Download - Aus der Klinik für Kleintiere
Aus der Klinik für Kleintiere
der Tierärztlichen Hochschule Hannover
sowie
dem Institut für Experimentelle Unfallchirurgie
der Medizinischen Hochschule Hannover
Verhalten von neutrophilen Granulozyten nach Thoraxtrauma und
Marknagelung
INAUGRAL – DISSERTATION
Zur Erlangung des Grades eines Doktors
der Veterinärmedizin
( Dr. med. vet.)
durch die Tierärztliche Hochschule Hannover
Vorgelegt von
Oliver Harms
aus Hamburg
Hannover 2008
Wissenschaftliche Betreuung: Univ. - Prof. Dr. M. Fehr
Tierärztliche Hochschule Hannover
Univ. - Prof. Dr. Dr. habil. M. van Griensven
Medizinische Hochschule Hannover
1. Gutachter: Univ.- Prof. Dr. M. Fehr
2. Gutachter: Univ.- Prof. Dr. M. Ganter
Tag der mündlichen Prüfung: 10.11.2008
Für
Anna und Leo
und
meinen Vater
Inhaltsverzeichnis 1. Einleitung .............................................................................................................. 8 2. Literaturübersicht............................................................................................... 10
2.1 Historische Übersicht ...................................................................................... 10 2.2 Die Fettembolie............................................................................................... 11 2.3 Marknagelung mit Bohrung verglichen mit Marknagelung ohne Bohrung....... 12 2.4 Mechanismen der pulmonalen Schädigung .................................................... 13 2.5 Die inflammatorischen Mediatoren.................................................................. 13 2.6 Einfluss der Femurnagelung auf die Immunantwort ........................................ 16 2.7 Kurzfassung .................................................................................................... 17
3. Material und Methode......................................................................................... 18
3.1 Versuchstiere .................................................................................................. 18 3.2 Versuchstiergruppen ....................................................................................... 18 3.3 Versuchsprotokoll............................................................................................ 19
3.3.1 Versuchstiervorbereitung.......................................................................... 19 3.3.2 Bronchoalveoläre Lavage (BAL)............................................................... 20 3.3.3 Blutproben ................................................................................................ 21 3.3.4 Thorakotomie und Lungenkontusion ........................................................ 21 3.3.5 Osteosyntheseverfahren .......................................................................... 21 3.3.6 Histologische Proben................................................................................ 22
3.4 Untersuchungen.............................................................................................. 23
3.4.1 Pulmonalkapilläre Permeabilität ............................................................... 23 3.4.2 Polymorphkernige Leukozyten (PMNL) Aktivitätskapazität ...................... 23 3.4.3 Gerinnungsparameter............................................................................... 24
3.4.3.1 Fibrinogen ………………………………………………………………...25 3.4.3.2 Faktor V……………………………………………………………………..25 3.4.3.3 Antithrombin III……………………………………………………………..25 3.4.3.4 D–Dimere…………………………………………………………………...26
3.4.4 Histologie.................................................................................................. 26 3.5. Statistik .......................................................................................................... 27
4. Ergebnisse .......................................................................................................... 28 4.1. Pulmonalkapilläre Permeabilität..................................................................... 28 4.2 Polymorphkernige Leukozyten (PMNL) Aktivitätskapazität im Blut ................. 30 4.3.Fibrinogen ....................................................................................................... 32 4.4. Faktor V ......................................................................................................... 34 4.5. Antithrombin III ............................................................................................... 36 4.6. D-Dimere........................................................................................................ 39 4.7. Histologie ....................................................................................................... 42
4.7.1. PMNL Diapedese .................................................................................... 42 4.7.2. Interstitielle Verdickung der Lunge .......................................................... 44
5. Diskussion .......................................................................................................... 47 6. Zusammenfassung............................................................................................. 52 7. Summary ............................................................................................................. 53 8. Literaturverzeichnis............................................................................................ 54 9. Anhang ................................................................................................................ 71
Abkürzungsverzeichnis AO Arbeitsgemeinschaft Osteosynthese
ARDS Adult respiratory distress Syndrom
AT III Antithrombin 3
BAL Bronchoalveoläre Lavage
CD Cluster of Differentiation
cm Zentimeter
cm2 Quadratzentimeter
CO2 Kohlendioxid
dl Deziliter
EDTA Ethylen-Diamin-Tetra-Azetat
EKG Elektrokardiogramm
Fa. Firma
FES Fett-Embolie-Syndrom
Fix ex Fixateur externe
HLA-DR Humanes Leukozytenantigen-System mit Isotyp Bezeichnung
IgG Immunglobulin G
IL Interleukin
kg Kilogramm
KGW Körpergewicht
l Liter
mm Millimeter
mmHg Druck, den ein Milimeter einer Quecksilbersäule ausübt
mg Milligramm
min Minute
ml Milliliter
MOV Multiorganversagen
MW Mittelwert
µg Mikrogramm
n Anzahl
NaCl Natriumchlorid
ng Nanogramm
nm Nanometer
Nr. Nummer
OP Operation
OS Osteosynthese
O2 Sauerstoff
p Irrtumswahrscheinlichkeit
PMNL Polymorphkernige Leukozyten
RFN Reamed femoral nailing = aufgebohrte Marknagelung
RIA reaming, irrigation, aspiration
STAWN Standardabweichung
UFN Unreamed femoral nailing = Unaufgebohrte Marknagelung
U/P Ratio Urea=Harnstoff/Protein Ratio
% Prozent
°C Grad Celcius
> größer als
< kleiner als
Einleitung
8
1. Einleitung
Als eine der häufigsten Methoden zur Versorgung einer Femurschaftfraktur, gilt die
intramedulläre Nagelung. Neben deren Vorteile, stellt die Intravasation von
Knochenmarkfett in die Lunge eine der Hauptkomplikationen dar. In der Folge
können kardiorespiratorische und systemische Komplikationen auftreten (HARMAN
u. RAGAZ 1950; GURD 1970; GURD u. WILSON 1974; WENDA et al. 1988; PAPE
et al. 1991; HAUSMAN u. HUDABIUNIGG 1994; MÜLLER et al. 1994; HEIM et al.
1995; KRATOCHWILL et al. 1995; JOHNSON u. LUCAS 1996; HOFMANN et al.
1999). Bereits im 19. Jahrhundert wurde die Fettembolie in Lungengefäßen als
Krankheitsbild bei einem Patienten, der nach einem Trauma verstorben war,
beschrieben (ZENKER 1862). Ende der sechziger Jahre wurde die Fettembolie und
ein daraus resultierender Komplex als Fett-Embolie-Syndrom (FES) beschrieben
(PELTIER 1969, 1988; GURD 1970; GURD u. WILSON 1974; WENDA et al. 1993;
PELL et al. 1993; KRATOCHWILL et al. 1995; HOFMANN et al. 1999). Beim
Menschen kann das FES zu schweren Lungenfunktionsstörungen führen, die als das
adult respiratory distress syndrome (ARDS) bekannt sind und zum Tod führen
können (PELL et al. 1993). Polytraumatisierte Patienten, insbesondere die an einer
zusätzlichen Lungendysfunktion, z. B. Lungenkontusion im Rahmen eines
Thoraxtraumas leiden, sind besonders gefährdet (WENDA et al. 1990; PAPE et al.
1991; HUGHES et al. 1993; WELLER 1993; HAUSMANN u. HUDABIUNIGG 1994;
MÜLLER et al. 1994; WOZASEK et al. 1994; HEIM et al. 1995; KRATOCHWILL et al.
1995; JOHNSON u. LUCAS 1996; DUWELIUS et al. 1997; KRÖPFL et al. 1997;
SCHEMITSCH et al. 1997; HOFMANN et al. 1999; HERSCOVICI et al. 2000). Die
Ätiologie der Fettembolie war Mittelpunkt vieler Studien. Wie die Untersuchungen
von HOFMANN et al. (1999) zeigen, kann jede Erhöhung des intramedullären Drucks
zu einer Intravasation von Markraumbestandteilen führen. Mögliche Ursachen dieser
Druckerhöhungen stellen instabile Frakturen oder das Einführen von Instrumenten,
Osteosyntheseimplantaten, Bohrungen oder Knochenzement in den Markraum dar
(WOZASEK et al. 1994; KRÖPFL et al. 1997, 1999). Die Druckerhöhung führt zu
einer Umverteilung des Markrauminhaltes und als Folge wird Markrauminhalt in den
Einleitung
9
medullären venösen Sinus gepresst (HOFMANN et al. 1999). Aus der
Markraumhöhle werden Mikroemboli über das venöse System und das Herz in die
Lungengefäße transportiert. Dort kommt es zu einer Obstruktion der Kapillaren,
welches zu erhöhtem pulmonalen arteriellen Druck und schließlich zur
Herzdekompensation führen kann. Bei der Pathogenese von FES und ARDS als ein
komplexes Phänomen, sind mechanische, inflammatorische, zelluläre und humorale
Faktoren sowie die Aktivierung der Gerinnungskaskade beteiligt (WENDA et al.
1990; MÜLLER et al. 1992, 1994; HAUSMANN u. HUDABIUNIGG 1994; HEIM et al
1995; JOHNSON u. LUCAS 1996; PAPE et al. 1998; HOFMANN et al. 1999).
Entlang eines chemotaktischen Gradienten migrieren die neutrophilen Granulozyten
in das Zielgewebe. Bei Polytrauma wird eine verringerte Apoptose der neutrophilen
Granulozyten beobachtet, was darauf hindeutet, dass die neutrophilen Granulozyten
länger überleben und somit zu einer Lungenschädigung beitragen können (ERTEL
1997; JIMENEZ 1997).
Die vorliegende Arbeit untersucht, ob die durch herkömmliche
Osteosyntheseverfahren verursachten Effekte auf die systemische inflammatorische
Antwort, die Aktivierung der Gerinnungskaskade und die pulmonale Permeabilität
durch die Anwendung eines neuen Bohrsystems, welches bohren, saugen und
spülen vereint, vermindert werden kann. Darüber hinaus wird der Einfluss bei einer
vorhandenen Lungenkontusion untersucht.
Literaturübersicht
10
2. Literaturübersicht
2.1 Historische Übersicht
Bevor man im letzten Jahrhundert mit der osteosynthetischen Frakturversorgung
begann, galt die Fettembolie als ein bekanntes Phänomen. Verschiedene
ätiologische Theorien, u.a. die Ausschüttung humoraler Mediatoren wie Thromboxan,
toxische Effekte und Veränderungen in der Gerinnungskaskade wurden damals
postuliert (BRADFORD et al. 1970; BAKER et al. 1971; MEEK et al. 1972; WATKINS
et al. 1982). Bis in die siebziger Jahre des letzten Jahrhunderts war die
zweithäufigste, nicht akute Todesursache nach dem Trauma, das Fett–Embolie–
Syndrom. Frakturen wurden durch Traktion behandelt, die Häufigkeit von
Fettembolien wurde allerdings nicht reduziert (GORIS et al. 1982). Mehrere Autoren
konnten zeigen, dass die frühzeitige Frakturversorgung der Schlüssel zur
Vermeidung einer Fettembolie ist (HURTER 1970; RISKA et al. 1976; COPPOLA u.
ANZEL 1983; SEIBEL et al. 1985).
Erstmals wurde der Zusammenhang zwischen intramedullärer Nagelung und dem
Auftreten einer Fettembolie von PELTIER 1952 dokumentiert. Dennoch dauerte es
bis in die achtziger Jahre des letzten Jahrhunderts, dass der pulmonalen
Komplikationen vermehrte Aufmerksamkeit geschenkt wurde. In einer Studie von
ECKE et al. (1985) wurden die Daten von 1127 Patienten mit Femurschaftfrakturen
ausgewertet. Die Studie weist auf ein hohes Auftreten pulmonaler Komplikationen bei
unter 30 Jahre alten Patienten hin, wenn diese mit einer primären aufgebohrten
Marknagelung operativ versorgt wurden. Eine Fettintravasation aus dem Markraum
wurde als Hauptursache für die pulmonalen Dysfunktionen angenommen.
Anfang der neunziger Jahre des letzten Jahrhunderts erschienen viele Publikationen
mit unterschiedlichen Ergebnissen, besonders bei Patienten mit Thoraxtraumata. Die
frühe Versorgung einer Femurfraktur durch eine aufgebohrte Marknagelung führte
häufig zum ARDS mit erhöhter Mortalität (REIKERAS 1987; NAST-KOLB et al. 1990;
PAPE et al. 1993a). Die entstehende Kontroverse regte schließlich den Gebrauch
der unaufgebohrten Marknagelung an. Allerdings wurde in zwei Studien angedeutet,
Literaturübersicht
11
dass nicht die Methode, sondern die Brustverletzung die Häufung von ARDS und
Mortalität bedingt (BONE et al. 1995, 1998). Zahlreiche klinische Studien haben sich
mit dieser Fragestellung befasst und weitere Publikationen in der Molekularmedizin
verweisen auf das inflammatorische System in der Pathogenese des ARDS und des
Multiorganversagens (MOV) (GRANGER u. KUBES 1994; MOORE u. MOORE 1995;
GIANNOUDIS et al. 1999b). Neue Möglichkeiten, biochemische Wege zu detektieren
und zu messen, wurden entwickelt und das Wissen um die immuninflammatorischen
Antworten des Körpers wurde immens ausgeweitet. Es hat sich gezeigt, dass eine
Kaskade der inflammatorischen Reaktion direkt nach dem Trauma in Gang gesetzt
wird (GIANNOUDIS et al. 1998b) und die Marknagelung diese Reaktion verstärken
kann (PAPE et al. 1994).
Die systemischen Effekte der Femurmarknagelung werden im folgenden
beschrieben.
2.2 Die Fettembolie
Als potentielle Nachteile der aufgebohrten intramedullären Marknagelung gelten die
systemischen Effekte, die man dem erhöhten intramedullären Druck und der
Fettembolisation zuschreiben kann, wie dies KÜNTSCHER (1950) erstmals
beschrieb. Zur gleichen Zeit beobachten auch andere Autoren unerwartete
Nebenwirkungen bei Patienten nach aufgebohrter Femurmarknagelung (WATSON et
al. 1950; PELTIER 1952). Es gibt Belege, dass eine Instrumentation der
Markraumhöhle eine Intravasation von Knochenmarkfett zur Folge hat. Blutproben,
die aus der Femoralisvene während der Femurbohrung entnommen wurden,
enthielten Markraumbestandteile (DANCKWARDT-LILLIESTROM 1969).
Untersuchungen an einem Patienten, der nach bilateraler aufgebohrter
Femurnagelung verstorben war, zeigten Knochenmarkfett in Lunge, Nieren und
Gehirn (GIANNOUDIS 1999a). BAUMER et al. (1989) beschrieben einen weiteren
Fall von intraoperativer Fettembolie während bilateraler aufgebohrter
Femurnagelung, bei dem eine gelbe ölige Flüssigkeit aus dem Trachealtubus des
Patienten abgesaugt wurde. Während der intraoperativen Echographie kann auch
eine Intravasation von Fett in Lungengefäße nachgewiesen werden (PELL et al.
Literaturübersicht
12
1993; AOKI et al. 1998). Etliche Mechanismen für die systemische Intravasation von
Fett werden vermutet. Die Erhöhung des intramedullären Drucks während der
Nagelung wird von vielen Publikationen bestätigt, experimentell wurden Drücke über
300 mmHg am Femur gemessen (STURMER 1993). In einem Modell mit
Schafstibiae wurden Drücke um die 1000 mmHg gemessen (STURMER u.
SCHUCHARDT 1980). Bei Patienten mit Femurfrakturen wurden Drücke von 140 bis
830 mm Hg beschrieben (WENDA et al. 1988). Andere Autoren erklären sich die
Komplikationen durch einen Shunt zwischen dem arteriellen und venösen
Gefäßsystem und vermuten, dass ein Anstieg im intramedullären Druck dieses
Gleichgewicht stört (TOTHILL et al. 1987). Möglicherweise ist es eine Kombination
all dieser Überlegungen, die eine Intravasation von Fett in die Zirkulation bewirken.
2.3 Marknagelung mit Bohrung verglichen mit Marknagelung ohne Bohrung
Die Bedenken aufgrund der Fettembolisation durch Markraumbohrung führt zur
Verwendung dünnerer Nägel, die ohne Markraumbohrung eingebracht werden
können. Verschiedene Autoren haben versucht, den Grad der Fettembolisation bei
den beiden Techniken zu quantifizieren. NEUDECK et al. (1994) untersuchten den
intramedullären Druck bei aufgebohrter und unaufgebohrter Marknagelung sowie bei
der Plattenosteosynthese an einer experimentell herbeigeführten Fraktur am
Schaffemur. Allerdings ergaben sich bei aufgebohrter wie auch bei unaufgebohrter
Marknagelung keine Unterschiede im Druckanstieg. Die Plattenosteosynthese
verursachte hingegen keinen nennenswerten Anstieg des intramedullären Drucks.
KRÖPFL et al. (1997) verweisen darauf, dass das Einbringen eines unaufgebohrten
Marknagels mit einem signifikanten Anstieg des intramedullären Drucks verbunden
ist. Die selben Autoren berichten von einem signifikanten Unterschied zwischen
unaufgebohrter Marknagelung und aufgebohrter Marknagelung. Zudem verweisen
sie darauf, dass die Knochenmarkintravasation bei der unaufgebohrten
Marknagelung weniger häufig als in der aufgebohrten Marknagelung bei
Femurfrakturen auftritt.
Die Ergebnisse der transoesophagealen Echokardiographie differieren. Einige
Autoren beschreiben, dass die Emboliebildung bei beiden Techniken gleich sei
Literaturübersicht
13
(COLES et al. 2000). Andere betonen einen unterschiedlichen Anstieg in Ausmaß
und Anzahl der Embolie nach aufgebohrter Marknagelung (WENDA et al. 1993).
2.4 Mechanismen der pulmonalen Schädigung
Eine Embolisation von Knochenmark in die Lunge führt zur Obstruktion der
pulmonalen Gefäße und Schädigung der Lunge. In experimentellen Studien am Tier
wurden Drücke von 300 bis 400 mmHg in der intakten Femurmarkhöhle erzeugt,
danach zeigten Blutproben aus der Vena cava caudalis Emboli aus Knochenmarkfett
und Thrombozyten mit einer Größe von bis zu drei Zentimeter (NERLICH u.
NERLICH 1985). Als pathogenetisch bedeutsam wurde der hohe Gehalt an
Thromboplastin im Knochenmark, welches zur Agglutination von Thrombozyten und
Fett beiträgt, vermutet (STRECKER et al. 1993). Daneben wurden Veränderungen
des pulmonalen arteriellen Druckes (PAPE et al. 1992) und die Aktivierung eines
alternativen Weges der Koagulation durch zerstörte Fettzellen und
Knochenmarksraumdebris aufgeführt (PAPE et al. 1998). Allerdings scheinen diese
Mechanismen nicht auszureichen, um die auftretenden Veränderungen zu erklären.
Desweiteren wurden nachteilige Effekte von Fett innerhalb der Lunge postuliert, so
favorisieren einige Autoren die Idee, dass der toxische Einfluss von Fett zu
pulmonalen Endothelschäden führen kann (MANNING et al. 1983). Dokumentiert
war, dass Fett zu Triglyceriden abgebaut werden kann und diese die alveoläre
Architektur beschädigen können (PELTIER 1955). Andere Autoren vermuten, dass
der durch eine Hypoxie verursachte Endothelschaden zur Freisetzung humoraler
Mediatoren führt, was dann die Lungenfunktion verschlechtert (MONCADA u. VANE
1980).
2.5 Die inflammatorischen Mediatoren
JAKOBOVITZ-DERKS und DERKS (1979) untersuchten die zeitliche Abfolge von
pulmonalen morphologischen Veränderungen nach Fettinfusion beim Hund. Sie
konnten multiple Hinweise für eine Invasion inflammatorischer Zellen in das
Literaturübersicht
14
pulmonale Gewebe sowie Anzeichen für eine erhöhte pulmonale Permeabilität
feststellen.
Auch ein traumatischer Insult stellt einen inflammatorischen Zustand her. Innerhalb
dieses Prozesses existiert ein feines Gleichgewicht zwischen heilsamen Effekten der
Entzündung und dem Potential, dass dieser Prozess Gewebeschäden hervorruft, die
letztendlich zum ARDS und MOV führen können. Wahrscheinlich sind die wichtigsten
Bestandteile der Körperabwehr in diesem Prozess die Cytokine, die Leukozyten, das
Endothel und deren Interaktionen (GRANGER u. KUBES 1994). Außerdem spielen
reaktive Sauerstoffradikale, Eicosanoide und Störungen in der Mikrozirkulation eine
wichtige Rolle (CIPOLLE et al. 1993). In der Pathogenese der Lungenschädigung
und der systemischen Organschädigung kommt den inflammatorischen Zellen die
größte Bedeutung zu. So zeigten Untersuchungen der bronchoalveolären
Lavageflüssigkeit bei Patienten mit ARDS eine erhöhte Anzahl von neutrophilen
Granulozyten und deren schädigenden Substanzen, wie die Elastase (IDELL et al.
1985). Desweiteren ergaben Autopsien von Patienten, die an ARDS gestorben
waren, dass eine hohe Anzahl von neutrophilen Granulozyten in der Mikrozirkulation
der Lunge sequestriert waren (ORELL 1971). Hydrogenperoxide, die man in der
Ausatemluft von Patienten mit ARDS nachweisen konnte, stammen wahrscheinlich
von aktivierten inflammatorischen Zellen innerhalb der geschädigten Lunge (RIEDE
et al. 1978; BALDWIN et al. 1986). Zudem werden eine erhöhte Superoxid- und
Hydroxyl-Radikalen-Produktion für den veringerten Gasaustausch verantwortlich
gemacht (RIVIKIND et al. 1991). Auch Tiermodelle mit akuter Lungenschädigung
verursacht durch Endotoxine, Bakterien, Hyperoxie und Mikroembolisation haben die
große Bedeutung der neutrophilen Granulozyten gezeigt (ST JOHN et al. 1991). So
vermindert eine Verringerung der Neutrophilen vor dem traumatischen Insult die
Lungenschädigung (STEPHENS et al. 1988). Es konnten die Fett induzierten
Lungenschäden durch Neutropenie verhindert werden (BALK et al. 1988;
ANDREASSON et al. 1989; DOERSCHUK et al. 1989). Isolierte humane mit Ölsäure
versetzte neutrophile Granulozyten zeigten einen Anstieg der CD11b Expression auf
der Zelloberfläche (MASTRANGELO et al. 1998). Dies führt zu der Annahme, dass
Ölsäure als Derivat des fettigen Materials, das nach Fraktur eines Röhrenknochens
oder während des Bohrvorganges aus der Markhöhle freigesetzt wird, einer der
Literaturübersicht
15
wesentlichen Faktoren für den Anstieg der polymorphkernigen Leukozyten ist
(MASTRANGELO et al. 1998). Lipidmediatoren, wie das Leukotrien B4 führen
ebenfalls zu einem CD11b Anstieg und geben das Signal für die gleichzeitige
Freisetzung von Elastase und Superoxiden in humanen neutrophilen Granulozyten,
was die Stimulationskraft der Fettmediatoren auf die polymorphkernigen Leukozyten
unterstützt (PARTRICK et al 1997). Damit scheint der kritische Punkt in der
Entwicklung des Lungenschadens in der Adhäsion der Neutrophilen mit dem
Endothel zu liegen. Die Applikation von Cyclooxygenasehemmern, wie z.B.
Ibuprofen, führt zur Reduktion von Prostaglandinen und somit zu einer Reduzierung
der Lungenschädigung im Tiermodell (CAREY et al. 1991). Auch die Gabe von
monoklonalen Antikörpern gegen CD11b und CD18 Komponenten des
Adhäsionsrezeptorkomplex von neutrophilen Granulozyten mit dem Endothel
verringert die Lungenschädigung signifikant (WALSH et al. 1991).
Die durch die Intravasation von Fett hervorgerufene Obstruktion der Mikrozirkulation
und die inflammatorische Reaktion sollen die Neutrophilenkinetik modifizieren und
somit günstige Bedingungen für die durch neutrophile Granulozyten vermittelte
Schädigung der Lunge schaffen (DOERSCHUK et al. 1989). In gesunden
Lungengefäßen zirkulieren die neutrophilen Granulozyten am Rand oder entlang der
Gefäßwand, da nur schwach adhäsive Kräfte vorhanden sind (DOERSCHUK et al.
1989). Dieses Marginationsphänomen wurde anhand von Untersuchungen an
postkapillären Venulen des systemischen Gefäßbettes gezeigt (MACNEE u. SELBY
1990). Dennoch weist einiges darauf hin, dass die pulmonale Zirkulation einzigartig
ist, da sich die Mehrzahl der neutrophilen Granulozyten der Lunge in den Kapillaren
befindet (MACNEE u. SELBY 1990). Videomikroskopische Untersuchungen der
subpleuralen pulmonalen Zirkulation bei Hunden beweisen den Aufenthalt der
neutrophilen Granulozyten im Kapillarbett und nicht in den postkapillären Venulen
(LIEN et al. 1987). WORTHEN et al. (1989) veränderten die Steiffigkeit der
neutrophilen Granulozyten durch deren Aktivierung oder durch pharmakologische
Zerstörung des Cytoskeletts und zeigten dadurch die veränderte Fähigkeit der
neutrophilen Granulozyten, durch fünf µm große Filter zu passieren. Die Ergebnisse
zeigen, dass die physikalischen Hemmnisse des pulmonalen Kapillarbetts, die
Steifheit des Cytoskeletts der neutrophilen Granulozyten und die
Literaturübersicht
16
Adhäsionsmechanismen eine Rolle in der Kinetik der frühen neutrophilen Antwort bei
Lungenschädigungen spielen und im weiteren Verlauf zu Organdysfunktionen führen
können (HARLAN 1987). Die Adhäsion der neutrophilen Granulozyten an und die
Migration durch das Endothel wird gekennzeichnet durch „Rolling, „Attachment“
(Aggregation) und „Diapedesis“(Transmigration). Beim „Tethering“ und „Rolling“
kommt es zu einer transienten Adhäsion der neutrophilen Granulozyten mit dem
Endothel (Anderson 1987; Springer 1990; Butcher 1991). Danach kommt es zu
einem abstoppen („attchment“) der neutrophilen Granulozyten auf den
Endothelzellen, was zu einem stabilen Zell-Zellkontakt führt (VAN GRIENSVEN
1999).
2.6 Einfluss der Femurnagelung auf die Immunantwort
In einer Gegenüberstellung bezüglich der Ausschüttung von inflammatorischen
Mediatoren wurden die Auswirkungen der primären Marknagelung am Femur auf die
Lungenfunktion nach aufgebohrter und unaufgebohrter Marknagelung untersucht
(PAPE et al. 1993b). Ein signifikanter Anstieg der Konzentration von Elastase im
venösen Blut zeigte sich während der aufgebohrten Marknagelung, verbunden mit
einer Aktivierung der polymorphkernigen Leukozyten, gemessen durch die
Cheminolumineszenz. In einer weiteren Studie wurde die Nagelung als „second hit“,
das initiale Trauma als „first hit“ bezeichnet (GIANNOUDIS et al. 1999a). Dabei
wurden sowohl bei der aufgebohrten als auch bei der unaufgebohrten Marknagelung
ähnliche Ergebnisse hinsichtlich der Elastaseausschüttung, der Neutrophilenaktivität,
IL-6 und der Expression von Adhäsionsmolekülen festgestellt. Andere Autoren
untersuchten die immunsuppressiven Auswirkungen der Marknagelung, indem sie
die IL-10 Ausschüttung sowie die Expression von HLA-DR auf mononuklearen Zellen
untersuchten (SMITH et al. 2000). Sie stellten fest, dass die aufgebohrte
Marknagelung mit einer größeren Beeinträchtigung der Immunantwort verbunden ist
als die unaufgebohrte Marknagelung.
In Tierstudien an Ratten wurden die Auswirkungen einer Femurfraktur sowie der
intramedullären Fixation auf die pulmonale Kapillarpermeabilität untersucht (WILLIS
et al. 1999). Die Ergebnisse zeigen, dass die Fraktur allein nicht zu einer erhöhten
Literaturübersicht
17
Permeabilität führt, wohl aber die Fraktur und die Fixation zusammen (WILLIS et al.
1999).
2.7 Kurzfassung
Zusammenfassend bleibt festzustellen, dass die pulmonale Gefäßobstruktion, die
nach einer intramedullären Nagelung auftreten kann, nicht allein für die
Lungenschädigung verantwortlich ist. Vielmehr sind zahlreiche systemische
Parameter aktiviert, die zusammen die Fähigkeit haben, die Lunge zu schädigen.
Darüber hinaus weisen Cofaktoren wie Volumendefizit, Schock und Lungenkontusion
einen synergistischen Effekt auf. In der Folge kommt es schneller zu einer
irreversiblen Schädigung. Desweiteren spielen die individuellen Gegebenheiten des
einzelnen Patienten eine wichtige Rolle. So belegen Publikationen unterschiedliche,
posttraumatische Komplikationen bei Patienten mit gleicher Verletzungsschwere und
gleichen Risiken (GUILLOU 1993).
Material und Methode
18
3. Material und Methode
3.1 Versuchstiere
Die Untersuchungen wurden an 48 weiblichen Merinolämmern mit einem mittleren
Körpergewicht von 35 kg und einem durchschnittlichen Alter von einem halben Jahr
durchgeführt. Bei der Einstallung der Tiere wurde von jedem Schaf eine Kotprobe auf
Endoparasiten untersucht und eine Entwurmung mit Febendazol (Panacur®, Intervet,
Unterschleißheim) 2,5%ig durchgeführt. Zwei Tage vor Beginn der Versuche wurden
die Tiere aus der Herde (Weidehaltung) isoliert und in Einzelboxen auf Stroh
untergebracht. Vor der Operation wurde eine zwölfstündige Nahrungskarenz
eingehalten. Alle Schafe waren klinisch gesund. Sie zeigten eine physiologische
Wasser- und Futteraufnahme. Die Versuche wurden durch die Bezirksregierung
Hannover genehmigt (Tierversuchsnummer 504-42502-02/512).
3.2 Versuchstiergruppen
Die 48 Merinoschafe wurden in zwei Hauptgruppen (Lungenkontusion und
Kontrollgruppe) mit jeweils vier Untergruppen eingeteilt (Tabelle 1). In der
Kontrollgruppe wurde eine Thorakotomie und die unterschiedlichen
Osteosyntheseverfahren (Fixateur Externe (Fix ex), unaufgebohrte Femurnagelung
(UFN), aufgebohrte Femurnagelung (RFN) sowie die aufgebohrte Marknagelung mit
dem neuen Bohrsystem (RIA)) durchgeführt. In der Kontusionsgruppe wurde die
Lunge zusätzlich vor Durchführung der selben Osteosyntheseverfahren komprimiert.
Material und Methode
19
Kontrollgruppe
Kontusionsgruppe
Osteosynthese
Anzahl (n)
Osteosynthese
Anzahl (n)
Fix.Ex.
6
Fix.Ex.
6
RFN
6
RFN
6
UFN
6
UFN
6
RIA
6
RIA
6
Tabelle 1: Einteilung der Versuchstiere in Gruppen und Methode der angewendeten
Manipulation am Femur. Fix.Ex.: Fixateur externe; RFN: reamed femoral nailing
=aufgebohrte Marknagelung; UFN: unreamed femoral nailing = unaufgebohrte
Marknagelung; RIA: reaming, irrigation, aspiration)
3.3 Versuchsprotokoll
3.3.1 Versuchstiervorbereitung
Am Morgen des Versuchstages wurden die Schafe mit einem venösen Katheter zur
Blutentnahme und zur Narkoseinduktion ausgestattet. Dazu wurde die Vena jugularis
externa sinistra nach Rasur und Desinfektion punktiert und ein Jugulariskatheter
(Cava-fix, 1,2x1,7 mm, 50 cm lang, Fa. Braun, Melsungen) platziert. Die
Prämedikation wurde mit Propofol (4 mg/kg KGW; Klimofol®, IVAmed, Mannheim)
und 0,01 mg/kg KGW Buprenorphin (Temgesic®, Essex, München) durchgeführt.
Nach Eintritt der Intubationsfähigkeit wurden die Tiere mit einem Trachealtubus (CH
36; Fa. Mallinckrodt, Burgwedel) intubiert. Um eine Tympanie zu verhindern, wurde
Material und Methode
20
eine weitlumige Sonde aus Kunststoff (Boschrohr, Teleflex Medical GmbH, Kernen,
Innendurchmesser 10 mm, Außendurchmesser 15 mm) in den Vormagen oral
eingeführt. Im weiteren Verlauf wurde die Anästhesie mittels eines Sauerstoff-
Isofluran-Gemisches fortgeführt. Dazu schloss man die Tiere an ein
volumengesteuertes Beatmungsgerät (Romulus 19, Dräger Werke, Lübeck) an. Das
Beatmungsgemisch bestand dabei aus 1,8 l/min Sauerstoff und 0,8 % Isofluran. Die
Atemfrequenz betrug 14/min mit einem Atemzugvolumen von 450 ml. Nach erfolgtem
Hautschnitt wurden neben der Arteria carotis communis, die Arteria carotis
communis dexter und die Vena jugularis externa dextra freipräpariert. Zur
kontinuierlichen Kontrolle des arteriellen Blutdruckes wurde ein ca. 15 cm langer
Silikonkatheter (Down Corning Silastics Medical Grade Tubing, Nr. 602-285, Fa.
Down Corning Medical Products, Midland, USA) in die Arteria carotis communis
implantiert. Ein gleichartiger Katheter wurde in die Vena jugularis externa dextra
platziert. Zur Volumensubstitution (10 ml/kg/h) wurde Ringer Lactat Infusionslösung
(Fa. Braun, Melsungen) verwendet. Kontinuierliche EKG-, inspiratorische und
exspiratorische O2- und CO2- sowie Puls- und Blutdruckkontrollen wurden
durchgeführt.
3.3.2 Bronchoalveoläre Lavage (BAL)
Zur Bestimmung der Basiswerte in den Thorakotomiegruppen und den
Kontusionsgruppen wurde zunächst eine BAL durchgeführt. Auf den Tubus wurde
ein Verbindungsstück (Portex, Altdorf) aufgesetzt, welches das Einführen des
Bronchoskops (Olympus-BF 1T10, New York, USA) bei fortwährender Beatmung
erlaubte. Unter leichter Anästhesie (Isofloran) wurde das Bronchoskop in einen
Bronchus vierter Ordnung des Lobus caudalis der rechten oder linken Seite
vorgeschoben. Der durch das Bronchoskop nach tracheal verschlossene Bronchus
(sog. Wedge-Position) wurde durch Injektion von 60 ml steriler 0,9 %iger NaCl-
Lösung (Fa. Braun, Melsungen) und sofortiges Absaugen durch das Bronchoskop
derselben gespült. Durchschnittlich wurden 70% der injizierten Flüssigkeitsmenge
zurück gewonnen. Nach der gleichen Methode wurde auch bei den anderen BAL´s
zu den anderen Zeitpunkten verfahren. Um die Resultate durch vorangegangene
Material und Methode
21
Lavagen nicht zu beeinträchtigen, wurden verschiedene Segmente beider Seiten
ausgesucht. Die durch die BAL gewonnene Flüssigkeit wurde über 10 Minuten mit
350 g bei einer Temperatur von 10°C zentrifugiert (Allegra 6KR Centrifuge,
Beckmann Coulter, USA).
3.3.3 Blutproben
Nach Durchführung der BAL wurde zur Bestimmung der Basiswerte Blut aus der
Vena jugularis externa entnommen. Dies wurde jede halbe Stunde bis zur
Euthanasie wiederholt. Nach Zentrifugieren des Blutes wurde das Serum bis zur
Weiterverarbeitung im Labor auf Eis gelagert.
3.3.4 Thorakotomie und Lungenkontusion
Die experimentelle Lungenkontusion in der Kontusionsgruppe wurde durch direkte
Lungenquetschung im Rahmen der Thorakotomie durchgeführt. Die Methode ist
1980 von OESTERN beschrieben worden. Der Zugang erfolgte über den fünften
Interkostalraum von rechts. Es erfolgte eine sorgfältige Inspektion der Lunge, um
Vorschädigungen und offene Parenchymverletzungen auszuschließen. Nach
vorsichtigem vorlagern der Lunge wurde mit Hilfe einer speziell angefertigten
Fasszange ein standardisierter Druck von 1–1,5 kg/cm2 auf den rechten Mittellappen
ausgeübt. Dadurch wurde eine Kontusion des pulmonalen Gewebes erzeugt, ohne
dabei Rupturen im Lungengewebe zu bewirken. Anschließend wurde eine
Thoraxdrainage aus Silikon (Down Corning Silastics Medical Grade Tubing, Nr. 602-
285, Fa. Down Corning Medical Products, Midland, USA) gelegt. In der
Kontrollgruppe wurde nur eine Thorakotomie mit Thoraxdrainage durchgeführt.
3.3.5 Osteosyntheseverfahren
Bei der aufgebohrten Marknagelung (RFN Gruppe) wurde der operative Eingriff am
Oberschenkel in Anlehnung an eine von STÜRMER und SCHUCHARDT (1980)
beschriebene Methode an der Schafstibia vorgenommen. Über einen lateralen
Material und Methode
22
Zugang auf Höhe des Trochanter major wurde die Fossa trochanterica dargestellt.
Auf Höhe der palpierbaren Trochanterspitze wurde ein ca. drei Zentimeter langer
Hautschnitt in Verlängerung der Femurschaftachse nach kranial durchgeführt. Die
Fasern der Glutealmuskulatur wurden quer zur Faserrichtung auseinandergedrängt.
Die Eröffnung des Markraumes erfolgte mittels Pfriem. Nach Einführen des drei
Millimeter Führungsspießes erfolgte das Vorbohren mit einer Standard AO
Bohrmaschine (Synthes, Bochum). Um den Markraum für das Einbringen des Nagels
entsprechend zu weiten, wurde der Vorgang mit einer biegsamen Welle ohne festen
Kopf unter sukzessivem Austausch von Bohrköpfen in den Größen von 9,5 bis 10,5
mm dreimal wiederholt. Dann erfolgte das Einbringen eines Femurnagels (Synthes,
Bochum), dessen Durchmesser 0,5 mm geringer als der des dicksten Bohrers war.
Die Vorgehensweise bei der unaufgebohrten Marknagelung (UFN Gruppe) erfolgte
bis einschließlich des Vorbohrens zur Eröffnung der Markhöhle wie bei der
aufgebohrten Marknagelung. Statt des mehrfachen Aufbohrens des Markraumes
wurde ein solider in der Humanmedizin verwendeter Femurnagel (Synthes, Bochum)
von zehn Millimeter Durchmesser eingeschlagen.
Bei dem neu entwickelten Bohrsystem (RIA Gruppe) erfolgte das gleiche Vorgehen
wie bei der Gruppe mit aufgebohrtem Markraum. Statt des herkömmlichen Bohrers
wurde jedoch das neue System benutzt (Synthes, Paoli, Pennsylvania).
In einer vierten Gruppe, wurde statt eines Marknagels ein standardisierter Fixateur
externe (Fix Ex Gruppe) angebracht, wie bereits von PAPE et al. (1995) beschrieben.
3.3.6 Histologische Proben
Für die histologischen Untersuchungen wurden nach der Euthanasie Gewebeproben
von der Lunge entnommen. Sie wurden direkt nach Entnahme in 5%ige
Formalinlösung eingelegt und nach dreiwöchiger Fixation der weiteren Bearbeitung
zugeführt.
Material und Methode
23
3.4 Untersuchungen
3.4.1 Pulmonalkapilläre Permeabilität
Das Ausmaß der Lungenparenchymschädigung wurde durch die Ratio zwischen
dem Proteingehalt in der BALF und dem Serum charakterisiert. Um die
Proteinkonzentration der BALF volumenabhängig zu berechnen wurde der absolute
Proteingehalt über die gleichzeitig gemessene Harnstoffkonzentration im Plasma und
in der BALF korrigiert nach:
Ratio: (Protein)BAL*(Protein)Plasma*(Harnstoff)Plasma/(Harnstoff)BAL
Harnstoff kann ungehindert zwischen alveolaren und kapillaren Kompartiment
ausgetauscht werde wegen der minimale Größe. Konzentrationen von Protein und
Harnstoff wurden mittels Standardmethoden gemessen (Protein: Lowry Assay,
(LOWRY et al. 1951); Harnstoff: Biochemical Test (PAPE et al. 1998)).
3.4.2 Polymorphkernige Leukozyten (PMNL) Aktivitätskapazität
Die Seperation der Granulozyten aus dem Vollblut erfolgte mit Hilfe eines einstufigen
Dichtegradienten unter Verwendung von 50 % Percoll (mit Polyvinylpyrolidon
ummantelte Kieselerdepartikel, Pharmacia Schweden), das eine Dichte von 1,077
g x cm-3 bewirkt. Blutproben wurden aus dem Katheter der Vena jugularis externa in
Natrium-Citrat-Monovetten entnommen und weiter verarbeitet. Dazu wurden 4 ml
Percoll-Lösung in ein Reagenzröhrchen (Fa. Sarstedt, Nümbrecht) gegeben und
überschichtet mit 1 ml einer 1:1 verdünnten Vollblut/0,9% NaCl Suspension.
Anschliessend wurde die Probe bei 530 g unter 20°C für 20 Minuten zentrifugiert.
Der Überstand, Monozyten, Thrombozyten, Lymphozyten, Plasma und Percoll
enthaltend, wurde dekantiert. Das Sediment wurde mit PBS aufgefüllt und fünf
Minuten bei 530 g unter 20°C zentrifugiert und der Überstand mit Resten der Percoll-
Lösung dekantiert. Die im granulozytenreichen Sediment enthaltenen Erythrozyten
wurden mit 2 ml Aqua bidest im Eisbad lysiert. Zur Wiederherstellung der
physiologischen Osmolarität wurde nach 20 Sekunden 1 ml 2,7%-ige
Material und Methode
24
Kochsalzlösung zu der Suspension gegeben. Es folgten erneut zwei Waschvorgänge
mit PBS durch Zentrifugation bei 530 g und 20°C für fünf Minuten. Das Zellsediment
wurde abschliessend in 1 ml MEM-Puffer (Fa. Boehringer, Mannheim) resuspendiert
und in einer Neubauer-Kammer gezählt. Bei stichprobenartig durchgeführten
Trypanblau-Exklusionstesten ergab sich jeweils eine Zellviabilität von über 90%.
Die Chemilumineszenz bestimmt die Aktivität der Granulozyten bezüglich der
generellen Phagozytosefähigkeit und des oxidativen Metabolismus. Die
Chemilumineszenz wurde unter Luminol Verstärkung nach einer von Tono-Oka
(TONO-OKA et al., 1983) beschriebenen Methode an einem Bioluminaten (Biolumate
LB 9505, Berthold Technologies, Wildbad) durchgeführt. Die Messungen erfolgten
bei einer Temperatur von 37°C. Für die Bestimmung der Chemilumineszenz
isolierter Granulozyten wurde zur Messung der Basisaktivität 520 µl MEM, 10 µl
Luminol (22,6 mM), 50 µl Granulozytensuspension und 50 µl gepooltes Plasma
angesetzt. Zur Messung der Aktivität an den Versuchszeitpunkten wurden 500 µl
MEM, 10 µl Luminol, 50 µl Granulozytensuspension, 50 µl gepooltes Plasma und 20
µl nicht-opsoniertes Zymosan (Fa. Sigma, St. Louis, USA) angesetzt. Das
verwendete gepoolte Plasma stammte aus einer Blutabnahme vor Versuchsbeginn
und gewährleistete damit eine gleich bleibende Opsonierung des Zymosans im
Ansatz.
Die maximal erreichten Chemilumineszenz-Werte wurden bestimmt. Die Messungen
wurden simultan gestartet und die Photoemission in counts per minute (cpm) über 60
Minuten aufgezeichnet.
3.4.3 Gerinnungsparameter
Alle Messungen der Gerinnungsparameter wurden aus EDTA-Plasma durchgeführt.
Das Probenmaterial der Versuchstiere wurde zwecks Kalibrierung der Testsysteme
gegen einen gepoolten Standard von zehn, nicht im Versuch befindlichen Schafen
gemessen. Für die Fibrinogen- und Faktor-V-messungen wurde eine
Verdünnungsreihe aus dem gepoolten Plasma hergestellt.
Material und Methode
25
3.4.3.1 Fibrinogen
Die Fibrinogenmessung nach CLAUSS (1957) wird zur Erfassung des hämostatisch
aktiven Fibrins eingesetzt. In Gegenwart eines Thrombin-Überschusses ist die
Gerinnungszeit einer verdünnten Probe der Fibrinogenkonzentration umgekehrt
proportional. Die Messungen erfolgten mit dem von der Fa. Roche (Diagnostica
Stago, Roche Diagnostics, Mannheim) entwickelten Testkit. Die Messungen wurden
im Häkchenkoagulometer (Schnitger und Gross, Amelung GmbH, Lemgo)
durchgeführt. Als 100 % - Wert galt eine Verdünnung von 1:40.
3.4.3.2 Faktor V
Die Faktor V Messungen wurden ebenfalls mit dem Häkchenkoagulometer
(Schnitger und Gross, Amelung GmbH, Lemgo) durchgeführt. Der STA Faktor V –
Testkit (Diagnostica Stago, Roche Diagnostics, Mannheim) basiert auf dem
Grundprinzip, dass die Gerinnungszeit des Testansatzes nur von der Aktivität des zu
messenden Faktors in der Probe abhängt. Alle übrigen Faktoren liegen im
Mangelplasma des Testkits im Überschuss vor. Als 100%-Wert galt eine Verdünnung
von 1:20.
3.4.3.3 Antithrombin III
Die Probe wurde mit Heparin und einer definierten Menge Thrombin im Überschuss
versetzt. Sämtliches Antithrombin III wird in einen inaktiven Komplex überführt. Nicht
gehemmtes Thrombin wird aus einem chromogenen Substrat p–Nitroanilin frei. Die
Restmenge Thrombin ist umgekehrt proportional dem Antithrombin III Gehalt. Aus
der Extinktionszunahme bei 405 nm kann die Antithrombin III Aktivität berechnet
werden. Die quantitative Bestimmung der Antithrombin III Aktivität wurde mit dem
Antithrombin III Testkit der Fa. Roche (Roche, Mannheim) auf dem Roche / Hitachi
Gerät 912 (Roche, Mannheim) gemessen.
Material und Methode
26
3.4.3.4 D–Dimere
Latexpartikel einheitlicher Größe wurden mit monoklonalen Antikörpern gegen das D
–Dimer–Epitop beschichtet. Die bei Zugabe von D–Dimer–haltigen Blutproben
entstehenden Antigen–Antikörper–Komplexe bewirken eine Zunahme der Trübung
des Testansatzes. Die Extinktionsänderungen pro Zeit ist abhängig von der
Konzentration an D–Dimer–Epitopen in der Probe. Die Messungen wurden mit dem
D–Dimer Testkit (Fa. Roche Diagnostics GmbH, Mannheim) auf dem Roche / Hitachi
912 Gerät (Roche , Mannheim) durchgeführt.
3.4.4 Histologie
In der vorliegenden Arbeit wurden die histologischen Befunde der Lunge
beschrieben. Hierfür wurden die entsprechenden Proben aus dem Fixationsmedium
entnommen und mit einem Einbettautomaten (Hypercenter 2, Fa. Shandon, London,
Großbritannien) nach laborüblichem Schema, d.h. Entwässerung durch aufsteigende
Alkoholreihen, zwei Bäder mit Essigsäurebuthylester als Intermedium und zwei
Bäder Paraffin (Fa. Vogel, Gießen, Schmelzpunkt 58–60°C) eingebettet. Mit einem
Schlittenmikrotom (Fa. Reichert–Jung, Heidelberg) erfolgte die Herstellung ca. 2 µm
dicken Schnitten. Zur Beurteilung wurde bei allen Schnitten eine Hämalaun–Eosin–
Übersichtsfärbung vorgenommen. Es folgte die Beurteilung der Präparate unter dem
Lichtmikroskop anhand einer Gradeinteilung der Veränderungen in gering- mittel-
und hochgradig. Zum einen wurde die PMNL Diapedese zum anderen die
interstitielle Verdickung beurteilt.
Material und Methode
27
3.5. Statistik
In die statistische Auswertung gingen jeweils die Mittelwerte und die
Standardabweichungen der Parameter ein. Die statistischen Untersuchungen
wurden mit SPSS 11.5 für Windows ® (SPSS, Chicago, Illinois, USA) durchgeführt.
Das für alle Vergleiche zugrunde liegende Signifikanzniveau wurde unterhalb von
0,05 festgelegt (p<0,05). Um Unterschiede zwischen den Gruppen festzustellen,
wurde ein ANOVA Test und ein posthoc Student´s t-Test eingesetzt.
Ergebnisse
28
4. Ergebnisse
4.1. Pulmonalkapilläre Permeabilität
Es gab keine signifikanten Unterschiede bei den Ausgangswerten der
Harnstoff/Protein Ratio zwischen den Thorakotomie- und den Lungenkontusions-
Gruppen (p>0,05).
Die Kontrollgruppe der Fix ex Gruppe zeigt keinen signifikanten Anstieg der
Urea/Protein (U/P) Ratio vom Basiswert bis vier Stunden nach der Osteosynthese
(p>0,05). Die Kontusion hingegen führte zu einem signifikanten Anstieg der U/P
Ratio (p<0,05); dagegen führte die Instrumentation zu keinem Anstieg (p>0,05).
Die Thorakotomie führte nicht zu einem signifikanten Anstieg der U/P-Ratio in der
RFN-Gruppe (p>0,05). Demgegenüber steht der signifikante Anstieg der U/P Ratio
nach Lungenkontusion (p<0,05). Die Bohrung führte zu einem deutlichen Anstieg der
U/P-Ratio in beiden Gruppen der RFN Gruppe (p<0,05). Vier Stunden nach der
Osteosynthese war ein signifikanter Abfall der U/P-Ratio in der Thorakotomiegruppe
im Vergleich zum Basiswert nachzuweisen (p<0,05). Demgegenüber war ein weiterer
deutlicher Anstieg in der Kontusionsgruppe zu beobachten (p<0,05).
In der Kontrollgruppe der UFN Gruppe führte die Thorakotomie nicht zu einem
deutlichen Anstieg der U/P Ratio (p>0,05), dagegen führte die Kontusion zu einem
signifikanten Anstieg der Harnstoff/Protein Ratio (p<0,05). In beiden Gruppen gab es
keinen signifikanten Anstieg der Lungenpermeabilität nach der Osteosynthese
(p>0,05). Beide Gruppen verzeichneten einen Abfall der U/P Ratio, vier Stunden
nach der Instrumentation, der nicht signifikant war (p>0,05).
In der RIA Gruppe kam es ebenfalls zu keinem deutlichen Anstieg der U/P Ratio
nach der Thorakotomie (p>0,05). Die Kontusion führte auch in dieser Gruppe zu
einem signifikanten Anstieg der U/P Ratio (p<0,05). In beiden Gruppen gab es
keinen signifikanten Anstieg der U/P Ratio nach der Osteosynthese (p>0,05). In der
Kontroll- und der Kontusionsgruppe des neuen Bohrsystems kam es zu einem Abfall
der U/P Ratio vier Stunden nach der Instrumentation, der nicht signifikant war
(p>0,05).
Ergebnisse
29
In jeder Gruppe stieg die U/P Ratio nach der Kontusion signifikant an (p<0,05). Nach
der Instrumentation am Knochen stieg die U/P Ratio nur in der RFN-Gruppe deutlich
an.
In den Kontusionsgruppen aller Osteosytheseverfahren waren die Werte direkt nach
der Lungenkontusion vergleichbar. Vier Stunden nach der Instrumentation war der
U/P Ratio Wert in der RFN Gruppe signifikant höher als in allen anderen
Kontusionsgruppen. In der Kontrollgruppe war dies nicht zu beobachten. (Abbildung
1 und 2; Anhang Tabelle 1-4)
Abbildung 1: Pulmonale Permeabilität in den Kontrollgruppen. Die Werte sind
dargestellt als Mittelwert+STAWN. U/P Ratio: Urea/Protein Ratio. 4 post OS: Vier
Stunden nach Osteosynthese. Fix Ex: Fixateur externe Gruppe. RFN: reamed
femoral nailing Gruppe. UFN: unreamed femoral nailing Gruppe. RIA: reamed,
irrigation, aspiration Gruppe.
*
Pulmonale Permeabilität in den Kontrollgruppen
0
20
40
60
80
100
120
Basisw
ert
Thora
koto
mie
Osteos
ynth
ese
4 po
st OS
U/P Ratio
Fix ex
RFN
UFN
RIA
Ergebnisse
30
Abbildung 2: Pulmonale Permeabilität in den Kontusionsgruppen. Die Werte sind
dargestellt als Mittelwert+STAWN. U/P Ratio: Urea/Protein Ratio. 4 post OS: Vier
Stunden nach Osteosynthese. Fix Ex: Fixateur externe Gruppe. RFN: reamed
femoral nailing Gruppe. UFN: unreamed femoral nailing Gruppe. RIA: reamed,
irrigation, aspiration Gruppe.
4.2. Polymorphkernige Leukozyten (PMNL) Aktivitätskapazität im Blut
Die Kapazität der PMNL Aktivierung der Grundwerte wurde als 100% Wert angesetzt
und die weiteren Werte wurden in Relation zu diesem Ausgangswert bemessen. In
allen vier Kontrollgruppen waren keine signifikanten Unterschiede in der PMNL
Aktivitätskapazität festzustellen (p>0,05).
Außer in der RIA Gruppe (p>0,05) führte die Kontusion der Lunge zu einem
signifikanten Abfall der peripheren/zirkulierenden PMNL Aktivitätskapazität (p<0,05).
In der RFN Gruppe gab es darüber hinaus einen signifikanten Abfall der PMNL
Aktivitätskapazität bis vier Stunden nach der Osteosynthese (p<0,05) (Abbildung 3
und 4; Anhang Tabelle 5-8).
Pulmonale Permeabilität in den Kontusionsgruppen
050
100150200250300350400
Basisw
ert
Kontu
sion
Osteos
ynth
ese
4 po
st O
S
U/P Ratio
Fix ex
RFN
UFN
RIA
Ergebnisse
31
Abbildung 3: PMNL Aktivitätskapazität in den Kontrollgruppen. Die Werte sind
dargestellt als Mittelwert+STAWN. PMNL: Polymorphkernige Leokozyten. 4 post OS:
Vier Stunden nach Osteosynthese. Fix Ex: Fixateur externe Gruppe. RFN: reamed
femoral nailing Gruppe. UFN: unreamed femoral nailing Gruppe. RIA: reamed,
irrigation, aspiration Gruppe.
PMNL Aktivitätskapazität in den Kontrollgruppen
0
20
40
60
80
100
120
140
Basisw
ert
Thora
kotom
ie
Osteos
ynth
ese
4 po
st OS
%
Fix ex
RFN
UFN
RIA
Ergebnisse
32
Abbildung 4: PMNL Aktivitätskapazität in den Kontusionsgruppen. Die Werte sind
dargestellt als Mittelwert+STAWN. PMNL: Polymorphkernige Leokozyten. 4 post OS:
Vier Stunden nach Osteosynthese. Fix Ex: Fixateur externe Gruppe. RFN: reamed
femoral nailing Gruppe. UFN: unreamed femoral nailing Gruppe. RIA: reamed,
irrigation, aspiration Gruppe.
4.3. Fibrinogen
In der Kontrollgruppe der Fix ex Gruppe wurden keine signifikanten Unterschiede im
Fibrinogengehalt nachgewiesen (p>0,05). Vier Stunden nach der Osteosynthese kam
es in der Kontusionsgruppe zu einem signifikanten Abfall der
Fibrinogenkonzentration im Vergleich zum Ausgangswert (p<0,05).
In der RFN Gruppe waren die Unterschiede in der Plasma Fibrinogenkonzentration
vier Stunden post Osteosynthese im Vergleich zum Zeitpunkt der Kontusion und des
Ausgangswertes signifikant (p<0,05).
In der Kontrollgruppe wurden keine auffälligen Unterschiede im Fibrinogenspiegel
der UFN Gruppe festgestellt (p>0,05). Vier Stunden nach der Osteosynthese ist
PMNL Aktivitätskapazität in den Kontusionsgruppen
0
20
40
60
80
100
120
140
Basisw
ert
Kontu
sion
Osteos
ynth
ese
4 po
st OS
%
Fix ex
RFN
UFN
RIA
Ergebnisse
33
jedoch ein deutlicher Abfall der Fibrinogenkonzentration im Vergleich zum
Ausgangswert und zum Zeitpunkt der Kontusion festzustellen (p<0,05). Vier Stunden
nach Marknagelimplantation kam es in der Kontusionsgruppe zu einem signifikanten
Absinken in der Fibrinogenkonzentration im Vergleich zur UFN-Kontrollgruppe
(p<0,05).
In der Kontrollgruppe des neuen Bohrsystems traten zu jedem Zeitpunkt signifikante
Erniedrigungen in der Fibrinogenkonzentration im Vergleich zu den anderen Gruppen
auf (p<0,05). Vier Stunden post Osteosynthese kam es zu einem deutlichen
Unterschied der Fibrinogenkonzentration im Vergleich zum Zeitpunkt der Kontusion
und des Ausgangwertes (p<0,05). Außerdem kam es zu einem signifikanten Abfall
der Fibrinogenkonzentration zum Zeitpunkt der Osteosynthese und dem
Ausgangswert (p<0,05). Zu jedem Zeitpunkt besteht ein signifikanter Unterschied in
der Konzentration von Fibrinogen innerhalb der RIA Kontusionsgruppe (p<0,05)
(Abbildung 5 und 6; Anhang Tabelle 17-20).
Abbildung 5: Fibrinogenkonzentration in den Kontrollgruppen. Die Werte sind
dargestellt als Mittelwert+STAWN. 4 post OS: Vier Stunden nach Osteosynthese. Fix
Ex: Fixateur externe Gruppe. RFN: reamed femoral nailing Gruppe. UFN: unreamed
femoral nailing Gruppe. RIA: reamed, irrigation, aspiration Gruppe.
Fibrinogenkonzentration in den Kontrollgruppen
0
20
40
60
80
100
120
140
Basiswert Thorakotomie Osteosynthese 4 post OS
%
Fix ex
RFN
UFN
RIA
Ergebnisse
34
Abbildung 6: Fibrinogenkonzentration in den Kontusionsgruppen. Die Werte sind
dargestellt als Mittelwert+STAWN. 4 post OS: Vier Stunden nach Osteosynthese. Fix
Ex: Fixateur externe Gruppe. RFN: reamed femoral nailing Gruppe. UFN: unreamed
femoral nailing Gruppe. RIA: reamed, irrigation, aspiration Gruppe.
4.4. Faktor V
In keiner der Gruppen, die mit dem Fixateur externe oder dem konventionellen
Bohrer versorgt wurden, traten auffällige Unterschiede in der Faktor-V-Konzentration
auf (p>0,05).
Vier Stunden post Osteosynthese wurde in der UFN Kontrollgruppe ein deutlicher
Abfall der Faktor-V-Konzentration beobachtet (p<0,05). Ein deutlicher Abfall der
Faktor V Konzentration in der Kontusionsgruppe lag zwischen dem Ausgangswert
und vier Stunden nach Osteosynthese vor (p<0,05).
Zum Ende des Versuchsprotokolls der RIA Kontrollgruppe wurden signifikante
Unterschiede im Vergleich zur Osteosynthese, zur Thorakotomie und zum
Ausgangswert gemessen (p<0,05).
Der Ausgangswert der Faktor-V-Konzentration in der RIA Kontusionsgruppe war
signifikant höher, als zum Zeitpunkt der Osteosynthese und zum Zeitpunkt vier
Stunden nach der Fixierung (p<0,05) (Abbildung 7 und 8; Anhang Tabelle 21-24) .
Fibrinogenkonzentration in den Kontusionsgruppen
0
20
40
60
80
100
120
140
Basiswert Kontusion Osteosynthese 4 post OS
%
Fix ex
RFN
UFN
RIA
Ergebnisse
35
Abbildung 7: Faktor V Konzentration in den Kontrollgruppen. Die Werte sind
dargestellt als Mittelwert+STAWN. 4 post OS: Vier Stunden nach Osteosynthese. Fix
Ex: Fixateur externe Gruppe. RFN: reamed femoral nailing Gruppe. UFN: unreamed
femoral nailing Gruppe. RIA: reamed, irrigation, aspiration Gruppe.
Faktor V Konzentration in den Kontrollgruppen
0
20
40
60
80
100
120
140
Basisw
ert
Thora
koto
mie
Osteos
ynth
ese
4 po
st O
S
%
Fix ex
RFN
UFN
RIA
Ergebnisse
36
Abbildung 8: Faktor V Konzentration in den Kontusionsgruppen. Die Werte sind
dargestellt als Mittelwert+STAWN. 4 post OS: Vier Stunden nach Osteosynthese. Fix
Ex: Fixateur externe Gruppe. RFN: reamed femoral nailing Gruppe. UFN: unreamed
femoral nailing Gruppe. RIA: reamed, irrigation, aspiration Gruppe.
4.5. Antithrombin III (AT III)
Vier Stunden nach der Osteosynthese kam es in der Thorakotomiegruppe der Fix ex
Gruppe zu einem deutlichen Abfall der AT III Konzentration im Vergleich zum
Ausgangswert (p<0,05). In der Kontusionsgruppe kam es zu einem signifikanten
Abfall der AT III Konzentration vier Stunden nach der Osteosynthese im Vergleich
zum Ausgangswert (p<0,05). Auffällige Unterschiede zwischen der Kontusions- und
Kontrollgruppe ergaben sich nicht (p>0,05).
In der Kontrollgruppe der Markraumbohrung mit dem konventionellen Bohrer gab es
einen deutlichen Abfall der AT III Konzentration im Verlauf der Studie (p<0,05). Der
Basiswert der AT III Konzentration in der Kontusionsgruppe war signifikant höher als
zum Zeitpunkt der Osteosynthese (p<0,05). Ebenfalls wurde ein signifikanter Abfall
der AT III Konzentration vier Stunden nach der Osteosynthese im Vergleich zum
Kontusionszeitpunkt und zum Ausgangswert gemessen (p<0,05). Innerhalb der
Gruppen gab es keine deutlichen Unterschiede (p>0,05).
Faktor V Konzentration in den Kontusionsgruppen
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
Basiswert Kontusion Osteosynthese 4 post OS
%
Fix ex
RFN
UFN
RIA
Ergebnisse
37
Der Basiswert in der UFN-Kontrolle war signifikant höher als zum Zeitpunkt der
Osteosynthese und vier Stunden nach der Osteosynthese (p<0,05). Außerdem gab
es einen deutlichen Abfall der AT III Konzentration zwischen der Thorakotomie und
vier Stunden nach der Osteosynthese (p<0,05). Der Vergleich der Basiswerte zum
Zeitpunkt der Osteosynthese mit denen vier Stunden nach der Osteosynthese zeigt
einen signifikanten Abfall der AT III Konzentration in der Kontusionsgruppe (p<0,05).
Vier Stunden nach der Osteosynthese war die AT III Konzentration deutlich geringer
ausgeprägt, als zum Zeitpunkt der Kontusion (p<0,05)
Zum Zeitpunkt der Thorakotomie lag die AT III Konzentration deutlich höher als zum
Zeitpunkt der Osteosynthese in der RIA Gruppe (p<0,05). Desweiteren wurde ein
signifikanter Unterschied zwischen dem Ausgangswert und der Osteosynthese sowie
vier Stunden nach der Osteosynthese festgestellt (p<0,05). Zwischen der
Thorakotomie und vier Stunden post Osteosynthese gab es ebenfalls einen
signifikanten Abfall der AT III Konzentration (p<0,05).
Es gab in der Kontroll- und Kontusionsgruppe der RIA Gruppe gab es einen
deutlichen Unterschied zum Zeitpunkt der Osteosynthese und vier Studen nach der
Osteosynthese zum Ausgangswert der jeweiligen Gruppen (p<0,05). (Abbildung 9
und 10; Anhang Tabelle 13-16).
Ergebnisse
38
Abbildung 9: AT III Konzentration in den Kontrollgruppen. Die Werte sind dargestellt
als Mittelwert+STAWN. AT III: Antithrombin 3. 4 post OS: Vier Stunden nach
Osteosynthese. Fix Ex: Fixateur externe Gruppe. RFN: reamed femoral nailing
Gruppe. UFN: unreamed femoral nailing Gruppe. RIA: reamed, irrigation, aspiration
Gruppe.
AT III Konzentration in den Kontrollgruppen
0
10
20
30
40
5060
70
80
90
100
Basiswert Thorakotomie Osteosynthese 4 post OS
%
Fix ex
RFN
UFN
RIA
Ergebnisse
39
Abbildung 10: AT III Konzentration in den Kontusionsgruppen. Die Werte sind
dargestellt als Mittelwert+STAWN. AT III: Antithrombin 3. 4 post OS: Vier Stunden
nach Osteosynthese. Fix Ex: Fixateur externe Gruppe. RFN: reamed femoral nailing
Gruppe. UFN: unreamed femoral nailing Gruppe. RIA: reamed, irrigation, aspiration
Gruppe.
4.6. D-Dimere
In der Kontroll- und der Kontusionsgruppe der Fix ex Gruppe wurden keine
auffälligen Unterschiede in den Konzentrationen der D-Dimere festgestellt (p>0,05).
Die Kontusion führte nicht zu einem signifikanten Unterschied im Vergleich zur
Kontrollgruppe im gesamten Studienzeitraum (p>0,05). Vier Stunden nach der
Osteosynthese ließ sich ein deutlicher Unterschied in der D-Dimer Konzentration
zwischen den Gruppen (p<0,05) nachweisen.
Es gab einen deutlichen Anstieg vier Stunden nach der Markraumbohrung mit dem
herkömmlichen Bohrer der Konzentration der D-Dimere in der Kontroll- und
Kontusionsgruppe (p<0,05).
Bei den Tieren mit unaufgebohrter Marknagelung kam es vier Stunden post
Osteosynthese zu einem signifikanten Anstieg der D-Dimer Konzentration in der
AT III Konzentration in den Kontusionsgruppen
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Basiswert Kontusion Osteosynthese 4 post OS
%
Fix ex
RFN
UFN
RIA
Ergebnisse
40
Kontrollgruppe (p<0,05). In der Kontusionsgruppe stieg der D-Dimer Spiegel
signifikant innerhalb des Studienzeitraums an (p<0,05). Allerdings liessen sich keine
deutlichen Unterschiede nach der Kontusion und nach der Osteosynthese (p>0,05)
ermitteln. Es konnte kein deutlicher Unterschied der D-Dimer Konzentration durch die
Kontusion im Vergleich mit der Kontrollgruppe festgestellt werden (p>0,05). Es ergab
sich ein signifikanter Unterschied vier Stunden nach der Osteosynthese (p<0,05)
Die Kontrolluntersuchungen der RIA Gruppe verzeichnete während des Versuchs
einen deutlichen D-Dimer Konzentrationsanstieg (p<0,05). Vom Ausgangswert bis
vier Stunden nach Osteosynthese kam es in der Kontusionsgruppe der RIA Gruppe
zu einem signifikanten Anstieg der D-Dimer Konzentration (p<0,05). Keine anderen
deutlichen Unterschiede wurden festgestellt (p>0,05). Es konnte kein auffälliger
Unterschied zwischen der Kontroll- und Kontusionsgruppe der RIA Gruppe
festgestellt werden (p>0,05).
Die Markraumbohrung mit dem herkömmlichen Bohrer führte zu einem signifikanten
Anstieg der D-Dimer Konzentration verglichen mit dem Fix ex. in der
Kontusionsgruppe (p< 0,05).
Außerdem wurde ein signifikanter Unterschied zwischen den Kontrollgruppen vier
Stunden nach der Osteosynthese beobachtet (Abbildung 11 und 12; Anhang Tabelle
9-12).
Ergebnisse
41
Abbildung 11: D-Dimer Konzentration in den Kontrollgruppen. Die Werte sind
dargestellt als Mittelwert+STAWN. 4 post OS: Vier Stunden nach Osteosynthese. Fix
Ex: Fixateur externe Gruppe. RFN: reamed femoral nailing Gruppe. UFN: unreamed
femoral nailing Gruppe. RIA: reamed, irrigation, aspiration Gruppe.
D-Dimer Konzentration in den Kontrollgruppen
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
Basisw
ert
Thora
koto
mie
Osteos
ynth
ese
4 po
st O
S
ng/dl
Fix ex
RFN
UFN
RIA
Ergebnisse
42
Abbildung 12: D-Dimer Konzentration in den Kontusionsgruppen. Die Werte sind
dargestellt als Mittelwert+STAWN. 4 post OS: Vier Stunden nach Osteosynthese. Fix
Ex: Fixateur externe Gruppe. RFN: reamed femoral nailing Gruppe. UFN: unreamed
femoral nailing Gruppe. RIA: reamed, irrigation, aspiration Gruppe.
4.7. Histologie
4.7.1. PMNL Diapedese
Die Diapedese der PMNL war nicht signifikant unterschiedlich in der Kontrollgruppe
im Vergleich zur Kontusionsgruppe der Fix ex Gruppe (p>0,05). In der RFN Gruppe
kam es zu einer signifikante Erhöhung der PMNL Diapedese in der
Kontusionsgruppe im Vergleich zur Kontrollgruppe (p<0,05). Keine deutliche
Erhöhung der PMNL im Interstitium der Lunge wurde in beiden Gruppen der
unaufgebohrten Marknagelung festgestellt (p>0,05).
Auch lagen keine auffälligen Unterschiede zwischen den einzelnen
Osteosyntheseverfahren in den Kontrollgruppen vor (p>0,05). Allerdings wies die
RFN Gruppe eine deutlich erhöhte PMNL Diapedese im Vergleich zu den drei
anderen Verfahren in den Kontusionsgruppen auf (p<0,05) (Abbildung 13 und 14).
D-Dimer Konzentration in den Kontusionsgruppen
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
Basisw
ert
Kontu
sion
Osteos
ynth
ese
4 po
st O
S
ng/dl
Fix ex
RFN
UFN
RIA
Ergebnisse
43
Abbildung 13: PMNL Diapedese in den Kontrollgruppen Die Werte sind dargestellt
als Mittelwert+STAWN. PMNL: Polymorphkernige Leukozyten. Fix Ex: Fixateur
externe Gruppe. RFN: reamed femoral nailing Gruppe. UFN: unreamed femoral
nailing Gruppe. RIA: reamed, irrigation, aspiration Gruppe.
PMNL Diapedese in den Kontrollgruppen
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
1,4
1,6
PMNL Diapedese
Score
Fix ex
RFN
UFN
RIA
Ergebnisse
44
Abbildung 14: PMNL Diapedese in den Kontusionsgruppen. Die Werte sind
dargestellt als Mittelwert+STAWN. PMNL: Polymorphkernige Leukozyten. Fix Ex:
Fixateur externe Gruppe. RFN: reamed femoral nailing Gruppe. UFN: unreamed
femoral nailing Gruppe. RIA: reamed, irrigation, aspiration Gruppe.
4.7.2. Interstitielle Verdickung der Lunge
Im Vergleich der Kontroll- und der Kontusionsgruppe der einzelnen
Osteosyntheseverfahren waren hinsichtlich der interstitiellen Ödembildung keine
signifikanten Unterschiede festzustellen (p>0,05). Allerdings kam es bei der
aufgebohrten Marknagelung im Vergleich zu den anderen Verfahren in der
Kontrollgruppe sowie in der Kontusionsgruppe zu auffälligen Unterschieden (p<0,05).
So wiesen die Lungen der RFN Tiere eine deutlich vermehrte Ödembildung auf
(Abbildung 15 und 16).
PMNL Diapedese in den Kontusionsgruppen
0
0,5
1
1,5
2
2,5
PMNL Diapedese
Score
Fix ex
RFN
UFN
RIA
Ergebnisse
45
Abbildung 15: Interstitielle Verdickung der Lunge in den Kontrollgruppen Die Werte
sind dargestellt als Mittelwert+STAWN. Fix Ex: Fixateur externe Gruppe. RFN:
reamed femoral nailing Gruppe. UFN: unreamed femoral nailing Gruppe. RIA:
reamed, irrigation, aspiration Gruppe.
Interstitielle Verdickung der Lunge in den Kontrollgruppen
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
1,4
1,6
1,8
Interstitielle Verdickung der Lunge
Score
Fix ex
RFN
UFN
RIA
Ergebnisse
46
Abbildung 16: Interstitielle Verdickung der Lunge in den Kontusionsgruppen Die
Werte sind dargestellt als Mittelwert+STAWN. Fix Ex: Fixateur externe Gruppe. RFN:
reamed femoral nailing Gruppe. UFN: unreamed femoral nailing Gruppe. RIA:
reamed, irrigation, aspiration Gruppe.
Interstitielle Verdickung der Lunge in den Kontusionsgruppen
0
0,5
1
1,5
2
2,5
Interstitielle Verdickung der Lunge
Score
Fix ex
RFN
UFN
RIA
Diskussion
47
5. Diskussion
In der vorliegenden Studie wurden die Auswirkungen verschiedener
Osteosyntheseverfahren am Femur auf die pulmonale Permeabilität, die PMNL
Aktivitätskapazität und auf diverse Gerinnungsparameter untersucht.
Dabei zeigte sich, dass die aufgebohrte Marknagelung mit einem signifikanten
Anstieg der pulmonalen Permeabilität verbunden war, wenn gleichzeitig eine
Lungenkontusion vorlag. Zusätzlich war ein auffälliger Anstieg der D-Dimer-
Konzentration und ein deutlicher Abfall der Fibrinogenkonzentration während der
Operation festzustellen. Histologisch war eine auffällige Ausprägung eines
pulmonalen Ödems und eine erhöhte Diapedese der polymorphkernigen Leukozyten
zu erkennen. Ohne Lungenkontusion resultierte die aufgebohrte Marknagelung in
einem vorübergehenden signifikanten Anstieg der pulmonalen Permeabilität und
signifikant höheren D-Dimer-Konzentrationen im Vergleich zur Fixateur externe
Gruppe.
In der Gruppe der Tiere, die mit der unaufgebohrten Marknagelung versorgt wurden,
zeigte sich eine ähnliche geringere Aktivierbarkeit der neutrophilen Granulozyten wie
bei den Tieren, die mittels aufgebohrten Marknagelung fixiert wurden. Auch wurden
signifikant niedrigere Konzentrationen von Fibrinogen und höhere D-Dimer-
Konzentrationen gefunden. Eine kurze vorübergehende Veränderung der
pulmonalen Permeabilität wurde nach der Lungenkontusion festgestellt, jedoch nicht
nach der Instrumentation am Femur. Diese Ergebnisse stimmen mit denen der
Histologie überein, da das Ausmaß der Ödembildung und der Diapedese der
Leukozyten in der Lunge im Vergleich zur aufgebohrten Marknagelung geringer war.
Die Anwendung des neuen Spül- und Saug-Bohrsystem bewirkte keine
Veränderungen in der pulmonalen Permeabilität bei erhaltener Aktivierbarkeit der
polymorphkernigen Leukozyten sowie einen signifikant geringeren Anstieg der D-
Dimer-Konzentration im Vergleich zum konventionellen Bohrsystem. Histologisch
Diskussion
48
wurden weniger pulmonale Ödeme und eine geringere Leukozyten-Diapedese
festgestellt.
In der Fixateur Externe Gruppe verursachte die Lungenkontusion ähnliche Folgen
wie in der Gruppe der unaufgebohrten Marknagelung.
In vorangegangenen Untersuchungen wurde die pulmonale lymphatische Fistel als
Nachweis für pulmonale Endothelschäden herangezogen (DEMLING et al. 1981,
1986). Diese Methode gilt als eine sensitive Möglichkeit der Quantifizierung von
Proteinen, die die Endothelbarriere überqueren. Es ist bei dieser Methode notwendig,
die Kontusion 48 Stunden vor der Instrumentation durchzuführen (BAKER et al.
1971; ANDREASSON et al. 1989; HEIM et al. 1995). Dieser Zeitabstand ist
notwendig, um eine Normalisierung des pulmonalen Lymphflusses und des
Proteingehaltes zu erreichen, da die Lymphfistelpräparation und die Thorakotomie
diese Parameter verändern (DWENGER et al. 1996). Aus diesen Gründen wird
dieses Modell in Bezug auf seine klinische Relevanz bezweifelt. Das in der eigenen
Studie verwendete Modell ähnelt eher der klinischen Situation bezüglich der Zeit
zwischen dem Trauma und den nachfolgenden pulmonalen und systemischen
Schäden (NUYTINCK et al. 1988; ANDREASSON et al. 1989; WOZASEK et al.
1994; HEIM et al. 1995; NEUDECK et al. 1996; PAPE et al. 1996)
Um den Grad der pulmonalen Permeabilität zu messen, verwendeten wir im eigenen
Modell die bronchoalveoläre Lavage (BAL). Diese vereint die Vorteile, dass es nicht
zu einer Zeitverzögerung kommt, da keine zusätzliche Operation notwendig ist.
Daneben wird die BAL häufig klinisch durchgeführt und führt nicht zur Beeinflussung
der pulmonale Funktion und nicht zur pulmonalen Infiltration von PMNL (GOLDMAN
et al. 1990; WELBOURN u. YOUNG 1992). Allerdings ist die BAL bezüglich der
Lungenfunktionsprüfung weniger sensitiv als die Lymphfistel. Dies ist mit der
Tatsache zu erklären, dass Mikrogefäßschäden zuerst das Gefäßendothel
beeinflussen und sofort zu einem erhöhten Lymphfluss führen, wenn Serumproteine
in das Interstitium migrieren. Es muss eine wesentlich größere Schädigung vorliegen,
um einen Schaden der alveolären Membran hervorzurufen, mit der Folge, dass sich
Protein in den Alveoli sammelt (BAKER et al. 1971; ANDREASSON et al. 1989).
Die pathogenetischen Veränderungen nach Femurinstrumentation werden durch
primäre und sekundäre Mechanismen verursacht und somit ist es wichtig, diese
Diskussion
49
Mechanismen zu trennen (PAPE et al. 1992, 1994). Zu den primären Mechanismen
zählt die Erhöhung des intramedullären Drucks und als Folge die Fettembolisation in
die pulmonale Zirkulation. Dies führt zu einem vorübergehenden Anstieg des
pulmonalen arteriellen Drucks, des pulmonalen Gefäßwiderstandes und im
schwerwiegenden Fall zu einer akuten Behinderung des Sauerstoffaustausches
(WENDA et al. 1990; HUGHES et al. 1993; WOZASEK et al. 1994).
Druckerhöhungen in den Lungengefäßen können durch nervale Reflexe oder
neurohumorale Veränderungen (z.B. Thromboxanausschüttung) hervorgerufen
werden (WATKINS et al. 1982; REGEL et al. 1989).
Die größten Veränderungen der pulmonalen Physiologie werden vermutlich durch
sekundäre Mechanismen hervorgerufen. Nach Schädigung der Lunge resultieren
kompensatorische Gefäßveränderungen in einer Dilatation der pulmonalen Gefäße,
welche den Thrombi erlaubt, durch die Lunge in den Körper zu gelangen. Darüber
hinaus können Knochenmarkbestandteile zu einer Thrombenbildung führen, sowie
die Gerinnungs- und Fibrinolysekaskade aktivieren. Diese Folgen sind abhängig von
der Schwere der Intravasation von Knochenmarkfett nach Markraumnagelung
(KWAAN 1984; JORGENSEN et al. 1990; DAHL et al. 1995; HEIM et al. 1995;
KRÖPFL 1997; MCINTYRE et al. 1997; PAPE et al. 1998; ROBINSON et al. 2001).
Gerinnungsstörungen, die während einer posttraumatischen Lungendysfunktion
auftreten, werden mit den thromboplastischen Effekten der Fettembolie nach
Markraumnagelung in Verbindung gebracht (KRÖPFL 1997). Ferner ist die
Markraumnagelung mit einem signifikanten Abfall von Faktor V, Fibrinogen, AT III
und Protein C Konzentrationen verbunden, die auf Störungen der unterschiedlichen
Stufen des Gerinnungsystems hinweisen (NUYTINCK et al. 1988; ROBINSON et al.
2001). Neben diesen klassischen Parametern für die Gerinnungsbeurteilung, sind die
D-Dimere ein sensitiver Indikator für die Fibrinolysekaskade. So zeigte sich, dass die
D-Dimere einen wertvollen Screeningmarker für Komplikationen während der
Operation, wie ARDS und MOF, darstellen (KRÖPFL 1997; PAPE et al. 1998).
Daneben wurde darauf hingewiesen, dass die D-Dimer-Konzentration ein Marker für
das Ausmaß der Weichteil- und Knochenschäden ist (KWAAN 1984; JORGENSEN
et al. 1990). In klinischen wie in Tierstudien wurde gezeigt, dass eine lokale Hypoxie
zu einer Aktivierung der polymorphkernigen Leukozyten führt. Das Resultat ist eine
Diskussion
50
Freisetzung von toxischen Sauerstoffradikalen und autolytischen Enzymen (z.B.
Elastase) sowie eine anhaltenden Schädigung des pulmonalen Endothels durch
neutrophile Phagozytose. Man nimmt an, dass die gleichen Mechanismen in der
Entwicklung eines ARDS wirken (DAHL et al. 1995; MCINTYRE et al. 1997).
Da es schon bei vorsichtiger Durchführung der Bohrung zu einer Intravasation von
Fett kommt, wie dies schon WENDA et al (1990) durch Messungen mit dem Gurd-
Test und durch Echokardiographie nachwiesen, verzichteten wir in der eigenen
Studie darauf, diese etablierten primären Mechanismen zu untersuchen (Fettembolie
durch den GURD Test, pulmonaler arterieller Druck, pulmonaler Gefäßwiderstand).
In der vorliegenden Studie wurde demnach nur die sekundären Mechanismen
untersucht. In der „two hit“ Theorie führt ein anfängliches minderschweres Trauma zu
einem Multiorganversagen als Resultat der Reaktivierung der inflammatorischen
Antwort durch einen weiteren Insult („second hit“)(SAADIE u. SCHEIN 1999). Dieser
Insult ist in dieser Studie die Osteosynthese.
In der eigenen Studie wurde ein Schafstiermodell gewählt, da dieses vergleichbar mit
dem humanen kardiovaskulären System ist (HEIM et al. 1995).
Die Instrumentation erfolgte am intakten Femur. Die Relation des Lungenvolumens
zum Gewicht des Schafs ist vergleichbar der des Menschen (NAUCK 1931).
Allerdings ist der Schaffemur in Relation zur Körpergröße kleiner. Die Femurlänge
beträgt 23% der Wirbelsäulenlänge, der humane Femur weist dagegen eine Länge
von 60% der Wirbelsäulenlänge auf. Der intramedulläre Inhalt des Schaffemurs, der
potentiell in das venöse System und die Lunge gelangen kann, beträgt im Verhältnis
zur Körpergröße nur 1/3 des Volumens, welches beim Menschen in das System
gelangen kann. Die Effekte der Bohrung eines intakten Schaffemur und der Situation
eines frakturierten humanen Femur auf die Lungenfunktion sind näherungsweise
vergleichbar (WENDA et al. 1990, 1993, STÜRMER 1993).
Die eigenen Ergebnisse sind in einem Akut-Tiermodell zustande gekommen, d.h. es
wurden nur Resultate bis zu vier Stunden nach der Instrumentation erhalten. Damit
lagen keine Ergebnisse bezüglich der inflammatorischen Reaktion für eine spätere
Phase vor. Es wird aber davon ausgegangen, daß die frühe Phase entscheidend ist
für den weiteren Verlauf. Die eigene Studie zeigt, dass die aufgebohrte
Marknagelung mit signifikanten Störungen der fibrinolytischen Kaskade, im Vergleich
Diskussion
51
zu der unaufgebohrten Marknagelung, vergesellschaftet ist. Diese Störungen spielen
in der Pathogenese des FES und ARDS eine Rolle (WENDA et al. 1990; Müller et al.
1992, 1994; HAUSMANN u. HUDABIUNIGG 1994; HEIM et al 1995; JOHNSON u.
LUCAS 1996; PAPE et al. 1998; HOFMANN et al. 1999).
Zusammenfassend kann man sagen, dass ein vorliegendes Lungentrauma mit dem
neuen Bohrsystem zu einem geringeren Lungenödem und zu einer geringeren
Diapedese der polymorphkernigen Leukozyten führt, als unter Verwendung der
aufgebohrten Marknagelung. Zusätzlich stieg die Konzentration von D-Dimeren beim
neuen Bohrsystem weniger an als bei der hekömmlichen Bohrung. Dies ist ein
Hinweis, dass die Gerinnungskaskadenaktivierung durch die Fettembolie aufgrund
des neuen Bohrsystems weniger stark ausfällt. Somit hat das neue Bohrsystem
insbesondere bei Patienten mit Lungentraumata einen Vorteil im Gegensatz zur
herkömmlichen Markraumbohrung.
Zusammenfassung
52
6. Zusammenfassung
Die intramedulläre Instrumentation am Femur erhöht durch Embolisation von
Markraumbestandteilen bei Polytraumapatienten mit Lungenkontusion das Risiko der
Entstehung eines ARDS.
In der vorliegenden Studie wurden die Auswirkungen verschiedener
Osteosyntheseverfahren auf die Lungenpermeabilität, die inflammatorischen
Veränderungen und die Aktivierung des Gerinnungssystems untersucht.
Im Fall einer Lungenkontusion führte die aufgebohrte Marknagelung zu einer
signifikanten Erhöhung der Lungenpermeabilität. Das war verbunden mit einer
geringeren Stimulierbarkeit der pulmonalen neutrophilen Granulozyten. Histologisch
wurden ein signifikanter Anstieg des pulmonalen Ödems und eine vermehrte
Leukozytendiapedese nachgewiesen. Nach unaufgebohrter Marknagelung ergab
sich eine ähnliche Stimulierbarkeit der neutrophilen Granulozyten wie bei der
aufgebohrten Marknagelung. Ein kurzer vorübergehender Anstieg der pulmonalen
Permeabilität war nach der Lungenkontusion feststellbar, nicht jedoch nach der
Instrumentation am Markraum. Histologisch spiegelt sich dieses Ergebnis in der
weniger ausgeprägten Ödembildung und der geringeren Leukozytendiapedese
wider.
In der Gruppe der mit dem neuen Spül- und Saug- Bohrsystem versorgten Tiere
konnten keine Veränderungen in der Lungenpermeabilität festgestellt werden. Die
polymorphkernigen Leukozyten behielten ihr Stimulierbarkeitsvermögen. Im
Vergleich zur aufgebohrten Marknagelung wurden histologisch geringere Ödeme und
weniger Leukozytendiapedese festgestellt. Die Auswirkungen auf das
Gerinnungssystem waren ebenfalls geringer, was sich an den niedrigeren D-Dimere-
Konzentrationen zeigte.
Inwieweit die Vorteile des neuen Bohrsystems auf den Menschen übertragbar sind,
müssen zusätzliche klinische Studien zeigen.
Summary
53
7. Summary
Intramedullary nailing at the femur increases the risk for ARDS due to embolization
of the intramedullary contents. In the polytrauma patient with lung contusion, key
factors are polymorphonuclear leukocytes, free fatty acids and the coagulation
cascade.
In this study, the effects of intramedullary nailing to lung permeability, inflammatory
changes and activation of the coagulation system were investigated.
In the presence of lung contusion, reamed femoral nailing leads to a significant
increase in lung permeability. This is associated with a lower stimulation of
pulmonary polymorphonuclear leukocytes. In the histological slides, a significant
increase of the pulmonary edema and more leukocyte diapedeses were shown.
Unreamed femoral nailing leads to similar stimulation of polymorphonuclear
leukocytes as reamed femoral nailing. A short, temporary rise of pulmonary
permeability was detected after lung contusion, but not after instrumentation of the
intramedullary canal. This is reflected in less edema and fewer leukocyte diapedeses
at the histological slides.
The new reaming, irrigation and aspiration system reveals no changes regarding lung
permeability. The ability of polymorphonuclear leukocytes to become stimulated were
maintained. Histologically, less edema and fewer leukocyte diapedeses were
detected. The influence on the coagulation system was also less, because of lower
concentrations of D-Dimere.
Additional clinical validation of the new reaming, irrigation and aspiration system is
necessary.
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54
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Anhang
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9. Anhang Tabelle 1: Pulmonale Permeabilität der Fix ex Gruppe
FIX EX Gruppe
Kontrolle U/P Ratio
MW STAWN
Basiswert 40 19,9
Thorakotomie 32,3 21,7
Osteosynthese
(OS) 40,9 29,7
4h post OS 42,2 38,7
Kontusion
MW STAWN
Basiswert 34,4 14,3
Kontusion 103,2 20,5
Osteosynthese
(OS) 84,7 39,7
4h post OS 86,4 40,5
Tabelle 2: Pulmonale Permeabilität der RFN Gruppe
RFN Gruppe
Kontrolle U/P Ratio
MW STAWN
Basiswert 38,4 ± 29,1
Thorakotomie 43,3 ± 22,3
Osteosynthese
(OS) 65,1 ± 43,3
4h post OS 52,25 ± 36,1
Kontusion
MW STAWN
Basiswert 42,01 ± 20,2
Kontusion 102,7 ± 29,1
Osteosynthese
(OS) 178,3 ± 47,4
4h post OS 256,7 ± 77,3
Anhang
72
Tabelle 3: Pulmonale Permeabilität der UFN Gruppe
UFN Gruppe
Kontrolle U/P Ratio
MW STAWN
Basiswert 40 ± 36,2
Thorakotomie 54,3 ± 39,1
Osteosynthese
(OS) 54,9 ± 34,3
4h post OS 52,9 ± 28,4
Kontusion
MW STAWN
Basiswert 40,26 ± 12,3
Kontusion 105,21 ± 33,2
Osteosynthese
(OS) 121,1 ± 41,5
4h post OS 110,6 ± 30,1
Tabelle 4: Pulmonale Permeabilität der RIA Gruppe
RIA Gruppe
Kontrolle U/P Ratio
MW STAWN
Basiswert 35,62 ± 17,2
Thorakotomie 42,36 ± 12,4
Osteosynthese
(OS) 51,32 ± 30,7
4h post OS 48,77 ± 14,8
Kontusion
MW STAWN
Basiswert 29,63 ± 9,9
Kontusion 93,72 ± 15,4
Osteosynthese
(OS) 99,67 ± 12,3
4h post OS 91,54 ± 13,4
Anhang
73
Tabelle 6: PMNL Aktivitätskapazität der RFN Gruppe
Tabelle 7: PMNL Aktivitätskapazität der UFN Gruppe
UFN Gruppe
Kontrolle PMNL Aktivität in %
MW STAWN
Basiswert 100
Thorakotomie 101 ± 12
Osteosynthese
(OS) 107 ± 11
4h post OS 108 ± 10
Kontusion
MW STAWN
Basiswert 100
Kontusion 81 ± 11
Osteosynthese
(OS) 88 ± 13
4h post OS 88 ± 8
RFN Gruppe
Kontrolle PMNL Aktivität in %
MW STAWN
Basiswert 100
Thorakotomie 108 ± 16
Osteosynthese
(OS) 91 ± 17
4h post OS 110 ± 14
Kontusion
MW STAWN
Basiswert 100
Kontusion 85 ± 12
Osteosynthese
(OS) 70 ± 16
4h post OS 62 ± 10
Anhang
74
Tabelle 8: PMNL Aktivitätskapazität der RIA Gruppe
RIA Gruppe
Kontrolle PMNL Aktivität in %
MW STAWN
Basiswert 100
Thorakotomie 99 ± 9
Osteosynthese
(OS) 102 ± 12
4h post OS 105 ± 15
Kontusion
MW STAWN
Basiswert 100
Kontusion 104 ± 12
Osteosynthese
(OS) 108 ± 14
4h post OS 92 ± 9
Tabelle 9: D-Dimer Konzentration in der Fix ex Gruppe
Fix ex. Gruppe
Kontrolle
D-Dimer Konzentration in
ng/dl
MW STAWN
Basiswert 0,134 ± 0,11
Thorakotomie 0,132 ± 0,08
Osteosynthese
(OS) 0,122 ± 0,06
4h post OS 0,158 ± 0,06
Kontusion
MW STAWN
Basiswert 0,162 ± 0,08
Kontusion 0,176 ± 0,12
Osteosynthese
(OS) 0,282 ± 0,16
4h post OS 0,312 ± 0,14
Anhang
75
Tabelle 10: D-Dimer Konzentration in der RFN Gruppe
RFN Gruppe
Kontrolle
D-Dimer Konzentration in
ng/dl
MW STAWN
Basiswert 0,134 ± 0,04
Thorakotomie 0,168 ± 0,04
Osteosynthese
(OS) 0,185 ± 0,04
4h post OS 0,384 ± 0,09
Kontusion
MW STAWN
Basiswert 0,154 ± 0,09
Kontusion 0,196 ± 0,05
Osteosynthese
(OS) 0,298 ± 0,11
4h post OS 0,517 ± 0,02
Tabelle 11: D-Dimer Konzentration in der UFN Gruppe
UFN Gruppe
Kontrolle
D-Dimer Konzentration in
ng/dl
MW STAWN
Basiswert 0,136 ± 0,05
Thorakotomie 0,122 ± 0,05
Osteosynthese
(OS) 0,16 ± 0,06
4h post OS 0,28 ± 0,05
Kontusion
MW STAWN
Basiswert 0,25 ± 0,15
Kontusion 0,26 ± 0,16
Osteosynthese
(OS) 0,33 ± 0,19
4h post OS 0,38 ± 0,07
Anhang
76
Tabelle 12: D-Dimer Konzentration in der RIA Gruppe
RIA Gruppe
Kontrolle
D-Dimer Konzentration in
ng/dl
MW STAWN
Basiswert 0,095 ± 0,03
Thorakotomie 0,105 ± 0,06
Osteosynthese
(OS) 0,13 ± 0,05
4h post OS 0,412 ± 0,26
Kontusion
MW STAWN
Basiswert 0,123 ± 0,11
Kontusion 0,145 ± 0,10
Osteosynthese
(OS) 0,283 ± 0,16
4h post OS 0,31 ± 0,08
Tabelle 13: AT III Konzentration in der Fix ex Gruppe
Fix ex Gruppe
Kontrolle AT III Konzentration in %
MW STAWN
Basiswert 80,66 ± 5,67
Thorakotomie 75,52 ± 9,15
Osteosynthese
(OS) 75,3 ± 5,36
4h post OS 70,68 ± 5,04
Kontusion
MW STAWN
Basiswert 83,12 ± 8,58
Kontusion 78,72 ± 7,62
Osteosynthese
(OS) 76,24 ± 7,81
4h post OS 69,24 ± 5,75
Anhang
77
Tabelle 14: AT III Konzentration in der RFN Gruppe
RFN Gruppe
Kontrolle AT III Konzentration in %
MW STAWN
Basiswert 81,02 ± 6,86
Thorakotomie 76,14 ± 6,79
Osteosynthese
(OS) 75,16 ± 8,56
4h post OS 70,7 ±5,62
Kontusion
MW STAWN
Basiswert 83,96 ±5,12
Kontusion 77,54 ± 2,27
Osteosynthese
(OS) 73,96 ± 4,75
4h post OS 67,22 ± 6,33
Tabelle 15: AT III Konzentration in der UFN Gruppe
UFN Gruppe
Kontrolle AT III Konzentration in %
MW STAWN
Basiswert 84,5 ± 6,91
Thorakotomie 74,52 ± 2,52
Osteosynthese
(OS) 74,1 ± 3,48
4h post OS 67,96 ± 4,17
Kontusion
MW STAWN
Basiswert 84,08 ± 8,50
Kontusion 77,03 ± 4,54
Osteosynthese
(OS) 71,96 ± 4,60
4h post OS 68,56 ± 4,9
Anhang
78
Tabelle 16: AT III Konzentration in der RIA Gruppe
RIA Gruppe
Kontrolle AT III Konzentration in %
MW STAWN
Basiswert 80,58 ± 7,27
Thorakotomie 72,7 ± 6,01
Osteosynthese
(OS) 64,66 ± 3,38
4h post OS 60,88 ± 4,54
Kontusion
MW STAWN
Basiswert 82,41 ± 4,58
Kontusion 74,45 ± 1,83
Osteosynthese
(OS) 70,21 ± 3,12
4h post OS 61,06 ± 4,76
Tabelle 17: Fibrinogenkonzentration in der Fix ex Gruppe
Fix ex Gruppe
Kontrolle
Fibrinogen
Konzentration in %
MW STAWN
Basiswert 91,8 ± 32,5
Thorakotomie 90,4 ± 25,8
Osteosynthese
(OS) 88,6 ± 22,7
4h post OS 82,2 ± 24,1
Kontusion
MW STAWN
Basiswert 104,6 ± 25,2
Kontusion 93,6 ± 20,2
Osteosynthese
(OS) 84,6 ± 20,2
4h post OS 77,4 ± 15,5
Anhang
79
Tabelle 18: Fibrinogenkonzentration in der RFN Gruppe
RFN Gruppe Fibrinogen Konzentration
in %
Kontrolle
MW STAWN
Basiswert 108 ± 22,43
Thorakotomie 98,6 ± 14,26
Osteosynthese
(OS) 97,6 ± 14,26
4h post OS 91,4 ± 13,13
Kontusion
MW STAWN
Basiswert 95,4 ± 10,76
Kontusion 88 ± 12,52
Osteosynthese
(OS) 81,6 ± 12,86
4h post OS 61,6 ± 14,26
Tabelle 19: Fibrinogenkonzentration in der UFN Gruppe
UFN Gruppe
Kontrolle
Fibrinogen Konzentration in
%
MW STAWN
Basiswert 104,6 ± 20,11
Thorakotomie 96,8 ± 21,41
Osteosynthese
(OS) 97,8 ± 22,13
4h post OS 88,2 ± 19,1
Kontusion
MW STAWN
Basiswert 90 ± 12,58
Kontusion 82,5 ± 10,65
Osteosynthese
(OS) 74,8 ± 8,81
4h post OS 63,5 ± 9,5
Anhang
80
Tabelle 20: Fibrinogenkonzentration in der RIA Gruppe
RIA Gruppe
Kontrolle Fibrinogen Konzentration in %
MW STAWN
Basiswert 74,66 ± 6,79
Thorakotomie 67,5 ± 2,29
Osteosynthese
(OS) 59,16 ± 4,98
4 post OS 46,6 ± 7,55
Kontusion
MW STAWN
Basiswert 94,66 ± 15,09
Kontusion 81,16 ± 13,30
Osteosynthese
(OS) 73 ± 11,60
4h post OS 61,66 ± 6,67
Tabelle 21: Faktor-V-Konzentration in der Fix ex Gruppe
Fix ex Gruppe
Kontrolle
Faktor V Konzentration in
%
MW STAWN
Basiswert 100 ± 21,59
Thorakotomie 86 ± 19,22
Osteosynthese
(OS) 94 ± 19,28
4h post OS 78 ± 20,05
Kontusion
MW STAWN
Basiswert 120 ± 40,22
Kontusion 105 ± 42,49
Osteosynthese
(OS) 107 ± 53,04
4h post OS 79 36,56
Anhang
81
Tabelle 22: Faktor-V-Konzentration in der RFN Gruppe
RFN Gruppe
Kontrolle
Faktor V Konzentration in
%
MW STAWN
Basiswert 101 ± 12,93
Thorakotomie 85,8 ± 11,92
Osteosynthese
(OS) 89,2 ± 11,95
4h post OS 84,6 ± 15,16
Kontusion
MW STAWN
Basiswert 116,6 ± 35,05
Kontusion 103,6 ± 20,42
Osteosynthese
(OS) 90,2 ± 19,53
4h post OS 72,6 ± 21,02
Tabelle 23: Faktor-V-Konzentration in der UFN Gruppe
UFN Gruppe
Kontrolle Faktor V Konzentration in %
MW STAWN
Basiswert 100,6 ± 23,27
Thorakotomie 78,2 ± 13,96
Osteosynthese
(OS) 80,8 ± 11,63
4h post OS 63,4 ± 4,92
Kontusion
MW STAWN
Basiswert 94,66 ± 19,70
Kontusion 81,83 ± 10,02
Osteosynthese
(OS) 75,16 ± 14,99
4h post OS 58,16 ± 15,01
Anhang
82
Tabelle 24: Faktor-V-Konzentration in der RIA Gruppe
RIA Gruppe
Kontrolle Faktor V Konzentration in %
MW STAWN
Basiswert 103,33 ± 18,11
Thorakotomie 90,16 ± 11,63
Osteosynthese
(OS) 82,83 ± 11,27
4h post OS 61,6 ± 9,56
Kontusion
MW STAWN
Basiswert 117,5 ± 13,00
Kontusion 96 ± 19,83
Osteosynthese
(OS) 90,33 ± 19,70
4h post OS 68,83 ± 23,50
Anhang
83
Danksagung
Herrn Prof. Dr. Michael Fehr danke ich für die Überlassung des interessanten
Themas, für die stets aufgeschlossene und freundliche Betreuung bei der
Anfertigung der vorliegenden Arbeit und für die unendliche Geduld.
Herrn Prof. Dr. Martijn van Griensven danke ich für die wissenschaftliche Betreuung
sowie menschliche Unterstützung während der Studie und darüber hinaus. Und auch
für seine unendliche Geduld bin ich Ihm sehr dankbar.
Herrn PD Dr. Frank Hildebrand danke ich für die Unterstützung während der Studie
und bei der statistischen Auswertung der Daten.
Herrn Prof. Dr. Ingo Nolte danke ich für die Möglichkeit, die Gerinnungsparameter in
der Klinik für Kleintiere zu messen.
Herrn Prof. Dr. Reinhard Mischke und Herrn Dirk Menzel danke für die tatkräftige
Unterstützung bei den Messungen der Gerinnungsparameter.
Frau Dr. Tanja Barkhausen und Frau Claudia Pütz danke ich für die
wissenschaftliche, moralische und nette Unterstützung während der Studie.
Allen Mitarbeitern des Tierlabors der MHH gilt mein Dank für die Unterstützung, die
zum Gelingen dieser Arbeit beigetragen hat.
Frau Dr. Friederike Alt danke ich für die Korrektur der orthographischen Fehler und
die konstruktiven Vorschläge.
Herrn Dr. Henning Schenk PhD danke ich für die Hilfe bei meinen zahlreichen
Kämpfen gegen den Computer.
HD danke ich für die wegweisenden Hilfen vor, während und nach meinem Studium.
Anhang
84
Mein besonderer Dank gilt meiner Frau Sonia für Ihre uneingeschränkte und
ständige Unterstützung während der ganzen langen Zeit, insbesondere für die
Erziehung unserer Kinder Anna und Leo während meiner Abwesendheit.
Mein Dank gilt insbesondere auch meiner Mutter und meinem Bruder, die mir die
Abfassung dieser Arbeit ermöglicht haben.
Anna und Leo danke ich für die schöne Ablenkung zwischen den zahlreichen
Stunden am Computer.