der risikopatient – arzneimittelinteraktionen bei ... · x tgl., aufgelöst über peg, seit...
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Der Risikopatient –Arzneimittelinteraktionen
bei multimorbiden Patienten
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• Erkennen von Risiken anhand von Fallbeispielen („Risikodreieck“)
• Erkennen von Therapiefehlern• Schmerztherapie mit Opioiden und/oder Nicht-Opioid-
Analgetika bei Patienten mit Leberinsuffizienz• Schmerztherapie bei Asthma bronchiale• Interaktionen mit Theophyllin• Nebenwirkungen von Theophyllin (geringe therapeutische
Breite!) erkennen• Stufenplan und Langzeittherapie des Asthma bronchiale
Lerninhalte
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Der Risikopatient –Fall 1
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Risikodreieck
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• Bei H.K., einer 48-jährigen Frau, ist vor 6 Monaten ein inoperables Mundbodenkarzinom diagnostiziert worden. Es wurde eine palliative Bestrahlung durchgeführt, die zu einer vorübergehenden Besserung geführt hatte. Vor 8 Wochen musste eine Ernährungssonde gelegt werden, da eine orale Nahrungsaufnahme nur noch bedingt möglich war.
• Sie hat starke Weichteil- und Schluckschmerzen (Zungengrund, Halsweichteile).
• Aus der Anamnese ist ein Alkoholmissbrauch bekannt. Vor 2 Jahren wurde eine alkoholtoxische Leberzirrhose diagnostiziert.
Welche Schmerztherapie würden Sie empfehlen?
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H.K. hat eine Medikamentenallergie gegen Penicillin. Seit ihrer Kindheit leidet sie an Asthma bronchiale. Diesbezüglich wird sie von ihrem Hausarzt behandelt mit: Prednisolon 10 mg 1 x tgl., aufgelöst über PEG, seit einigen Tagen auch mit Theophyllin 250 mg, 1 - 0 - 1 Retardkapseln, aufgelöst über PEG und Ipratropiumbromid/Fenoterol als Dosieraerosol bei Bedarf. Ihre asthmatischen Beschwerden sind dadurch gut eingestellt.
Vor 1 Tag wurde bei der Patientin ein Harnwegsinfekt diagnostiziert, der ebenfalls vom Hausarzt aktuell mit dem Gyrasehemmer Ciprofloxacin über 3 Tage therapiert wird.
Allgemeine Anamnese
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Zur Behandlung der Schmerzen hat ihr der Hausarzt Tilidin + Naloxon verordnet.
Obwohl H.K. bereits deutlich mehr einnimmt (80 Tropfen alle 3 h), als der Hausarzt verschrieben hat (40 Tropfen alle 6 h), leidet sie weiterhin unter starken Schmerzen.
Sie kommt jetzt akut mit starken Schmerzen, Unruhe, Übelkeit und Tachykardie in die Klinik.
Schmerzanamnese und -therapie
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Anamnese und Diagnosen:
• Z. n. Mundbodenkarzinom, Bestrahlung• Alkoholbedingte Leberzirrhose• Asthma bronchiale• Harnwegsinfekt• Penicillin-Allergie• Starke Schmerzen• Unruhe, Übelkeit• Tachykardie
Welche Schmerztherapie würden Sie empfehlen?
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Aktuelle Arzneimittel - Dosierungen:
• 1-0-0
• Theophyllin retard (250 mg) 1-0-1
• Ipratropiumbromid + Fenoterol DA bei Bedarf
Prednisolon 10 mg
• Ciprofloxacin 250 mg 1-0-1
(Penicillin-Allergie!)
80 alle 3h• Tilidin + Naloxon (Tropfen)
Arzneimittelanamnese
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Welche Fehler wurden gemacht?
Welche Therapie ist notwendig und indiziert?
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Unruhe, Übelkeit
Starke Schmerzen: Mundbodenkarzinom, Therapiefehler
Tachykardie: unerwünschte Arzneimittelwirkung von Theophyllin
unerwünschte Arzneimittelwirkung von Theophyllin
Symptome und ihre möglichen Ursachen
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• Schmerztherapie insuffizient, wegen Leberinsuffizienz und Gabe falscher Formulierung
• Asthmatherapie nicht nach Leitlinie für die Langzeittherapie
• Interaktion: Theophyllin mit Ciprofloxacin, Theophyllin-Spiegel erhöht (Nebenwirkungen)
• Theophyllin-Spiegel-Erhöhung wegen Leberinsuffizienz
• Therapie der akuten unkomplizierten Zystitis nicht nach Leitlinie
Therapierisiken und -fehler
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Kinetik unverändert
HWZ
Cl ↓, BV
Problem Empfehlung
Fentanyl
Oxycodon
Hydromorphon
normale Dosis
Dosisreduktion
Dosisreduktion
Morphin o.BV , Cl ↓, HWZ orale Dosis ↓
L-Methadon HWZ , AUC ↔ Dosis ↔
Buprenorphin ? ?
Tilidin/Naloxon vermeiden
Opioide bei Leberinsuffizienz
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Problem Empfehlung
Morphin
Tilidin/Naloxon
L-Methadon
Buprenorphin
Hydromorphon
Fentanyl
Oxycodon
M-6-G kumuliert
Kumulation
H3G kumuliert
Cl bei Urämie ↓
Cl ↓
vermeiden
normale Dosis
Dosisreduktion
normale Dosis
Dosisreduktion
Dosisreduktion
Dosisreduktion?
Opioide bei Niereninsuffizienz
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Tilidin
Naloxon Nortilidin
COOC2H5NCOOC2H5N
H
Tilidin NortilidinNaloxon Naloxone-3-Glucuronid
NaloxolNaloxol-3-Glucuronid
Tilidin-Aktivierung, Naloxon-Deaktivierung
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Tilidin + Naloxon bei Leberinsuffizienz
Tilidin
Naloxon
Keine ausreichende analgetische Wirkung?
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Theophyllin – PharmakokinetikTheophyllin-Kinetik
Perorale BV 95 %PEB 50–60 %Clearance* Erwachsene Kinder
0,7 ml/kg/min 1–1,5 ml/kg/minVd 0,5 l/kgt1/2 ca. 8 hLoading Dose 5 mg/kg
effektive Konz. 5-15 mg/ltoxische Konz. >20 mg/l Anorexie, Übelkeit, Angst,
Erbrechen,Kopfschmerzen
ab 40 mg/l Krampfanfälle,Arrhythmien
Theophyllin hat eine sehr geringetherapeutische Breite.
Steigerung derTheophyllin-Clearance durch:• Barbiturate• Phenytoin• Rifampicin• ZigarettenrauchenAbnahme derTheophyllin-Clearance durch:• Cimetidin• orale Kontrazeptiva• Erythromycin• Ciprofloxacin u.a.
Abnahme der Clearance bei:• Leberzirrhose• schwerer Herzinsuffizienz
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• Tachykardie, Arrhythmie, • Positive Inotropie
• Diurese ↑• Periphere Vasodilatation
• Zentrale Stimulation – Schlafstörung – Krampfanfall
• Zentrale Vasokonstriktion
• HCl-Sekretion ↑• Übelkeit, Erbrechen
Theophyllin – Nebenwirkungen
Aufgrund der Nebenwirkungen und geringen therapeutischen Breite hat Theophyllin an Bedeutung verloren.
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Theophyllin
• Bei Dauertherapie: Spiegel von ca. 10 mg/l anstreben
• Bei > 20 mg/l: hohe Rate der Nebenwirkungen
• Kritischer Einsatz wegen Nebenwirkungen
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Antiasthmatika-Verschreibungen in den USA
Stafford RS et al. J Allergy Clin Immunol 2003;11(4):729 – 35
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Grade der Asthmakontrolle
Mutschler E et al. Arzneimittelwirkungen. 10. Aufl., Stuttgart: Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft , 2012
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Therapiestufen und Langzeittherapie des Asthma bronchiale
Mutschler E et al. Arzneimittelwirkungen. 10. Aufl., Stuttgart: Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, 2012
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1. Theophyllin absetzen, Prednisolon ausschleichen
2. Behandlung nach Leitlinie
3. Glukokortikoid per inhalationem, u.U. in Kombination miteinem inhalativen langwirksamen ß2-Mimetikum (Dauertherapie)
4. Rasch und kurz wirksames inhalatives ß2-Mimetikum als Bedarfsmedikation
5. Anticholinergika (z.B. Ipratropiumbromid) haben keinen Vorteil bei Asthma bronchiale.
Asthmatherapie?
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Opioide bei Leberinsuffizienz, z.B.:• L-Methadon (Tropfen) oder• Fentanyl (TTS)
Beachte: • Kein traditionelles NSAR wegen Asthma
bronchiale• Kein Paracetamol wegen Leberinsuffizienz• Metamizol problematisch (u.a. Allergie)• Coxib erscheint am ehesten möglich.
Nicht-Opioide?
Opioide?
Welche Schmerztherapie?
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Arzneimitteldosierungen:
• z.B. Budesonid/Formoterol 2 x tgl. 1– 2 Inhalationen
Dosierung nach Fachinfo(bei Bedarf)
• z.B. Coxib
• z.B. L-Methadon (5 mg/20 Topfen) nach Titration
• z.B. Salbutamol DA bei Bedarf
Arzneimittelempfehlungen