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Aktueller Stand des DRG in Bern
Aerztekollegium Beau-Site 25.11.2010 Beat Meister
DRG – so funktionierts
Blackbox DRG
Aufgabe des DRG
Unterlagen sind das Futter des DRG !
Zwingend notwendige Unterlagen
• Bericht mit Diagnosen
• Durchgeführte Behandlungen- OP-Bericht- Spezialaufwand wie Vacc-Verband etc- Medikamente
• Durchgeführte UntersuchungenUltraschall, CT etc.
• Histologieberichte
• Bakteriologieberichte
No food – no Cash !
Zwingend notwendige Unterlagen
• Bericht mit Diagnosen
• Durchgeführten Behandlungen- OP-Bericht- Spezialaufwand wie Vacc-Verband etc- Medikamente
• Durchgeführten UntersuchungenUltraschall, CT etc.
• Histologieberichte
• Bakteriologieberichte
Übercodierung
Nur codieren was wirklich ist !
Codierrevision
• Nur codieren was wirklich ist
• Alle Unterlagen müssen vorhanden sein
Aktueller Stand
• Unterlagen von sehr vielen sehr gut !
• Es gibt wenige schwarze Schafe aber es gibt sie !!
• Casemixindex ist in der Bandbreite
• Ertrag wie erwartet ca. 90% gegenüber bisher
Häufige Fragen zum DRG
Welche Faktoren beeinflussen mein Einkommen unter DRG
• Baserate = Politisch festgelegtes Entgelt für den theoretischen Durchschnittsfall
• CMI (Case Mix Index) der Klinik an der ich arbeite. Der CMI ist ein Mass für die durchschnittliche Fallschwere an einer Klinik
• Verteilschlüssel Klinik – Ärzte (80% zu 20%)
• Bezüge der andern Kollegen aus dem Ärzte-Pool
Wie hoch ist die aktuelle Baserate
• Aktuelle Baserate seit 1.4.2010 : 9745.- Der Betrag ist bestrittenRückforderungen möglich
• Baserate für 2011 ist offenKrankenkassen wollen 9150.-Privatspitäler wollen > 10‘000.-Regierung muss festlegenBeschwerden vorprogrammiertRückforderungen möglich
Welche Patienten müssen aktuell nach DRG abgerechnet werden
• Eine DRG-Rechnung muss für alle stationären Patienten erstellt werden
• Die Unterlagen müssen daher von allen Patienten dem Codierbüro zur Verfügung gestellt werden.
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Welche Patienten müssen aktuell nach DRG abgerechnet werden
• Effektiv honoriert nach DRG werden wir ausschliesslich für nur grundversicherte Patienten
• Bei Kassen mit welchen wir keine Verträge haben, gelten auch alle interkantonalen Patienten mit der Versicherung „ Allgemein ganze Schweiz“ als nur grundversichert.
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Wie werden Zusatzversicherte abgerechnet
• Auch bei zusatzversicherten Patienten muss eine DRG Rechnung erstellt werden, obschon die für unsere Honorierung nicht relevant ist.
• Bei zusatzversicherten Patienten geht die DRG Rechnung an die Grundversicherung
• Die Grundversicherung bezahlt den Betrag an das Spital
• Das Spital leitet diesen Betrag an die Zusatzversicherung weiter
• Das Spital und die Ärzte senden der Zusatzversicherung eine Rechnung gemäss vereinbartem Tarif für Zusatzversicherte.
Wie werden „allgemein CH“ abgerechnet, wenn wir Verträge
haben
• Patienten mit der Versicherung “Allgemein ganze Schweiz“ bei Kassen mit welchen wir Verträge haben, werden entweder nach bisherigem Berner OKP ( Helsana, Swica etc. ) oder nach SLK (Visana) abgerechnet.
• Auch bei diesen Patienten wird eine DRG Rechnung erstellt werden, obschon die für unsere Honorierung nicht relevant ist.
• Die DRG Rechnung an die Grundversicherung
• Die Grundversicherung bezahlt den Betrag an das Spital
• Das Spital leitet diesen Betrag an die Zusatzversicherung weiterund stellt eine Rechnung nach Berner OKP wie bisher
• Die ganze Abrechnung erfolgt über das Spital.
Wie sieht die Verteilung der Abrechnungsklassen aus ?
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%nur GrundversichertAbrechnung nachDRG
.
allg. CH mit Vertragnach OKP
.
HP und P
Wie wird die DRG Pauschale zwischen Spital und den Ärzten aufgeteilt ?
• Auf Grund der früheren Berner-OKP Abrechnungen wissen wir, dass das Verhältnis von Arzthonorar zum Spitalhonorar20 % zu 80% beträgt.
• 20% aus dem DRG-Erlös gehen in einen Pool
• Aus diesem Pool werden sämtliche Arztleistungen abgegolten
• Die Aerzte melden dem Pool ihre Leistungen nach dem bisherigen Prinzip des Berner OKP
• Da unter DRG für alle weniger Geld zur Verfügung steht, erfolgt für alle (Aerzte und Spital) eine Kürzung von aktuell 10%.
Welche besondern Spielregeln sind zu
beachten ?
• Im Unterschied zum bisherigen Berner OKP kommt das Geld nicht mehr von der Versicherung sondern aus dem Pool
• Wer zuviel Geld aus dem Pool nimmt, schädigt die Kollegen
• Nur effektiv notwendige und effektiv persönlich erbrachte Leistungen sollen verrechnet werden
Geht die Rechnung auf ?
• Hirslanden Bern bezahlt aktuell 90% vom OKP 2005
Aktuelle Probleme
1. Rückforderungen 2005 - 2010
2. 2012 Umsetzung KVG • Swiss DRG
• Leistungsaufträge
• Freie Spitalwahl
• Neue Finanzierzung
Was ist 2012 punkto Einkommen zu erwarten ?
• Allgemein CH innerhalb Kanton verschwindet
• Abrechnung nach DRG steigt auf 60 % aller Patienten
• Bei allen DRG Patienten Verlust gegenüber 2009 von mindestens 10% bis 15%
• Rückforderungen möglich auf OKP Patienten bei Kassen ohne Verträge für die Jahre 2005, 2006, 2007, 2008, 2009, 2010für DRG ab 1.4.2010
Was versteht man unter einem Top-Down Modell
• Für Leistungen welche an zusatzversicherten Patienten erbracht werden, wird ein Preis verlangt, der unabhängig davon ist wieviel die Grundversicherung bezahlt.
• Viele Krankenkassen möchten dass nur noch ausgewiesene Mehrleistungen zusätzlich zur Grundversicherung verrechnet werden könnten. Dieses Modell wird as „Bottom-Up“ bezeichnet.
• Um mindestens die Erträge aus der Zusatzversicherung HP /P zu erhalten, sind Verträge nach dem Prinzip Top-Down anzustreben.
Rube Goldberg machine, an over-engineered structure designed to perform a very simple task in a very complex fashion.
DRG