Abklärungsdiagnostik
Aufbaukurs Mammasonografie
Dr. med. Klaus Weingard
Facharzt für Diagnostische Radiologie
Vortrag
Zusammenfassung Mammografie: Technik Mammografie
ACR
BIRADS
Kurative Mammografie
Screening
Abklärung von Auffälligkeiten
Technik
Pro Seite 2 Standardaufnahmen:
CC: Craniocaudaler Strahlengang
MLO: Mediolateral obliquer Strahlengang
Einstellungen CC und ML
Zusatz-/ Spezialaufnahmen
ML
CC gekippt
Cleopatra-Aufnahme
Vergrößerungstechniken
Markierungsaufnahmen
Galaktografie
Cystografie
Qualitätskriterien
der Standardaufnahmen
Broschüre der KVB:
„Hinweise für die
Erstellung von
Mammographien auf der
Grundlage einer
Mängelanalyse der
Kassenärztlichen
Bundesvereinigung“
Qualitätskriterien MLO
- Brust einschließlich Cutis, Subcutis, Drüsenkörper und Fettgewebe vollständig abgebildet
- Pektoralismuskel relaxiert und bis in Höhe der Mamille abgebildet (Pectoralis-Nipple-Line )
- Pektoralismuskel im richtigen Winkel abgebildet (> 10°)
- Mamille im Profil abgebildet (Kriterium nicht anwendbar
wenn die Mamille sich nicht eindeutig darstellt)
- Inframammäre Falte dargestellt (Kriterium nicht anwendbar, wenn eine Darstellung aus anatomischen Gründen nicht möglich ist und dies dokumentiert ist)
- Symmetrische oder gering asymmetrische Aufnahmen einer Ebene, das heißt rechte und linke Brust sollen Spiegelbilder bei der Betrachtung darstellen.
Aus der Broschüre der KVB
Qualitätskriterien CC-Projektion
- Brust einschließlich Cutis, Subcutis, Drüsenkörper und Fettgewebe adäquat abgebildet (Pectoralis-Nipple-Line )
- Mamille im Profil abgebildet (Kriterium nicht anwendbar, wenn die Mamille sich nicht eindeutig darstellt)
- Mamille mittig oder leicht nach medial oder lateral zeigend (< 20°) (Kriterium nicht anwendbar, wenn die Mamille dezentral angelegt ist und dies dokumentiert ist.)
Aus der Broschüre der KVB
Weitere Kriterien
Keine Hautfalten oder Hautfalten in geringem Umfang
Ausreichende Beschriftung
Patientenidentifikationsdaten
Projektions- und Seitenangabe
Aufnahmedatum
Korrekte Belichtung und Kontrast
Für analoge Bilderstellung mit Filmfoliensystemen gilt: Geringe Überbelichtung ist akzeptabel, wenn keine Information verloren geht. (Die Messung der optischen Dichte erfolgt in unklaren Fällen mit einem Densitometer )
Gute Kompression (scharfe Abbildung der Drüsenkörperstrukturen und adäquates Aufspreizen des Drüsengewebes)
Keine Bewegungsunschärfen
Für die analoge Bilderstellung mit Filmfoliensystemen gilt: Keine oder geringe Entwicklungs- oder Handhabungsartefakte. Für die digitale Bilderstellung gilt: Keine Detektor- oder Ausleseartefakte im diagnostisch relevanten Bereich.
ACR-Klassifikation
(ACR steht für „American College of Radiology“)
Die ACR -Klassifikation beschreibt die Dichte der
Brust nach dem Anteil an Drüsengewebe in der
Mammographie. Je mehr Drüsengewebe vorhanden
ist desto höher ist die Wahrscheinlichkeit, dass ein
Befund in der Mammographie nicht erkennbar ist. (Für
Mikroverkalkungen gilt dies normalerweise nicht.)
ACR I
ACR I unter 25% Drüsengewebe,
überwiegend lipomatös
ACR II
ACR II 25% bis 50%Drüsengewebe,
fibroglandulär
ACR III
ACR III über 50% bis 75% Drüsengewebe,
inhomogen dicht
ACR IV
ACR IV über 75% Drüsengewebe, extrem
dicht
S3-Leitlinie Brustkrebs
Hohe mammografische Dichte (ACR 3 und 4 [30])
ist neben der BRCA1/2-Mutation höchster
individueller Risikofaktor, sodass die in dieser
Situation begrenzte Sensitivität der Mammografie
durch eine sie ergänzende Sonografie angehoben
werden sollte
BIRADS-Klassifikation
Breast imaging reporting and data system BIRADS 0 Unklarer Befund. Bildgebung unvollständig. Weitere Bildgebung notwendig
(mammographische Zusatzaufnahmen, Sonographie, MRT)
BIRADS 1 Normalbefund. Es gibt nichts Pathologisches zu beschreiben. Das Drüsenparenchym ist
symmetrisch, es gibt keine Raumforderungen, keine Unregelmäßigkeiten in der Architektur und keine
suspekten Mikroverkalkungen. Normale Kontrolle
BIRADS 2 Benigner Befund. Der Befunder beschreibt jedoch eine typisch benigne Veränderung.
Normale Kontrolle .
BIRADS 3 Wahrscheinlich benigner Befund. Die mammographisch sichtbare Veränderung ist mit
hoher Wahrscheinlichkeit (<2%) benigne. Der Befunder möchte sich jedoch von der Unveränderlichkeit
der Läsion überzeugen. Vorgezogene Kontrolle.
BIRADS 4 Suspekte Veränderung (im Screening: a, b). Die Veränderung hat nicht die typische
Morphologie einer malignen Läsion, aber eine gewisse Wahrscheinlichkeit maligne zu sein. Biopsie
(minimal invasiv) 2% bis < 95% maligne (mit ansteigender Wahrscheinlichkeit).
BIRADS 5 Mit hoher Wahrscheinlichkeit maligner Befund. Die Läsion hat eine hohe
Wahrscheinlichkeit (≥ 95%) maligne zu sein. Biopsie (minimal invasiv) und adäquate Therapie.
BIRADS 6 Histologisch gesicherte Malignität, z.B. MC unter Therapie .
Kurative Mammografie
KEINE Vorsorge
Abklärung von Symptomen
Nachsorge
Familiäres Risiko
Screening
Hauptunterschiede zur kurativen Versorgung: Für symptomlose Frauen zwischen 50 und 69 Jahren
zur Früherkennung
Einladungssystem, das die Einwohnermeldedaten nutzt
Primär kein Arztkontakt
Installierung einer Kette von Qualitätssicherungs- und Qualitätsmanagementinstrumenten
Kontinuierliches Abgleichen der Effektivität des Programms durch Hinzuziehung der Ergebnisse der Krebsregister
Veränderungen in der Mammografie
-Unterscheidung „Herdbefund“ (3- dimensional)
und „Verdichtung“ (1 Ebene):
-Form: rund – oval – lobuliert – irregulär
-Abrenzbarkeit: glatt – mikrolobuliert – unscharf –
spikuliert – überlagert
-Dichte: hyper- – iso- – hypodens
Veränderungen in der Mammografie
-Benigne Verkalkungen:
-Hautkalk
-Gefäßkalk
-Plasmazellmastitiskalk
-Runder Kalk, mit / ohne zentrale Aufhellung
-Ringkalk
-Tea-Cups
-Disseminierter Kalk (eher benigne)
-Makrokalk
Veränderungen in der Mammografie
-Suspekte Mikroverkalkungen:
-granulär / pleomorph
-flaue lineare Verästelungen ( „umgekehrtes Y“)
-Verteilung: gruppiert – ductal – segmental
Veränderungen in der Mammografie
-Äusserliche Veränderungen
-Hauteinziehungen
-Hautverdickung
-Mamillenretraktion
-CAVE! Hautanhangsgebilde
Veränderungen in der Mammografie
-Architekturstörungen:
-Gefügestörung
-Retraktion
-Zeltphänomen
-Asymmetrie
Vorteile der Mammografie
Hohe Auflösung (Mikrokalk)
Doppelbefundung möglich
Mamma als ganzes Organ abgebildet
Nachteile der Mammografie
Strahlenbelastung
Dichteabhängigkeit
Kein 100%-iges Verfahren
S3-Leitlinien Brustkrebs
-Die Mammografie ist zurzeit die einzige für die Erkennung von Brustkrebsvorstufen oder frühen Tumorstadien allgemein als wirksam anerkannte Methode .
-Der individuelle Nutzen der Screening-Mammografie überwiegt ab dem Alter von 40 Jahren die sich aus der Strahlenexposition ergebenden Risiken. Das Optimum des Verhältnisses aus Nutzen und Risiko liegt zwischen dem 50.und 70. Lebensjahr.
-Prospektiv randomisierte Studien zeigen, dass mit der Einführung einer Screening-Mammografie als Röntgenreihenuntersuchung eine altersabhängige Brustkrebssterblichkeitsreduktion möglich ist.
-Die Reduktion der Brustkrebssterblichkeit ist auch für Frauen im Alter zwischen 40 und 49 Jahren belegt. Sie ist jedoch geringer als in der Altersgruppe der Frauen zwischen 50 und 69 Jahren. Daher sollte die Entscheidung auf der Basis einer individuellen Risikoanalyse, einer Nutzen-Risiko-Abwägung und unter
Berücksichtigung der Präferenzen und der Einwände der Frau erfolgen.
Abklärungsbeispiele
S3-Leitlinien Brustkrebs
Screeningfall
Symptomlose Patientin
Abschließende Diagnose:
ACR II
BIRADS II
V.a. verkalkende Cyste
Proc.: Kontrolle in 2 Jahren
Verkalkung links: wo liegt sie in der Brust ?
MLO-Aufnahme:
Bild von Site: www.MTA.R.de
Lokalisationsschema
Nachsorgepat.
Z.n. ME re 2004 + Aufbau mit Tram nach
T2(m) N0 MC.
Verhärtung links medial parasternal, derb,
höckrig
US-Bild des Tastbefundes
Mammografie
Diagnose:
ACR I
BIRADS II
Narbenkalk
Proc.: Normale Nachsorge
31 jährige Pat.: seit 3 Monaten Tastbefund
perimamillär li, periodenunabhängig
Klinisch fester knotiger DK bds
Verhärtung li oben innen perimamillär
US
Frage: würden Sie eine Mammografie machen?
Mammografie:
Diagnose:
ACR III
BIRADS V
V.a. cT1c NX Mamma-Ca mit DCIS (Histo Stanze: G2 IDC + DCIS)
50jährige Pat. mit schmerzhaftem
Tastbefund li seit einigen Tagen
Grobknotiger Tastbefund mit
druckschmerzhafter prall elastischer
Resistenz li cranial
Ultraschall: Makrocysten
Würden Sie eine Mammografie machen?
Mammografie
Punktion wg. Symptomatik
(Cyto: Sekretniederschlag; einfache Cyste)
Diagnose:
ACR III
BIRADS II
Großcystische Mastopathie, symptomatisch
Kontrolle in 2 Jahren oder bei Beschwerden (bei
unauffälliger Cyto)
53jährige Pat. mit schmerzhafter
Resistenz links seit einigen Tagen
Pat. wird mit auswärtigen Mammografien
vorgestellt zur Punktion. Diese zeigen
einen Rundherd, ovalär, mit Mikro-
verkalkungen
Klinisch prall elastische Raumforderung,
mäßig druckschmerzhaft
Ultraschall und Punktion
Würden Sie nochmals mammografieren?
Pneumocystografie mit Kalk in der
Wand
Diagnose:
ACR II
BIRADS IV: V.a. Cystenwandproliferationen
TE nach Röntgenmarkierung angeraten
19jährige Pat. mit Tastbefund links
cranial
Knotiger DK
Glatte Resistenz links cranial, mäßig mobil
US-Bild
Würden Sie eine Mammografie machen?
Kontrolle
Follow-up:
BIRADS III, V.a. Fibroadenom
Proc.: Verlaufskontrolle; TE bei Wachstum
23 jährige Patientin, stillt. Tastbefund re
oben innen, schmerzhaft.
Feste Mammae bds., eher prall elastische
Resistenz re oben innen.
Pat hat Angst und will Klärung durch
Punktion
US Bild
US Bild Punktion: 4 ml gelbe klare Flüssigkeit. ABER: homogen
echoarmer/-freier Restbefund intracystisch.
Restbefund nach Punktion
Stanzbiopsie
Histologie des Restbefundes
Invasiv ductales MC, G2
Procedere: Mammografie, Staging, TU-
Marker, Vorstellung in einem Brustzentrum
Kontrolle bei BIRADS III-befund
Bei der Voruntersuchung vor 6 Monaten,
damals wegen Schmerzen re: ACR IV, DD
eingedickte Cyste rechts: BIRADS III.
Jetzt: klinisch unverändert knotiger
Tastbefund, sonst unauffällig.
Die Raumforderung rechts war weg
ABER: Neuer US-Befund links caudal.
Ausgangsmammografie
Neuer US-Befund links 6°°:
Würden Sie nochmals mammografieren?
Follow Up 6 Monate
Vergrößerung li caudal
Ausschnitt li 6°° Vorbefund
Diagnose:
ACR IV
BIRADS IV: DD DCIS, histol. Klärung
erforderlich
Histo: DCIS, G2
72j. Pat.: Vor 4 Wochen Einziehung
links bemerkt
Hauteinziehung links unten aussen
Verhärtung der Brustwand in diesem
Bereich
Mammografie
Ultraschall
Stanzbiopsie
Diagnose:
ACR II
BIRADS V
V.a. cT2 Nx MC
(Histo: ILC, G2)
Aber: Wie groß ist der Tumor?
MRT der Mamma:
MRT-indikation
MRT zum Ausschluss Rezidiv und bei Tumorsuche bei Filiae (CUP-Syndrom) sind Kassenleistung
Sinnvolle weitere Indikationen: OP-Planung (TU-größe, Multifokalität /-zentrizität, Ausschluss
TU der Gegenseite ?)
Familiäres Hochrisiko
Monitoring unter neoadjuvanter CHT
Selten: unklarer Befund in der konventionellen Diagnostik
39 jährige Patienten mit Verhärtung
li seit 2 Monaten:
Grobknotiger Drüsenkörper bds, sehr fest
Links oben aussen mäßig verschiebliche
feste Resistenz, palpatorisch nicht
abgrenzbar
Tastbare LK
Mammografie
Ultraschall
Diagnose:
ACR IV
BIRADS V
V.a. cT3 N+ MC links (Histo IDC, LK im Brustzentrum gestanzt und befallen)
Aber wie groß ist der TU tatsächlich ?
Im MRT 7,3cm suspektes KM-
Enhancement
Mikrokalk bei
Screeningmammografie
Ergänzender Ultraschall vor
Stereotaxie wird gefordert
zum Ausschluss axillärer
Lymphknotenvergrößerungen.
Stereotaxie
Abklärung mit Stereotaxie
Präparatradiogramm
Diagnose:
ACR II
BIRADS IV: segmentaler Mikrokalk
Histo der Stereotaxie: fibrocystische
Mastopathie, B2-Läsion
Kontrolle in 2 Jahren
Sreeningpatientin mit Mikrokalk
Korrelat im Ultraschall
Mikrobiopsie
Ist da auch Kalk sicher drin?
Diagnose:
ACR III
BIRADS IV: gruppierter Mikrokalk
Histo: DCIS G2
Screeningpatientin
Diagnose:
ACR III-IV
BIRADS I
Kontrolle in 2 Jahren
Diskussionspunkt: ergänzender US?
68j. Pat. mit auffälligen LK li axillär:
Diagnose:
ACR III
BIRADS V
V.a. Tx N+ Mamma-Ca links
Histo des LK: Infiltrate eines IDC, G2
Mammografie ACR III, BIRADS II
Im auswärtigen MRT wurde der
Tumor gesehen und gesichert
Pat. mit axillären LK re
Z.n. BET li T2 N0 vor 9 Jahren
Mammografie
Diagnose
ACR II
BIRADS II
Unauffällige lokale Nachsorge
Pat. hat ein seit Jahren stabiles Lymphom!
Seit 6 Wochen Ekzem unter der
Brust, in dermatol. Kontrolle
Diagnose:
ACR II
BIRADS 0
V.a. Zinksalbenartefakt: Kontrolle nach
Abheilen der Wunde
Nach Ende der Therapie
ACR II, BIRADS II, Kontrolle in 24
Monaten
Screeningpatientin
Diagnose ACR III, BIRADS I
Gleiche Patientin 8 Monate später:
Überwärmter Tastbefund links lateral
LK-Schwellung li Axilla
Ultraschall
Diagnose: ACR III, BIRADS V, V.a. cT2N+ MC li
Mammografie
Histo: IDC, G3, MIB 67%
Befunde li obl aktuell und vor 8 Monaten
Rundherd li bei
Routinemammografie, 56j. Pat.
Typisches Bild eines Lymphknotens
Diagnose:
ACR II-III
BIRADS II, intrammamärer LK
Kontrolle in 2 Jahren
Z.n. OP re lateral vor Jahren
Reizlose Narben
Tastbefund re lateral im OP-gebiet
Liponekrose
(Mögliches) US-Bild bei Liponekrose
Diagnose
ACR I
BIRADS II, Liponekrose re
Kontrolle in 2 Jahren
Routinemammografie 51j. Pat.
Cyste im US
Diagnose
ACR II
BIRADS II, blande Cyste
Kontrolle in 2 Jahren
Routinemammografie 52j. Pat.
Ultraschallbefund
Diagnose
ACR II-III
BIRADS IVa: Herdbefund unklarer Dignität
Biopsie angeraten
Histo: Fibroadenom
Routinemammografie 52.j. Pat.
US-Bild
Diagnose
ACR II
BIRADS IVb: Herd unklarer Dignität,DD
cT1b Nx MC
Biopsie erforderlich
IDC,7mm,G2
Routinemammografie, 63j. Pat.
Ultraschall
Diagnose
ACR IV
BIRADS II, V.a. verkalkendes
Fibroadenom
Kontrolle in 2 Jahren
Nachsorge nach BET, Routine
Diagnose
ACR II
BIRADS III, V.a. Narbe
CAVE! Narbe und Tumor/ Rezidiv können im Ultraschall und in der Mammografie gleich aussehen. Der Verlauf zählt !
MRT wäre indiziert bei Unklarheit.
Keine klinischen Angaben
Ultraschall
Diagnose
ACR II
BIRADS V, V.a. cT1b Nx MC re
Histo: IDC, G2
Ähnlichkeit Narbe -MC
Routinemammografie, 60j. Pat.
Diagnose
ACR II
BIRADS II, V.a. Plasmazellmastitis
Kontrolle in 2 Jahren
Routinemammografie
Diagnose
ACR I
BIRADS II
Plasmazellmastitis, ausgeprägter als im
Vorbefund
Routinemammografie, 55j. Pat.
Diagnose
ACR III
BIRADS IVb, suspekter Kalk, V.a. DCIS
ABER: Vakuumbiopsie nicht möglich.
Mamillennaher Kalk zu hautnah.
Procedere?
TE nach Röntgenmarkierung
Präparatradiogramm
Kalk im Präparat enthalten.
Histo: DCIS, G2
Routinemammografie, 64j. Pat.
Diagnose
ACR II
BIRADS IV, Gefügestörung
US:
Histo:c/pT1b Nx IDC, G2
Rotinemammografie, 60j.Pat.
Asymmetrie re cranial
Diagnose
ACR III
BIRADS II-III, V.a. glanduläre Asymmetrie
Hier sollte ergänzend sonografiert werden.
Ansonsten kurzfristige Verlaufskontrolle
angeraten.
Mein persönliches Fazit:
Ein Verfahren alleine ist nicht ausreichend.
Die Kombination mehrerer Verfahren
bringt die höhere Sicherheit.
Vielen Dank !