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„Antibiotika als Tranquilizer und Antipyretika“Der sinnvolle Einsatz von Antibiotika bei Knochen-, Gelenk- und WeichteilinfektionenDr. med. Béatrice GrabeinMax von Pettenkofer-Institut für Hygiene und Medizinische MikrobiologieAußenstelle Großhadern
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Tranquilizer und Antipyretika
Tranquilizer Benzodiazepine Non-Benzodiazepin-Tranquilizer, z. B. Buspiron Neuroleptika mit schwacherWirkstärke Betablocker Antidepressiva Pflanzliche Sedativa, wie z. B.Hopfen, Baldrian,Johanniskraut, Kava
Antipyretika Paracetamol Ibuprofen Acetylsalicylsäure weitere NSAID
Pflanzliche Antipyretika– Weidenrinde– Tausendgüldenkraut
Keine Antibiotika darunter!
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Antibiotika
sind in der septischen Chirurgie und Orthopädiesupportive Therapieoptionen bringen alle Bakterien um, die sensibel sind sind keine „Waffen“, die gezielt nur
pathogene Bakterien treffen richten „Kollateralschäden“ an brauchen bei systemischer Applikation
Durchblutung, um den Infektionsortzu erreichen
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Aktuelle Situation
1998 Zeit (Jahre) 2009
Resistenz-Entwicklung
Antibiotika-Entwicklung
Antibiotika nur bei nachgewiesener (oder bis zum Nachweis dringend vermuteter) bakterieller Infektion einsetzen!
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Auswahlkriterien für Rationalen Antibiotika-Einsatz
Wirkungsspektrum Pharmakologie
– Halbwertszeit– Plasmaeiweißbindung– Bioverfügbarkeit– Gewebepenetration– Penetration in Biofilme
Verträglichkeit– auch Langzeitverträglichkeit
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Kalkulierte versus gezielte Therapie
bei schweren Infektionen kalkulierteInitialtherapie vor Erregernachweis notwendig
“To wait is to invite disaster”
Optimierung der Therapie bei Nachweis desErregers und seiner Empfindlichkeit
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Mikrobiologische Diagnostik
wichtig!!! aber nur wenn richtig!!!
– Materialgewinnung– Lagerung und Transport– Bearbeitung im Labor
Empfindlichkeitsprüfung essentiell
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Erregerspektrum bei Knocheninfektionen
Häufig (>50% der Fälle):– Staphylococcus aureus– Koagulase-negative Staphylokokken
Gelegentlich (>25% der Fälle)– Streptokokken und Enterokokken– Enterobacteriaceae– Pseudomonas aeruginosa– Anaerobier
Selten (<5% der Fälle)– Candida spp. und andere Pilze– Mykobakterien– Aktinomyzeten– ...
Berbari et al. in Mandell; Principles and Practice of Infectious Diseases,
6. Auflage 2005; 1322-32
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Erregerspektrum bei Knochen-Infektionen
Lew, Waldvogel: Lancet 2004;364:369-79
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Erregerspektrum bei Implantat-assoziierten Infektionen
Moran et al.: J Infection 2007;55:1-7
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Die Qual der Wahl
wenig randomisierte Studien zum Vergleich derEffektivität von Antibiotika-Therapieregimen bei Knochen- und Gelenkinfektionen vorhanden Keine Daten über optimale Therapiedauer vorhanden
– üblicherweise mindestens 4-6 Wochen empfohlen(abgeleitet aus Tierversuchen über dieRevaskularisierung des Knochens nach Osteotomie)
Darley et al.: JAC 2004;53:928-35
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Sinnvolle Therapiestrategien
Kombination von zwei wirksamen Substanzen wenn möglich bakterizide Antibiotika wählen
(wenigstens einer der Kombinationspartner) hohe Dosen applizieren Substanzen mit guter Penetration in Knochen
und in Biofilme wählen
Sobottke R et al.: DÄB 2008;105:181-187Grados F et al.: Joint Bone Spine 2007;74:133-39Darley et al.: JAC 2004;53:928-35Scheffer et al: Orthopäde 2008;37:709-20
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Gewebepenetration von Antibiotika in Knochen
Grados F et al.: Joint Bone Spine 2007;74:133-39
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Antibiotika-Therapieoptionen bei Knocheninfektionen
Frommelt: Orthopäde 2004;33:822-26
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Therapieempfehlungen kalkulierte Therapie
Cephalosporin Gr. 2 oder Aminopenicillin/BLI+
Clindamycin oder Rifampicin oder Fosfomycin
Moxifloxacin oder Levofloxacin+
Clindamycin oder Rifampicin
Grabein, persönliche Meinung
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Therapie-Empfehlungen gezielte Therapie
Methicillin Sensible Staphylokokken: – initial: Cefuroxim 4x1,5g (oder Flucloxacillin 4x2g)
+ Clindamycin 3x600mg oder Fosfomycin 3x5g oder Rifampicin 1x10mg/kg KG
– orale Sequenztherapie: Moxifloxacin 1x400mg + Rifampicin 1x600 mg oderClindamycin 3x600mg
Methicillin Resistente Staphylokokken: – initial: Vancomycin 2x1g bzw. nach Spiegel oder
Daptomycin 1x6mg/kg KG+
Rifampicin 1x10mg/kg KG oder Fosfomycin 3x5g– orale Sequenztherapie:
Linezolid 2x600mg ± Rifampicin 1x600mg
Grabein, persönliche Meinung
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Therapie-Empfehlungen gezielte Therapie
Streptokokken:– Penicillin G 4x5Mio IE i.v.
+ /-Rifampicin 1x10mg/kg KG
Enterococcus faecalis:– Ampicillin 3x4g i.v.
Grabein, persönliche Meinung
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Therapie-Empfehlungen gezielte Therapie
E.coli, Klebsiella spp., nicht ESBL:– initial: Cefotaxim 3x2g + Ciprofloxacin 3x400mg i.v.
(für 3-5 Tage, dann 2x400mg)– Orale Sequenztherapie: Ciprofloxacin 2x500-750mg p.o.
P.aeruginosa: – initial: Ceftazidim 3x2g oder Meropenem 3x1g +
Amikacin 1x15mg/kg KG für 5 Tage, dann Ciprofloxacin 2x400mg i.v.
– Orale Sequenztherapie : Ciprofloxacin 2x750 mg p.o.
Grabein, persönliche Meinung
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Therapie-Empfehlungen gezielte Therapie
Bei seltenen Erregern, ungewöhnlichen Resistenzmustern oder Problemen wegen Allergien oder Organfunktionseinschränkungen:
Klinischen Mikrobiologen oder Infektiologenberatend hinzuziehen!
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Zusammenfassung
Antibiotika nur bei bakteriellen Infektioneneinsetzen Therapieregime nach mikrobiologischen und
pharmakologischen Kriterien wählen initial hoch dosiert und parenteral behandeln so kurz wie möglich, aber so lange wie nötig
therapieren
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Biofilm
Einschluss der Mikroorganismen in eine Polymer-Matrix Struktur ähnelt einem vielzelligen Organismus Bietet Schutz vor körpereigener Abwehr Bietet Schutz vor Antibiotika Erreger in Biofilmen sind häufig in der
stationären Phase der Vermehrung
Zimmerli et al.: NEJM 2004;351:1645-54