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Time is Muscle
Motto
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Ziele: • Prävention Tod • Stress-, Schmerzlinderung • Begrenzung des Ausmaßes des
Myokardschadens
Strategie:• Wiederherstellung einer Perfusion:
– Mechanisch (PCI)– Pharmakologisch (Fibrinolyse)– Kombiniert
Motto
Time is Muscle
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Herzinfarkt und ZeitNormal Ischämie Nekrose
15 min. 40 min. 3 h ≥ 6 h
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www.dgk.org www.escardio.org
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ESC-Guidelines 2010
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ESC-Guidelines 2010
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ESC-Guidelines 2010
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SCDSTEMINSTEMIStabileAngina
InstabileAngina
Koronarischämie
ACS
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0,8 x RisikoPrähospitalzeit < 1 h
1,2 x RisikoVorderwandinfarkt
1,5 x RisikoFrüherer MCI
1,6 x RisikoDiabetes mellitus
2,6 x RisikoInitiale Hf > 100/min
2,9 x RisikoApoplex
3,5 x RisikoAlter > 70 Jahre
5,7 x RisikoHerzinsuffizienz
10,3 x RisikoKardiogener Schock
Koronarischämie
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• Terminologie• Risikostratifizierung• (Prähospitale)-Lyse• PCI (PTCA)-perkutane coronare
Intervention
AMI-Management
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AMI-PCI• (Transfer zur) primären PCI• rescue PCI (nach nicht erfolgreicher Lyse)
• Postlyse PCI (nach erfolgreicher Lyse)
• Facilitated PCI (erleichterte PCI)– Lyse und unmittelbare PCI– GP IIb/IIIa-Blocker und nachfolgende PCI
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pPCI vs. Facilitated PCI (FPCI)
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pPCI vs. Facilitated PCI (FPCI)
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Lancet 2003; 361:13-20
PCI vs ThrombolyseMetaanalyse von 23 randomisierten Studien
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1/3 Akut-PCI 5%1/3 Lyse 10%1/3 Keine Reperfusion 18 – 25%
Österreich – InfarktbehandlungSTEMI – Stand 2006
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Fibrinolyse 1° PTCAEKG
IV Lyticum
EKGKatheterlaborInterventioneller KardiologeAnderer Arzt
Unterzeichnete EinwilligungKatheterlabor staff
Spezielles EquipmentPlanänderungÜberstunden
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Notarzt• Stellt die Diagnose Infarkt• Stellt Schweregrad fest• Startet Therapie• Festlegung der weiterbehandelnden
Institution
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STEMI
Einschätzung der PrognoseAuswahl des Reperfusionsverfahrens
Risikostratifizierung 1
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Wann soll Patient sofort ins PCI-SpitalWann primär LyseWas soll nach präklinischer Lyse geschehen
STEMIRisikostratifizierung 2
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1.4 MMNicht-ST Elevation ACS
0.6 MMST-Elevation MI
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EKGSTEMI NSTEMI
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EKGSTEMI
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EKGSTEMI NSTEMI
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EKG – STEMI Infarktkriterien
• ST-Streckenhebung von 0,1 mV in zwei Extremitätenableitungen (I, II, III, aVR, aVL, aVF)
• ST-Streckenhebung von 0,2 mV in zwei benachbarten Brustwandableitungen (V1-V6)
• Neu aufgetretener Linksschenkelblock
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2008 ESC STEMI Guidelines
Prähospitale Diagnoseund Therapie
Notarzt PA Patient selbst
Rettung Privater Transport
MCIVerdacht auf
PCISpital
Nicht-PCISpital
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Empfehlungen Klasse LOE
Alle Pat. mit Thoraxschmerz < 12 h und mit ST- Segment Elevation oder neuen LBBB
Sollte überlegt werden wenn klinisch oder im EKG Hinweise einer Ischämie bestehen auch nach > 12 h
Reperfusion (PCI) bei stabilen Patienten > 12 h – 24 h nach Symptombeginn
PCI der IRA bei stabilen Patienten ohne Zeichen einer Ischämie > 24 h nach Symptombeginn
I
IIa
IIb
III
A
C
B
B
Reperfusionstherapie
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Empfehlungen Klasse LOE
Bevorzugte Reperfusionsmethode bei erfahrenem Team so rasch als möglich nach FMC
Zeit vom FMC zum Ballon sollte < 2 h betragen; bei Pat. mit einer Symptomdauer < 2 h Zeit zum Ballon < 90 min
Zeitunabhängig bei: Schock, KIND zur Fibrinolyse
I
I
I
B
B
B
Reperfusionstherapie - pPCI
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Empfehlungen Klasse LOE
Keine KIND und wenn pPCI in der empfohlenen Zeit nicht durchgeführt werden kann
Fibrinspezifisches Agens
Prähospitaler Beginn der Lyse
I
I
IIa
A
B
B
Reperfusionstherapie - Lyse
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Zeit PCI - Spitalª (Not)-Arzt Nicht-PCI - Spital
primäre PCI
rescue PCI
Angiografie°
PCI < 2h möglich*
PCI < 2h nicht möglich^ prä-, in-hospitalLyse
Versager Erfolg
*Zeit vom FMC zur 1° Balloninflation muss < 90 Minuten bei Patienten die < 2 h nach Symptombeginn kommen
^Ist eine PCI < 2 h vom FMC nichtmöglich, Beginn mit sofortiger Lyse
°Nicht früher als 3 hnach Lysebeginn
ª24/7 Service
2h
12h
24h
Reperfusionsstrategie
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Was muss der Notarzt nicht wissen
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12-Kanal-EKG innerhalb 10 min
ST-Streckenhebung(Neuer) LSB
Reperfusionstherapie
Patient mit ACS
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12-Kanal-EKG innerhalb 10 min
ST-Streckenhebung(Neuer) LSB
Keine ST-Steckenhebung
Wiederholte 12 Kanal-EKG´s, Troponin
Risikomerkmale oder erneute Angina
Reperfusionstherapie
Keine Risikomerkmale
Keine Risikomerkmale nichtinvasive Diagnostik, DD
Patient mit ACS
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12-Kanal-EKG innerhalb 10 min
ST-Streckenhebung(Neuer) LSB
Keine ST-Steckenhebung
RisikomerkmaleTroponinerhöhungST-Streckensenkung >0,1 mVHämodynamische InstabilitätRhythmusinstabilitätRefraktäre AnginaDiabetes mellitus
Wiederholte 12 Kanal-EKG´s, Troponin
Risikomerkmale oder erneute Angina
Invasive Herzkatheterdiagnostik (<72h)
Reperfusionstherapie
Keine Risikomerkmale
Keine Risikomerkmale nichtinvasive Diagnostik, DD
Patient mit ACS
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> 70 Jahre> 100/min
VWI
David Antoniucci
Ab 1 Kriterium hohes Risiko
Not low risk
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David Antoniucci
Kardiogener Schock• Feuchte Rasselgeräusche• Kalter Schweiß• Zyanose• RR <90 mmHG• HF >100/min• Einflussstauung
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David Antoniucci
Initialtherapie• Periphere venöse Verweilkanüle• O2 3 -6 l/min• EKG-Monitor• Morphin i.v. (5 mg Vendal)• Aspirin i.v. (250-500 mg)• UFH i.v. (5000 I.E.)• Nitrate• KIND zur Lyse abfragen
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Antithrombin-Therapie
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Antiplättchen-Therapie
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ASS 250-500 mg i.v.UFH 4000 U i.v., 60U/kg/h für 48 Stundenoder Enoxaparin 30 mg i.v., 1 mg/kg s.c. 2x tgl. (<75 Jahre)
0,75 mg/kg s.c. 1x tgl. (>75 Jahre)Clopidogrel 300 mg (loading dose) einmalig (<75 Jahre)
75 mg (maintenance dose) (>75 Jahre)
Lyse – Zusatz-Therapie
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ASS 250-500 mg i.v.UFH 5000 U i.v., 100U/kg/hoder Enoxaparin 30 mg i.v., 1 mg/kg s.c. 2x tgl.
Clopidogrel 600 mg einmalig
PCI – Zusatz-Therapie
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Y
Y
Y
Tenecteplase
12
3
4
5
1 Finger
2 Growth Factor
3 Kringle 1
4 Kringle 2
5 Protease
Ala-Ala-Ala-Ala for Lys-His-Arg-Arg between 296 and 299
448
glycosylation sites
Gln for Asn at 117
Asn for Thr at 103
disulphide bonds
Active site at 478
“T”
“N”
“K”
• Greater fibrin specificity than alteplase
• Longer plasma half-life than alteplase (20 minutes cf 4-6 minutes)
• ±0.5 mg/kg single bolus• Resistance to PAI-1
NH2
COOH
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Conversion: 1 ml = 5 mg = 1000 units
10,000 unitspack
90 kg(>14 st 2 lbs)
10 ml
80–89kg(12 st 8 lbs - 14 st) 9 ml
60–69 kg(9 st 6 lbs - 10 st 12 lbs)7 ml
<60 kg(<9 st 6 lbs)6 ml
8 ml 70–79 kg(11 st - 12 st 6 lbs)
8,000units pack
Metalyse - Gewichtsadaptiert
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Metalyse - KIND
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Metalyse - KIND
![Page 54: akutes Koronarsyndrom](https://reader033.vdokument.com/reader033/viewer/2022061223/54c4d9a74a79593f3f8b4619/html5/thumbnails/54.jpg)
Lerchner Josef, 07.09.1966
![Page 55: akutes Koronarsyndrom](https://reader033.vdokument.com/reader033/viewer/2022061223/54c4d9a74a79593f3f8b4619/html5/thumbnails/55.jpg)
Lerchner Josef, 07.09.1966
![Page 56: akutes Koronarsyndrom](https://reader033.vdokument.com/reader033/viewer/2022061223/54c4d9a74a79593f3f8b4619/html5/thumbnails/56.jpg)
Meyer Karl, 23.06.1936
![Page 57: akutes Koronarsyndrom](https://reader033.vdokument.com/reader033/viewer/2022061223/54c4d9a74a79593f3f8b4619/html5/thumbnails/57.jpg)
Meyer Karl, 23.06.1936
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![Page 59: akutes Koronarsyndrom](https://reader033.vdokument.com/reader033/viewer/2022061223/54c4d9a74a79593f3f8b4619/html5/thumbnails/59.jpg)
59 a, Mann, Raucherseit ~ 4 Stunden ThoraxschmerzenKeine VorerkrankungenNotarzt5 mg Vendal, 500 mg Aspisol, 30 mg Lovenox
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