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Therapie der Depression bei vaskulären Risikopatienten und Patienten nach Schlaganfall
Therapie der Depression bei vaskulären Risikopatienten und Patienten nach Schlaganfall
Ulrich Hegerl
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und PsychotherapieUniversitätsklinikum Leipzig
Stiftung Deutsche Depressionshilfe
3. Prophylaxe-Seminar des Kompetenznetzes Schlaganfall
Berlin
3. Prophylaxe-Seminar des KNS
© Ulrich Hegerl
Verlust von Interesse u.
Freudedepressive Stimmung
gestörter Antrieb
Haupt- und Nebenkriterien nach ICD-10Haupt- und Nebenkriterien nach ICD-10
Suizidgedanken / Suizidale
HandlungenVermindertes
Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen
Schlafstörungen
Negative und pessimistische
Zukunfts- perspektiven
Verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit
Gefühl von Schuld und
Wertlosigkeit
Appetitminderung
3. Prophylaxe-Seminar des KNS
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Je nach Zusammensetzung der Symptome können unterschiedliche Syndrome im Vordergrund stehen:
Gehemmte Depression
Agitierte Depression
Somatisierte „larvierte“ Depression
Wahnhafte Depression
ErscheinungsbilderErscheinungsbilder3. Prophylaxe-Seminar des KNS
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Beschreibung: Arten und VerlaufBeschreibung: Arten und Verlauf
Rezidivierende depressive Episode(phasisch, unipolar, Major Depression)
Dysthymie („neurotische Depression“)
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Beschreibung: Arten und Verlauf Beschreibung: Arten und Verlauf
Manisch Depressive Erkrankung (Bipolare affektive Störung):
Neben depressiven Phasen treten Zustände von übermäßiger Aktivität, gehobener Stimmung und allgemeiner Antriebssteigerung, manchmal auch Gereiztheit auf.
Bipolare Störungen erfordern DRINGEND medikamentöse Behandlung.
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Depression und SuizidalitätDepression und Suizidalität
10-15 % mit rezidivierender Depression versterben durch Suizid
20-60 % weisen einen Suizidversuch auf
40-70 % leiden an Suizidideen
bei 90 % der Suizidenten psychiatrische Erkrankung im Vorfeld, am häufigsten Depression (40-70 %)
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Jahre
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10-15
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15-20
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Jahre
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Jahre
50-55
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Jahre
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Jahre
65-70
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MännlichWeiblich
Suizidraten in Deutschland 2010Suizidraten in Deutschland 2010
(Quelle: Bundesamtes f(Quelle: Bundesamtes füür Statistik/Gesundheitsberichterstattung des Bundes; 2011)r Statistik/Gesundheitsberichterstattung des Bundes; 2011)
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Suizidversuche AltersverteilungNürnberg und Würzburg 2000 - 2004
Suizidversuche AltersverteilungNürnberg und Würzburg 2000 - 2004
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Alterskategorie
Männlich
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„Burnout“oft irreführend
• keine etablierte Diagnose• oft Ausweichdiagnose für Depression• Erschöpfungsgefühl fester Bestandteil jeder Depression• Überforderung lediglich einer von vielen möglichen Auslösern für Depression • Depression bessert sich nicht durch „Erholung“ oder „Ausruhen“• Schlafentzug wirkt antidepressiv• Krankschreibung manchmal kontraproduktiv• Urlaub kontraproduktiv•stigmaverstärkend
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Depression nach Schlaganfall
•Mit höherer Morbidität, Mortalität und geringeren Rehabilitationseffekten verbunden•PSD (post stroke depression): 11 – 55%, MD: 17 -27%•Bei Frauen häufiger•Überschätzung durch Symptomüberlappung (Schlaf, Konzentration, Appetit) •Überschätzung durch Fehldiagnosen (Fatigue, Affektlabilität)•Deutlich häufiger bei vorbestehender depressiver Störung (Ried et al 2010) und familiärer Belastung•Zusammenhang mit Schwere der schlaganfall- bedingten Beeinträchtigung?•Einfluß der Lokalisation des Insults?•Subkortikale Läsionen der weißen Substanz bei CVD, TIAs und vaskuläre Demenz mit Depression assoziiert (Hypothese der vaskulären Depression)
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SchlaganfallSchlaganfallDepressionDepression
SuizidalitSuizidalitäätt
InflammationInflammationHypertonus, RR, Diabetes m.Hypertonus, RR, Diabetes m.
StresshormoneStresshormone3. Prophylaxe-Seminar des KNS
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Depression and risk of stroke (Dong et al 2012, Stroke)
• Meta-analysis of prospective studies• 206 641 participants, 6086 cases• Pooled relative risk: 1.34 (after controlling
for confounding factors such as diabetes, hypertonus)
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Für die depressive Erkrankung spricht:
Abgrenzung zu Reaktion auf schwere Erkrankungen und anderen Befindlichkeitsstörungen
Abgrenzung zu Reaktion auf schwere Erkrankungen und anderen Befindlichkeitsstörungen
Affektstarre und mangelnde Schwingungsfähigkeit (meist spürbar im direkten Kontakt)
Gefühl der Gefühllosigkeit
Innere Anspannung
Schuldgefühle und Ausmaß an Hoffnungslosigkeit
Suizidalität
Wahnsymptomatik (Versündigung, Verarmung)
Verlauf (gab es bereits früher depressive Episoden?)
Depression ist keine nachvollziehbare Reaktion auf Schlaganfall oder schwierige Lebensumstände!
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Suicide risk in primary care patients with major physical diseases (Webb et al 2012, Arch Gen Psychiatry)
•Family practices: n=593, General Practice Research Database; patient records from about 8 % of the UK population•2001 – 2008•Comparison of 873 suicide cases with 17460 controls concerning major physical diseases
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(Webb R.T. 2012)(Webb R.T. 2012)
Multimorbidität erhöht nicht das Suizidrisiko3. Prophylaxe-Seminar des KNS
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PsychotherapieTherapie
depressive Sympto-Matik (Erleben undVerhalten)
DepressiverZustand
z. B. akute psycho-soziale Belastung,Stress, Umzug
Auslöser
z. B. negative Lebens- erfahrungen, Per-sönlichkeit
Vulnerabilität
Psychosoziale Aspekte
Pharmakotherapie
z. B. neurochemische Dysfunktionen,
Überaktivität der Stresshormonachse
z. B. Überaktivität der Stresshormonachse
z. B. genetische Faktoren
Neurobiologische Aspekte
Psychische und körperliche Ursachen: 2 Seiten einer Medaille
Psychische und körperliche Ursachen: 2 Seiten einer Medaille
Hegerl et al 2012
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Monate – Jahre Langzeittherapie
6 Monate ErhaltungstherapieAkuttherapie
Behandlung bei unipolarer Depression
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Rückfall ?
Remission
Einsetzen der Therapie/
Medikation
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Remission
Frank et al. 1990.
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Die Behandlung der DepressionDie Behandlung der Depression
Zentrale Behandlungssäulen:
• Medikamentöse Behandlung (v.a. Antidepressiva)
• Psychotherapie (Wirksamkeit v. Verhaltenstherapie und Interpersoneller Therapie am besten belegt)
Weitere unterstützende Behandlungsverfahren (im Einzelfall indiziert)
• LichttherapieWirkung bei saisonaler Depression belegt• Wachtherapie meist nur im Rahmen stationärer Therapie mögl.• EKT bei schwerer therapieresistenter Depression
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Tri- und tetrazyklische Antidepressiva (TZA)
Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI)
Neue Substanzen (z.B. NARI; SSNRI; NaSSA)
Agomelatin
MAO-Hemmer
Johanniskrautpräparate (wirksam nur als hochdosierte Extrakte)
AntidepressivaAntidepressiva3. Prophylaxe-Seminar des KNS
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Akuttherapie der Depression nach Schlaganfall
Cochrane Review: Wirksamkeitsbelege für Antidepressiva
SSRI- große Überdosierungssicherheit- wenig kardiale NW- nur geringe pharmakokinetische Interaktionen bei Escitalopram, Citalopram, Sertralin- bei PSD mit geringerer Mortalität assoziiert (Ried et al 2011)- bei PSD besseres Abklingen kognitver und motorischer Schlaganfallfolgen (Chollet et al 2011, Jorge et al 2010)- bessert Affektinkontinenz- Nachteil: u.a. erhöhte Blutungsneigung, Raten pro 100 000 Personenjahre bei SSRI 4.16, ohne AD 2.99, Smoller et al 2009 (Serotoninentleerung der Thrombozyten; Vorsicht bei Kombination mit anderen Gerinnungshemmern)
TZAam besten untersucht ist Nortriptylin
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Rückfallverhütung bei unipolarer Depression
Geddes et al. 2003.
Weiterführung der Akutbehandlung halbiert oder drittelt das Rückfallrisiko
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100TZA SSRI NARI MAO-Hemmer
(15 Studien) (10 Studien) (2 Studien) (4 Studien)
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VerumPlazebo
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Prevention of poststroke depression with antidepressants (Salter et al 2012)
• Systematic review• Non-depressed poststroke patients (n=776)• Treatment duration 1 year• Odds ratio: 0.34
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Salter et al 2012Salter et al 2012
Prevention of poststroke depression?3. Prophylaxe-Seminar des KNS
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Wirksamkeit der sog. Kognitiven Verhaltenstherapie am besten belegt
Psychotherapie der DepressionPsychotherapie der Depression
Vorgehen innerhalb der kognitiven Verhaltenstherapie:
Aufbau angenehmer Aktivitäten, Abbau von Belastungen
Tagesstrukturierung
Korrektur fehlerhafter Überzeugungen
Verbesserung des Sozial- und Kommunikationsverhaltens
Problemlösetraining
Bei PSD:• Cochrane Review (Hackett et al 2008): kein
Wirksamkeitsnachweis • Präventive Wirkung für Problem Solving Therapy (Robinson et
al 2008)
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Sind Fatigue bei Depression und nach Schlaganfall vergleichbar?
•Schläfrig versus erschöpft•Antriebsarm versus antriebsgehemmt
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“hypoaroused fatigue” “hyperaroused fatigue”
(depression?)- cancer related fatigue
- fatigue in immunological disorders
- postinfectional fatigue
-CFS
-Poststroke fatigue
depression associated fatigue
lack of drive (anergic state) inhibition of drive (retardation)
Sleepy exhausted, high inner tension
unstable wakefulness regulation hyperstable wakefulness regulation
Hypocortisolism hypercortisolism
response to psychostimulants response to antidepressants
Hypo- and hyperaroused fatigue?3. Prophylaxe-Seminar des KNS
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Überstabile Wachheitsregulation bei Depression
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Schlaf
Hyperstabile Wachheit(z.B. Depression)
Instabile Wachheit (z.B. ADHS, Manie, Extrovertiertheit, Fatigue)
normaler Wachheitsabfall
Zeit [15 min]
Wachheit
Ist Rückzug- und Reizvermeidungsverhalten in der Depression eine Reaktion auf hyperstabile Wachheit?
Hegerl et al 2012, Neurosci Biobehav Rev
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Überstabile Wachheitsregulation bei Depression
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SchlafZeit [15 min]
Wachheit
•Schlaf oft depressions- verstärkend•Morgentief•Wachtherapie•Schlafmangel manieauslösend•Psychostimulantien antimanisch?
bei sich selbst Zusammenhang zwischen Schlaf und Stimmung beobachten
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Vigilance regulation in unmedicated patients with Major Depression (n=30) and healthy controls (n=30)
Differences between depressives and controls were tested by Mann-Whitney U-Test: * p < .050; ** p < .010; *** p < .001
Hegerl et al 2011, World J Biol Psychiatry
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Patients treated with methylphenidate Patients treated with placebo
Lower vigilance stages (B2/3) at baseline predict better response to methylphenidate in Cancer Related Fatigue
Only in the verum group there was a significant correlation (Pearson correlation coefficient r = 0.64; p=0.008)
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Depression
•PSD ist häufig•PSD geht mit erhöhter Mortalität und Morbidität einher•Mehr als nachvollziehbare Reaktion auf Schlaganfall•AD (SSRI) bei PSD antidepressiv und präventiv wirksam•Depression häufigste Ursache für Suizide
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