1
Chirurgische behandeling van type 2 Diabetes
Zeker Weten
JW Greve Atrium Medisch Centrum Parkstad
CASUS
• Patient 64 jaar leeftijd op grens indicatie OK
• BMI ? Maar waarschijnlijk binnen norm
• Motivatie patient evident probleem
• DM nu tijdelijk goed effect medicamenteuze
behandeling maar voor hoelang
• Kosten effectiviteit??
• Feitelijk al te lang gewacht voor operatieve optie
Age-adjusted Percentage of U.S. Adults Who Were Obese or Who
Had Diagnosed Diabetes
Obesity (BMI ≥30 kg/m2)
Diabetes
1994
1994
2000
2000
No Data <14.0% 14.0-17.9% 18.0-21.9% 22.0-25.9% >26.0%
No Data <4.5% 4.5-5.9% 6.0-7.4% 7.5-8.9% >9.0%
CDC’s Division of Diabetes Translation. National Diabetes Surveillance System available at
http://www.cdc.gov/diabetes/statistics
2009
2009
Bariatric Surgical and Procedural Interventions
in the Treatment of Obese Patients
with Type 2 Diabetes
A position statement from the
International Diabetes Federation Taskforce
on Epidemiology and Prevention
Dixon, J.B., P. Zimmet, K.G. Alberti and F. Rubino
Bariatric surgery: an IDF statement for obese Type 2 diabetes.
Diabetic medicine : 2011. 28(6): p. 628-42.
3. Aanbevelingen
3.1 Diabetes management
3.1.1 Bariatrische chirurgie is een valide behandel optie voor patienten
met type 2 DM en Obesitas (BMI ≥ 35) die de gewenste doelen niet halen
met medische therapie, vooral patienten met meerdere obesitas
gerelateerde co-morbiditeiten. Onder bepaalde omstandigheden zijn ook
patienten met een BMI 30-35 kandidaat voor een operatie.
3.1.2 Ieder gezondheidszorg systeem zal bepalen of bariatrische
chirurgie economisch verantwoord is.
3.1.3 De operatie moet worden beschouwd als aanvulling op de
medicamenteuze therapie om micro en macrovasculaire risico’s te
verminderen.
3.1.4 Patienten moeten worden geselecteerd door een ervaren multi
disciplinair team.
2
Morbide Obesitas (Adipositas?) Operatieve Behandeling
• Zonder twijfel beste hulpmiddel om significant
en blijvend gewichtsverlies te realiseren
BAND BYPASS BPD
Operatie % EWL (95% CI):
Lap- Band 47.5% (40.7 – 54.2)
Gastric Bypass 61.6% (56.7 – 66.5)
VBG (Mason) 68.2% (61.5 – 74.8)
Biliopancreatische Diversie/
Duodenal Switch 70.1% (66.3 – 73.9)
Allen p < 0.001
Buchwald, JAMA, 2004:292:1724-1737
RESULTATEN: GEWICHTSVERLIES
Effect op metabole pathologie Lange termijn resultaten Bariatrische Chirurgie
Buchwald JAMA 2004 Diabetes Surgery Summit Rome (March 2007)
Genezen Genezen of verbetert
DM 76,8% 86%
Hypertensie 61,7% 78,5%
OSAS 83,6% 85,7%
Hyperlipidemie >70%
“Wie had dat nu gedacht, een operatie blijkt de meest Effectieve
Behandeling voor ouderdoms suiker te zijn”
Pories, Ann Surg 1995;3:339-352
Operatie Overlijdensrisico
Lap- Band <0,1%
Gastric Bypass 0,3 %
Biliopancreatische Diversie
Duodenal Switch 1-1,5%
Buchwald, JAMA, 2004:292:1724-1737
RESULTATEN: Complicaties
Sterfte cijfers operaties in ziekenhuizen in de V.S.
Aorta
Aneuris
ma
CABG Cranioto
mie
Esophag
Resectie
Heup
Vervangi
ng
Pancre
as
Ped.
Heart
Surgery
Number of
Hospitals
performing
operation
2485 1036 1600 1717 3445 1302 458
National Average
Mortality rate( %) 3.9 3.5 10.7 9.1 0.3 8.3 5.4
Average Hospital
caseloads
Median
30 491 12 5 24 8 4
]
[i] Dimick JB, Welch HG, Birkmeyer JD. Surgical mortality
as an indicator of hospital quality. JAMA 2004,292, 847-851
SRC: Bariatric Surgery Mortality 0.3% (55,567 patients)
106 Hospitals reporting Average Case Load: 312 cases/year
SOS study, Sjöstrom, N Engl J Med, 2007 Percentage gewichtsverandering (15 jaar)
3
SOS study, Sjostrom, N Engl J Med, 2007 Niet gecorrigeerde Cumulatieve mortaliteit
Ingrepen DM 50-70%
70-100%
Mingrone, patiënt selectie N Engl J Med 2012;366:1577-85
BMI > 35
DM > 5 jaar
HbA1c > 7%
N = 60
• Medisch
• RYGB
• BPD
Bariatric Surgery versus Conventional Medical Therapy for Type 2 Diabetes Mingrone N Engl J Med 2012;366:1577-85
Complete Remissie DM na 2 jaar:
Medisch 0%
RYGB 75%
BPD 95%
• N=150 Gerandomiseerd (non blinded)
• Slecht te regelen DM in Obese patiënten
(BMI 27-43)
• Behandel Opties
– Intensieve medische therapie
–Sleeve resectie van de maag
–RY Gastric Bypass
• 1 jaar follow up (studie follow up 5 jaar)
Bariatric surgery vs Medical Therapy in Obese Patients with Diabetes Schauer, N Engl J Med 2012;366:1567-76
Bariatric surgery vs Medical Therapy
in Obese Patients with Diabetes Schauer, N Engl J Med 2012;366:1567-76
Effect op HbA1C en nuchtere bloedsuikers
4
Bariatric surgery vs Medical Therapy
in Obese Patients with Diabetes Schauer, N Engl J Med 2012;366:1567-76
Effect op Medicatie gebruik en BMI
Roux-en-Y Gastric Bypass vs Intensive Medical Management for the Control of Type 2Diabetes, Hypertension, and Hyperlipidemia The Diabetes Surgery Study Randomized Clinical Trial
• N = 120
• BMI 30-39,9 kg/m2
• HbA1c > 8%
• Intensieve Leefstijl
interventie en Medicatie
± Operatie
• Doel: HbA1c < 7%
LDL Cholesterol <
100mg/dl
Syst. RR < 130 mm Hg
• Follow 1 jaar
Sayeed Ikramuddin et al, JAMA. 2013;309(21):2240-2249
The Diabetes Surgery Study Randomized Clinical Trial (BMI 30-39,9)
Sayeed Ikramuddin et al, JAMA. 2013;309(21):2240-2249
Doel gehaald na 1 jaar
28/60 operatie groep
11/60 lifestyle-medical group
Nadelen Chirurgie
• Geneest onderliggende ziekte niet (HULPMIDDEL)
• Complicaties
• Mortaliteit
• Bijwerkingen
– Dumping
– Malnutritie
– Eetbeperking
• Aanpassen leef
gewoonte
• Irreversiebel?
• Noodzaak voor levenslange follow up
• Zeer veilig
• Lap-Band
• Swedish Band
• Heliogast
• Quick Close
• Etc.
• “Pouch” 15 cc
Aanpasbare Silicone MaagBand Aanpasbare maagband vergeleken met standaard behandeling voor Type 2 Diabetes (BMI 30-35) A randomized controlled trial
Dix
on
, JA
MA
, 2
00
8 2
99
;3:3
16-2
3 Follow up 2 Jaar
Complete Remissie DM Conservatief: 13% Lapband: 73%
5
Lange termijn Lapband / RYGB / BPD Bariatric surgery: Mechanisms, indications and outcomes OBrien
Journal of Gastroenterology and Hepatology 25 (2010) 1358–1365
Lange termijn effect op
DM = Gewicht!
Sampalis, Obes Surg, 2004; 14:939-47
Kosten effectiviteit National health system Canada
Wat is optimale timing operatie?
• Hogere BMI, meer co-morbiditeit hoger operatie risico
• Hogere leeftijd lagere overlevings winst
• Langere duur DM (> 10 jaar, langdurig insuline) lagere kans volledige remissie
“Nieuwe” technieken
• Gastric Sleeve resection
• Gastric Plication
• Gastric Pacing
• Duodenal Exclusion
• Endoscopic Devices
– Valentx
– Endobarrier GI Liner
– Teris
EndoBarrier Liner™ Inbreng procedure EndoBarrier®
6
Een Jaar Diabetes Studie Study Design
• Niet-gerandomiseerd, single arm
• Single Center
– University of Sao Paulo (Sao Paulo, Brazil)
• Duur- 52 weken
• Inclusie
– 22 patiënten
– BMI=30-65
– HbA1c=6-11.5%
• 1 week vloeibaar dieet daarna volgens
standaard kliniek
Een Jaar Diabetes Studie Verbetering HbA1c
1 Year Data
1 Year Data
8.9%
6.6%
Mean Implant duration
for all 22 subjects
Baseline HbA1c = 8.9% EndoBarrier ® Therapie resulteerd in 87% van de Patienten
In een Target HbA1c niveau (< 7%) in 9 maanden
N=13
12 Maanden Diabetes Studie Stabiel HbA1c na verwijderend, n=9
EndoBarrier Explant
8.8
6.5 6.6
Conclusies
•Probleem groeit ongekend snel
•Operatie DM en Morbide Obesitas = consensus (BMI>35)
•Operatie Type 2 DM BMI<35 = OPTIE
Conclusies
• Bariatrische chirurgie = Metabole chirurgie
• Goede resultaten
• Centers of Excellence
• Minder invasieve technieken?
• Het moet als onethisch worden beschouwd
indien een morbide obese patiënt met DM
niet als optie voor behandeling een
operatie aangeboden krijgt!
Bariatrische chirurgie geneest metabole problemen
De Huidige Casus Is Niet Geschikt!
7
Extra dia’s
Is chirurgie niet een beetje treurig
• Leefstijl alsmaar slechter en als iemand dan echt
te dik wordt dan opereren we maar!
Effect op DM = verminderde vet massa
Wei-Jei Lee et al. Obes Surg 2008;18:1119-1125
Improvement of insulin resistance after obesity
surgery: A comparison of gastric banding and
bypass procedures.
• RYGB n=544 SAGB n=116
• IR: Homeostasis Model Assessment Index (HI)
– RYGB meer en sneller gewichtsverlies
– HI vergelijkbaar tussen de groepen bij
vergelijkbaar gewichtsverlies
Cardiovascular Diabetology 2009; 8:37
Biliopancreatic diversion and laparoscopic
gastric banding in morbid obesity:
their long-term effects on metabolic
syndrome and cardiovascular parameters
Pontiroli, Scopinaro, et all
• BPD sterkere daling BMI
• GEEN verschil in DM, hypertensie and metabool
syndroom na 65 maanden follow up!
• Cardiovascular risico profiel beter na BPD
Effect op DM = verminderde vet massa
Set Point Theorie
FFM
TE
E
Rosenbaum, Hirsch N Engl J Med 1997;337:396-407
Geforceerd afvallen
Experimentele Obesitas
Sleeping Metabolic Rate m/p
0,8
0,9
1
1,1
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 >36
Maanden na de Operatie
SM
Rm
/p
* * * *
Van Gemert Int J Obes1998;22:343-8
8
Diabetes zonder overgewicht Chirurgie??
• DM ziekte van de tractus digestivus?
• Experimenteel onderzoek
• Klinische trials GLP-1 secreted
upon the
ingestion of
food
1.-cell:
Enhances
glucose-
dependent insulin
secretion in the
pancreas1
3.Liver:
reduces hepatic
glucose output2
4.Stomach:
slows the rate of
gastric emptying3
5.Brain:
Promotes satiety and
reduces appetite4,5
Lange termijn Lapband / RYGB / BPD
Bariatric surgery: Mechanisms, indications and outcomes
O'Brien
Journal of Gastroenterology and Hepatology 25 (2010) 1358–65