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MARK HEBEISEN 18.04.2011
Diagnosebezogene Fallkostenpauschalen DRGFrühlingshebammenfortbildung
MARK HEBEISEN 18.04.2011
HEP & Partner GmbHMARK [email protected] +41 31 558 23 48
MARK HEBEISEN 18.04.2011
Zusammenfassung von Patienten mit ähnlichen Krankheitsbildern und ähnlichen Kosten zu abrechnungsfähigen, kostenhomogenen Gruppen
APDRG = All Patient Diagnosis Related GroupsSwissDRG = Swiss Diagnosis Related Groups
Diagnosis Related Groups
MARK HEBEISEN 18.04.2011
2012?
Die DRG-Familie
MARK HEBEISEN 18.04.2011
DRG im Kanton Bern
• APDRG-Pilotspitäler Aarberg, Inselspital undThun (STSAG) - ZMT-Bereich 01.06.2004 - KVG-Bereich 01.01.2005
• Alle andern öffentlichen und öffentlich subventionierten Spitäler- KVG/ZMT-Bereich 01.01.2010
• Alle privaten Spitäler- KVG-Bereich 01.03.2010
MARK HEBEISEN 18.04.2011
Baserate
Die Baserate ist der durchschnittliche Fallwert und widerspiegelt die Kosten eines Patientenfalls mit
Kostengewicht 1.0
__________________________________________
(normierte mittlere Fallkosten)
MARK HEBEISEN 18.04.2011
Baserates KVG 2011
• Öffentliche Spitäler CHF 4‘001.-• Inselspital CHF 4‘650.-• Privatspitäler CHF 9‘745.- *
*(48% = CHF 4‘678.- inkl. Investitionen)
MARK HEBEISEN 18.04.2011
Wie wird die DRG bestimmt I ?
MARK HEBEISEN 18.04.2011
Wie wird die DRG bestimmt II ?
MARK HEBEISEN 18.04.2011
average lenght of stay
Beispiel - vier verschiedene Blinddarm-OP
DRG T MDC BD CW ALOS LTP HTP1 HTP2164 P 6 Appendektomie mit komplizierter Hauptdiagnose, mit KK 1.058 8.8 4 24 54165 P 6 Appendektomie mit komplizierter Hauptdiagnose, ohne KK 0.739 5.8 3 18 42166 P 6 Appendektomie ohne komplizierte Hauptdiagnose, mit KK 0.606 4.6 3 10 20167 P 6 Appendektomie ohne komplizierte Hauptdiagnose, ohne KK 0.549 4.2 3 12 27
Fallgruppen-Nummer
major diagnostic categories low trimpoint
hight trimpoint 1/2
Bezeichnung der Fallgruppe
Komplikationen/Komorbiditäten
CostWeight
MARK HEBEISEN 18.04.2011
Beispiel APDRG-Abrechnung
APDRG 164 Appendektomie mit komplizierter Hauptdiagnose, mit KK
CW 1.058 ALOS 8,8 LTP 4 HTP1 24 HTP2 54
Baserate x CostWeight = CHF_______________________________
4‘001.- x 1,058 = CHF 4‘233.-
MARK HEBEISEN 18.04.2011
2011
• APDRG CostWeight-Version 6.0 (apdrgsuisse)
• APDRG Grouper 1.10 (3M)
• CHOP 2011 (14) (Bundesamt für Statistik BfS)
• TAR-APDRG 2009* (Regelwerk apdrgsuisse)
878 APDRG- und SPG-Fallgruppen
* Versionen 2009 unverändert
MARK HEBEISEN 18.04.2011
2012
• SwissDRG CostWeight-Version X (SwissDRG AG)
• Grouper Y* (IneK)
• CHOP Z* (Bundesamt für Statistik BfS)
• TAR-SwissDRG 20* (Regelwerk SwissDRG – SwissDRG AG)
X SwissDRG- und keine SPG-Fallgruppen bzw. Sonderentgelte
MARK HEBEISEN 18.04.2011
Tarifverträge mit Spitälern (Dualismus)
Art. 49 Abs. 1 KVG
Für die Vergütung der stationären Behandlung einschliesslich Aufent-halt in einem Spital vereinbaren die Vertragsparteien Pauschalen.
Diese decken für Kantonseinwohner (…) bei öffentlichen oder öffentlich subventionierten Spitälern in der allgemeinen Abteilung höchstens 50 % Prozent der anrechenbaren Kosten
(…) Betriebskostenanteile aus Überkapazität, Investitionskostensowie Kosten für Lehre und Forschung werden nicht angerechnet.
MARK HEBEISEN 18.04.2011
Tarifverträge mit Spitälern (Dualismus)
Art. 49 Abs. 1 KVG
Für die Vergütung der stationären Behandlung einschliesslich Aufent-halt in einem Spital vereinbaren die Vertragsparteien Pauschalen.
Diese decken für Kantonseinwohner (…) bei öffentlichen oder öffentlich subventionierten Spitälern in der allgemeinen Abteilung höchstens 50 % Prozent der anrechenbaren Kosten
(…) Betriebskostenanteile aus Überkapazität, Investitionskostensowie Kosten für Lehre und Forschung werden nicht angerechnet.
MARK HEBEISEN 18.04.2011
Ausblick neue Spitalfinanzierung
“ Freie Arzt- und Spitalwahl “
Parallel zur Einführung mit SwissDRG wird ein fester Kostenteiler zwischen Kanton und Versicherer im Verhältnis 55%:45% eingeführt (inklusive Investitionen).
Der Kanton zahlt nur die 55% gemäss „innerkantonalem Tarif“ (Listenspital). Konvergenzfrist bis 2017.
MARK HEBEISEN 18.04.2011
Ausblick neue Spitalfinanzierung
“ Freie Arzt- und Spitalwahl “
Parallel zur Einführung mit SwissDRG wird ein fester Kostenteiler zwischen Kanton und Versicherer im Verhältnis 55%:45% eingeführt
Der Kanton zahlt nur die 55% gemäss „innerkantonalem Tarif“ (Listenspital). Somit verbleibt insbesondere bei einem Universitätsspital mit höheren Kosten (wenn unterschiedliche Baserates für die verschiedenen Spitalkategorien gelten sollten) eine Deckungslücke.
MARK HEBEISEN 18.04.2011
Berechnung* der Baserate (Fallpreis bei Kostengewicht 1.0)
Das Gesamttotal der anrechenbaren Kosten wird durch denCasemix geteilt. Das ergibt die Baserate bei 100% Kostendeckung.
1. Vollkosten CHF 555‘000‘000.-*2. minus nichtanrechenbare Kosten CHF 200‘000‘000.-*3. gleich total anrechenbare Kosten CHF 355‘000‘000.-*
durch Casemix1 35‘500 Fälle* 4. gleich Baserate zu 100% CHF 10‘000.-*5. gleich Baserate KVG (zu 45%) CHF 4‘500.-*
1 (35‘500 stationäre Fälle x CaseMixIndex CMI 1,00)
* Modellannahmen
Benchmarking !
MARK HEBEISEN 18.04.2011
Vaginale Entbindung I
CW 0.541 / CW 0.235 ALOS 4,1 LTP 1 HTP1 7
MARK HEBEISEN 18.04.2011
Vaginale Entbindung II
CW 0.541 / CW 0.235 ALOS 4,1 LTP 1 HTP1 7
CHF
Tage
ALOS
MARK HEBEISEN 18.04.2011
Vaginale Entbindung III
CW 0.541 / CW 0.235 ALOS 4,1 LTP 1 HTP1 7
CHF
Tage
MARK HEBEISEN 18.04.2011
Vaginale Entbindung mit OR/KK I
CW 0.814 / CW 4.031 ALOS 4,8/18,4 LTP 1/5 HTP1 9/33
MARK HEBEISEN 18.04.2011
Vaginale Entbindung mit OR/KK II
Tage
CHF
CW 0.814 ALOS 4,8 LTP 1 HTP1 9
MARK HEBEISEN 18.04.2011
Vaginale Entbindung mit OR/KK III
Tage
CHF
CW 4.031 ALOS 18,4 LTP 5 HTP1 33
MARK HEBEISEN 18.04.2011
Was ändert sich unter SwissDRG ?
• Rehospitalisationsfrist 18 Tage
• Fallzusammenführung bei durchgehendem Spitalaufenthalt
• Abzug bei Aufenthalt unter durchschnittlicher Aufenthalts-dauer der Fallgruppe
• Keine DRG-Abgeltung für Wartepatienten
• Zusatzentgelte für VAD, Dialyse, NovoSeven® (teures Blutprodukt)
• etc.
MARK HEBEISEN 18.04.2011
Derzeit noch offene Fragen unter SwissDRG
• Baseratehöhe• Med. Datenübermittlung• Infrastrukturabgeltung (Anlagenutzung)• Abgeltung Lehre & Forschung• Abgeltung nicht akademische Fort- und Weiterbildung• Innovationen• etc.
MARK HEBEISEN 18.04.2011
Terminplan SwissDRG
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