Die aktuelle Rechtsprechung des BSG zur Kostenübernahme für

Hilfsmittel

Claus BurgardtFachanwalt für Medizinrecht

ANWALTSKANZLEI STRÄTER

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Leistungen in der GKV

Der Leistungsanspruch des Versicherten in der GKV

1. Versicherungsfall

2. Mögliche Arten vonLeistungen

3. Allgemeine Leistungs-voraussetzungen

Konkretisierung durch

a) Krankheitb) Präventionc) Rehabilitation

a) Ärztliche Behandlungb) Versorgung mit Arzneimittelnc) Versorgung mit Hilfsmittelnd) Versorgung mit Heilmittelne) Krankenhausbehandlung

Diese werdenkonkretisiert durch:

a) Zweckmäßigkeitb) Ausreichendc) nicht das Maß des

Notwendigen über-schreitend

d) Wirtschaftlichkeit(insbesondere Preisvergleich)

Gesetz (insbe-sondere SGB V)

RechtsV Rahmenverträge Richtlinien +Empfehlungen

durch denVertragsarzt

Leistungsvoraussetzungen

1. Erfüllung des Hilfsmittelbegriffs

2. Abgrenzung zur Pflegeversicherung

3. Kein Leistungsausschluss nach §§ 33, 34 Abs. 4, 92 Abs. 1 SGB V

4. Ggf. Genehmigung nach § 30 Abs. 8 BMV-Ä

5. Ärztliche Verordnung?

6. Listung im Hilfsmittelverzeichnis?

Bestandteile des Hilfsmittelbegriffs- §§ 33 SGB V, 31 SGB IX -

1. Hörhilfen, Körperersatzstücke, orthopädische und andere Hilfsmittel,

2. die im Einzelfall erforderlich sind,

3. um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen,

4. soweit die Hilfsmittel nicht allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens sind.

Was ist ein Hilfsmittel?- Sächliches Mittel -

- Bejaht bei einer PC-Zusatzausrüstung für Hirnleistungs-training (BSG, U. v. 28.06.2001, B 3 KR 3/00 R)

- Verneint bei technikgestützten Dienstleistungen (BSG, U. v. 26.06.1990, 3 RK 39/89 – Hausnotrufsystem)

- Mittel sind nur bewegliche Sachen (BSG, U. v. 06.08.1998, B 3 KR 14/07 R – Treppenlift).

- Selbstständige Sache, (-) z. B. beim Permanent-Make-up, BSG, U. v. 19.10.2004, B 1 KR 28/02 R

Was ist ein Hilfsmittel? I- Verwendungszweck -

1. Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung

- Nicht notwendig ist eine Einwirkung auf den Körper des Versicherten, wenn das Mittel die häusliche Behandlung durch eine Hilfsperson ermöglicht (BSG, U. v. 03.08.2006, B 3 KR 25/05 R – Vojta-Liege).

- Es genügt die Vermeidung von Folgeerkrankungen (BSG, U. v. 16.11.1999, B 1 KR 9/97 R – medizinische Fußpflege bei Diabetikern).

Was ist ein Hilfsmittel? II- Verwendungszweck -

2. Leistung als medizinische Vorsorgeleistung, § 23 SGB V

- Nr. 1 (Schwächung der Gesundheit) meint Besei-tigung der Gefahr des gleitenden Übergangs.

- Gleiches gilt für die Nr. 4 (Vermeidung von Pflege-bedürftigkeit).

- Die Nr. 3 (Krankheitsverhütung) meint Fälle, bei denen aufgrund konkreter Anhaltspunkte der ernsthafte Verdacht einer künftig ausbrechenden Krankheit besteht, also eine Krankheitsanlage vorliegt.

Vgl. BSG, U. v. 22.04.2009, B 3 KR 11/07 R.

Was ist ein Hilfsmittel? III- Verwendungszweck -

3. Behinderungsausgleich

a) Das Hilfsmittel muss nicht unmittelbar am behinderten Körperteil ausgleichend wirken.

b) Das Hilfsmittel muss den Funktionsausgleich nicht im vollen Umfang herbeiführen (z. B. Blattwendegerät).

c) Das Hilfsmittel braucht nicht unmittelbar am Körper getragen zu werden (z. B. Bildschirmlesegerät statt Brille).

d) Eine eigene Bedienung des Hilfsmittels ist nicht erforderlich (z. B. Schieberollstuhl).

e) Es ist unschädlich, dass das Hilfsmittel zugleich eine Erleichterung der Pflege bewirkt (z. B. Hebeeinrichtung für die körperliche Hygiene).

f) Das Hilfsmittel muss mobil sein (vgl. § 31 Abs. 1 SGB IX).

Was ist ein Hilfsmittel? V- Verwendungszweck -

g) Mittelbarer Ausgleich

- Auch ein nur mittelbarer Behinderungsausgleich genügt, wenn dieser allgemeine Grundbedürfnisse des täglichen Lebens betrifft, also Ernährung, elementare Körperpflege, selbstständiges Wohnen und Schaffung und Erschließung eines körperlichen und geistigen Freiraumes, z. B. auch zum Aufsuchen von Ärzten und Therapeuten (BSG, U. v. 19.04.2007, B 3 KR 9/06 R).

- Es genügt ein indirekter Ausgleich und es muss keine vollständige Rekonstruktion stattfinden. Das HM muss nicht unmittelbar am Körper ausgleichend wirken (z. B. Krankenlifter).

Grundbedürfnisse des täglichen Lebens

entnommen aus Hauck/Noftz, SGB V-Kommentar

Grundbedürfnisse des täglichen Lebens

entnommen aus Hauck/Noftz, SGB V-Kommentar

Grundbedürfnisse des täglichen Lebens

entnommen aus Hauck/Noftz, SGB V-Kommentar

Grundbedürfnisse des täglichen Lebens

entnommen aus Hauck/Noftz, SGB V-Kommentar

Was ist ein Hilfsmittel?- Erforderlichkeit des Hilfsmittels im Einzelfall -

1. (-), wenn es sich nicht um eine erhebliche oder wesentliche Beeinträchtigung handelt (Haarausfall bei Männern: BSG, U. v. 18.02.1981, 3 RK 49/79 – Toupet).

2. Der Behinderungsausgleich war teilweise auf ein Basisbedürfnis beschränkt. § 2 a SGB V zielt aber auf ein Gleichziehen mit gesunden Menschen. Dies führt zu einer Kosten-Nutzen-Abwägung.

- Bejaht z. B. beim C-Leg, BSG, U. v. 16.09.2004, B 3 KR 20/04 R.

- Mindestens 5-stündige Nutzung eines elektronischen Lese-Sprechgerätes, BSG, U. v. 23.08.1995, 3 RK 7/95.

- Abgrenzung zur Eigenverantwortung (Analogie zu §§ 37 Abs. 3, 38 Abs. 3 SGB V).

Was ist ein Hilfsmittel? I- Kein allgemeiner Gebrauchsgegenstand -

Beruht auf der Eigenverantwortung der Versicherten und gilt nicht für Zubehör und Betriebsmittel.

1. Zweck und Funktion des Gegenstandes

(-), wenn die Hauptfunktion Gebrauchsgegenstand ist und nur eine medizinische Nebenfunktion besteht (z. B. antiallergener Matratzenüberzug, BSG, U. v. 17.01.1996, 3 RK 39/94 – Juris, Rd-Nr. 28).

(+) bei Hüftprotektoren, weil sie für die speziellen Bedürfnisse Kranker hergestellt werden (BSG, U. v. 22.04.2009, B 3 KR 11/07 R).

Was ist ein Hilfsmittel? II- Kein allgemeiner Gebrauchsgegenstand -

2. Verbreitung innerhalb der privaten Haushalte

- (+) im Jahre 1994 (!) für Telefaxgerät für gehörloses Kind (BSG, U. v. 17.01.1996, 3 RK 39/94),

- (-) PC mit handelsüblicher Ausstattung (BSG, U. v. 23.08.1995, 3 RK 7/95 – Juris, Rd-Nr. 12).

- (+) Tandem-Therapiefreiheit bei alternierend halbseitig gelähmtem Kind (BSG, U. v. 13.05.1998, B 8 KN 13/97 R).

- Sonderfall: Hilfsmittel mit Doppelfunktion. Eigenanteil des Versicherten möglich (BSG, U. v. 16.04.1998, B 3 KR 9/97 R – Rollstuhl-Bike, Juris Rd-Nr. 23).

Abgrenzung zur Pflegeversicherung

Problem: Anspruch auf Pflege-HM besteht nur bei häuslicher Pflege; bei stationärer Pflege findet § 40 SGB XI keine Anwendung.

1. Grundsätzlich geht GKV vor.

2. Ein Pflege-HM ist nur anzunehmen, wenn Gegenstand allein oder ganz überwiegend der Erleichterung der Pflege dient (BSG, U. v. 15.11.2007, B 3 A 1/07 R).

3. Abgrenzung zur Vorhaltepflicht einer stationären Pflegeeinrichtung.

Durch das GKV-WSG ist klargestellt, dass die HM-Versorungnicht davon abhängt, ob dem Versicherten eine Teilhabe am Gemeinschaftsleben möglich ist.

Weitere Hilfsmittelversorgung

Die Hilfsmittelversorgung erfasst auch

- Zubehör,

- ggf. Unterhaltskosten,

- Instandsetzungskosten,

- ggf. Ausbildung im Gebrauch des Hilfsmittels,

- Wartung und technische Kontrolle.

Hilfsmittelversorgung - Preisaspekte -

1. Beschränkung des Leistungsumfangs der Krankenkasse auf den Festbetrag.

Aber: Aufzahlungsmöglichkeit

2. Preisbeschränkungen aufgrund der Vertragsbe-ziehungen mit Lieferanten (§ 33, 126, 127 SGB V).

BSG, U. v. 17.12.2009,B 3 KR 2008 R - Hörgeräteversorgung

1. Unmittelbarer Behinderungsausgleich

möglichst weitgehender Defizitausgleich → § 12

2. Mittelbarer Behinderungsausgleich

Nur Basisausgleich im gesamten tägl. Leben

3. Verhältnis zum Festbetrag

- Komfort- und Ästhetikvorteil

- Grenze: Notwendiger Versorgungsbedarf für Versicherten-gemeinschaft

Hilfsmittelverzeichnis- § 139 SGB V -

1. Führt die von der Leistungspflicht erfassten Hilfsmittel auf (§ 139 Abs. 1 Satz 2 SGB V).

2. Qualitätsanforderungen (§ 139 Abs. 2 SGB V).

3. Er stellt nur eine unverbindliche Auslegungshilfe dar, so dass die Listung keine Leistungsvor-aussetzung ist (z. B. BSG, U. v. 16.04.1998, B 3 KR 9/97 R – Juris, Rd-Nr. 13).

Aber: Hohe faktische Bedeutung

Neue Hilfsmittel

1. Zum Behinderungsausgleich

à Grundsätzlich Tatbestandswirkung des CE-Kennzeichens.

- Zur Krankenbehandlung

à Therapeutischer Nutzen

à Neue Behandlungsmethoden (BSG, U. v. 12.08.2009, RB 3 KR 10/07 R)

Ausschluss von Hilfsmitteln

1. Ausschluss von Hilfsmitteln von geringem oder umstrittenem therapeutischen Nutzen oder geringem Abgabepreis durch Rechtsverordnung des BMG (§§ 33 Abs. 1 Satz 1, 34 Abs. 4 SGB V).

2. Ausschluss von Hilfsmitteln oder erforderlichen Nutzen, Notwendigkeit oder fehlender Wirtschaftlichkeitsnachweis nach §§ 33 Abs. 1 Satz 3, 92 Abs. 1 SGB V durch den G-BA.

3. Weitgehender Ausschluss von Sehhilfen nach § 33 Abs. 2 bis Abs. 4 SGB V.

Anspruch des Versicherten

1. Rechtsanspruch vs. Rechtskonkretisierungsmodell des BSG.

2. Eine ärztliche Verordnung ist nicht Voraussetzung, denn der Arztvorbehalt des § 15 Abs. 1 Satz 2 SGB V gilt nicht (BSG, U. v. 16.04.1998, B 3 KR 9/97 R –Juris, Rd-Nr. 15).

3. Genehmigungspflicht nach § 30 Abs. 8 BMV-Ä.

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

Claus Burgardt- Fachanwalt für Medizinrecht -

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