Bauchschmerzen Rheumatologische Ursachen
• Spondyloarthritis ® „Colitis“ 7% symptomatisch65% endoskopisch
• Kollagenosen
SLE ® Serositis
SSc ® Motilitätsstörungen, Reflux
PM/DM ® Malignom gastrointestinal
• Vaskulitis
Ig A Vaskulitis ® Koliken - 75% Ischämie
• FMF ® Serositis 90%
Anamnese• Unterbauchschmerzen, Obstipation• Rückenschmerzen
DD Bauchwandhernie, Appendices epiploicaeLumbalgie mit AusstrahlungBeckenboden-dyssynergie
AbklärungenKolonoskopie, GastroskopieUltraschall, CT , MRI Abdomen mit DefäkographieCT mit Dünnschicht : kleinste Umbilikal-fetthernie
kleine PankreasverkalkungenTherapie
Movicol, Clistier, AnalgetikaPhysiotherapie
Fall w 55 J
Verlauf nach 18 Munverändert
AbklärungenLaparaskopie normalMRI Dünndarm normal
DD viszerale Hypersensitivität, Bauchwandproblemchronische Pankreatitissomatoforme Schmerzstörung
TherapieConstella (Linaclotid) Resolor (Prucaloprid) SurmontilTargin, LyricaCreon
TAP-Blockade (Transversus Abdominis Plane Block)
Fall w 55 J
Verlauf nach 24 Munverändert
DiagnosenViszerale HypersensitivitätDD: Komponente somatoforme Schmerzstörung
chronische PankreatitisTherapieFentantyl TTS 75 mcg/hMoventig (Naloxegol)
Fall w 55 J
KlinikBWS Hyperkyphosierung bei Haltungs-schwächeLWS Seitneigung bds und Flexion ½ eingeschränkt
schwache Abominal-muskultur
Zeichen der Hypermobilität
Fall w 55 J
KlinikBWS Hyperkyphosierung bei Haltungs-schwächeLWS Seitneigung bds und Flexion ½ eingeschränkt
schwache Abominal-muskulturDiagnosen
Lumbo-spondylogenes Syndrom bei/ mitsegmentalen Dysfunktionen lumbal bei HypermobilitätHaltungs-schwächeUnterbauchschmerzen
Therapiemanuelle Mobilisation LWSKräftigung Abominal-muskulatur
Fall w 55 J
Bauchschmerzen Rheumatologische Ursachen
• Spondylogenes Syndrom ® Funktionsstörungen desBewegungssegmentes
Schmerzen fortgeleitet„referred pain“Weichteilbefundevegetative Störungen
UrsachenHypermobilitätdegenerative VeränderungenHaltungs-insuffizienz…….
Gastro-erkrankungen Rheumatologische Manifestation
• Crohn /Colitis ® Arthritis grosse Gelenke 15%Ileo-Sakral-Gelenk 10%
• Zoeliakie ® Arthritis grosse Gelenke symm
® Osteoporose bei Mann Osteomalazie
• M.Whipple ® Arthritis /Arthralgiegrosse und kleine Gelenke
® Myalgien,Muskelschwäche
Anamnese• Gonarthrose• Lumbo-vertebralem Syndrom
TherapieDiclofenac 2x75 mg
Jetziges Leiden
Schmerzen links thorakal paravertebral•stechend, brennend•krampfartig•wechselnde Intensität •Ausstrahlung sternal
Fall m 68 J
Kardiologie
EKG Sinusrhythmus Rechtsschenkelblock keine ST-Veränderungen
ECHO keine Hypokinesien kein Perikarderguss
Labor CRP normal Hb 13,9Troponin normal
Fall m 68 J
RheumatologieThorakospondylogenes Syndrom?
Wirbelsäule Hyperkyphose BWSBeweglichkeit WS ↓↓kein Muskelhartspann paravertebral
Fall m 68 J
RheumatologieThorakospondylogenes Syndrom?
Wirbelsäule Hyperkyphose BWSBeweglichkeit WS ↓↓kein Muskelhartspann paravertebral
TherapieManuelle Mobilisation BWS
keine Besserung
Fall m 68 J
GastroenterologieUltraschall keine Cholelithiasis
Labor Amylase normal Gastroskopie
DiagnoseUlcus ventriculi
Risikofaktoren NASR, Alter
Fall m 68 J
Gastro-Erkrankungen Rheumatologische Manifestation
• Magen ® thorakale /lumbale• Pankreas Rückenschmerzen• Gallenblase
Bauchschmerzen Rheumatologische Therapien
• Nicht steroidale Antirheumatikanicht selektive Cyclooxygenasen-Hemmer
® Hemmung der Cyclo-Oxygenasen 1 und 2® Hemmung der Prostaglandinsynthese® Hemmung der gastralen Mukus-Produktion® Ulcus ventriculi
Nebenwirkungen von NSAR/Paracetamol Hüfte und Knie OA
CC: case-control studyCS: cohort studyRCT: randomized controlled trial
Zhang W et al. 2010
Paracetamol
NSAR
NSAR + PPIvs NSAR
Cox-2 vs NSAR
Nebenwirkungen RR/OR (95% CI)
GI-Blutung 1.20 (0.80, 1.70)
GI-Ulkus/Perforation/Blutung 2.70 (2.10, 3.50)Myokardinfarkt 1.09 (1.02, 1.15)
schwerwiegende GI 0.46 (0.07, 2.92)Komplikationen
schwerwiegende GI 0.55 (0.38, 0.80)Komplikationenschwerwiegende CV / renal 1.19 (0.80, 1.75)Komplikationen
Evidenz
Meta-CCs
Meta-CCsMeta-CSs
Meta-RCTs
Meta-RCTs
Meta-RCTs
Bauchschmerzen Rheumatologische Therapien
Einsatz von selektiven Cyclooxygenase 2 Hemmer
Celecoxib Celebrex 100 - 200 mgEtoricoxib Arcoxia 30 - 60 mg
Einsatz Protonen-Pumpenhemmer bei RisikopatientenAlter > 65 Hohe Dosis NSARUlcus in AnmaneseKombination mit Aspirin, Prednison-Therapie, AK
Alternativen Injektionen Gelenke, Wirbelsäule, WeichteileManuelle MobilisationenAnalgetika (Metamizol, Tramadol)Physikaliische Therapien
Thoraxschmerzen Ursachen
• Spondylogenes Syndrom ® Funktionsstörung des Bewegungssegmentes
• Osteoporose ® Rippenfrakturen
• Spondyloarthritis ® Arthritis - sterno-klavikulär- sterno-kostal
® Enthesiopathie• Kollagenosen ® Serositis• Tumor ® intraspinal
pulmonalpleural
• Gastro-intestinal ® Ulcus duodeni, ventriculi® Pankreas Tumor
• Kardial ® Koronare Herzkrankheit
• Gefässe ® Aorten-Aneurysma
Thoraxschmerzen Ursachen
Spondylarthropathien
Undifferenzierte SpondarthropathieSAPHO-Syndrom
Intestinale Erkrankungen mit Spondarthropathie• Colitis ulcerosa• Morbus Crohn• Morbus Whipple
Psoriasis-Arthritis / Spondylarthropathie
Reaktive Arthritis nach Infekt urogenital/gastrointestinal
Spondylitis ankylosans• adulte Form
Fall m
• Kokain–abhängig 35 – 39 J• Tabakkonsum 40 py• Alkohol gelegentlich
• AbdominalbeschwerdenDiarrhoeGewichtsverlust
• Arthralgien / Arthritisgrosse Gelenke
Fall m
42 J Gastroenterologie• Gastroskopie
– Gastritis, Bulbitis– Helicobacter Eradikation
bei negativem Test• Koloskopie normal
Fall m
• Echokardiographie– EF 25%
• Koronarangiographie– normal
• Lungenfunktionsprüfung– obstruktive Ventilationsstörung– CO-Diffusion ¯
Labor• BSR 40
Hb 10.8
Lc 5‘100
Eosinophile 2.8%
Tc 355‘000
• CK normal
CK MB 59 Troponin normal
pro BNP 630 (Norm < 90)
Ferritin ¯Albumin ¯γ-Globulin TSH normal
Vitamin D ¯
Labor• BSR 40
Hb 10.8
Lc 5‘100
Eosinophile 2.8%
Tc 355‘000
• CK normal
CK MB 59 Troponin normal
pro BNP 630 (Norm < 90)
Ferritin ¯Albumin ¯γ-Globulin TSH normal
Vitamin D ¯• ANA –
ANCA –
Diagnose• Chronische Bronchitis bei Tabakkonsum
Pneumonie rechts• Kardiomyopathie
DD ® viral® toxisch
• Anämie, ThrombozytoseDD ® Infekt
® Fe / Vitamin–Mangel
Therapie• Atacand, Dilatrend, Torem
Fall m
Gastroenterologie
Obere Endoskopie– Gastritis– Bulbitis mit Zottenatrophie
Histologie– Vollständige Zottenatrophie Duodenum– Gastritis ohne Helicobacter-Nachweis
Labor• Anti–Gliadin 1:160 (negativ)
• Anti–Endomysium 1:2560 (negativ)
• Anti–Transglutaminase 82‘980 (< 20)
Kardiologie• Zöliakie mit Kardiomyopathie• Kardio–MRI
DiagnosenZöliakie mit• Vitamin–D–Mangel
® Osteopenie• Vitamin–B12–Mangel
® Polyneuropathie• Eisenmangelanämie• Arthritis• Dermatitis herpetiformis• Kardiomyopathie
COPD bei Tabakabusus
Zöliakie Bewegungsapparat
• Daran denken bei– Abdominalbeschwerden– Gewichtsverlust– Eisenmangelanämie ohne Blutungsquelle– Vitamin B12- und -D-Mangel-Symptome
• Arthritis / Arthralgie– Symmetrisch grosse Gelenke
• Osteoporose beim Mann
Zöliakie Bewegungsapparat
• ISG–Arthritis– Morphologische Progression trotz Diät
• Antikörper–Nachweis– Anti–Gliadin– Anti–Endomysium– Anti–Transglutaminase
Fall 1947 W Anamnese
Tubenligatur bds.postoperativ LEHysterektomie, Adnexektomie
1990 Tenosynovitis Handgelenk rechts
1993 Arthralgien Hände, EllbogenRheumapoliklinik USZ- Synovitiden Handgelenke, MCP, Ellbogen- BSR , CRP - RF negativ, ANA negativ- Rx normal
DD RA seronegativTh Salazopyrin
Fall 1947 W
- 1999 Intermittierende Gelenkschwellungen
„Fibromyalgie“
Borrelien-Serologie negativ
HLA-B27 negativ
C-ANCA positiv
Fall 1947 W 1999 g-Globuline mit Paraprotein
Knochenmark atypische Plasmazellen < 20%Dg MGUS
Polyarthritis sekundär?Th Alkeran, Prednison
2001 Intermittierend Diarrhoe, Obstipation
Arthritis Zehen, FingerTh Methotrexat
. NW ® Aphtose
Glukokortikosteroide. systemisch, i.a.
Fall 1947 W
09.2003 Medizinische Poliklinik USZBSR 50, CRP 32, Lc 24‘000
Immunelektrophorese normal
Koloskopie normal
CT Abdomen ® Lymphadenopathie
CT Thorax ® LE
Anamnese ® Beinschwellung in den Ferien
Gastroskopie normal
Fall 1947 W 03.2004 Rheumapoliklinik USZ
DgSystemerkrankung mit- Polyarthritis rezidivierend- Lymphadenopathie- Abdominalbeschwerden, Müdigkeit- humoraler Entzündungsaktivität
DD- Kristallarthropathie- Kollagenose- Lymphom- andere
Fall 1947 W
03.2004 Rheumapoliklinik USZ
Labor- BSR 79, CRP 44- HCV negativ- ANCA negativ- Antiphospholipid AK negativ
Rx- normal
03.2004 Rheumapoliklinik USZPunktion OSG
- Zellzahl 7‘000. 74% polynukleäre. 26% mononukleäre
- Keine Kristalle- PCR
Fall 1947 W
03.2004 Rheumapoliklinik USZPunktion OSG
- Zellzahl 7‘000. 74% polynukleäre. 26% mononukleäre
- Keine Kristalle- PCR Tropheryma whipplei positiv
Synovialisbiopsie- PCR T.w. positiv
PCREndoskopie
- Duodenum Histologie normalPCR T.w. positiv
Fall 1947 W
Fall 1947 W
03.2004 Rheumapoliklinik USZ
Diagnose- M. Whippel mit
. Oligoarthritis
. Beteiligung Gastrointestinaltrakt
Therapie- Trimethoprim-Sulfamethoxazol für ein Jahr
M. Whipple Klinik
GastrointestinaltraktGewichtsabnahmeDiarrhoeAbdominalbeschwerden
ExtraintestinalArthralgie, ArthritisFieber, Lymphadenopathie, Hyperpigmentationpulmonal Pleuritis, Hustenkardial Perikarditis, Klappeninsuffizienz okulär Uveitis
imitiert vielfältige Krankheitsbilder
M. Whipple Klinik
ZNSDemenzMyoklonieMyalgien, MuskelschwächeAtaxie
Hypothalamische Symptome InsomnieHyperphagiePolydipsie
Hirnnerven VII / VIII
M. Whipple Abklärung
daran denken . . . . .
Endoskopie Biopsie DuodenumHistologie, EM
PCR
Gelenk Punktat Biopsie
ZNS Liquor PCR
PCR