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Bedeutung der Minimal Invasiven Techniken im Bereich der Gynäkologischen Onkologie
Ärztlicher Direktor Prof.Dr.Ulrich Karck
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Malignom - grundsätzlich Längsschnitt?
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Oder mikroinvasiver Zugang?
Oder: Wann ist weniger mehr?
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Von der Mamma wissen wir,
Weniger is oft mehr !
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Halsted 1882 in New York
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Radikale Mastektomie
Einfache Mastektomie
Skinsparing Mastektomie
Brusterhaltende Operation
Sentinel Technik
Intraoperative Radiatio
Lange Entwicklung von Halsted bis heute
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IORT bei der Mamma, die aktuelle Entwicklung….
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Auch hier gilt, Planung und Auswahl erlaubt Reduktion…
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Was haben wir von der Mamma gelernt ?
Das Entfernen von gesunden Lymphknoten ist kein Vorteil für die Patientinnen Geringere Invasivität geht oft mit gleich guter oder gar besserer Heilungschance einher bei überlegener Lebensqualität
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Um welche Entitäten geht es ?
•Corpus Carcinom •Cervix Carcinom •Ovarial Carcinom •Vulva Carcinom
Bedeutung der Minimal Invasiven Techniken im Bereich der Gynäkologischen Onkologie
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Um welche Entitäten geht es ?
•Corpus Carcinom, ca 1 Std •Cervix Carcinom, ca 2 Std •Ovarial Carcinom, ca 1 Std •Vulva Carcinom, ca 2 Std
Bedeutung der Minimal Invasiven Techniken im Bereich der Gynäkologischen Onkologie
Haben Sie heute Abend noch etwas vor?
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•Corpus Carcinom
Bedeutung der Minimal Invasiven Techniken im Bereich der Gynäkologischen Onkologie
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STREITTHEMA: LSK oder Offen?
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LAVH bei Corpus CA
Was sagen die Studien ?
Kein Hinweis auf schlechtere Ergebnisse, Aber auch keine prospektiv, randomisierten Untersuchungen. Keine grundsätzlichen Gründe, die gegen die LAVH sprechen.
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Endometrium Karzinom - Hysterektomie
Entscheidung
Laparotomie Laparoskopie
An der Frauenklinik Stuttgart werden über 80% der Hysterektomien bei Corpus Ca minimal invasiv, d.h. laparoskopisch durchgeführt. Mittlere Verweildauer bei 3,4 Tage.
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Lymphonodektomie ist besser Nein, nicht notwendig
Therapie des Endometriumkarzinoms
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Und was nun?
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Efficacy of systematic pelvic lymphadenectomy in endometrial cancer (MRC ASTEC trial): a randomised study The writing committee on behalf of the ASTEC study group‡
Lancet 2009
1408 Patientinnen aus 85 Zentren in vier Ländern
Im Median 12 Lymphknoten entfernt
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Kitchener H , Lancet 2009
Our results show no evidence of benefit in terms of overall or recurrence-free survival for pelvic lymphadenectomy in women with early endometrial cancer. Pelvic lymphadenectomy cannot be recommended as routine procedure for therapeutic purposes outside of clinical trials.
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JNCI, 2009
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Benedetti, 2009
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Also keine Lymphknoten Entfernung!?
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Lancet 2010
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Cave: FIGO alt
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Verteilung der Patientinnen auf die beiden Gruppen
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Sepal-Studie
Lancet 2010
A= overall survival B = disease specific survival
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ASTEC: kurzes Follow-up, median 37mths, 35% < 3 yrs, eher LK Sampling, bei 35% < 9 LK entfernt.... Benedetti: Überleben nicht nach Rezidiv Risiko stratifiziert Bei beiden paraaortale LK-Entfernung nicht betrachtet, 50% der Patientinnen mit pelvinern LK Filiae hat auch paraaortale Filiae SEPAL: langes Follow-up , 90 mths, aber nicht randomisiert, aber plus Paraaortale LN, Risiko stratifiziert
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Cancer 2011
Stadienbezogene Überlebensanalyse von ca 47.000 Patientinnen mit Adenocarcinom des Corpus Uteri nach FIGO 88 und 2009
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Kein Überlebensunterschied zwischen FIGO88 Stadium I A und IB, kann man also zusammenfassen!
Cave mit dem Wegfall des alten II a, in FIGO 09 jetzt unter I eingeordnet
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FIGO 2009
Stadium IA und IB zeigen jetzt signifikante und klinisch bedeutsame Überlebensunterschiede
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Adjuvante Therapie beim Endometrium Karzinom
Strahlentherapie:
Systemische Therapie
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Therapie des Endometrium Karzinoms an der SFK
1. Diagnose Sicherung durch Pipelle, falls nicht aussagekräftig dann HSK –Abrasio.
2. LAVH und bilaterale Adnexentfernung, Abwarten der definitiven Histologie
3. Bei FIGO 2009 IB, II, III oder G3 plus Zusatzkriterien (Alter < 50, myometrane Invasion, L1 – Angebot/Empfehlung der pelvinen und paraaortalen Lymphonodektomie
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Was machen die Anderen ?
Dubois, Essen, 2012
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Wie gehen wir vor ?
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10-12mm
5 mm
fakultativ
Positionierung von Operateur und Trokaren
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Positionierung von Operateur und Trokaren
10-12mm
5 mm
fakultativ
Je nach Op-Schule unterschiedlich, es gibt viele Wege zum Nierenstil….
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Transperitoneal Identifizieren von Lig infundibulo-pelvicum und Ureter
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Pelvine Lymphonodektomie rechts
Retroperitoenalraum ist eröffnet, die Lymphknoten werden vom Leistenband bis zur Communis von der A.iliaca externa abpräpariert
A.Iliaca ext.
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Pelvine Lymphonodektomie rechts
Freilegen der Fossa obturatoria
Nervus obtaoratorius
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Präparation der präcavalen LK rechts oder hohen Communis Etage
Ureter
Aorta
Suspekter LK
Diagnose: 69 j. I/I mit Adenokarzinom des Endometriums, G3 Tumorstadium: pT3a, pN1(4/34), l1, M0, R0 G2
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Nach weiterem Spalten des Peritoneums Darstellen der Aortenbifurkation
Aorta A.Iliaca communis dextra
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Freilegen der Aortenbifurkation
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Präparation bis zum Nierenstil
Vena Cava Aorta
Nierenvene
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Abschluss-Situs Nierenstil links freipäpariert
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0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1
0 0,5 1 1,5 2 2,5 3
Wah
rsch
ein
lich
keit
Ereignisfreie Überlebenszeit in Jahren
Endometriumkarzinom DFS insg. (ED 2004-2008)
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Limitationen der laparoskopischen Lymphonodektomie
Adipositas:
Ab BMI von 30 wird es mühsam Ab BMI von 35 wird es sehr schwierig Ab BMI von 40 kann man es eigentlich vergessen
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Limitationen der laparoskopischen Lymphonodektomie
Bulky Nodes ? :
Geht!
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45 jährige Patientin mit Cervix Karzinom, sonographisch Verdacht auf Lymphknotenmetasen, im MRT bestätigt
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Eröffnen des Retroperitonealraums, Darstellen der Lymphknotenpakete und der Gefäß-Nerven Struturen
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Herauslösen des Paketes aus der Fossa
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Paket ist abgesetzt und wird zwischengelagert
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Limitationen des laparoskopischen Stagings
Omentektomie :
Geht!
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Darstellen und Mobilisieren des Omentums
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Laparoskopische Omentekomie als Staging-Eingriff
Biclamp-Technik
Absetzen infracolisch
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Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit
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Laparoskopische pelvine Lymphonodektomie als Staging-Eingriff
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Laparoskopische paraaortale Lymphonodektomie als Staging
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Bei gynäkologischen Erkrankungen im kleine Becken ist für die Diagnostik in der Regel eine gynäkologische Untersuchung mit transvaginal Sonographie völlig ausreichend. Bei Patientinnen, die einen Fertilitätserhalt wünschen, ist die uteruserhaltende Operation Therapie der ersten Wahl. Patientinnen, mit abgeschlossener Familienplanung, bei denen auf Grund der Beschwerden eine Hysterektomie indiziert wäre, die aber eine Operation ablehnen, kann bei fehlendem Sarkomverdacht eine Embolisation angeboten werden
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