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Aktuelle Aspekte in der Röteln-Diagnostik
Dr. med. Daniela HuzlyAbt. Virologie
Universitätsklinikum Freiburg
Potsdam November 2011
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Röteln - Epidemiologie
EUVAC.NET
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Röteln in Deutschland –neue Bundesländer (RKI)
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Röteln in Deutschland
Entwurf• Gesetz zur Durchführung der Internationalen
Gesundheitsvorschriften (2005) und zur Änderung weiterer Gesetze: Artikel 3– Änderung des Infektionsschutzgesetzes:– § 6 Absatz 1 Nummer 1 wird wie folgt geändert:– a) Nach Buchstabe l wird folgender neuer Buchstabe
m eingefügt:– „m) Röteln einschließlich Rötelnembryopathie".
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Gründe für Rötelndiagnostik
• Verdacht auf akute Infektion– Weitreichende Folgen bei Schwangerschaft– Sichere Diagnostik erforderlich– Niedrige Prävalenz: schlechterer
Vorhersagewert bei positiven Ergebnissen• Klärung der Immunität
– Änderung der Mutterschaftsrichtlinie– Unterschiedliche Definition der Immunität
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Verdacht auf Röteln- Falldefinition (EU 2008)
• Klinische Kriterien für Verdacht: generalisierter makulopapulärer Ausschlag +– Zervikale/suboccipitale/retroaurikuläre
Lymphadenopathie– Arthralgie/Arthritis
• Epidemiologischer Zusammenhang• Laborkriterien für Fallbestätigung:
– Virusisolierung– Rubella-RNA-Nachweis– IgG-Serokonversion
• IgM nur Hinweis, muss bei Schwangeren IMMER bestätigt werden durch andere Methoden
möglicher Fall
wahr-scheinlicher Fall
gesicherter Fall
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Diagnostik der akuten Rötelnvirusinfektion
Planet-wissen.de
Krea
harma.de
Cyberdoctor.de
Wikipedia.de
Röteln
Masern
Scharlach
Arzneimittel-exanthem
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Diagnostik der akuten Rötelnvirusinfektion
Serologie• Nachweis einer IgG-Serokonversion: Beweis• Positives IgM
– Spezifität ca. 98%– Bei einer Prävalenz von 1/1000: PPW 4,6%
• Überwiegende Anzahl der positiven Werte ist falsch positiv
• Antikörper meist zu Beginn der Symptomatik positiv (14.-18. Tag nach Infektion)
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Serodiagnostik Röteln
• IgG-Avidität– Niedrige Avidität in den ersten 3 Monaten– Hohe Avidität schließt akute Infektion aus
• IgG-Westernblot– Späte Antikörperbildung gegen E2 – Vorhandensein
schließt frische Infektion aus– Nach Impfung häufig nur schwache oder sogar
fehlende E2 - Bande
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Virusnachweis - Röteln
• Virusisolierung schwierig, da in vielen Zelllinien kein typischer CPE
• PCR– Sensitivität der Primerpaare unterschiedlich– Versand in Speziallabor dringend empfohlen– z.B. RKI Referenzzentrum für MMR Frau Dr.
Mankertz• Nachweis 1 Wo. vor bis 2 Wo. nach
Beginn der Symptomatik im Speichel
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Diagnose der kongenitalen Infektion
• Bei akuten Röteln in der Frühschwangerschaft: PCR aus Nabelschnurblut ab 14.SSW
• Bei typischen Symptomen (Neugeborenes) und anamnestischen Symptomen während der Schwangerschaft Serologie und PCR (Speichel) beim Neugeborenen
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Nachweis der Rötelnimmunität
• Nur erforderlich wenn– Impfstatus unklar– Nur eine Impfung erfolgt ist UND eine
Schwangerschaft vorliegt• Ohne Vorliegen einer Schwangerschaft und
anderer Kontraindikationen wird eine zweite Impfung verabreicht, ohne einen Test durchzuführen
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Nachweis der Immunität – WIE?
• Testsystem seit Änderung der MuRL nicht mehr vorgegeben
• Alle zertifizierten/validierten Testsysteme für IgG-Nachweis möglich
• Ein einheitlicher Grenzwert wird nicht mehr angegeben, es werden die Bewertungen des Testherstellers als richtig angenommen
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Nachweis der Röteln-Immunität• Bislang: HHT – ab 1:32 positiv, 15IU/ml im
Zweittest wurden als schützend angenommen• HHT in allen Ländern, außer D und A, seit über
10 Jahren verlassen: zu insensitiv, zu schwer standardisierbar, arbeitsintensiv– Ringversuche bestätigen das Problem
• Deutscher Grenzwert von 1:32 sehr hoch, andere Länder 1:8 oder 1:16– Sensitivität bei 1:32 bei ca. 85%– Spezifität bei 1:16 bei 98-99%
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Woher kommen die Grenzwerte?
• HHT: bei Einführung des Tests erst ab 1:32 sicher spezifisch positiv – zusätzliche Maßnahmen zur Reduktion unspezifischer Reaktivitäten
• IgG-Teste: 15 IU/ml entsprachen dem Mittelwert der Testergebnisse bei einem positiven HHT von 1:8
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Grenzwert für Immunität?
• Nach Einführung des ersten Impfstoffs (HPV77) Challenge – Untersuchungen– Reinfektionen waren auch nach
Wildvirusinfektion möglich– Virämie wurde nur nach Impfung beobachtet,
größere Anzahl bei niedrigeren HHT-Werten– Einzelfallberichte von CRS– Nach Impfung mit neuem Impfstamm RA27/3
(ab ca. 1985) Reinfektionsraten vergleichbar mit Wildvirusinfektion
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Grenzwert für Immunität?
• Studien mit neuem Impfstamm (RA 27/3) zeigen keine Korrelation zwischen Antikörperhöhe und Ereignis der Reinfektion
• Empfehlungen in anderen Ländern: 10 IU/ml als Grenzwert
• Voraussetzung für einheitlichen Grenzwert: einheitliche Bewertung!
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Röteln – IgG Testsysteme
• Enzymteste und Chemilumineszenzteste– Schnell– Automatisierbar– Echte Quantifizierung (nach RiLiBÄK noch
erwünscht?)– Standardisierbar
• Kalibration an internationalem Standard– Dann ist ja alles ganz einfach, oder?
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Internationale Einheiten?
• Entwicklung des „Standard-Serums“ (WHO-Standard RUBI I-94) ursprünglich für Standardisierung von Immunglobulin-Präparaten
• Der Internationale Standard ist ein Immunglobulin-Präparat
• Seit ca. 2 Jahren neuer Standard in Verwendung, neue Teste (z.B. Architect, Roche) damit standardisiert
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Röteln-Testvergleich
• Testvergleiche in der Literatur zeigen starke Differenzen
• Bei uns: Vergleich von 14 in Deutschland verfügbaren Rötelntests
• Messung von 150 Seren, die vorher im HHT gemessen wurden
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Testsysteme/Bewertung1. Vollautomaten + Vidas
Testsystem Negativ Grenzwert Positiv
Abbott Axsym, Abbott Architect
<5 5 bis <10 10
DiaSorin Liaison <5 5 bis 10 >10
Ortho ECI <10 10 bis <15 15
Roche Elecsys <10 10
Siemens Centaur
<5 5 bis <10 10
Vidas <10 10 bis<15 15
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Testsysteme/Bewertung2. Enzymteste
Testsystem Negativ Grenzwert Positiv
Behring <4 IU 4-7 >7 (Immunität ab 15)
DiaSorin <10 IU >10 IU
Euroimmun <8 IU 8 bis <11 11 IU
Medac <12 IU 12 bis 18 >18 IU
Merck <13,5 IU 13,5 bis 16,5 >16,5 IU
Vircell <9 AU 9-11 AU >11 AU
Serion <10 IU 10-20 IU >20 IU
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Messung des Rubellastandards RUBI 1-94 verdünnt in negativem Serum
0
50
100
150
200
250
300
Std. 12,5 Std. 25,0 Std. 50,0 Std. 100,0
SerionBehringOrthoMerckSorinMedacLiaisonCentaurArchitectAxsymBiomérieux
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Übereinstimmung der Quantifizierung
• Mittlerer VK (STAbw./MW bei allen Seren, die in mind. einem Test positiv gemessen wurden): 63% (21,3 – 312)
• Zunahme des VK-Wertes bei jedem zusätzlichen gemessenen Test!
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Sample No.
Measured Values
78 18.1 – 50083 22.1 – 191
85 24.7 – 201
90 6.7 - 94.7
95 7.5 – 72.6
99 2.2 – 158
102 23 – 225
147 41 - 500
Extreme Varianzen
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0 50 100 150 200
200
150
100
50
0
-50
-100
-150
AVERAGE of Abbott and Medac
(Abb
ott -
Med
ac) /
Ave
rage
%
Mean
39,3
-1.96 SD
-62,5
+1.96 SD
141,2
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Korrelation mit HHT-Werten
HHT8
95%
CI
60
40
20
0
8
8
8
88
8
888
8
8
8
15,29
20,21
9,62
23,8425,72
28,58
15,115,718,22
44,27
15,1
22,06
EuroimmunAbbottVircell_AUBiomerieuxCentaurLiaison
MedacSorinMerckOrthoBehringSerion
Standard RUBI 1-94: HHT 1:8 entspricht im Mittel einem Wert von 15 IU/ml
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Was misst ein Antikörpertest?
• IgG-Antikörper = Surrogatmarker für Kontakt zu Virus
• Gemessene Antikörperhöhe macht keine Aussage über individuellen Schutz– Nur neutralisierende AK
• Grenzwerte sagen nur etwas über die Spezifität des Testergebnisses aus
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Herstellerbewertung oder 10 IU/ml?
Cut-off 10IU/ml
Firmen-Cut-off
Negative Seren
60% einheitlich negativ
50% einheitlich negativ
Positive Seren 73% einheitlich positiv
59% einheitlich positiv
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Sensitivität und Spezifität
• Spezifität – bei Cut-off 10 zwischen 75 und 100%– Bei Firmencutoff zwischen 75 und 100%
• Sensitivität – bei Cut-off 10 zwischen 87,9 und 100%– bei Firmencutoff zwischen 56,1 und 100%
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Herstellerbewertung oder 10 IU/ml?
Grenzwertige Messung/Serum
Häufigkeit
1 212 83 44 115 66 3
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Test Anteil Grenzwertige Davon echt positiv
Abbott Architect 13% 64,7%
Abbott Axsym 6% 33,3%
Bayer Centaur 8% 45,5%
Enzygnost EIA 11,3% 64,7%
Biomérieux Vidas 8% 91,7%
DiaSorin EIA 4,7% 100%
DiaSorin LIAISON 4,7% 14,3%
Euroimmun 13% 92,3%
Medac EIA 14% 100%
Merck EIA 0% (25 falsch negative!)
Ortho ECI 4% 100%
Roche Modular 17% 40%
Serion EIA 16% 100%
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Was tun bei grenzwertigem Ergebnis?
• Empfehlung: Messung in zweitem, unterschiedlichen Testsystem– Z.B. ELISA – ChLIA
• Bestätigung der Spezifität auch durch Lineassay (z.B. Mikrogen) möglich
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Befundbericht• Positiv • Z.B. > 10 IU/ml (wenn der
Grenzwert des Herstellers bei 10 liegt
• Immunität ist anzunehmen
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Andere Empfehlungen ...
• Diagnostik und Therapie von Viruskrankheiten (grünes Buch der Gesellschaft für Virologie):– HHT 1:32, ELISA >35 IU/ml : Immunität– HHT 1:8, 1:16 ELISA >7-10 IU/ml:
„Basisimmunität mit unsicherem Schutz vor Erkrankung“
• Es handelt sich nicht um Leitlinien, die nach Leitlinienkriterien erstellt wurden!!!
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Prädiktive Werte
• Bei hoher Prävalenz ist der Vorhersagewert auch bei relativ schlechter Spezifität gut– > 98 % PPW auch bei den
„schlechten“ Testen
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Schutz durch Impfung
• Impfstoffe hoch immunogen, >95% lang andauernde Protektion schon nach 1 Impfung ab 9. LM
• Durchimpfung von >=85% für Herdenimmunität und Schutz vor CRS notwendig – erfüllt in D
• CRS extrem selten geworden
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• Bei der momentanen epidemiologischen Situation ist die Gefahr, dass eine Schwangere eine asymptomatische Rötelninfektion durchmacht und ihr Kind dadurch geschädigt wird, als vernachlässigbar einzustufen
• Ist ein Exanthem in der Anamnese, muss eine Rötelndiagnostik durchgeführt werden
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Vielen Dank!