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Aktuelle Ergebnisse notfallmedizinischer Forschung
2012/2013Hinkelbein, Braunecker, Singer, Thiele,
Böttiger in :
Notfallmedizin up2date, Heft 4, 2013
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CPR : Kompressionsfrequenz 1
Untersuchung: Resultiert aus unterschiedlichen Kompressionsraten ein unterschiedliches Outcome ? - Pat. > 19 Jahre mit Herzstillstand - automat. Aufzeichnungen des Defi-Monitors bei Rettungseinsätzen durch Paramedics - über 18 Monate (2005-2007) - 8,6% Überlebensrate
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CPR : Kompressionsfrequenz 2
Ergebnis : Optimum hinsichtlich einer primär erfolgreichen CPR (ROSC) lag bei 125/min Sowohl bei höherer und bei niedriger Frequenz war ROSC-Rate schlechter Jedoch keine Korrelation zwischen der Rate der Kompressionsfrequenz und der KKH-Entlassung
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CPR : Kompressionsfrequenz 3
Kritik :
Kompressionstiefe wurde nicht registriert !
Dauer der CPR wurde nicht registriert !
Datenaufzeichnung auf die ersten 5min beschränkt !
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CPR : Hyperoxie 1
Seit einigen Jahren galt:
Hyperoxie bei KKH-Aufnahme nach Reanimation kann deletäre Folgen haben ! inzwischen durchaus kontroverse Diskussionen Hauptkritikpunkt: 1. Erkenntnisse stammten aus retrospektiven Datenbankanalysen und Tierexperimenten 2. Beschränkung auf Nachweis der Hyperoxie bei KKH-Aufnahme Andere Autoren fanden hingegen keine klaren Hinweise auf eine O2-induzierte Steigerung der Mortalität Frage hier: Schadet eine Hyperoxie in der frühen Phase einer Reanimation ?
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CPR : Hyperoxie 2
• Studie aus Graz (Spindelboeck et al.)
- Daten von 1015 Patienten zw. 2003 und 2010, die
die präklinisch reanimiert wurden
- Bei 145 dieser Patienten erfolgte präklinische BGA
in der frühen Phase der Reanimation
- 3 Gruppen : PaO2 < 61mmHg, PaO2 61 – 300mmHg
und PaO2 > 300mmHg
je höher der PaO2, desto höhere ROSC-Rate
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CPR : Hyperoxie 3
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CPR : Hyperoxie 4
• Unterschied zu früheren Studien : - bei allen früheren Studien erfolgte BGA erst bei
Krankenhausaufnahme
- Ist dieser methodische Unterschied verantwortlich für
unterschiedliche Ergebnisse ?
• Kritik : - nur retrospektive Arbeit (statistische Verzerrungen?)
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CPR : Videolaryngoskopie
• Innerklinische Untersuchung: Intubation mittels Glidescope bei CPR - auch unerfahrene Anwender hatten eine vergleich- bare Erfolgsrate wie Erfahrene - IT wohl ohne relevante Unterbrechung der Thorax- kompressionen möglich Kritik : - innerklinische Untersuchung - kein Patient mit schwierigem Atemweg
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CPR : Therapeut. Hypothermie
Untersuchung:
Invasive vs. Nichtinvasive Kühlung nach CPR
( Coolgard vs. ArcticSun )
- kaum Unterschiede festzustellen
- möglicherweise leicht reduziertes Auftreten von
Nebenwirkungen bei nichtinvasivem Vorgehen
(weniger Infektionen, weniger größere Blutungen)
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CPR : Prognosefaktoren
Empfehlungen der schwedischen
Gesellschaft für Wiederbelebung
zur Vorhersage des neurologischen
Outcome
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CPR : Prognosefaktoren
• Fehlen einer Schmerzreaktion
- galt früher 72h nach ROSC als valides Zeichen eines
schlechten neurologischen Outcome
- wohl anders bei Patienten mit therapeut. Hypothermie
- Auch Patienten mit fehlendem Schmerzreiz 72h nach
ROSC zeigten noch gutes neurolog. Ergebnis
- Ursache:
verlängerter Einfluss der Sedativa und Analgetika
unter Hypothermie ???
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CPR : Prognosefaktoren
• Pupillenreflex
bilaterales Fehlen 72 Stunden nach ROSC
schlechtes prognostisches Zeichen
• Cornealreflex
Fehlen 72 Stunden nach ROSC jedoch
kein sicheres prognostisches Zeichen !
• General. Krampfanfälle und Myoklonie
Ebenso kein sicheres prognostisches Zeichen
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CPR : Prognosefaktoren
• Somatosensibel evozierte Potentiale (SEP) :
- vor Einführung der therap. Hypothermie als sehr
spezifische Untersuchungsmethode bzgl. Prognose
anerkannt
- weitgehend unabhängig von Körperkerntemperatur
- allerdings Fallberichte über Patienten mit gutem
neurologischem Outcome trotz schlechter SEP
nach therap. Hyperthermie beschrieben
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CPR : Prognosefaktoren
• Elektroenzephalographie : - Auch Aussagekraft des EEG durch Hypothermie relevant eingeschränkt ! - möglicherweise durch die gleichzeitige Gabe von Sedativa wie Midazolam bedingt SEP und EEG zur Therapieentscheidung sollten im normothermen Zustand frühestens 72 Stunden nach Beendigung der Sedierung erfolgen
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CPR : Prognosefaktoren
• NSE (neuronenspez. Enolase) und Protein S-100 : - Am häufigsten verwendete und untersuchte Biomarker
- Beide bieten in den ersten 24-48 Stunden wertvolle
Informationen über den neurologischen Zustand
aber nicht bei Hypothermie
- Es existieren Fallberichte von Patienten mit gutem
neurologischem Outcome trotz extrem hoher
Serumkonzentrationen
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CPR : Prognosefaktoren
• Fazit :
Keiner der zur Verfügung stehenden Tests kann
bei Anwendung der Therapeut. Hypothermie eine
zuverlässige Aussage treffen
Einsatz von Sedativa und Analgetika und die
Einführung der Therapeut. Hypothermie beein-
flussen die Validität der Tests erheblich
Pat. müssen hierzu normotherm und frei von
beeinflussenden Medikamenten sein
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Traumaversorgung : Schockraumdiagnostik
• Computertomographie :
- 59,5% aller europäischen Traumazentren nutzen die
WBCT (Ganzkörper-CT)
- Studie von 2002 bis 2009 mit ca. 40 000 Pat. (selektiert
aus dem dt. Traumaregister mit ISS > 15)
- Mortalität bei Pat. mit WBCT betrug 17,4%
- Mortalität bei Pat. ohne WBCT betrug 21,4%
- Kritik: retrospektive Studie !
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TraumaversorgungSchockraumdiagnostik
• Labordiagnostik :• Basendefizit (BD) 1
- aus 16 305 Datensätzen aus Traumaregister 2002-2010
- Einteilung in Gruppen :
Gruppe I (BD < 2mmol/l)
Gruppe II (BD > 2-6 mmol/l)
Gruppe III (BD > 6-10 mmol/l)
Gruppe IV (BD > 10 mmol/l)
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Traumaversorgung Schockraumdiagnostik
• Basendefizit (BD)• Ergebnisse:
übereinstimmend mit höherem BD wurde auch
ein höherer ISS gefunden
- ISS: Gruppe I vs. IV : 19,1 vs. 36,7
- Mortalität : Gruppe I vs. IV : 7,4% vs. 51,5%
- erford. EK: Gruppe I vs. IV : 1,5 vs. 20,3
Empfehlung: Basendefizit nutzen, um Erfordernis
Bluttransfusionen abzuschätzen !
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TraumaversorgungSchockraumdiagnostik
• Schockindex (SI)
Dieselbe Arbeitsgruppe untersuchte auch die Wertigkeit
des Schockindex
- 21 853 Patienten aus Traumaregister aus 2002-2011
- 4 Gruppen :
Gruppe I (SI < 0,6)
Gruppe II (SI > 0,6 bis < 1)
Gruppe III (SI > 1 bis 1,4)
Gruppe IV (SI > 1,4)
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TraumaversorgungSchockraumdiagnostik
• Schockindex (SI)• Ergebnisse : Auch hier wurde übereinstimmend mit dem SI ein höherer Injury Severity Score (ISS) gefunden - ISS: Gruppe I vs. IV : 19,3 vs. 37,3 - Mortalität: Gruppe I vs. IV : 10,9% vs. 39,8% - Anzahl der Ery-Konzentrate und Katecholamingabe stiegen an - Hb, Thrombos und Quickwert fielen in Abhängig- keit von der Gruppe
![Page 23: Aktuelle Ergebnisse notfallmedizinischer Forschung 2012/2013](https://reader035.vdokument.com/reader035/viewer/2022062801/5681439e550346895db01d06/html5/thumbnails/23.jpg)
TraumaversorgungSchockraumdiagnostik
• Empfehlung :
Im Schockraum sollte das Basendefizit herange-
zogen werden, um die Erfordernis von Blut-
transfusionen abzuschätzen
In der präklinischen Phase ist mangels Labor
die Heranziehung des Schockindex zur
Abschätzung des Transfusionsbedarfs sinnvoll
![Page 24: Aktuelle Ergebnisse notfallmedizinischer Forschung 2012/2013](https://reader035.vdokument.com/reader035/viewer/2022062801/5681439e550346895db01d06/html5/thumbnails/24.jpg)
Pädiatrie : O2 bei Neugeborenen
Vorläufig zerschlagen haben sich die Hoffnungen
durch ein niedrigeres Sauerstoffangebot bei sehr
kleinen Frügeborenen ein besseres Outcome zu
erzielen.
Das verminderte O2-Angebot scheint mit einer
höheren Mortalität einherzugehen
Die Oxygen Radical Desease wird vermutlich in
Zukunft wieder mehr auftreten zugunsten einer
verbesserten Überlebensrate
![Page 25: Aktuelle Ergebnisse notfallmedizinischer Forschung 2012/2013](https://reader035.vdokument.com/reader035/viewer/2022062801/5681439e550346895db01d06/html5/thumbnails/25.jpg)
Kardiologische Notfallmedizin
• Vorgeschaltete Lyse–Therapie vor PCI beim
ST-Hebungsinfarkt
Ist eine Präklinische Lyse beim STEMI innerhalb von 3 h nach Symptombeginn sinnvoll, wenn der Patient nicht innerhalb von 1 Stunde ein geeignetes Krankenhaus erreichen kann ?
- 1892 Patienten in Studie eingeschlossen
- Keine Überlegenheit der fibrinolysebasierten Strategie
aber deutlich mehr intrazerebrale Blutungen
![Page 26: Aktuelle Ergebnisse notfallmedizinischer Forschung 2012/2013](https://reader035.vdokument.com/reader035/viewer/2022062801/5681439e550346895db01d06/html5/thumbnails/26.jpg)
Kardiologische Notfallmedizin
• Vorgeschaltete Lyse-Therapie......
Stellenwert für die Praxis :
Auch für längere Transportwege wird nach den
obigen Untersuchungen die Fibrinolyse als vorge-
schaltete Therapie keine relevante Rolle mehr
spielen !
![Page 27: Aktuelle Ergebnisse notfallmedizinischer Forschung 2012/2013](https://reader035.vdokument.com/reader035/viewer/2022062801/5681439e550346895db01d06/html5/thumbnails/27.jpg)
Kernaussagen
Für die Kompressionsfrequenz bei der CPR könnte das Optimum bei ca. 125/min liegen.
Die außerklinische Implantation einer ECMO kann evtl. zu einer Verkürzung der Zeitdauer bis zum Erreichen eines Kreislaufes nach einer CPR führen,
wenngleich die Implantation zeitaufwendig ist.
Die Durchführung eines Ganzkörper-CT im Rahmen der Polytraumaversorgung senkt die Mortalität
Das Basendefizit ermöglicht eine Abschätzung des
Transfusionsbedarfs und der Mortalität
![Page 28: Aktuelle Ergebnisse notfallmedizinischer Forschung 2012/2013](https://reader035.vdokument.com/reader035/viewer/2022062801/5681439e550346895db01d06/html5/thumbnails/28.jpg)
Kernaussagen
Wenn nicht innerhalb einer Stunde ein Katheterlabor zur Verfügung steht, ist auch eine frühzeitige prähospitale Fibrinolyse mit einer zeitnahen PCI nicht mit einer Verbesserung der Prognose verbunden.
Allerdings ist die Rate an Komplikationen nach Fibrinolyse höher