BNGO Curriculum „Onkologie“
für Pflegefachkräfte
23./24.01.2015 BERLIN
Dr. med. Elke Wierick
Gynäkologisch –Onkologischer Schwerpunkt
Operative und onkologische Tagesklinik Lohsa
Palliativmedizin
Anti-Neoplastische Therapie
Antitumortherapie
Historie
Entwicklung von Organisationsstrukturen
Begriffsdefinition = Terminologie
Grundlage der CHT
Grundlagen der Immuntherapie
Grundlagen endokriner Therapie
TNM - Klassifikation
Antitumortherapie
Historie
Entwicklung von Organisationsstrukturen
Begriffsdefinition = Terminologie
Grundlage der CHT
Grundlagen der Immuntherapie
Grundlagen endokriner Therapie
TNM - Klassifikation
Historie
- Kampfstoff Schwefel Lost (Senfgas)
antiproliferative Wirkung während 1. WK beobachtet
- Produktion Stickstoff Lost (Mechlorethamin)
1942 erstmalig als Krebstherapeutikum eingesetzt
bis heute in USA zugelassen
Derivate in zahlreichen modernen Behandlungschemata enthalten
initiale therap. Erfolge enttäuschend PR von kurzer Dauer
P-CHT 15a später gegen Lymphome Wendepunkt antineopl. TH
- Platinwirkung zufällig 1965 bei Versuchen entdeckt
- Pharmaindustrie-Versuche wachstumshemmendes Potential
der Vinca-Alkaloide
Antitumortherapie
Historie
Entwicklung von Organisationsstrukturen
Begriffsdefinition = Terminologie
Grundlage der CHT
Grundlagen der Immuntherapie
Grundlagen endokriner Therapie
TNM - Klassifikation
ONKOLOGIE Wissenschaft, die sich mit Krebs befasst
Zweig innerer Medizin: Onkologische Forschung
Prävention
Diagnostik
Therapie
Nachsorge
Organisationen:
DKG 1900
DGHO 1937
EORTC 1962 (s.1974 v. NCI unterstützt)
ASCO 1964
Dt. Krebshilfe 1974 (M.Scheel)
BNGO 2002 (Curriculum s. 12/2004, Akkreditierung ÄKB 9/2010
Refresher-Kurse s. 05/2009)
GPOH 2004
DEGRO 2007
IQUO 2008
Antitumortherapie
Historie
Entwicklung von Organisationsstrukturen
Begriffsdefinition = Terminologie
Grundlage der CHT
Grundlagen der Immuntherapie
Grundlagen endokriner Therapie
TNM - Klassifikation
CHT Chemotherapie
konservative systemische medikamentöse antineoplastische Therapie
unspezifische Wirkung Schädigung gesunder Zellen
Zytostatisch: Medikamente inhibieren Zellwachstum, induzieren aber keinen Zelltod
Zytotoxisch: Medikamente induzieren Zelltod (Apoptose)
nach wie vor Standard in der Krebstherapie ohne sie geht es nicht
wenig Forschungen in den letzten Jahren
wenige Ausnahmen: Eribulin (Mikrotubuli-Dynamik-Inhibitor)
Targeted Therapy zielgerichtete Therapie
gegen Botenstoffe gerichtet + Rezeptorblockade Zellwachstumshemmung
Immun-AK (monoklonale AK: Trastuzumab, Pertuzumab, Catumaxomab, Rituximab…)
Gefäßwachstumshemmung (Angiogenesehemmer: Bevacizumab,…)
Small molecules (Signalübertragungshemmung per Tyrosinkinase: Imatinib, Lapatinib, Gefitinib,..)
Antikörper-Wirkstoff-Konjugate (Kombi aus CHT+AK: T-DM1, Brentuximab Vedotin,…)
mTOR-Hemmer (Signalwegstörung: Everolimus,…)
PARP (Enzym f. Reparatur v. DANN-Einzelstrangbrüchen: Olaparib, Veliparib, Inaparib,…)
Apoptose (Anregung z.programmierten Zelltod: „Selbstmordrezeptor-Trail“, Cave Gentrasfer)
immunmodulatorisch wirks.Substanzen (..Suppressoren, Stimulatoren, Heilpflanzen,…
Interferon-alfa, Lenalidomid, Talidomid,..)
Targeted Therapy zielgerichtete Therapie
Targeted Therapy zielgerichtete Therapie
Targeted Therapy zielgerichtete Therapie
Hormone = endokrine Therapie
eigentlich Antihormontherapie Hormonentzug
verabreicht: adjuvant, neoadjuvant, palliativ (Mamma-/Prostata-Ca)
Mamma-Ca: operative/medikamentöse/radiologische Kastration
GNRH-Analoga: Zoladex, Goserelin, Trenantone
Tamoxifen
Aromatasehemmer: Anastrozol, Letrozol, Exemestan
Antioestrogen: Faslodex
Prostata-Ca: operative Kastration (Orchiektomie)
LH-RH Analoga (GNRH): Trenantone, Zoladex
GNRH Antagonisten: Firmagon, Abarelix
Antiandrogene: Bicalutamid, Exalutamid, Cyproteronacetat
Testosteron-Blockade/Antiandrogene: Enzalutamid, Zytiga-Abiraterone
Antitumortherapie
Historie
Entwicklung von Organisationsstrukturen
Begriffsdefinition = Terminologie
Grundlage der CHT
Grundlagen der Immuntherapie
Grundlagen endokriner Therapie
TNM - Klassifikation
Onkologische Therapieziele
Kurative Therapie
Adjuvante Therapie
Neo-Adjuvante Therapie (PS=primär systemisch)
Additive Therapie
Palliative Therapie
Supportive Therapie
Symptomatische Therapie
Onkologische Therapieziele
Kurative TH Heilung im Sinne dauerhaften Tumorfreiheit
operatives Vorgehen: vollständige Tumorentfernung (R0 – Resektion)
medikamentöse-/radio-onkologischer Therapie additiv
Adjuvante TH („Sicherheitstherapie“)
in kurativer Absicht, ergänzend verabreichte CTH/HT
Ziel: Rezidiv-Risiko-Reduktion
Elimination bildgebend nicht darstellbarer Mikrometastasen Zytostatika, AK, SM, Radiatio, HT,.. od.Kombination d.Verfahren nach R0-Resektion
Erforderlich bei Tumoren mit hohem postoperativem Rezidivrisiko
(z.B. Mamma-Ca, kleinzelliges Bronchial-Ca, lokal fortgeschr. Kolon-Ca)
Onkologische Therapieziele
Neo-Adjuvante TH
verabreicht vor kurativer (operativer) Therapie
invivo-Testung des TU-Ansprechens
Minimierung bestehender Tumorlast (Down-Staging)
Resultatverbesserung chirurgischer Tumor-Resektion
fortgeschrittene/inoperable Tumore sekundär resektabel machen
Zytostatika-, AK, VEGF u./o. Strahlen-TH ?
Behandlung fortgeschrittener Tumore m. schlechter Prognose,
weil adjuvante Therapie keine Prognoseverbesserung bringt
(z.B.lokal fortgeschr. G3-Mamma-Ca, primär inoperables Cervix-Ca,
nicht-kleinzelliges Bronchial-Ca, Ösophagus-Ca, Magen-Ca,..)
Onkologische Therapieziele
Additive TH
Medikamentöse/radiotherapeutische Maßnahmen nach inkompletter Resektion
Verbleib mikroskopischer (R1) od. makroskopischer (R2) Tumorreste
Palliative TH (lat. pallium = Mantel)
Systemische Therapie fortgeschrittener/metastasierter Malignome
Überlebenszeitverlängerung unheilbarer Patienten
Linderung tumorbedingter Symptome
Erhalt/Verbessung der Lebensqualität !!! Priorität
Therapieintensität geringer als adjuvante/neoadjuvante TH
NW weitestgehend vermeiden
Onkologische Therapieziele
Supportive (unterstützende) TH
unspezifischen Maßnahmen neben spezifischer CHT, RT, IT, OP
Begleitmaßnahmen zur Reduktion von NW (Cave: neutropenisches Fieber !!)
- GCSF: Filgrastim, PEG-Filgrastim, Granozyte, ...
- Antibiotika (Breitband-AB)
- Antiemese (Dexamethason, MCP, 5-HT3-Antagonisten, Aprepitant)
- Schmerztherapie (NSAR, Opioide, Opiate)
- Anämiebehandlung (Bluttransfusion, Eisen, Erytropoitin ??)
- enterale und parenterale Ernährung (über PORT, PEG)
- Best supportive care (BSC)
Symptomatische TH
Teilgebiet der Supportivtherapie
Linderung tumorbedingter Beschwerden ohne Einfluß auf Tumor-Verlauf
Medikamentöse Tumor-TH
Poly - CHT (Kombinations-TH)
Mono – CHT (MT)
Medikamentöse Tumor-TH
Poly - CHT
Kombination mehrerer Wirkstoffe
höhere Remissionsrate (RR) als MT
höhere Toxizität akzeptiert kurative TH-Konzepte
Cave: Medikamenten-Auswahl + -Reihenfolge beachten !!
Substanzen haben untersch. Wirkmechanismen
max. Tu-Zell-Zerstörung mit minimaler Immunsuppression
optimale Erholung der Hämatopoese beachten !!
Wirkstoff-NW nicht überlappen Supportive TH dringlich
hohe RR ohne überschneidende Toxizität
Medikamentöse Tumor-TH
Poly - CHT
primär resistente TZ mit höherer Wahrscheinlichkeit erreicht ?!
Entwicklung sekundär resistenter Zellklone (3 Z=1 Klon) erfolgt langsamer ?!
TH-Intervall so kurz wie möglich: TZ-Erholungsrisiko minimieren
in Kombination nur Medikamente verwenden , die auch als MT aktiv
Medikamentöse Tumor-TH
Verstärkung der Anti-Tumoraktivität
MTX vorab erhöht 5-FU- Effekt
positive Effekt Paclitaxel vor Cisplatin verabreicht
Paclitaxel nach Anthrazyklin sonst abschwächender Taxan-Effekt ??
Abschwächung der Anti-Tumoraktivität
5-FU vorab vermindert MTX-Aktivität
Cisplatin vor Paclitaxel reduziert Taxanwirkung
Medikamentöse Tumor-TH
Mono - CHT
CHT mit 1 Wirkstoff
häufig in palliativer TH-Situationen, um Toxizität zu sparen
grundsätzlich weniger toxisch als P-CHT
Remissionsrate (RR) meist niedriger als P-CHT
Einsatz bei bestehenden Ko-Morbiditäten
bestimmte Tumorentitäten bevorzugt: z.B.Low-Risk-Throphoblasttumoren
Prinzipien zytostatischer CHT
physiologisches Prinzip selektiver Angriff auf rasch proliferierende TZ
Proliferation (Sprossung/Wachstum) erkennbar am Grading (Differenzierungsgrad)
G1 = hochdiff. Tumor, niedrige Proliferatinsrate(PR), hohe Therapieresistenz(TR)
G2 = mäßiggradig differenzierter Tumor, mäßige PR, mäßige TR
G3 = niedrigdiff. Tumor, hohe PR, niedrige TR
G4 = undiff. Tumor, sehr hohe PR, sehr niedrige TR
Wirkstoffe in schnell proliferierenden TZ vermehrt einschleusen
Selektivität 100% gibt es nicht immer auch Schädigung gesunder Zellen
Effizienz um so höher je höher proliferatives Tumor-Potential
heißt: niedrig/undifferenzierte Tumoren (G3+G4) von Zytostatika
deutlich mehr getroffen als hochdifferenzierte Tumoren (G1) !!!!
Prinzipien zytostatischer CHT
Erfolgskontrolle (EK) Toxizitätskontrolle (TK) neoadjuvante + palliative TH adjuvante, neoadj. + pall. TH
EK: Erstellung messbaren Parametern d. Tumorausbreitung + bevorz. Region
US, Röntgen, CT, MRT, PET, PET/CT
Tumormarker-Kontrolle nur, wenn zu Therapiebeginn erhöht !!
Ausnahme: adjuvante zytostatische CHT !!
TK: Organfunktionen vor CHT als Basisstatus untersuchen
EKG/Doppler vor kardiotoxischen Substanzen (Antrazykline)
Lungenfunktionsprüfungen unter Bleomycin
Laborparameterkontrollen
Prinzipien zytostatischer CHT
Vor onkologischem Therapiebeginn alle vorhandenen Tumormanifestationen
bildgebend dokumentieren !!!
Verlaufsbasis für Evaluation (Bewertung) des Tumoransprechens
Einteilung erfolgt nach Remission (Ansprechen d. Therapie)
Komplette Remission = KR
Partielle Remission = PR
Minorremission = MR
No Change = NC
Progression = P
Diskordantes Ansprechen = DA
Prinzipien zytostatischer CHT
KR alle Tu-Veränderungen nicht mehr nachweisbar
PR Größenrückbildung zum Ausgangsbefund > 50% oder mehr
MR Tu-Manifestation um > 25%, aber < als 50% z. Ausgangsbefund
NC gleichbleibende Tu-Manifestation = „stable disease“
Manifestation weniger als 25% z. Ausgangsbefund zu- od. abgenommen
P Größenzunahme >25% z. Ausgangsbefund/ Auftreten neuer Tumore
DA Vorhandensein mehrerer Manifestationen/ Metastasen
Rückbildung einer Manifestation, gleichzeitig wächst andere Metastase
oder tritt neue auf
Jedes DA wird als Progression gewertet !!
Weitere CHT-Formen Salvage-CHT = Rezidivtherapie
CHT-Fortführung nach Versagen primärer Standard-TH
Zweit-Linientherapie m. höheren NW, um doch Remission zu erreichen
Dauertherapie
kontinuierliche Medikamentengabe: Caelyx, Navelbine, endokr.TH,
Bisphosphonate
Herceptin, Avastin,...
Stoßtherapie = intermittierend applizierte Therapie
CHT in Intervallen über 1 od. mehrere Tage, q 2-4 w (5-FU)
Lokoregionäre CHT Mikroembolisation +/- Hyperthermie
Isolierte CHT an 1 Organ Intraart. Chemoperfusion mehrerer LM gleiches Versorgungsgebiet
Lebermet. b. Mamma-Ca , Beckenwandrezidiv b. Zervic-Ca
•
Weitere CHT-Formen
Intrakavitäre CHT
in Hohlorgan(Blase) intrakavitäre TH löst zytotoxischen Effekt + immunol. Reaktion
gegen Malignom aus (unabh. ob Mitomycin od. BCG appl.
ins Abdomen n.Ascitesdrainage b.Peritonealcarzinose (Removab ??)
in Pleurahöhle n.Ergußdrainage b.Pleuracarzinose (Pleurodese)
Radioembolisation (z.B. LM, uterine Blutungen b.Cervix-Ca)
zytotoxisches Potential geringer als systemische Gabe
tumorwirksame Plasmakonzentration niedriger, oft nur kurzzeitig erhaltbar
•
Weitere CHT-Formen
Pleurodese
Einbringen von Reizsubstanzen konventionell/thorakoskopisch zw. beide
Pleurablätter vollständigen Verklebung
rezidivierende, schnell nachlaufenden Pleuraergüsse, ohne Besserung per CHT
Voraussetzung vollständige Erguss-Entleerung durch Saugdrainage
Instillation von Tetrazyklin, Mitoxantron, Talkum
Auslösung Entzündungsreaktion z. Verklebung der Pleurablätter
Konventionell 60-70% + thorakoskopisch 90% erfolgreich
Vorgang ist schmerzhaft analgetische TH nötig
•
•
Weitere CHT-Formen
Perikardiodese
Verklebung der Perikardblätter
Behandlung rezidivierender Perikardergüsse
Voraussetzung: Entleerung mittels Perikardpunktion
Instillation der Reizsubstanz
Perikardiodesen seltener nötig als Pleurodesen
erfolglose Perikardiodese evtl. thorakoskopische Perikard-Fensterung
Dosisintensivierte, Intervall verkürzte- + HD-CHT
Moderne P-CHT induziert oft beeindruckende Tumorrückbildungen bis KR
Rezidive m. sekundärer CHT-Resistenz gegen anfangs erfolgreiche Substanzen
TZ reagieren zunächst sensibel auf Zytostatika
TZ unter konventioneller Dosierung nicht vollständig abgetötet
Dosis-Steigerungen durch therapiebedingte NW begrenzt
häufigste NW Unterdrückung der Blutbildung
Dosis-Eskalation/Intervallverkürzung möglich durch G-CSF, Stammzell-TF
G-CSF u. Proliferationsreiz durch CHT periphere Ausschüttung vollständig
ausgereifter Granulozyten + Blutzellen verschiedener Reifungsstadien
Moderne und experimentelle Therapieansätze
Hemmstoffe für die intrazelluläre Signalübermittlung
Wachstumsrezeptor EGF Rezeptoren, d. Gefäßneubildung kodieren
VEGF
Anti-EGF-Strategie = gegen Aktivierung Anti-VEGF-Strategie = Hemmung d.
d.Wachstumsfaktorrezeptors gerichtet Aussprossung von Gefäßzellen
Trastuzumab,Gefitinib, Cetuximab Bevacizumab
Vakzinierung = Impfung gegen TZ o. wachstumsstimulierende Sekretionsprodukte
Antisense-Strategie = Aufbau von Resistenzproteinen, um TZ-Apoptose zu vermindert
Behandlungen haben niedrigere RR als klassischen CHT (ca. 10-20%)
aber höhere Rate an Erkrankungsstabilisation (ca. 40-50%)
andere/weniger NW als CHT , oft gut handhabbar
•
Zytostatikagruppen
Unterscheidung nach Wirkmechanismus + chemischer Herkunft
Proliferationsgifte
greifen in Nukleinsäurestoffwechsel ein, schädigen irreversibel DNS-Doppelhelix-Matrix
Störung der TZ in Zellvermehrungsphase
älteste Zytostatikagruppe Alkylanzien Cyclophosphamid, Ifosfamid, Treosulfan, Carboplatin, Cisplatin, Mitomycin C
Antimetabolite Hemmung Proteinstoffwechsels der TZ: MTX, 5-FU, Capecitabine, Gemzitabine
Spindelgifte
Teilungsunfähigkeit d. Mitosespindel, Mikrotubuli-Auflösung
Docetaxel, Paclitaxel, Vinblastin, Vincristin, Vinorelbin
Topoisomerasehemmer Modifizieren räumliche Struktur der DNS (Verdrillen + Verknoten d. TZ-DNS)
Topotecan, Etoposid, Doxorubicin, Epirubicin, Mitoxantron
•
Zytostatikagruppen
Sonstige
Enzyme
durch Asparaginase verarmen TZ an für sie essentiellen Aminosäure
Radikalbildner
Spaltung der DNS-Einzel- + –Doppelstränge: Bleomycin
RNS-Inhibitoren
Störung der Zellmembranstabilität: Miltefosin
(Therapie v. intrakutan wachsenden Met.)
•
NW-Behandlungen
Hämatologische Toxizitäten
Myelosuppression untersch. Grade (Anämie, Thrombozytopenie, Granulozytopenie)
abh. v. Substanz, Dosierung, Applikationsform, Art u. Dauer d. Vorbehandlung
Cave: kumulative Knochenmarkschädigung n. wiederholten CHT möglich
Granulozytopenie-Nadir 6-12d n. CHT, Restitutio nach 21-24d
Thrombozytopenie oft 4-5d n. Granulozytopenie , spätere Erholung
Granulozytopenie <500/mm3 über >5 d sehr hohes Risiko für Sepsis !!
Einsatz d. Wachstumsfaktor G-CSF + proph./therap. AB-Gabe
Thrombozytopenie <20000/mm3 hohes Risiko f. Spontanblutungen
Transfusion von Thrombozytenkonzentraten ab <10000/mm3
Anämie tumorbedingt u./o. infolge direkter Erythropoeseschädigung d. CHT
Transfusion u./o. Erytropoetin-Gabe
Nebenwirkungen
Gastrointestinale Toxizitäten
Mukositis = Läsion d. Mund-, Rachen-SH, retrosternales Brennen
mit o. ohne bakterielle Infektion
Emesis /Nausea
Diarrhoe
Chronische Pneumonitis und Fibrose
Ruhe-, Belastungsdyspnoe, Husten, grippale Allgemeinbeschwerden
Hypersensitivitätspneumonitis (Dyspnoe, Fieber, Myalgie, Husten h bis wenige d nach CHT)
Nichtkardiales Lungenödem
Kardiotoxizität
Kardiomyopathie mit+ohne Überschreitung kumulativer Antrazyklinmenge
Doxorubicin > 450-500mg/qm, Epirubicin >900-1000mg/qm, regelm. LVEF
Perikarditis, Myokard-Ischämie, Arrythmie
Nebenwirkungen Renale Toxizitäten
Nephrotox unter Cisplatin, MTX, Mitomycin, Alkylantien beachten
Cave vorbestehende Niereninsuffizienz
Prä- u. Posthydrataion prophyktischer Standart
Kreatininclearance = sensitiver diagnostischer Parameter
Cave: akutes Nierenversagen durch vermehrte Harnsäure !
Hepatotoxizität
Hepatotox unter Anthrazyklin, Bleomycin, Cyclophoaphamid beachten
Leber zentrale Rolle bei Zytostatika-Verstoffwechslung
Cave: nichtthrombotische Obliteration kl. intrahep. Venen unter HD-CHT
Neurotoxizität
Neurotox unter Cisplatin, Paclitaxel, Docetaxel, Vincaalkaloide
Neuropathie, Encephalopathien, zerebellare Störungen, Paresen, Ototoxizität
Prophylaxe nicht bekannt oder überzeugend nachgewiesen !!
Nebenwirkungen
Dermatotoxische Reaktionen
Alopezie unter Anthrazyklin, Taxan, Alkylanzien (Prophylaxe ohne Erfolg)
Cave: Paravasate !
Hypersensitivitätsreaktionen - anaphylaktischer Schock unter Taxane, Etoposid
Photosensebilisierungsreaktionen unter 5-FU, MTX, Vinblastin
Nagel-Probleme unter Docetaxel, Bleomycin, 5-FU, Adriamycin
Gonadale Toxizität/Infertilität
Fertilitätsmindernde Potenz am stärksten unter Alkylanzien (irr. Ovarialinsuff.)
CMF u. Platin passageren Amenorrhoe
teratogenes Risiko Zytostatikagabe 1. Trimenon
erhöhte Frühgeburtsrate 2. + 3. Trimenon d. Gravidität
protektive Schutzmaßnahmen nicht bekannt
Nebenwirkungen
Zweitneoplasie
erhöhtes Sekundär-Leukämie-Risiko (AML) n. adjuvanter Anthrazyklingabe
(z.B.Mamma-Ca, Intervall 3-7 Jahre)
Mamma-Ca kontralateral
Solide Zweitneoplasien n. Strahlentherapie bekannt (Intervall 10-15 Jahre)
Anti-Neoplastische Therapie
Antitumortherapie
Historie
Entwicklung von Organisationsstrukturen
Begriffsdefinition = Terminologie
Grundlage der CHT
Grundlagen der Immuntherapie
Grundlagen endokriner Therapie
TNM - Klassifikation
TNM
T (Tumor) T bezeichnet die Ausdehnung des Primärtumors. T0: keine Anzeichen eines Primärtumors (dies erscheint zunächst wenig sinnvoll, ist jedoch möglich, wenn der Tumor vor Operation z. B. mit neoadjuvanter Chemotherapie behandelt wurde) oder der primäre Tumor ist unbekannt (CUP-Syndrom, cancer of unknown primary). Tis/Ta: Tumoren, die die Basalmembran noch nicht infiltriert haben. Ihre Prognose ist im Allgemeinen günstig. T1, 2, 3 oder 4: zunehmende Größe des Primärtumors oder Befall weiterer Gewebe. Das folgende Beispiel ist für den Brustkrebs gültig:
T1(a,b,c): größte Tumorausdehnung höchstens 2 cm T2: größte Tumorausdehnung mehr als 2 cm, aber höchstens 5 cm T3: größte Tumorausdehnung mehr als 5 cm T4: Tumor jeder Größe mit direkter Ausdehnung auf die Brustwand oder Haut
TX: keine Aussage über den Primärtumor möglich. Ta gibt es nur bei bestimmten Organen (Nierenbecken und Harnleiter, Harnblase, Harnröhre, Penis). Dort können Ta-Tumoren mit einer besseren Prognose als Tis-Tumoren verbunden sein.
TNM
N (Nodes / Lymph nodes / Lymphknoten)
N beschreibt das Vorhandensein bzw. das Fehlen von regionären Lymphknotenmetastasen. •N0: keine Anzeichen für Lymphknotenbefall. •N1, 2 oder 3: zunehmender Lymphknotenbefall abhängig von der Lokalisation des Primärtumors. Einteilung z. B. nach ipsi- oder kontralateralem Befall und Beweglichkeit, sowie Lokalisation in Relation zum Primärtumor. •NX: keine Aussagen über Lymphknotenbefall möglich
TNM
M (Metastasen) M bezeichnet das Vorhandensein bzw. das Fehlen von hämatogenen Fernmetastasen. In der Regel ist die Klassifikation nur nach einem Staging möglich. •M0: keine Anzeichen für Fernmetastasen •M1: Fernmetastasen vorhanden. Die früher erlaubte Klassifikation MX (keine Aussage über Fernmetastasen möglich) wurde in der aktuellen Version der TNM-Klassifikation gestrichen. Wenn Pathologen nicht explizit eine Fernmetastase zur Untersuchung bekommen, also pM1 feststellen können, können sie keine Aussage zur Fernmetastasierung treffen und liefern z.B. nur die Aussage pT1pN0. Ein pM0 ist im Allgemeinen nicht üblich, da man durch pathologisch-anatomische Untersuchung nur im Rahmen einer Obduktion Metastasen ausschließen kann. Ein M0 wird in der Regel nach Untersuchung der am häufigsten von Metastasen betroffenen Organe angenommen, wenn dabei nichts auffälliges festgestellt wird. Diese Untersuchungen sind je nach Krebsart unterschiedlich. Zusätzlich kann die Lokalisation der Metastasen angegeben werden und dadurch die Lage der Tumormetastase spezifiziert werden. Dabei stehen die aus dem Englischen abgeleiteten Abkürzungen PUL für Lunge, OSS für Knochen, HEP für Leber, BRA für Gehirn, LYM für Lymphknoten, MAR für Knochenmark, PLE für Pleura, PER für Peritoneum (Bauchfell), ADR für Nebenniere, SKI für Haut und OTH für andere Lokalisationen. Als Beispiele seien hier angeführt: •M1 (OSS): Knochenmetastasen, M1 (PUL): Lungenmetastasen
C-/p-Faktor Die Zuverlässigkeit der Befundsicherung kann zusätzlich mit dem Deskriptor „C“ (engl.: certainty) hinter der jeweiligen TNM-Kategorie angegeben werden. Sie zeigt die Zuverlässigkeit der Diagnose an: C1: Allgemeine Untersuchungsmethoden, wie klinischer Untersuchungsbefund, Standard-Röntgenaufnahme etc. C2: Spezielle Untersuchungsmethoden, wie ERCP, Computertomografie etc. C3: Ergebnisse der chirurgischen Exploration, Zytologien oder Biopsien. C4: Erkenntnisse nach chirurgischem Eingriff und histopathologischer Untersuchung. Gleichbedeutend mit der pTNM-Klassifikation. C5: Erkenntnisse nach Autopsie einschließlich histopathologischer Untersuchung.
a-Symbol Wenn ein Tumor erst bei einer Autopsie klassifiziert wird, wird der TNM-Formel ein a-Symbol vorangestellt, z. B. aT1N1M0 am Magen heißt, dass der Tumor die Muskelschichten des Magens noch nicht erfasst hat, 1–6 regionäre Lymphknoten befallen hat, aber keine Fernmetastasen existieren. y-Symbol Wenn ein Tumor klinisch relativ groß ist, z. B. ein Mammakarzinom (Brustkrebs) der Größe T2 (2–5 cm), wird manchmal der eigentlichen Operation eine sog. neoadjuvante Chemotherapie oder Strahlentherapie vorgeschaltet, damit das Organ, in diesem Fall die Brust, weitgehend erhalten werden kann. Bei der eigentlich pathologischen Untersuchung nach der Operation finden sich dann evtl. keine oder nur noch kleine Tumorreste. Es wäre falsch, solche pTNM-Befunde statistisch gleich zu behandeln wie Fälle, bei denen keine Vorbehandlung stattgefunden hat. Deswegen wird solchen Klassifikationen ein y-Symbol vorangestellt, z. B. ypT0N0M0 (kein Tumor mehr bei der Operation gefunden). r-Symbol Wenn ein Tumor nach zunächst erfolgreicher Therapie auftritt, spricht man von einem Rezidiv, welches wiederum klinisch oder pathologisch klassifiziert werden kann. Auch solche Klassifizierungen dürfen nicht mit der primären klinischen oder pathologischen Klassifikation verwechselt werden und erhalten daher ein r-Symbol vorangestellt, z. B. rpT2pN1M0
L0/1: Invasion in Lymphgefäße (oder Tumorzellemboli in Lymphgefäßen, ein Kontakt zur Gefäßwand ist für die Diagnose nicht erforderlich) V0/1/2: Invasion in Venen (keine, mikroskopisch, makroskopisch) Pn0/1: Perineurale Invasion (keine, vorhanden), neue Zusatzangabe, die im TNM- Supplement erwähnt wird (nicht zu verwechseln z. B. mit pN0=pathologische N-Kategorie, s. o.) R0/1/2: Angabe, ob Tumor nach einer Therapie verblieben ist (lokal, regionär oder Fernmetastasen). R0 = Kein Tumor im Organismus nachweisbar, R1 = Mikroskopischer Residualtumor an den Schnitträndern, R2 = Makroskopisch Tumor oder Metastasen belassen
Vielen Dank für Ihr Interesse u. bis bald