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Chirurgie der benignen Struma
G. Wolf
Klin.Abtlg. Allgemeinchirurgie, Endokrinchirurgie,Medizinische Universität Graz
93. Fortbildungsseminar15.9.2006
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• Was ist „ evidenz-basiert“
• und was ist praktisch durchzuführen
in der chirurgischen Behandlung der
euthyreoten, benignen cystisch-regressiven, multinodösen , bilateralen STRUMA
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• Was ist „ evidenz-basiert“
• und was ist praktisch durchzuführen
in der chirurgischen Behandlung der hyperthyreoten Veränderungen
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1985-1995 2006 Mechanisch 60% Endokrin 35%
Endokrin 35% Onkologisch 50%
Onkologisch 5% Mechanisch 15%Altersgipfel 6.-7. Dekade 4. Dekade
Struma Grad 0 bis 1: heute ca. 60% !
Indikationen zur SchilddrüsenoperationIndikation zur Schilddrüsenoperation
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Das „wünschenswerte postoperative Ergebnis“
• aus Sicht der Nuklearmedizin, Endokrinologie und Pathologie
Chirurgie der benignen Struma
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Das wünschenswerte Ergebnis:
• Keine residuale Pathologie ! (keine Residualknoten,kein residualer Gewebs-Überschuss)
• (minimalmögliche Komplikationsrate)
• Funktionell: „Euthyreose „ ist nicht das Therapieziel!
Substitutionspflichtige Hypothyreose !• Langfristige morphologische und funktionelle Rezidivfreiheit• Präparat-Qualität zur histologischen Beurteilung
Chirurgie der benignen Struma
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• Exakte, ausführliche präoperative Sonographie beider Lappen
Chirurgie der benignen Struma
„ Keine wesentlichen Knoten“ „ annähernd normal groß“ , unilaterale Beschreibung:
inakzeptabel
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Fazit:
• Über die wichtige Frage des
Resektionsausmasses
bei benigner Struma
• existiert wenig EVIDENZ
Evidenz-basiert:Resektionsausmaß
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PRO EBM KONTRA EBM
- Okkulte Mikro- Karzinome ?
Level
Postop. entdeckte differenzierte (papilläre) Mikro-Ca ohne klinische Relevanz
Level
IIII - III
Erhöhtes Karzinomrisiko ist präoperativ evaluierbar (FNB), Karzinom überwiegend intraoperativ nachweisbar (Schnellschnitt)
II
- Keine Komplettierungsoperation nötig III - In Anbetracht der Seltenheit erforderlicher Komplettierungsoperation (<5%) überwiegt das primär erhöhte Risiko der TotalenTX
Ia
- Keine Rezidiv - Möglichkeit. ( Dagegen nach Resektion hohe Rezidivrate in 5 J.)
IV
II
- Bei morphologiegerechter Resektion knotenfreie Reste, niedrige Langzeit-Rezidivrate (<3%)
II
III
- Risiko permanenter Komplikationen nicht höher als bei Resektion (≤1%)
(unizentr. Studien,)
Ib - Risiko permanenter Komplikationen signifikant höher (Multicenterstudien)
Ia
- Risiko frühpostoperativer Komplikationen signifikant höher
Ia
Evidenz-basiert:Resektionsausmaß
Totale Thyreoidektomie bei benigner Struma
n.Wahl, CAEK 2005
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PRO EBM
Level
KONTRA EBM
Level
- Auch nach Resektion häufig T4-Substitution erforderlich ( annähernd 100%)
I Völlige Abhängigkeit von der Thyroxin-Substitution
EBM ??
- Thyroxin-Substitution unproblematisch II
- Compliance, Kinder, Geriatr., Migranten ! III
- Langzeitfolgen der TSH-Suppression ? (cardial, ossär, psychisch)
II
- Patientenwunsch EBM ??
- erhöhtes Komplikationsrisiko der Rezidiv-Operation
II -Risiko eines (benignen ) Rezidivs 1960-1990: 5-7%
-Risiko eines (operationspflichtigen) Rezidivs (27 Operateure) 1990-2005: >1%
(Wolf, 2005)
III
Evidenz-basiert:Resektionsausmaß
n.Wahl, CAEK 2005
www.endokrine-chirurgie.at •In allen Studien wurden TTX vs. subtotale Resektion verglichen.•In den TTX-Gruppen werden fast-TTX akzeptiert.•Bei subtotaler Resektion wird die Qualität der Resektion (bestehen Restknoten?) nicht hinterfragt.
Hohe Rate von dorsalen Restknoten bei Operation mit fixer Rest-Größe (entsprechend einem erhöhten Rezidivrisiko)
Senkung der Rate von Restknoten durch morphologiegerechte, funktionskritische (selektive) Resektionsverfahren auf < 5%
Weitere Senkung der Häufigkeit von Restknoten bei morphologiegerechter Resektion mit intraoperativem Ultraschall
auf < 3%
Fazit: Unabhängig vom Komplikationsrisiko ist auch unter dem Gesichtspunkt der Rezidiv-Vermeidung die totale TX nur gerechtfertigt, wenn kein knotenfreies Normalgewebe von funktioneller
Relevanz vorhanden ist.
EBM Level
III
III
III
III
Benigne Struma – Was ist in der operativen Therapie evidenzbasiert?
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Konklusion:
• Keine grundsätzliche totale Thyreoidektomie bei benigner Knotenstruma .
• Totale Thyreoidektomie gerechtfertigt bei fehlendem Normalgewebe
Standard:
morphologiegerechte, parenchymsparende, funktionskritische Resektion
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Welchen Rest ?
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Rezidiv (Persistenz??) im Lobus pyramidalis
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• Parenchymresiduum: makroskopisch normales, knotenfreies,nicht-fibrosiertes („funktionsfähiges“) Gewebe
• ( Größendokumentation in 3-dimensionaler Millimeterangabe )
• Keine fixe Restgrößen! ( milliliter, „Gramm?“ „Daumenendglied“??? „Dattelgroß“???)
Chirurgie der benignen Struma
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Unilaterale Veränderung: Ist der kontralaterale Lappen
• Normal groß• Ohne Knoten• Ohne fibröse Veränderungen• Euthyreot
Bitte belassen!
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Funktionelle Autonomie
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Chirurgie der unifokalen Autonomie
Solitäres autonomes Adenom ( unifokale Autonomie) ( kompensiert /dekompensiert; eu,-hyperthyreot)
• Unilaterale Resektion (Hemithyreoidektomie) Vorausgesetzt unauff. Sonographie/Scintigraphie,intraop. Inspektion!
• Risiko potentiell autonomer Follikel im Residuum
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OP-Indikation oder Radio-Jod-Ablation?
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• Hemithyreoidektomie• subtotale Resektion• partielle Resektion• Enukleation
Operationsverfahren - solitärer Knoten
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• Hemithyreoidektomie
Operationsverfahren - solitärer Knoten
• onkologisch sinnvoll• günstig bei Rezidiv
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Chirurgie der multifokalen Autonomie
Multifokale Autonomie (autonome Knotenstruma) ( eu,- hyperthyreot)
• ( near-total)-Thyreoidektomie bzw. ausgedehnte bilaterale Resektion mit minimalen Parenchymresiduen
• Funktionell autonome Zentren nicht immer als Knoten erkennbar!
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Multifokale Autonomiefunktionelle und morphologische Rezidive
• Multifokale Autonomie: Bei „ eingeschränkt-radikaler “ OP Hyperthyreose
und-Knotenrezidive nach 5 Jahren ( keine Spät-Rezidive nach 15 Jahren )
• Solitäre autonome Adenome:
Rezidive nur bei Operation weniger als Lobektomie
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Chirurgie der multifokalen Autonomie
Multifokale Autonomie (autonome Knotenstruma) ( eu,- hyperthyreot)
• ( near-total)-Thyreoidektomie bzw. ausgedehnte bilaterale Resektion mit minimalen Parenchymresiduen
• Funktionell autonome Zentren nicht immer als Knoten erkennbar!
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Chirurgie der Immunhyperthyreose
Indikation:
• Therapierefraktäre Hyperthyreose
• Exacerbation/ Rezidiv unter Therapie
• Wachstumsprogredienz; Knotenbildung
• Zunahme des Exophtalmus
• Kinderwunsch
Chirurgie der Immunhyperthyreose
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Chirurgie der Immunhyperthyreose
• Prinzip: Beseitigung des Antigen-Pools, („palliative“) Entfernung des Erfolgsorgans der Autoimmunerkrankung
• Erfordernis: möglichst vollständige Parenchymreduktion.
• Ziel: nicht “Euthyreose“,sondern substitutionspflichtige Hypothyreose!
Chirurgie der Immunhyperthyreose
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Chirurgie der Immunhyperthyreose
• „ Near-Total“-Thyreoidektomie
• Dunhill-Operation: unilaterale Lobektomie und kontralaterale subtotale Resektion ( 1x1cm3 , 4g) als Maximum!
• Anzustreben: Thyreoidektomie , vorzugsweise en-bloc
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Postoperative „Recurrensparese“
• >1996 : 999/28.957 = 3,45%• <1997 : 114/14.687 = 0,7% ( Schulte; ACA 33:4:164)
Verbesserung der chirurgischen Spezialisierung
• „High rates of RLN palsy may not longer be felt to be acceptable for publication by various authors“
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Schilddrüse, geklärt und bewährt:• Notwendigkeit der Präparation des NLR• Stellenwert des Neuromonitoring• Bestätigung der Notwendigkeit der NSD-Schonung
durch neue Untersuchungen
Die Minimal-invasive Chirurgie stellt eine technische Variante dar, ihr Vorteil hat noch keinen Evidenzgrad erreicht
1990 bis 2005:Was hat sich bewährt in der Chirurgischen
Endokrinologie - und was nicht
1990 bis 2005:Was hat sich bewährt in der Chirurgischen
Endokrinologie - und was nicht
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Calcitonin-Screening
vorhandene Daten C-Zell-Ca folgernde Empfehlung
- Prävalenz C-Zell-Ca bei Struma: 0,78% Calcitoninscreening bei Knotenstruma- Prävalenz erhöhtes Calcitonin bis 18% bas. Calcitonin > 10pg/ml: Stim.-Test*- Risiko C-Zell-Ca bei stim. CT ≥ 100 < 200 pg/ml: 16-31% OP [TTX ?]- Risiko C-Zell-Ca, stim. CT > 100 pg/ml generell: 54-68 % OP [TTX]- Risiko C-Zell-Ca, stim. CT ≥ 200 pg/ml: bis 100 % OP [TTX + LNX]- Bei stim. CT > 30 < 100 meist CCH, selten Mikro-Ca Kontrolle (6Mon.); OP [TTX ?]
- CCH obligate Präkanzerose bei hereditärem C-Zell-Ca- Rolle der CCH in der sporad. Situation unklar → Adäquate OP-Methode für CCH ??
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Calcitonin-Screening
vorhandene Daten C-Zell-Ca folgernde Empfehlung
- Prävalenz C-Zell-Ca bei Struma: 0,78% Calcitoninscreening bei Knotenstruma- Prävalenz erhöhtes Calcitonin bis 18% bas. Calcitonin > 10pg/ml: Stim.-Test*- Risiko C-Zell-Ca bei stim. CT ≥ 100 < 200 pg/ml: 16-31% OP [TTX ?]- Risiko C-Zell-Ca, stim. CT > 100 pg/ml generell: 54-68 % OP [TTX]- Risiko C-Zell-Ca, stim. CT ≥ 200 pg/ml: bis 100 % OP [TTX + LNX]- Bei stim. CT > 30 < 100 meist CCH, selten Mikro-Ca Kontrolle (6Mon.); OP [TTX ?]
- CCH obligate Präkanzerose bei hereditärem C-Zell-Ca- Rolle der CCH in der sporad. Situation unklar → Adäquate OP-Methode für CCH ??
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ROSATO,L. et al. (2004) frühpostop. permanent
WJS 28 : 271 – 6 : TTX 4,3 % 1,3 %
follow up, 14.934 Patienten DUNHILL 3,0 % 1,0 %
(42 italienische Zentren) bds. subtot 2,0 % 0,6 % Die Unterschiede sind signifikant (p< 0,01)
TTX 4,5 % 2,3 %
DUNHILL 2,0 % 1,4 %
bds. subtot. 1,7 % 0,8 % Die Unterschiede sind signifikant (p< 0,05)
Lappenbezogen pro „nerve at risk“
signifikant nicht signifikant
selekt. Resektion 1,3 % 0,2 %
klassisch subtotal 1,2 % 0,3 %
selektiv subtotal (oberer Polrest)
2,0 % 0,4 %
Lobektomie 4,8 % 0,4 %
THOMUSCH, O. et al. (2003)Chirurg 74 : 437 – 443prospektiv, multizentrisch, bilaterale Operation, 5.195 Pat.(45 Kliniken, neue Bundesländer)
WAHL, R. A., RIMPL, I. (1998)prospektiv, unizentrisch 1.143 Pat.Nerves at risk 1.928
Langenbeck‘s Arch. Chir Suppl II(Kompaßbericht 1998): 1051 - 1054
Recurrensparese und Operationsausmaß
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Ziele:• Motivation zu wissenschaftlich begründeter, ökonomisch
angemessener Vorgangsweise• Vermeidung unnötiger Maßnahmen• Sicherung und Verbesserung der Versorgung• Entscheidungshilfen• Verhinderung von Qualitätsschwankungen
Problemlösung durch bestmögliche externe Evidenz, persönliche Erfahrung und Patientenwunsch
Evidenz-basierte Medizin
O.Thomusch,Chirurg(2000)71:635
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Evidenz
Literatursuche : level of evidence: ( Pubmed., Medline 1985-2005, man. Suche Lit..Service, CAEK 2005, RA Wahl)
1. Nervenidentifikation2. Resektionsausmaß und Nervenschädigung3. Calcitonin-Screening4. Hypoparathyreoidismus5. Totale vs. subtotale Resektion bei benigner Struma6. Minimal-Invasive Operation und technische Varianten7. Technische Innovationen8. Neuromonitoring
Evidenz-basierte Medizin
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Darstellung des Nervus recurrens
Systematischer REVIEW von 9 Studien 1991 bis 2000 mit großen Fallzahlen,insgesamt 15.194 Patienten
Studien 3 prospektiv
(9.143 Patienten)
6 retrospektiv
(6.051 Patienten)
signifikanter Vorteil
(N Patienten)
2
(8.409)
2 (+ 2 ohne Signifikanzberechnung)
(1.891) (4.965)
kein Unterschied
(Patienten)
1 (beide 0%)
(800)
1
(361)
signifikanter Nachteil
(Patienten)
0 1
(725)
THOMUSCH, O. und H. DRALLE; Chirurgie (2000) 71:635 – 45HERMANN M, Ann.Surg. 235: 261-8
Recurrensparesen(bezogen auf „nerves at risk“)
ohne Darstellung: mit Darstellung:
0 bis 12 %0 bis 2,3 %
In allen prospektiven und 3 retrospektiven Studien MIT Darstellung unter 1% perm.
Nervenläsion !
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Senkung der Rate permanenten Hypoparathyreoidismus durch Darstellung der Nebenschilddrüsen ?
THOMUSCH, O. et al. (2003)Chirurg 74: 437 – 443
Multizentrisch, multivariat, prospektiv
(45 ostdeutsche Kliniken)
5.195 beidseitige Operationen
Relatives Risiko bei Darstellung von
mindestens 2 NSD weniger als 2 NSD
transient 1,2 n. s. 1
p < 0,005
permanent 0,4 sig. 1
RIMPL, I. u. WAHL, R. A. (1998)Langenbeck‘s Arch. Chir. Supp. II: 1063-6
unizentrisch, univariat, prospektiv
579 beidseitige Operationen
Prozentuales Risiko bei Darstellung von
3 – 4 NSD 0 – 2 NSD
frühpostop. 7,1 % n. s. 4,4 %
p < 0,05
permanent 0,0 % sig. 1,5 %n.Wahl, CAEK 2005
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Calcitonin-Screening
C-Zell-Ca Konsequenz
Prävalenz C-Zell-Ca bei Struma: 0,78% Calcitoninscreening bei Knotenstruma
Prävalenz erhöhtes Calcitonin bis 18% bas. Calcitonin > 10pg/ml: Stim.-Test
Risiko C-Zell-Ca bei stim. CT ≥ 100 < 200 pg/ml: 16-31% OP [TTX ?]
Risiko C-Zell-Ca, stim. CT > 100 pg/ml generell: 54-68 % OP [TTX]
Risiko C-Zell-Ca, stim. CT ≥ 200 pg/ml: bis 100 % OP [TTX + LNX]
Karges et.al; Exp.Clin Endocrinol. Diab.112,:52-58
Evidenzbas. Interdisz. Empfehlung Sektion Schilddrüse d. Dt. Ges.f. Endokrinologie
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Calcitonin-Screening
C-Zell-Ca Konsequenz
Bei stim. CT > 30 < 100 pg/ml meist CCH, selten Mikro-Ca Kontrolle (6Mon.);
OP bei anderer Indikation [TTX ?]
CCH ist eine obligate Präkanzerose bei hereditärem C-Zell-Ca
Rolle der CCH in der sporad. Situation unklarKarges et.al; Exp.Clin Endocrinol.
Diab.112,:52-58
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Prospektiv-randomisierte Studie
Daten von 52 Patienten mit LigaSure ohne
Präparationsdauer pro Lappen 26 Min. 43 Min.
Drainageflüssigkeit 37 ml 56 ml
postop. Schmerz (24h) Reduktion um 2 Skalenpunkte
GORETZKI, P. et al. (2003) Langenbeck‘s Arch. Chir. 388: 430 (abstract)
„Vessel Sealing“ (LigaSure®)
Evidence-based: Vessel-sealing systems?
30 30
30 min 40 min
n.s.
n.s.
Pass. Stimmstörung: 3/30 1/30
Hypokalziämie 1/30 1/30
Wolf, 2005
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EBM-Level
I b 4 Studien, Gesamt N = 360
II a 1 Studie N = 150 Kein Unterschied
III 5 Studien N = 4.064Willy Chirurg 2003, 74(2) 108,
Corsten :
J. Otolaryng. 2005(34) 6 ,415 Meta-Analyse (8 Studien, N=944) n.s.
5 Studien EBM Ib (N = 700) 1988-2001
HURTADO-LOPEZ, L. M. et al. (2001)Head Neck 23:189-93
TÜBERGEN, D. et al. (2001)Zentralbl. chir. 126:960-3
SCHORETSANITIS, G.et al (1998)Am. Surg. 64:778-80
Kein Vorteil für Drain
AYYASH, K. et al. ( 1991)Eur. J. surg. 157:119-14
WIHLBORG, O. et al. (1988)Arch. Surg. 123:401
Wahl, CAEK 2005
Evidence-based: Drainage?
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Europ.
Multicenter
2002
Pisa
(MICCOLI)
2004
Wahl Wolf
Frankfurt Graz
2004 2006
Patientenzahl 336 579 350 180
Recurrensparese-frühpostop.
- permanent
2,4 %
0,3 %
3,0 %
1,3 %
2,3% 5%
0,6 % 2/180
Hypokalzämie (permanent) 0,6 % 0,2 % 0 0
Nachblutung 0,9 % 0,1 % 0,6 % 0
Wundinfektion 0,3 % 0 0,6 % 0
Evidenz-basierte Medizin
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Rate an NLR-Schädigung(Schulte ACA 33,4,163)
Ohne NLR-Präp.
Mit NLR-Präp.
Passager Permanent
Primär-OP 0,0-6,0% 0,0-1,4%
Rezidiv-OP 6,9% 2,9%
Retrostern. 5,4% 3,8%
Karzinom 3,9%