Chirurgie des Rektumkarzinoms
Prof. Dr. med. Robert Rosenberg
Klinik für Allgemein-, Viszeral-, Gefäss- und
Thoraxchirurgie
Kantonsspital Baselland Liestal
Chirurgie des Rektumkarzinoms
• Lokalrezidiv verhindern, Reduktion der
Fernmetastasenrate, Überleben verbessern
• Stuhlkontinenz bewahren
• Autonome Nervenfasern schonen
Stuhl- und Urininkontinenz verhindern
• Ziel: Komplette Resektion des Primärtumors (R0-
Resektion) mit en-bloc Lymphadenektomie
Anatomische Klassifikation des Rektums
Analkanal 0 - 4 cm
Distales Drittel - 6 cm
Mittleres Drittel - 12 cm
Proximales Drittel - 16 cm
Starre Rektoskopie
Einfluss auf: Therapie & Chirurgie
Diagnostik
Biopsie
Komplette Koloskopie (synchrones Karzinom ca. 10%)
Starre Rektoskopie
Endosonographie (uT- und uN-Status)
Magnetresonanztomographie des Beckens
Spiral-Computertomographie Thorax / Abdomen (cM)
Tumormarker
Sphinktermanometrie
Operationstechniken - Rektumkarzinom
Sphinktererhaltende Operationen:
• (tiefe) anteriore Rektumresektion
• Intersphinktäre Resektion
Nicht sphinktererhaltende Operationen:
• Abdominoperineale Rektumexstirpation
> 85 %
Hermanek et al., Dis Colon Rectum 1999
German Colorectal Carcinoma Study Group
1.121 Patienten (1984 – 1986) - 7 Krankenhäuser
Lokalrezidiv 5-Jahresüberleben
In Abhängigkeit von KH 10 – 37 % 54 – 75%
In Abhängigkeit v. Chirurgen 4 – 55 % 54 – 85%
Hohe Lokalrezidivrate!
Chirurg: wichtiger prognostischer Faktor!
Anatomie des Rektums
„Holy plane“
Totale mesorektale Exzision (TME)
Professor Bill Heald Chairman of the Cancer Centre, Basingstoke, Hampshire
Schutz der anatomischen
Strukturen durch Präparation
entlang der viszeralen Faszie
des Rektums!
The mesorectum in rectal cancer surgery – the clue to pelvic recurrence RJ Heald Br. J. Surg
1982; 69: 613 -6
Lokalrezidiv-Rate: 4%
Dukes A: 2%
Dukes B: 4%
Dukes C: 7,5% Heald et al., Lancet 1986
Heald et al., Lancet 1993
Heald et al., Arch Surg 1998
Heald et al., Dis. Colon Rectum 2004
Totale mesorektale Exzision (TME)
Totale mesorektale Exzision - Heald
Qualitätsbeurteilung der TME
MERCURY Kriterien
Hermanek et al., Int J Colorectal Dis 2003
Gut (Grad 1) Mittel (Grad 2) Schlecht (Grad 3)
Bedeutung des zirkumferentiellen Resektionsrandes
Nagtegaal et al., JCO 2008
Der zirkumferentielle Resektionsrand korreliert mit der
Lokalrezidivrate und mit dem Überleben!
Review von 17.500 Patienten:
• Colo-anale Anastomose
• Seit-zu-End Anastomose
• Transverse Koloplastie
• Colon J-Pouch
Rekonstruktion
Onkologische Anforderung
für eine sphinktererhaltende Resektion
Totale mesorektale Exzision
Distale Sicherheitsabstand
> 0,5 -1 cm
Keine Infiltration des
Beckenbodens oder Sphinkters
Hüser, Rosenberg et al., Ann Surg 2008
Protektives Stoma Kein Stoma
Anastomoseninsuffizienz
p=0,0003
Review: defunctioning s toma in CRC surgery
Comparison: 01 s toma versus no stoma
Outcome: 01 leakage
Study Stoma No s toma OR (random) Weight OR (random)
or sub-category n/N n/N 95% CI % 95% CI
Graffner et al 1/25 3/25 6.84 0.31 [0.03, 3.16]
Pakkastie et al. 3/19 6/19 15.20 0.41 [0.08, 1.95]
Pimentel et al. 1/18 2/18 5.99 0.47 [0.04, 5.71]
Matthiesen et al. 12/116 33/118 71.97 0.30 [0.14, 0.61]
T otal (95% CI) 178 180 100.00 0.32 [0.17, 0.59]
T otal events: 17 (Stoma), 44 (No s toma)
T est for heterogeneity: Chi² = 0.22, df = 3 (P = 0.97), I² = 0%
T est for overall effect: Z = 3.65 (P = 0.0003)
0.01 0.1 1 10 100
Favours stoma Favours no stoma
vs.
Protektive Stomaanlage
Review: defunctioning s toma in CRC surgery
Comparison: 01 s toma versus no stoma
Outcome: 02 re-operation
Study stoma no stoma OR (random) Weight OR (random)
or sub-category n/N n/N 95% CI % 95% CI
Graffner et al 0/25 3/25 4.71 0.13 [0.01, 2.58]
Pakkastie et al. 1/19 6/19 8.60 0.12 [0.01, 1.12]
Pimentel et al. 0/18 2/18 4.44 0.18 [0.01, 3.99]
Matthiesen et al. 12/116 32/118 82.24 0.31 [0.15, 0.64]
T otal (95% CI) 178 180 100.00 0.27 [0.14, 0.51]
T otal events: 13 (s toma), 43 (no stoma)
T est for heterogeneity: Chi² = 0.96, df = 3 (P = 0.81), I² = 0%
T est for overall effect: Z = 3.95 (P < 0.0001)
0.001 0.01 0.1 1 10 100 1000
Favours stoma Favours no stoma
Protektive Stomaanalge
Hüser, Rosenberg et al., Ann Surg 2008
Protektives Stoma Kein Stoma
Re-Operation
p<0,0001 vs.
Tan et al., Br J Surg 2009
Protektives Stoma ist mit weniger Insuffizienzen und
Reoperationen korreliert!
OP nach Miles
1.TME
2. komplette Exstirpation des Schließorgans
3. Anlage eines endständigen Anus präter
descendens
Rektumkarzinomchirurgie laparoskopisch ?
Metaanalyse: 24 Publikationen mit 1403 laparoskopischen und 1755 offenen Operationen
Parameter Artikel Patienten Lap. Offen p-Wert
Pos. Ränder
CRM + 10 1504 5 % 8 %
ns
Distaler AR + 8 1005 1 % 0,6 %
ns
Entfernte LK 17 2442 10 LK 11 LK
0,001
Rezidive
Lokalrezidive 16 2277 7 % 8 %
ns
Fernmetastasen 10 1408 13% 14%
ns
Überleben
Gesamtüberleben 11 1995 72% 65%
ns
Anderson et al., Eur J Surg Oncol 2008
Die Fallzahl korreliert signifikant mit dem Überleben der Patienten!
Weitz et al., Lancet 2005
Fallzahlen (Hospital volume)
Indikation zur lokalen Tumorresektion beim
Rektumkarzinom
T1-Kategorie
Hoch- oder mäßig differenziert (G1, G2)
Keine Lymphgefäßeinbrüche
Abtragung im Gesunden
T1 low risk Karzinom
Rektumkarzinom - TEM -
Transanale
endoskopische
Mikrochirurgie
Indikation zur lokalen Tumorresektion beim Rektumkarzinom
T1-Kategorie, hoch- oder mäßig differenziert (G1, G2)
Keine Lymphgefäßeinbrüche L0, Abtragung im Gesunden R0
T1 low risk Karzinom
Zusammenfassung
• Standard ist die radikale Resektion des Primärtumors
mit systematischer Lymphadenektomie!
• Die TME ist Goldstandard
• TME korreliert mit besseren onkologischen und
funktionellen Ergebnisse!
• Pouch Rekonstruktion ist beim tiefen Rektum Standard!
• Sphinktererhalt ist in mehr als 85% möglich!
•Laparoskopie gleichwertig!
• TEM selektierte Patienten: T1, G1/2, L0, R0