die wirtschaftlichkeitsprüfung von arzneimitteln in ... · auf einen blick grundzüge...

Die Wirtschaftlichkeitsprüfung

von Arzneimitteln in Sachsen

ab dem Jahr 2017

Der Weg von den Richtgrößen zu Zielwerten

Mai 2017

Inhalt

Vorwort ..................................................................................................................................................................... 4

Auf einen Blick ....................................................................................................................................................... 5

Ziele nach Fachgruppen ................................................................................................................................... 7

Allgemeinmedizin .......................................................................................................................................... 7 Hausärztliche Internisten ............................................................................................................................ 8 Fachärztliche und ermächtige Internisten ............................................................................................ 9

• Innere Medizin, Angiologie, Geriatrie, Infektiologie .............................................................. 9• Endokrinologie und Diabetologie ............................................................................................... 10• Gastroenterologie .............................................................................................................................. 11• Hämatologie und Onkologie ......................................................................................................... 12• Kardiologie ........................................................................................................................................... 13• Nephrologie ......................................................................................................................................... 14• Pneumologie ....................................................................................................................................... 15• Rheumatologie ................................................................................................................................... 16

Anästhesisten ................................................................................................................................................. 17 Augenärzte ...................................................................................................................................................... 18 Chirurgen ......................................................................................................................................................... 19 Gynäkologen ...................................................................................................................................................20 HNO-Ärzte ........................................................................................................................................................ 21 Kinderärzte ...................................................................................................................................................... 21 Hautärzte ..........................................................................................................................................................22 Nervenärzte .....................................................................................................................................................23 Neurologen .....................................................................................................................................................24 Psychiater .........................................................................................................................................................25 Orthopäden .....................................................................................................................................................26 Urologen ...........................................................................................................................................................27

Erläuterungen der AG Arzneimittel ...........................................................................................................29

a) Medikationskatalog ......................................................................................................................................29b) Alpha-Rezeptorblocker ............................................................................................................................... 31c) Gn-Rh-Analoga ...............................................................................................................................................32d) Urologika .......................................................................................................................................................... 33e) Antiglaukomatosa .........................................................................................................................................34f) IVOM: VEGF-Hemmer ...................................................................................................................................35g) Biosimilare TNFα-Inhibitoren – Applikationsweg intravenös .......................................................36h) Biosimilare TNFα-Inhibitoren – Applikationsweg subkutan ..........................................................38i) Orale Kontrazeptiva ......................................................................................................................................40j) Nichsteroidale Antirheumatika (NSAR) .................................................................................................42k) Opioide der Stufe III nach WHO-Schema ..............................................................................................44l) Niedermolekulare Heparine ......................................................................................................................46m) MS-Therapeutika moderate Form..........................................................................................................47n) Orale Antikoagulantien ...............................................................................................................................49o) NOAK ................................................................................................................................................................. 51p) Erythropoetine ...............................................................................................................................................53q) G-CSF .................................................................................................................................................................55

Weitere Informationen und Ansprechpartner ......................................................................................59

Vorwort Vorstand

Sehr geehrte Kolleginnen und Kollegen,

in, wie Sie sich vorstellen können, schwierigen Verhandlungen konnte sich die KV Sachsen mit den Krankenkassen auf eine Neugestaltung der Wirtschaftlichkeitsprüfung einigen. Zentraler Bestandteil ist dabei die Fokussierung auf qualitative Arzneimittelziele durch rationale Wirkstoff auswahl – im Gegensatz zum bisherigen ausschließlichen Blick auf die „verursachten“ Arzneimittelkosten. Die Intransparenz der tatsächlichen Arzneimittelpreise – Stichwort Rabattverträge – führt die Absurdität der uns auferlegten Kostenverantwortung vor Augen. Vertragsärztinnen und Vertragsärzte haften bisher für die Preispolitik pharmazeutischer Unternehmer, ohne die Preisgestaltung auch nur ansatzweise beeinfl ussen zu können. Der Kern ärztlicher Arzneimitteltherapie muss jedoch die Wirkstoff auswahl gemäß dem aktuellen Stand der medizinischen Wissenschaft sein – unbestritten unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots im solidarisch fi nanzierten Gesundheitssystem.

Durch die Einführung fachgruppenspezifi scher Arzneimittelziele ist es nun zum ersten Mal möglich, die rationale Wirkstoff auswahl zum Gegenstand von Überprüfungen ärztlichen Handelns zu machen und damit perspektivisch eine Ablösung der Richtgrößen(-prüfung) zu erreichen. Einen elementaren Bestandteil stellt der bereits im Modellprojekt ARMIN zum Einsatz kommende Medikationskatalog der KBV dar: Für derzeit 22 Indikationen (z. B. Diabetes mellitus Typ 2, Herzinsuffi zienz, Osteoporose) werden die verfügbaren Wirkstoff e und Wirkstoff -Kombinationen in die Kategorien „Standard“, „Reserve“ und „nachrangig“ eingeteilt. In den weiteren Arzneimittelzielen werden v. a. Leitsubstanzen, Generika und Biosimilars befördert. Dabei ist die Wahrung der Therapiefreiheit auch „in der neuen Welt“ gewährleistet: Die fachgruppenspezifi schen Arzneimittelziele und -quoten sollten ausreichend Raum für den Einsatz aller notwendigen Arzneimittel bieten, die für die vertragsärztliche Versorgung zur Verfügung stehen.

Der entsprechende Wandel muss mit einer Übergangszeit einhergehen, um den Ärztinnen und Ärzten die Möglichkeit zu geben, sich mit den in späteren Prüfungen zugrunde liegenden Wirtschaftlichkeitszielen vertraut zu machen und rechtzeitig zielgerichtet umzusteuern – dieser Einsicht haben sich auch die Krankenkassen nicht verweigert. Daraus resultiert die für das Jahr 2017 für alle Fachgruppen vereinbarte Fortführung der Richtgrößen und der parallelen Bekanntmachung der fachgruppenspezifi schen Arzneimittelziele, die bei Erfüllung zur Richtgrößenentlastung führen. Das mit der Einführung der Zielwertprüfung ab dem Jahr 2018 verbundene „Scharfschalten“ dieser Ziele wird von dem Grundsatz „Beratung vor Regress“ begleitet werden. Besteht trotz erfolgter Beratung weiterhin Auff älligkeit, die nicht durch Praxisbesonderheiten erklärt werden kann, werden zwar Regresse festgesetzt, allerdings wird eine Deckelung dafür sorgen, dass ruinöse Forderungen der Vergangenheit angehören.

Sehr geehrte Kolleginnen und Kollegen, wir sind davon überzeugt, dass der gewählte Weg die medizinischen Aspekte der Arzneimitteltherapie künftig wieder in den Mittelpunkt rückt und gleichzeitig aufgrund begrenzten Budgets ausgelöste Regressängste der Vergangenheit angehören werden. Lassen Sie uns gemeinsam diesen Weg beschreiten und ihn – auch im Sinne unserer Patienten – konsequent verfolgen.

Dr. med. Klaus Heckemann Dr. med. Sylvia Krug

Vorstandsvorsitzender der KV Sachsen Stellv. Vorstandsvorsitzende der KV Sachsen

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Auf einen Blick

Grundzüge

Perspektivisch erfolgt die Abschaff ung der Richtgrößen(-prüfung) für die meisten Fachgruppen.

Vertragsärzte unterliegen künftig fachgruppenspezifi schen Arzneimittelzielen, die Grundlage einer sogenannten Zielwertprüfung werden oder richtgrößenbefreiend wirken können.

In erster Linie sind die Vertragsärzte für eine rationale Wirkstoff auswahl verantwortlich. Die Kostenverantwortung geht auf die Krankenkassen über.

Die Arzneimittelziele werden auf Basis der defi nierten Tagesdosis (DDD) der Wirkstoff e betrachtet: 1 DDD eines hochpreisigen, patentgeschützten Wirkstoff s (z. B. Ezetimib) „wiegt“ genauso viel wie 1 DDD eines preisgünstigen, generischen Wirkstoff s (z. B. Simvastatin).

Das Übergangsjahr 2017

Übergangsweise werden Richtgrößen(-prüfungen) fortgeführt.

Erstmalig gelten fachgruppenspezifi sche Arzneimittelzielwerte, die bei Erreichen das Herausrechnen aller Arzneimittel des entsprechenden Ziels bewirken und damit zur Befreiung von der Richtgrößenprüfung führen können.

Der Fokus sollte von nun an besonders auf das Erreichen der Arzneimittelziele gerichtet werden, da die Ziele in der Regel einen repräsentativen Anteil der Verordnungen/ Verordnungskosten der jeweiligen Fachgruppe abdecken.

Praxisbesonderheiten: Den durchschnittlichen Bedarf sollen die Richtgrößen abdecken. Daher wird der Umfang der während der Vorabprüfung anzuerkennenden Praxisbesonderheiten auf den fachgruppenübersteigenden Mehrbedarf begrenzt.

Die Arzneimittel-Trendinformation der KV Sachsen bildet ab der Auswertung für das 1. Quartal 2017 den individuellen Erfüllungsgrad der jeweils zutreff enden Arzneimittelziele ab und unterstützt ein notwendiges frühzeitiges Umsteuern.

Der Umstieg 2018

Für die meisten Fachgruppen werden die bereits seit 2017 bekannten Arzneimittelziele richtgrößenablösend und damit zur Grundlage der Wirtschaftlichkeitsprüfung.

Nur wenn für die jeweilige Fachgruppe kein repräsentativer Anteil an Verordnungen/ Verordnungskosten unter Ziel gestellt werden kann, werden die in diesen Fachgruppen geltenden Richtgrößen fortgeschrieben und zur Grundlage einer späteren Prüfung gemacht.

Das Ausstellen von Wirkstoff verordnungen soll mit einem Anzeiz versehen werden.

Beratung vor Regress bleibt der Grundsatz für die zu treff enden Prüfmaßnahmen.

Bei wiederholter Auff älligkeit und deutlicher Verfehlung der Arzneimittelziele/Richtgrößen sind fi nanziell begrenzte Regresse vorgesehen, sodass eine wirtschaftliche Gefährdung der Praxis vermieden werden kann.

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Ziele nach Fachgruppen

Fachgruppe: Allgemeinmedizin

Richtgrößen0 -15 Jahre 16 -49 Jahre 50 – 64 Jahre Ab 65 Jahre

Arzneimittel 17,71 € 24,33 € 71,58 € 135,76 €

Heilmittel 12,98 € 11,21 € 15,06 € 18,91 €

ZielquotenGruppe Ziele Quote Zielsubstanzen

vorrangigEingeschränkt verordnen

Medikationskatalog(ohne Asthma/COPD)> S. 29

Anteil Standard und Reserve

mind. 81 % als Standard und Reserve klassifi zierte Wirkstoff e

als nachrangig klassifi zierte Wirkstoff e

NSAR> S. 42

Anteil Coxibe max. 17 % Phenylbutazon, Indometacin, Diclofenac, Acemetacin, Piroxicam, Proglumetacin, Aceclofenac, Meloxicam, Ibuprofen, Naproxen, Ketoprofen, Tiaprofensäure, Dexibuprofen, Dexketoprofen, Nabumeton

Celecoxib Etoricoxib

Orale Antikoagulation(OAK)*> S. 49

Anteil Phennprocoumon und Warfarin

mind. 50 % Warfarin, Phenprocoumon

Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban

NOAK> S. 51

Anteil Apixaban und Edoxaban

mind. 37 % Apixaban, Edoxaban

Dabigatran, Rivaroxaban

* Dieses Ziel wird ab 2018 nicht mehr Gegenstand der Arzneimittel-Vereinbarung sein.

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8

Fachgruppe: Hausärztliche Internisten


Arzneimittel 16,07 € 61,40 € 124,01 € 169,21 €

Heilmittel 6,73 € 8,51 € 10,95 € 14,64 €







NSAR> S. 42

Anteil Coxibe max. 17 % Phenylbutazon, Indometacin, Diclofenac, Acemteacin, Piroxicam, Proglumetacin, Aceclofenac, Meloxicam, Ibuprofen, Naproxen, Ketoprofen, Tiaprofensäure, Dexibuprofen, Dexketoprofen, Nabumeton

Celecoxib,Etoricoxib

Orale Antikoagulation(OAK)*> S. 49

Anteil Phenprocoumon und Warfarin



NOAK> S. 51





Fachgruppe: Fachärztliche und ermächtige Internisten

Fachgebiet: 23, 24, 32, 33 (= 8. und 9. Stelle der LANR) Innere Medizin, Angiologie, Geriatrie, Infektiologie


Arzneimittel 148,41 € 366,99 € 342,62 € 268,39 €

Heilmittel 1,67 € 2,65 € 2,74 € 2,44 €







Orale Antikoagu-lation(OAK)* > S. 49

Anteil Phennprocoumon und Warfarin



NOAK> S. 51





9

10


Fachgebiet: 25 (= 8. und 9. Stelle der LANR) Endokrinologie und Diabetologie


Arzneimittel 148,41 € 366,99 € 342,62 € 268,39 €

Heilmittel 1,67 € 2,65 € 2,74 € 2,44 €





mind. 77,5 % als Standard und Reserve klassifi zierte Wirkstoff e



Fachgebiet: 26 (= 8. und 9. Stelle der LANR) Gastroenterologie


Arzneimittel 148,41 € 366,99 € 342,62 € 268,39 €

Heilmittel 1,67 € 2,65 € 2,74 € 2,44 €



Biosimilare TNFα-Inhibitoren Applikationsweg intravenös> S. 36

Anteil Biosimilars mind. 20 % Infl iximab (Infl ectra, Remsima und Flixabi sowie weitere verfügbare „biosimilare“ Präparate“ in 2017)

Infl iximab (Remicade)

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Fachgebiet: 27 (= 8. und 9. Stelle der LANR) Hämatologie und Onkologie


Arzneimittel 148,41 € 366,99 € 342,62 € 268,39 €

Heilmittel 1,67 € 2,65 € 2,74 € 2,44 €

ZielquotenGruppe Ziele Quote Zielsubstanzen vorrangig Eingeschränkt

verordnen

Erythro-poetine> S. 53

Anteil Biosimilars

mind. 68,2 % Erythropoetin (Abseamed, Binocrit, Epoetin, Retacrit und Silapo sowie weitere verfügbare „biosimilare“ Präparate“ in 2017) Darbepoetin alpha (verfügbare „biosimilare“ Präparate“ in 2017)Methoxy-PEG-Epoetin beta (verfügbare „biosimilare“ Präparate“ in 2017)

Erythropoetin (Biopoin, Eporatio, Erypo, Neorecormon, Darbepoetin alpha (Aranesp), Methoxy-PEG-Epoetin beta (Mircera)

Nieder-molekulare Heparine> S. 46

Anteil Enoxaparin und Tinzaparin

mind. 90,6 % EnoxaparinTinzaparin

Dalteparin, Nadroparin, Parnaparin, Reviparin, Certoparin

G-CSF*> S. 55

Anteil Biosimilars

mind. 33,3 % Filgrastim (Accofi l, Filgrastim-Hexal, Grastofi l, Nivestim, Ratiograstim, Tevagrastim und Zarzio sowie weitere verfügbare „biosimilare“ Präparate“ in 2017)Lenograstim (verfügbare „biosimilare“ Präparate“ in 2017)Pegfi lgrastim (verfügbare „biosimilare“ Präparate“ in 2017)Lipegfi lgrastim (verfügbare „bio-similare“ Präparate“ in 2017)

Filgrastim (Neupogen)Lenograstim (Granocyte)Pegfi lgrastim (Neulasta)Lipegfi lgrastim (Lonquex)

* Granulozyten-Koloniestimulierender-Faktor


Fachgebiet: 28 (= 8. und 9. Stelle der LANR) Kardiologie


Arzneimittel 148,41 € 366,99 € 342,62 € 268,39 €

Heilmittel 1,67 € 2,65 € 2,74 € 2,44 €







Orale Antikoagulation(OAK)* > S. 49

Anteil Phenprocoumon und Warfarin



NOAK> S. 51





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14


Fachgebiet: 29 (= 8. und 9. Stelle der LANR) Nephrologie


Arzneimittel 148,41 € 366,99 € 342,62 € 268,39 €

Heilmittel 1,67 € 2,65 € 2,74 € 2,44 €







Erythropoetine> S. 53

Anteil Biosimilars

mind. 37,0 % Erythropoetin (Abseamed, Binocrit, Epoetin, Retacrit und Silapo sowie weitere verfügbare „biosimilare“ Präparate“ in 2017) Darbepoetin alpha (verfügbare „biosimilare“ Präparate“ in 2017)Methoxy-PEG-Epoetin beta (verfügbare „biosimilare“ Präparate“ in 2017)

Erythropoetin (Biopoin, Eporatio, Erypo, NeorecormonDarbepoetin alpha (Aranesp)Methoxy-PEG-Epoetin beta (Mircera)


Fachgebiet: 30 (= 8. und 9. Stelle der LANR) Pneumologie


Arzneimittel 148,41 € 366,99 € 342,62 € 268,39 €

Heilmittel 1,67 € 2,65 € 2,74 € 2,44 €







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Fachgebiet: 31 (= 8. und 9. Stelle der LANR) Rheumatologie


Arzneimittel 148,41 € 366,99 € 342,62 € 268,39 €

Heilmittel 1,67 € 2,65 € 2,74 € 2,44 €



Biosimilare TNFα-InhibitorenApplikationsweg subkutan> S. 38

Anteil Biosimilars

mind. 15 % Etanercept (Benepali sowie weitere verfügbare „biosimilare“ Präparate“ in 2017)Adalimumab (verfügbare „biosimilare“ Präparate“ in 2017)Certolizumabpegol (verfügbare „biosimilare“ Präparate“ in 2017)Golimumab (verfügbare „biosimilare“ Präparate“ in 2017)

Etanercept (Enbrel)Adalimumab (Humira)Certolizumabpegol (Cimzia)Golimumab (Simponi)

NSAR> S. 42

Anteil Coxibe

max. 59,7 % Phenylbutazon, Indometacin, Diclofenac, Acemetacin, Piroxicam, Proglumetacin, Aceclofenac, Meloxicam, Ibuprofen, Naproxen, Ketoprofen, Tiaprofensäure, Dexibuprofen, Dexketoprofen, Nabumeton

CelecoxibEtoricoxib

Fachgruppe: Anästhesisten


Arzneimittel 15,68 € 55,51 € 135,41 € 103,76 €

Heilmittel



Opioide der Stufe III nach WHO-Schema> S. 44

Anteil orale Darreichnungs-formen

mind. 68,5 % Morphin, Hydromorphon, Oxycodon, Oxycodon in Kombi, Pethidin, Fentanyl, Buprenorphin, Tapentadol

BEU, BTA, FTA, HKP, KAP, LOE, LSE, LUT, REK, RET, RGR, SMT, SUT, TAB, TRA, TRO

Morphin, Hydromorphon, Oxycodon, Oxycodon in Kombi, Pethidin, Fentanyl, Buprenorphin, Tapentadolals

PFL, PFT

Anteil Fentanyl, Oxycodon-Kombinationen und Tapentadol an oralen Darreichungs-formen

max. 31,9 % Morphin, Hydromorphon, Oxycodon, Pethidin, Buprenorphin

Fentanyl, Oxycodon und Naloxon, Oxycodon in Kombi, Tapentadol

17

18

Fachgruppe: Augenärzte


Arzneimittel 2,64 € 13,57 € 34,48 € 71,93 €

Heilmittel



Anti-glaukomatosa> S. 34

Anteil Mono- und Kombinations-präparate mit generika-fähigen Wirkstoff en

mind. 71,8 % Clonidin,Brimonidin,Pilocarpin,Acetazolamid,Dorzolamid,Brinzolamid,Timolol,Timolol und Latanoprost,Timolol und Dorzolamid,Latanoprost,

Apraclonidin,Pilocarpin und Phenylephrin,Brinzolamid und Brimonidin,Betaxolol,Levobunolol,Metipranolol,Carteolol,Metipranolol und Pilocarpin,Timolol und Brimatoprost/Travoprost/Brinzolamid/ Pilocarpin/Brimonidin/Tafl uprost,Bimatoprost,Travoprost, Tafl uprost

IVOM: VEGF-Hem-mer> S. 35

Anteil Rabatt-arzneimittel

mind. 95,0 % Ranibizumab (Rabatt)Afl ibercept (Rabatt)

Ranibizumab (nicht Rabatt),Afl ibercept (nicht Rabatt)

Fachgruppe: Chirurgen


Arzneimittel 12,48 € 20,67 € 30,55 € 41,29 €

Heilmittel 6,61 € 31,09 € 41,70 € 42,31 €



NSAR> S. 42

Anteil Coxibe max. 20,1 % Phenylbutazon, Indometacin, Diclofenac, Acemetacin, Piroxicam, Proglumetacin, Aceclofenac, Meloxicam, Ibuprofen, Naproxen, Ketoprofen, Tiaprofensäure, Dexibuprofen, Dexketoprofen, Nabumeton

Celecoxib, Etoricoxib

Niedermolekulare Heparine> S. 46


mind. 79,0 % Enoxaparin, Tinzaparin


19

20

Fachgruppe: Gynäkologen


Arzneimittel 15,68 € 15,00 € 54,71 € 70,54 €

Heilmittel



Orale Kontra-zeptiva> S. 40

Anteil Norethisteron- und Levonor-gestrel-haltiger Kombi-präparate

mind. 31,9 %

Levonorgestrel und Ethinylestradiol,Norethisteron und Ethinylestradiol

Norgestrel und Ethinylestradiol,Gestoden und Ethinylestradiol Norgestimat und Ethinylestradiol, Lynestrenol und Ethinylestradiol, Dienogest und Ethinylestradiol/Estradiol, Chlormadinon und Ethinylestradiol, Nomegestrol und Estradiol, Drospirenon und Ethinylestradiol, Desogestrel und Ethinylestradiol

G-CSF> S. 55

Anteil Biosimilars

mind. 14,3 %

Filgrastim (Accofil, Filgrastim-Hexal, Grastofil, Nivestim, Ratiograstim, Tevagrastim und Zarzio sowie weitere verfügbare „biosimilare“ Präparate“ in 2017), Lenograstim (verfügbare „biosimilare“ Präparate“ in 2017), Pegfilgrastim (verfügbare „biosimilare“ Präparate“ in 2017), Lipegfilgrastim (verfügbare „biosimilare“ Präparate“ in 2017)

Filgrastim (Neupogen),Lenograstim (Granocyte),Pegfi lgrastim (Neulasta),Lipegfi lgrastim (Lonquex)

Urolo-gika> S. 33

Anteil generika-fähiger Wirkstoff e

mind. 17,6 %

Oxybutynin, Propiverin, Tolterodin , Trospium

Solifenacin, Flavoxat, Darifenacin, Fesoterodin, Duloxetin, Mirabegron

Fachgruppe: HNO-Ärzte


Arzneimittel 19,96 € 34,21 € 14,79 € 5,87 €

Heilmittel 13,12 € 4,09 € 5,39 € 3,17 €

Fachgruppe: Kinderärzte


Arzneimittel 46,71 € 46,71 € 46,71 € 46,71 €

Heilmittel 18,09 € 18,09 € 18,09 € 18,09 €

21

22

Fachgruppe: Hautärzte


Arzneimittel 25,74 € 51,97 € 62,71 € 38,71 €

Heilmittel



Biosimilare TNFα-Inhibitoren Applikationsweg subkutan> S. 38

Anteil Biosimilars

mind. 8 % Etanercept (Benepali sowie weitere verfügbare „biosimilare“ Präparate“ in 2017),Adalimumab (verfügbare „biosimilare“ Präparate“ in 2017),Certolizumabpegol (verfügbare „biosimilare“ Präparate“ in 2017, Golimumab (verfügbare „biosimilare“ Präparate“ in 2017)

Etanercept (Enbrel),Adalimumab (Humira),Certolizumabpegol (Cimzia),Golimumab (Simponi)

Fachgruppe: Nervenärzte


Arzneimittel 34,54 € 221,60 € 183,53 € 134,93 €

Heilmittel 19,25 € 22,78 € 23,21 € 31,42 €







MS-Therapeutika moderate Form> S. 47

Anteil Interferon beta-1b und Glatirameracetat

mind. 38,6 % Interferon beta-1bGlatiramera-acetat

Interferon beta-1a,Peginterferon beta-1a,Dimethylfumarat, Terifl unomid

23

24

Fachgruppe: Neurologen


Arzneimittel 82,65 € 367,86 € 232,41 € 148,20 €

Heilmittel 19,72 € 26,92 € 33,48 € 43,18 €



MS-Therapeutika moderate Form> S. 47

Anteil Interferon beta-1b und Glatirameracetat

mind. 38,6 % Interferon beta-1bGlatiramera-acetat

Interferon beta-1a,Peginterferon beta-1a,Dimethylfumarat, Terifl unomid

Fachgruppe: Psychiater


Arzneimittel 15,47 € 103,20 € 106,73 € 106,36 €

Heilmittel 14,67 € 14,50 € 14,31 € 21,14 €







25

26

Fachgruppe: Orthopäden


Arzneimittel 1,83 € 8,10 € 13,78 € 25,11 €

Heilmittel 29,10 € 55,98 € 59,73 € 58,36 €



Medikationsktalog:Osteoporose> S. 29




NSAR> S. 42

Anteil Coxibe max. 15,3 % Phenylbutazon, Indometacin, Diclofenac, Acemetacin, Piroxicam, Proglumetacin, Aceclofenac, Meloxicam, Ibuprofen, Naproxen, Ketoprofen, Tiaprofensäure, Dexibuprofen, Dexketoprofen, Nabumeton

Celecoxib, Etoricoxib

Niedermolekulare Heparine> S. 46


mind. 69,7 % Enoxaparin, Tinzaparin


Fachgruppe: Urologen


Arzneimittel 26,43 € 24,95 € 64,77 € 125,02 €

Heilmittel



Alpha-Rezeptoren-blocker> S. 31

Anteil Alfuzosin und Tamsulosin

mind. 94,8 % Alfuzosin, Tamsulosin

Terazosin,Silodosin, Doxazosin

Gn-Rh-Analoga*> S. 32

Anteil Leuprorelin

mind. 68,4 % Leuprorelin Buserelin, Goserelin,Triptorelin, Histrelin

Urologika> S. 33

Anteil generika-fähiger Wirkstoff e

mind. 17,3 % Oxybutynin, Propiverin, Tolterodin, Trospium

Solifenacin, Flavoxat, Darifenacin, Fesoterodin, Duloxetin, Mirabegron

* Gonadotropin-Releasing-Hormon-Rezeptor-Analoga

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29

Erläuterungen der Arbeitsgruppe Arzneimittel*

a) Medikationskatalog (ohne die Indikationen Asthma und COPD)

Zielsubstanzen Zielerreichung

Standard- und Reservesubstanzen(ohne die Indikationen Asthma und COPD

Verordnungsanteil≥ 81,0 % Hausärztliche Internisten≥ 82,0 % Fachärztliche Internisten≥ 77,5 % Diabetologen≥ 77,1 % Kardiologen≥ 81,1 % Nephrologen≥ 80,5 % Pneumologen≥ 80,8 % Nervenärzte≥ 83,4 % Psychiater≥ 63,6 % Orthopäden**≥ 81,0 % Allgemeinmediziner

Welche Wirkstoff e werden bei einer Herzinsuffi zienz oder Fettstoff wechselstörung vorrangig eingesetzt und welche Alternativen gibt es?

Durch die zunehmende Zahl an Arzneimitteln ist die Auswahl nicht immer ganz leicht. Hilfe bietet der Medikationskatalog der KBV. Er unterstützt Ärzte bei einer evi-denzbasierten Wirkstoff auswahl und wirtschaftlichen Verordnung von Arzneimitteln.

Medikationskatalog: Was ist das?

Der Medikationskatalog stellt eine Entscheidungshilfe für den Arzt dar. Er listet für 22 ver-ordnungsrelevante Indikationen alle zugelassenen Wirkstoff e und Wirkstoff kombinationen auf. Das Besondere: Die Wirkstoff e sind in die Kategorien „Standard“, „Reserve“ und „nach-rangig zu verordnen“ unterteilt. Ärzte können so auf einen Blick sehen, welche Wirkstof-fe vorrangig verordnet werden sollten. Dies erleichtert die Auswahl. Bei den Informationen handelt es sich um reine Empfehlungen. Die freie Therapieentscheidung bleibt davon un-berührt. Der Katalog enthält nur Wirkstoff e, für die es zugelassene Fertigpräparate gibt.

Für welche Indikationen gibt es ihn?

Der Medikationskatalog gibt Verordnungsempfehlungen zu 22 Indikationen der folgenden 14 Indikationsgruppen:

Alzheimer-Demenz Antibiotikatherapie bei Infektionen der unteren Atemwege Antibiotikatherapie bei Infektionen der oberen Atemwege Antibiotikatherapie bei Harnwegsinfektionen Asthma bronchiale1

Chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD)1

Depression Diabetes mellitus Typ 2 Fettstoff wechselstörung Herzinsuffi zienz Hypertonie

* gemeinsame AG der KV Sachsen und der Landesverbände der Krankenkassen sowie der Ersatzkassen in Sachsen (LVSK)** nur die Indikation Osteoporose1 Diese Indikation ist nicht vom Ziel erfasst.

30

Koronare Herzkrankheit (KHK) Osteoporose Vorhoffl immern

Medikationskatalog: Wie wurde er erstellt?

Evidenzbasierte Bewertung der Wirkstoff e

Für den Aufbau des Katalogs wurden sämtliche Wirkstoff e, die für die 14 Indikationsgruppen zugelassen sind, bezüglich der vorhandenen Evidenz und Empfehlungen geprüft. Die Bewer-tung erfolgte auf Basis einer ausführlichen Recherche und Analyse unter anderem von Leitlini-en (z. B. Nationale Versorgungsleitlinien oder S3-Leitlinien), Cochrane Reviews, Therapieemp-fehlungen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft und Abschlussberichten des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen. Auch Bewertungen des Gemeinsamen Bundesausschusses, zum Beispiel im Rahmen der frühen Nutzenbewertung und der Therapiehinweise, sind eingefl ossen. Ebenso wurden die Anlagen I und III der Arznei-mittel-Richtlinie, die PRISCUS-Liste und Rote-Hand-Briefe berücksichtigt.

Der Katalog wird regelmäßig aktualisiert und bei Bedarf angepasst. Damit ist sichergestellt, dass die Empfehlungen stets dem aktuellen wissenschaftlichen Stand entsprechen.

Einstufung der Wirkstoff e

Anhand der vorliegenden Evidenz wurde für jede Indikation geprüft, welche Wirkstoff e als „Standard“, „Reserve“ oder als „nachrangig zu verordnen“ empfohlen werden können.

Standardwirkstoff e kommen für den überwiegenden Anteil der Patienten zur Behandlung der entsprechenden Erkrankung infrage. Beispiel: Bei einer chronischen Herzinsuffi zienz sind das unter anderem Captopril, Enalapril, Lisinopril und Ramipril.

Reservewirkstoff e werden bei Patienten empfohlen, für die Standardwirkstoff e nicht ge-eignet sind. Bei Herzinsuffi zienz etwa werden unter anderem Candesartan, Losartan und Valsartan als Reservewirkstoff e empfohlen, wenn ein Patient ACE-Hemmer nicht verträgt.

Nachrangig einzusetzende Wirkstoff e sind alle übrigen Wirkstoff e, die für die jeweilige In-dikation zugelassen sind. Hierunter können auch Wirkstoff e fallen, die in bestimmten Be-handlungskonstellationen Vorteile haben, aber insgesamt als nachrangig einzustufen sind.

Wie kann der Medikationskatalog genutzt werden?

Abbildung in der Praxissoftware: Die Nutzung des Medikationskatalogs kann durch das Praxis-verwaltungssystem des Arztes unterstützt werden. Die Wirkstoff empfehlungen werden elek-tronisch hinterlegt und der Arzt bekommt sie auf seinem Computer angezeigt. Wie diese An-zeige in der Praxis konkret aussieht, hängt von der Verordnungssoftware ab, die der Arzt nutzt.

Medikationskatalog in Papierform: Den Medikationskatalog gibt es für jede der 14 Indikati-onsgruppen auch in Papierform. Je Indikation umfasst der Katalog teilweise über 70 DIN-A4-Seiten. Er enthält neben den Wirkstoff empfehlungen ausführliche Informationen zur Evidenz und ein Fazit mit Erläuterungen zur Wirkstoff bewertung.

Weitere Informationen für Sie

Handout Medikationskatalog:www.kvsachsen.de > Mitglieder > Verordnungen > Arznei- und Verbandmittel

Medikationskatalog (detailliert):Mitgliederportal > Dokumente > Verordnungs- und Prüfwesen > Medikationskatalog

b) Alpha-Rezeptorblocker zur Behandlung der Benignen Prostatahyperplasie


Alfuzosin, Tamsulosin Verordnungsanteil ≥ 94,8 %

Welche Wirkstoff e fallen unter diese Zielvereinbarung?

Das Ziel umfasst die Alpha-Rezeptorblocker Alfuzosin, Doxazosin, Silodosin, Tamsulosin und Terazosin.

Warum wurden diese Zielsubstanzen ausgewählt?

Bezüglich der symptomatischen Behandlung des benignen Prostatasyndroms konnte in ei-nem systematischen Review gezeigt werden, dass alle Alpha-Rezeptorblocker eine vergleich-bare Wirksamkeit haben, wobei Alfuzosin mit Tagestherapiekosten von 0,21 € je DDD und Tamsulosin mit 0,23 € je DDD die wirtschaftlichsten Vertreter dieser Substanzklasse darstellen.

Bei benigner Prostatahyperplasie ohne subjektive Beschwerden bedarf es grundsätzlich kei-ner Therapie. Bei leichter bis mäßiger Symptomatik stellen allerdings die selektiven Alpha-Re-zeptorblocker, zumindest in der Zeit bis zur Operation, eine wirksame Therapieoption dar.2

Obwohl alle Alpha-Rezeptorblocker in adäquater Dosierung gleich wirksam sind, unterschei-den sie sich hinsichtlich ihrer Selektivität auf die unterschiedlichen Subtypen von Alpha-Re-zeptoren (Alpha1A-, Alpha1B- und Alpha1D-Adrenozeptoren) und ihren pharmakokinetischen Eigenschaften. Diese Unterschiede haben Auswirkungen auf die Einnahmefrequenz und Verträglichkeitsprofi le der einzelnen Substanzen. So wurde z.B. für Tamsulosin im Vergleich zu Doxazosin und Terazosin ein geringeres Risiko für Schwindel, hypotone Dysregulationen und Synkopen beobachtet.3 Alfuzosin (10 mg/Tag) und Tamsulosin (0,4 mg/Tag) zeichnen sich durch eine bessere kardiovaskuläre Verträglichkeit aus.

An dieser Stelle sei darauf hingewiesen, dass es für die neuere kostenintensivere OCAS(Oral Controlled Absorbtion System)-Tamsulosin-Tablette des Originalanbieters im Vergleich zur normalen Retardformulierung weder klinische Belege für Vorteile hinsichtlich der Verträglich-keit noch zur Wirksamkeit gibt.4


Arzneiverordnungs-Report 2016, Kapitel 45.1.1 – Adrenerge Alpha1-Rezeptorenblocker

AWMF S2e-Leitlinie Therapie des Benignen Prostatasyndroms (BPS), Stand 2014

2 Schwabe U., Paff rath D.: Arzneiverordnungs-Report 2016, S. 720 ff 3 AWMF S2e-Leitlinie Therapie des Benignen Prostatasyndroms (BPS), Stand 2014, S. 39 ff . 4 arznei-telegramm 2006; 37:31

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c) GnRH-Analoga


Leuprorelin Verordnungsanteil≥ 68,4 % Urologen


Das Ziel umfasst die Wirkstoff e Buserelin, Goserelin, Histrelin, Leuprorelin und Triptorelin.

Warum wurde diese Zielsubstanz ausgewählt?

Zur Behandlung des fortgeschrittenen hormonabhängigen Prostatakarzinoms stehen in der Klasse der GnRH-Analoga verschiedene Wirkstoff e zur Verfügung. Die jeweiligen Präparate unterscheiden sich in der galenischen Zubereitung, woraus Unterschiede in der praktischen Anwendung und Aufbewahrung resultieren. Gemeinsames Behandlungsziel aller Präparate ist die Wachstumshemmung des Prostatakarzinoms durch Suppression des Testosteronspiegels. Als Parameter für das klinische Ansprechen gilt die Absenkung der Serum-Testosteronkonzen-tration auf Kastrationsniveau (≤ 0,5 ng/ml) innerhalb einiger Wochen.

Seit 10 Jahren gibt es kostengünstige Leuprorelin-Präparate verschiedener Generika-Anbieter.5Dabei handelt es sich um eine sogenannte Hybridzulassung. Hybridzulassungen erbringen im Rahmen des Zulassungsverfahrens den Nachweis der therapeutischen Gleichwertigkeit nicht allein mit dem Verweis auf die Daten des Referenzarzneimittels, sondern müssen auch eigene präklinische und klinische Daten einreichen.

Durch den Einsatz der kostengünstigen Leuprorelin-Präparate lassen sich dabei bis zu 25 % Einsparungen erzielen.

Kosten für eine Dreimonatstherapie der meist verordneten Präparate6

Wirkstoff Leuprorelin Buserelin Goserelin Triptorelin

ATC Code L02AE02 L02AE01 L02AE03 L02AE04

Präparat Eligard® Leuprone®HEXAL

Leupro®Sandoz

Trenantone® Profact® Zoladex® Pamorelin®

Kosten7 461,04 € 384,49 € 384,49 € 486,58 € 510,38 € 512,12 € 510,38 €


BfArM: Informationen zum Hybridantrag (http://www.bfarm.de/DE/Arzneimittel/zul/zulassungsarten/hybridantrag/_node.htmlg)

Arzneiverordnungs-Report 2016, Kapitel 37.5.1 – Prostatakarzinom

5 Lauer-Taxe: Aufnahme in die Taxe am 1.8.20076 Schwabe U., Paff rath D.: Arzneiverordnungs-Report 2016, S. 610 7 Dreimonatspackung, Lauer-Taxe Stand: 13.03.2017

d) Urologika


Generikafähige Wirkstoff e(Oxybutynin, Propiverin, Tolterodin, Trospium)

Verordnungsanteil ≥ 17,6 % Gynäkologen≥ 17,3 % Urologen


Von diesem Ziel sind die urologischen Spasmolytika Darifenacin, Duloxetin*, Fesoterodin, Fla-voxat, Mirabegron, Oxybutynin, Propiverin, Solifenacin, Tolterodin und Trospium erfasst.


Zwischen den urologischen Spasmolytika gibt es keine klinisch relevanten Unterschiede. Zu den Zielsubstanzen Oxybutynin, Propiverin, Tolterodin und Trospium stehen kostengünstige generische orale Präparate auf dem Markt zur Verfügung.8 Diese Arzneimittel sind deshalb bevorzugt einzusetzen.

Flavoxat besitzt im Vergleich zu den reinen Anticholinergika keinen Vorteil. In randomisierten, urodynamische Parameter untersuchenden Studien war der Eff ekt der direkt myotrop relaxie-renden und gering anticholinerg wirksamen Substanz auf die zystomanometrische Blasenka-pazität geringer ausgeprägt als bei den reinen Anticholinergika.9

Duloxetin ist als Urologikum nur zur Behandlung von Frauen mit mittelschwerer bis schwerer Belastungs(harn)inkontinenz zugelassen. In den Verlängerungsphasen klinischer Studien zur Anwendung von Duloxetin bei Inkontinenz sind höhere Raten an Suizidversuchen aufgetreten.10 Die Anwendung von Duloxetin sollte daher nur nach strenger Nutzen-Risiko-Abwägung erfolgen.

Die Therapie der ersten Wahl für die verschiedenen Inkontinenzformen bleiben grundsätzlich die nichtmedikamentösen Verfahren (Verhaltenstherapie, Physiotherapie). Ein Therapiever-such mit Anticholinergika kann in Ergänzung angezeigt sein.8


S2e-Leitlinie zu Harninkontinenz bei geriatrischen Patienten, Diagnostik und Therapie, Stand: 05-2016

S2k-Leitlinie Überaktive Blase (ÜAB), Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburts-hilfe e.V.Stand: Juni 2010, wird z. Zt. überprüft

Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses über eine Änderung der Arzneimittel-Richt-linie (AM-RL): Anlage XII – Beschlüsse über die Nutzenbewertung von Arzneimitteln mit neuen Wirkstoff en nach § 35a SGB V – Mirabegron vom 20. November 2014 (BAnz AT 09.12.2014 B4)

KBV Wirkstoff AKTUELL: Urologische Spasmolytika, 4/2013

* Arzneimittel, die als Antidepressivum zugelassen sind, fallen nicht unter diese Zielvereinbarung.8 Schwabe U., Paff rath D.: Arzneiverordnungs-Report 2016, S. 723 f.9 S2e-Leitlinie zu Harninkontinenz bei geriatrischen Patienten, Diagnostik und Therapie (Stand: 05-2016), S. 5510 Antidepressiva und Suizidalität – Duloxetin (Yentreve®) bei Frauen mit Harninkontinenz; arznei-telegramm 2005; Jg. 36, Nr. 8

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e) Antiglaukomatosa


Antiglaukomatosa: Mono- und Kombi-nationspräparate mit generikafähigen Wirkstoff en

Verordnungsanteil ≥ 71,8 % Augenärzte


Von diesem Ziel sind die Wirkstoff e aus den Gruppen der Alpha2-Sympathomimetika, Betare-zeptorenblocker, Carboanhydrasehemmer, Parasympathomimetika/Cholinergika und Prost-aglandinderivate erfasst.


In der medikamentösen Therapie des Glaukoms stehen Alpha2-Sympathomimetika, Betablo-cker, topische Carboanhydrasehemmer, Parasympathomimetika/Cholinergika und Prostaglan-dinderivate zur Auswahl. Gemäß der aktuellen Empfehlungen der European Glaucoma Society von 2014 sollte dabei die Therapie mit Prostaglandinanaloga begonnen und bei ungenügen-der Wirksamkeit diese mit Betablockern, Alpha2-Sympathomimetika oder topischen Carbo-anhydrasehemmern kombiniert werden. Eine große Metaanalyse, die Grundlage der Leitlinien ist, besagt, dass Prostaglandine dabei am wirksamsten sind, dicht gefolgt von Timolol und mit einigen Abstand Betaxolol, Brimonidin und schließlich Dorzolamid (van der Valk et al. 2005).11

Die Medikamentenwahl zur Senkung des Augeninnendruckes sollte in Abhängigkeit von der jeweiligen Patientensituation sowie unter Berücksichtigung der anfallenden Therapiekosten erfolgen. Innerhalb der einzelnen Wirkstoff klassen steht jeweils mindestens ein generikafä-higer Wirkstoff zur Verfügung. Präparate mit diesen Wirkstoff en sind unter Berücksichtigung bestehender Rabattverträge vorrangig zu verordnen, um eine wirtschaftliche Versorgung der Patienten zu gewährleisten.


Arzneiverordnungs-Report 2016, Kapitel 38.4 – Glaukommittel

Leitlinie vom Berufsverband der Augenärzte Deutschland e.V. (BVA) und der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft e.V. (DOG): Primäres chronisches Off enwinkelglaukom, Normaldruckglaukom und okuläre Hypertension (Stand: 2006)

11 Schwabe U., Paff rath D.: Arzneiverordnungs-Report 2016, S. 628 ff .

f) VEGF-Hemmer zur Behandlung der Makuladegeneration


Afl ibercept, Ranibizumab (rabattierte Präparate

Verordnungsanteil≥ 95,0 % Augenärzte


Das Ziel umfasst die antineovaskulären Ophthalmika Afl ibercept und Ranibizumab.


Da es sich bei beiden Substanzen um patentgeschützte Wirkstoff e handelt, befi nden sich die Preise in einem hohen Segment. Alle gesetzlichen Krankenkassen haben Rabattverträge mit den Originalherstellern abgeschlossen, um hierdurch eine Kostenreduzierung sicherstellen zu können.

Versorgungsalternativen stehen auf dem deutschen Markt derzeit nur in Form von Import-arzneimitteln zur Verfügung, die allerdings trotz ihres minimal günstigeren Preises für die Versorgung der Versicherten keine wirtschaftlichere Alternative sind, da sie in der Regel nicht rabattiert sind.

Es ist daher empfehlenswert, im Falle einer möglichen Verordnung von Afl ibercept und Ra-nibizumab eine namentliche Verordnung der Originalpräparate vorzunehmen. Nur so kann gewährleistet werden, dass die Rabattverträge der Krankenkassen gezielt umgesetzt und Wirt-schaftlichkeitsreserven erschlossen werden.


Arzneiverordnungs-Report 2016, Kapitel 38.5 – Antineovaskuläre Ophthalmika

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g) Biosimilare TNFα-Inhibitoren – Applikationsweg intravenös


Infl iximab (Flixabi®, Infl ectra® und Remsima® sowie weitere verfügbare biosimilare Präparate in 2017)

Verordnungsanteil≥ 20 % Gastroenterologen


Dieses Ziel umfasst den Wirkstoff Infl iximab als Biosimilars (Flixabi®, Infl ectra®, Remsima® + ggf. Markteinführungen 2017) sowie als Originalprodukt (Remicade®).


Biologische Arzneimittel (auch Biopharmazeutika, Biopharmaka oder Biologics) sind in ihrer chemischen Struktur hochkomplexe Wirkstoff e, die in aufwendigen Prozessen biotechnolo-gisch hergestellt werden. Diese Arzneimittelgruppe ist sowohl von wachsender therapeuti-scher als auch von wirtschaftlicher Bedeutung und erreicht mittlerweile einen Anteil von mehr als einem Fünftel (22,9 %) des Gesamtmarktes aller Arzneimittel in Deutschland.12

Biosimilars zählen zu den biologischen Arzneimitteln und werden von der EMA (European Me-dicines Agency – zentrale europäische Zulassungsbehörde) wie folgt defi niert:

„Ein Biosimilar-Arzneimittel ist ein biologisches Arzneimittel, das derart entwickelt wurde, dass es einem bereits existierenden Arzneimittel („dem Referenzarzneimittel“) ähnelt. Biosimilar-Arznei-mittel unterscheiden sich von Generika, da Letztere einfachere chemische Strukturen aufweisen und als identisch mit ihren Referenzarzneimitteln gelten.“ Weiter heißt es: „Bei dem Wirkstoff eines Biosimilar-Arzneimittels und dem des entsprechenden Referenzarzneimittels handelt es sich im Grunde genommen um dieselbe biologische Substanz.“

Biosimilars können sich in ihrer molekularen Struktur aufgrund des komplexen Herstellungs-prozesses vom Referenzarzneimittel geringfügig unterscheiden. Diese Unterschiede dürfen aber nur so gering sein, dass das Biosimilar im Vergleich mit dem Referenzarzneimittel keine Abweichungen in Wirksamkeit oder Sicherheit aufweist.13 Dies muss im Rahmen des Zulas-sungsverfahrens nachgewiesen werden und wird durch die EMA bestätigt. Ein zugelassenes Biosimilar ist demnach genauso wirksam und sicher wie das Referenzarzneimittel.

Auch aus Sicht der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) sind durch die behördlichen Anforderungen bei der Zulassung die Nachweise für die Wirksamkeit, Qualität und Unbedenklichkeit vorhanden. Daher können Biosimilars bei Beginn einer Behandlung ebenso eingesetzt werden wie das Referenzarzneimittel. Wird ein Patient bereits mit einem biologischen Originalarzneimittel behandelt und soll auf ein Biosimilar umgestellt werden, sind gegebenenfalls andere Dosierungen sowie die zugelassenen Anwendungsgebiete zu be-achten. In jedem Fall muss der Patient in der ersten Zeit nach Umstellung ebenso engmaschig wie bei einer Neueinstellung überwacht werden.14

12 Medizinische Biotechnologie in Deutschland: BCG Biotech-Report 201613 http://www.bfarm.de/DE/Arzneimittel/zul/zulassungsarten/biosimilars/_node.html (zuletzt aufgerufen am 04.04.2017)14 Stellungnahme der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft zu Biosimilars, 2008

Nach derzeitigem Diskussionsstand im Ausschuss für Humanarzneimittel (CHMP) bei der Euro-päischen Arzneimittelagentur können Biosimilars grundsätzlich nach erwiesener Äquivalenz und erfolgter Zulassung so eingesetzt werden wie die Originalprodukte auch. Dies beinhaltet im Rahmen der Anwendungsgebiete sowohl Neueinstellungen als auch Umstellungen vom Referenzarzneimittel auf ein Biosimilar.15

Laut Aussage des Paul-Ehrlich-Instituts deuten die zunehmenden Publikationen in der wissen-schaftlichen Literatur zu Biosimilars in die Richtung, dass keine Sicherheitsprobleme bei der Umstellung auftreten.15

Biosimilare Arzneimittel sind häufi g deutlich preisgünstiger (durchschnittlich etwa 25 %) als ihr entsprechendes Originalprodukt (Referenzarzneimittel). Wegen des insgesamt hohen Preisniveaus von biologischen Arzneimitteln trägt die Verordnung von Biosimilars zu wichti-gen Kostenreduzierungen im Gesundheitssystem bei. Im Unterschied zu Generika erfolgt bei biologischen Arzneimitteln kein automatischer Austausch in der Apotheke. Es ist daher für die Zielerreichung eine namentliche Verordnung der Biosimilars notwendig.


Stellungnahme der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft zu Biosimilars, 2008

Position des Paul-Ehrlich-Instituts zum Einsatz von Biosimilars, 08.12.2015

Handbuch Biosimilars, Pro Generika e.V. Arbeitsgemeinschaft Pro Biosimilars, 2017

15 Position des Paul-Ehrlich-Instituts zum Einsatz von Biosimilars, 08.12.2015

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h) Biosimilare TNFα-Inhibitoren – Applikationsweg subkutan


Etanercept (Benepali® sowie weitere verfügbare biosimilare Präparate in 2017)

Adalimumab (verfügbare biosimilare Präparate in 2017)

Certolizumabpegol (verfügbare biosimilare Präparate in 2017)

Golimumab (verfügbare biosimilare Präparate in 2017)

Verordnungsanteil≥ 8 % Hautärzte≥15 % Rheumatologen


Dieses Ziel umfasst subkutan zu applizierende TNFα-Inhibitoren. Gegenwärtig sind die Biosi-milars des Wirkstoff s Etanercept (Benepali® sowie mögliche weitere Markteinführungen 2017) Leitsubstanzen. Voraussichtlich werden im Jahr 2017 weitere Biosimilars zu den Wirkstoff en Adalimumab, Certolizumabpegol und Golimumab zugelassen. Mit Markteintritt werden diese als Zielsubstanzen aufgenommen.






16 Medizinische Biotechnologie in Deutschland: BCG Biotech-Report 201617 http://www.bfarm.de/DE/Arzneimittel/zul/zulassungsarten/biosimilars/_node.html (zuletzt aufgerufen am 04.04.2017)




Biosimilare Arzneimittel sind häufi g deutlich preisgünstiger (durchschnittlich etwa 25 %) als ihr entsprechendes Originalprodukt (Referenzarzneimittel). Wegen des insgesamt hohen Preisniveaus von biologischen Arzneimitteln trägt die Verordnung von Biosimilars zu wichti-gen Einsparungen im Gesundheitssystem bei.





18 Stellungnahme der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft zu Biosimilars, 200819 http://www.bfarm.de/DE/Arzneimittel/zul/zulassungsarten/biosimilars/_node.html (zuletzt aufgerufen am 04.04.2017)

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i) Orale Kontrazeptiva


Ethinylestradiol mit Norethisteron Ethinylestradiol mit Levonorgestrel

Verordnungsanteil≥ 31,9 % Gynäkologen


Das Ziel umfasst die oralen Kontrazeptiva mit einer Wirkstoff kombination aus Gestagen und Estro-gen als fi xe Kombinationen (ATC-Code G03AA) und als Sequenzialpräparat (ATC-Code G03AB).


In einer europaweiten Überprüfung wurde der Nutzen und die Risiken kombinierter hormo-naler Kontrazeptiva betrachtet, insbesondere das Risiko venöser Thromboembolien (VTE). Der Ausschuss für Risikobewertung in der Pharmakovigilanz (PRAC) kam zu dem Ergebnis, dass das VTE-Risiko unter allen kombinierten hormonalen Kontrazeptiva mit niedrigem Ethinylest-radiol-Gehalt (≤ 50μg) gering ist. Das VTE-Risiko zwischen den einzelnen kombinierten hormo-nalen Kontrazeptiva unterscheidet sich jedoch in Abhängigkeit vom enthaltenen Gestagen. Die derzeit verfügbaren Daten zeigen, dass kombinierte hormonale Kontrazeptiva, welche die Gestagene Levonorgestrel, Norethisteron und Norgestimat enthalten, das niedrigste VTE-Risi-ko aufweisen. Ein höheres oder unklares Risiko besteht bei Kombinationen mit den Gestage-nen Drospirenon, Gestoden, Desogestrel, Chlormadinon, Dienogest oder Nomegestrol.20

Nachdem 2013 in Frankreich die risikoreicheren Präparate nicht mehr erstattet wurden und die Verordnungszahlen dieser Kontrazeptiva um 45% abnahmen, sanken zeitgleich die Klinikauf-nahmen aufgrund von Lungenembolien bei 15- bis 19-jährigen Frauen um nahezu ein Drittel. 21

Abhängig vom individuellen Risiko der Anwenderinnen sollte „insbesondere für Erstanwen-derinnen und Anwenderinnen unter 30 Jahren“ ein Präparat mit dem bekannten geringsten Risiko bevorzugt werden.22


Rote-Hand-Brief: Kombinierte hormonale Kontrazeptiva: Unterschiede hinsichtlich des Thromboembolie-Risikos unterschiedlicher Präparate; Bedeutung von individuellen Risiko-faktoren und Beachtung von Anzeichen und Symptomen 30.01.2014

arznei-telegramm 2015; Jg. 46, S. 41-42: Thromboembolie: Kontrazeptiva der 3. und 4. Gene-ration seltener verordnet, leider nicht in Deutschland

20 http://www.ema.europa.eu/docs/de_DE/document_library/Referrals_document/ Combined_hormonal_contraceptives/European_Commission_fi nal_decision/WC500160277.pdf (zuletzt aufgerufen am 12.04.2017)21 arznei-telegramm 2015; 46: 41-222 https://www.bfarm.de/SharedDocs/Risikoinformationen/Pharmakovigilanz/DE/RV_STP/g-l/khk2.html (zuletzt aufgerufen am 30.03.2017)

BfArM: Checkliste für die Verschreibung hormonaler kombinierter Kontrazeptiva(https://www.bfarm.de/SharedDocs/Downloads/DE/Arzneimittel/Pharmakovigilanz/Risi-koinformationen/RI_rhb/2014/rhb-khk-checkliste-januar%202014.pdf?__blob=publication-File&v=1; zuletzt aufgerufen am 30.03.2017)

Deutsches Ärzteblatt, Jg. 111, Heft 37, 12.09.2014: AkdÄ – Bei der Verschreibung von kom-binierten hormonalen Kontrazeptiva sollte das Risiko für thromboembolische Ereignisse berücksichtigt werden (UAW-News International)

Benefi ts of combined hormonal contraceptives (CHCs) continue to outweigh risks - Product information updated to help women make informed decisions about their choice of contra-ception; EMA/35464/2014, 16.01.2014

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j) Nichtsteroide Antirheumatika (NSAR)


Coxibe Verordnungsanteil≤ 20,1 % Chirurgen≤ 17,0 % Hausärztliche Internisten≤ 59,7 % Rheumatologen≤ 15,3 % Orthopäden≤ 17,0 % Allgemeinmediziner


Dieses Ziel erfasst die Wirkstoff e Aceclofenac, Acemetacin, Dexibuprofen, Dexketoprofen, Diclofenac, Ibuprofen, Indometacin, Ketoprofen, Meloxicam, Nabumeton, Naproxen, Phenyl-butazon, Piroxicam, Proglumetacin, und Tiaprofensäure, die vorwiegend verordnet werden sollen. Weitere Wirkstoff e, die im Rahmen dieses Zieles berücksichtigt werden, sind Celecoxib, Etoricoxib. Der Anteil an defi nierten Tagesdosen (DDD) der zwei zuletzt genannten Wirkstoff e sollte gering gehalten werden.


Nichtsteroide Antirheumatika (NSAR) werden in Deutschland sehr häufi g zur Behandlung von Schmerzen und rheumatischen Entzündungen verordnet. Dabei gilt die Empfehlung für alle NSAR, dass sie in der niedrigsten eff ektiven Dosis und für einen möglichst kurzen Zeitraum verordnet werden sollen. Das vaskuläre Risiko wird damit so gering wie möglich gehalten.22, 24

Die Tagestherapiekosten für die Behandlung mit den COX-2-Hemmern Celecoxib (0,85 €) und Etoricoxib (1,07 €) sind deutlich höher als die Tagestherapiekosten der meisten anderen nichtste-roiden Antirheumatika, wie beispielsweise Ibuprofen (0,51 €) oder Diclofenac (0,36 €).23

In der kürzlich veröff entlichten randomisierten PRECISION-Studie zur Langzeitanwendung von Celecoxib konnte für diesen Wirkstoff – trotz seiner vergleichsweise niedrigeren Dosie-rung und konsequenter Vorbeugung mit Esomeprazol – keine bessere gastrointestinale Ver-träglichkeit gegenüber den beiden klassischen NSAR Naproxen und Ibuprofen festgestellt werden.25 Nach Bewertung der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft ist selbst die kurzfristige Anwendung der Coxibe erst dann gerechtfertigt, wenn andere Nichtopioide nicht anwendbar sind.26

Bei Risikopatienten (Diabetes mellitus, Rauchen, Hyperlipidämie, Hypertonie) erhöht sich durch die Einnahme von NSAR die Inzidenz kardiovaskulärer Nebenwirkungen.27 Bei Naproxen ist das Risiko für koronare Ereignisse vergleichsweise niedrig. Bei Patienten mit Indikation für ein NSAR und einem kardiovaskulären Risikoprofi l kommt daher die Verordnung von Napro-xen in Verbindung mit einem gastroprotektiven Medikament in Betracht.28

23 Schwabe U., Paff rath D.: Arzneiverordnungs-Report 2016, S. 370 ff .24 KBV Wirkstoff AKTUELL: Orale und transdermale Analgetika bei degenerativen Gelenkerkrankungen, 3/201425 PRECISION-Studie – kein Freispruch für Celecoxib; Arzneimittelbrief, Jahrgang 51, Nr. 2, Februar 2017 26 Arzneiverordnungen, Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft, 22. Aufl age, 2009, S. 232 27 KBV Wirkstoff AKTUELL – Orale und transdermale Analgetika bei degenerativen Gelenkerkrankungen, Ausgabe 3/201428 Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) im Vergleich: Risiko von Komplikationen im oberen Gastrointestinaltrakt, Herzinfarkt und Schlaganfall, Dtsch. Ärztebl., Jg. 110, Heft 29-30, 22. Juli 2013


Arzneimittel-Richtlinie des G-BA, Anlage IV – Therapiehinweise: Celecoxib

KBV Wirkstoff AKTUELL: Orale und transdermale Analgetika bei degenerativen Gelenkerkrankungen, 3/2014

Rote-Hand-Brief: Diclofenac – Neue Kontraindikationen und Warnhinweisen nach europaweiter Überprüfung der kardiovaskulären Sicherheit, Juli 2013

Rote-Hand-Brief: Beofenac® (Aceclofenac) – Gegenanzeigen und Warnhinweise, Oktober 2014

Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) im Vergleich: Risiko von Komplikationen im oberen Gastrointestinaltrakt, Herzinfarkt und Schlaganfall, Dtsch. Ärztebl., Jg. 110, Heft 29-30, 22. Juli 2013

Neue Daten zum kardiovaskulären und gastrointestinalen Risiko von NSAR, arznei-telegramm, 44. Jahrgang, 16. August 2013

Arzneiverordnungs-Report 2016, Kapitel 19.1 – Nichtsteroidale Antiphlogistika

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k) Opioide der Stufe III nach WHO-Schema


Teilziel I)

Opioide der Stufe III nach WHO-Schema in oralen Darreichungsformen

Verordnungsanteil≥ 68,5 % Anästhesisten

Teilziel II)

Fentanyl, Oxycodon-Kombinationen und Tapentadol an oralen Darreichungsformen

Verordnungsanteil≤ 31,9 % Anästhesisten


Hierunter fallen die Wirkstoff e Buprenorphin, Fentanyl, Hydromorphon, Morphin, Oxycodon, Pethidin und Tapentadol sowie Fixkombinationen von Oxycodon/Naloxon in oraler und – so-weit vorhanden – transdermaler Darreichungsform.

Zur Erreichung von Teilziel I sollten vorrangig orale Opioide eingesetzt werden in Abgrenzung zu transdermalen Darreichungsformen.

Zur Erreichung von Teilziel II sollten innerhalb der oralen Opioide Fentanyl, die Fixkombination Oxycodon/Naloxon sowie Tapentadol nur eingeschränkt eingesetzt werden.


Die medikamentöse Versorgung von Schmerzpatienten mit Opioiden der WHO-Stufe III ist durch die derzeit am Markt verfügbaren oralen Fertigarzneimittel hinreichend abgesichert. Entsprechend der allgemein gültigen Empfehlungen (WHO, AkdÄ) sollten vorzugsweise orale Darreichungsformen angewendet werden. Retardiertes orales Morphin ist das Opioid der ers-ten Wahl. Erst bei unzureichender analgetischer Wirkung oder intolerablen Nebenwirkungen sollte ein Wechsel auf ein anderes Präparat der Wirkstoff gruppe erwogen werden. Oxycodon und Hydromorphon in retardierter Form können dann eine Alternative sein.

Teilziel I

Die Schmerztherapie mit transdermalen Arzneiformen ist nur bei Patienten angezeigt, die ora-le Schmerzmittel nicht einnehmen können (z.B. bei Schluckbeschwerden, bei therapieresisten-tem Erbrechen, bei einem Passagehindernis im Gastrointestinaltrakt). Ganz besonders wichtig ist die richtige Anwendung der transdermalen Systeme - falsche Dosierung oder unzweckmä-ßiger Einsatz können zu schweren Intoxikationen führen. Die AkdÄ hat zu den Risiken bei der Anwendung von Fentanylpfl astern im Jahr 2012 umfassend informiert.

Teilziel II

Die Fixkombination Oxycodon/Naloxon soll die spastische Obstipation vermindern. Die ver-meintliche Besserung der Darmfunktion durch die Fixkombination ist jedoch marginal, da die meisten Patienten (45 - 70 %) weiterhin Laxantien benötigen (Placebo: 81 %). Da ein Zusatz-nutzen der Fixkombination Oxycodon/Naloxon im Vergleich zu Oxycodon bisher nicht belegt ist und vermehrte Nebenwirkungen beobachtet wurden, die teilweise auf durch Naloxon in-duzierte Opioid-Entzugssymptome zurückzuführen sind, ist der Einsatz der kostenintensiven Kombinationspräparate mit Oxycodon/Naloxon kritisch zu hinterfragen.29

Die Therapiekosten für das dual als Opioid und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer wirksame Tapentadol sind mehr als 3-mal so hoch wie für Morphin (durchschnittliche Ta-gesdosiskosten 10,76 € vs. 3,17 €).29 Tapentadol sollte deshalb nur bei Erwachsenen mit starken, chronischen Schmerzen eingesetzt werden, die nur mit Opioidanalgetika angemes-sen behandelt werden können und bei denen retardiertes Morphin zu keiner ausreichenden Schmerzkontrolle führt oder nicht vertragen wird. Tapentadol kann eine Alternative bei star-ken gastrointestinalen Nebenwirkungen unter vergleichbarer Opioidtherapie sein, es sind jedoch zusätzlich Wechselwirkungen mit Serotonin-Wiederaufnahmehemmern und Monoa-minoxidasehemmern zu berücksichtigen.

Für die Therapie der Durchbruchschmerzen von analgetisch behandelten Tumorpatienten können die schnellfreisetzenden Darreichungsformen eine Option sein. Die oralen Fenta-nylpräparate zur Akutbehandlung sind allerdings mit Tagesdosiskosten von mehr als 20,-€ im Vergleich zu anderen Wirkstoff en in schnellfreisetzenden oralen Darreichungsformen be-sonders kostenintensiv.29 Dies ist bei der Therapieentscheidung zu berücksichtigen.

Bei Nichttumorschmerzen sollten bevorzugt Medikamente mit verzögerter Freisetzung eingesetzt werden. Die Bedarfsmedikation mit nichtretardierten Opioiden ist nicht empfeh-lenswert, da diese ein höheres Risiko für Stürze bzw. eine Suchtentwicklung haben. Grund-sätzlich sollten Opioide bei Nichttumorschmerz in Kombination mit physikalische, physio-therapeutische und psychotherapeutische Maßnahmen, inklusive einer Veränderung des Lebensstils, angewandt werden.30


Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft: Tumorschmerzen, 3. Aufl age 2007

Rittner H. L., Opioide bei nichttumorbedingten Schmerzen, Arzneiverordnung in der Praxis, Band 43, Heft 1, Januar 2016S3 Leitlinie der AWMF: Langzeitanwendung von Opioiden bei nicht tumorbedingten Schmerzen (LONTS), Stand: 09/2014

Mitteilung der AkdÄ „Die unkritische Anwendung von Fentanylpfl astern erhöht das Risiko für schwerwiegende Nebenwirkungen“ (04/2012) zu fi nden unter: www.akdae.de/Arzneimittelsicherheit/Bekanntgaben/Archiv/2012/ (zuletzt aufgerufen am 30.03.2017)

KBV Wirkstoff AKTUELL: Tapentadol, 3/2012

KBV Wirkstoff AKTUELL: Oxycodon/Naloxon, 6/2012

Rote-Hand-Brief: Durogesic® SMAT, transdermale Pfl aster – Mögliches Auftreten eines Serotonin-Syndroms bei gleichzeitiger Verabreichung serotonerg wirkender Arzneimittel

Rote-Hand-Brief: Fentanyl-haltige Pfl aster – Sicherheitsrelevante Informationen über mögliche lebensbedrohliche Folgen bei unbeabsichtigter Exposition mit Fentanyl-haltigen transdermalen Pfl astern, Juni 2014

Arzneiverordnungs-Report 2016, Kapitel 9.2 – Opioidanalgetika

29 Schwabe U., Paff rath D.: Arzneiverordnungs-Report 2016, S. 238 ff 30 Rittner H. L.: Opioide bei nichttumorbedingten Schmerzen, Arzneiverordnung in der Praxis, Band 43, Heft 1, Januar 2016

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l) Niedermolekulare Heparine


Enoxaparin, Tinzaparin Verordnungsanteil≥ 79,0 % Chirurgen≥ 90,6 % Hämato-/Onkologen≥ 69,7 % Orthopäden


Von diesem Ziel sind die niedermolekularen Heparine (NMH) Certoparin, Dalteparin, Enoxaparin, Nadroparin, Parnaparin, Reviparin und Tinzaparin erfasst.


Bei der Verordnung von NMH sind die unterschiedlichen Anwendungsgebiete sowie die in-dividuelle Dosierung und Dosierungsregime zu berücksichtigen. In den relativ wenigen Ver-gleichsstudien zwischen den einzelnen niedermolekularen Heparinen wurden keine klinisch bedeutsamen Unterschiede gefunden.31

Enoxaparin hat ein sehr breites Anwendungsgebiet und gilt in den zugelassenen Indikationen als bestgeprüftes niedermolekulares Heparin.32 Es ist derzeit das einzige NMH, das zur Thera-pie des akuten Koronarsyndroms in Deutschland eingesetzt werden kann. Aus der Wirkstoff -gruppe der NMH ist Enoxaparin zudem das kostengünstigste.31

Das einmal täglich zu applizierende Tinzaparin (INNOHEP® 20.000 Anti-Xa I.E./ml) ist im Ge-gensatz zu Enoxaparin auch für die Rezidivprophylaxe venöser Thromboembolien bei onkolo-gischen Patienten zugelassen. Es stellt in dieser Indikation die günstigste Therapieoption dar (Reduzierung ggü. Dalteparin um bis zu 22 % der Tagestherapiekosten).33


Arzneiverordnungs-Report 2016, Kapitel 18.1.3 – Heparine

31 Schwabe U., Paff rath D.; Arzneiverordnungs-Report 2016; S. 355 f.32 arznei-telegramm® Arzneimitteldatenbank; Bewertung: Enoxaparin-Natrium; Stand: 20.07.20153

33 Lauer-Taxe, Stand: 01.03.2017

m) MS-Therapeutika moderate Form


Interferon beta-1b, Glatirameracetat

Verordnungsanteil≥ 38,6 % Nervenärzte≥ 38,6 % Neurologen


Von diesem Ziel sind die Wirkstoff e Dimethylfumarat, Glatirameracetat, Interferon beta-1a, Interferon beta-1b, Peginterferon beta-1a und Terifl unomid erfasst.


In der AWMF-Leitlinie zur Multiplen Sklerose (MS) werden die Betainterferone 1a (auch pegyliertes) und 1b, Glatirameracetat, Dimethylfumarat und Terifl unomid als Basistherapie bei der milden bis moderaten Verlaufsform der schubförmig-remittierenden MS (RRMS) gleichran-gig ohne Präferenz für bestimmte Wirkstoff e benannt. Die Betainterferone 1a und 1b sowie Glatirameracetat werden darüber hinaus auch bei milden bis moderaten Verlaufsform des kli-nisch isolierten Syndroms (KIS) empfohlen.34

Für die Zielsubstanzen Interferon beta-1b und Glatirameracetat liegen bereits Langzeitsicher-heitsdaten in der MS-Therapie vor und stehen kostengünstige Präparate zur Verfügung. Im Hinblick auf die Wirtschaftlichkeit sollten diese bei der Wirkstoff auswahl – insbesondere bei Neueinstellungen – vorrangig berücksichtigt werden.

Für Terifl unomid (Aubagio®) und Dimethylfumarat (Tecfi dera®) liegen frühe Nutzenbewertun-gen nach § 35a SGB V vor.35 Gegenüber der zweckmäßigen Vergleichstherapie (unter Beach-tung des jeweils zugelassenen Anwendungsgebietes) mit Interferon beta-1a, Interferon be-ta-1b oder Glatirameracetat konnte jedoch kein Zusatznutzen festgestellt werden.

Aufgrund fehlender direkter Vergleichsstudien ist eine Aussage, ob pegyliertes Betainterferon den konventionellen Betainterferonen in Bezug auf die jährliche Schubrate mindestens eben-bürtig ist, nicht sicher möglich.36


Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses über eine Änderung der Arzneimittel-Richtlinie (AM-RL): Anlage XII – Beschlüsse über die Nutzenbewertung von Arzneimitteln mit neuen Wirkstoff en nach § 35a SGB V

• Terifl unomid vom 20.03.2014 (BAnz AT 14.04.2014 B1)

• Dimethylfumarat vom 16.10.2014 (BAnz AT 20.11.2014 B3), vom 08.01.2015 (BAnz AT 21.01.2015 B2), vom 23.06..2015 (BAnz AT 03.07.2015 B3), vom 07.01.2016 (BAnz AT 29.01.2016 B3)

34 S2e-Leitlinie – Diagnostik und Therapie der Multiple Sklerose, Stand: 21.08.2015, gültig bis: 29.09.201735 https://www.g-ba.de/informationen/nutzenbewertung/81/#tab/beschluesse; https://www.g-ba.de/informationen/nutzenbewertung/111/#tab/beschluesse (zuletzt aufgerufen am 30.03.2017)36 Schwabe U., Paff rath D.; Arzneiverordnungs-Report 2016; S. 564

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Stellungnahme der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft zu Biosimilars, 09.12.2008

Sicherheitsrelevante Informationen zu Beta-Interferonen: Risiko einer thrombotischen Mikroangiopathie sowie eines nephrotischen Syndroms - BfArM, 19.08.2016

Rote-Hand-Brief: Tecfi dera® (Dimethylfumarat): Neue Maßnahmen zur Senkung des Risikos einer PML - vermehrte Überwachung und Absetzen der Therapie, 23.11.2015

n) Orale Antikoagulantien


Phenprocoumon und Warfarin Verordnungsanteil≥ 50,0 % Hausärztliche Internisten≥ 25,0 % Fachärztliche Internisten≥ 25,0 % Kardiologen≥ 50,0 % Allgemeinmediziner


Von diesem Ziel sind die Vitamin-K-Antagonisten Phenprocoumon und Warfarin, die Faktor-Xa-Inhibi-toren Apixaban, Edoxaban und Rivaroxaban sowie der direkte Thrombininhibitor Dabigatran erfasst.


Für Patienten in Deutschland, die zur Prophylaxe kardioembolischer Ereignisse bei nicht val-vulärem Vorhoffl immern mit Vitamin-K-Antagonisten (VKA) gut zu behandeln sind, ergibt sich kein Vorteil aus einer Therapie mit den neuen oralen Antikoagulantien (NOAK) Apixaban, Edoxaban, Rivaroxaban und Dabigatran.37

VKA werden bereits jahrelang erfolgreich zur Antikoagulation eingesetzt. Ihre Wirksamkeit ist gut belegt. Darüber hinaus sind VKA nach wie vor kostengünstiger als alle NOAK (Jahresthera-piekosten: 65,63 € - 88,94 €* vs. 945,39 € - 1.198,21 €).37, 38

Schwere Blutungsereignisse, auch mit Todesfolge, traten nicht nur unter VKA und niedermole-kularen Heparinen, sondern auch unter der Anwendung von NOAK auf. Zu beachten ist, dass vor und gegebenenfalls während der Anwendung von NOAK die Nierenfunktion zu kontrollie-ren und die Dosierung entsprechend anzupassen ist.39

Ein Monitoring der Therapie würde wahrscheinlich auch beim Einsatz der NOAK die Adhärenz der Patienten sowie die Therapiesicherheit erhöhen. Dies wird von der Arzneimittelkommissi-on der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) insbesondere für spezielle Patientengruppen und in be-sonderen klinischen Situationen gefordert, z. B. für ältere Patienten, Patienten mit Nieren- oder Leberinsuffi zienz, bei passageren schweren Begleiterkrankungen oder in traumatologischen Notfallsituationen. Einfach verfügbare Gerinnungstests, vergleichbar der INR-Wert-Kontrolle, stehen allerdings für NOAK zurzeit nicht zur Verfügung.37

Gemäß den Empfehlungen der AkdÄ sollen NOAK grundsätzlich nicht eingesetzt wer-den bei Patienten:• die mit VKA gut einzustellen sind• mit unsicherer Adhärenz• mit einem hohen Risiko für gastrointestinale Blutungen

* Die Kosten für die INR-Bestimmung sind nicht enthalten.37 Leitfaden der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ): Orale Antikoagulation bei nicht valvulärem Vorhoffl immern – Empfehlungen zum Einsatz der direkten oralen Antikoagulanzien Dabigatran (Pradaxa®), Apixaban (Eliquis®), Edoxaban (Lixiana®) und Rivaroxaban (Xarelto®), 2. überarbeitete Ausgabe, September 201638 Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) in ihrer S1-Leitlinie zu Neuen oralen Antikoagulantien (bei nicht valvulärem Vorhoffl immern) vom September 201339 Drug Safety Mail 2013-50 – Informationsbrief zu Eliquis® (Apixaban), Pradaxa® (Dabigatranetexi-lat) und Xarelto® (Rivaroxaban): Risikofaktoren für das Auftreten von Blutungen, 09.09.2013

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• mit schweren Nierenfunktionseinschränkung (CrCl < 30 ml/min)• im Fall von Edoxaban mit normaler Nierenfunktion (laut FDA CrCl > 95 ml/min Kontraindikation)• die gleichzeitig Induktoren oder Inhibitoren von CYP3A4 oder P-Gp einnehmen• mit mechanischen Herzklappen.40

Nur nach eingehender Prüfung sollten NOAK statt VKA angewendet werden bei:• mäßiger Nierenfunktionseinschränkung (CrCl 30–50 ml/min: Dosisreduktion erforderlich bei

Dabigatran, Edoxaban, Rivaroxaban, nicht bei Apixaban)• zusätzlicher Indikation für eine einfache und vor allem für eine duale Thrombozytenaggrega-

tionshemmung• Multimedikation (≥ 5 Arzneimittel): klinisch relevante Wechselwirkungen zwischen anderen

Arzneimitteln und NOAK sind bisher nur eingeschränkt bekannt und können wegen der feh-lenden Möglichkeit von Laborkontrollen nicht erfasst werden.40

NOAK können eine Option statt VKA sein für Patienten:• mit stark schwankenden INR-Werten trotz regelmäßiger Einnahme von VKA• mit einem hohen Risiko für intrazerebrale Blutungen, wenn der Nutzen einer Antikoagulation

als grundsätzlich größer eingeschätzt wird als das Risiko durch eine intrazerebrale Blutung• mit einem erhöhten Risiko für spezifi sche Arzneimittel- oder Nahrungsmittelinteraktionen un-

ter Vitamin-K-Antagonisten• für die eine regelmäßige Kontrolle des INR-Wertes schwierig ist• mit frisch diagnostiziertem nicht valvulärem Vorhoffl immern, die akut einer Rhythmisierung

oder Ablation zugeführt werden sollen, als Alternative zu parenteralen Antikoagulantien wäh-rend und unmittelbar nach der Intervention. Anschließend sollte eine Umstellung auf VKA er-wogen werden, falls über Monate oder länger eine Antikoagulation notwendig ist.40


Leitfaden der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ): Orale Antikoagulation bei nicht valvulärem Vorhoffl immern – Empfehlungen zum Einsatz der direkten oralen Antikoagulanzien Dabigatran (Pradaxa®), Apixaban (Eliquis®), Edoxaban (Lixiana®) und Rivaroxaban (Xarelto®), 2. überarbeitete Ausgabe, September 2016

DEGAM S1-Handlungsempfehlung – Neue orale Antikoagulantien (bei nicht valvulärem Vorhoffl immern), Stand 09/2013, Gültig bis: 09/2018

Fortbildungsveranstaltung der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ), H. Wille: Neue orale Antikoagulantien NOAK (in der Therapie des Vorhoffl immerns), 4.11.2015

Wirkstoff aktuell – Rivaroxaban bei nicht valvulärem Vorhoffl immern, Stand: 05.03.2013

Wirkstoff aktuell – Dabigatran bei nicht valvulärem Vorhoffl immern, Stand: 05.03.2013

Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses über eine Änderung der Arzneimittel-Richtlinie (AM-RL): Anlage XII - Beschlüsse über die Nutzenbewertung von Arzneimitteln mit neuen Wirkstoff en nach § 35a SGB V

• Edoxaban vom 21. Januar 2016 - BAnz AT 23.02.2016 B4

• Apixaban vom 7. Juni 2012 - BAnz AT 03.07.2012 B2; vom 20. Juni 2013 - BAnz AT 01.08.2013 B4; vom 19. Februar 2015 - BAnz AT 24.03.2015 B2

Drug Safety Mail 2013-50 – Informationsbrief zu Eliquis® (Apixaban), Pradaxa® (Dabigatranetexilat) und Xarelto® (Rivaroxaban): Risikofaktoren für das Auftreten von Blutungen, 09.09.2013

40 Leitfaden der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ): Orale Antikoagulation bei nicht valvulärem Vorhoffl immern – Empfehlungen zum Einsatz der direkten oralen Antikoagulanzien Dabigatran (Pradaxa®), Apixaban (Eliquis®), Edoxaban (Lixiana®) und Rivaroxaban (Xarelto®), 2. überarbeitete Ausgabe, September 2016

o) Neue orale Antikoagulantien – NOAK


Apixaban und Edoxaban Verordnungsanteil≥ 37,0 % Hausärztliche Internisten≥ 37,0 % Fachärztliche Internisten≥ 45,0 % Kardiologen≥ 37,0 % Allgemeinmediziner


Von diesem Ziel sind die Faktor-Xa-Inhibitoren Apixaban, Edoxaban und Rivaroxaban sowie der direkte Thrombininhibitor Dabigatran erfasst.


Für die Wirkstoff e Apixaban und Edoxaban liegen im Gegensatz zu Dabigatran und Rivaroxa-ban frühe Nutzenbewertungen nach § 35a SGB V vor. Zur Prophylaxe von Schlaganfällen und systemischen Embolien bei erwachsenen Patienten mit nicht valvulärem Vorhoffl immern und einem oder mehreren Risikofaktoren, wie Schlaganfall oder transitorischer ischämischer Atta-cke in der Anamnese, Alter ≥75 Jahren, Hypertonie, Diabetes mellitus, Herzinsuffi zienz (Apixa-ban: symptomatisch, NYHA Klasse ≥II; Edoxaban: kongestive) wurde für beide Wirkstoff e ein geringer Zusatznutzen festgestellt und ein entsprechender Erstattungsbetrag verhandelt.41

Darüber hinaus sind die Jahrestherapiekosten von Apixaban und Edoxaban mit 972,25 € bzw. 945,39 € im Vergleich zu Dabigatran und Rivaroxaban mit 1.198,21 € bzw. 1.194,59 € deutlich niedriger. 42

Grundsätzlich ergeben sich für Patienten in Deutschland, die zur Prophylaxe kardioemboli-scher Ereignisse bei nicht valvulärem Vorhoffl immern mit Vitamin-K-Antagonisten gut zu be-handeln sind, allerdings keine Vorteil aus einer Therapie mit den neuen oralen Antikoagulanti-en (NOAK, siehe Zielvereinbarung zum Artikel 2 § 1 Abs. 1 n) AMV 2017 in Sachsen).43

Ein Monitoring der Therapie, das bei den Vitamin-K-Antagonisten eher nachteilig gesehen wird, würde wahrscheinlich auch beim Einsatz der NOAK die Adhärenz der Patienten sowie die Therapiesicherheit erhöhen. Dies wird von der Arzneimittelkommission der deutschen Ärz-teschaft (AkdÄ) insbesondere für spezielle Patientengruppen und in besonderen klinischen Situationen gefordert, z. B. für ältere Patienten, Patienten mit Nieren- oder Leberinsuffi zienz, bei passageren schweren Begleiterkrankungen oder in traumatologischen Notfallsituationen. Einfach verfügbare Gerinnungstests, vergleichbar der INR-Wert-Kontrolle, stehen allerdings für NOAK zurzeit nicht zur Verfügung.43

41 Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses über eine Änderung der Arzneimittel-Richtlinie (AM-RL): Anlage XII - Beschlüsse über die Nutzenbewertung von Arzneimitteln mit neuen Wirkstoff en nach § 35a SGB V - Edoxaban vom 21. Januar 2016 - BAnz AT 23.02.2016 B4 - Apixaban vom 20. Juni 2013 - BAnz AT 01.08.2013 B442 Lauer-Taxe, Stand: 01.04.201743 Leitfaden der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ): Orale Antikoagulation bei nicht valvulärem Vorhoffl immern – Empfehlungen zum Einsatz der direkten oralen Antikoagulanzien Dabigatran (Pradaxa®), Apixaban (Eliquis®), Edoxaban (Lixiana®) und Rivaroxaban (Xarelto®), 2. überarbeitete Ausgabe, September 2016

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Unter der Anwendung von NOAK traten z. T. schwere Blutungsereignisse (auch mit Todes-folge) auf. Einen Risikofaktor hierfür stellt die mangelnde Dosisanpassung bei nachlassender Nierenfunktion dar. Deshalb sind vor und gegebenenfalls während der Anwendung von NOAK die Nierenfunktion zu kontrollieren und die Dosierung entsprechend anzupassen.44


Leitfaden der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ): Orale Antikoagulation bei nicht valvulärem Vorhoffl immern – Empfehlungen zum Einsatz der direkten oralen Antikoagulanzien Dabigatran (Pradaxa®), Apixaban (Eliquis®), Edoxaban (Lixiana®) und Rivaroxaban (Xarelto®), 2. überarbeitete Ausgabe, September 2016

DEGAM S1-Handlungsempfehlung – Neue orale Antikoagulantien (bei nicht valvulärem Vorhoffl immern), Stand 09/2013, Gültig bis: 09/2018

Fortbildungsveranstaltung der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ), H. Wille: Neue orale Antikoagulantien NOAK (in der Therapie des Vorhoffl immerns), 4.11.2015

Wirkstoff aktuell – Rivaroxaban bei nicht valvulärem Vorhoffl immern, Stand: 05.03.2013

Wirkstoff aktuell – Dabigatran bei nicht valvulärem Vorhoffl immern, Stand: 05.03.2013

Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses über eine Änderung der Arzneimittel-Richtlinie (AM-RL): Anlage XII - Beschlüsse über die Nutzenbewertung von Arzneimitteln mit neuen Wirkstoff en nach § 35a SGB V

• Edoxaban vom 21. Januar 2016 - BAnz AT 23.02.2016 B4

• Apixaban vom 7. Juni 2012 - BAnz AT 03.07.2012 B2; vom 20. Juni 2013 - BAnz AT 01.08.2013 B4; vom 19. Februar 2015 - BAnz AT 24.03.2015 B2

Drug Safety Mail 2013-50 – Informationsbrief zu Eliquis® (Apixaban), Pradaxa® (Dabigatranetexilat) und Xarelto® (Rivaroxaban): Risikofaktoren für das Auftreten von Blutungen, 09.09.2013

44 Drug Safety Mail 2013-50 – Informationsbrief zu Eliquis® (Apixaban), Pradaxa® (Dabigatranetexi-lat) und Xarelto® (Rivaroxaban): Risikofaktoren für das Auftreten von Blutungen, 09.09.2013

p) Biosimilare Erythropoetine


Erythropoetin (Abseamed®, Binocrit®, Epoetin alfa HEXAL®, Retacrit®, Silapo® sowie weitere verfügbare biosimilare Präparate in 2017)

Darbepoetin alpha (verfügbare biosimilare Präparate in 2017)

Methoxy-PEG-Epoetin beta (verfügbare biosimilare Präparate in 2017)

Verordnungsanteil≥ 68,2 % Hämato-/Onkologen≥ 37,0 % Nephrologen


Dieses Ziel umfasst in erster Linie den Wirkstoff Erythropoetin als Biosimilars (Abseamed®, Binocrit®, Epoetin alfa HEXAL®, Retacrit®, Silapo® + Markteinführungen 2017) und als Referen-zarzneimittel (Biopoin®, Eporatio®, Erypo®,NeoRecormon®) sowie die derzeit nur als Original verfügbaren Wirkstoff e Darbepoetin alfa (Aranesp®) und Methoxy-PEG-Epoetin beta (MIRCE-RA®). Voraussichtlich werden im Jahr 2017 weitere Biosimilars zu den Wirkstoff en Darbepoetin alpha und Methoxy-PEG-Epoetin beta in Deutschland erscheinen. Mit Markteintritt werden diese als Zielsubstanzen aufgenommen.



Biosimilars zählen zu den biologischen Arzneimitteln und werden von der EMA (European Me-dicines Agency – zentrale europäische Zulassungsbehörde) wie folgt defi niert: „Ein Biosimil-ar-Arzneimittel ist ein biologisches Arzneimittel, das derart entwickelt wurde, dass es einem bereits existierenden Arzneimittel („dem Referenzarzneimittel“) ähnelt. Biosimilar-Arzneimit-tel unterscheiden sich von Generika, da Letztere einfachere chemische Strukturen aufweisen und als identisch mit ihren Referenzarzneimitteln gelten.“ Weiter heißt es: „Bei dem Wirkstoff eines Biosimilar-Arzneimittels und dem des entsprechenden Referenzarzneimittels handelt es sich im Grunde genommen um dieselbe biologische Substanz.“


45 Medizinische Biotechnologie in Deutschland: BCG Biotech-Report 201646 http://www.bfarm.de/DE/Arzneimittel/zul/zulassungsarten/biosimilars/_node.html (zuletzt aufgerufen am 04.04.2017)

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47 Stellungnahme der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft zu Biosimilars, 200848 Position des Paul-Ehrlich-Instituts zum Einsatz von Biosimilars, 08.12.2015

q) Biosimilare G-CSF


Filgrastim (Accofi l®, Filgrastim HEXAL®, Grastofi l®, Nivestim®, Ratiograstim®, Tevagrastim® und Zarzio® sowie weitere verfügbare biosimilare Präparate in 2017)

Lenograstim (verfügbare biosimilare Präparate in 2017)

Lipegfi lgrastim (verfügbare biosimilare Präparate in 2017)

Pegfi lgrastim (verfügbare biosimilare Präparate in 2017)

Verordnungsanteil≥ 14,3 % Gynäkologen≥ 33,3 % Hämato-/Onkologen


Dieses Ziel umfasst in erster Linie den Wirkstoff Filgrastim als Biosimilars (Accofi l®, Filgrastim HEXAL®, Grastofi l®, Nivestim®, Ratiograstim®, Tevagrastim® und Zarzio® + Markteinführungen 2017) und als Referenzarzneimittel (Neupogen®) sowie die derzeit nur als Original verfügbaren Wirkstoff e Lenograstim (GRANOCYTE®), Lipegfi lgrastim (Lonquex®) und Pegfi lgrastim (Neulas-ta®). Voraussichtlich werden im Jahr 2017 weitere Biosimilars zu den Wirkstoff en Lenograstim, Lipegfi lgrastim und Pegfi lgrastim in Deutschland erscheinen. Mit Markteintritt werden diese als Zielsubstanzen aufgenommen.





49 Medizinische Biotechnologie in Deutschland: BCG Biotech-Report 2016

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Handbuch Biosimilars, Pro Generika e. V. Arbeitsgemeinschaft Pro Biosimilars, 2017

50 http://www.bfarm.de/DE/Arzneimittel/zul/zulassungsarten/biosimilars/_node.html (zuletzt aufgerufen am 04.04.201751 Stellungnahme der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft zu Biosimilars, 200852 Position des Paul-Ehrlich-Instituts zum Einsatz von Biosimilars, 08.12.2015

Weitere Informationen

Arzneimittelziele – Erläuterungen der AG Arzneimittel:www.kvsachsen.de > Mitglieder > Verordnungen > Arzneimittel A–Z

Handout Medikationskatalog:www.kvsachsen.de > Mitglieder > Verordnungen > Arznei- und Verbandmittel

Medikationskatalog (detailliert):Mitgliederportal > Dokumente > Verordnungs- und Prüfwesen > Medikationskatalog

Ansprechpartner – Ihre Pharmakotherapieberaterinnen

Bezirksgeschäftsstelle Chemnitz:Frau Reinholz – Tel.: 0371 2789-458

Bezirksgeschäftsstelle Dresden:Frau Kempe – Tel.: 0351 8828-272Frau Lindner – Tel.: 0351 8828-271

Bezirksgeschäftsstelle Leipzig:Frau Hildebrand – Tel.: 0341 2432-314

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die wirtschaftlichkeitsprüfung von arzneimitteln in ... · auf einen blick grundzüge...

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