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Zur Notwendigkeit Zur Notwendigkeit und Möglichkeit und Möglichkeit
minimaler minimaler Anwendung von Anwendung von
NeuroleptikaNeuroleptikaVolkmar AderholdVolkmar Aderhold
HamburgHamburg
Universität GreifswaldUniversität Greifswald
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GliederungGliederung Dopaminsystem und „Schizophrenie“Dopaminsystem und „Schizophrenie“ Dopaminsystem und NeuroleptikaDopaminsystem und Neuroleptika
Positiv-Symptomatik – Upregulation - Negativ-Positiv-Symptomatik – Upregulation - Negativ-Symptomatik – Neurokognition –- Neurodegeneration - Symptomatik – Neurokognition –- Neurodegeneration - Mortalität - Metabolisches Mortalität - Metabolisches SyndromSyndrom
Langfristige Wirksamkeit der Langfristige Wirksamkeit der NeuroleptikaNeuroleptika
Therapeutische KonsequenzenTherapeutische Konsequenzen ForschungForschung FazitFazit
3Befunde zum Dopamin-System sind Befunde zum Dopamin-System sind eher „eher „subtilsubtil““
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„„Schizophrenie“ - DopaminSchizophrenie“ - Dopamin
subcorticalsubcortical: Basalganglien: Basalganglien - - Mesolimbisches Mesolimbisches System System
überwiegend D2 Rezeptorenüberwiegend D2 Rezeptoren
„„phasische Sensibilisierung“ phasische Sensibilisierung“ ::
präpräsynaptisch erhöhte Dopamin-synaptisch erhöhte Dopamin-Ausschüttung Ausschüttung bei akuter bei akuter PsychosePsychose
> Positiv-Symptome> Positiv-Symptome
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PräfrontalPräfrontal überwiegendüberwiegend D1 – D1 – Rezeptoren Rezeptoren
tonisch hypodopaminergtonisch hypodopaminerg (indirekter (indirekter Nachweis)Nachweis)
> Negativsymptome > Negativsymptome
> kognitive Defizite > kognitive Defizite (Arbeitsgedächtnis) (Arbeitsgedächtnis)
> erhöhte Ansprechbarkeit des > erhöhte Ansprechbarkeit des mesolimbischen DA- mesolimbischen DA-
Systems Systems unter Stressunter Stress
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Neuroleptika und Dopamin-Neuroleptika und Dopamin-SytemSytem
dauerhafte dauerhafte postpostsynaptische D2 synaptische D2 RezeptorblockadeRezeptorblockade
therapeutisches Fenster: 50-80% D2-therapeutisches Fenster: 50-80% D2-BlockadeBlockade
2 mg Haldol = 60-70% D2-Blockade2 mg Haldol = 60-70% D2-Blockade
präfrontal:präfrontal:
dauerhafte postsynaptische D1 dauerhafte postsynaptische D1 Rezeptorblockade Verstärkung des Rezeptorblockade Verstärkung des hypohypodopaminergen Zustanddopaminergen Zustand
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Neuroleptika-Neuroleptika-ProblematikProblematik
Nebenwirkungen:Nebenwirkungen: Positiv-SymptomatikPositiv-Symptomatik UpregulationUpregulation Negativ-SymptomatikNegativ-Symptomatik NeurokognitionNeurokognition NeurodegenerationNeurodegeneration Mortalität Mortalität Metabolisches SyndromMetabolisches Syndrom
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Positiv-SymptomatikPositiv-Symptomatik
„„Schizophrenie“ ist in 50-70% episodischSchizophrenie“ ist in 50-70% episodisch
akute Psychosen enden oft auch ohne akute Psychosen enden oft auch ohne Neuroleptika „Spontanremission“ Neuroleptika „Spontanremission“
zum Teil kontextabhängigzum Teil kontextabhängig
Nicht jede akute Psychose muss mit Nicht jede akute Psychose muss mit NeuroleptikaNeuroleptika
behandelt werdenbehandelt werden
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LangzeitverlaufLangzeitverlauf
55-65 % psychotische Episoden ohne zunehmendes Residuum
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Schnelle Upregulation der D2-Rezeptoren Schnelle Upregulation der D2-Rezeptoren
um 34% (– 98%) um 34% (– 98%) in Wochen bis Monaten. in Wochen bis Monaten.
> bei schneller Upregulation (4 Wo) > bei schneller Upregulation (4 Wo)
schlechte Remissionschlechte Remission
> ansteigende Dosierungen im Laufe der > ansteigende Dosierungen im Laufe der
Behandlung = partielle Behandlung = partielle NeuroleptikatoleranzNeuroleptikatoleranz
> nach abruptem Absetzen:> nach abruptem Absetzen:
- kurzfristige Reboundphänomene- kurzfristige Reboundphänomene
- - 3-6 fach höhere Rückfälle 3-6 fach höhere Rückfälle
Upregulation - erhöhte Upregulation - erhöhte RezidivrateRezidivrate
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> verstärkte Positiv- und Negativ-Symptomatik > verstärkte Positiv- und Negativ-Symptomatik
in nachfolgenden Psychosenin nachfolgenden Psychosen
> erhöhte Vulnerabilität für Psychosen ohne NL> erhöhte Vulnerabilität für Psychosen ohne NL
> > neuroleptikainduzierte Supersensitivitäts-neuroleptikainduzierte Supersensitivitäts-
psychosen: „Durchbruchpsychosen“ unter NLpsychosen: „Durchbruchpsychosen“ unter NL
UpregulationUpregulation
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Vergleichstudie Bockoven Vergleichstudie Bockoven (1975)(1975)Vergleich von 2 Kohorten ohne und mit NeuroleptikaVergleich von 2 Kohorten ohne und mit Neuroleptika
1947-52: 1947-52: 7% therapieresistent - immer stationär 7% therapieresistent - immer stationär
45%45% schnelle Therapieresponse ( schnelle Therapieresponse (10 Wochen10 Wochen) )
keine Wiederaufnahme über 5 Jahrekeine Wiederaufnahme über 5 Jahre
41%41% langsame Therapieresponse mit Entlassung langsame Therapieresponse mit Entlassung
2 Rückfälle2 Rückfälle und 12 Mon. stationär in 5 Jahren und 12 Mon. stationär in 5 Jahren
1967-72: 1967-72: 100% entlassen 100% entlassen
31%31% schnelle Therapieresponse ( schnelle Therapieresponse (5 Wochen5 Wochen) )
keine Wiederaufnahme über 5 Jahrekeine Wiederaufnahme über 5 Jahre
66%66% langsame Therapieresponse mit Entlassung langsame Therapieresponse mit Entlassung
3,5 Rückfälle3,5 Rückfälle und 10 Mon. stationär in 5 Jahren und 10 Mon. stationär in 5 Jahren
größere soziale u. ökonomische größere soziale u. ökonomische AbhängigkeitAbhängigkeit
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Erhöhte Rezidivrate und verstärkte Erhöhte Rezidivrate und verstärkte Akutsymptomatik nach NL-Behandlung Akutsymptomatik nach NL-Behandlung mit diskontinuierlicher Einnahme.mit diskontinuierlicher Einnahme.
Ca. 70% der Patienten setzen Ca. 70% der Patienten setzen Neuroleptika innerhalb von 18 Monaten Neuroleptika innerhalb von 18 Monaten wieder ab. (CATIE)wieder ab. (CATIE)
Ein Anteil des Drehtüreffektes ist durch Ein Anteil des Drehtüreffektes ist durch Neuroleptika verursacht.Neuroleptika verursacht.
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Non-ResponderNon-Responder
Positiv-Symptome auch infolge Positiv-Symptome auch infolge nicht-dopaminerger nicht-dopaminerger Mechanismen. Mechanismen.
25% der schizophrenen Patienten sind 25% der schizophrenen Patienten sind
Non-Responder auf Neuroleptika Non-Responder auf Neuroleptika Bei weiteren besteht partielle Non-Response. Bei weiteren besteht partielle Non-Response.
Häufige Fehlbehandlung mit hohen Häufige Fehlbehandlung mit hohen Dosierungen und NL-Dosierungen und NL-KombinationenKombinationen
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Neuroleptikabedingte Negativ-Neuroleptikabedingte Negativ-SymptomatikSymptomatik
Neuroleptikainduziertes Defizit-Syndrom Neuroleptikainduziertes Defizit-Syndrom (NIDS)(NIDS)
- Akinese, Parkinsonoid, akinetische - Akinese, Parkinsonoid, akinetische Depression - - - Sedierung, Energieverlust Depression - - - Sedierung, Energieverlust
- affektiver Rückzug - affektiver Rückzug
- erschwertes gerichtetes Denken, - erschwertes gerichtetes Denken, GedankenverarmungGedankenverarmung
Experimentelle PET-Studie:Experimentelle PET-Studie:
Je geringer die D2 Blockade umso geringer Je geringer die D2 Blockade umso geringer die Negativ-Symptomatik die Negativ-Symptomatik (Risperdal u. (Risperdal u. Olanzapin).Olanzapin).
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NL und Negativ-SymptomatikNL und Negativ-Symptomatik
Keine Zulassung der Atypika für Keine Zulassung der Atypika für Negativ-Symptomatik (FDA) Negativ-Symptomatik (FDA)
Positive geringe Effekte Positive geringe Effekte gegenüber Haldolgegenüber Haldol nur unter nur unter NiedrigdosierungNiedrigdosierung und und MonotherapieMonotherapie von von
Olanzapin mit 5 mg (r = 0.08) Olanzapin mit 5 mg (r = 0.08)
Amisulprid mit 50 - 100mg (r = 0.14)Amisulprid mit 50 - 100mg (r = 0.14) (nicht mehr unter 150 mg)(nicht mehr unter 150 mg)
Aripiprazol ?Aripiprazol ? Kein Effekt bei primärer Negativ-Symptomatik Kein Effekt bei primärer Negativ-Symptomatik
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NL und Negativ-SymptomatikNL und Negativ-Symptomatik
Negativ-Symptomatik unter mehr als 5 Negativ-Symptomatik unter mehr als 5 mg Olanzapin oder 100 mg Amisulprid mg Olanzapin oder 100 mg Amisulprid ist vermutlich (anteilig) durch ein NIDS ist vermutlich (anteilig) durch ein NIDS verursacht.verursacht.
Geringst mögliche Dosierungen Geringst mögliche Dosierungen verhindern Negativ-verhindern Negativ-Symptome am wirksamsten.Symptome am wirksamsten.
Psychotherapie/Familientherapie ist Psychotherapie/Familientherapie ist wirksam.wirksam.
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Neurokognition unter Neurokognition unter NeuroleptikaNeuroleptika
Dauerhaft hypodopaminerger Zustand präfrontalDauerhaft hypodopaminerger Zustand präfrontal Neuroleptikaeffekte:Neuroleptikaeffekte:
(1) Blockade D1 Rezeptoren (-)(1) Blockade D1 Rezeptoren (-)
(2) Downregulation D1 Rezeptoren (-)(2) Downregulation D1 Rezeptoren (-)
(3) frontale Neurodegeneration (-)(3) frontale Neurodegeneration (-)
(4) 5HT2A Antagonismus + 5HT 1A Agonismus (+)(4) 5HT2A Antagonismus + 5HT 1A Agonismus (+)
- nur bei niedrigen Dosierungen - nur bei niedrigen Dosierungen
- zeitlich limitiert ?- zeitlich limitiert ?
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Neurokognition unter NLNeurokognition unter NL
Kein Unterschied zwischen 5mg Hal und 6 mg RisKein Unterschied zwischen 5mg Hal und 6 mg Ris Kein Unterschied zwischen 5mg Hal und 10mg Kein Unterschied zwischen 5mg Hal und 10mg
OlaOla
CATIE:CATIE: Geringfügiger Vorteil von Atypika allenfalls für Geringfügiger Vorteil von Atypika allenfalls für
weniger als 1 Jahr weniger als 1 Jahr Vorteil für Perphenazin = Typikum nach 18 Vorteil für Perphenazin = Typikum nach 18
MonatenMonaten
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NeurokognitionNeurokognition
Neuroleptika beeinträchtigen die Neuroleptika beeinträchtigen die Neurokognition zusätzlich.Neurokognition zusätzlich.
D1 Agonisten verbessern die D1 Agonisten verbessern die Neurokognition.Neurokognition.
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Neurodegeneration Neurodegeneration durch NLdurch NL
Reduktion der grauen Substanz durch Reduktion der grauen Substanz durch NeuroleptikaNeuroleptika
Graue Substanz insgesamtGraue Substanz insgesamt(Cahn et al AJP 2002; Lieberman et al AJP 2005; Dazzan et al (Cahn et al AJP 2002; Lieberman et al AJP 2005; Dazzan et al 2005AESOP)2005AESOP)
FrontalFrontal (Madsen et al Lancet 1998; Gur et al AGP 1998; Lieberman (Madsen et al Lancet 1998; Gur et al AGP 1998; Lieberman et al AGP 2005; Dazzan et al 2005, McClure et al 2006) et al AGP 2005; Dazzan et al 2005, McClure et al 2006)
temporolimbisch temporolimbisch (Gur et al AGP 2000; Dazzan et al 2005, McClure et al 2006)(Gur et al AGP 2000; Dazzan et al 2005, McClure et al 2006)
Cingulum, Insula, PrecuneusCingulum, Insula, Precuneus(Dazzan et al 2005, McClure et al 2006) (Dazzan et al 2005, McClure et al 2006)
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Neurodegeneration Neurodegeneration durch NLdurch NL
abhängig von der kumulativen Gesamtdosisabhängig von der kumulativen Gesamtdosis
früh eintretend - initial stärker früh eintretend - initial stärker nach 2 - 8 Wochen messbar nach 2 - 8 Wochen messbar im MRTim MRT
Hochrisikogruppe mit mehr als 4 % Hochrisikogruppe mit mehr als 4 % Reduktion nach 2 Jahren (?)Reduktion nach 2 Jahren (?)
Frontale Degeneration korreliert mit Frontale Degeneration korreliert mit neurokognitiven Defiziten neurokognitiven Defiziten
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Neurodegeneration Neurodegeneration durch NLdurch NL
Bei Typika vermutlich stärkere Effekte Bei Typika vermutlich stärkere Effekte als bei Atypika als bei Atypika
Reversibel ? Reversibel ?
Tierexperimente widersprüchlichTierexperimente widersprüchlich
Wenn, dann nur nach Jahren. Wenn, dann nur nach Jahren.
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Es gibt auch von Neuroleptika Es gibt auch von Neuroleptika unabhängige Reduktion Grauer Substanz unabhängige Reduktion Grauer Substanz im Krankheitsverlauf, auf die im Krankheitsverlauf, auf die jedoch auch Atypika nicht neuroprotektiv jedoch auch Atypika nicht neuroprotektiv wirken.wirken.
Neurodegeneration Neurodegeneration durch NLdurch NL
25
Neuroleptika im Neuroleptika im LangzeitverlaufLangzeitverlauf
Kein Nachweis einer wesentlichen Kein Nachweis einer wesentlichen Verbesserung des Verbesserung des Langzeitverlaufs seit Einführung der NL.Langzeitverlaufs seit Einführung der NL.
- Metaanalyse Hegarty 1995 - Metaanalyse Hegarty 1995
26 Hegarty et al. 1994 AJP
27
Mortalität durch Mortalität durch NeuroleptikaNeuroleptika
28
29
Epidemiologische Epidemiologische StudienStudien
1979 Norwegische Studie1979 Norwegische StudieAnstieg der cardiovaskulären Anstieg der cardiovaskulären
Mortalität seit Mortalität seit Einführung der NLEinführung der NL
2000 Stockholmer Verlaufsstudie 1976-2000 Stockholmer Verlaufsstudie 1976-19851985
Anstieg vaskulärer ErkrankungenAnstieg vaskulärer ErkrankungenMänner 4,7 Frauen 2,7Männer 4,7 Frauen 2,7
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Faktoren erhöhter Faktoren erhöhter MortalitätMortalität
ErnährungErnährung Bewegungsmangel Bewegungsmangel
- auch durch NIDS und EPS- auch durch NIDS und EPS RauchenRauchen
- korreliert mit der Höhe der D2 Blockade durch NL- korreliert mit der Höhe der D2 Blockade durch NL UnfälleUnfälle SubstanzmißbrauchSubstanzmißbrauch LungenerkrankungenLungenerkrankungen
- Lungenembolien und Asthma auch durch - Lungenembolien und Asthma auch durch NLNL
Schlechtere medizinische Versorgung Schlechtere medizinische Versorgung
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Mortalität durch Mortalität durch NeuroleptikaNeuroleptika
Kardiale Ursache MortalitätKardiale Ursache Mortalität
Rhythmusstörung (Torsades de Pointes)Rhythmusstörung (Torsades de Pointes)
QT-Zeit Verlängerung im EKG > 500 msQT-Zeit Verlängerung im EKG > 500 ms Einflussfaktoren:Einflussfaktoren:
- Dosishöhe - Dosishöhe
- Kombinationen von NL u. a. Medikamenten: - Kombinationen von NL u. a. Medikamenten:
Neuroleptika - Antidepressiva (auch SSRI) - Neuroleptika - Antidepressiva (auch SSRI) - Lithium Lithium
Antibiotika – Antiarrhythmika - AntihistaminikaAntibiotika – Antiarrhythmika - Antihistaminika aktuelle Zunahme von aktuelle Zunahme von
KombinationstherapienKombinationstherapien
UK 2002: 20 % Hochdosis – 36% UK 2002: 20 % Hochdosis – 36% KombinationenKombinationen
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Metabolisches Syndrom Metabolisches Syndrom (MS)(MS)
Metabolische Ursache der MortalitätMetabolische Ursache der Mortalität 47% von 689 Patienten der CATIE-Studie haben ein 47% von 689 Patienten der CATIE-Studie haben ein
Metabolisches SyndromMetabolisches Syndrom (McEvoy et al 2005)(McEvoy et al 2005) - - HDL-Erniedrigung HDL-Erniedrigung - Hypertonus - Hypertonus - Triglyceriderhöhung - Triglyceriderhöhung - - abdominelleabdominelle Gewichtszunahme Gewichtszunahme - erhöhter Nüchtern-Blutzucker - erhöhter Nüchtern-Blutzucker - Diabetes - Diabetes
Beitrag der SGA zum MS ist nicht sicher Beitrag der SGA zum MS ist nicht sicher
einschätzbareinschätzbarMS in der Allgemeinbevölkerung ca. 20% (USA MS in der Allgemeinbevölkerung ca. 20% (USA 24%)24%)
;
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Metabolisches Syndrom (MS)Metabolisches Syndrom (MS)
Folgen des metabolischen Syndroms:Folgen des metabolischen Syndroms:
VerdopplungVerdopplung (risk ratio 2.16) des 10-Jahres (risk ratio 2.16) des 10-Jahres Risikos für koronare Herzerkrankungen: Risikos für koronare Herzerkrankungen: Angina pectoris, Herzinfarkt, plötzlicher Angina pectoris, Herzinfarkt, plötzlicher HerztodHerztod
Dazu weitere Folgeerkrankungen:Dazu weitere Folgeerkrankungen: - andere - andere Gefäßerkrankungen Gefäßerkrankungen - Diabetes - Diabetes - Altersdemenzen - Altersdemenzen - Vermehrung von Rhythmusstörungen - Vermehrung von Rhythmusstörungen
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DiabetesDiabetes
3-4 fach erhöhte Inzidenz für 3-4 fach erhöhte Inzidenz für Diabetes unter AtypikaDiabetes unter Atypika
Einflussfaktoren:Einflussfaktoren:
- Substanz: - Substanz: Cloz, Ola, Quet, Ris, Cloz, Ola, Quet, Ris, Phenothiazine, (Zip)Phenothiazine, (Zip)
- Dosishöhe- Dosishöhe
- Anzahl der Neuroleptika- Anzahl der Neuroleptika
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DiabetesDiabetesDurch Neuroleptika:Durch Neuroleptika: Gestörter GlucosestoffwechselGestörter Glucosestoffwechsel Neuerkrankung Typ 2 DiabetesNeuerkrankung Typ 2 Diabetes Verschlechterung Typ 1 + Typ 2 DiabetesVerschlechterung Typ 1 + Typ 2 Diabetes Ketoazidose (möglicherweise tödlich)Ketoazidose (möglicherweise tödlich) Neuroleptika bedingter Diabetes auch ohne Neuroleptika bedingter Diabetes auch ohne
Übergewicht (ca. 25%)Übergewicht (ca. 25%) Bei Bei erhöhten Glucosewerten ohne erhöhten Glucosewerten ohne
Diabetes Diabetes mehr mehr kardiovaskuläre Erkrankungen + kardiovaskuläre Erkrankungen + HerzinfarkteHerzinfarkte
Diabetes auch durch AntidepressivaDiabetes auch durch Antidepressiva
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Metabolisches Syndrom Metabolisches Syndrom (MS)(MS)
MS + DiabetesMS + Diabetes: : 7-fach7-fach höheres Risiko höheres Risiko für koronare für koronare Herzerkrankungen in 10 JahrenHerzerkrankungen in 10 Jahren
MännerMänner haben ein 3.56 fach höheres haben ein 3.56 fach höheres Risiko für koronare Herzerkrankungen Risiko für koronare Herzerkrankungen bei Vorliegen eines MS als Frauen bei Vorliegen eines MS als Frauen
Vermehrung des Risikos (risk ratio Vermehrung des Risikos (risk ratio 1.761.76) ) zusätzlich durch zusätzlich durch RauchenRauchen
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Weitere Todesursachen Weitere Todesursachen durch NLdurch NL
Pulmonale EmbolienPulmonale Embolien AsthmaAsthma KardiomyopathieKardiomyopathie Myocarditis (Clozapin)Myocarditis (Clozapin)
Suizid ?? – vor allem nach der 1. Suizid ?? – vor allem nach der 1. EpisodeEpisode
Lebenszeit 5.6 %Lebenszeit 5.6 %
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„„Off label“ GebrauchOff label“ Gebrauch Mehr als 50% der Verordnungen in den USAMehr als 50% der Verordnungen in den USA 6% der Gesamtbevökerung in D wird zeitweise 6% der Gesamtbevökerung in D wird zeitweise
Neuroleptika verschrieben (2001). Neuroleptika verschrieben (2001). Oft PolypharmazieOft Polypharmazie
DemenzerkrankungenDemenzerkrankungen: NL erhöhen die : NL erhöhen die MortalitätMortalität
KinderKinder ab dem 18. Lebensmonat + Jugendliche ab dem 18. Lebensmonat + JugendlicheSteigerung um 500% von 1996-2002 in den USASteigerung um 500% von 1996-2002 in den USADiagnosen: ADHD, PTSD, aggressives VerhaltenDiagnosen: ADHD, PTSD, aggressives Verhalten
„ „Bipolare Störung“Bipolare Störung“Erhöhte Sensibilität für wichtige Erhöhte Sensibilität für wichtige NebenwirkungenNebenwirkungen45 Todesfälle bei Medwatch registriert.45 Todesfälle bei Medwatch registriert.
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Therapeutische Therapeutische KonsequenzenKonsequenzen
Bewußtsein Bewußtsein Kontrolle somatischer NebenwirkungenKontrolle somatischer Nebenwirkungen Minimierung KombinationstherapienMinimierung Kombinationstherapien Hochdosierungen mit strengster IndikationHochdosierungen mit strengster Indikation Niedrigdosierung (geeignetes Milieu)Niedrigdosierung (geeignetes Milieu) Therapeutisch begleitete Reduktion + Therapeutisch begleitete Reduktion +
AbsetzversucheAbsetzversuche Neuroleptika z.T. vermeidende Neuroleptika z.T. vermeidende
Behandlungsformen Bedürfnisangepasste Behandlungsformen Bedürfnisangepasste Behandlung – SoteriaBehandlung – Soteria
Integration angemessener TraumatherapieIntegration angemessener Traumatherapie
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Kontrolle somatischerKontrolle somatischerNebenwirkungenNebenwirkungen
Körpergewicht – BMI – HüftumfangKörpergewicht – BMI – Hüftumfang BlutdruckBlutdruck Lipidprofil HDL – LDLLipidprofil HDL – LDL PlasmaglucosePlasmaglucose Blutbild Blutbild Kreatinin – LeberenzymeKreatinin – Leberenzyme ProlactinProlactin Augen (Katarakt)Augen (Katarakt)
41
42
Metabolisches Syndrom (MS)Metabolisches Syndrom (MS)
Direkte therapeutische KonsequenzenDirekte therapeutische Konsequenzen (Correll et al (Correll et al 2006)2006)
allgemein:allgemein:
Erniedrigung des Erniedrigung des LDLLDL-Cholesterins auf -Cholesterins auf 130130 mg/dL mg/dL
Bei besonderen Risiken wie Diabetes und peripheren Bei besonderen Risiken wie Diabetes und peripheren arteriellen Gefäßerkrankungen:arteriellen Gefäßerkrankungen:
Erniedrigung des Erniedrigung des LDLLDL-Cholesterins auf -Cholesterins auf 100100 mg/dL mg/dL
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Minimierung von Minimierung von NeuroleptikakombinationenNeuroleptikakombinationen
NICE Leitlinien: Eine Kombination von FGA NICE Leitlinien: Eine Kombination von FGA und SGA wird nicht empfohlen.und SGA wird nicht empfohlen.
Kombinationen vermehren die Kombinationen vermehren die NebenwirkungenNebenwirkungen
Kombinationen erhöhen die MortalitätKombinationen erhöhen die Mortalität So gut wie keine WirksamkeitsstudienSo gut wie keine Wirksamkeitsstudien
Bei partieller Non-Response ist in Studien Bei partieller Non-Response ist in Studien (RCT) nur für Clozapin eine (RCT) nur für Clozapin eine bessere Wirkung nachgewiesen.bessere Wirkung nachgewiesen.
44
NiedrigdosierungNiedrigdosierung DurchschnittlicheDurchschnittliche Akutdosis in Akutdosis in
HaldoläquivalentenHaldoläquivalenten2 - 6 mg2 - 6 mg pro Tag pro Tag (McEvoy AGP 1991)(McEvoy AGP 1991)
Akutdosis bei Akutdosis bei ErsterkranktenErsterkrankten in in Haldoläquivalenten Haldoläquivalenten 1 - 2 mg1 - 2 mg pro Tagpro Tag
Gleichwertigkeit von 2 und 8 mg Gleichwertigkeit von 2 und 8 mg Haloperidol in der Akutbehandlung Haloperidol in der Akutbehandlung Ersterkrankter Ersterkrankter
45
Umsetzen nach 4 Wochen bei Nonresponsewäre verfrüht
Dosis die zur Response führte: - 1mg bei 15,5%- 2mg bei 29,8%- 3mg bei 27,3%- 4mg bei 16,8%- >4mg bei 10,8%
Verlauf der antipsychotischen Wirkung - Multicenterstudie, 522 Patienten (erste Episode!) unter Haloperidol oder Risperidon -
Emsley et al. 2006; Am J Psychiatry
46
Verlauf der antipsychotischen Wirkung
Robinson DG et al (2005): Schizo Bull
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Behandlung mit hohen Behandlung mit hohen Dosen Dosen
66 akut exazerbierte Patienten mit Schizophrenie Randomisierung in 3 Arme mit fixen Haloperidol-Plasmaspiegeln:
<18ng/ml 18-25ng/ml >25ng/ml
Coryell et al. 1998; Am J Psychiatry
Bessere spätere Response bei Dosiserniedrigung nach 3 Wochen, nicht Erhöhung !
48
Akutbehandlung ohne Akutbehandlung ohne NeuroleptikaNeuroleptika
Eine Subgruppe von ca. 40 % der Eine Subgruppe von ca. 40 % der ersterkrankten akut schizophrenen ersterkrankten akut schizophrenen Patienten kann dauerhaft (5 J) gleich Patienten kann dauerhaft (5 J) gleich gut oder besser ohne Neuroleptika gut oder besser ohne Neuroleptika behandelt werden kann.behandelt werden kann.
49
Übersicht der Studien Übersicht der Studien seit 1954seit 1954
StudienStudien NN ESES % of % of NLNLCompletCompleterer
TherapieTherapie
Wirt & SimonWirt & Simon 3939
0.080.08
MilieutherMilieutherapieapie
NIMH-PSC NIMH-PSC (Schooler(Schooler))
254254
negneg allealle MilieutherMilieutherapieapie
Camarillo Hosp Camarillo Hosp (May)(May)
22 22
0.140.14
allealle MilieutherMilieutherapieapie
Agnews Hsp Agnews Hsp (Rappaport)(Rappaport)
8080
- - 0.180.18
61%61% MilieutherMilieutherapieapie
Soteria Soteria (Mosher)(Mosher) 129129
- - 0.200.20
43%43% „„being being with“with“
Soteria-Bern Soteria-Bern (Ciompi)(Ciompi)
4444
- - 0.090.09
43%43% „„being being with“with“
API-Studie API-Studie (Lehtinen)(Lehtinen)
Vergleich: NAT+NLVergleich: NAT+NL
106106
- - 0.160.16
43%43%
(65%)(65%)
Need Need adaptedadapted
TreatmentTreatment
50
Selektive Selektive Neuroleptikabehandlung Neuroleptikabehandlung
Pat die keine NL benötigen (40-60%) Pat die keine NL benötigen (40-60%) Pat die insgesamt von NL profitieren Pat die insgesamt von NL profitieren
(30-40%)(30-40%) Pat die NL nur kurzfristig benötigen Pat die NL nur kurzfristig benötigen
(< 10%) (< 10%)
Pat die nicht auf NL ansprechen Pat die nicht auf NL ansprechen (15%-20%)(15%-20%)
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Therapeutisches Therapeutisches VorgehenVorgehen
Bei Erstbehandlung einer psychotischen Episode:Bei Erstbehandlung einer psychotischen Episode:
initial 3 - 4 Wochen Behandlung ohne Neuroleptikainitial 3 - 4 Wochen Behandlung ohne Neuroleptika
Geeignete Kontexte:Geeignete Kontexte: Akutstation mit gutem MilieuAkutstation mit gutem Milieu Bedürfnisangepasste BehandlungBedürfnisangepasste Behandlung SoteriaSoteria Psychosebegleitung in Selbsthilfe ?Psychosebegleitung in Selbsthilfe ?
Keine Studie zu mehrfachen vorbehandelten EpisodenKeine Studie zu mehrfachen vorbehandelten Episoden
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Behandlung von Behandlung von RezidivenRezidiven
Auch bei Rezidiven nach Auch bei Rezidiven nach Vollremission Lorazepam evtl. in Vollremission Lorazepam evtl. in 50% ausreichend 50% ausreichend (Carpenter 1999: N=53)(Carpenter 1999: N=53)
Initiale Medikation Lorazepam oder Initiale Medikation Lorazepam oder DiazepamDiazepam
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Reduktion + AbsetzenReduktion + Absetzen
Nur unter therapeutischer Begleitung anzuratenNur unter therapeutischer Begleitung anzuraten Engmaschige Kontakte: 1-2 mal wöchentlichEngmaschige Kontakte: 1-2 mal wöchentlich Reduktion um 10-20% alle 4-6 WochenReduktion um 10-20% alle 4-6 Wochen Eigenes VerlaufsprotokollEigenes Verlaufsprotokoll Viel Schlaf ab 23.00 UhrViel Schlaf ab 23.00 Uhr Emotionale Reaktionen erwarten und Emotionale Reaktionen erwarten und
abreagierenabreagieren Entzugssymptome kommen schnell Entzugssymptome kommen schnell Evtl. Rückkehr zur letzten Dosis (kurz auch Evtl. Rückkehr zur letzten Dosis (kurz auch
mehr)mehr) Stabilität jeweils für (2-) 4 WochenStabilität jeweils für (2-) 4 Wochen
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Reduktion + AbsetzenReduktion + Absetzen Mehrere Versuche sind sinnvollMehrere Versuche sind sinnvoll Begleitende psychosoziale BehandlungBegleitende psychosoziale Behandlung
EntspannungstechnikenEntspannungstechnikenGrundsätze des RecoveryGrundsätze des RecoveryCoping bei StimmenCoping bei StimmenFamilientherapieFamilientherapieEinzeltherapieEinzeltherapie
Traditionelle Chinesische Medizin (Kräuter)Traditionelle Chinesische Medizin (Kräuter) In ca. 50-60% der Fälle ist die minimale In ca. 50-60% der Fälle ist die minimale
Dosis das ZielDosis das Ziel Psychotische Episoden evtl. nur mit Psychotische Episoden evtl. nur mit
DiazepamenDiazepamen
55
Non-ResponderNon-Responder
Bei Neuroleptikaresistenz: Bei Neuroleptikaresistenz: - Reduktion mit - Reduktion mit Absetzversuch - Absetzversuch - Mortalitätsrisiko unter NL höherMortalitätsrisiko unter NL höher
psychosoziale Behandlung ist zentral psychosoziale Behandlung ist zentral
Forschung ist dringend erforderlichForschung ist dringend erforderlich
56
Die HauptfehlerDie Hauptfehler Keine Akutbehandlung ohne NL für 2-4 Keine Akutbehandlung ohne NL für 2-4
WochenWochen Überhöhte AkutbehandlungsdosierungenÜberhöhte Akutbehandlungsdosierungen Zu schnelle DosissteigerungenZu schnelle Dosissteigerungen Weitere Dosiserhöhung bei nur partieller Weitere Dosiserhöhung bei nur partieller
ResponseResponse Überbehandlung von Non-RespondernÜberbehandlung von Non-Respondern KombinationsbehandlungenKombinationsbehandlungen Keine Kontrolle metabolischer Parameter Keine Kontrolle metabolischer Parameter
mit Konsequenzenmit Konsequenzen
57
Pharmakologische Pharmakologische ForschungForschung
90 % aller neuropharmakologischen 90 % aller neuropharmakologischen Studien von der Pharmaindustrie Studien von der Pharmaindustrie finanziert. finanziert. ((Report House of Commons 2004Report House of Commons 2004).).
In 90 % dieser Studien Präparat des In 90 % dieser Studien Präparat des Sponsors überlegen. Sponsors überlegen. (Heres et al AJP 2006)(Heres et al AJP 2006)
Die aktuelle biologisch Die aktuelle biologisch pharmakologische Forschung wird den pharmakologische Forschung wird den klinischen Erfordernissen nicht gerecht.klinischen Erfordernissen nicht gerecht.
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Die Notwendigkeit einer von der Die Notwendigkeit einer von der Pharmaindustrie unabhängigen Pharmaindustrie unabhängigen Psychopharmaka-Forschung ist Psychopharmaka-Forschung ist angesichts dieser seit Jahrzehnten angesichts dieser seit Jahrzehnten bestehenden Situation evident. bestehenden Situation evident.
Auch die Betroffenen und Angehörigen Auch die Betroffenen und Angehörigen müssen in Forschung und Versorgung müssen in Forschung und Versorgung eine kritische Kontroll-Funktion eine kritische Kontroll-Funktion erhalten. erhalten.
Darüber hinaus ist ein umfassendes und Darüber hinaus ist ein umfassendes und unabhängiges Informationssystem unabhängiges Informationssystem erforderlich. erforderlich.
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Patienten tragen das volle Patienten tragen das volle Risiko.Risiko.
Sie sind konfrontiert mit:Sie sind konfrontiert mit: unzureichenden wissenschaftlichen unzureichenden wissenschaftlichen
Erkenntnissen, die später iatrogene Erkenntnissen, die später iatrogene Schäden beinhaltenSchäden beinhalten
bewusst nicht durchgeführten bewusst nicht durchgeführten ForschungenForschungen
manipulativ verheimlichten Informationenmanipulativ verheimlichten Informationen von den Psychiatern nicht gewussten von den Psychiatern nicht gewussten
InformationenInformationen von den Psychiatern zurückgehaltenen von den Psychiatern zurückgehaltenen
InformationenInformationen
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Non-Compliance ist deshalb auch Ausdruck Non-Compliance ist deshalb auch Ausdruck berechtigten Misstrauensberechtigten Misstrauens
In Psychose gesteigerte Ängste mindern In Psychose gesteigerte Ängste mindern sich nicht durch mangelhafte Aufklärung.sich nicht durch mangelhafte Aufklärung.
Besteht ein Recht auf Nicht-Einnahme von Besteht ein Recht auf Nicht-Einnahme von NL ?NL ?
Schaffung therapeutischer WahlalternativenSchaffung therapeutischer Wahlalternativen
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Gesundheitserhaltende Gesundheitserhaltende FaktorenFaktoren
Mrazek & Hagerty 1994
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Psychiatrische Versorgung ist oft an der Psychiatrische Versorgung ist oft an der Chronifizierung von Patienten beteiligt.Chronifizierung von Patienten beteiligt.
Das Fundament einer guten Das Fundament einer guten Psychosenbehandlung ist ein komplexes Psychosenbehandlung ist ein komplexes und fokussiertes psychosoziales und fokussiertes psychosoziales Behandlungsmodell. Behandlungsmodell.
Neuroleptika müssen in einem solchen Neuroleptika müssen in einem solchen Behandlungssystem nur noch selektiv und Behandlungssystem nur noch selektiv und wenn üblicherweise in niedrigen wenn üblicherweise in niedrigen Dosierungen gegeben werden. Sie ergänzen Dosierungen gegeben werden. Sie ergänzen die psychosoziale Behandlung nur dann, die psychosoziale Behandlung nur dann, wenn diese allein nicht hinreicht.wenn diese allein nicht hinreicht.
FazitFazit
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Arbeit mit den Familien und dem erweiterten Arbeit mit den Familien und dem erweiterten sozialen Kontext von Anfang an und sozialen Kontext von Anfang an und kontinuierlich.kontinuierlich.
Beziehungskontinuität über 5 Jahre Beziehungskontinuität über 5 Jahre (nicht nur (nicht nur Behandlungskontinuität)Behandlungskontinuität)
Mindestens eine dauerhafte tragfähige Mindestens eine dauerhafte tragfähige therapeutische Beziehung, die hoffnungsvoll therapeutische Beziehung, die hoffnungsvoll begleitet. (Passung)begleitet. (Passung)
Einzeltherapie bei individueller IndikationEinzeltherapie bei individueller Indikation
KerninterventionenKerninterventionen
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KerninterventionenKerninterventionen Reizschützende, traumasensible, Reizschützende, traumasensible,
psychosebegleitende Milieuspsychosebegleitende Milieus
Direkter Lebensfeldbezug und größtmögliche Direkter Lebensfeldbezug und größtmögliche NormalitätNormalität
Psychotherapeutische KompetenzPsychotherapeutische Kompetenz
Frühestmögliche Integration in Ausbildung und Frühestmögliche Integration in Ausbildung und BerufBeruf
Alle weiteren Interventionen sind m. E. Alle weiteren Interventionen sind m. E. nachrangig.nachrangig.
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Die Rate des Nicht-Einsatzes von Die Rate des Nicht-Einsatzes von Neuroleptika und ihre Neuroleptika und ihre Dosierungshöhe sind dabei Dosierungshöhe sind dabei
einein Kriterium für die Kriterium für die Behandlungsqualität.Behandlungsqualität.
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Und was machen Sie Und was machen Sie nun damit ?nun damit ?
Kann es einen Kann es einen ausreichenden Druck ausreichenden Druck „von unten“ geben?„von unten“ geben?
Fragen und KritikFragen und Kritik
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