„Freiheit muß grenzenlos sein…“ Redufix - Reduktion von Fixierungen
Ulrich Rißmann
Pflegeforum 2012
26.09.2012
München
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Definition Physical Restraint
Vorrichtungen, Materialien oder Gegenstände, die am oder in der
Nähe des Körpers der Person angebracht werden und
sich von dieser nicht leicht entfernen oder kontrollieren lassen
und die körperliche Bewegungsfreiheit einschränken oder in der
Absicht verwendet werden, willkürliche Positionswechsel und/oder den
Zugriff auf den eigenen Körper zu verhindern.
(Def. Nach The Joanna Briggs Institute, 2002, Syndney)
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Was zählt denn nun konkret alles zu den freiheitsbeschränkenden Massnahmen
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Was sind freiheitsbeschränkende Massnahmen?
> Geschlossene Türen, Abteilungen
> Bettgitter
> Körpernahe Fixierung
(Fixierung i.e.S.)
- Gurte (Rumpf, Fuss/Arm)
- Tischsteckbrett
- Spezialdecken
- Sicherheitsweste
- festgestellte Rollstuhlbremse, etc.
> Medikamente
> Wegnahme Gehhilfe, Sehhilfe
> Trickschlösser
Synonyma - Freiheitsentziehende Massnahmen, Freiheitsbeschränkende Massnahmen, Bewegungseinschränkende Massnahmen, Fixierung
BfArm: „Vorkommnisse“
Quelle: Prof. Dr. Berzlanovich
Institut für Rechtsmedizin
der Universität München
Bettseitengitter (106)
• Bauchgurte (39)
• Rückhaltesysteme (18)
• Stehgeräte (6)
• Transportliegen (4)
• Bettschürzen (3)
• Pflegestühle (2)
• Hand-/Fussfixierungen (2)
• Fixiervorrichtung am Bett (1)
• Geschlossenes Bettsystem (1)
• Rollstuhltisch (1)
(183 Vorkommnisse insgesamt seit 1996,
Quelle: Behmann A, BfArm, 2008)
1. Produktversagen:
• Funktionsversagen
(Fixierung öffnet oder löst sich)
• Strukturversagen (Brüche und Risse)
• Statische Probleme
(Umkippen des Systems)
2. Ohne (erkennbares) Produktversagen:
• Mechanische Einwirkung auf den Fixierten
• Nebenwirkungen durch die Anwendung
Quelle STA Schweinfurt 7 UJs 2861/06
Beispiele
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Perspektivwechsel
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Trauer: „Was ist nur mit Mutter los?“
Überforderung: „Ich schaffe das nicht
mehr allein!“
Einsamkeit: „Alles bleibt an mir hängen.“
Unsicherheit: „War es die richtige
Entscheidung? Jetzt darf dort aber auch
nichts passieren!“
Hilflosigkeit auf allen Seiten
Die Angehörigen
Bild: Tiki Küstenmacher
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Motivation: „Ich möchte so gerne helfen.“
Angst: „Was, wenn etwas passiert?“
Unsicherheit: „Ist das mal so richtig?“
Hilflosigkeit: „Wie ich es mache, so ist es
verkehrt!“
Hilflosigkeit auf allen Seiten
Die Fixierenden
Bild: Tiki Küstenmacher
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Ethisch-Rechtliches Dilemma zwischen Freiheit und Schutz
Verfolgung der Schutzpflicht
- Selbstbestimmung und der
Persönlichkeitsschutz (ZGB)
- Urteilsunfähigkeit (KESR)
- Fürsorge, Verantwortung
Respektieren von Menschenrechten
- Art. 10 BV: „Jeder Mensch hat das Recht
auf persönliche Freiheit, insbesondere auf
geistige Unversehrtheit und auf
Bewegungsfreiheit.“
- Förderung von Aktivität, Autonomie und
Selbstbestimmung (The ICN Code of
Ethics for Nurses, 2000)
- Art. 7 BV Würde des Menschen
versus
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Fachliche Vorgaben
FbM dürfen nur greifen wenn mildere Massnahmen nicht
ausreichen, wenn eine ernste Gefahr für die betroffene Person
oder deren Umgebung besteht
Pflege- und medizinische Fachpersonen müssen ihre
Entscheidungen am „Internationalen Stand des Wissens“
(Evidenzbasierte Leitlinien, Studien) orientieren.
Sind freiheitsbeschränkende Massnahmen wirklich
ein adäquates und wirksames Mittel und
angemessen
1. „Fixierte“ Menschen: Stürze ↔ (↑)
Ernsthafte sturzbedingte Verletzungen ↑
Verhaltensauffälligkeiten ↑
2. Verzicht auf FeM:
(durch Interventions- Sturzbedingtes Verletzungsrisiko ↔ ↓
programme): Verhaltensauffälligkeiten ↔↓
Psychopharmaka ↔↓
Personalschlüssel ↔
3. Keine Studie weltweit zeigt positiven Effekt von FeM !
4. Daten über negative Folgen (Verletzungen, Stress) sind dagegen alarmierend
Evans et al. (2002): Systematic Review, Joanna Briggs Institute
Sailas E & Fenton M: Cochrane Systematic Review 2000;
Testad et al 2005, Pellfolk et al 2010, Koczy et al (2010);
Berzlanovich 2007, Mohsenian 2002, BfArm 2004
Aktueller Stand des Wissens
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> Verständnislos: „Was soll das?“
> Fassungslos: „Was macht ihr mit mir?
Das muss ein Irrtum sein, das geht hier
nicht mit rechten Dingen zu!“
> Unsicher: „Was habe ich jetzt schon
wieder falsch gemacht?“
> Ängstlich: „Bitte nicht... lass mich nicht
allein“
> Hilflos: „Keiner versteht mich!“
> Wütig: „Ich will hier raus“
Hilflosigkeit auf allen Seiten
Der Betroffene
Bild: Tiki Küstenmacher
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So viele beteiligte Personen
International
> Pflegeheim: 12 – 64% (The Joanna Briggs Institute 2002,
Hamers et al. 2004, Di Giulio et al 2008)
> Akutkrankenhaus 0 – 100 % (The Joanna Briggs Institute 2002 Syst.Rev.,
incl. Intensivstationen Kröger et al 2010 Systemat. Review, Benbenbishty 2010 „PRICE-Study“,
Krüger et al 2010 ZGG)
> Stationäre Geriatrie: 24% (Karlsson et al. 1998)
Deutschland
> Pflegeheim: 26 – 42% 5-10% „körpernahe“ FeM („Fixierungen i.e.S.“)
(Becker et al. 2003, Klie 2004, Meyer&Köpke 2008, ReduFix 2007)
> Stat. Gerontopsychiatrie: 21-25 % (Hirsch et al. 1992, Kranzhoff et Hirsch 1997)
50% mit Demenz (Bredthauer et al. 2005)
Wie häufig sind „mechanische“ freiheitsbeschränkende Massnahmen
Grosse Unterschiede in den Einrichtungen !
Quelle: Köpke S, Meyer G: Pflegezeitschrift 10/2008 (Prävalenzstudie)
Gründe für „planbare“ FeM / fbM
Patientenorientiert: Stürze, Verhalten / Demenz
Behandlungsorientiert: Medizinische/ Pflege- Massnahmen (z.B. Katheter, Sonde)
Sozialorientiert: Konfliktvermeidung
Personal- und
Organisationsorientiert: Personalschlüssel, Recht,
Einstellungen, Haltungen
^ Hamers et al. 2005; Haut et al., 2004; Kirkevold et al. 2004; Klie et al. 2004; Koch 2006;
Mammun et al. 2005; Moore et al. 2007; Werner 2002; Bredthauer 2002, 2005;
DeSantis et al. 1997; Evans 2002; Hantikainen 2001;
Sturzbedingte Verletzungsgefahr
Fordernde Verhaltensweisen
Fixierung
Direkte Folgen:
Verletzungen,
Stress, Tod
Indirekte Schäden:
Mobilität ↓
Verhaltensauffälligkeiten ↑
Psychopharmaka
werden gegeben bzw.
erhöht
Sturzgefährdung↑
Nahrungs-,Flüssigkeitsaufnahme ↓
Kontrakturen, Dekubitus, Pneumonie
Allgemeinzustand ↓
Lebensqualität ↓
Tod
Angehörige, Personal:
Schuldgefühle ↑
Arbeitszufriedenheit ↓
„Burn-Out“
Negative Folgen von FeM / fbM
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Das ReduFix Projekt
Laufzeit: 05/2004 – 04/2006
Förderung: Bundesministerium für Familie, Senioren,
Frauen und Jugend (Kapitel 1702, Titel 684 32)
Robert Bosch Stiftung (Forschungskolleg
Geriatrie)
Beteiligung: Robert-Bosch-Krankenhaus Stuttgart
PD Dr. C. Becker
Dr. P. Koczy, U. Rissmann, D. Beische
Ev. Fachhochschule Freiburg
Prof. Dr. T. Klie
V. Guerra, S. Branitzki, A. Klein
Fachhochschule Frankfurt, Prof. Dr. D. Bredthauer
20 20
ReduFix Studienplan
In dem Projekt wollten wir
Alternativen zu körpernahen Fixierungsmassnahmen
Vermitteln und deren Wirksamkeit überprüfen
Studiendesign: Prospektive cluster-randomisierte, multizentrische Interventionsstudie mit Wartelisten-Kontrolldesign (RCT)
Population: Alten- und Pflegeheime aus Baden-Württemberg, Bayern und Sachsen (45 plus eine Piloteinrichtung)
Kriterium: fünf oder mehr Bewohner von körpernahen bewegungseinschränkenden Massnahmen betroffen
Forschungsfragen ReduFix-Studie
Ist es möglich, durch gezielte
Interventionen
die Anzahl der fixierten Personen
zu reduzieren
(Prävalenz „körpernaher FeM“)?
die Fixierungszeiten zu verringern?
Ohne dass …
es zu vermehrten sturzbedingten Verletzungen kommt?
vermehrt nebenwirkungsreiche Psychopharmaka gegeben werden?
Freiheitsbeschränkende Massnahmen können erfolgreich reduziert werden !
ohne Nachteile für Bewohner:
konstante Sturz-Verletzungsrate
(2 /268 : 2 /162 Frakturen)
kein Anstieg potenziell ungeeigneter Psychopharmaka
tendenzielle Abnahme von Verhaltensauffälligkeiten bei entfixierten Bewohnern
hohe Akzeptanz bei den Mitarbeitern
Kontrolliertes Wissen („externe Evidenz“)
Konzept für geplantes /kompetentes / interdisziplinäres Handeln
Veränderte Einstellungen und Haltungen
FAZIT aus ReduFix RCT
Kernstück der ReduFix-Schulung: Der Prozess der Entscheidungsfindung (individuell, interdisziplinär)
Analyse der Situation und Zielefestlegung
Ursachenabklärung
Einschätzung der Alternativen
Massnahmeplan
Treffen der Entscheidung (Optimal: Fallkonferenz)
Durchführung der Massnahme
Beobachtung und Evaluation
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1. Schritt:
Analyse der Situation
- Wie ist der „IST-Zustand“?
- Analyse der bisherigen Massnahmen
- Das aktuelle Risiko einschätzen
- Ziele festlegen
Der Entscheidungsprozess im Umgang mit fbM
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Risikoeinschätzung und Ursachenabklärung
Was sind die Gründe für die Fixierung?
Worin genau bestehen die individuellen Risiken?
- bei Sturzgefährdung?
- bei fordernde Verhaltensweisen?
Welche (behandelbaren?) Ursachen kann die
Sturzgefahr, das Verhalten, etc. (mit)bedingen?
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Ursachenabklärung: Grundbedürfnisse
Schmerzen / Unwohlsein
Ausscheidung (Harnverhalt!)
Hunger / Durst
Bewegung (Autonomie)
Geborgenheit, Zugehörigkeit
(Abhängigkeit)
!
28
Medizinische Ursachen (Beispiele)
Infekt / Fieber
Blutzucker-Entgleisung
Exsikkose
Schilddrüsenfunktionsstörung
Parkinson-Syndrom
Medikamente
somatisch
Demenz
Depression
Delir
Suchterkrankung, (Benzo-,
Alkoholentzugssymptomatik)
Wahnhafte Störung, Halluzinose,
Psychose aus dem
schizophrenen Formenkreis
psychiatrisch
Häufig zu wenig, zu
viel, falsche Indikation,
zulange
Altersuntaugliche
Medikamente
Wechselwirkungen↑N
ebenwirkungen ↑
Typische Nebenwirkungen:
- Neurologisch
(Stürze, Harnverhalt
Schluckstörung)
- Kardiovaskulär
(RR↓, Kollaps, Arrythmie)
- Kognitiv-zerebral
(Sedation, Verwirrtheit,
Unruhe, Halluzinationen)
Fehlmedikation im Alter: Bsp. Psychopharmaka
Schlüsselfunktion:
Pflegefachkräfte,
Betreuer!!
„Wer ist der richtige Arzt“?
Unsachgemässe
Verabreichung,
Lagerung, etc.
30 Modif. N. Update von Fick et al (2003) Arch Intern Med 163
Brandaktuell PRISCUS Liste„Negativ-Liste“) potenziell inadäquater Medikation für ältere Menschen
> internationale Listen nur begrenzt
übertragbar
Arzneistoffliste, die bei Älteren nicht
verabreicht werden sollten
83 Arzneistoffe aus 18 Klassen als
potenziell inadäquat, 46 als nicht
eindeutig klassizierbar
Unvermeidbarkeit in der Gabe, hier
Monitoringparameter und Dosisgabe
sowie Therapiealternativen
!! häufigste unerwünschte
Arzneimittelwirkung ist erhöhte
Sturzgefahr!!
http://priscus.net/download/PRISCU
S-Liste_2010_final.pdf
31
2. Schritt:
Einschätzung der Alternativen
- Welche Alternativen stehen zur Verfügung?
- Welche Ziele lassen sich mit den Alternativen erreichen
und welche Risiken haben sie?
Der Entscheidungsprozess im Umgang mit fbM
32
Hilfsmittel
Umgebung
Pflegende und
Betreuung
Person mit Demenz und
Sturzgefährdung/
fordernden
Verhaltensweisen
Grösstenteils keine ausreichende
bzw. nur „schwache Evidenz“!
Interventionsebenen
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Kraft- und Balancetraining
Sichere Umgebung
Angepasste Hilfsmittel/ technische Hilfen
Einsatz von Hüftprotektoren
Inkontinenzmanagement
Sehhilfen
WICHTIG: Mobilität fördern!
Aber: Fixierungen „unbedingt
vermeiden“!
www.dnqp.de
Sturz- und Verletzungsprävention
34
z. Bsp.
Schreien, etc.
Aggressivität
Weglauftendenz
Nahrungsverweigerung
Unruhe + Sturzgefährdung
Synonyme: fordernde Verhaltensweisen,
Verhaltensstörungen,
Verhaltensauffälligkeiten,
psychiatrische Begleit-
symptome der Demenz
Herausforderndes Verhalten
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Rahmenempfehlungen im Umgang mit herausfordernden Verhaltensweisen
Validation
Erinnerungsarbeit
Snoezelen
Berührung
Körperliche Bewegung
Bundesministerium für Gesundheit (Hrsg.)(2007), http://www.bmg.bund.de/cln_041/nn_603380/
SharedDocs/Publikationen/Forschungsberichte/f007,templateld=raw,property=publicationFile.pdf/f007.pdf
[Stand: 24.09.2007]
Redu Fix Schweiz | Reduktion von Freiheitsbeschränkenden Massnahmen 36
Hilfen:
www.vincentz.net
www.stmas.bayern.de/pflege/
pflegeausschuss/fem-leitfaden.pdf
37
Hilfsmittel
Umgebung
Pflegende und
Betreuung
Person mit Demenz und
Sturzgefährdung/
fordernden
Verhaltensweisen
Grösstenteils keine ausreichende
bzw. nur „schwache Evidenz“!
Alternative Interventionen
38
Dementengerechte Milieugestaltung
Optimales
Milieu Architektur Organisation
Grundhaltung
Kommunikation
Modifiziert nach Cofone M (2000)
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Wohnküche als Zentrum der Gemeinschaft: Transparenz und einladende Offenheit
Otto-Koti & Fanny-Koti, Tampere, Finnland
Foto: Damian Utton, Associate/Senior Architect
Pozzoni Design Group Summerschool Dementia & Design 2005
40
Flure: Transparenz und Helligkeit, Tageslicht
Denvill Hall, Northwood
Foto: Acanthus LW Architects , Summerschool
Dementia & Design 2005
41
Sicherheit, Orientierung und Autonomie durch Ausleuchtung und „Wegführung“
Dykebar Hospital; Fotos: David Denholm,
Summerschool Dementia & Design 2005
vorher
nachher
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„Wandern“
(24h-Protokoll, Gradmann Haus Stuttgart, 2003)
Autonomie fördern – Freiheit maximieren
43
“Versteckte Türen”
Schutz und Sicherheit gewährleisten – aber WÜRDE wahren!
Foto: Gradmann Haus, Stuttgart
44
Visuelle Barrieren
45
Hilfsmittel
Umgebung
Pflegende und
Betreuung
Person mit Demenz und
Sturzgefährdung/
fordernden
Verhaltensweisen
Grösstenteils keine ausreichende
bzw. nur „schwache Evidenz“!
Alternative Interventionen
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Pflegebody
Kann selbstverletzendes Verhalten
verhindern
Kann medizinisch-pflegerisch notwendige
Massnahmen gewährleisten, ohne
Freiheit einzuschränkenz.B. bei PEG-
Sonde / BDK
z.B. Pflegebody von suprima® mit Bein,
geknöpft – kurzer Arm (Art. 4 695)
Bildquelle: www.suprima-herzlieb.de
47
Hüftprotektoren
z. Bsp. Safehip® Soft Kompakt, Top, Open
von Roelke-Pharma Bildquelle: www.roelke.de Bildquelle: www.suprima-gmbh.de
Kann vor Schenkelhalsfrakturen schützen
Werden i.d.R. auch von Menschen mit
Demenz toleriert
Kann auch im Liegen getragen werden
NEW HipSaver® SoftSweats™
49
Helm, Knie- und Armschoner
Helm, Arm- und Knieschoner
Individuell nach Risikoprofil
Werden i.d.R. auch von Menschen mit
Demenz toleriert
Pflegeberatung wichtig!
50
Therapietisch-Option
Bildquelle: www.promed.de
51
„Antirutsch“ - Socken
können Ausrutschen verhindern
warme Füsse – Wohlbefinden
„Angehörigenmaßnahme“
Bildquelle: Vitaness, GehSicher Strumpf
52
Anti-Rutsch-Auflagen
Bildquelle: www.orientbazar24.com/ebay/images/stop/2.jpg
… eine kreative und
kostengünstige Lösung
Anti-Rutsch-Auflagen
z.B. von Segufix®
Bildquelle: www.meditec.ch/shop/images/antiRutsch.jpeg
53
Pflegenest und Niedrigstbett
z. Bsp. Völker Niedrigbett 5380 / 5380 K Bildquelle:Völkerworld
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„Gehfrei“- Hilfen
z. Bsp. RCN-Walker (Fa. RCN) z. Bsp. Dynamico für Innen- und
Aussenbereich (Fa.Ormesa®)
Bildquelle:www.rcn-medizin.de Bildquelle:www.ormesa.com/de
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Sensor- oder Klingelmatte
meldet
das Aufstehen (Sturzgefahr)
und
die aus-bleibende Rückkehr
(Weglaufgefahr) des Bewohners
Koppelung mit Rufanlage
ortsunabhängig einsetzbar
z. Bsp. Safefloor ™ Fa. Roelke pharma
Bildquelle:www.roelke.de
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Sensorbalken
meldet
Vor Fußboden-Berührung
Keine Rufauslösung durch
andere BewohnerInnen
Koppelung mit Rufanlage
Bildquelle:www.provinoxx.com
Oder: Tom Pateientenüberwachunssystem,
http://www.binderrehab.ch/shop/product_info.php?products_id=311
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3. Schritt:
Massnahmeplan
- Ggf. eine Fallbesprechung mit: Bewohner, Angehörige,
gesetzl. Betreuer, Pflegende, Arzt
- die Entscheidung vorbereiten
- die Ziele festlegen und fachlich begründen
- Risikoeinschätzung
Der Entscheidungsprozess im Umgang mit fbM
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Internationale Empfehlungen
? Vor dem Einsatz müssen alle Alternativen ausgeschöpft sein
? Der potentielle Nutzen muss höher sein als der mögliche Schaden
? Die minimalste Variante sollte eingesetzt werden
? Der Einsatz sollte kurzfristig erfolgen
? Die Notwendigkeit der Massnahmen muss regelmässig überprüft werden
? Eine institutionseigene Richtlinie sollte vorhanden sein
? Die Anwendung muss fachkundig erfolgen
? Ein kontinuierliche Beobachtung der fixierten Bewohner ist notwendig
? Alle Mitarbeiter müssen in deren korrekten Gebrauch geschult sein
Modifiziert nach Joanna Briggs Institute, 2002
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Der Entscheidungsprozess im Umgang mit FEM
4. Schritt:
Treffen der Entscheidung
• auf der Basis des Maßnahmeplans?
• legitimiert durch Betreuer?
• betreuungsrichterlich genehmigt?
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Der Entscheidungsprozess im Umgang mit fbM
5. Schritt:
Durchführung der Massnahme
- Wer ist verantwortlich?
- Zeitplan
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Der Entscheidungsprozess im Umgang mit fbM
6. Schritt:
Beobachtung und Evaluation
- Evaluation: Wann und durch wen?
- Dokumentation
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit und Ihre Aufgeschlossenheit für Veränderungen!
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