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Krankenhaus Sachsenhausen
Akademisches Lehrkrankenhaus derJohann Wolfgang Goethe-Universität
Frankfurt am Main
AbteilungGynäkologie und Geburtshilfe
Zentrum fürMinimal-Invasive Chirurgie
3. Forum operative Gynäkologie Berlin 13. bis 15. Dezember 2007
Darmkomplikationen in der laparoskopischen Chirurgie
Philipp-Andreas Hessler
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Laparoskopische Chirurgie: Gradwanderung (1)
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Laparoskopische Chirurgie Gradwanderung (2)
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Laparoskopische Chirurgie: Gradwanderung (4)
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Komplikationsvermeidung bei der Laparoskopie (1)
Die Laparoskopische Chirurgieist und bleibt
eine Gradwanderungzwischen Wunsch und Wirklichkeit
Manuelle FertigkeitenErfahrung
InstrumentariumTeam
IndikationsstellungMethodenwahl
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Komplikationsvermeidung bei der Laparoskopie (1)
Eine learning curve wird esimmer geben, sonst wären wir nicht
soweit wie wir sind
Aber :
Jede neue Methode muss sicheiner kritischen Evaluation stellen !
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Komplikationsvermeidung bei der Laparoskopie (2)
Komplikationen wird esimmer geben !
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Komplikationsvermeidung bei der Laparoskopie (3)
Komplikationen wird esimmer geben !
Entscheidend ist:die Kenntnis der
spezifischen Risiken der laparoskopischen Chirurgie
zugangs- und methodenspezifische(allgemeine Operationsrisiken)
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Komplikationsvermeidung bei der Laparoskopie (4)
Komplikationen wird esimmer geben !
Entscheidend ist:die präoperative Aufklärung
zugangs- und methodenspezifische Risiken(operationstypische Risiken)
(allgemeine Risiken)
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Komplikationsvermeidung bei der Laparoskopie (5)
Komplikationen wird esimmer geben !
Entscheidend ist es aber auch,sie rechtzeitig zu erkennen
(möglichst noch intraoperativ)und adäquat zu beheben !
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Komplikationsvermeidung bei der Laparoskopie (6)
Komplikationen wird esimmer geben !
aber:
Der inadäquate Umgang mitpotentiellen oder stattgefundenen
Komplikationen ist vermeidbar
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Laparoskopische Chirurgie: diagnostische Vorteile
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Laparoskopische Chirurgie: präparatorische Vorteile
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Laparoskopische Chirurgie: Nachteile
Trokarverletzung Blasendach Trokarverletzung Sigma Stromverletzung Rektum
Vesicovaginale Fistel Ureterläsion bei Hysterektomie Hämatom nach Myomenukleation
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MIC-Komplikationen Komplikationstypen
OperationsspezifischeKomplikationen:
Verletzungen von Blase, Darm oder Gefäßen durch Veress-Nadeloder Trokare bei der Laparoskopie, Perforationen bei der Hystero-skopie
ZugangsspezifischeKomplikationen:
MethodenspezifischeKomplikationen:
LaparoskopischeAbklärung von Komplikationen:
laparoskopische Abklärung von allgemeinen postoperativen Früh-und Spätkomplikationen nach abdominalen, vaginalen und laparo-skopischen Eingriffen: Revision von Nachblutungen, Blasen- oder Darmverletzungen, Entfernung von Fremdkörpern, aber auch nach geburtshilflichen Operationen: Ausschluss von Uterusruptur oder Nahtdehiszenzen, Revision nach Perforationen bei Kürretage)
zugangsunabhängige Komplikationen bei Operationen an bestimmten Organen z.B. Blasenscheidenfisteln, Ureter- oder Blasenverletzungen bei der Hysterektomie oder Adnexeingriffen
Verletzungen durch das spezielle laparoskopische Instrumentariumund endoskopische Materialien:Organverletzungen durch HF-Chirurgie oder Morcellatoren, Hämato-me durch technisch insuffiziente Nahttechnik, Ruptur von Bergungs-beuteln, Darmperforationen durch (unbeabsichtigte) instrumentelle Manipulation
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QS OP GYN HESSEN 2006 Patienten/Eingriffe
33857 Patientinnen34124 Eingriffen
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QS OP GYN HESSEN 2006 Intraoperative Organverletzungen
Organverletzungen insgesamt (520) 1,52 % (0,65%)Darmverletzungen (94) 0,28 % (0,32%)Anteil Darmverletzungen (94) 18,1 % (50,00%)Anteil Blasenverletzungen (101) 19,4 % (25,00%)Anteil Ureterverletzungen (13) 2,5 % ( 0,00%)
33857 Patientinnen - 34124 Eingriffe
> 90% unserer Eingriffe sind laparoskopisch oder hysteroskopisch !
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QS OP GYN HESSEN 2006 QI Laparoskopische OP‘s
Anteil laparoskopische Operationen (9346) 27,4 %Anteil an Organverletzungen (80) 15,4 %
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QS OP GYN HESSEN 2006 QI Hysterektomie (1)
Anteil der Hysterektomien (10777) 31,59% (24,5%)Anteil an Organverletzungen (146) 28,08% (12,5%)Komplikationsrate Hysterektomie 1,35% (0,33%)
> 95% unserer Hysterektomien laparoskopisch durchgeführt !
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QS OP GYN HESSEN 2006 (benigne) Hysterektomie 2
Hysterektomie bei benignen Erkrankungen = 9303
Organverletzungen (n = 139) 1,494 % • Darm (31) 0,33 %• Blase (57) 0,61 % Urogenitaltrakt = 65 %• Ureter (5) 0,05 %
Karzinom-Hysterektomie = 1026Organverletzungen (n = 6) 0,407 %
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Komplikationsvermeidung bei der Laparoskopie Darm (1)
Darmverletzungen sind typische Komplikationen der laparoskopischenChirurgie (in der Gynäkologie) als Zugangsweg und Methode:
als Folge des Zugangs (Veress-Nadel, Trokare)als Folge der Methode (HF-Chirurgie, mangelnde Übersicht,Morcellatoren)
Verletzungen von Ureter und Blase sind typische Komplikationen derHysterektomie als Operation:
als Folge der engen anatomischen Nachbarschaft im Urogenitaltraktals Folge der Methode (HF-Chirurgie, mangelnde Übersicht)
Logische Konsequenz: als Kombination beider Risiko ist gerade die laparoskopische Hysterektomie prädestiniert für Komplikationen.
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QS OP GYN HESSEN 2006 Blase/Darm/Ureter *)
Σ Darm Blase Ureter Σ
Adnexeingriffe 8056
- Organerhalt 5502 13 0,24% 4 0,07% 1 0,01% 0,33%- Ablativ 2156 17 0,79% 7 0,32% 2 0,09% 1,21%- Ovarial-Ca 398 8 2,01% 2 0,50% 1 0,25% 0,28%
Uteruseingriffe 11666
- Organerhalt 1337 7 0,52% 6 0,45% 0 0,00% 0,97%- Hysterektomie 9303 31 0,33% 57 0,61% 5 0,05% 1,00%- Corpus-Ca 691 3 0,43% 5 0,72% 2 0,29% 1,45%- Zervix-Ca 335 1 0,30% 3 0,89% 1 0,30% 1,49%
19722 80 84 12 0,89%
*) Nur abdominale, vaginale und laparoskopische Operationen
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QS OP GYN HESSEN 1997-2002 Hysterektomie
Intraoperative Komplikationen der Hysterektomie1997-2002 nach Zugangsweg
Zugang Anzahl Darm Blase Ureter Andere Gesamt
Vaginal 18332 30 88 5 41 1640,16% 0,48% 0,03% 0,22% 0,89%
Abdominal 15820 36 79 21 45 1810,23% 0,49% 0,13% * 0,28% 1,14% *
LSK 1587 5 12 2 5 240,32% 0,76% 0,13% 0,32% 1,51% *
* p > 0,5
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Laparoskopische DarmkomplikationenForum Operative Gynäkologie Berlin 13.-15.12.2007
Additive Komplikationenrate LSK + Hysterektomie (1)
Bei ≈ 1000 operativen Laparoskopien und 350 laparoskopischen Hysterektomien pro Jahr
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
1,4
1,6
1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Laparoskopie insgesamt (Darm) Hysterektomie (Urogenitaltrakt)
Operationsspezifische„learning curve“
Zugangs- undMethodenspezifisches
„Rest-Risiko“(Darmkomplikationen)
Operations-spezifisches„Rest-Risko“Läsionen im
Urogenitaltrakt
Zugangs- undMethodenspezifische
„learning curve“
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Additive Komplikationenrate LSK + Hysterektomie (2)
Bei ≈ 1000 operativen Laparoskopien und 350 laparoskopischen Hysterektomien pro Jahr
0
0,5
1
1,5
2
2,5
1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Laparoskopie insgesamt (Darm) Hysterektomie (Urogenitaltrakt)Komplikationen insgesamt
Operationsspezifische„learning curve“
Zugangs- undMethodenspezifisches
„Rest-Risiko“(Darmkomplikationen) Operations-
spezifisches„Rest-Risko“Läsionen im
Urogenitaltrakt
Zugangs- undMethodenspezifische
„learning curve“
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Komplikationsvermeidung bei der Laparoskopie Darm (2)
Verletzungen des Darmes:• Relativ akut und dramatisch• Frühstmöglichste Revision erforderlich• Extrem hohe Morbidität (Peritonitis, Sepsis, AP) und Mortalität,• Re-Operationen• Langwierige Krankheitsverläufe, persistierende Probleme
Verletzung des Ureters und Blase:• Oft schleichend (Nieren-Sono) und klinisch asymptomatisch• Bei frühzeitigem Erkennen ggf. konservativ (Schienung, Blasen-
katheder)• Re-Operation (Blasennaht, Fistelrevision, Ureter-Reimplantation)
Darmverletzungen haben einenhohen potentiell tödlichen Verlauf !
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Komplikationsvermeidung Was tun ? (1)
Komplikationen vermeidenIndikation – Aufklärung – Übung - Ausrüstung
Komplikationen rechtzeitig erkennenIntraoperativ - postoperativ
Komplikationen adäquat behandelnZusammenarbeit mit Chirurg/Urologe
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Komplikationsvermeidung Beispiele
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Komplikationsvermeidung Was tun ? (3)
„Chirurgische“ (2-tägige) Darmvorbereitungggf. prä-operativ Kolonkontrasteinlaufpräoperative Koloskopie (MRT, CT), chirurgisches Konsil
Alternative ZugängeOffene LaparoskopieLinker Oberbauch (Palmer Punkt)Douglas oder transuterin
Intraoperativ Auffüllen des Darmes mit Methylenblautransanal über geblockten Blasenkatheder (500-1000 ml Blaulösung)Punktion betroffener Darmabschnitte (Naht ?)Magensonde und Instillation (> 1000 ml)„Blick von unten“
Drainagen !!Postoperative Diagnostik
baldmöglichst CT mit KontrastmittelKolonkontrasteinlauf
… aber
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Komplikationsvermeidung Was tun ? (3)
Der Mut zur frühzeitigenlaparoskopischen Revision
(ggf. in Laparotomie-Bereitschaft)
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66 J. (LSK + Adnektomie) Beispiel (1)
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25 J. (LSK + Adhäsiolyse) Beispiel (2)
Subileus durchTransversumperforation (Veress-Nadel)
Abzess und entzündliche Netzplatte(LSK – Laparotomie - Netzresektion)
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36 J. (Lsk + Myomenukleation) Beispiel (3)
Op.
Subileus durch Trokarhernie rechts mit Inkarzeration, Strangulationsileus terminales
Ileum mit Durchwanderungsperitinitis(LSK – Laparotomie - Dünndarmresektion)
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Komplikationsvermeidung Was tun ? (4)
Der Mut zurkritischen Reflexion
und einer realistischen Selbsteinschätzung
Subjektive Faktor !
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Komplikationsvermeidung Subjektiver Faktor (1)
Selbstüberschätzungoder Übermut
Schlechtes Teamoder Zusammenarbeit
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Komplikationsvermeidung Subjektiver Faktor (2)
Mangelnde Übungoder Erfahrung
Schlechtes Settingoder Instrumentarium
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Komplikationsvermeidung bei der Laparoskopie (4)
Die Entwicklung einesKomplikationsmanagements
für eine adäquate personelle undinstrumentelle
Reaktion
Objektive Faktor !
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“Hey Paddy, we’ve got dis here car ta pull out.”
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“Shamus, we’re pullin’ it up now.”
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“Here Paddy, what happens if da crane can’t hold it?”“Shamus me lad, don’t you even tink about dat happening.”
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“Hoy Paddy, oi didn’t even tink it, oh shoit!”
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“Shamus, moi boy, go get a bigga crane.”“Alroight, Paddy.”
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“Ah Shamus, dis bigga crane is doin’ da job well.”
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“Dat it is Paddy, dat it is.”
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“Now for da first crane Shamus, up it cooms.”
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“ What's happening Paddy, what's happening.”
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“Oh f*#k Shamus, we’ve got ta get an even bigga crane!’
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Komplikationsvermeidung bei der Laparoskopie Darm (6)
Verletzungen des Darmes:• Relativ akut und dramatisch• Frühstmöglichste Revision erforderlich• Extrem hohe Morbidität (Peritonitis, Sepsis, AP), Mortalität,
Re-Operationen• Langwierige Krankheitsverläufe, persistierende Probleme
Verletzung des Ureters und Blase:• Oft schleichend (Nieren-Sono) und klinisch asymptomatisch• Bei frühzeitigem Erkennen ggf. konservativ (Schienung, Blasen-
katheder)• Re-Operation (Blasennaht, Fistelrevision, Ureter-Reimplantation)
Darmverletzungen haben einenhohen potentiell tödlichen Verlauf !
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