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Besonderheiten der Pharmakotherapie bei Kindern
Prof. Dr. Petra Högger Institut für Pharmazie und Lebensmittelchemie
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Kinder?
Neugeborenes 1. - 27. Lebenstag
Säugling / Kleinkind 28 Tage – 23 Monate
Kind 2. - 11. Lebensjahr
de.freepik.com adpic.de
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Das Alter von Neugeborenen
Normale Länge der Schwangerschaft: 37-42 Wochen (Gestationswochen) termingeborenes Kind („Term“)
Frühgeburt: Geburt vor Vollendung der 36. Woche („Preterm“)
Übertragenes Kind: Geburt nach der 42. Woche („Postterm“)
untergewichtiges Neugeborenes: <2500 g
• Gestationsalter
• postnatales Alter
• Körpergewicht
Für die Arzneimitteltherapie muss berücksichtigt werden:
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Alterstypische Erkrankungen?
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Häufigkeit von Anpassungsstörungen in Abhängigkeit vom Gestationsalter
Swiss Society of Neonatology; www.neonet.ch
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IRDS ist eine häufige Todesursache von Frühgeborenen
Ursache: fehlende Produktion von Lungen-Surfactant
Atemnotsyndrom Infant respiratory distress syndrome (IRDS)
physproject-2011.wikispaces.com/I.RESPIRATORY+PHYSIOLOGY
Therapie: pränatale Verabreichung von Glucocorticoiden an die Mutter oder Surfactant an das Kind
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Apnoen „Nicht-Atmung“, Atemstillstand / lange Atempause
Atempause > 20 s oder Atempause < 20 s und Puls < 80 /min
Ursache: unreife zentrale Steuerungsstrukturen oder symptomatische Apnoen (z.B. bei Sepsis)
Therapie: Methylxanthine (Theophyllin, Coffein)
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Neugeborenensepsis
Infektionen durch vorzeitigen Blasensprung, Nabelinfektion, Venenkatheter, Trachealtubus; variierendes Erregerspektrum
Ursache: Neugeborenen, bes. Frühgeborene sind in ihrer Immunabwehr eingeschränkt
Therapie: Therapie mit Antibiotika Sterblichkeitsrate von 15-20 %
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Persistierender Ductus arteriosus Botalli
häufigstes kardiovakuläres Problem in der Neonatalperiode Manifestation am 3.-5. Lebenstag Lungenödem, Herzinsuffizienz
Therapie: Prostaglandinhemmer, z.B. Indometacin PGE2
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Neugeborenenkrämpfe
abnormale motorische und/oder vegetative Aktivität mit/ohne Beeinträchtigung der Bewusstseinslage
Ursache: metabolische Störung (Glc, Ca2+, Mg2+), ZNS-Infektionen, u.a.
Therapie: Antikonvulsiva (z.B. Phenobarbital)
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Arzneimittelreport 2013: Verordnete DDD / Versichertem
Barmer GEK Arzneimittelreport 2013
Klinische Studien
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Dosis für Kinder: Skalierung basierend auf Erwachsenendosis?
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Science 1962; 138: 1100-1103
Skalierung basierend auf Gewicht
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Skalierung basierend auf Gewicht 1960: Wirkung von LSD auf Tiere
de.freepik.com alphadreams.de
+ +
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Pharmakokinetik Was macht der Körper mit dem Arzneistoff?
Dosis Konzentration des Arzneistoffs am Wirkort
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Kaplan–Meier Analysis of Event-free Survival in 2255 Children with ALL at St. Jude Children's Research Hospital from 1962 to 1997
Verbesserung der Therapieerfolge bei Kindern
NEJM 1998; 339: 605-15
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„..it may be possible to improve existing therapeutic regimens further by adjusting dosages on the basis of pharmacokinetic
characteristics in individual patients.“
Verbesserung der Therapieerfolge bei Kindern
NEJM 1998; 339: 605-15
Therapie mit Methotrexat, Dexamethason, Vincristin
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Pharmakokinetik
Was macht der Körper mit dem Arzneistoff?
Dosis Konzentration des Arzneistoffs am Wirkort
Intrinsische Faktoren: Genotyp, Erkrankungen
Extrinsische Faktoren: Nahrung, Comedikation
Altersabhängige Änderungen der Körperzusammensetzung
Organentwicklung Funktion von Metabolismus,
Transport, Elimination
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NEJM 2003; 349: 1157-67
Entwicklung und Körperfunktionen
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Absorption (Resorption)
Verteilung (Distribution)
Metabolismus
Elimination
Pharmakokinetik
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Absorption (Resorption)
Verteilung (Distribution)
Metabolismus
Elimination
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Einfluss der Entwicklung auf die Pharmakokinetik
• Magenentleerungszeit und gastrointestinale Transitzeit
• Magensäureproduktion
• Expression gastrointestinaler Enzyme und Transporter
• Darmflora
• Perkutane Absorption
• Pulmonale Absorption
Clin Pharmacol Ther 2012; 92: 40-49 Apothekenmagazin 2006; 24: 168-75
Enterohepatischer Kreislauf
Bioverfügbarkeit
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Pediatr Clin N Am 2012; 59: 1001-16
Einfluss der Entwicklung auf die Pharmakokinetik Änderung der Serumspiegel von Penicillin
Einzeldosis 22.000 IU/kg p.o.
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J Allergy Clin Immunol 2010; 125: 1206-11
Nasopharynx
Epiglottis
Larynx
• Nasenrachenraum weniger rigide
• Kehldeckel enger, flexibler und näher am Gaumen
• Kehlkopf höher und sehr nahe am Zungengrund
Einfluss der Entwicklung auf die Pharmakokinetik Änderung der Deposition ( Absorption) von inhalierten Arzneistoffen
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Einfluss der Entwicklung auf die Pharmakokinetik Änderung der Deposition und Absorption
von inhalierten Arzneistoffen
dailymail.co.uk J Allergy Clin Immunol 2010; 125: 1206-11
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Einfluss der Entwicklung auf die Pharmakokinetik Änderung der Deposition und Absorption
von inhalierten Arzneistoffen
Arch Dis Child 2012; 97: 497-501
Die Verwendung von Schnullern verschlechtert die
pulmonale Deposition nicht, (1,6 ± 0,5 % vs. 1,7 ± 0,9 %)
verbessert aber die Compliance.
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Absorption (Resorption)
Verteilung (Distribution)
Metabolismus
Elimination
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Einfluss der Entwicklung auf die Pharmakokinetik
• Gesamtkörperwasser
• Körperfettanteil
• Plasmaproteine (Albumin)
• Blut-Hirn-Schranke
Plasmaspiegel
Toxikologie
J Toxicol Sci 2009; 34 Suppl 2: SP307-12 Apothekenmagazin 2006; 24: 168-75
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Einfluss der Entwicklung auf die Pharmakokinetik Verteilungsvolumen [L/kg] für hydrophile/lipophile Arzneistoffe
Curr Pharm Des 2012; 18: 3119-46
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
1.2
preterm latepreterm
term infant child
Vert
eilu
ngsv
olum
en (L
/kg) Vancomycin
Paracetamol
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
term infant child
Vert
eilu
ngsv
olum
en (L
/kg) Thiopental
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Absorption (Resorption)
Verteilung (Distribution)
Metabolismus
Elimination
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J Toxicol Sci 2009; 34 Suppl 2: SP307-12
ca. 80 % aller klinisch verwendeten Arzneistoffe werden metabolisiert
Einfluss der Entwicklung auf die Pharmakokinetik
• Aktivität der Phase-I-Enzyme (CYP)
• Aktivität der Phase-II-Enzyme
• Lebergewicht in Relation zum Gesamtkörpergewicht
Halbwertszeit
Elimination
nicht simultan
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J Toxicol Sci 2009; 34 Suppl 2: SP307-12
Einfluss der Entwicklung auf die Pharmakokinetik Änderung der Halbwertszeit von Diazepam
CYP 3A4, 3A5
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J Toxicol Sci 2009; 34 Suppl 2: SP307-12
Einfluss der Entwicklung auf die Pharmakokinetik Clearance von Theophyllin
CYP 1A2
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Absorption (Resorption)
Verteilung (Distribution)
Metabolismus
Elimination
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Einfluss der Entwicklung auf die Pharmakokinetik
• Glomeruläre Filtrationsrate
• Tubuläre Absorption und Sekretion reifen langsamer als GFR
Halbwertszeit
Elimination
J Toxicol Sci 2009; 34 Suppl 2: SP307-12
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Pediatr Clin N Am 2012; 59: 1001-16
Einfluss der Entwicklung auf die Pharmakokinetik Glomeruläre Filtrationsrate
![Page 40: Besonderheiten der Pharmakotherapie bei Kindern - abda.de · Einfluss der Entwicklung auf die Pharmakokinetik ... Aciclovir verordnet. Die zur Therapie erforderliche Standarddosis](https://reader030.vdokument.com/reader030/viewer/2022040701/5d593f1988c99305148b59b6/html5/thumbnails/40.jpg)
J Toxicol Sci 2009; 34 Suppl 2: SP307-12
Einfluss der Entwicklung auf die Pharmakokinetik Dosis und Serumkonzentrationen von Digoxin
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missionandculture.org
Zieldosis für Erwachsene und Säuglinge/(Klein-)Kinder
Säuglinge/(Klein-)Kinder: Hohe Variabilität der Pharmakokinetik in einer Altersgruppe und sich ständig ändernde Parameter im Verlauf der Entwicklung
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Dosisauswahl für Kinder
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Weitere Herausforderungen
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Praktische Anwendung
BMC Public Health 2013; 13: 631
Kindgerechte Arzneiformen
Zugelassene Arzneimittel für Kinder
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Praktische Anwendung
BMC Public Health 2013; 13: 631
Zugelassene Arzneimittel für Kinder
KiGGS-Studie
German Health Interview and Examination Survey for Children and Adolescents [RKI]
17.450 Kinder 0-17 J.
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KiGGS-Studie: Häufigkeit des Off-label-Use
BMC Public Health 2013; 13: 631
• Prävalenz des Off-label-Uses: 40,2 % aller Arzneimittelanwendungen
• … davon 61,2 % Rx und 38,3 % Selbstmedikation (24,7 % OTC)
• am häufigsten bei Kindern 3-6 Jahre
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BMC Public Health 2013; 13: 631
KiGGS-Studie: Häufigkeit des Off-label-Use
Antibiotika
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Medikationsfehler bei Kindern
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Medikationsfehler bei Kindern
Frey, von Brenndorf „Das Kind in der Apotheke“ www.phyto-netzwerk.de
Einem 2-jährigen Kind (12 kg) wurde aufgrund einer Herpes-Encephalitis Aciclovir verordnet.
Die zur Therapie erforderliche Standarddosis beträgt dreimal täglich 500 mg/m2 Körperoberfläche, das bedeutet in diesem Fall dreimal täglich 250 mg Aciclovir.
Das Kind erhielt dreimal täglich 80 mg.
Folgen:
• Unterdosierung
• Anhaltende cerebrale Schäden oder Tod
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Medikationsfehler bei Kindern
Pharm Ztg 2013; 158: 20-21
Ein 30 Tage altes Mädchen erhielt aufgrund eines „Säuglingsschnupfens“ eine Behandlung mit abschwellenden Nasentropfen.
Sie erhielt dreimal täglich 0,1 mL einer 0,05 %igen Xylometazolinlösung (z.B. Olynth®, Otriven®).
Folgen
• Überdosierung
• die kumulative Dosis von 300 µg führte zu schweren Nebenwirkungen: Erbrechen, Apnoe, Bewusstlosigkeit
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55%
27%
6%
3%2%
2%
5%
9%
Medikationsfehler bei Kindern
Pediatrics 1987; 79: 718-22
Überdosierung
Unterdosierung
Keine Angabe
Interaktion
Applikationsweg
Dosierung
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Medikationsfehler bei Kindern
Arch Dis Child 2013; 98: 222-27
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Medikationsfehler bei Kindern
• Individuelle Berechnung der Dosis, z.B. nach Körpergewicht, Körperoberfläche etc.
• cave: Tagesdosis vs. Einzeldosis, Dosis in mL vs. mg
• Mangel an Arzneimitteln in geeigneter Dosierung, Konzentration oder Darreichungsform
• Mangel an Studien, die Daten zur sicheren und effektiven Anwendung von Arzneistoffen liefern
Frey, von Brenndorf „Das Kind in der Apotheke“ J Pediatr Pharmacol Ther 2011; 16: 298-307
Der pädiatische Medikationsprozess ist komplex und fehleranfällig, da eine Dosisberechnung und –verifizierung, sowie oft eine
individuelle Zubereitung und Verabreichung des Arzneimittels erforderlich ist.
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Vermeidung von Dosierungsfehlern bei Kindern
Dosierung einer Antibiotika-Suspension durch Eltern nach Anweisung
Kinder (< 4 Jahre) mit einer Mittelohrentzündung
Pediatrics 1997, 100: 330-333
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Dosierung einer Antibiotika-Suspension durch Eltern nach Anweisung
Kinder (< 4 Jahre) mit einer Mittelohrentzündung
Pediatrics 1997, 100: 330-333
37%
83%
100%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Gruppe 1
Gruppe 2
Gruppe 3
Verbale Instruktionen, Dosierhilfe
Verbale Instruktionen, Dosierhilfe,
Demonstration
Verbale Instruktionen 32% - 147 %
20% - 152 %
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Dosierung einer Antibiotika-Suspension durch Eltern nach Anweisung
Kinder (< 4 Jahre) mit einer Mittelohrentzündung
Pediatrics 1997, 100: 330-333 wikimedia.com
37%
83%
100%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Gruppe 1
Gruppe 2
Gruppe 3
Verbale Instruktionen, Dosierhilfe
Verbale Instruktionen, Dosierhilfe,
Demonstration
Verbale Instruktionen 32% - 147 %
20% - 152 %
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Dosierung einer Antibiotika-Suspension durch Eltern nach Anweisung
Kinder (< 4 Jahre) mit einer Mittelohrentzündung
Pediatrics 1997, 100: 330-333 wikimedia.com
37%
83%
100%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Gruppe 1
Gruppe 2
Gruppe 3
Verbale Instruktionen, Dosierhilfe
Verbale Instruktionen, Dosierhilfe,
Demonstration
Verbale Instruktionen 32% - 147 %
20% - 152 %
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Pharmakotherapie bei Kindern
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Pharmakotherapie bei Kindern
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Pharmakotherapie bei Kindern
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