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Aus der Pandemie lernen - was muss sich im deutschen Gesundheitssystem jetzt ändern?
Reinhard Busse, Prof. Dr. med. MPH
FG Management im Gesundheitswesen, Technische Universität Berlin
(WHO Collaborating Centre for Health Systems Research and Management)
&
European Observatory on Health Systems and Policies
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Wie sah (und sieht) unser Gesundheitssystem aus?• „Viel hilft viel“ – sichtbar insbesondere bei der Zahl der
Krankenhäuser und der Krankenhausbetten, angefeuert durch den Glauben „Nähe ist das wichtigste Qualitätsmerkmal“ (statt „Qualität vor Nähe“ wie in Dänemark).
• „Doppelt hält besser“ – sichtbar durch die doppelte Facharztschiene ambulant/ stationär mit immer noch recht starker Trennung.
• „Selbstregulierung und Markt sind besser als der Staat“ – sichtbar durch die Vernachlässigung des ÖGD, aber auch den Glauben, dass „eigenverantwortlich wirtschaftende“ (KHG §1) Akteure im Wettbewerb automatisch zu besserer Qualität führen.
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• Wie viele Patienten mit Herzinfarkt gibt es pro Tag in Baden-Württemberg? Ca. 60, 100 oder 150?
• In wie vielen Krankenhäusern werden sie versorgt? Ca. 60, 100 oder 150?
• Wie viele davon haben einen Herzkatheter?95%, 65%, 35%?
• Wie viele Fälle mit komplexen Bauchspeicheldrüsen-Eingriffen pro Woche? Ca. 35, 50 oder 100?
• In wie vielen Krankenhäusern werden sie operiert?Ca. 15, 35 oder 55?
• Wie viele davon operieren mindestens 10 Pat. im Jahr (= Mindestmenge)?Alle, 85%, 70%?
• Und wie viele haben ein zertifiziertes Bauchspeicheldrüsenkrebs-Zentrum?75%, 50% oder 25%
Antwort: ca. 62 (davon 10 verlegt)
Antwort: 153; davon 40 mit >240 Fällen
Antwort: 35
Antwort: 53, d.h. im Schnitt 35 Fälle pro Jahr, aber nur 5 Kh. mit >50 Fällen
Antwort: 85% (45)
Antwort: 26% (14 mit z.T. <30 Fällen); bundesweit werden 30% der Patienten in Zentren versorgt
Werfen wir in Quiz-Form einen Blick auf B-W …
Antwort: 35% (n= ca.55) mit rund 80% der Fälle
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>3.000.000 Arzt-Patienten-Kontakte in der ambulanten Versorgung
2.300.000 gekaufte Packungen von frei verkäuflichen (OTC) Arzneimitteln
2.000.000 abgegebene Packungen von verschreibungspflichtigen Arzneimitteln
380.000 stationäre Patienten im Krankenhaus
56.000 Notaufnahme-Besuche (davon 43% stationär aufgenommen)53.000 Stationäre Krankenhausaufnahmen
16.000 CT-Scans in der ambulanten Versorgung
700 stationär aufgenommene Schlaganfallpatienten15.000 CT-Scans in der stationären Versorgung
500 stationär aufgenommene Herzinfarkt-Patienten
56.00053.000
16.00015.000
An einemdurchschnittlichen Tag in Deutschland(vor Corona)
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Stationäre Fälle
Eingewiesene Patienteninsgesamt:
8,9 Mio. (47%)
„Notfälle“:8,5 Mio. (45% der Fälle)
NOT-
AUFNAHME
16,9 Mio.
KV-
NOTDIENST
Notfälle: 27,4 Mio.
60
%
40
%
10,5 Mio.
50
%
Nach Hause: 18,9 Mio.
50%
In anderenLändern 22-33%
Woher kommen die vielen Patienten? Immer häufiger über die Notaufnahmen (2015)
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Eigene Darstellung nach IGES 2019, basierend auf OECD Health Statistics
Bei <600 Neuerkrankungen heißt das: in DE jeder Pat.
4x stationär, in EU12 2x
Viele Patienten müssten gar nicht stationär behandelt werden: hier EU12-Schnitt vs. Deutschland …
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… binden aber unnötig Personal (das eigentlich pro Einwohner überdurchschnittlich vorhanden ist) …
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… aber (wegen der vielen Fälle) pro Patient zu einem schlechten Patienten-Personal-Verhältnis führt
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Ärzte pro 1000 Fälle
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2006
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Nimptsch U, Mansky T (2017): Hospital volume and mortality for 25 types of inpatient treatment in German hospitals: observational study using complete national data from 2009 to 2014 BMJ Open 2017;7:e016184. doi: 10.1136/bmjopen-2017-016184
Klare Evidenz für schlechte Ergebnisse wegen vielen Krankenhäusern mit wenigen Fällen: Bauchspeicheldrüsenkrebs
Sterblichkeit
322 KHs. mitdurchschnittlich
3 Pat./ Jahr
17 KHs. mitdurchschnittlich57 Pat./ Jahr
-46% -54%
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Ca. 2/3 der Kh.>20% der Patienten
Keine geeignetetechnische und personelle
Ausstattung
Zumeist < 20min. < 30min. Ggf. länger (< 45min.)
Ca. 30% der Kh.Ca. 60% der PatientenGeeignete technische
Ausstattung, aberFachärzte nur in Bereitschaft
<5% der Kh. in DE/ 100% in DK <20%/ 100% der Patienten
Geeignete technische Ausstattung,
Fachärzte 24/7
10 min.Assistenzarzt
<30 min. Oberarzt(Rufbereitschaft)
Entscheidungzur Verlegung
Ca. 30 min. Verlegung (aber ggf. zu spätfür adäquate Therapie)
QualitativschlechteTherapie
10 min.Assistenzarzt
<30 min. Oberarzt(Rufbereitschaft)
AdäquateTherapie
5 min.Facharzt
AdäquateTherapie
Eigene Darstellung
Das warvor Corona …
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Ca. 2/3 der Kh.>20% der Patienten
Keine geeignetetechnische und personelle
Ausstattung
Zumeist < 20min. < 30min. Ggf. länger (< 45min.)
Ca. 30% der Kh.Ca. 60% der PatientenGeeignete technische
Ausstattung, aberFachärzte nur in Bereitschaft
10 min.Assistenzarzt
<30 min. Oberarzt(Rufbereitschaft)
Entscheidungzur Verlegung
Ca. 30 min. Verlegung (aber ggf. zu spätfür adäquate Therapie)
QualitativschlechteTherapie
10 min.Assistenzarzt
<30 min. Oberarzt(Rufbereitschaft)
AdäquateTherapie
5 min.Facharzt
AdäquateTherapie
Eigene Darstellung
<5% der Kh. in DE/ 100% in DK <20%/ 100% der Patienten
Geeignete technische Ausstattung,
Fachärzte 24/7
Das warvor Corona …
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… viele waren schon vor Corona dagegen … und behaupten, dass die Pandemie das Gegenteil bewiesen hätte …
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Aber stimmt das?Vereinfachte Darstellung der Gesundheitssystem-nutzung auf dem Höhepunkt der Neuinfektionszahlen
14 : 1TestInfi-ziert
Kranken-haus-
behand-lung
Intensiv-station
(Beatmung)5 : 1
7 / 100.000= 6.000 / Tag
1,4 / 100.000= 1.200 / Tag
0,3 / 100.000= 240 / Tag*
1 : 0,5 Ver-storben
0,3 / 100.000= 270 / Tag
1 : 0,045
5 : 1
40% davonauf Intensivstation;
>90% im Kh.
* Im DIVI-Register höhere Zahlen wg. Meldungweiterer Intensivstationen und Zählungvon Verdachtsfällen und Verlegungen
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14 : 1TestInfi-ziert
Kranken-haus-
behand-lung
Intensiv-station
(Beatmung)
Wie verhielt sich das zu den Gesundheitssystem-Ressourcen?
5 : 1
1,4 / 100.000 x 14d= 20/ 100.000
= 3% der Betten(bis Mai ca. 1,7%)
0,3 / 100.000 x 14d= 4/ 100.000= 10% Betten
(bis Mai ca. 4%)
1 : 0,5 Ver-storben
1 : 0,045
600 / 100.000Kh.-Betten
in 1.350 Kh.
35 40 / 100.000Intensivbetten
in 1.150 Kh.
5 : 1
Unterschied zu Lombardei oderFrankreich: 80% ausschließlich
ambulant betreut
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Wie standen andere Länder da?
2 : 1
1,4 / 100.000 0,3 / 100.000
1 : 0,3 Ver-storben
7 / 100.000
In den meistenLändern > DE(Kh. oft ersterAnlaufpunkt)
Fast überall < DE
14 : 1Test Infi-ziert
Kranken-haus-
behand-lung
Intensiv-station
(Beatmung)5 : 15 : 1 1 : 0,5
ES 17AT 10IT 9
(Lombardei 21)UK 8NL 7FR 7
DK 6NO 5
IT 4 : 1FR 4 : 1ES 9 : 2AT 5 : 1NL 5 : 1DK 9 : 1
NO >20 : 1
ES 10 : 1IT 8 : 1UK 8 : 1DK 7 : 1FR 5 : 1NL 4 : 1
FR 3 : 2ES 2 : 1NL 5 : 2IT 3 : 1UK 3 : 1DK 5 : 1
CH 8 : 1AT 9 : 1
Lombardei2 : 1
Emilia-Romagna
3 : 1Veneto
5 : 1
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Anders als NL, Lombardei und Schweden waren wir weit entfernt von den Kapazitäten
ZusätzlichgeschaffeneKapazität
Quelle: eigene Auswertungen, noch nicht publiziert
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Was lernen wir daraus?
• Testen ist wichtig, insbesondere wenn es außerhalb von Krankenhäusern passiert (um zu verhindern, dass Personen zu Testen in‘s Krankenhaus gehen)!
• Unser ÖGD mit Kontaktnachverfolgung etc. stand immer noch besser da als in den meisten anderen Ländern!
• Patienten so lange wie möglich aus dem Krankenhaus fernzuhalten kann als deutsches Erfolgsgeheimnis gelten (wie in Dänemark, Finnland, Norwegen oder Österreich).
• Die mangelnde Zentralisierung der Covid-19-Patienten hat zu unnötigen Verlegungen und potentiell schlechteren Outcomes geführt.
• Wie gefährlich Krankenhäuser für Nicht-COVID-Patienten sind, zeigt das Ernst-von-Bergmann Klinikum in Potsdam: 47 Patienten starben dort an/mit COVID-19 – 44 von ihnen hatten sich im Krankenhaus infiziert (von insgesamt 138 nosokomialen Infektionen)! https://www.tagesspiegel.de/berlin/47-corona-tote-im-ernst-von-bergmann-klinikum-wer-ist-verantwortlich-fuer-das-grosse-sterben-von-potsdam/25900202.html
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Schlauerweise wussten das auch die Patienten …… insgesamt 15% weniger stationäre Fälle Jan.-Mai ggü. 2018/19(d.h. -30% Mitte März bis Ende Mai) …
… außer in echten Notfällen
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Was muss sich im deutschen Gesundheitssystem jetzt (wirklich) ändern?• Bereitschaft anzuerkennen, dass wir nicht unbedingt das beste
Gesundheitssystem haben und von anderen lernen können ehrliche regelmäßige Leistungsbewertung unseres Gesundheitssystem nötig
• Der ÖGD ist zwar gut, sollte aber weiter gestärkt werden
• Ambulanter Sektor müsste erfunden werden, gäbe es ihn nicht schon aber aus Rolle in Covid-Pandemie muss gelernt werden, z.B. was zeitliche Verfügbarkeit als erste Anlaufstelle angeht
• Viel (stationäre) Kapazität ist nicht immer besser, insbesondere wenn es zu unnötigen Fällen/ Behandlungen führt und durch mangelnde technische Ausstattung und „verwässertem“ Personal zu unnötig schlechter Qualität führt „Qualität vor Nähe“
• Wir müssen ernsthaft über eine neue Rolle des Staates auch zu Normalzeiten reden (nur in Notzeiten auf ihn vertrauen, reicht nicht)