigt, insofern sind die Ergebnisse nur bedingt aussagekräftig. Die Berechnungen von Heer et al.
beziehen sich auf 2003, die Erlössituation hat sich seither durch die Anpassung der DRG und von de-
ren Relativgewichten deutlich verändert.
Seelbach-Göbel96
Seelbach-Göbel untersucht die durchschnittlichen Ist-Kosten verschiedener Geburtsmodi eines Peri-
natalzentrums Level I, einer geburtshilflichen Abteilung Level IV und von zehn Universitätskliniken, die
an der InEK-Kalkulation teilnehmen, und stellt diese den Erlösen im DRG-System gegenüber. Für die
Kalkulation der hausspezifischen Kosten des Perinatalzentrums folgt Seelbach-Göbels der Kalkulati-
onsmatrix des InEK für die Kostenträgerrechnung. Die so ermittelten Werte werden auch im Detail den
bei der Kalkulation der Relativgewichte durch das InEK herangezogenen Werten (ermittelt aus den
Kosten von 284 Kalkulationskrankenhäusern) gegenübergestellt. Die Kalkulation für das Perinatal-
zentrum zeigt, dass die Kosten von Sectiones nach der 33. SSW (DRG 2009 O01F) nicht durch die
Erlöse gedeckt sind (Differenz: 233 Euro). Hingegen zeigen sich die Erlöse für vaginale Geburten
(DRG 2009 O60B, C und D) höher als die Kosten für diese Geburten. Seelbach-Göbel führt aus, dass
diese Geburtsmodi im untersuchten Perinatalzentrum mehr als zwei Drittel der Geburten ausmachen
und die nicht kostendeckenden Sectiones subventionieren.
Zum Vergleich zieht die Studienautorin auch die Kosten einer geburtshilflichen Abteilung Level IV her-
an; hier zeigt sich, dass die Kosten für Kaiserschnitte (der DRG 2009 O01F) die Erlöse um 347 Euro
überschreiten, ebenso decken die Erlöse für vaginale Entbindungen mit schweren oder mäßig schweren
Diagnosen die realen Kosten nicht ab. Die Erlöse für Spontangeburten ohne komplizierende Diagno-
sen hingegen übersteigen die Ist-Kosten der geburtshilflichen Abteilung um 94 Euro. Bei den Uni-
versitätskliniken zeigt sich in der Gegenüberstellung der Kosten und Erlöse, dass nur bei der vagina-
len Geburt ohne komplizierende Diagnosen die Erlöse die Kosten übersteigen. Unklar bleibt in der
Untersuchung die Auswahl der Kalkulationskrankenhäuser (also der geburtshilflichen Abteilung L e-
vel IV und der zehn Universitätskiliniken).
Eine detaillierte Analyse zeigt, dass vor allem die Personalkosten für den ärztlichen Dienst und die
Pflege sowie die nicht-medizinische Infrastruktur den größten Anteil an den Ist-Kosten haben. Die
Personalkosten für den ärztlichen Dienst liegen im Perinatalzentrum für alle Geburtsmodi über den
vom InEK in der Kostenkalkulation berücksichtigten Werten. Seelbach-Göbel begründet die höheren
Personalkosten durch die notwendige ärztliche Personalausstattung in einem Zentrum dieser Versor-
gungslevels. Hingegen unterschreitet das Zentrum die vom InEK kalkulierten Kosten für den nicht-
medizinischen Bereich sowie für das Pflegepersonal. Seelbach-Göbels führt aus, dass das Zentrum
mit freiberuflichen Hebammen zusammenarbeitet, die bis zu einer Geburtsdauer von elf Stunden ei-
nen Pauschalbetrag abrechnen; darüber hinaus wird ein fixer Satz je weitere halbe Stunde berechnet;
aus Sicht des Krankenhauses dürfte die Arbeit mit freiberuflichen Hebammen die Kostenstruktur des
Hauses positiv beeinflussen. Ebenso dürfte die kurze Verweildauer nach vaginalen Entbindungen die
Kosten-Erlös-Bilanz der unkomplizierten Spontangeburt positiv beeinflussen.
Seelbach-Göbel verweist auf die Bedeutung der Kostenstruktur des nicht-medizinischen Bereichs so-
wie der Ist-Pflegekosten bei dem Vergleich von Sectiones und Spontangeburten, diese Kosten variie-
ren jedoch stark zwischen den Häusern.
Seelbach-Göbel folgert, dass die Gewinne aus den unkomplizierten Spontangeburten für die Kosten-
deckung des Perinatalzentrums verantwortlich sind, wobei die Größe des Krankenhauses und die
Fallzahlen einen wesentlichen Einfluss auf den Grad der Kostendeckung ausüben. Aus betriebswirt-
schaftlicher Sicht scheint die Anhebung der Sectiorate in diesem Haus daher nicht notwendig zu sein.
Seelbach-Göbel96
orientiert sich bei der Kostenberechnung an der Systematik des InEK, nimmt bei
der Ermittlung der Kosten jedoch keine weitere Differenzierung nach Arten des Kaiserschnitts vor, wie
beispielsweise Hornemann et al.54
, sondern orientiert sich an den DRG-Gruppierungen von 2009. Ei-
Der primäre Kaiserschnitt Operationstechniken und Vergütung
178 von 178
ne Aussage bezüglich der Kosten und Erlöse der primären Sectio ist hier nicht möglich. Wie für die
oben beschriebene Studie bereits angemerkt wurde, wurden 2010 die DRG für Sectiones und damit
die Bewertungsrelationen verändert. Das Relativgewicht für einen primären Kaiserschnitt ohne kom-
plizierende Diagnosen wurde abgesenkt, für die DRG O01A–F jedoch angehoben. Insofern ist die Be-
deutung der Ergebnisse der Untersuchung von Seelbach-Göbel zu relativieren.
Schwenzer und Schwenzer95
Schwenzer und Schwenzer stellen in ihrer Untersuchung die Kosten der Geburten, die in den Kalkula-
tionshäusern (etwa 12 % der Geburten) erhoben werden und die Kalkulationsgrundlage für die Fall-
gewichte der DRG im übernächsten Jahr bilden, den mittleren Erlösen in den einzelnen DRG gegen-
über. Die Daten sind für die in der Fallpauschale abgebildeten Normallieger verfügbar. Diese werden
auf die Gesamtgeburtenzahl für Deutschland hochgerechnet und mittels Abschätzungen hinsichtlich
jener Fälle, die die vorgesehene Verweildauer unter- bzw. überschreiten, korrigiert. Die Autoren halten
fest, dass die Abschätzungen der Kosten und Erlöse für Kurzlieger robust sind, während die Abschät-
zung der Langlieger mit größeren Unsicherheiten behaftet ist. Schwenzer und Schwenzer stellen die
so ermittelten Kosten den Erlösen für Hauptabteilungen gegenüber, die sich aus dem Fallgewicht und
dem zum Zeitpunkt der Betrachtung auf Krankenhausebene vereinbarten Basisfallwert errechnen.
Die Autoren führen aus, dass die Erlöse über alle in die Kalkulation einbezogenen Geburten von 2007
(für den mittleren Basisfallwert und für Normallieger) unter den durchschnittlichen Kosten der Gebur-
ten für 2005 liegen (2005 bildet die Kalkulationsbasis für die Fallgewichte 2007). Die Differenz fällt für
die Sectiones deutlicher aus als für die Normalgeburten. Aufgrund der rückläufigen Kostenentwicklung
bei den Geburten zwischen 2005 und 2007 zeigen sich die durchschnittlichen Kosten für die Geburten
2007 jedoch geringer und sind damit von den Erlösen gedeckt. Schwenzer und Schwenzer stellen die
Daten für die einzelnen DRG-Gruppen in Tabellen dar, hier zeigen sich einzelne Gruppen (O01F und
O60D) hinsichtlich der durchschnittlichen Kosten und Erlöse besser abgedeckt als andere. Bei
dem Vergleich der beiden Positionen, die Entbindungen ohne komplizierende Diagnosen nach der
33. SSW abbilden, zeigt sich (für das Datenjahr 2007), dass im Mittel die Sectio (O01F) für klinische
Geburtsabteilungen finanziell ertragreicher ist als die vaginale Geburt (O60D).
Weiter halten Schwenzer und Schwenzer fest, dass sich aus den Globaldaten keine Rückschlüsse auf
die Wirtschaftlichkeit und damit die Anreize für einzelne geburtshilfliche Abteilungen ableiten lassen.
Auch diese Publikation berücksichtigt Daten vor Einführung eigener DRG für die primäre Sectio. Aus-
sagen über die aktuellen Anreize des DRG-Systems sind somit für die primäre Sectio nicht abzuleiten.
Jedoch stützen die Ergebnisse die Annahme, dass vor Splittung der DRG O01F, unter der primäre
Sectiones abgerechnet wurden, diese DRG für Geburtsabteilungen im Mittel finanziell ertragreicher
war als die vaginale Geburt in der Gruppe O60D.
Knape66
In einer Publikation von 2010 diskutiert Knape u. a., inwiefern sich die von Hornemann et al.54
postu-
lierten ökonomischen Anreize für die Durchführung von primären Sectiones durch die Anpassung der
DRG 2010 verändert haben. Die Autorin greift hinsichtlich der Kosten im Kreißsaal, im OP und in der
Anästhesie auf Kostendaten einer multizentrischen prospektiven Interventionsstudie der Fachhoch-
schule Osnabrück zurück; die Kosten des stationären Aufenthalts, der medizinischen und nicht-
medizinischen Infrastruktur werden aus der Gewinnermittlung des InEK bezogen. Die Gegenüberstel-
lung der Kosten und Erlöse zeigt vor Einführung der DRG für primäre Sectiones für die geplante Sec-
tio gegenüber einer Spontangeburt eine Gewinndifferenz (in Abhängigkeit von dem zugrunde gelegten
Basisfallwert) von 37,90 bis 153,20 Euro (2009), während nach Einführung der DRG O01H sich die
Spontangeburt als betriebswirtschaftlich rentabler darstellt und die Gewinndifferenz einen Betrag zwi-
schen 74,90 und 149,60 Euro (2010) zugunsten der Spontangeburt ausmacht. Knape schließt daraus,
dass nach dieser Berechnung nunmehr keine hinreichenden monetären Anreize zur Durchführung
primärer Sectio caesarea bestehen.
Die Datenquellen sind in der Berechnung von Knape genannt; wie diese in der Berechnung genau
abgebildet werden, kann aufgrund der vorliegenden Publikation nicht beurteilt werden. Jedenfalls fin-
den sich neben Personal- und Sachkosten in Kreißsaal, OP und Anästhesie auch weitere Kosten der
medizinischen und nicht-medizinischen Infrastruktur berücksichtigt.
Die systematische Bewertung medizinischer Prozesse und Verfahren, Health Technology Assessment (HTA), ist mittlerweile integrierter Bestandteil der Gesundheitspolitik. HTA hat sich als wirksames Mittel zur Sicherung der Qualität und Wirtschaftlichkeit im deutschen Gesundheits-wesen etabliert.
Seit Einrichtung der Deutschen Agentur für HTA des DIMDI (DAHTA) im Jahr 2000 gehören die Entwicklung und Bereitstellung von Informations-systemen, speziellen Datenbanken und HTA-Berichten zu den Aufgaben des DIMDI.
Im Rahmen der Forschungsförderung beauftragt das DIMDI qualifizierte Wissenschaftler mit der Erstellung von HTA-Berichten, die Aussagen machen zu Nutzen, Risiko, Kosten und Aus-wirkungen medizinischer Verfahren und Techno-logien mit Bezug zur gesundheitlichen Versor-gung der Bevölkerung. Dabei fallen unter den Begriff Technologie sowohl Medikamente als auch Instrumente, Geräte, Prozeduren, Verfahren sowie Organisationsstrukturen. Vorrang haben dabei Themen, für die gesundheitspolitischer Entscheidungsbedarf besteht.