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KlinFor 2015 Bauchgefühle gemeinsam diskutiert Die Post-PPI-Ära, wird Reflux unterschätzt? 1 05.11.2015 Bauchgefühle Post-PPI Ära, wird Reflux unterschätzt?

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KlinFor 2015 – Bauchgefühle gemeinsam diskutiert

Die Post-PPI-Ära, wird Reflux

unterschätzt?

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05.11.2015 Bauchgefühle – Post-PPI Ära, wird Reflux unterschätzt?

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Patientin 71 jährig

Jetziges Leiden

Hausarztwechsel

saures Aufstossen seit Jahren

verträgt Saures nicht

«nichts hilft»

Schlafstörung, immer obstipiert

Keine B-Symptome

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Patientin 71 jährig

Persönliche Anamnese

Depression und Messy Syndrom,

teilweise psychotisch

durch Spitex betreut

schlechte Medikamentencompliance

Colon irritabile

2002 Gastroskopie-> Hiatushernie, Refluxkrankheit

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Patientin 71 jährig

Medikamente

Pantozol 40mg 1-0-0

Risperidon 1mg 1-0-0

Venlafaxin 75mg 1-0-0

Movicol 1-1-0

Surmontil Tropfen 4% 00-0-15

Vitamin D3 45000E/mt

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Patientin 71 jährig

Status

normaler Habitus, BD 110/60mmHg, Puls 90/’ reglm,

Mundwinkelrhagaden, enoral gerötet

epigastrische Druckdolenz, leicht geblähtes

Abdomen mit lebhaften Darmgeräuschen

Labor: leichte Niereninsuff., sonst bland

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Reflux ?

Abklärung ?

H. pylori ?

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Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 2013

Symptome ohne Alarmzeichen

Suggestiv für Refluxkrankheit

In Hausarztpraxis (Primärversorgung)

Standardisierte Reflux-Fragen

Brennen, Regurgitation vs Schmerz und Nausea

Geringe

Wahrscheinlichkeit

einer Refluxkrankheit

Diagnostik erwägen

Aufgrund des

Symptomenkomplexes

Hohe

Wahrscheinlichkeit

einer Refluxkrankheit

Therapie mit PPI

Keine Diagnostik

Mässige

Wahrscheinlichkeit einer

Refluxkrankheit

Klinische Beurteilung:

PPI-Test oder Diagnostik

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Mögliche Reflux-Symptome

Endoskopie

Ambulante pH-Impedanz- Messung

mit/ ohne PPI

Erfolg:GERD wahrscheinlich

Endoskopie bei Rezidiv

Persistierende Symptome:

Saurer Reflux mit Symptomen: 10%

Nichtsaurer Reflux 35-40% Kein Reflux: funktionell

50-55% der Pat mit PPI

Probe-Therapie mit PPI 14d doppeltdosiert (2 x 40 mg)

oder 4 Wochen 1x40 mg

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24 h pH - Impedanzmessung

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24 h pH - Impedanzmessung

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H. Pylori ?

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Malfertheiner P: Management of H. pylori (Maastricht IV/ Florence Consensus) Gut 2012; 61: 646

Helicobacter pylori Eradikation

Gesicherte Indikationen (hohe Evidenz)

Peptisches Ulcus (ventriculi oder duodeni)

Anamnestisch gesichertes peptisches Ulkus

(nicht zuvor behandelt)

MALT-Lymphom des Magens

Resektion eines Magenkarzinoms mit Restmagen

Atrophe Gastritis

Erstgradig Verwandte von Patienten mit

Magenkarzinom

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Geringere Evidenz:

Dyspepsie ohne peptisches Ulkus

Therapie mit NSAR oder ASS

(vor allem vor Beginn der Therapie)

Patientenwunsch

PPI-Langzeittherapie

Populationen mit hohem Risiko für Magenkarzinom

Idiopathische thrombozytopenische Purpura

Eisenmangelanamie unklarer Genese

Helicobacter pylori Eradikation

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Malfertheiner P: Management of H. pylori (Maastricht IV/ Florence Consensus) Gut 2012; 61: 646

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Verlauf 71 jährige Patientin

Ad Gastroenterologe

Gastroskopie

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KlinFor 2015 – Bauchgefühle gemeinsam diskutiert

Sicherung der Diagnose

Erkennen von Komplikationen

Abklärung von Therapieversagern

Patienten mit Dysphagie (Alarmsymptom)

Indikation für andere Alarmsymptome nicht etabliert

aber sinnvoll bei Anämie, Gewichtsverlust etc.

Nichtansprechen auf doppelte Dosis von PPI

Indikationen zur Endoskopie

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KlinFor 2015 – Bauchgefühle gemeinsam diskutiert

chronischen Refluxbeschwerden und

mind. 3 Risikofaktoren

Alter>50

weisse Rasse

männlich

Adipositas

Familienangehörige ersten Grades mit

Barrett-Ösophagus

Adenokarzinom des Ösophagus

Karzinom-Screening bei Reflux

Fitzgerald RC, et al. Gut 2014;63:7–42.

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Verlauf – Diagnose Patientin

Gastroskopie:

grosse gemischte paraösophageale und axiale

Hiatushernie

leichte Refluxösophagitis (Erosion <5mm, Los Angeles A)

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KlinFor 2015 – Bauchgefühle gemeinsam diskutiert

Bei Intoleranz und mangelnder Wirkung der PPI-Therapie

Fortbestehende Symptome unter PPI-Therapie mit

Regurgitationen (Volumenreflux, nichtsaurer Reflux)

Grosse Hiatusgleithernien, paraösophageale und

gemischte Hiatushernien mit Reflux, Dysphagie und

Anämie

Medikamentenmüdigkeit va bei jüngeren Patienten mit

körperlich belastenden Berufen (Bauarbeiter, Landwirt)

Abwägen der NW: Dysphagie, Flatulenz, schwieriges

Aufstossen, postoperative Darmsymptome

Indikationen zur Antireflux-OP

Gastroenterology 2008;1383

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Formen der Hiatushernie

www.medizinwelt.elsiewer.com

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KlinFor 2015 – Bauchgefühle gemeinsam diskutiert

Operationstechniken

Quelle: www.achalasie.info

77% laparoskopisch

23% offen

49%

19%

87%

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KlinFor 2015 – Bauchgefühle gemeinsam diskutiert

Resultate der Antirefluxchirurgie

80% beschwerdefrei (median 6.1 Jahre) 85% gutes-sehr gutes Ergebnis

15% unzufrieden

29% p.o.PPI

«Gas bloat» Symptome 7,5%

Reoperationsrate 10%

(Rezidivhernie, Manschettendislokation, Teleskopphänomen,

Dsphagie) 91% asymptomatisch

Glaser et al., 2001; Hempen et al., Kongressband

D124. Kongress Dt. Gesellschaft für Chirurgie 2007

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Resultate der Antirefluxchirurgie

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Fein et al., Chirurgie 2011

Symptom

Nie

Selten

Wöchent-

lich

Täglich

Sodbrennen 70 % 16% 6% 7%

Regurgitation 79 % 16% 2% 3%

Dysphagie 70 % 23% 3% 4%

Epigastrische Sz 54 % 34% 8% 4%

Völlegefühl 40 % 37% 13% 12%

Blähungen 20 % 30% 17% 34%

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Komplikationen

Morbidität 7,7 % chirurgisch 5,7%

Pleuraverletzung 2,2%

Milz 0.6%

Ösophagusperforation 0.6%

u.a.

Mortalität 0.1% Lungenembolie

Chirurgisch

Rezidivrate 9,3%, 3,8% symptomatisch radiologisch ≤ 40% (korreliert mit Klinik in ca. 10-25%)

Hohle et al., n= 2540, Dissertation München 2009

Hashemi et al, 2000, Daiz et al, 2003, Adujar et al, 2004

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Therapieversager was nun?

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Reoperation?

Umstellung PPI oder alternative Verfahren

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Zu häufig verschieben

Oft unkritisch / falsch indiziert

Säurefilm als Grund für Versagen?

Langzeit-Therapie: Regelmässig hinterfragen

Überprüfung des klinischen Nutzen

Nebenwirkungen vs Nutzen abwägen

Reisemediziner empfehlen PPIs abzusetzen

Absetzversuche jeglicher PPI-Therapie ist sinnvoll!

CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2013;11:458–464

PPI-Therapie- Empfehlung :

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Säure liegt auf Mahlzeit, ungepuffert

Am J Gastroenterol 2013; 108:1058–1064

EGJ

Gas

Säurebelag

Nahrung

Magen

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Neue Therapieansätze

Am J Gastroenterol 2013; 108:1058–1064

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05.11.2015 Bauchgefühle – Post-PPI Ära

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Diskussion

Trotz PPI Reflux

Trotz PPI, mehr Ösophagus Ca

Dank PPI → Osteoporose

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Talley & Ford, NEJM, 5. November 2015

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Gallensteine, immer der

Sündenbock?

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68 jähriger Patient

Anamnese

Notfallaufnahme am 13.6.2015

Druckartige Schmerzen im Oberbauch 45 Minuten nach

Genuss eines Brötchens

Vor 2-3 Wochen 2 Episoden mit Präsynkopen

Blutdruckabfall bis 66 mm Hg

Medikamente: Marcoumar 3 mg

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68 jähriger Patient

Persönliche Anamnese

St. n. segmentalen Lungenembolien 2013 bei:

2-Etagen-TVT Unterschenkel links (ED 2013)

Thrombophilie-Syndrom (ED 2014) mit:

COPD GOLD 2 mit:

Arterielle Hypertonie

Normochrome normozytäre Anämie

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68 jähriger Patient

Status

172 cm, 60 kg, BMI 20.3 kg/m2, BD 192/96 mmHg Puls

75/ min rhythmisch, SaO2 96%, T 37.7oC

Guter Allgemein-und Ernährungszustand, keine

Herzgeräusche, normale AG

Abdomen: weich, Druckdolenz epigastrisch

Spärliche Darmgeräusche, Nierenlogen indolent

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Labor

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KlinFor 2015 – Bauchgefühle gemeinsam diskutiert

Gallenblasenleiden ?

Klinik: Differentialdiagnose

Labor: CRP zuverlässig ?

Bilddiagnostik: US oder CT ?

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Differentialdiagnose/ Aetiologie

Choledocholithiasis mit Cholangitis (~85%)

Cholestatische Hepatitis versch. Aetiologie

Maligne biliäre Obstruktion

Hepatischer Abszess

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KlinFor 2015 – Bauchgefühle gemeinsam diskutiert

Sehr hohe

Wahrscheinlichkeit

Choledochussteine im Ultraschall

1 Parameter = hoch Klinische Cholangitis

Bilirubinanstieg >68 µmol/l

Hohe Wahrscheinlichkeit Dilatierter Choledochus im US

(>6 mm bei Gallenblase in situ)

2 Parameter= hoch Bilirubin Spiegel 30-68 µmol/l

Mässige

Wahrscheinlichkeit

Andere Leberparametererhöhung als Bilirubin

1 Parameter= intermediär Alter >55 Jahre

Klinisch biliäre Pankreatitis

Risikostratifizierung für Choledocholithiasis

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The role of endoscopy in the evaluation of suspected

choledocholithiasis 2010 GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY

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68 jähriger Patient

Sonografie Abdomen

8mm wandverdickte hydropische Gallenblase 107 x

32mm, geschichtet, wenig Flüssigkeit perivesikulär

Multiple bis 2 cm Konkremente

Zentrale intrahepatische Stauung der Gallenwege,

Choledocholithiasis: DHC 14 mm, mehrere

Konkremente

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05.11.2015 Gallensteine, immer der Sündenbock?

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US-Abdomen

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KlinFor 2015 – Bauchgefühle gemeinsam diskutiert

Stationär – ambulant?

notfallmässig – geplant?

Einweisung?

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05.11.2015 Gallensteine, immer der Sündenbock?

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KlinFor 2015 – Bauchgefühle gemeinsam diskutiert KlinFor 2015 – Bauchgefühle gemeinsam diskutiert

Management bei fraglicher Choledocholithiasis

Symptomatische Patienten mit

Cholezystolithiasis

Wahrscheinlichkeit einer klinischen

Choledocholithiasis (Bilirubin, Dilatation

der Gallenwege, Cholangitis, biliäre

Pancreatitis)

tief intermediär hoch

Laparaskopische

Cholezystektomie

Keine

Cholangiographie

Intraoperative

Cholangiographie /US

oder

Präoperative EUS oder

MRCP

Präoperative ERCP

The role of endoscopy in the evaluation of suspected

choledocholithiasis 2010 GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY

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05.11.2015 Gallensteine, immer der Sündenbock?

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KlinFor 2015 – Bauchgefühle gemeinsam diskutiert

Wie dringend, kann man abwarten ?

ERCP nötig ?

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05.11.2015 Gallensteine, immer der Sündenbock?

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KlinFor 2015 – Bauchgefühle gemeinsam diskutiert

Indikationen für eine frühe ERCP (<72h,

bei septischem Schock <24h))

Verdacht auf Choledocholithiasis bei:

Schwerer biliärer Pankreatitis

Cholangitis (Fieber, Ikterus, Sepsis)

Biliäre Obstruktion (konjugiertes Bilirubin >86 µmol/l

Klinische Verschlechterung (Schmerz, Lc↑, Vitalzeichen↓)

Fogel EL, Sherman S. N Engl J Med 2014;370:150-157

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05.11.2015 Gallensteine, immer der Sündenbock?

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KlinFor 2015 – Bauchgefühle gemeinsam diskutiert

Kontraindikationen für eine frühe ERCP (<72h)

Absolute Kontraindikationen

Instabile medizinische Situation (Sedation nicht möglich)

Patient willigt nicht ein

Relative Kontraindikationen

Anatomische Veränderungen mit Verhinderung der Papillotomie

(lange Y-Roux-Schlinge: Ballonenteroskopie und ERCP)

Koagulopathie: Stenteinlage ohne Papillotomie möglich

Fogel EL, Sherman S. N Engl J Med 2014;370:150-157

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05.11.2015 Gallensteine, immer der Sündenbock?

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ERCP

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05.11.2015 Gallensteine, immer der Sündenbock?

Labor im Verlauf

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Wieso nicht gleich jetzt OP?

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05.11.2015 Gallensteine, immer der Sündenbock?

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Operationsindikationen

Gallensteine

symptomatisch

Schwangere I. und II. Trimenon

intraoperativ

Polypen

Polypen

> 1 cm

< 1 cm mit biliären Symptomen oder Risikofaktoren

(Alter > 50, solitäre Polypen, Gallensteine)

Krebsrisiko

Porzellangallenblase

asymptomatisch; aber Mann ø > 3 cm S3 Leitlinie zur Diagnostik und Behandlung von Gallesteinen 2007

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05.11.2015 Gallensteine, immer der Sündenbock?

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Operationsindikation der akuten Cholezystitis

Prinzipiell gegeben

frühelektiv < 72 hrs nach Symptombeginn

Kontraindikationen:

Risikopatienten (z.B. >ASA III), ältere Patienten

perkutane Drainage

Signifikante Vorteile:

Morbidität halbiert, nicht höher als bei elektivem Eingriff

Spitalaufenthalt 5.4 vs. 10 Tage

Kosten halbiert

Gutt et al., Ann Surg 2013

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05.11.2015 Gallensteine, immer der Sündenbock?

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KlinFor 2015 – Bauchgefühle gemeinsam diskutiert KlinFor 2015 – Bauchgefühle gemeinsam diskutiert

68 jähriger Patient

Laparaskopische Cholezystektomie am 4.8.2015

ERCP am 6.8.2015

Doppelpigtailentfernung ohne Nachweis weiterer Steine

Entlassung beschwerdefrei mit reizlosen

Wundverhältnissen

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05.11.2015 Gallensteine, immer der Sündenbock?

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Ziehen im Unterbauch,

ein Alarmzeichen?

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05.11.2015 Ziehen im Unterbauch, ein Alarmzeichen?

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71 jähriger Patient

Anamnese seit Monaten rezidivierende linksseitige Unterbauchschmerzen

gelegentlich Schleim- und Blutabgänge ab ano

Diagnostik Labor: CRP 0, Lk 9600, BSR 8

Koloskopie: rektosigmoidale segmentale Kolitis ca. 8cm, multiple

Divertikelöffnungen mit Pus

Histo: Divertikelassozierte chron. Kolitis DD IBD Typ Colitis ulcerosa

CT: Segmentale Wandverdickung bei Divertikulose, kein Abzess

Empfehlung Co Amoxcillin über 12d, Calprotectinbestimmung

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05.11.2015 Ziehen im Unterbauch, ein Alarmzeichen?

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KlinFor 2015 – Bauchgefühle gemeinsam diskutiert

Verlauf

Co Amoxicillin → keine Wirkung

Calprotectin undulierend 1140 bis 3000mcg/l

CRP 0-1mg/l

Partielles Ansprechen auf 5 ASA und Steroidstoss

Flagyl und Ciproxin → keine Wirkung

Sonografisch ca. 8cm lange Kokarde, Mucosa 7-8mm

Patient gegenüber Operation eher ablehnend

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71 jähriger Patient

05.11.2015 Ziehen im Unterbauch, ein Alarmzeichen?

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Verlauf nach >12 Mten, rezidivierenden Kontrollen

Patient meldet sich!

mehr Unterbauchschmerzen li

CRP 55mg/l , Lk 11 G/l

Sono: Kokarde ca. 8cm lang, rectosigmoidal,

Schleimhaut 7.8mm

AZ gut, kardiopulmonal stabil

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71 jähriger Patient

05.11.2015 Ziehen im Unterbauch, ein Alarmzeichen?

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KlinFor 2015 – Bauchgefühle gemeinsam diskutiert

Helfen mir CRP, Calprotectin, BSR bei der Diagnose?

Diagnose? DD

Wie weiter?

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05.11.2015 Ziehen im Unterbauch, ein Alarmzeichen?

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Biomarker bei Divertikulitis

Biomarker Divertikulitis

unkompl.

Divertikulitis

kompl.

IBD

aktiv Reizdarm

CRP>150 - ++ (+) -

CRP<150 ++ (+) ++ -

BSR/Lc + ++ + -

Calpro>200 (+) ++ ++ -

Calpro<200 (+) - (-) ++

Serologie - - + -

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05.11.2015 Ziehen im Unterbauch, ein Alarmzeichen?

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DD Divertikulitis

IBD: M. Crohn, Colitis ulcerosa

Segmentale Kolitis assoziert mit Divertikulose

Infektiöse Kolitis

Ischämische Kolitis

Adenokarzinom

Endometriose

NSAR-bedingte Mukosaschäden

Calprotectin sollte nicht routinemäßig zur

Differentialdiagnose eingesetzt werden (DGVS 2014)

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05.11.2015 Ziehen im Unterbauch, ein Alarmzeichen?

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Überweisung Spital

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05.11.2015 Ziehen im Unterbauch, ein Alarmzeichen?

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Stationäre Abklärung

Computertomografie

Befunde: Sigmadivertikulose mit Wandverdickung

Perifokale Fettimbibierung des Mesosigmas

2,7x3,3 cm messender Abszess nach dorsal

Perifokale Lymphadenopathie bis 9 mm

Diagnose:

Gedeckt perforierte, abszedierende

Sigmadivertikulitis Hansen-Stock IIb

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05.11.2015 Ziehen im Unterbauch, ein Alarmzeichen?

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Bildgebung akute Divertikulitis

Kruis, W.,DGVS S2k-Leitlinie Divertikelkrankheit/Divertikulitis. Digestion 90, 190–207 (2014)

Sonographie in Primär- und Verlaufsdiagnostik

Computertomographie imperativ bei:

Distanzabszessen (weit mesenterial)

tief liegenden Divertikulitiden im unteren Sigma

Klassifikation nicht möglich

Konsequente Verminderung der Strahlenexposition

Kolonkontrasteinlauf obsolet

MRI-Untersuchungen nicht routinemäßig

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05.11.2015 Ziehen im Unterbauch, ein Alarmzeichen?

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Procedere H.S. 71j

i.v. Antibiose Tienam 3x500mg/7d

klinische Verlaufsbeurteilung

Elektrolytausgleich, Kostaufbau

Entlassung nach 8 Tagen

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05.11.2015 Ziehen im Unterbauch, ein Alarmzeichen?

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Wie weiter?

Erneute Koloskopie?

Wann kommt die Sigmaresektion?

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05.11.2015 Ziehen im Unterbauch, ein Alarmzeichen?

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Koloskopie bei Divertikulitis

Zur Diagnose: keine Koloskopie

Indikation nach Ausheilung der Divertikulitis (i. d. R. nach 4-6

Wochen) großzügig stellen

Bei Stenose vor elektiver Operation zum Ausschluss relevanter

Pathologien (min.<5 Jahre)

Prävalenz an kolorektalen Karzinomen bei 2,1 % (95 % CI

1,2 - 3,2 %) deutlich über der erwarteten Prävalenz (0,68 %)

Kruis, W.,DGVS S2k-Leitlinie Divertikelkrankheit/Divertikulitis. Digestion 90, 190–207 (2014)

Sai VF; Radiology 2012; 263: 383–390

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05.11.2015 Ziehen im Unterbauch, ein Alarmzeichen?

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Klassifikation Divertikulitis (n. Hansen-Stock)

Jurovich et al., der Chirurg 2014

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05.11.2015 Ziehen im Unterbauch, ein Alarmzeichen?

Stadium Befund

Stadium 0 Divertikulose

Stadium I Akute unkomplizierte Divertikulitis

Stadium II

Akute komplizierte Divertikulitis a) Peridivertikulitis

b) Abszess, gedeckte

Perforation

c) akutes Abdomen

Intervention

Elektiv-OP

Notfall-OP

Stadium III Chronisch rezidivierende Divertikulitis Elektiv-OP

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Operationsindikationen I

Voraussetzung:

Exakte Klassifikation

Individuelle Entscheidung:

Risikofaktoren, Beschwerdebild, Lebensumstände,

Lebensalter, Schweregrad der Schübe, Komorbiditäten

smoldering diverticulitis

Hansen-Stock IIb + IIIb: Beschwerden, Schmerzen

Cave: Anzahl Schübe irrelevant!

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Operationsindikationen II

Komplikation:

Abszess, Fistel, gedeckte Perforation

Sonderfälle:

Immunsuppression

Kollagenosen

Vaskulitiden

Divertikelblutung (> 6 Ek`s)

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Operation 16 Mte nach 1. Kolo

Single-Port laparoskopische Sigmaresektion,

transrektale Bergung

Histologie: mässiggradige Divertikulose mit fokal

entzündlichen Divertikeln mit chronischer, teils

aktiver Entzündung, Resektionsränder

Divertikel- und Entzündungsfrei

Entlassung 6. postoperativer Tag

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Wann konservatives Vorgehen?

Rolle der Antibiotika?

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05.11.2015 Ziehen im Unterbauch, ein Alarmzeichen?

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Konservatives Vorgehen

Hansen-Stock I:

Nutzen der Antibiotika nicht bewiesen, kein Unterschied bei:

Krankenhausaufenthalt

Perforationsrate, Rezidivrisiko

Notwendigkeit einer erneuten stationären Behandlung

Fazit:

Ambulante überwachende Behandlung

Ausnahme: deutlich erhöhtes CRP und Lc, Fieber >38,5,

dann Antibiotikagabe

Chinolone mit Metronidazol

Amoxicillin mit Clavulansäure

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