Surveillance des cancers thyroïdiens
opérés: place de l’échographie et des
examens de surveillance
Laurence Leenhardt Service de Médecine Nucléaire Pitié-Salpêtrière
Université Paris VI
SFR Ile de France
2012
Cancers thyroïdiens 5-10% des nodules, 8500 nouveaux cas /an
Papillaire
micropapillaire
80%
Anomalies
nucléaires
Médullaire
3%
Calcitonine
Folliculaire
15%
Hürthle
invasion capsulaire
et/ou
invasion vasculaire
2%
Anaplasique
Progression
tumorale
Invasion lymphatique
Récidive ganglionnaire
5-20% des cas
Bon pronostic
Invasion sanguine
Récidive de loge
Métastase distance
5-10% des cas
Survie
moyenne
4-9 mois
Survie à 10 ans
Si localisé: 95%
N1: 75%
M+: 40%
Thyroïdectomie totale + curage ± 131I Pas d’131I
UICC pTNM for thyroid cancer
2010
T1a
T1b
10 mm
11-20 mm
T2 21 - 40 mm
T3
> 40 mm
Extra thyroidal minimal invasion
T4
Extra thyroidal extension
T4a and T4b
N1a Pre and para-
tracheal
N1b Others
< 45 yr > 45 yr
Stage I All T, all
N, M0
T1, N0,
M0
Stage II All T, all
N, M1
T2, N0,
M0
Stage III
and IV
all T
if N1,
T3, N
0,M0
M0-1
High risk patients
Recurrence after initial treatment
Mazzaferri, Mayo clinic
Métastases à distance 5-10% des cancers thyroïdiens différenciés
1/3 des patients Fixation de l’’131I
Age jeune
Métastases petites
Tumeur bien différenciée
45% en rémission apres tt par iode
Risque leucémie si > 600 mCi
2/3 des patients Fixation de l’ 131I faible ou
absente
Sujet âgé
Métastases volumineuses
Tumeur peu différenciée
Fixation élevée du FDG
Durante, 2006
444 méta distance, 1953 -94
50% négative leur imagerie à 5 ans
Ganglion 75 % Tissus mous 5 % Lit thyroïdien 20 %
Facteurs de risque de récidive : • nombre N+ (> 10), localisation centrale
• effraction de la capsule du ganglion (> 3)
Loge /adénopathie : RR de décès x 4
Récidives locales 5 à 20 % des cancers thyroïdiens différenciés
70 % dans les 5 premières années
dépendent du stade pTNM, du bilan à 6-12 mois (rhTSH-Tg)
Correlation taille/EET/ N1
Rhone Alpes Registry, Sassolas EJE 2009
Plus grosse est la tumeur, plus le risque de récidive est élevé
Distribution des stades pTNM
(5&6th ed) selon age
Thyroglobuline sous LT4 ou sous rhTSH
Echographie cervicale
Cytoponction sous échographie
Imagerie hybride
Scintigraphies Iode 131: SPECT-CT
TEP-CT au 18FDG, TEP au F Dopa
Scanner IRM
Outils de suivi
Sensibilité des tests diagnostiques
Pacini 2003
Thyroïdectomie totale + 131I
6-12 mois: (LT4) rhTSH-Tg + écho
Tg indétectable
écho normale
Tg détectable< seuil
institutionnel. Pas
d’autre anomalie
Tg > seuil institutionnel
écho
scanner cou thorax
Faible risque:
Diminuer dose LT4
Suivi annuel: TSH, Tg
répétition écho : non
Haut risque
LT4 frenateur
répétition écho 3, 5, 7ans
rhTSHTg +
écho à 1 an
Sevrage +
Traitement par 131I
Scintigraphie J5
Chirurgie
cou
+ -
- +
TEP-CT 18FDG
Re
traitement
par 131I
Thyroglobuline /LT4 ou /rhTSH
Valeur prédictive négative de la Tg stimulée
Annal of Endocrinol 2011, 72: 173-197
Echographie cervicale + rhTSH-TG sérique
6-12 mois
Cytoponction
Adénopathie
Aspect malin
rhTSH-Tg sérique :
élevée
indétectable
Contrôle échographie
à 6 mois
Contenu de loge
Douteux
Cytoponction + Tg in situ
Aspect malin
Avant thyroïdectomie pour suspicion de cancer, une échographie doit être effectuée
Après thyroïdectomie totale et avant ablation par le radioiode, une échographie cervicale est conseillée pour vérifier les compartiments latéraux (surtout si statut Nx)
6-12 mois après traitement initial, une échographie cervicale doit être effectuée
Au cours du suivi et quel que soit le niveau de risque, une échographie cervicale est recommandée en cas d’élévation de la Tg Si aggravation, l’échographie doit être couplée à une autre imagerie
Après lobectomie (microcarcinome), la surveillance échographique est recommandée à 5 ou 7 ans
Indications de l’échographie cervicale
Chez les patients à faible risque
Il est déconseillé de renouveler annuellement l’échographie si la Tg
est indétectable sous stimulation et l’échographie satisfaisante lors
du premier contrôle à 6-12 mois
A 5 ou 7 ans, une dernière écho ?
Chez les patients à haut risque:
Surveillance échographique est conseillée à 1, 3 5 et 7 ans
Pour les tumeurs pT4 et les R1, une échographie cervicale est
conseillée à 3 mois couplée à une autre imagerie (analyse du
médiastin)
Indications de l’échographie
cervicale en fonction du risque
Fortement indiquée:
aspect kystique
et/ou ponctuations hyperéchogènes
et/ou vascularisation périphérique ou anarchique
et/ou quand l’adénopathie ressemble à du tissu thyroïdien
Si plusieurs ganglions suspects dans le même territoire, la ponction d’un seul suffit
A discuter:
perte du hile et forme arrondie L/S < 2 et petit axe ≥ 8mm
Non indiquée:
hile hyperéchogène sans aucun critère associé de malignité
Indications de la cytoponction écho-
guidée d’un ganglion
Dosage de Tg in situ
ng/ml ou ng/cytoponction
seuil variable: 1ng/ml
sensibilité 100%, spécificité 96%, VPP 97%
< 1 ng/cytoponction et cytologie négative => surveillance
1-10 ng/cytoponction => voir cyto + aspect échographique + rhTSH-Tg
> 10 ng/cytoponction : pathologique
Recommandations: Ganglion cervical
Diagnostique : 4mCi= 148 MBq
Thérapeutique : 100mCi= 3.5GBq
Imagerie Hybride
Scintigraphie corps entier à l’131I
SPECT-CT
SPECT: Single Photon Emission Computed Tomography
CT : bas débit de rayonnement
aucun injection de produit de contraste
Contre indication
grossesse
allaitement
Précautions après administration d’I131 pdt qq jours
Fixations physiologiques
glandes salivaires, bouche, nez, tube digestif, vessie, thymus, et glandes mammaires (femme jeune)
Modalité : gélule à jeun après arrêt de LT4 ou stimulation par rhTSH (Thyrogen®)
Scintigraphie corps entier à l’131I
Scintigraphie corps entier à l’131I Indications
Pré-thérapeutique
Non : peu sensible, risque de sidération (stunning)
Oui si doute reliquats/adénopathies (activité faible131I)
Post-Thérapeutique J5 : Oui
6-12 mois après 131I
Non : faible sensibilité ≈ 20 %
Oui :
patients à risque élevé, pT4
gros reliquat à J5, fixations suspectes
Ac anti-Tg
Reliquat thyroidien Fixations os: dorsale, lombaire et sacrée, 2 cols fémoraux
SPECT CT à l’131I
TEP: tomographie par émission de
positons: principe
Définition : technique d’imagerie isotopique utilisant des traceurs marqués avec des radioélements émetteurs de positons.
Positon : électron positif, qui parcoure 1mm et s’annihile avec un électron = naissance de 2 photons de 511 keV émis à 180° l’un de l’autre.
Caméra TEP : caméra détectant les photons avec plusieurs couronnes de détecteur, afin de donner une image en 3 dimensions
+ scanner multibarrettes
Traceur: 18Fluorodeoxyglucose (18 FDG)
Analogue du glucose marqué au Fluor 18.
Conso tissulaire du glucose induite augmentée par le cancer
Augmentation de l’accumulation du 18FDG phosphorylé
Émission de positon
Réaction d’annihilation => production de 2 photons => détection par la caméra TEP
Scintigraphie:
Réalisée 40-60min
Après injection IV de 18FDG
Accumulation PHYSIOLOGIQUE
cerveau, cœur, rein
TEP: tomographie par émission de
positons: principe
Compétition du 18 FDG avec le glucose
A FAIRE A JEUN (glycémie inf 7 mmol/L si diabète)
Faux positifs: patho inflammatoire, tumeur bénigne (mais SUV bas),
contractures musculaires...
Pas utilisable pour le SNC ou recherche de méta cérébrales
TEP: tomographie par émission de
positons: précautions
Meilleure résolution spatiale (5-10mm contre 10-15mm en scinti)
Couplage avec des caméras de scanner => précision anatomique
TEP: tomographie par émission de
positons: avantages
Indications • suspicion maladie résiduelle ou rechute (locale, pulm, os) avec imagerie classique insuffisantes (scinti +/- TDM CT) • TG ≥ 10 ng/ml • cancers graves (insulaires, cellules de Hürthle, pT4) Faux négatifs micrométastases pulmonaires et ganglionnaires
Technique • réalisation sous LT4 ou sous Thyrogen® ou TSH > 35 µU/ml • sensibilité 70-90% (augmente avec la taille et le taux de throglobuline • spécificité 80-90% • récidive 40% / adénopathies 55% / métas os 25%
TEP au 18FDG dans les
cancers thyroïdiens de souche folliculaire
Robbins, JCEM 2006
Survie estimée à 60 mois
--- RAI +, FDG - 95%
--- RAI +, FDG + 45%
--- RAI - FDG + 45%
Fixation du FDG: un marqueur de résistance
à 131I
TEP au 18FDG
Indication : bilan préopératoire, persistance, rechute
TCT > 150 ug/L
Résultats: sensibilité 24 - 78% (78% si > 1000pg/ml)
TEP au 18-F Dopa
Traceur: DOPA (dihydroxyphénylalanine) marqué au fluor
Indication: tumeurs neuroendocrines capables de capter la DOPA :
phéo, paragangliomes, médullaires, tumeurs endocrines gastro-entéro-hépatiques
Résultats:
sensibilité meilleure que TEP au 18FDG
surtout si TCT sup à 500 pg/ml
TEP et cancers thyroïdiens médullaires
Autres imageries: TDM et IRM
TDM cervicothoracique
Indications:
formes agressives peu
différenciées
fixation pulmonaire Iode
TG élevée et scinti I 131 blanche
Précautions:
pas d’injection avant un
traitement par 131I
IRM cervicothoracique
Avantages par rapport au TDM:
Meilleure description anatomique, extension méta osseuse, envahissement des tissus mous +++
Limites: coût/disponibilité
Conclusion
Suivi prolongé, récidive rares
Échographie + cytoponction + Thyroglobuline sous stimulation
Apport imagerie hybride
SPECT-CT
TEP dans les cancers réfractaires à l’iode
Perspectives
échographie: étude élastographique (SWE)
TEP-IRM
critères RECIST inadaptés au cancer thyroïdien