Anamnese und Fragen zur Lebensqualität(Modifiziert nach dem Würzburger Wundscore WWS)
Datum der Ausgabe: _____________________
Sehr geehrte Frau ___________________, / Sehr geehrter Herr ___________________,
für die Entstehung von Wunden gibt es zahlreiche Ursachen. Verschiedene Faktoren verhindern
das Abheilen akuter Wunden, die leicht einen chronischen Verlauf nehmen können. Keine
Wunde heilt auf Dauer ab, ohne dass ein besonderes Augenmerk auf die persönliche Situation
des Betroffenen gelegt wird, also entsprechende Informationen in das Wund- Pflege-
Management einfließen. Aufgrund dessen bitten wir Sie, diesen Fragebogen so vollständig wie
es Ihnen möglich ist, auszufüllen.
Bitte kreuzen Sie bei jeder Frage das zutreffende Kästchen an oder setzen die Antwort ein.
Lieber Begleiter, lieber Angehöriger,
sollte Frau _________________, / Herr _______________ geistig nicht mehr in der Lage sein, diesen
Fragebogen persönlich auszufüllen, bitten wir Sie, dieses so so weit wie möglich zu übernehmen.
Beachten Sie bitte, die Fragen der Nummern 32 bis einschließlich 60 nicht zu beantworten.
Für Ihre Mitarbeit bedanken wir uns im Voraus!
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0. Allgemeine Angaben zur PersonKlienten-Nummer?
0.1. Wie alt sind Sie?
unter 20 Jahre 20 - 30 Jahre 30 - 40 Jahre 40 - 50 Jahre
50 - 60 Jahre 60 - 70 Jahre 70 - 80 Jahre 80 - 90 Jahre
über 90 Jahre
0.2. Welches Geschlecht haben Sie?
weiblich männlich
0.3. Was ist Ihre derzeitige Tätigkeit?
Arbeiter Angestellter Beamter Landwirt
Selbständig Arbeitslos/-suchend Rentner Hausfrau
0.4. Was ist Ihr höchster Schulabschluss?
kein Schulabschluss Fachhochschule / Universität Volks- / Hauptschule Mittel- / Reaschule
12. Klasse / Gymnasium
0.5. Leben Sie allein?
nein ja
orgalife - Anamnese-Fragebogen Stand 16.04.2009 Seite 2
1. Wodurch ist Ihre Wunde entstanden?
weiß nicht unbekannt Operationen Insektenstich Liegen
Sitzen Quetschung Hitze Kälte Schnittverletzung
Schuhe Prothesen
2. An welchem Körperteil befindet sich Ihre Wunde?
3. Sind Sie wegen solch einer Wunde schon mal operiert worden?
ja nein weiß nicht
3.1. Wenn ja welche Operation?
4. Wie lange haben Sie Ihre Wunde schon?
Tage Wochen Monate Jahre
5. Hatten Sie schon einmal eine derartige Wunde?
nein ja weiß nicht
orgalife - Anamnese-Fragebogen Stand 16.04.2009 Seite 3
6. Sind Sie Diabetiker?
ja nein weiß nicht
6.1. Wenn Ja: Typ?
I II
6.2. Kennen Sie Ihren aktuellen HBa1c Wert? in %
6.3. Haben Sie schon einmal an einer Schulung für Diabetiker teilgenommen?
ja nein
6.4. Wenn Ja, wie lange ist es her?
Tage Wochen Monate Jahre
6.5. Sind im Disease Management Programm für Diabetiker eingeschrieben?
nein ja
6.6. Wie wird ihr Diabetes behandelt?
Tabletten Insulin Diät
6.7. Spritzen Sie selber das Insulin, oder hilft Ihnen jemand dabei?
selber Pflegedienst Angehöriger
6.8. Wer ist der behandelnde Arzt?
Hausarzt Facharzt
orgalife - Anamnese-Fragebogen Stand 16.04.2009 Seite 4
7. Haben Sie arterielle Durchblutungsstörungen in den Beinen?
ja nein weiß nicht
7.1. Wenn Ja, sind Sie schon einmal operiert worden?
ja nein
7.2. Wenn Ja, wie lange ist das her?
Tage Wochen Monate Jahre
8. Führen Sie mind. alle 4 Wochen Fußpflege durch?
ja nein
8.1. Wenn Ja, wer führt die Fußpflege durch?
selber Angehöriger Fußpflege med. Fußpflege Podologe
9. Schauen Sie oder Angehörige mind. 1mal täglich nach, ob sich Wunden an Ihren Füßen, Beinen, etc. gebildet haben?
nein ja
10. Tragen Sie spezielles Schuhwerk?
ja nein
10.1. Wenn ja, welches?
Konfektionsschuhe Orthopädische Einlagen Konfektioniertes Schuhwerk
Diabetes adaptiertes Schuhwerk Diabetes adaptierte Fußbettung Maßschuhe
Entlastungsschuhe/ Orthesen
orgalife - Anamnese-Fragebogen Stand 16.04.2009 Seite 5
11. Überprüfen Sie oder Anghörige vor jedem Anziehen Ihr Schuhwerk auf Beulen, Defekte und oder Fremdkörper?
nein ja
12. Haben Sie eine Venenerkrankung?
ja nein weiß nicht
12.1. Wenn Ja, sind Sie schon einmal operiert worden?
ja nein
12.2. Wenn Ja, wie lange ist das her?
Tage Wochen Monate Jahre
13. Tragen Sie einen Kompressionsverband oder Kompressionsstrümpfe?
ja nein
13.1. Wenn Ja, wissen Sie warum?
nein ja
14. Wurde bei Ihnen bereits eine Gefäßuntersuchung durchgeführt?
ja nein weiß nicht
14.1. Wenn Ja, wann?
Tage Wochen Monate Jahre
14.2. Wo/ bei wem?
14.3. Ergebnis:
orgalife - Anamnese-Fragebogen Stand 16.04.2009 Seite 6
15. Wurde bei Ihnen in letzter Zeit eine manuelle Lymphdrainage durchgeführt?
ja nein
15.1. Wenn Ja, wie oft in der Woche?
15.2. Wo/ bei wem? Adresse bitte im Anhang unter „Physiotherapeut“ oder „Sonstige“ eintragen.
16. Haben Sie Gefühlstörungen/Sensibilitätsstörungen (Schmerzen, Kribbeln, Taubheitsgefühl) in den Beinen
nein ja
17. Können Sie Ihre Körperpflege allein durchführen?
nein teilweise ja
17.1. Wenn nein, wer unterstützt Sie dabei?
selber Pflegedienst Angehöriger
17.2. Baden Sie?
nein ja
17.3. Duschen Sie?
nein ja
orgalife - Anamnese-Fragebogen Stand 16.04.2009 Seite 7
18. Wie pflegen Sie Ihre Haut - Mit Wasser .... ?
Seife
Waschlösung
Hautlotion
Hautcreme
Sonstiges
19. Wie groß sind Sie (in cm)?
20. Wieviel wiegen Sie (in kg)?
21. Kennen Sie Ihren BMI kg/m2?
22. Wie ernähren Sie sich?
sonstige normal Reduktionskost Diabetes Diät
22.1. Wenn Diabetes Diät, wieviel BE/Tag?
22.2. Naschen Sie gern?
ja nein
22.3. Wenn ja, was?
orgalife - Anamnese-Fragebogen Stand 16.04.2009 Seite 8
23. Wie ist Ihr Appetit?
normal erhöht herabgesetzt
24. Glauben Sie das Ihre Ernährung Einfluß auf Ihre Wundheilung hat?
nein ja
25. Wieviel Flüssigkeit trinken Sie am Tag (in ml)?
26. Glauben Sie das Ihre Trinkmenge Einfluß auf Ihre Wundheilung hat?
nein ja
27. Haben Sie Probleme beim Zerkleinern der Nahrung durch Ihre Zähne?
nein ja
28. Rauchen Sie?
ja nein
28.1. Wenn Ja, wieviel Stück pro Tag?
29. Glauben Sie das das Rauchen Einfluß auf Ihre Wundheilung hat?
nein ja
orgalife - Anamnese-Fragebogen Stand 16.04.2009 Seite 9
30. Trinken Sie regelmäßig Alkohol?
ja nein
30.1. Wenn Ja, was?
Sekt/Wein Likör/Schnaps Bier
30.2. Wieviel pro Tag in ml?
31. Glauben Sie das der Genuß von Alkohol Einfluß auf Ihre Wundheilung hat?
nein ja
32. Haben Sie Schmerzen?
nicht wenig mäßig sehr
33. Wie schmerzhaft ist der Verbandwechsel?
nicht wenig mäßig sehr
34. Wie sehr stört Sie der Anblick Ihrer Wunde?
nicht wenig mäßig sehr
35. Wie stark stört Sie Ihre Wunde durch Wundflüssigkeit?
nicht wenig mäßig sehr
orgalife - Anamnese-Fragebogen Stand 16.04.2009 Seite 10
36. Wie stark stört Sie Ihre Wunde durch Geruch?
nicht wenig mäßig sehr
37. Wie stark stört Sie Ihre Wunde durch Juckreiz?
nicht wenig mäßig sehr
38. Wie sehr ist Ihre Mobilität eingeschränkt?
nicht wenig mäßig sehr
39. Ist Ihr Nachtschlaf durch Ihre Wunde eingeschränkt?
nicht wenig mäßig sehr
40. Stellt Ihre Wunde eine Einschränkung in Ihrer täglichen Lebensführung dar?
nicht wenig mäßig sehr
41. Wer unterstützt Sie zurzeit in der täglichen Lebensführung?
selber Pflegedienst Angehöriger sonstige
42. Sind Sie bei der Auswahl Ihrer Kleidung / Schuhe durch Ihre Wunde eingeschränkt?
nicht wenig mäßig sehr
43. Wer wechselt zur Zeit den Verband?
selber Pflegedienst Angehöriger sonstige
orgalife - Anamnese-Fragebogen Stand 16.04.2009 Seite 11
44. Haben Sie das Gefühl von anderen abhängig zu sein?
nicht wenig mäßig sehr
45. Schränken Sie Ihre Urlaubsplanung wegen Ihrer Wunde ein?
nicht wenig mäßig sehr
46. Hat Ihre Wunde Ihre Kontakte zu Freunden oder Verwandten eingeschränkt?
nicht wenig mäßig sehr
47. Empfinden Sie sich wegen Ihrer Wunde als krank?
nicht wenig mäßig sehr
48. Fühlen Sie sich aufgrund Ihrer Wunde im Vergleich zu einem Gesunden als behindert?
nicht wenig mäßig sehr
49. Wie sehr leiden Sie unter Ihrer Wunde?
nicht wenig mäßig sehr
50. Sind Sie in letzter Zeit wegen Ihrer Wunde häufig niedergeschlagen?
nicht wenig mäßig sehr
51. Sind Ihre Verdienstmöglichkeiten durch Ihre Wunde eingeschränkt?
nicht wenig mäßig sehr
orgalife - Anamnese-Fragebogen Stand 16.04.2009 Seite 12
52. Haben Sie Angst, dass Sie sich wegen Ihrer Wunde eines Tages einer Amputation unterziehen müssen?
nicht wenig mäßig sehr
53. Haben Sie Angst, dass Sie wegen Ihrer Wunde operiert werden müssen?
nicht wenig mäßig sehr
54. Meinen Sie, daß Ihre Wunde Ihre Lebenserwartung einschränkt?
nicht wenig mäßig sehr
55. Wie sehr sind Sie davon überzeugt, daß Ihre Wunde zuheilen wird?
nicht wenig mäßig sehr
56. Was glauben Sie, wie lange es dauern wird?
Tage Wochen Monate Jahre
57. Sehen Sie einen Zusammenhang zwischen Ihrer(-n) Erkrankung(-en) und der Wunde?
nein ja weiß nicht
58. Benötigen Sie wegen Ihrer Wunde eine Gehhilfe oder/und einen Entlastungsschuh?
nein ja weiß nicht
59. Meinen Sie, dass sie ausreichend mit Hilfsmitteln versorgt sind (Bitte füllen Sie die Hilfsmitteltabelle Nr. 91 im Anhang aus!)?
nein ja weiß nicht
orgalife - Anamnese-Fragebogen Stand 16.04.2009 Seite 13
60. Wie groß etwa ist der zeitliche Aufwand pro Tag, den Sie zur Versorgung Ihrer Wunde benötigen (in Minuten)?
61. Wie häufig müssen Sie im Monat wegen Ihrer Wunde Ärzte, Therapeuten oder andere Einrichtungen aufsuchen (x / Monat)?
62. Haben Sie eine Krebserkrankung?
ja nein
62.1. Wenn ja, welche?
62.2. Wie lange schon?
Tage Wochen Monate Jahre
63. Haben Sie eine Bluterkrankung?
ja nein
63.1. Wenn ja, welche?
63.2. Wie lange schon?
Tage Wochen Monate Jahre
orgalife - Anamnese-Fragebogen Stand 16.04.2009 Seite 14
64. Haben Sie eine ansteckende Erkrankung?
ja nein
64.1. Wenn ja, welche?
64.2. Wie lange schon?
Tage Wochen Monate Jahre
65. Leiden Sie an einer Hauterkrankung?
ja nein
65.1. Wenn ja, welche?
65.2. Wie lange schon?
Tage Wochen Monate Jahre
66. Leiden Sie an Allergien?
ja nein
66.1. Wie lange schon?
Tage Wochen Monate Jahre
66.2. Wenn Ja, an welchen?
sonstige Antibiotika Duftstoffe Klebstoffe Konservierungsstoffe
67. Haben Sie einen Allergie-Pass?
nein ja
orgalife - Anamnese-Fragebogen Stand 16.04.2009 Seite 15
68. Leiden Sie an Erkrankungen des Herz- Kreislaufsystems (z.B. Herzinfarkt, Herzrythmusstörungen, Herzschrittmacher, Angina pectoris, niedriger/hoher Blutdruck)?
ja nein
68.1. Wenn ja, welche?
68.2. Wie lange schon?
Tage Wochen Monate Jahre
69. Leiden Sie an Erkrankungen des Kopfes (z.B. Hirntumoren, Schlaganfall)?
ja nein
69.1. Wenn ja, welche?
69.2. Wie lange schon?
Tage Wochen Monate Jahre
70. Leiden Sie an Erkrankungen der Augen (z.B. grauer Star, grüner Star, Augenoperationen)?
ja nein
70.1. Wenn ja, welche?
70.2. Wie lange schon?
Tage Wochen Monate Jahre
orgalife - Anamnese-Fragebogen Stand 16.04.2009 Seite 16
71. Leiden Sie an Erkrankungen des Halses z.B. (Schilddrüse, Nebenschilddrüse, Operationen)?
ja nein
71.1. Wenn ja, welche?
71.2. Wie lange schon?
Tage Wochen Monate Jahre
72. Leiden Sie an Erkrankungen der Lunge (z.B. Entzündungen, Asthma, Tbc)?
ja nein
72.1. Wenn ja, welche?
72.2. Wie lange schon?
Tage Wochen Monate Jahre
73. Leiden Sie an Erkrankungen der Speiseröhre (z.B. Geschwüre, Sodbrennen)?
ja nein
73.1. Wenn ja, welche?
73.2. Wie lange schon?
Tage Wochen Monate Jahre
orgalife - Anamnese-Fragebogen Stand 16.04.2009 Seite 17
74. Leiden Sie an Erkrankungen des Magens (z.B. Geschwüre, Schleimhautentzündung)?
ja nein
74.1. Wenn ja, welche?
74.2. Wie lange schon?
Tage Wochen Monate Jahre
75. Leiden Sie an Erkrankungen der Gallenblase oder -wege (z.B. Entzündung, Steine, Tumore)?
ja nein
75.1. Wenn ja, welche?
75.2. Wie lange schon?
Tage Wochen Monate Jahre
76. Leiden Sie an Erkrankungen der Leber (z.B. Entzündung, Tumore, Verfettung, Gelbsucht)?
ja nein
76.1. Wenn ja, welche?
76.2. Wie lange schon?
Tage Wochen Monate Jahre
orgalife - Anamnese-Fragebogen Stand 16.04.2009 Seite 18
77. Leiden Sie an Erkrankungen der Bauchspeicheldrüse (z.B. Entzündung, Zysten, Tumore)?
ja nein
77.1. Wenn ja, welche?
77.2. Wie lange schon?
Tage Wochen Monate Jahre
78. Leiden Sie an Erkrankungen des Darmes (z.B. Blutungen, Entzündungen, Polypen, Tumore, Hämorrhoiden)?
ja nein
78.1. Wenn ja, welche?
78.2. Wie lange schon?
Tage Wochen Monate Jahre
79. Leiden Sie an Erkrankungen der Niere, Harnwege und Blase (z.B. Entzündung, Steine, Tumore, Nierenbecken)?
ja nein
79.1. Wenn ja, welche?
79.2. Wie lange schon?
Tage Wochen Monate Jahre
orgalife - Anamnese-Fragebogen Stand 16.04.2009 Seite 19
80. Leiden Sie an Erkrankungen der Gebärmutter und Eierstöcke (z.B. Entzündung, Zysten, Tumore, Eileiterschwangerschaft)?
ja nein
80.1. Wenn ja, welche?
80.2. Wie lange schon?
Tage Wochen Monate Jahre
81. Leiden Sie an Erkrankungen der Prostata (z.B. Vergrößerung, Tumore)?
ja nein
81.1. Wenn ja, welche?
81.2. Wie lange schon?
Tage Wochen Monate Jahre
82. Leiden Sie an einer Polyarthritits oder an Rheuma?
ja nein
82.1. Wenn ja, welche?
82.2. Wie lange schon?
Tage Wochen Monate Jahre
orgalife - Anamnese-Fragebogen Stand 16.04.2009 Seite 20
83. Hatten sie bereits Knochenbrüche?
ja nein
83.1. Wenn ja, welche?
83.2. Wie lange ist es her?
Tage Wochen Monate Jahre
84. Leiden Sie an Erkrankungen die oben noch nicht genannt wurden?
ja nein
84.1. Wenn ja, an welchen?
84.2. Wie lange schon?
Tage Wochen Monate Jahre
85. Wurden Operationen bei Ihnen durchgeführt, die noch nicht genannt wurden?
ja nein
85.1. Wenn ja, welche?
Monat/Jahr Wo? Was?
Monat/Jahr Wo? Was?
Monat/Jahr Wo? Was?
orgalife - Anamnese-Fragebogen Stand 16.04.2009 Seite 21
86. Wann wurde das letzte Mal bei Ihnen eine Blutuntersuchung durchgeführt?
Monat/Jahr Wo? Was?
87. Leiden Sie an erhöhter Harnsäure?
ja nein
87.1. Wenn Ja, hatten Sie schon einmal einen Gichtanfall?
ja nein
87.2. Wenn Ja, wann?
Tage Wochen Monate Jahre
88. Nehmen Sie blutverdünnede Medikamente?
ja nein
88.1. Wenn ja, welche?
88.2. Kennen Sie Ihren Quick-/ INR-Wert?
89. Wann wurde bei Ihnen das letzte Mal eine Röntgenuntersuchung durchgeführt?
Monat/Jahr Wo? Was?
orgalife - Anamnese-Fragebogen Stand 16.04.2009 Seite 22
90. Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein?
ja nein
90.1. Wenn ja, welche?
90.2. Wer verabreicht/richtet die Medikamente?
selber Pflegedienst Angehöriger sonstige
91. Wie gern haben Sie diesen Fragebogen ausgefüllt?
nicht wenig mäßig sehr
92. Welche Erwartungen haben Sie an uns?
93. Diese Frage ist nur vom Pflegepersonal auszufüllen. - Bisherige Wundtherapie:
sonstige trocken/Salbenverbände ideal-feucht Unterdrucktherapie
orgalife - Anamnese-Fragebogen Stand 16.04.2009 Seite 23
Bitte unterzeichnen Sie diesen Fragebogen.
___________________________________
Unterschrift/ Datum
Ich bin mit der Nutzung der erfassten Daten zu wissenschaftlichen
Zwecken in anonymisierter Form einverstanden.
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Unterschrift/ Datum
Vielen Dank!
Das Team von OrgaMed Dortmund GmbH/ omd healthcare
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16.0
4.2
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