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© Hausarztpraxis Wetzel 2009 – 2015 SET
Anamnesebogen BASIS V412 SET 1/11 Datum
Mit diesem Anamnesebogen werden persönliche Dinge von Ihnen erfragt, mit denen wir selbstverständ-lich sensibel umgehen und die in Ihrer Patientenakte sicher verwahrt werden. Sollten Sie Fragen nur im persönlichen Gespräch beantworten wollen, lassen Sie die Felder einfach offen. Neben diesem BASIS-Bogen stehen Ihnen bei Bedarf noch weitere Anamnesebögen zur Verfügung. Im Verlauf dieses Bogens werden Ihnen die entsprechenden Bögen vorgestellt. Bitte sprechen Sie uns an! Für Ihre Mitarbeit danken wir Ihnen!
Verwaltung Straße Telefon privat
PLZ Wohnort Telefon dienstlich
E-Mail Telefon mobil
Krankenkasse
Name des Hauptversicherten Geburtsdatum
zuletzt behandelnder Hausarzt
mitbehandelnde Fachärzte
Wie wurden Sie auf unsere Praxis aufmerksam?
Empfehlung Anzeige (wo)
Internet: ; wenn ja welche Arztsuche:
Wie ist Ihr erster Eindruck von der Praxis?
Vorsorgeuntersuchungen Auch wenn Sie aktuell keine Vorsorge-Untersuchung planen, füllen Sie bitte doch den Anamnesebogen VORSORGE aus. Er enthält wichtige Fragen zur Familienanamnese, zu persönlichen Risikofaktoren und zur körperlichen Aktivität!
VORSORGE (Seite 3)
Sozialanamnese Familienstand
Beruf erlernt
jetzige / letzte Tätigkeit als
Arbeitgeber
arbeitslos arbeitsunfähig krank geschrieben wegen
Minderung der Erwerbsfähigkeit MdE % Aufgrund welcher Erkrankung?
Grad der Behinderung GdB %
Buchstaben G aG andere:
Unfallrente Kriegsrente Altersrente Witwenrente Rentenantrag gestellt
Hilfsmittel Brille / Kontaktlinsen Hörgerät anderes:
Wenn Sie einen GdB angegeben haben oder weitere Hilfsmittel benutzen (z.B. Gehstock oder Rollator), füllen Sie bitte auch den Anamnesebogen GER aus.
GER (Seite 4)
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© Hausarztpraxis Wetzel 2009 – 2015 SET
Anamnesebogen BASIS V412 SET 2/11 Datum
Ernährung - Verdauung Ernährungsberatung und Ernährungstherapie stellen einen Tätigkeitsschwerpunkt in dieser Praxis dar. Bei diesbezüglichen Fragen oder Problemen füllen Sie bitte auch den Anamnesebogen ERNÄHRUNG aus.
ERNÄHRUNG (Seite 5)
nur Frauen Periode regelmäßig unregelmäßig
Schwangerschaften Geburten (Anzahl Kinder)
Wechseljahre problemlos durchlaufen vorbei immer noch Beschwerden
Durchgemachte oder bestehende Erkrankungen?
Allergien oder Unverträglichkeiten?
Einzunehmende Medikamente oder Nahrungsergänzung Wenn Sie zu den 3 oben genannten Bereichen etwas mitteilen möchten, füllen Sie bitte den Anamnesebogen CHRONIK aus.
CHRONIK (Seite 6+7)
Aktuelle Beschwerden oder Schmerzen? Wenn Sie aktuell unter Beschwerden oder Schmerzen leiden, füllen Sie bitte den Anamnesebogen AKUT aus. AKUT (Seite 8)
Befunde - Befundanforderung Bei einem Hausarztwechsel oder bei der Anmeldung zur Ernährungstherapie ist die Zusammenschau der vorliegenden Befunde aller beteiligten Fachärzte erforderlich. Bitte füllen Sie daher den Anamnesebogen BEFUNDE aus.
BEFUNDE (Seite 9)
Allgemeinzustand Bei Veränderungen im Allgemeinbefinden füllen Sie bitte den Anamnesebogen AZ aus. AZ (Seite 10)
Impfstatus – Reisemedizinische Beratung Impfungen Impfausweis vorhanden Nein Ja (Hinweis: bitte bringen Sie alle vorhandenen Impfdokumente mit in die
Praxis, damit der Impfstatus überprüft werden kann)
Ein weiterer Tätigkeitsschwerpunkt liegt in der Beratung Reisender – sowohl vor der Abreise als auch nach der Rückkunft.
Erforderliche Impfungen werden soweit möglich als Kassenleistung durchgeführt – übrigens unabhängig ei-ner Reise!
Wenn Sie mittelfristig eine Reise planen, füllen Sie bitte auch den Anamnesebogen REISE aus.
REISE (in der Praxis)
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Anamnesebogen VORSORGE V313 SET 3/11 Datum
Wurde bereits eine Gesundheitsuntersuchung nach den Richtlinien durchgeführt? Gesundheits-Checkup Zahnarzt-Vorsorge
Krebsvorsorge Hautkrebsscreening
vorbestehende Krankheiten
bei Ihnen bei Familienangehörigen (Eltern, Großeltern, Geschwister, Kinder)
Bluthochdruck
Durchblutungsstörung am Herzen
arterielle Durchblutungsstörung
Diabetes mellitus
Fettstoffwechselstörungen
Nierenkrankheiten
Lungenkrankheiten
Hautkrebs malignes Melanom Basalzellkarzinom spinozelluläres Karzinom
Bluthochdruck
Durchblutungsstörung am Herzen
arterielle Durchblutungsstörung
Diabetes mellitus
Fettstoffwechselstörungen
Nierenkrankheiten
Lungenkrankheiten
Hautkrebs (malignes Melanom)
Übergewicht
einen Herzinfarkt oder Schlaganfall vor dem 65. Lebensjahr
Darmkrebs
andere Krebserkrankungen
Nervenkrankheiten / Anfallsleiden
andere Krankheiten oder Merkmale:
persönliche Risikofaktoren
Nikotin
Über insgesamt wie viele Jahre rauchten Sie bislang? Und wie viel im Tagesdurchschnitt?
Alkohol ; Was bevorzugen Sie? Bier Wein / Sekt Spirituosen
andere Drogen ; Was alles?
körperliche Aktivität
Welche körperlichen Aktivitäten führen Sie täglich aus? zu Fuß zur Arbeit mit dem Fahrrad zur Arbeit Hausarbeit
anderes:
Treiben Sie Sport?
Was?
Stuhlgang - Wasserlassen
Abgang von Blut oder Schleim mit dem Stuhl nein ja
Neu aufgetretene Unregelmäßigkeiten im Stuhlgang nein ja
Beschwerden beim Wasserlassen nein ja
bräunlich oder rötlich gefäbter Urin nein ja
bei einem „JA“ bitte erläutern:
Haut
Sind Ihnen in letzter Zeit Veränderungen an der Haut (wie Wachstum, Verfärbung oder Blutung) eines Pigmentfleckens oder Knotens aufge-fallen? nein ja
bei einem „JA“ bitte erläutern:
Hatten Sie viele Sonnenbrände im Laufe Ihres Lebens? nein ja
HINWEIS: beim Hautkrebsscreening wird die gesamte Haut vom Kopf (auch unter den Haaren) bis zu den Zehen inklusive aller sichtbaren Schleimhäute beurteilt. Es ist vorteilhaft, die Haut zuvor gereinigt zu haben und auf Cremes oder Nagellack zu verzichten. Auch sollte die Kleidung so gewählt werden, dass Sie sich leicht aus- und wieder anziehen können.
Ich wünsche zusätzlich eine Dermatoskopie (Auflichtmikroskopie der Haut) – Kosten ca. 17 € mit Fotodokumentation – Kosten zusätzlich ca. 45 €
Bensheim, den Unterschrift
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Anamnesebogen GER V412 SET 4/11 Datum
Dieser Bogen hilft uns, Ihr persönliches Umfeld besser einzuschätzen und gegebenen-falls frühzeitig einen Hilfebedarf zu erkennen. Wohnsituation Haus Wohnung
Eigentum Miete
Seniorenwohnanlage
Pflegeheim
EG OG
Aufzug
Stufen innerhalb der Wohnung
Stufen aus der Wohnung nach draußen
keine Stufen zu überwinden
soziale Einbin-dung
nahe Verwandte leben im Haus leben im Ort leben in der Nähe leben weit weg
Freunde oder Nachbarn
keine Angehörigen
Versorgung einkaufen
putzen
waschen / essen
selbständig ambulanter Dienst private Pflege Kinder / Angehörige
selbständig ambulanter Dienst private Pflege Kinder / Angehörige
selbständig ambulanter Dienst private Pflege Kinder / Angehörige
Putzhilfe Hausnotruf Essen auf Rädern
Pflegeeinstufung
vorhandene Hilfsmittel
Gehstock
Unterarm-Gehstützen
Gehbock
Deltarad
Rollator
Rollstuhl
Toilettenstuhl
Toilettensitzerhöhung
Badewannenlift
Duschhocker
Pflegebett
Anti-Dekubitus-Matratze
Wechseldruckmatratze
Treppenlift
nachträglich eingebauter Aufzug / Hebebühne
Patienten-vorsorge
Patientenverfügung erstellt
Vorsorgevollmacht erstellt
Betreuungsverfügung erstellt
rechtlicher Betreuer bestellt (bitte Name und Telefon)
Mobilität selbständig
mit Begleitung
Ernährung (spezielle Hinweise auf Mangelernährung?) Wie viel trinken Sie normalerweise durchschnittlich pro Tag? Liter/Tag
Ist der Appetit gut? Bestehen Abneigungen gegen spezielle Speisen? Hat sich die Portionsgröße verändert?
Ernährungsberatung und Ernährungstherapie stellen einen Tätigkeitsschwerpunkt in dieser Praxis dar. Bei diesbezüglichen Fragen oder Problemen füllen Sie bitte auch den Anamnesebogen ERNÄHRUNG aus.
ERNÄHRUNG (Seite 5)
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Anamnesebogen ERNÄHRUNG V412 SET 5/11 Datum
Gewichtsentwicklung / bisherige Diäten (Erfolge, woran gescheitert)
Maximalgewicht (kg) wann Wunschgewicht (kg)
Beruf
sonstige Tätigkeiten
Sport
wer führt den Haushalt?
wer kauft ein?
wer kocht?
wo wird gegessen?
Nebentätigkeiten beim Essen
problematische Situatio-nen beim Essen
Essen am Wochenende
Mahlzeitenverteilung
Appetit / Gelüste / Sätti-gung
Vorlieben / Süßigkeiten
Unverträglichkeiten / Abneigungen
Verdauungsstörungen
Familie (Gewicht, Diabe-tes, Blutfette)
Medikamente
Nikotin
Alkohol
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Anamnesebogen CHRONIK V313 SET 6/11 Datum
Haben oder hatten Sie schon eine der folgenden Erkrankungen? Augen Grüner Star (Glaukom) Makuladegeneration
Schilddrüse Knoten Vergrößerung
Gehirn Schlaganfall vorübergehende Lähmungen Epilepsie
nervöse Beschwerden, Nervenzusammenbruch
Herz Bluthochdruck Herzinfarkt Herzfehler
Gefäße Arterielle Durchblutungsstörung
Krampfadem Thrombose offene Beine
Lunge Asthma COPD Chronische Bronchitis Tbc
Magen - Darm Magen- oder Zwölffingerdarmgeschwür
Leber Gelbsucht Gallensteine
Bauchspeicheldrüse Entzündung
Darm Divertikel chronisch-entzündliche Darmerkrankung
Prostata gutartige Vergrößerung
Stoffwechsel Diabetes Cholesterin Harnsäure
Gelenke und Wirbelsäule Arthrose Rheuma Gelenkersatz:
Infektionskrankheiten HIV Hepatitis Malaria
Krebserkrankungen
psychiatrische Erkran-kungen
andere Krankheiten
Unfälle, Verwundungen, Operationen (was und wann?)
Bluttransfusionen oder Blutderivate erhalten? Nein Ja:
Krankenhausaufenthalte oder Kuren in den letzten 3 Jahren (weshalb und wo?)
Narben Hierbei kommt es nicht auf die Größe, sondern die Lage der Narben an. Bitte geben Sie alle, nicht nur Operationsnar-ben an. Wo befinden sich diese?
Haben Sie eine der folgenden Allergien oder Unverträglichkeiten? gegen Pflaster gegen Antibiotika:
gegen Jod / Kontrastmittel gegen andere Medikamente:
gegen Pollen (Heuschnupfen) gegen Nahrungsmittel:
gegen Tierhaare gegen Hausstaubmilben gegen Metalle (z.B. Nickel)
gegen anderes:
mit Asthma Anaphylaxie?
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Anamnesebogen CHRONIK V313 SET 7/11 Datum
Sind Sie in einem Krankheitsprogramm der Krankenkasse eingeschrieben? Nein Diabetes mellitus Typ 2 KHK COPD Asthma
Sind Sie wegen einer der oben genannten Erkrankungen in regelmäßiger Behandlung?
Nein Ich war innerhalb der letzten 12 Monate regelmäßig in ärztlicher Behandlung (Hausarzt oder Facharzt)
Medikamente, Nahrungsergänzung Welche Medikamente nehmen Sie regelmäßig oder bei Bedarf ein (auch rezeptfreie Medikamente wie Ab-führ-, Beruhigungs-, Schlaf- oder Kopfschmerzmittel oder die Pille)? Was und warum?
Medikament morgens mittags abends zur Nacht
Nehmen Sie Vitaminpräparate oder andere Nahrungsergänzungsmittel (aus der Apotheke, der Drogerie oder dem Supermarkt)?
Präparat morgens mittags abends zur Nacht
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Anamnesebogen AKUT V412 SET 8/11 Datum
Welche Beschwerden haben Sie aktuell?
Haben Sie den Eindruck, dass Ihre Beschwerden nervös bedingt sind? Ja Nein
Allgemeinzustand Bei Veränderungen im Allgemeinbefinden füllen Sie bitte den Anamnesebogen AZ aus. AZ (Seite 10)
Haben Sie Schmerzen? Schmerz Wenn Sie unter dauerhaften oder immer wiederkehrenden Schmerzen leiden, wie stark sind diese?
VAS 1 5 10
Wo ist der Hauptschmerz?
Wie wird der Schmerz empfunden? anders:
Nehmen Sie Schmerzmittel? Nein Ja; und wie lange helfen diese? Stunden
Was nehmen Sie? Diclofenac/Ibuprofen/Paracetamol Novalgin/Metamizol Tramadol Tilidin BTM
Sind Sie wetterfühlig? Nein Ja
beschwerdefreie Gehstrecke
Bei ausgeprägten Schmerzsyndromen, deren Ursache bislang nicht geklärt werden konnte, können weitere Fragebögen und Zeich-nungen bei der Diagnostik helfen. Das Praxisteam wird Sie gerne beraten.
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© Hausarztpraxis Wetzel 2009 – 2015 SET
Anamnesebogen BEFUNDE V412 SET 9/11 Datum
Kennen Sie Ihre aktuellen Befunde, bzw. welche Untersuchungen wurden innerhalb der letzten 6 bis 12 Monate durchgeführt?
Blutdruck / mmHg ; Puls /Min ; Blutzucker nüchtern mg/dl ;
Labor EKG in Ruhe EKG unter Belastung Langzeit-EKG Langzeit-Blutdruck
Ultraschalluntersuchung des Bauchraumes der Schilddrüse des Herzens
Magenspiegelung Dickdarmspiegelung
Röntgenuntersuchung und/oder CT / MRT: was?
Entbindung von der Schweigepflicht Für Ihre nahtlose Weiterbehandlung ist es wichtig und erforderlich, relevante Befunde zu kennen und gegebenenfalls mit den noch zu erhebenden eigenen Befunden zu vergleichen. Damit die mitbehandelnden Haus- und Fachärzte die Legitimität dieser Befundan-forderung erkennen, ist Ihre Unterschrift erforderlich. Alternativ können Sie diese Befunde auch selbst in den Praxen abholen.
Hiermit entbinde ich die folgenden Haus- und Fachärzte (bitte mit Adresse u/o Telefonnummer, wenn nicht in Bensheim)
Hausarzt mit Hausarztwechsel
ohne Hausarztwechsel
Facharzt
Facharzt
von ihrer gesetzlichen und vertraglichen Schweigepflicht und bitte um die Übermittlung sämtlicher Befunde der letzten 5 Jahre , ins-besondere
Laborergebnisse
EKG; Lungenfunktionstests
Langzeit-EKG´s; LZ-Blutdruckprotokolle
Röntgen-, CT-, MRT-Befunde
fachärztliche Befundberichte
Ausdruck der Praxis-EDV: Dauerdiagnosen, Anamnesen und Befunde
Ausdruck der Praxis-EDV: verordnete Medikamente, Heil- oder Hilfsmittel
Ausdruck der Praxis-EDV: Medikamenten-Verordnungsplan
Bensheim, den Unterschrift
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© Hausarztpraxis Wetzel 2009 – 2015 SET
Anamnesebogen AZ V313 SET 10/11 Datum
Allgemeinzustand Körpergewicht kg, konstant oder Veränderung plus / minus kg in Monaten
Maximalgewicht kg, wann Wunschgewicht kg
Körpergröße cm, Entwicklung minus cm gegenüber Maximalgröße / Passeintrag
Schlaf Ist der Schlaf ungestört? Ja Nein, weil
Einschlafstörung Durchschlafstörung
Nehmen Sie ein Schlafmittel? Nein Ja:
Stress Sind Sie dauerhaften emotionalen Belastungsfaktoren ausgesetzt? Nein Ja, weil
besondere familiäre Belastungen (Streit, Trauerfall, o.a.) Nein Ja
besondere Belastungen am Arbeitsplatz (Chemie, Stress, o.a.) Nein Ja
Fühlen Sie sich in Ihrer Gesundheit beeinträchtigt
durch Lärm (Arbeitsplatz, Freizeit, Nachtruhe)
durch Staub / Rauch / Abgase (Arbeitsplatz, Wohnbereich)
durch Schichtarbeit
Haben Sie noch andere Sorgen oder Schwierigkeiten?
Machen Sie sich Sorgen um Ihre Zukunft?
Elektrosmog Benutzen Sie regelmäßig ein Handy? Benutzen Sie ein schnurloses Telefon?
Sind Sie am Arbeitsplatz starken Strahlungen ausgesetzt, z.B. durch Computerarbeitsplatz, Beruf im Stark-strombereich etc.?
Wohnen Sie in unmittelbarer Nähe zu Starkstromquellen, z.B. Überlandleitungen, Sendemasten, Windkraftan-lagen, E-Werken?
Befinden sich in Ihrem Schlafzimmer Radiowecker Lampen mit Dimmern TV oder sonstige Elektrogeräte Steckdosen in Kopfhöhe?
Atmung normal Luftnot bei Belastung Luftnot in Ruhe Husten
Auswurf zäh flüssig hell - schleimig - klar gelb grün - eitrig
Miktion (Urin) häufig oder selten ; wenig oder viel; Tröpfeln Schmerzen – Brennen
nächtliches Wasserlassen durchschnittlich bis zu mal
Harninkontinenz / Überlaufblase; Inkontinenzartikel:
Temperatur Fieber Frösteln - Schüttelfrost Schwitzen Nachtschweiß
Libido Libidoverlust / reduzierte Sexualtätigkeit erektile Dysfunktion
Haut Ulcera (Geschwüre) Mycose (Pilz)
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