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34-jährige Patientin mit chronischen
abdominellen Beschwerden und einer
akuten unteren/mittleren GI-Blutung
Alexander Arlt1, Dörthe Schuldt1, Susanna Nikolaus1,
Clemens Schafmayer2, Stefan Schreiber1, Mark Ellrichmann1
1Klinik für Innere Medizin I, UKSH Campus Kiel2 Klinik für Allgemeine Chirurgie, UKSH Campus Kiel
UNIVERSITÄTSKLINIKUM
Schleswig-Holstein,
Campus Kiel
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Anamnese – Oktober 2011
- 34-jährige Patientin
- seit ihrer Kindheit rezidivierende abdominelle Beschwerden
Vorstellungsgrund: Mitbetreuung bei V.a. CED
Bisherige Diagnosen:
- Zöliakie (ED 2004)
- Chronische Eisenmangelanämie
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Vordiagnostik
07/2011
Diagn. Laparoskopie mit Probenentnahme:
- fibrinöse Bindegewebsstränge
Ileocoloskopie:
- erosiv granuläre Entzündung im Coecalpol und term. Ileum
- Histo:
- Coecalpol - Schleimhaut mit Gefäßektasien in der
Mukosa
- Ileocoecalklappe mit mäßiggradiger Entzündung
09/2011
MR-Enterographie:
- flächige mesenteriale Weichteil-formation im Mittelbauch
- Einzelne vergrößerte LN mesenterial
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Therapieversuche
keine Besserung unter:
- Prednisolon, Budesonid oder Mesalazin
- Omeprazol 40 mg
- Eisen oral
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CED-Ambulanz: Diagnostik – Oktober 2011
- CT-Abdomen 24.10.2011
- Befund vereinbar mit einer CED:
- Ileitis terminalis mit enggestelltem term. Ileum
- Imbibierung des intraab. Fettgew. vor allem im Bereich
der Mesenterialwurzel
- Gastro 26.10.2011: makroskop. normal
- Colo 26.10.2011:
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Anamnese – Oktober 2011
- Colo 26.10.2011:
- V.a. nicht determ. Form einer CED
- Mittlere Entzündungsaktivität im Bereich C. ascendens,
IC-Klappe, Coecum und term. Ileum
- Labor Oktober 2011:
- normochr. Anämie (Hb 8,7g/dl)
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Procedere Oktober 2011
Synopsis:
- Nicht konklusive Befunde für CED
- Bilder auch vereinbar mit infektiöser Ileitis terminalis
- Gesichert:
- Eisenmangelanämie
- Laktoseintoleranz (Atemtest)
Procedere:
- Verlaufskontrolle, Diät und Eisensubstitution i.v.
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Ambulanz 03.01.2012
Anamnese:
- Seit einigen Tagen Schwächegefühl und Herzrasen bei
Belastung (Puls 122; RR 90/70)
- 4 kg Gewichtsverlust in letzten 2 Wochen
Körperlicher Untersuchungs-Befund:
- Tachykard, ansonsten keine klinischen Auffälligkeiten
- Rektal: schwärzlich schmieriger Stuhl
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Stationäre Aufnahme ab 03.01.2012
Labor: Hb 6,3 g/dl, Hkt 21, MCV 88fl,
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Stationäre Aufnahme ab 03.01.2012
Labor: Hb 6,3 g/dl, Hkt 21, MCV 88fl,
Therapie: initial Stabilisierung mit 2 EK
Notfallgastro: o.p.B.
Colo 05.01.2012:
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Stationäre Aufnahme ab 03.01.2012
Notfallgastro: o.p.B.
Therapie: 2 EK
Colo 05.01.2012:
- Ausgeprägte Areale grosskalibriger Angiodysplasien vor
allem im Coecum bis ins Ascendens reichend
- Entzündliche SH-Veränderungen Ileum-Coecum
- APC-Therapie und bei venöser Blutung Clip zusätzlich
- Patho: Dünndarm mit geringgradiger Entzündung und V.a.
eine Angiodysplasie
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Stationäre Aufnahme 03.01.2012 bis 08.01.2012
Colo 06.01.2012:
- Angiodysplasien nach APC-Therapie bereits deutlich
reduziert
- Erneute APC-Koagulation
Empfehlung:
Erneute Koloskopie
zur APC-Therapie in 4 Wochen.
Am 09.01.2012
Entlassung (Hb-stabil)
Prednisolon Stoßtherapie
Wiedervorstellung 20.01.2012
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Stationäre Aufnahme am 19.01.2012
Aufnahmegrund: Schwächegefühl und Hb-Abfall auf 8,9 mg/dl
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Koloskopie am 20.01.2012
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„Klassische Angiodysplasien
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Und jetzt?!
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Stationäre Aufnahme ab 19.01.2012
Colo 20.01.2012:
- Bekannte Veränderungen ca. 4 cm unterhalb des Coecums
beginnend und die Ileocoekalklappe mitbetreffend
- Insgesamt wirken die Veränderungen mehr wie ektatische
Venen/Arteriolen/für Angiodysplasien untypisch
- Rücksprache mit Radiologen hinsichtlich Reevaluation der
Vorbefunde bzw. erneute Bildgebung hinsichtlich
Gefässveränderungen im Coecum empfohlen
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Stationäre Aufnahme ab 19.01.2012
MRT-Enterographie 23.01.2012:
- Auffälliges mesenteriales Weichteilplus mit diffuser
Kontrastmittelaufnahme; betonte mesenteriale LN
- Insgesamt vereinbar mit der bekannten Sprue
- Befund passt nicht zu einer CED
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Stationäre Aufnahme ab 19.01.2012
MRT-Enterographie 23.01.2012:
- Auffälliges mesenteriales Weichteilplus mit diffuser
Kontrastmittelaufnahme betonte mesenteriale LN
- Insgesamt vereinbar mit der bekannten Sprue
- Befund passt nicht zu einer CED
Nachtrag nach telephonischer RS am 26.01.2012:
- Wie schon im CT vom 24.10.2011 mäßige Rotation des
Mesenteriums mit einhergehender intramesenterialer
Vorwölbung und Kompression der mesenterialen Gefäße
- Kongestion und venöse variköse Ektasie am Ileocoecalpol
könnte hiermit erklärt werden
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Operation
Diagnostische Laparoskopie: Malrotation mit Volvulus
Umstieg auf mediane Laparotomie:
Hemikolektomie rechts, Reposition und Detorquirung der
Darmschlingen
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Bildgebung nach OP
MRT postOPMRT präOP
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Theorie
Epidemiologie: 1:500 Geburten
Formen nach Grob:
• Nonrotation = 90°-Rotation
• Malrotation I = 180°-Rotation
(Ausbleiben der 3. Drehung)
• Malrotation II = inverse
Symptome: sehr unspezifisch
• Völlegefühl, Übelkeit,
Nahrungsmittelunverträglichkeit,
Anämie
Komplikationen: Anämie, Volvulus,
Ileus bei Verwachsungen durch
Ladd-BänderGiles GR, Reversed intestinal rotation,
Postgrad Med J. 1966 Dec;42(494):782-4
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Verlauf 4 Monate post-OP
Kachexie
Völlegefühl
Bauchschmerzen
Zöliakie
Fruktoseintoleranz
Laktoseintoleranz
Chronisch entzündliche Darmerkrankung
Rezidivierende, transfusionsplichtige Anämien
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Schlussfolgerung unserer Chirurgischen Kollegen
Manchmal kann bei
komplexen
gastroenterologischen
Krankheitsbildern
vielleicht doch nur der
Chirurg helfen….Stets findet Überraschung statt / Da, wo
man`s nicht erwartet hat.
Wilhelm Busch
deutscher Dichter, Zeichner und Maler
(1832 - 1908)
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Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit !!!
UKSH
Kiel