Antegrader Femurnagel (AFN)
Operationstechnik
Dieses Dokument ist nicht zurVerteilung in den USA bestimmt.
Instrumente und Implantate geprüft und freigegeben von der AO Foundation.
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Inhaltsverzeichnis
Antegrader Femurnagel (AFN) – Operationstechnik
Indikationen/Kontraindikationen 4
AFN-Implantate 5
Vorbereitung 7
Operationstechnik für den AFN 11
Proximale Verriegelung 20
Distale Verriegelung 32
Implantatentfernung 37
Reinigung 40
Bibliographie 41
3
Bildverstärkerkontrolle
Warnung
Diese Beschreibung reicht zur sofortigen
Anwendung des Instrumentari ums nicht aus.
Eine Einweisung in die Handhabung dieses
Instrumentari ums durch einen darin erfahrenen
Operateur wird dringend empfohlen.
Aufbereitung, klinische Aufbereitung,
Wartung und Pflege
Allgemeine Richtlinien und Informationen zur
Funktionskontrolle und Demontage mehr -
teiliger Instrumente sowie Richtlinien zur
Aufbereitung von Implantaten erhalten Sie bei
Ihrer lokalen Vertriebsvertretung oder unter:
www.synthes.com/reprocessing
Allgemeine Informationen zur klinischen
Aufbereitung, Wartung und Pflege wiederver-
wendbarer Medizinprodukte, Instrumenten -
siebe und Cases von Synthes sowie zur
Aufbereitung unsteriler Synthes Implantate ent-
nehmen Sie bitte der Synthes Broschüre
«Wichtige Informationen» (SE_023827), als
Download erhältlich unter:
www.synthes.com/reprocessing
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Indikationen/Kontraindikationen
Antegrader Femurnagel (AFN) – Operationstechnik
AFN-Standardverriegelung
• Schaftfrakturen (32-A, B, C)
Ohne (32-A [1–3].1 subtrochantäre Zone)
Ohne (32-B [1–3].1 subtrochantäre Zone)
AFN-Rekonstruktionsverriegelung
• Subtrochantäre Frakturen (Abb. 1)
(32-A [1–3].1 subtrochantäre Zone)
(32-B [1–3].1 subtrochantäre Zone)
• Für ipsilaterale Doppelfrakturen bestehend aus einer Kombination von
Schaftfrakturen 32-A, B, C und Schenkelhalsfrakturen 31-B (Abb. 2)
Kontraindikationen
• Isolierte Schenkelhalsfrakturen
• Suprakondyläre Frakturenn (Lokalisation 32)
• Intertrochantäre Frakturen
• Pertrochantäre Frakturen
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Abb. 1 Abb. 2
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AFN-Implantate
Antegrader Femurnagel (AFN) – Operationstechnik
Der Antegrade Femurnagel ist verfügbar in den Durchmessern 9, 10, 11,
12, 13 und 14mm.
Aufgrund des anatomischen Nageldesigns sind Nägel für das linke und
rechte Femur notwendig.
Implantate für die Standardverriegelung
• Verschlussschraube (Verlängerung 0–20mm; für Durchmesser 9/10,
11/12, 13/14mm)
• Proximale Durchmesser: 13–17mm
• 4,9mm-Verriegelungsbolzen
• Längen 26–100mm (in 2mm-Abstufungen)
• Anatomischer 6° ML-Winkel
• Biegeradius von 1500mm
• Durchbohrt zum aufgebohrten/unaufgebohrten Einbringen
• Längen 300–480mm (in 20mm-Abstufungen)
• Der antegrade Femurnagel (AFN) ist erhältlich in Titanlegierung TAN
(Ti-6AI-7Nb)
• Längskerben ab Durchmesser 11mm für optimales Einbringen
• Wahlweise statische oder dynamische Verriegelung
• Das abgeschrägte distale Nagelende minimiert die Spannungskon -
zentra tion
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Antegrader Femurnagel (AFN) – Operationstechnik
Implantate für die Rekonstruktionsverriegelung
• Verschlussschraube (Verlängerung 0–20mm in 5mm-Abstuftungen für
Durchmesser 9/10, 11/12, 13 und 14mm)
• Proximale Durchmesser: 13, 15 und 17mm
• 6,5mm-Hüftschraube
• Längen 60–130mm (in 5mm-Abstuftungen) mit Durchrutschsicherung
• Anatomischer 6° ML-Winkel
• Biegeradius von 1500mm
• Durchbohrt, zum aufgebohrten/unaufgebohrten Einbringen
• Längen 300–480mm (in 20mm-Abstufungen)
• Der antegrade Femurnagel (AFN) ist erhältlich in Titanlegierung TAN
(Ti-6AI-7Nb)
• Längskerben ab Durchmesser 11mm für optimales Einbringen
• Wahlweise statische oder dynamische Verriegelung
• Das abgeschrägte distale Nagelende minimiert die Spannungs kon zen -
tration
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Vorbereitung
Antegrader Femurnagel (AFN) – Operationstechnik
Lagerung des Patienten
Den Patienten in Rückenlage auf einem Extensionstisch oder einem strah-
lendurchlässigen Operationstisch lagern. Das kontralaterale Bein auf eine
Beinstütze platzieren und intraoperativ ausrichten.
Den C-Bogen des Bildverstärkers so positionieren, dass er eine genaue
Aufsicht des proximalen Femurs von AP und lateral ermöglicht. Dies sollte
präoperativ getestet werden.
Den Oberkörper um ungefähr 10–15° zur kontralateralen Seite abduzieren
(oder das betroffene Bein um 10–15° abduzieren), um einen ungestörten
Zugang zur Markhöhle zu erhalten.
Hinweis:
Es gibt verschiedene Arten der Lagerung:
• Rückenlage + Normaltisch
• Rückenlage + Normaltisch und Distraktor
• Rückenlage + Extensionstisch
• Seitenlage + Normaltisch
• Seitenlage + Normaltisch und Distraktor
• Seitenlage + Extensionstisch
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Antegrader Femurnagel (AFN) – Operationstechnik
Frakturreposition auf dem Extensionstisch
Wenn möglich, die Fraktur geschlossen unter Verwendung des Bildver -
stärkers bereits präoperativ reponieren. Eine exakte Reposition und siche-
re Fixation des Patienten auf dem Operationstisch sind für eine einfache
Handhabung und ein gutes Operationsresultat unerlässlich.
Auch die Verwendung des grossen Distraktors ist möglich.
Verwendung des Distraktors
Bei zahlreichen Frakturarten, bei alten Verletzungen oder ungeübter Assis -
tenz kann die Verwendung des Distraktors hilfreich sein. Bei An wen dung
des Distraktors gemäss der Standardtechnik wird die distale Schanz sche
Schraube ohne Bildverstärker lateral auf der Höhe der Patella- Oberkante
eingebracht. Die Mitte des Femurs kann mit dem Bohrer gut ertastet wer-
den. Die proximale Schanzsche Schraube wird unter BV-Kontrolle so in
das Femur eingeführt, dass der AFN später lateral der Schraube in den
Markanal eindringen kann.
Nach Aufsetzen der Verbindungsstäbe werden die Hauptfragmente dis -
trahiert sowie eine Grobreposition und ein Längenausgleich durchge -
führt. Alternativ kann die proximale Schanzsche Schraube für die Distrak -
tion auch von lateral eingebracht werden. Der Distraktor muss so
platziert werden, dass der Nagel bei der Insertion ohne Probleme passie-
ren kann.
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Antegrader Femurnagel (AFN) – Operationstechnik
Bestimmung der Nagellänge
A. Messung mit der Messlehre unter Bildverstärkerkontrolle
Den Bildverstärker für eine AP-Ansicht des proximalen Femurs positionie-
ren (Posi tion 1). Mit einer langen Zange die Messlehre (319.021) an die
Aussenseite des Oberschenkels halten, so dass sie parallel zum Femur und
in gleicher Höhe wie dieses zu liegen kommt.
Den C-Bogen des Bildverstärkers so einstellen, dass die Mitte des Rönt gen -
strahls zwischen Femur und Messlehre liegt; dadurch werden Vergrös se -
rungsfehler vermindert. Die Messlehre so ausrichten, dass ihr proximales
Ende auf gleicher Höhe der Spitze des Trochanter major liegt.
Die Haut am oberen Ende der Messlehre markieren.
Den Bildverstärker zum distalen Femurende verschieben (Position 2) und
die Messlehre wieder so anlegen, dass ihr proximales Ende an der Haut -
markierung liegt. Eine AP-Aufnahme vom distalen Femur machen und
dabei die Reposition der Fraktur verifizieren.
Die Nagellänge direkt von der Abbildung der Messlehre ablesen. Dabei
die Markierung wählen, die an oder unmittelbar proximal der Epiphysen -
linie oder in der gewählten Einführtiefe liegt.
B. Messung des kontralateralen Femurs
Auf der gegenüberliegenden Seite der Spitze des Trochanter major bis
zur lateralen Femurkondyle messen. Von der gemessenen Länge 20mm
ab ziehen und die nächst kleinere Nagellänge wählen.
Beispiel:
400mm 380mm 360mm (40mm kleiner)
399mm 379mm 360mm (39mm kleiner)
398mm 378mm 360mm (38mm kleiner)
381mm 361mm 360mm (21mm kleiner)
380mm 360mm 340mm (40mm kleiner)
379mm 359mm 340mm (39mm kleiner)
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Pos. 1
Pos. 2
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Antegrader Femurnagel (AFN) – Operationstechnik
Bestimmung des Nageldurchmessers
Den distalen Nageldurchmesser bestimmen, indem die AO/ASIF-Planungs -
folie auf einem AP-Röntgenbild über den Isthmus gelegt wird.
Alternative:
Die Messlehre (319.021) unter Bildverstärkerkontrolle so auf das Femur
legen, dass die eckige Markierung über den Isthmus zu liegen kommt. Ist
der Übergang Markraum/Kortikalis noch auf beiden Seiten der Mar kie rung
sichtbar, so kann der entsprechende Nageldurchmesser gewählt werden.
Chirurgischer Zugang
Den Trochanter major palpieren.
Eine 5cm lange Inzision etwa 5 bis 10cm proximal der Trochanterspitze
ausführen, gefolgt von einer parallelen Inzision der Faszie des Gluteus
medius und dem Spalten des Glutaeus medius in Faserrichtung.
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Kortikalis Kortikalis
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10
11
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Operationstechnik für den AFN
Antegrader Femurnagel (AFN) – Operationstechnik
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P A
Bestimmen des Nageleintrittspunktes und Einbringen
des Führungsdrahts
In der AP-Ansicht befindet sich der Nageleintrittspunkt normalerweise auf
der Spitze oder leicht lateral der Spitze des grossen Trochanters in der ge -
bogenen Verlängerung des Markraums.
Der mediolaterale Winkel des Implantats beträgt 6°. Dies bedingt, dass
der Führungsdraht Ø 2,8mm (357.039) von lateral in einem Winkel von
6° zum Schaft eingebracht wird. Das Einbringen kann manuell mit dem
Universalbohrfutter mit T-Handgriff (393.100) oder mit dem COM-
PACT™ AIR DRIVE und der Schnellkupplung für Kirschnerdrähte erfol-
gen.
In der Seitenansicht sollte der Führungsdraht etwa 15cm tief in die Mitte
des Markraumes eingebracht werden.
richtig
falsch
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Antegrader Femurnagel (AFN) – Operationstechnik
Die Gewebeschutzhülse 20,0/17,0 (357.001) zusammen mit der Bohr -
büchse 17,0/2,8 (357.002) und dem Trokar Ø 2,8mm (357.003) einfüh-
ren. Den Trokar entfernen.
Perkutane Technik:
Den Führungsdraht durch die Gewebeschutzhülse 20,0/17,0 (357.001)
und die Bohrbüchse 17,0/2,8 (357.002) einbringen. Bohrbüchse 17,0/2,8
danach entfernen.
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richtig
falsch
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Eröffnen des Femurs
Den dem gewähltem Nageldurchmesser entsprechenden durchbohrten
Spiralbohrer Ø 14, 16 oder 18mm (356.703, 356.704, 357.005) (siehe
Tabelle unten) durch die Gewebeschutzhülse 20,0/17,0 (357.001) über
den Führungsdraht führen und manuell mit dem Univer salbohrfutter mit
T-Handgriff (393.100) bis zum Anschlag an der Gewe be schutzhülse auf-
bohren. Gewebeschutzhülse und Führungsdraht entfernen. Führungs -
drähte sollten nicht wiederverwendet, sondern entsorgt werden.
AFN Spiralbohrer
Distaler Ø Proximaler Ø Ø Art.-Nr.
9mm 13mm 14mm 356.703
10mm 13mm 14mm 356.703
11mm 15mm 16mm 356.704
12mm 15mm 16mm 356.704
13mm 17mm 18mm 357.005
14mm 17mm 18mm 357.005
Alternative mit Pfriem
Mit dem durchbohrten Pfriem Ø 14, 16 oder 18mm (356.710, 356.711,
357.008) (siehe Tabelle unten) das Femur eröffnen oder den Eintritts punkt
erweitern. Zum Schutz der Weichteile das Gewebeschutz blech (351.050)
verwenden. Den Pfriem über den Führungsdraht soweit in das Femur trei-
ben, bis die Markierung auf dem Pfriemschaft auf Höhe der Trochanter -
spitze liegt.
AFN Pfriem
Distaler Ø Proximaler Ø Ø Art.-Nr.
9mm 13mm 14mm 356.710
10mm 13mm 14mm 356.710
11mm 15mm 16mm 356.711
12mm 15mm 16m 356.711
13mm 17mm 18mm 357.008
14mm 17mm 18mm 357.008
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Antegrader Femurnagel (AFN) – Operationstechnik
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Aufbohren des Schaftes
Alternative
In manchen Fällen ist es nötig, den Schaft aufzubohren. Dazu das SYN-
THES® SynReam-Instrumentarium (175.500) verwenden.
Das Femur eröffnen und den Bohrdorn einführen. Die Frakturzone passie-
ren und den Bohrdorn zentral am Ende der Markhöhle positionieren (Abb. 1).
Zum Aufbohren des Markraums zunächst einen 8,5mm-Markraum bohrer
verwenden.
Den Markkanal durch schrittweise Vergrösserung der Bohrdurchmesser
er weitern (in 0,5mm-Abstufungen). Meist muss der Durchmesser des
zuletzt verwendeten Bohrers 1–2mm grösser sein als der des Nagels.
Hinweis:
Die Fraktur kann alternativ mit dem Repositionsaufsatz des SynReam-
Instrumentariums (175.500) reponiert werden (Abb. 2).
Abb. 2
Abb. 1
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Montage der Instrumente
Die Verbindungsschraube (398.335) durch Zielbügel (357.521) führen und
den Nagel mit Hilfe des Sechskantschraubenziehers (357.515) fest am
Zielbügel befestigen (Abb. 1).
Durchmesser und Länge des Nagels wurden in der OP-Vorbereitung
bereits bestimmt.
Auf eine feste Verbindung achten (nochmals festziehen, falls nötig), um
Abweichungen beim Einbringen der Schrauben durch den Zielbügel zu
vermeiden. Der Zielbügelaufsatz darf noch nicht befestigt werden.
Den Zielbügel so auf den Nagel setzen, dass der Griff nach lateral zeigt
(die konvexe Seite der Nagelkrümmung mit der Bezeichnung „ANTERIOR“
zeigt nach anterior) (Abb. 2).
Abb. 1
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Abb. 2
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Abb. 4
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Das Verbindungsstück (367.180) auf den Zielbügel drehen und anziehen.
Das Schlaggewicht mit Griff (357.250) auf die Führungsstange (357.220/
221) schieben und den Griff abkippen, um ihn zu verriegeln. Diese Montage
auf das proximale Ende des Verbindungsstücks schieben und von Hand
anziehen (Abb. 3).
Das Schlaggewicht mit Griff (357.250) auf die Führungsstange (357.220/
221) montieren (Abb. 4).
Hinweis:
Anstelle des Schlaggewichts mit Griff und der Führungsstange kann der
Operateur den 700g-Hammer (399.430) verwenden und damit direkt auf
das proximale Ende des Verbindungsstücks schlagen.
Abb. 3
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Antegrader Femurnagel (AFN) – Operationstechnik
Schnellkupplungsanschluss
Das Einführungsinstrumentarium ist auch mit Schnellkupplungsanschluss
verfügbar. Die Montage wird dadurch viel einfacher.
Hinweis:
Das direkte Schlagen mit dem 700g-Hammer (499.430) anstelle des
Schlag gewichtes und der Führungsstange ist möglich, aber nur unter Ver -
wendung der Schutzkappe (357.601) (Abb. 5).
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Abb. 5
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Antegrader Femurnagel (AFN) – Operationstechnik
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Aufgebohrte Technik
Wenn der Führungsdraht sicher im distalen Hauptfragment liegt, kann das
Implantat manuell mit leichten Drehbewegungen in die Femur öff nung
eingeführt werden, wobei der Zielbügel nach anterior zeigt (Abb. 1). Das
Implantat weiter von Hand einschieben, wobei sich der Zielbügel mit dem
Nagel nach lateral dreht (Abb. 2). In der Endposition kommt der Zielbügel
nach einer 90°-Drehung in der LM-Ebene zu liegen (Abb. 3). Das Passie ren
der Frakturzone mit dem Bildverstärker überprüfen.
Abb. 1 Abb. 2 Abb. 3
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Antegrader Femurnagel (AFN) – Operationstechnik
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Nagelinsertion
Unaufgebohrte Technik
Den Nagel mit leichten Drehbewegungen von Hand in die Femuröffnung
einführen, wobei der Zielbügel nach anterior zeigt. Das Implantat weiter
von Hand bis zur Fraktur vorschieben, wobei sich der Zielbügel mit dem
Nagel nach lateral dreht (vergleiche Abbildungen 1–3, Seite 18). Den
Führungsdraht einführen. Die Fraktur mit Hilfe des Nagels und des Ziel -
bügels reponieren und den Führungsdraht über die Frakturlinie führen.
Die Lage des Führungsdrahtes im distalen Fragment kontrollieren und
gegebenenfalls korrigieren. Den Nagel bis zur angestrebten Position trei-
ben. Sollte sich der Nagel nicht weiter einschlagen lassen, sollte entweder
ein kleinerer Nageldurchmesser gewählt oder aufgebohrt werden, sonst
kann es zur Frakturierung des Femurs kommen.
Den Nagel mit leichten Hammerschlägen soweit in die Metaphyse einset-
zen, dass das proximale Nagelende mindestens auf gleicher Höhe wie die
Oberkante des Trochanter major oder darunter zu liegen kommt.
Um Ungenauigkeiten bei der Verriegelung zu vermeiden, nochmals über-
prüfen, ob die Verbindungsschraube fest mit dem Nagel verbunden ist.
Falls der Nagel zur optimalen Position der Verriegelungsimplantate weiter
in den Markraum eingebracht werden muss, kann der Operateur die
Nagellänge mit einer Verschlussschraube nach der Verriegelung des
Nagels verlängern (siehe Seite 35, Einbringen der Verschlussschraube).
Den Führungsdraht entfernen.
Hinweis:
Während der Insertion eines durchbohrten Nagels kann der durchbohrte
Sechskantschraubenzieher-Einsatz (357.516) zum Wiederanziehen der
Verbindungsschraube über dem Führungsdraht verwendet werden.
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Proximale Verriegelung
Antegrader Femurnagel (AFN) – Operationstechnik
Standardverriegelung
Der Antegrade Femurnagel AFN erlaubt die statische Standard verriege lung
für die Fixation von Femurschaftfrakturen.
Indikationen
Indikationen/Kontraindikationen, siehe Seite 4.
Den AFN-Zielbügelaufsatz (357.522) auf den Zielbügel montieren. Für die
statische Querverriegelung zwei 4,9mm-Verriege lungs bolzen einbringen.
Hinweis:
Durch Einführen eines Führungsdrahtes in den Zielbügel kann die Position
des proximalen Nagelendes überprüft werden. Die Position der Verriege -
lungs bolzen kann durch Auflegen von Führungs drähten auf den Ziel bü gel
kontrolliert werden.
Um die korrekte Anteversion des Implantates sicherzustellen, kann ein
zusätzlicher Führungsdraht entlang der ventralen Kortikalis des Schenkel -
halses in den Femurkopf eingeführt werden.
AP und axiale BV-Kontrolle.
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Antegrader Femurnagel (AFN) – Operationstechnik
Das Bohrbüchsensystem bestehend aus Gewebeschutzhülse 11,0/8,0
(357.760), Bohrbüchse 8,0/4,0 (357.710) und Trokar Ø 4,0mm (357.750)
in das distaler liegende Loch des Zielbügels einführen (Bezeichnung Stat.)
und durch eine Stichinzision bis zum Knochen vorschieben.
Den Trokar entfernen.
Mit dem durchbohrten Spiralbohrer Ø 4,0mm mit Ringmarkierungen
(356.980) beide Kortizes durchbohren. Nur so weit bohren, bis die Bohr -
spitze die ferne Kortikalis durchdrungen hat. Die Lage des Spiral bohrers
mittels Bildverstärker kontrollieren. Die Bohrbüchse muss unbedingt fest
auf der Kortikalis aufliegen. Die Länge des Verriegelungsbolzens kann
nun direkt vom Spiralbohrer am Ende der Bohrbüchse abgelesen werden.
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Antegrader Femurnagel (AFN) – Operationstechnik
Hinweis:
Die Länge des Bolzens muss nicht berechnet werden; der Spiralbohrer mit
Ringmarkierungen zeigt die benötigte Länge direkt an. Da die Lage des
Spiralbohrers jedoch direkt der Position des Verriegelungsbolzens im
Knochen entspricht, ist der Bolzen zu lang, wenn der Spiralbohrer zu weit
eingebracht oder die Bohrbüchse nicht auf die laterale Kortikalis gepresst
wird.
Um Messfehler zu vermeiden, sollte nach der „Pause and consider“-Me -
thode (Innehalten und weiteres Vorgehen überlegen) verfahren werden.
Kurz mit dem Bohren aufhören, wenn der Spiralbohrer die ferne Korti ka -
lis erreicht.
Die Bohrbüchse auf die laterale Kortikalis drücken und so lange weiterboh -
ren, bis die Spitze des Bohrers die ferne Kortikalis knapp durchdringt. Die
Länge des Verriegelungsbolzens direkt am Ende der Bohrbüchse ablesen.
Bei Verwendung des Längenmessgeräts für Verriegelungsbolzen (357.790),
die Bohrbüchse entfernen und wie üblich mit dem Längen messgerät durch
die Gewebeschutzhülse messen. Dabei 2–4mm zur abgelesenen Länge
hinzufügen, um sicher zu gehen, dass das Gewinde in der fernen Kortika -
lis fasst. Den Verriegelungsbolzen mit dem Sechs kantschrauben zieher
durch die Gewebeschutzhülse eindrehen.
Dieses Vorgehen für das Einbringen des zweiten proximalen Verriege -
lungs bolzens wiederholen.
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Antegrader Femurnagel (AFN) – Operationstechnik
Rekonstruktionsverriegelung
Die Hüftschraube erlaubt eine sichere Fixation des proximalen Fragments
bei subtrochantären Frakturen mit oder ohne losgelöstem kleinen
Trochanter und bei Schenkelhalsfrakturen.
Indikationen
Indikationen/Kontraindikationen, siehe Seite 4.
Montage der Instrumente
Siehe Seite 15.
Den AFN-Zielbügelaufsatz (357.522) auf den Zielbügel montieren.
Für die Rekonstruktionsverriegelung werden zwei 6,5mm-Hüftschrauben
eingebracht.
Hinweis:
Die Position des Nagels kann durch Auflegen eines Führungsdrahtes auf
den Zielbügel kontrolliert werden. Die Position des Nagelendes durch Ein -
führen eines Führungsdrahtes in den Zielbügel überprüfen.
Um die korrekte Anteversion des Implantates sicherzustellen, kann ein
zusätzlicher Führungsdraht ventral des Oberschenkelhalses in den Femur -
kopf oder ventral in den Schenkelhals eingeführt werden.
Einbringen beider Hüftschrauben
Diese Schrauben mit dem rosa Bohrbüchsensystem, bestehend aus Ge we -
beschutzhülse 11,5/9mm (356.705), Bohrbüchse 9,0/2,8mm (356.706)
und Trokar Ø 2,8mm (356.707), einbringen.
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Antegrader Femurnagel (AFN) – Operationstechnik
Einbringen des Führungsdrahts für die kaudale Hüftschraube
Eine Stichinzision ausführen und das Bohrbüchsensystem durch die ent-
sprechend rosa markierte, distale Bohrung des Zielbügelaufsatzes bis zum
Knochen einbringen. Das Femur ankörnen und den Trokar entfernen.
Einen neuen Führungsdraht Ø 2,8mm (357.039) durch die Bohrbüchse in
den Knochen einbringen. Richtung und Position unter dem Bildverstärker
in AP und axialer Ansicht kontrollieren. Die Position im kaudalen Bereich
des Femurkopfs so wählen, dass beide proximalen Schrauben eingebracht
werden können. Den Führungsdraht subchondral oder maximal 5mm
davon entfernt in den Femurkopf einführen. Der Führungsdraht sollte in
der Mitte der unteren Hälfte des Schenkelhalses zu liegen kommen. In
lateraler Ansicht sollte der Draht zentral liegen.
Hinweis:
Bei einer allfällig nötigen Neupositionierung des Nagels, Führungsdraht,
Gewebeschutzhülse und Bohrbüchse entfernen. Der Nagel kann nun durch
Drehung, tieferes Einbringen oder leichtes Zurückziehen neu positioniert
werden.
Bohrbüchsensystem und Führungsdraht wieder einsetzen.
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Antegrader Femurnagel (AFN) – Operationstechnik
Einbringen des Führungsdrahts für die kraniale Hüftschraube
Eine Stichinzision ausführen und das zweite Bohrbüchsensystem durch
die entsprechend rosa markierte, proximale Bohrung des Zielbügelauf -
satzes bis zum Knochen einbringen. Das Femur ankörnen und den Trokar
entfernen.
Einen zweiten, neuen Führungsdraht Ø 2,8mm (357.039) durch die
Bohrbüchse subchondral in den Femurkopf einsetzen.
Richtung und Position in AP und seitlicher Ansicht mit dem Bild -
ver stärker kontrollieren.
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Antegrader Femurnagel (AFN) – Operationstechnik
Längenmessung der kaudalen Hüftschraube
Es wird empfohlen, zuerst die kaudale Hüftschraube einzubringen.
Die Bohrbüchse 9,0/2,8 (356.706) entfernen und den Messstab (357.042)
über den Führungsdraht (357.039) durch die Gewebeschutz hülse (357.705)
bis zum Knochen führen, um die Länge der benötigten Hüft schrau be zu
messen. Die Länge der Hüftschraube direkt am Messstab ablesen.
Hinweis:
Da der Schraubenkopf in der Gesamtlänge der Schraube inbegriffen ist,
ist es empfehlenswert aufzurunden und die nächst grössere Hüftschraube
zu wählen.
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Antegrader Femurnagel (AFN) – Operationstechnik
Einstellung des Stufenbohrers für die kaudale Hüftschraube
Nun die gemessene Länge auf dem Stufenbohrer einstellen, indem die
Klemmhülse in der entsprechenden Position fixiert wird. Die korrekte
Länge an der zur Bohrerspitze zeigenden Seite der Klemmhülse ablesen.
Den kaudalen Führungsdraht entfernen.
Bohren für die kaudale Hüftschraube
Mit dem Stufenbohrer Ø 6,5/4,5mm (356.702) bis zum Anschlag bohren.
Weiteres Bohren wird durch die fixierte Klemmhülse (356.701) verhin-
dert.
Richtung und Position in AP und seitlicher Ansicht mit dem Bild -
ver stärker kontrollieren.
Durch die selbstschneidende Spitze der Hüftschraube wird das Gewinde -
schneiden unnötig.
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Antegrader Femurnagel (AFN) – Operationstechnik
Einbringen der kaudalen Hüftschraube
Die ausgewählte Hüft schraube mit dem Sechskantschraubenzieher
(356.708) bis zur lateralen Kortikalis einbringen.
Richtung und Position in AP und axialer Ansicht mit dem Bild ver -
stärker kontrollieren.
Die Gewebeschutzhülse entfernen.
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Längenmessung der kranialen Hüftschraube
Nach dem Einsetzen der kaudalen Hüftschraube, wird nun die Längen -
messung für die kraniale Hüftschraube ausgeführt.
Die Bohrbüchse 9,0/2,8 (356.706) entfernen und den Messstab (357.042)
über den Führungsdraht (357.039) durch die Gewebeschutzhülse (357.705)
bis zum Knochen führen, um die Länge der benötigten proximaleren Hüft -
schraube zu messen. Die Länge der Hüftschraube direkt am Messstab
ablesen.
Hinweis:
Da der Schraubenkopf in der Gesamtlänge der Schraube inbegriffen ist,
ist es empfehlenswert aufzurunden und die nächst grössere Hüftschraube
zu wählen.
Antegrader Femurnagel (AFN) – Operationstechnik
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Antegrader Femurnagel (AFN) – Operationstechnik
Einstellung des Stufenbohrers für die kraniale Hüftschraube
Nun die gemessene Länge auf dem Stufenbohrer einstellen, indem die
Klemmhülse in der entsprechenden Position fixiert wird. Die korrekte
Länge an der zur Bohrerspitze zeigenden Seite der Klemmhülse ablesen.
Den kranialen Führungsdraht entfernen.
Bohren für die kraniale Hüftschraube
Mit dem Stufenbohrer Ø 6,5/4,5mm (356.702) bis zum Anschlag bohren.
Weiteres Bohren wird durch die fixierte Klemmhülse (356.701) verhin-
dert.
Richtung und Position in AP und axialer Ansicht mit dem Bild ver -
stärker kontrollieren.
Durch die selbstschneidende Spitze der Hüftschraube wird das Gewinde -
schneiden unnötig.
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Antegrader Femurnagel (AFN) – Operationstechnik
Einsetzen der kranialen Hüftschraube
Mit dem Sechskantschraubenzieher (356.708) die ausgewählte Hüft -
schraube bis zur lateralen Kortikalis einbringen.
Richtung und Position in AP und axialer Ansicht mit dem Bild ver -
stärker kontrollieren.
Die Gewebeschutzhülse entfernen.
Kompression
Durch sorgfältiges, alternierendes Anziehen beider Hüftschrauben kann
bei Bedarf eine Kompression der Fraktur erreicht werden. Dies sollte nur
unter Bildverstärkung geschehen, um die Kompression zu kontrollieren.
Darauf achten die Schraubengewinde nicht zu überdrehen, um ein Aus -
reissen des Gewindes zu vermeiden.
In osteoporotischem Knochen kann durch die Verwendung einer Unter -
lagscheibe (419.911) verhindert werden, dass die laterale Kortikales, trotz
des grösseren Schraubenkopfes, durchstossen wird.
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Distale Verriegelung
Antegrader Femurnagel (AFN) – Operationstechnik
Statische Verriegelung
Die distale Verriegelung erfolgt in der Regel mit zwei Verriegelungsbol zen.
Es gibt zwei Möglichkeiten der statischen Verriegelung. Den Verriege -
lungs bolzen am proximalen Ende des Verriegelungsschlitzes einsetzen.
Abhängig vom Verlauf der Frakturlinie kann dann das kaudale (Abb. 1)
oder das kraniale Loch (Abb. 2) besetzt werden.
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Abb. 1
Abb. 2
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Antegrader Femurnagel (AFN) – Operationstechnik
Dynamische Verriegelung
Wenn eine sofortige Dynamisierung erforderlich ist, wird distal nur der
kaudale Verriegelungsschlitz verwendet. Bei sekundärer Dynamisierung
werden zunächst beide Verriegelungsbolzen wie oben beschrieben einge-
bracht und der statische Bolzen später wieder entfernt. Zuvor die Repo -
sition des distalen Fragments nochmals überprüfen.
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Abb. 3
Abb. 4
Abb. 5
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Antegrader Femurnagel (AFN) – Operationstechnik
Hinweis:
Wegen der tendenziell tieferen Position des Nagels bei der Rekonstruk -
tions verriegelung besteht die Gefahr, dass bei einer Dynamisierung der
Nagel ins Knie dringt.
Das röntgenstrahlendurchlässige Winkelgetriebe Mark II verwenden: Den
Bildverstärker so einstellen, dass das zu bohrende Loch im Nagel als voll-
ständig runder Kreis in der Mitte des Bildschirms zu sehen ist. Eine Stich -
inzision am Inzisionspunkt ausführen.
Unter Bildverstärkerkontrolle die Spitze des Spiralbohrers (356.980) in die
Inzision einführen und den Bohrer schräg zum Röntgenstrahl halten, bis
die Spitze in der Mitte des Verriegelungsschlitzes liegt.
Den Bohrer kippen, bis der Spiralbohrer in einer Linie mit dem Röntgen -
strahl liegt und als röntgenundurchlässiger, solider Kreis im Zentrum des
äusseren Ringes erscheint. Der Spiralbohrer füllt das Bild des Verriege -
lungsschlitzes fast aus. Den Bohrer in dieser Position halten und durch
beide Kortizes bohren. Die erforderliche Länge des Verriegelungs bolzens
mit Hilfe des Längenmessgerätes für Verriegelungsbolzen (357.790) mes-
sen und zu der gemessenen Länge 2–4mm addieren, damit der Verriege -
lungsbolzen gut in der gegenüberliegenden Kortikalis fasst.
Den Bolzen mit Hilfe des grossen Sechskantschraubenziehers (356.708)
einbringen.
Dieses Vorgehen für den zweiten distalen Verriegelungsbolzen wiederho-
len. Zur statischen Verriegelung, den kaudale Bolzen am proximalen Ende
des Verriegelungsschlitzes, zur dynamischen Verriegelung am distalen
Ende des Schlitzes positionieren, um eine Dynamisierung zu ermöglichen.
Richtung und Position in AP und axialer Ansicht mit dem Bildver -
stärker kontrollieren.
Hinweis:
Ist das röntgenstrahlendurchlässige Winkelgetriebe Mark II nicht vorhan-
den, kann die distale Verriegelung in der Standard-Freihandtechnik mit
dem Spiralbohrer (356.980) durchgeführt werden.
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Einbringen der Verschlussschrauben
Mit dem Zielbügel in situ, die Position des proximalen Nagelendes unter
Bildverstärkerkontrolle von AP kontrollieren.
Wegen des Grössenunterschiedes in Nagel- und Zielbügeldurchmesser
sollte das Nagelende sichtbar sein.
Wenn sich das Nagelende auf gleicher Höhe wie die Oberkante des
Trochanter major befindet, wird die grüne Verschlussschraube mit 0mm-
Verlängerung verwendet.
Sollte sich das proximale Nagelende distal der Oberkante des Trochanter
major befinden, kann anhand der Kerben die entsprechende Länge der
Verschlussschraube bestimmt werden. Nagelverlängerungen von 5, 10,
15 und 20mm sind möglich.
Als Anhaltspunkte gelten:
• Wenn sich die eingekerbte Ringmarkierung auf Höhe der Oberkante
des Trochanter major befindet, wird die Verschlussschraube mit
10mm- Verlängerung verwendet.
• Wenn sich die Basis des Konus auf Höhe der Oberkante des
Trochanter major befindet, wird die Verschlussschraube mit 20mm-
Verlängerung verwendet.
• Für feinere Abstufungen existieren auch Verschlussschrauben mit einer
5mm- und 15mm-Verlängerung.
Als zusätzliche Orientierung kann ein Führungsdraht Ø 3,2mm durch das
entsprechende Loch im Zielbügel eingeführt und die Lage des Führungs -
drahtes mit dem Bildverstärker überprüft werden.
Antegrader Femurnagel (AFN) – Operationstechnik
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Antegrader Femurnagel (AFN) – Operationstechnik
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Die Verbindungsschraube lösen und den Zielbügel entfernen.
Den Haken des Führungsdrahtes mit Haken (356.717) durch die ausge-
wählte Verschlussschraube einbringen. Anschliessend den Sechskant -
schrau benzieher-Einsatz 4/11mm (356.714) über den Führungsdraht zur
Verschlussschraube führen. Sobald diese Verbindung steht, hält die Ver -
schlussschraube automatisch.
Die durchbohrte Verschlussschraube zum proximalen Ende des Nagels
füh ren. Zum Festschrauben der Verschlussschraube die 11mm Ratsche
(321.200) verwenden. Die Verschlussschraube ganz in den Nagel eindrehen.
Bei den letzten Umdrehungen der Verschlussschraube im Nagel ist ein
erhöhter Wiederstand zu spüren. Weiterdrehen, bis der Anschlag der
Verschlussschrauben das proximale Nagelende berührt. Dies verhindert
ein Herausrutschen.
Hinweis:
• Wenn sich die eingekerbte Ringmarkierung auf Höhe der Oberkante
des Trochanter major befindet, wird die Verschlussschraube mit
10mm-Verlängerung verwendet.
• Wenn sich die Konusbasis auf Höhe der Oberkante des Trochanter
major befindet, wird die 20mm-Verlängerung verwendet.
Den Sechskantschraubenziehereinsatz, die Ratsche und den Führungs -
draht entfernen.
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Implantatentfernung
Entfernung der Verschlussschraube
Die Verschlussschraube von Knochenresten säubern. Den Führungsdraht
mit Haken (356.717) Haken voran durch die Verschlussschraube stossen
und fassen. Den Halt des Führungsdrahtes kontrollieren.
Für diesen Vorgang den Sechskantschraubenzieher-Einsatz 11/11 (356.715)
und die Ratsche (321.200) verwenden.
Antegrader Femurnagel (AFN) – Operationstechnik
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Antegrader Femurnagel (AFN) – Operationstechnik
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Entfernung der Verriegelungsbolzen und Hüftschrauben
Die Verriegelungsbolzen oder Hüftschrauben mittels Sechskantschrau ben -
zieher Ø 3,5mm für AFN (356.708) und Haltehülse (314.280) entfernen.
Hinweis:
Vor dem Entfernen des letzten Verriegelungsbolzens oder der Hüft -
schrau be wird die Extraktionsschraube (356.721) in das proximale
Nagelende geschraubt. Dies verhindert ein Rotieren des Nagels im
Markkanal.
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Entfernung des Nagels
Die Führungstange (357.220) mit Schlaggewicht (357.250) in die Extrak -
tionsschraube eindrehen. Die Extraktionsschraube durch die für die
Entfer nung der Verschlussschraube gemachte Inzision in das proximale
Nagelende einschrauben. Die Montage von Hand anziehen. Den verblie-
benen Verriegelungsbolzen entfernen und den Nagel extrahieren.
Antegrader Femurnagel (AFN) – Operationstechnik
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Antegrader Femurnagel (AFN) – Operationstechnik
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Reinigung
Intraoperative und postoperative Reinigung
Intraoperativ die Durchbohrungen der Instrumente mit dem Reinigungs -
draht Ø 2,8mm (319.460) reinigen.
Änderungen vorbehalten.
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Bibliographie
Rüedi T.P., Murphy W.M. (2000) AO Principles of Fracture Management
[Prinzipien der Frakturversorgung]. Stuttgart, New York: Thieme-Verlag.
C. Krettek, P. Schandelmaier, and H. Tscherne. Stabilisierung von Femur -
schaftfrakturen mit dem unaufgebohrten Femurnagel (UFN). Teil 1:
Stand ardverriegelung. Operat. Orthop. Traumatol. 10 (4):183–197, 1998.
O P. A. Karpos, M. A. McFerran, and K.D. Johnson. Intramedullary nailing
of acute femoral shaft fractures using manual traction without a fracture
table [Marknagelung akuter Femurschaftfrakturen mittels manuellem Zug
ohne Extensionstisch]. J. Orthop. Trauma 9 (1):57–62, 1995.
McFerran M.A., Johnson K.D. (1992) Intramedullary nailing of acute fe mo -
ral shaft fractures without a fracture table: techniques of using a fe mo ral
distractor [Marknagelung akuter Femurschaftfrakturen ohne Exten sions -
tisch: Techniken mitels Femurdistraktor]. Orthop Trauma 6: 271–278.
Antegrader Femurnagel (AFN) – Operationstechnik
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Notizen
Antegrader Femurnagel (AFN) – Operationstechnik
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0123 © Syn
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GmbH
201
4.
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alten. 016.000.712 AB DSEM/TRM/0714/0124a
07/2014
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