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Diagnostik Cholecystolithiasis
Uwe Gottschalk, FEBGCaritas-Klinik Pankow
Abt. Innere Medizin – Gastroenterologie, Diabetologie und allgemeine Innere
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Prävalenz10 – 20 % der deutschen Bevölkerung haben Gallensteine(190.000 Cholecystektomien/a)
Kosten in der Gastroenterologie:
Platz 1 RefluxerkrankungPlatz 2 Gallensteinleiden
Diagnostik:•Klinik•Labor•Sonographie•Röntgen (?), CT, MRT/MRCP•ERCP•Endosonographie
Berndt H, Nürnberg D, Pannwitz H. Z Gastroenterol 1989; 27: 662-666Lammert F, Sauerbruch T. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol 2005; 2: 423-43
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Zusammensetzung
Cholesterinsteine (90%) zu viel Cholesterin im Verhältnis zu den (gelb-grün) Gallensäuren
Gallensäuren / Cholesterin 20 : 1Konkremente ab 13 : 1
Schwarze Pigmentsteine Calcium-BilirubinatBraune Pigmentsteine Gemisch aus Cholesterin und Bilirubinat
geschichteter Aufbauhäufig im Kern Bakterien
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Prädisponierende Faktoren• Alter Mensch• Adipositas, Hyperinsulinismus• Gewichtsabnahme (CAVE bariatrische Operationen,
Risiko >70%)• Hypokinesie (z.B. Diabetes mellitus)• Leberzirhose, Hypothyreose• Fibrate• Genetik• Gallensäureverlust (Mb. Crohn, Z.n. OP, usw.)• Hämolytische Anämien (Bilirubinatsteine)• Herzklappenersatz (Bilirubinatsteine)• Gallenwegsinfektionen (braune Steine)
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Klinik:
Biliäre Schmerzen: Akut einsetzende, gut erinnerliche Schmerzen im Epigastriumoder rechten Oberbauch, die länger als 15 min, aber kürzerals 5 h anhalten(evtl. Rücken, rechte Schulter, gelegentlich Übelkeit und
Erbrechen)
nur geringe Spezifität !
nach erstmaligen Beschwerden entwickeln über 50%der Patienten erneute Beschwerden
Labor: bei der asymptomatischen Cholecystolithiasis nichtwegweisend-Cholecystitis (CRP, LK, ASAT, ALAT,............)-Cholangitis (AP, GGT, Bilirubin,............)-Pankreatitis (Lipase,.............)
Neubrand M et al. Z Gastroenterol 2000; 38: 449-468Sackmann M. tsch Med Wschr 1998; 123: 945-947
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Nach 5 beschwerdefreien Jahren ist die Gefahr einerKolik wieder wie bei einem asymptomatischen Steinträger.
Charakteristische Symptome sind ein Indiz für ein erhöhtesRisiko, Komplikationen zu entwickeln:
nach erstmaliger Kolik 1 – 3% pro Jahr
asymptomatischer Steinträger 0,1 – 0,3% pro Jahr
Ziel: Verhinderung von Komplikationen !
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Sonographie: Treffsicherheit mindestens 95%Sensitivität 94%Spezifität 78%
Schallschatten meist erst ab 3 – 5 mm Größe
1.Darstellung in 2 Ebenen2.In 2 Lagerungsvarianten 900 verschoben (Rücken- und Seitenlage)
Shea JA et al. Arch Intern Med 1994; 154: 2573-2581Trowbridge RI et al. JAMA 2003; 289: 80-85
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Heister´scheKlappen
Plica spiralis
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Miliartuberkulose
Oill PA et al. Western J Med 1976; 126: 32-45
Milz(pathognomonisch)
Leber
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Röntgen: „orale Galle“, „i.v.-Galle“ – keine Bedeutung mehr
CT: nicht zur Primärdiagnostik
MRT/MRCP: zur Diagnostik der Cholangiolithiasis(Konkremente ab 3 mm relativ sicher)
Endosonographie: zur Diagnostik der Cholangiolithiasis
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Choledocholithiasis
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ERCP/PTCD
ERCP ist nur noch in Ausnahme zur Diagnostik einzusetzen
Absolute Indikationen:•Akute Cholangitis•Obstruktiver Ikterus•Biliäre Pankreatitis
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Genetik – erbliche Komponente beträgt 25%
A – zu viel Ausscheidung an CholesterinB – zu wenig Ausscheidung von Phospholipiden
•ABCB8-Defizienz•ABCG8-Genvariante•ABCB11-Mutation
Wann weitere Diagnostik:•Familiäre Häufung•Kindes- und Jugendalter•Intrahepatische Steine•Assoziation mit Diarrhöen
Prävalenz bei Mukoviszidose 15-30% (Vergleich Altersgruppe 5%)
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Komplikationen
• Akute Cholecystitis (Murphy´sches Zeichen)• Akute Cholangitis (Charcot´sche Trias: Fieber,
Ikterus, Oberbauchschmerzen• Biliäre Pankreatitis• Gallenblasenperforation• Bouveret-Syndrom• Mirizzi-Syndrom
CT: Mirizzi-Syndrom
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Bouveret-Syndrom: häufigste Lokalisation der Gallenblasen-perforation bei akuter Cholecystitis
Perforation in bis zu 10%- in den Dünndarm, ggf. mit Ileus (Letalität 15-20%)-in das Kolon, ggf. chologene Diarrhoe-ins Peritoneum in 1-2% (Letalität 30%) Nuesch 1983
Harthun 2002Katsinelos 2002
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Leberabszesse und Cholecystitidenbei unzureichender Ableitung
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Die Verdickung der Galenblasenwand >4 mm ist nicht pathognomonisch(akute Hepatitis, portale Hypertension, Hypoproteinämie, Rechtsherzinsuffizienz)
Cholecystitis: Dreischichtungechoarmer Flüssigkeitssaum
Murphy´sches Zeichen positiver prädiktiver Wert >90%+ Sonographie >99%
Gebel M. Chir Gastroenterol 1989; 5: 469-476Macheiner P et al. Z Gastroenterol 1996; 34: 21-26
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MikrolithiasisWenn Gallensteine vorhanden sind, finden sich fast immer auch
Mikroskopische Mikrolithen-Episodische Oberbauchbeschwerden-Pankreatitisschübe
Papillotomie führt in der Regel zur Beschwerdefreiheit
Gallenblasenempyem
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Risiko GallenblasenkarzinomErhöhtes Risiko bei großen und multiplen Steinen
Gallenblasenpolyp
Karzinom in derLithiasis
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Aus dem Sektionsprotokoll des Großen Kurfürsten Friedrich
Wilhelm, gestorben am 29. April 1688 (Sektionsdatum 1. Mai 1688)
...fand man drey Steine, einen großen runden und zwei kleine längliche......von Consistentz weich und zerbrechlich
und ohne allen Geschmack