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„Die Akute Carotis“ –
Therapeutische Optionen beim akuten Schlaganfall
unter besonderer Berücksichtigung der Carotis
Klinikum Darmstadt GmbH
Prof. Dr. Rainer Kollmar
Klinik für Neurologie und Neurointensivmedizin
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• Schlaganfall häufigste neurologische Erkrankung:
Inzidenz ca. 250.000/a (EU über 1 Mio/a)
• Letalität in den ersten 4 Wochen: 20%
• 25% der Überlebenden sind pflegebedürftig,
50% bleiben arbeitsunfähig
• Thrombolyse und neu die Thrombektomie bisher einzige
gesicherte Therapien des ischämischen Schlaganfalls
• Stroke-Unit in einem neurovaskulären Zentrum
Gamechanger
Klinische Realität
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NNT= 4 NNT= 14
OR
fo
r m
RS
≤ 1
aft
er
90 d
ays
i.v.-ThrombolyseNNT: 4(Beginn < 90 Minuten nach Symptombeginn)
TE bei GroßgefäßverschlussNNT: 2,6
mRS 0 – 2: Unabhängige Lebensführung
Emberson J et al., Lancet 2014 Ι Goyal M et al., Lancet 2016
Wir verfügen über hochwirksame Therapien!
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Fallbeispiel
50a alter Patient, DM,art. HTN, KHK,
August Koronarintervention, Sprachstörung
10/2017 MRT: akuter Schlaganfall Mediaterritorium links
Duplex, Doppler: bilaterale 50%ige ACI Stenose
Notfallvorstellung ZNA/Stroke-Unit Darmstadt
Bestätigung der apparativen Befunde
Entlassung ASS/Clopidogrel, nach 6 Wochen ASS
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Fallbeispiel
50a alter Patient, DM,art. HTN, KHK,
August Koronarintervention, Sprachstörung
10/2017 MRT: akuter Schlaganfall Mediaterritorium links
Duplex, Doppler: bilaterale 50%ige ACI Stenose
Bestätigung des Doppler Befundes apparativen Befunde
Dopplerkontrolle in 3 Monaten, Kardiales Workup,
Intermittierende VHF
10/2017 MRT: akuter Schlaganfall Mediaterritorium links
plus Diffusionstörung Posteriores Stromgebiet rechts
frischer
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Wirksame Verhinderung von Schlaganfällen
Stroke
Unit
„Black Box“ - Stroke Unit – Interdisziplinäres Team
Therapeutische und diagnostische Drehscheibe
Lyse: IV, IA, kombiniert,
Thrombektomie Spezifische Therapie
TFH, Heparin, OAK, NOAK
Frühe Sekundärprophylaxe
Monitoring,
Basistherapie
spezialisierte
Pflege
Carotis-OP
(Gefäßchirurgie)
Hemikraniektomie
(Neurochirurgie)
Diagnostik, endovask.
Therapie (Neuroradiologie)
Kardiologische Diagnostik
(Kardiologie)
Schnittstelle zur
Rehabilitationstherapie,
Sozialarbeit
Sprach- und Dysphagietherapie
(Logopädie, HNO)
Frührehabilitation
(Physiotherapie)
Neuropsychologische Diagnostik
(Neuropsychologie)
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Prävalenz extracranieller Carotisstenosen in Deutschland
moderate Stenose (≥ 50% nach NASCET): gepoolte Prävalenz 4,2%
moderate Stenose (Meta-Analyse):
▪ Prävalenz <70 Jahre bei Männern 4,8%; bei Frauen 2,2%
▪ Bei Personen ≥70 Jahre bei Männern 12,5%bei Frauen 6,9%
hochgradige Stenose (≥70% nach NASCET) 0% und 4,9%.
▪ gepoolte Prävalenz lag bei 1,7% (95% KI 0,7-3,9%)
Aktuelle Leitlinie DGN
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Wie hoch sind Prävalenz und Inzidenz der carotis-
assoziierten zerebralen Ischämie in Deutschland?
20% Systematische Reviews und randomisierte Studien: keine
durch makroangiopathische Stenosen oder Verschlüsse
extracranieller hirnversorgender Gefäße – zumeist der A. carotis –
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Szenarien:
1) Akuter Schlaganfall und Lyse/Thrombektomie
2) Flottierender Thrombus in der ACI
3) Früher TEA/Stent
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Akuter Schlaganfall
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Therapeutisches Fenster für die Thrombektomie = 7,3 Stunden
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Ca. 25% mit ACI Beteilung
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DAWN-Trial
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Vorgestellt beim ESOC Kongress, Prag, Mai 2017
Leitlinien müssen umgeschrieben werden
20
• Thrombektomie im Mittel nach 13 Stunden
• Rekanalisierungstrate 84%
• Numbers needed to treat = 2,8
Thrombektomie jenseits von 8 Stunden: die DAWN Studie
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Acute ischemic stroke with tandem lesions: technicalendovascular management and clinical outcomesfrom the ESCAPE trial
Assis Z, et al. J NeuroIntervent Surg 2017;0:1–5.
▪ Tandem okklusions der extrakraniellen und intrakraniellen ACI oder ACM
Verschluss mit besonders schlechtem Outcome, wenn keine Behandlung
erfolgt
▪ Keine klare Behandlungsempfehlung
▪ Subgruppe der ESCAPE Studie untersucht
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Assis Z, et al. J NeuroIntervent Surg 2017;0:1–5.
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Acute ischemic stroke with tandem lesions: technicalendovascular management and clinical outcomesfrom the ESCAPE trial
Assis Z, et al. J NeuroIntervent Surg 2017;0:1–5.
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Acute ischemic stroke with tandem lesions: technicalendovascular management and clinical outcomesfrom the ESCAPE trial
Assis Z, et al. J NeuroIntervent Surg 2017;0:1–5.
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Szene 2: Frei flottierender Thrombus
Roy et al., 2017
72 a alter Mann Vorgeschichte TIA Hemiparese rechts und Dysarthie TTE normal Vorgeschichte einer 50% ACI
Stenose links
Im Verlauf deutliche Verbesserung der Symptome
MR: Ponsinfarkt
Tag 3: wieder Hemiplegie
.
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Roy et al., 2017
free floating thrombus (FFT) in der ACI
Behandlung konservativ: OAK und ASS Im Follow up keine Infarkte
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Roy et al., 2017
FFT selten, o,o5% bis 1,45% (C. Arning Journal of Vascular Surgery2007. A. Buchan, Stroke 1988.)
Unterschiedliche Gründe für FFTs: Artheriosklerose, vorbestehende
progrediente ACI Stenose
Patienten mit FFT präsentieren sich in 94% der Fälle mit
Schlaganfallsymptomen
Sensitivität Duplex 64%, DSA 100% (E. Ferrero, Annals of Vascular Surgery,
2011.
AHA empfiehlt CT-A in der Akutsituation Schlaganfall
FFT als „donut sign“
Frei flottierender Thrombus
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Roy et al., 2017
Konservativ-medikamentös, km plus OP, KM plus Interventionell
Komplette Auflösung des FFTs in 86% mit medikamentöser
Therapie plus OP (Therapie 2 bis24 Wochen), (Batthi et al., 2007)
Ähnliche Ergebnisse für OP und Intervention (n=94 Patienten)
Nur medikamentös: 34/37 KOMPLETTE Auflösung des Thrombus
(Gülü, 2014)
Endovasculär, Stent, Absaugung zur Prävention einer
Thrombusverschleppung (Park et al. and Parodi et al 2005, 2012)
Keine randomisierten Studien
Frei flottierender Thrombus - Behandlung
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Operative Therapie der symptomatischen Stenose
70-99%igenNASCET Stenose (Symptome innerhalb der letzten 6 Monate)
starke Empfehlung
50-69%igeNASCET weniger starke Empfehlung (v.a. für Frauen und für
ein Intervall zwischen neurologischem Ereignis und CEA von >12 Wochen.
OP sobald als möglich (innerhalb von 14 Tagen) nach dem Indikatorereignis
durchzuführen (Grad A)
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CEA-Notfallindikation
Stellenwert der Notfall-CEA (bei limitierter Datenlage):▪ bei der crescendo-TIA (c-TIA, 12 Studien, 176 Patienten) und ▪ beim progredienten Schlaganfall (16 Studien, 114 Patienten)
.
Schlaganfall Schlaganfall
und Tod
Schlaganfall,
Tod, kardiales
Ereignis
Crescendo-TIA 6,5% 9% 10,9%
Progredienter
Schlaganfall
16,9% 20% 20,8%
Leitlinie DGN
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European Journal of Neurology 2014, 21: 1251–1257
Ultra-Frühe CEA sicher?
Safety of early endarterectomy in patients with symptomaticcarotid artery stenosis: an international multicenter study
Hintergrund: Trotz Leitlinien zur frühen (<2 Wochen nach Indexereignis)
Daten nur wenige Patienten mit OP in diesem Zeitraum
Ziel der Studie: prospective Evaluation der frühen TEA (Sicherheit)
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European Journal of Neurology 2014, 21: 1251–1257
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European Journal of Neurology 2014, 21: 1251–1257
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Risikofaktoren für Schlaganfall und Mortalität
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Risiko für Schlaganfall und Tod bei symptomatischer
Karotisstenose je nach Stenosegrad
Leitlinie DGN
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Leitlinie DGN
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Welche Patienten sind unser Ziel für eine frühe Therapie?
mit einem überproportionalen Benefit in der CEA-Gruppe
▪ rezidivierende Symptomatik (Klinik)
▪ Höchstgradige Stenose (Ultraschall, CT-A)
▪ insuffizienter intracranieller Kollateralkreislauf (Ultraschall, CT-A)
▪ zusätzliche intracranielle Stenose (Ultraschall, CT-A)
▪ nicht-lakunärer Schlaganfall (CT oder MRT)
▪ Multimorbidität (Klinik, Anamnese)
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▪ Akut: Rekanalisation des Carotisverschlusses mit einer
kathetergestützten Thrombektomie in einem Eingriff
▪ Gestützt durch randomisierte Studien
▪ Stenosegrad >70%
▪ Bei erfahrenem Interventionalisten (dokumentierte Komplikationsrate
<6%)
Wann Stenting?
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CAS sollte einer CEA vorgezogen werden beim Vorliegen:
• symptomatischen >50%igen Stenose und
• einem Tracheostoma,
• einer vorherigen ipsilateralen OP,
• Z.n. Radiatio,
• vorheriger Hirnnervenläsion und
• Läsionen, die proximal bis auf Höhe der Clavicula oder distal bis auf
Höhe des 2. Halswirbelkörpers reichen
▪ bei >50%igen symptomatischen Stenosen
▪ schwerer nicht korrigierbarer KHK,
▪ Herzinsuffizienz, obstruktiver Lungenerkrankung (Grad 2, LoE C).
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Perioperativer Schlaganfall: Intrazerebrale Blutung/Hyperperfusions-Syndrom
➢ Ca. 15% aller perioperativen Schlaganfälle nach CEA durch eine
zerebrale Einblutung und/oder ein Hyperperfusions-Syndrom verursacht
➢ Häufigkeit zerebraler Blutungen bei >20.000 CEAs 0,51%.
➢ Intervall zwischen CEA und Eintreten der Blutung im Median 4
Tage (1-25 Tage),
➢ Letalität 67%
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Das Hyperperfusions-Syndrom (HPS):
▪ 12,8% aller CEAs eine postoperative Hyperperfusion (definiert als
>100%ige Zunahme des zerebralen Blutfluss)
▪ mit klinischen Symptomen trat in 1,9% und eine intrazerebrale
Blutung in 0,4% auf
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Stroke-Unit
Bildgebung mit Gefäßdiagnostik
Ischämie ja/nein
Lyse 4,5hrs
Thrombektomie bis 24hrs
Überwachung „akute Carotis“
Crescendo-TIA - Intervention (akut)
FFT – CEA,TE und Stent, Medik.(akut)
Stenose >50% - CEA, Stent (2 Wochen)
Zusammenfassung
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