![Page 1: Chirurgische Notfälle für Nichtchirurgen · Vol 74 Nov 2006 Stiell I et al BMJ, 1995;311:594-7 Cave: fibula (Fx Maisonneuve) Chirurgie für Nichtchirurgen ... • Kontrolle Hausarzt](https://reader036.vdokument.com/reader036/viewer/2022090608/605e4ebd097ea80ddf46485f/html5/thumbnails/1.jpg)
Chirurgie für Nichtchirurgen
1
Chirurgische Notfälle
für Nichtchirurgen
häufig - aber nicht nur banal
Robert Sieber
Zentrale Notfallaufnahme KSSG
![Page 2: Chirurgische Notfälle für Nichtchirurgen · Vol 74 Nov 2006 Stiell I et al BMJ, 1995;311:594-7 Cave: fibula (Fx Maisonneuve) Chirurgie für Nichtchirurgen ... • Kontrolle Hausarzt](https://reader036.vdokument.com/reader036/viewer/2022090608/605e4ebd097ea80ddf46485f/html5/thumbnails/2.jpg)
Chirurgie für Nichtchirurgen 2
Workshop
“worken“
versus
„shoppen“
versus
„teilen“
![Page 3: Chirurgische Notfälle für Nichtchirurgen · Vol 74 Nov 2006 Stiell I et al BMJ, 1995;311:594-7 Cave: fibula (Fx Maisonneuve) Chirurgie für Nichtchirurgen ... • Kontrolle Hausarzt](https://reader036.vdokument.com/reader036/viewer/2022090608/605e4ebd097ea80ddf46485f/html5/thumbnails/3.jpg)
Chirurgie für Nichtchirurgen
- Wundversorgung
- Abszess
- OSG
- Knie
- Hand
- HWS-Distorsion
- Fragen / Diskussion
Übersicht
3
Keine Interessenskonflikte
![Page 4: Chirurgische Notfälle für Nichtchirurgen · Vol 74 Nov 2006 Stiell I et al BMJ, 1995;311:594-7 Cave: fibula (Fx Maisonneuve) Chirurgie für Nichtchirurgen ... • Kontrolle Hausarzt](https://reader036.vdokument.com/reader036/viewer/2022090608/605e4ebd097ea80ddf46485f/html5/thumbnails/4.jpg)
Chirurgie für Nichtchirurgen
Wunden - traumatisch
4
Traumatische Wunden
- Stich-, Platz-, Schürf-,…
- Riss- und Quetschwunden
- Verbrennungen / Strahlen
- Erfrierungen
- Säure, Laugen
- Strom
- Bisswunden
Frühe Phase der Wundheilung (3.Tag). Der Defekt wird durch ein
Fibringerinnsel aufgefüllt. Die beteiligten Thrombozyten aktivieren
neutrophile Granulozyten. Diese räumen Fremdkörper oder
Bakterien ab und stimulieren die Transformation von Monozyten zu
Makrophagen. In der frühen Wundheilung kommt den Makrophagen
eine entscheidende Rolle zu, sie regen Fibroblasten und Gefäß-
endothel zur Bildung von Granulationsgewebe an. Alle zellulären
Interaktionen werden durch Zytokine (Wachstumsfaktoren) gesteuert
(nach 4).VEGF, „ vascular endothelial growth factor“; IGF, „insulin-like
growth factor“; TGF, „transforming growth factor“, PDGFAB, „platelet
–derived growth factor AB/BB“; KFG, „Kerationocyte growth factor“;
FGF „Fibroblast growth factor“
![Page 5: Chirurgische Notfälle für Nichtchirurgen · Vol 74 Nov 2006 Stiell I et al BMJ, 1995;311:594-7 Cave: fibula (Fx Maisonneuve) Chirurgie für Nichtchirurgen ... • Kontrolle Hausarzt](https://reader036.vdokument.com/reader036/viewer/2022090608/605e4ebd097ea80ddf46485f/html5/thumbnails/5.jpg)
Chirurgie für Nichtchirurgen
Fall - Schnittverletzung
42j Hausfrau Verletzung mit Küchenmesser bei Hausarbeiten
Procedere?
AB?
5
![Page 6: Chirurgische Notfälle für Nichtchirurgen · Vol 74 Nov 2006 Stiell I et al BMJ, 1995;311:594-7 Cave: fibula (Fx Maisonneuve) Chirurgie für Nichtchirurgen ... • Kontrolle Hausarzt](https://reader036.vdokument.com/reader036/viewer/2022090608/605e4ebd097ea80ddf46485f/html5/thumbnails/6.jpg)
Chirurgie für Nichtchirurgen
Wundversorgung – Allgemeine Aspekte
• Narbenbildung - Patientenfaktoren
-heilung - Wundfaktoren
- techn. Faktoren
• Techn. Faktoren - Licht
- Material
- atraumatisch
• Zeit - so früh wie möglich
- 12 h
- 24 h (Auffrischung)
6
![Page 7: Chirurgische Notfälle für Nichtchirurgen · Vol 74 Nov 2006 Stiell I et al BMJ, 1995;311:594-7 Cave: fibula (Fx Maisonneuve) Chirurgie für Nichtchirurgen ... • Kontrolle Hausarzt](https://reader036.vdokument.com/reader036/viewer/2022090608/605e4ebd097ea80ddf46485f/html5/thumbnails/7.jpg)
Chirurgie für Nichtchirurgen
Wundversorgung – technische Aspekte
• Reinigung - Wasser / - Druckspülung
• Debridement (wenig / zuwenig)
• AB - 1 x versus fortgesetzt
• Zug - sc. Knoten entlasten
• Faden - 3.0/4.0 Extremitäten /Trunkus
- 5.0/6.0 Gesicht / Hand
7
A - klassische Einzelknopfnaht
B - Donati Naht
C - Allgöwer Naht
![Page 8: Chirurgische Notfälle für Nichtchirurgen · Vol 74 Nov 2006 Stiell I et al BMJ, 1995;311:594-7 Cave: fibula (Fx Maisonneuve) Chirurgie für Nichtchirurgen ... • Kontrolle Hausarzt](https://reader036.vdokument.com/reader036/viewer/2022090608/605e4ebd097ea80ddf46485f/html5/thumbnails/8.jpg)
Chirurgie für Nichtchirurgen
Wundversorgung - Reinigung
• durch den Patienten
• körperwarmes Leitungswasser
• mechanisch
• sparsam Betadine®
8
![Page 9: Chirurgische Notfälle für Nichtchirurgen · Vol 74 Nov 2006 Stiell I et al BMJ, 1995;311:594-7 Cave: fibula (Fx Maisonneuve) Chirurgie für Nichtchirurgen ... • Kontrolle Hausarzt](https://reader036.vdokument.com/reader036/viewer/2022090608/605e4ebd097ea80ddf46485f/html5/thumbnails/9.jpg)
Chirurgie für Nichtchirurgen
Wundversorgung - LA
Weniger Schmerzen durch LA:
• körperwarmer LA
• Pufferung mit Nabic
• kein Adrenalinzusatz
• dünne Nadeln
• subcutan nicht intradermal
• langsame Injektion
9
![Page 10: Chirurgische Notfälle für Nichtchirurgen · Vol 74 Nov 2006 Stiell I et al BMJ, 1995;311:594-7 Cave: fibula (Fx Maisonneuve) Chirurgie für Nichtchirurgen ... • Kontrolle Hausarzt](https://reader036.vdokument.com/reader036/viewer/2022090608/605e4ebd097ea80ddf46485f/html5/thumbnails/10.jpg)
Chirurgie für Nichtchirurgen
Finger – LA
• verbessert die Untersuchungstechnik
• Wundversorgung
• mehrere Techniken
10
Lit.: Four hand injures not to miss. European Journal of Emergency Medicine. 2011;18: 186-91
![Page 11: Chirurgische Notfälle für Nichtchirurgen · Vol 74 Nov 2006 Stiell I et al BMJ, 1995;311:594-7 Cave: fibula (Fx Maisonneuve) Chirurgie für Nichtchirurgen ... • Kontrolle Hausarzt](https://reader036.vdokument.com/reader036/viewer/2022090608/605e4ebd097ea80ddf46485f/html5/thumbnails/11.jpg)
Chirurgie für Nichtchirurgen
Wundversorgung - Pufferung
• saures LA (ph 3,5 – 6)
• idealer ph 7,3 – 7,4
Pufferung mit Narbic
11
Rezeptur: 9 : 1
![Page 12: Chirurgische Notfälle für Nichtchirurgen · Vol 74 Nov 2006 Stiell I et al BMJ, 1995;311:594-7 Cave: fibula (Fx Maisonneuve) Chirurgie für Nichtchirurgen ... • Kontrolle Hausarzt](https://reader036.vdokument.com/reader036/viewer/2022090608/605e4ebd097ea80ddf46485f/html5/thumbnails/12.jpg)
Chirurgie für Nichtchirurgen
Wundversorgung - Verschluss
• bis 12h Primärverschluss cave: - Ränder
- Verschmutzung
- Abwehrlage
• Faden (+ sc. falls unter Zug)
• Kleber
• Steri-strip
• Wundkontrolle (weniger ist mehr!)
12
![Page 13: Chirurgische Notfälle für Nichtchirurgen · Vol 74 Nov 2006 Stiell I et al BMJ, 1995;311:594-7 Cave: fibula (Fx Maisonneuve) Chirurgie für Nichtchirurgen ... • Kontrolle Hausarzt](https://reader036.vdokument.com/reader036/viewer/2022090608/605e4ebd097ea80ddf46485f/html5/thumbnails/13.jpg)
Chirurgie für Nichtchirurgen
Wundversorgung - Finger
brauchbar für
Vieles
13
![Page 14: Chirurgische Notfälle für Nichtchirurgen · Vol 74 Nov 2006 Stiell I et al BMJ, 1995;311:594-7 Cave: fibula (Fx Maisonneuve) Chirurgie für Nichtchirurgen ... • Kontrolle Hausarzt](https://reader036.vdokument.com/reader036/viewer/2022090608/605e4ebd097ea80ddf46485f/html5/thumbnails/14.jpg)
Chirurgie für Nichtchirurgen
Fall - Wundverschluss
19j gestolpert und gegen Schranktüre geknallt, nach Kompression nicht
mehr blutend.
Frische, 1cm lange leicht klaffende Platzwunde an der Grenze des
Lippenrotes
Procedere?
14
![Page 15: Chirurgische Notfälle für Nichtchirurgen · Vol 74 Nov 2006 Stiell I et al BMJ, 1995;311:594-7 Cave: fibula (Fx Maisonneuve) Chirurgie für Nichtchirurgen ... • Kontrolle Hausarzt](https://reader036.vdokument.com/reader036/viewer/2022090608/605e4ebd097ea80ddf46485f/html5/thumbnails/15.jpg)
Chirurgie für Nichtchirurgen
Wundverschluss - Kleber
Die Wundränder wurden mit Kleber adaptiert, danach wurde die Wunde ganz mit dem Kleber verschlossen.
15
Elf Tage nach der Behandlung ist die Wunde gut verheilt
und kaum mehr wahrnehmbar
![Page 16: Chirurgische Notfälle für Nichtchirurgen · Vol 74 Nov 2006 Stiell I et al BMJ, 1995;311:594-7 Cave: fibula (Fx Maisonneuve) Chirurgie für Nichtchirurgen ... • Kontrolle Hausarzt](https://reader036.vdokument.com/reader036/viewer/2022090608/605e4ebd097ea80ddf46485f/html5/thumbnails/16.jpg)
Chirurgie für Nichtchirurgen
handout - Wundversorgung
![Page 17: Chirurgische Notfälle für Nichtchirurgen · Vol 74 Nov 2006 Stiell I et al BMJ, 1995;311:594-7 Cave: fibula (Fx Maisonneuve) Chirurgie für Nichtchirurgen ... • Kontrolle Hausarzt](https://reader036.vdokument.com/reader036/viewer/2022090608/605e4ebd097ea80ddf46485f/html5/thumbnails/17.jpg)
Chirurgie für Nichtchirurgen
Fall - Abszess
19j Mann seit 5d prog. Schwellung und Schmerzen axillär, kein Fieber
Procedere?
AB?
17
![Page 18: Chirurgische Notfälle für Nichtchirurgen · Vol 74 Nov 2006 Stiell I et al BMJ, 1995;311:594-7 Cave: fibula (Fx Maisonneuve) Chirurgie für Nichtchirurgen ... • Kontrolle Hausarzt](https://reader036.vdokument.com/reader036/viewer/2022090608/605e4ebd097ea80ddf46485f/html5/thumbnails/18.jpg)
Chirurgie für Nichtchirurgen
Haut- / Wundinfekt - Abszess
• Inzision + Drainage
• Inzision + Drainage + AB
Vorteile / Nachteile AB
Umgebungsinfektion
Erstinfektion versus Rezidiv
18
Lit: - Management of skin and soft-tissue infection. N Engl. J Med 2008;359:1063-67
- Practical Guideline for the diagnosis and management of skin and soft tissue
infections. CID 2005; 1373-1405
![Page 19: Chirurgische Notfälle für Nichtchirurgen · Vol 74 Nov 2006 Stiell I et al BMJ, 1995;311:594-7 Cave: fibula (Fx Maisonneuve) Chirurgie für Nichtchirurgen ... • Kontrolle Hausarzt](https://reader036.vdokument.com/reader036/viewer/2022090608/605e4ebd097ea80ddf46485f/html5/thumbnails/19.jpg)
Chirurgie für Nichtchirurgen
Verband – Abszess-Eröffnung
19
![Page 20: Chirurgische Notfälle für Nichtchirurgen · Vol 74 Nov 2006 Stiell I et al BMJ, 1995;311:594-7 Cave: fibula (Fx Maisonneuve) Chirurgie für Nichtchirurgen ... • Kontrolle Hausarzt](https://reader036.vdokument.com/reader036/viewer/2022090608/605e4ebd097ea80ddf46485f/html5/thumbnails/20.jpg)
Chirurgie für Nichtchirurgen
Antibiotika - Abszesse
20
Kontroverse Diskussion der AB
Erstmalig / gesund keine AB
Begleitcellulitis AB
Rezidivierend / Abwehr↓ AB
Mikrobiologische Testung MRSA?
Lit: - Management of skin ans soft-tissue infection. N Engl. J Med 2008;359:1063-67
- Practical Guideline for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections. CID 2005; 1373-1405
- Antibiotics versus placebo …. Antimicrob Agents Chemother. 2007;51:4044-8
![Page 21: Chirurgische Notfälle für Nichtchirurgen · Vol 74 Nov 2006 Stiell I et al BMJ, 1995;311:594-7 Cave: fibula (Fx Maisonneuve) Chirurgie für Nichtchirurgen ... • Kontrolle Hausarzt](https://reader036.vdokument.com/reader036/viewer/2022090608/605e4ebd097ea80ddf46485f/html5/thumbnails/21.jpg)
Chirurgie für Nichtchirurgen
Fall – Panaritium / Paronychie
22j Asyl Sekretärin, regelmässige Nagelpflege und regelmässig „ein
wenig“ entzündet.
Progrediente, pochende Schmerzen, Schwellung, kein Fieber
Am Nagelfalz DigI geschwollen, gerötet,
druckdolent, Va. Eiter
Procedere?
21
Panaritium: Eitrige Entzündung am Finger. Je nach Tiefe des Infekts
ist entweder nur die oberflächliche Hautschicht oder mitunter die
Fettschicht (tiefe Abszesse) betroffen. Seltener findet man ein
Panaritium an der Zehe.
Paronychie: Infektion des Nagels oder des Nagelbettes
Phlegmone: Infektion der Hohlhand oder der Sehnenscheide, die sich
ohne Behandlung bis in den Oberarm ausbreiten kann.
![Page 22: Chirurgische Notfälle für Nichtchirurgen · Vol 74 Nov 2006 Stiell I et al BMJ, 1995;311:594-7 Cave: fibula (Fx Maisonneuve) Chirurgie für Nichtchirurgen ... • Kontrolle Hausarzt](https://reader036.vdokument.com/reader036/viewer/2022090608/605e4ebd097ea80ddf46485f/html5/thumbnails/22.jpg)
Chirurgie für Nichtchirurgen
Fall – Paronychie
22
Panaritium: Eitrige Entzündung am Finger. Je nach Tiefe des Infekts ist
entweder nur die oberflächliche Hautschicht oder mitunter die
Fettschicht (tiefe Abszesse) betroffen. Seltener findet man ein
Panaritium an der Zehe.
Paronychie: Infektion des Nagels oder des Nagelbettes
Phlegmone: Infektion der Hohlhand oder der Sehnenscheide, die sich
ohne Behandlung bis in den Oberarm ausbreiten kann.
![Page 23: Chirurgische Notfälle für Nichtchirurgen · Vol 74 Nov 2006 Stiell I et al BMJ, 1995;311:594-7 Cave: fibula (Fx Maisonneuve) Chirurgie für Nichtchirurgen ... • Kontrolle Hausarzt](https://reader036.vdokument.com/reader036/viewer/2022090608/605e4ebd097ea80ddf46485f/html5/thumbnails/23.jpg)
Chirurgie für Nichtchirurgen
Keilexzision nach Kocher im entzündungsfreien Intervall
1) LA: Oberst-Leitungsanästhesie ohne Adreanlin-Zusatz!!!
2) Blutsperre: z.B. mit Gummischlauch, abgeschnittenem Fingerling
3) Nagelkeilexzision: Partielle Nagelresektion und Keilexzision des Nagelfalzes UND des
dazugehörenden Nagelbettes mit der dazugehörenden Nagelwurzel
• Im Nagel: gerade Schnittführung, aussen: gebogene Schnittführung
• Wichtig ist die vollständige Entfernung der betr. Nagelwurzel, ansonsten
wächst der Nagel im betroffenen Gebiet wieder nach und es kommt sicher zum Rezidiv!
4) Post-OP: halb-offene Wundversorgung, Salbenkompressen, elastische Binde,
offene Schuhe und Stockentlastung für einige Tage
![Page 24: Chirurgische Notfälle für Nichtchirurgen · Vol 74 Nov 2006 Stiell I et al BMJ, 1995;311:594-7 Cave: fibula (Fx Maisonneuve) Chirurgie für Nichtchirurgen ... • Kontrolle Hausarzt](https://reader036.vdokument.com/reader036/viewer/2022090608/605e4ebd097ea80ddf46485f/html5/thumbnails/24.jpg)
Chirurgie für Nichtchirurgen
Fall - Biss
22j Asylant gebissen von einem Hund im Quartier, Halter bekannt
prog. Schmerzen, Schwellung, kein Fieber
Hypertonie, KHK
Procedere?
24
![Page 25: Chirurgische Notfälle für Nichtchirurgen · Vol 74 Nov 2006 Stiell I et al BMJ, 1995;311:594-7 Cave: fibula (Fx Maisonneuve) Chirurgie für Nichtchirurgen ... • Kontrolle Hausarzt](https://reader036.vdokument.com/reader036/viewer/2022090608/605e4ebd097ea80ddf46485f/html5/thumbnails/25.jpg)
Chirurgie für Nichtchirurgen
Wundversorgung - Bisse
• Infektionsrisiko?
• AB?
• Verschluss?
• Besonderes? - Ruhigstellung
- Tollwut
- Meldepflicht
25
![Page 26: Chirurgische Notfälle für Nichtchirurgen · Vol 74 Nov 2006 Stiell I et al BMJ, 1995;311:594-7 Cave: fibula (Fx Maisonneuve) Chirurgie für Nichtchirurgen ... • Kontrolle Hausarzt](https://reader036.vdokument.com/reader036/viewer/2022090608/605e4ebd097ea80ddf46485f/html5/thumbnails/26.jpg)
Chirurgie für Nichtchirurgen
Wundinfekt - Bisse
80% Hund: → Katze → Menschen → ... anderes
Risiko: Katze >> Mensch > Hund (cave: Wundstruktur)
Pasteuella multocida (Hund/Katze) - Multiinfekte
Augmentin 3 x 1 g versus 3 x 625 mg
Ciprofloxacin / Clindamycin
HIV / HBV / HCV beim Menschen !? (Infektiologie / legale Aspekte)
Hunde: Meldung an Kantonstierarzt (Veterinäramt)
26
http://www.infekt.ch/kategorien/themen/weitereinfektionen/tiereundinfekte/747-tierbisse-was-nun.html
![Page 27: Chirurgische Notfälle für Nichtchirurgen · Vol 74 Nov 2006 Stiell I et al BMJ, 1995;311:594-7 Cave: fibula (Fx Maisonneuve) Chirurgie für Nichtchirurgen ... • Kontrolle Hausarzt](https://reader036.vdokument.com/reader036/viewer/2022090608/605e4ebd097ea80ddf46485f/html5/thumbnails/27.jpg)
Chirurgie für Nichtchirurgen
Tetanus - Prophylaxe
Fehlende Grundimmunisierung? (Asylsuchende / Frauen)
Titerbestimmung?
- AK verschwinden oft n. 10 – 20 Jahren
Auffrischimpfung in jedem Fall
Titberbestimmung nach 1 Mt.
Titer > 100 µl/l → ok
Titer < 100 µl/l → Vervollständigung Grundimmunisierung
Lit. BAG-Bulletin 41, 2009
27
![Page 28: Chirurgische Notfälle für Nichtchirurgen · Vol 74 Nov 2006 Stiell I et al BMJ, 1995;311:594-7 Cave: fibula (Fx Maisonneuve) Chirurgie für Nichtchirurgen ... • Kontrolle Hausarzt](https://reader036.vdokument.com/reader036/viewer/2022090608/605e4ebd097ea80ddf46485f/html5/thumbnails/28.jpg)
Chirurgie für Nichtchirurgen
Tetanus - Prophylaxe
Fehlende Grundimmunisierung? (Asylsuchende / Frauen)
Titerbestimmung?
- AK verschwinden oft n. 10 – 20 Jahren
Auffrischimpfung
Titberbestimmung nach 1 Mt.
Titer > 100 µl/l → ok
Titer < 100 µl/l → Vervollständigung Grundimmunisierung
Lit. BAG-Bulletin 41, 2009
28
![Page 29: Chirurgische Notfälle für Nichtchirurgen · Vol 74 Nov 2006 Stiell I et al BMJ, 1995;311:594-7 Cave: fibula (Fx Maisonneuve) Chirurgie für Nichtchirurgen ... • Kontrolle Hausarzt](https://reader036.vdokument.com/reader036/viewer/2022090608/605e4ebd097ea80ddf46485f/html5/thumbnails/29.jpg)
Chirurgie für Nichtchirurgen
Tollwut – Prophylaxe post exp. (PEP)
29
Lit. BAG
![Page 30: Chirurgische Notfälle für Nichtchirurgen · Vol 74 Nov 2006 Stiell I et al BMJ, 1995;311:594-7 Cave: fibula (Fx Maisonneuve) Chirurgie für Nichtchirurgen ... • Kontrolle Hausarzt](https://reader036.vdokument.com/reader036/viewer/2022090608/605e4ebd097ea80ddf46485f/html5/thumbnails/30.jpg)
Chirurgie für Nichtchirurgen
Tollwut – Prophylaxe post exp. (PEP)
Quelle:
Hunde, Katzen, Waschbären, Fledermäuse, Füchse, usw.
Aktiv: Passiv:
Mérieux / Rabipur Berirab
Impfung:
M. Deltoidesu
Wundrandinfiltration
Kontakt zu Spezialisten: Infektiologen / Tropenmediziner /
Veterinärmediziner
Lit. BAG-2004
G. Heeb: http://www.osir.ch/m_krankheiten/tollwut.php
R. Beck: http://www.tropdoc.ch/doc/Tollwutimpung%20FMH%20TropMed%202010%20SW%20HO.pdf
CDC 2010
30
![Page 31: Chirurgische Notfälle für Nichtchirurgen · Vol 74 Nov 2006 Stiell I et al BMJ, 1995;311:594-7 Cave: fibula (Fx Maisonneuve) Chirurgie für Nichtchirurgen ... • Kontrolle Hausarzt](https://reader036.vdokument.com/reader036/viewer/2022090608/605e4ebd097ea80ddf46485f/html5/thumbnails/31.jpg)
Chirurgie für Nichtchirurgen
Fall - Biss
75j Rentnerin gebissen von ihrer Katze vor 5d
prog. Schmerzen, Schwellung, kein Fieber
Hypertonie, KHK
Procedere?
31
![Page 32: Chirurgische Notfälle für Nichtchirurgen · Vol 74 Nov 2006 Stiell I et al BMJ, 1995;311:594-7 Cave: fibula (Fx Maisonneuve) Chirurgie für Nichtchirurgen ... • Kontrolle Hausarzt](https://reader036.vdokument.com/reader036/viewer/2022090608/605e4ebd097ea80ddf46485f/html5/thumbnails/32.jpg)
Chirurgie für Nichtchirurgen
Fall - Verbrennung
25j Serviertochter mit Verbrennung an der Hand vor 3d mit Fondue
Zunehmende Spannnung und Schmerzen
Procedere?
32
![Page 33: Chirurgische Notfälle für Nichtchirurgen · Vol 74 Nov 2006 Stiell I et al BMJ, 1995;311:594-7 Cave: fibula (Fx Maisonneuve) Chirurgie für Nichtchirurgen ... • Kontrolle Hausarzt](https://reader036.vdokument.com/reader036/viewer/2022090608/605e4ebd097ea80ddf46485f/html5/thumbnails/33.jpg)
Chirurgie für Nichtchirurgen
Wundversorgung - Verbrennung
• kühlen
• Blasen entfernen – lassen ?
• Ialugen-Gaze / (kein Flammazin)
• Wundkontrolle (nicht zu früh – 48h)
33
![Page 34: Chirurgische Notfälle für Nichtchirurgen · Vol 74 Nov 2006 Stiell I et al BMJ, 1995;311:594-7 Cave: fibula (Fx Maisonneuve) Chirurgie für Nichtchirurgen ... • Kontrolle Hausarzt](https://reader036.vdokument.com/reader036/viewer/2022090608/605e4ebd097ea80ddf46485f/html5/thumbnails/34.jpg)
Chirurgie für Nichtchirurgen
Fall - Verbrennung
35j Hausmann mit Verbrühung an der Hand vor 30Min
zunehmende Spannung und Schmerzen
Procedere?
34
![Page 35: Chirurgische Notfälle für Nichtchirurgen · Vol 74 Nov 2006 Stiell I et al BMJ, 1995;311:594-7 Cave: fibula (Fx Maisonneuve) Chirurgie für Nichtchirurgen ... • Kontrolle Hausarzt](https://reader036.vdokument.com/reader036/viewer/2022090608/605e4ebd097ea80ddf46485f/html5/thumbnails/35.jpg)
Chirurgie für Nichtchirurgen
Verbrenung - Erstversorgung
An approved and accepted burn dressing.
100m roll of Medical Grade Cling Film.
For the treatment of scalds and burns.
A simple but effective way to protect a burn.
Prevents loss of moisture from the burn.
Widely used for burns treatment by Ambulance Services and Hospital Burns Units.
Blasen belassen
abdecken mit Deckfolien (Tücher steril / Opsite)
Analgesie
Burn Kling 100m Roll of Cling Film - Single Roll £3.15
35
![Page 36: Chirurgische Notfälle für Nichtchirurgen · Vol 74 Nov 2006 Stiell I et al BMJ, 1995;311:594-7 Cave: fibula (Fx Maisonneuve) Chirurgie für Nichtchirurgen ... • Kontrolle Hausarzt](https://reader036.vdokument.com/reader036/viewer/2022090608/605e4ebd097ea80ddf46485f/html5/thumbnails/36.jpg)
Chirurgie für Nichtchirurgen
Fall - Elektrounfall
35j Elektriker, bei der Arbeit versehentlich Kontakt mit nasser Hand an
nicht stillgelegter Haushaltleitung.
Kommt üblicherweise nicht zum Arzt bei solchen Arbeitsunfällen
Procedere?
36
![Page 37: Chirurgische Notfälle für Nichtchirurgen · Vol 74 Nov 2006 Stiell I et al BMJ, 1995;311:594-7 Cave: fibula (Fx Maisonneuve) Chirurgie für Nichtchirurgen ... • Kontrolle Hausarzt](https://reader036.vdokument.com/reader036/viewer/2022090608/605e4ebd097ea80ddf46485f/html5/thumbnails/37.jpg)
Chirurgie für Nichtchirurgen
Wundversorgung - Elektrounfall
• Anamnese (Eintritt- Austritt / Wechsel- Gleichstrom)
Niederspannung <1000V
• Verbrennung / Rhabdomyolyse?
• Rhythmusstörungen?
• Überwachung?
• Nachkontrolle?
37
![Page 38: Chirurgische Notfälle für Nichtchirurgen · Vol 74 Nov 2006 Stiell I et al BMJ, 1995;311:594-7 Cave: fibula (Fx Maisonneuve) Chirurgie für Nichtchirurgen ... • Kontrolle Hausarzt](https://reader036.vdokument.com/reader036/viewer/2022090608/605e4ebd097ea80ddf46485f/html5/thumbnails/38.jpg)
Chirurgie für Nichtchirurgen
Fall - Elektrounfall
38
http://www.medstandards.ch/notfallstandards
![Page 39: Chirurgische Notfälle für Nichtchirurgen · Vol 74 Nov 2006 Stiell I et al BMJ, 1995;311:594-7 Cave: fibula (Fx Maisonneuve) Chirurgie für Nichtchirurgen ... • Kontrolle Hausarzt](https://reader036.vdokument.com/reader036/viewer/2022090608/605e4ebd097ea80ddf46485f/html5/thumbnails/39.jpg)
Chirurgie für Nichtchirurgen
OSG-Trauma
![Page 40: Chirurgische Notfälle für Nichtchirurgen · Vol 74 Nov 2006 Stiell I et al BMJ, 1995;311:594-7 Cave: fibula (Fx Maisonneuve) Chirurgie für Nichtchirurgen ... • Kontrolle Hausarzt](https://reader036.vdokument.com/reader036/viewer/2022090608/605e4ebd097ea80ddf46485f/html5/thumbnails/40.jpg)
Chirurgie für Nichtchirurgen
vordere
Syndesmose
Lig. fib-tal. Ant.
bzw. talo-fibulare
Lig. fib-calc / bzw. calcaneo-fibulare
Lateraler Bandapparat
![Page 41: Chirurgische Notfälle für Nichtchirurgen · Vol 74 Nov 2006 Stiell I et al BMJ, 1995;311:594-7 Cave: fibula (Fx Maisonneuve) Chirurgie für Nichtchirurgen ... • Kontrolle Hausarzt](https://reader036.vdokument.com/reader036/viewer/2022090608/605e4ebd097ea80ddf46485f/html5/thumbnails/41.jpg)
Chirurgie für Nichtchirurgen
Medialer Bandapparat
- Lig. collaterale mediale / bzw. deltoideum
- Syndesmose
![Page 42: Chirurgische Notfälle für Nichtchirurgen · Vol 74 Nov 2006 Stiell I et al BMJ, 1995;311:594-7 Cave: fibula (Fx Maisonneuve) Chirurgie für Nichtchirurgen ... • Kontrolle Hausarzt](https://reader036.vdokument.com/reader036/viewer/2022090608/605e4ebd097ea80ddf46485f/html5/thumbnails/42.jpg)
Chirurgie für Nichtchirurgen
Fall - Bustreppe
51j Frau beim beim Aussteigen aus dem Bus, kein Sturz, whs. Suppinations-
trauma, gehfähig,
art. Hypertonie
Schmerzen OSG lateral diffus, leichte Druckdolenz und leichte Schwellung,
Schmerzmaximum über Os naviculare und den Cuniforme
Procedere?
![Page 43: Chirurgische Notfälle für Nichtchirurgen · Vol 74 Nov 2006 Stiell I et al BMJ, 1995;311:594-7 Cave: fibula (Fx Maisonneuve) Chirurgie für Nichtchirurgen ... • Kontrolle Hausarzt](https://reader036.vdokument.com/reader036/viewer/2022090608/605e4ebd097ea80ddf46485f/html5/thumbnails/43.jpg)
Chirurgie für Nichtchirurgen
OSG - Untersuchungen
Syndesmose Lig. fib-tal. anterior
bzw. talofibulare ant.
Lig. fib-calc
calcaneofibulare
Seitenvergleich !
P. Müller. Der schmerzhafte Fuss; Untersuchungstechniken und Tipps. Primary care 2005; 5: Nr. 4
![Page 44: Chirurgische Notfälle für Nichtchirurgen · Vol 74 Nov 2006 Stiell I et al BMJ, 1995;311:594-7 Cave: fibula (Fx Maisonneuve) Chirurgie für Nichtchirurgen ... • Kontrolle Hausarzt](https://reader036.vdokument.com/reader036/viewer/2022090608/605e4ebd097ea80ddf46485f/html5/thumbnails/44.jpg)
Chirurgie für Nichtchirurgen
Rx – Ottawa ankle rule
L M Bachmann
BMJ 326 : 2003
Conclusion: Evidence supports the Ottawa ankle rules as an accurate instrument for excluding fractures of the ankle and mid-foot. The instrument has a sensitivity of almost 100% and a modest specificity, and its use should reduce the number of unnecessary radiographs by 30-40%.
www.aafp.org/afp
American Family Physician Vol 74 Nov 2006
Stiell I et al BMJ, 1995;311:594-7
Cave:
fibula (Fx Maisonneuve)
![Page 45: Chirurgische Notfälle für Nichtchirurgen · Vol 74 Nov 2006 Stiell I et al BMJ, 1995;311:594-7 Cave: fibula (Fx Maisonneuve) Chirurgie für Nichtchirurgen ... • Kontrolle Hausarzt](https://reader036.vdokument.com/reader036/viewer/2022090608/605e4ebd097ea80ddf46485f/html5/thumbnails/45.jpg)
Chirurgie für Nichtchirurgen
Behandlung - 3 Phasen Prinzip
1) PRICE (Schmerz↓ / Schwellung↓ / Schaden↓)
2) Frühmobilisation (ab 48-72 h)
3) Training (für Monate und …… immer)
3 phases-functional treatment
Empfehlung von uns:
• differenz. Vorgehen, da klinisch Stabilität oft schwierig beurteilbar
• Abklärung mittels: ‣ Röntgen Ottawa ankle rule
‣ [Sonographie (Gelenkserguss/Bänder) ]
‣ Orthopäde (evt. MRI im Verlauf)
![Page 46: Chirurgische Notfälle für Nichtchirurgen · Vol 74 Nov 2006 Stiell I et al BMJ, 1995;311:594-7 Cave: fibula (Fx Maisonneuve) Chirurgie für Nichtchirurgen ... • Kontrolle Hausarzt](https://reader036.vdokument.com/reader036/viewer/2022090608/605e4ebd097ea80ddf46485f/html5/thumbnails/46.jpg)
Chirurgie für Nichtchirurgen
OSG - PRICE
•P Protection PRICE + MMM
•R Rest M Medication (Analgesia)
•I ICE (Quark) M Mobilisation (Selftraining)
•C Compression M Modalities (Physio /
•E Elevation Propioception)
![Page 47: Chirurgische Notfälle für Nichtchirurgen · Vol 74 Nov 2006 Stiell I et al BMJ, 1995;311:594-7 Cave: fibula (Fx Maisonneuve) Chirurgie für Nichtchirurgen ... • Kontrolle Hausarzt](https://reader036.vdokument.com/reader036/viewer/2022090608/605e4ebd097ea80ddf46485f/html5/thumbnails/47.jpg)
Chirurgie für Nichtchirurgen
Analgesie allgemein
• NSAID (systemisch+topisch)
• Paracetamol
• (Paracetamol / Codein)
• (Salbenverband / Pflaster)
• Instruktion
Verträglichkeit – Preis – persönl. Präferenz
www.aafp.org/afp
![Page 48: Chirurgische Notfälle für Nichtchirurgen · Vol 74 Nov 2006 Stiell I et al BMJ, 1995;311:594-7 Cave: fibula (Fx Maisonneuve) Chirurgie für Nichtchirurgen ... • Kontrolle Hausarzt](https://reader036.vdokument.com/reader036/viewer/2022090608/605e4ebd097ea80ddf46485f/html5/thumbnails/48.jpg)
Chirurgie für Nichtchirurgen
Behandlung Grad II / Teilruptur
• PRICE
• Analgesie
• Ruhigstellung in Schiene / Schale (splint pod) 5 -7 d
• Stöcke
• TVT-Prophylaxe
• Umstellung auf Aircast / Malleoloc (nach Abschwellung)
• Kontrolle Hausarzt > Überweisung Physio
• > Orthopädie
• > ev. Kontrolle Tc/Kreat
![Page 49: Chirurgische Notfälle für Nichtchirurgen · Vol 74 Nov 2006 Stiell I et al BMJ, 1995;311:594-7 Cave: fibula (Fx Maisonneuve) Chirurgie für Nichtchirurgen ... • Kontrolle Hausarzt](https://reader036.vdokument.com/reader036/viewer/2022090608/605e4ebd097ea80ddf46485f/html5/thumbnails/49.jpg)
Chirurgie für Nichtchirurgen
OSG - Ruhigstellung
halbrigid besser als Elastische Binde / Tape
Aircast
Malleoloc
Kerkhoffs GM etal. Cochrane Databse Syst Rev 2002; 3: CD002938
splint pod
![Page 50: Chirurgische Notfälle für Nichtchirurgen · Vol 74 Nov 2006 Stiell I et al BMJ, 1995;311:594-7 Cave: fibula (Fx Maisonneuve) Chirurgie für Nichtchirurgen ... • Kontrolle Hausarzt](https://reader036.vdokument.com/reader036/viewer/2022090608/605e4ebd097ea80ddf46485f/html5/thumbnails/50.jpg)
Chirurgie für Nichtchirurgen
Fall - Turnunterricht
24j. Patientin vor 30 Min. Suppinationstrauma beim Turnen, Gehunfähigkeit. St.n. ähnlichem Trauma vor ca. 6 Jahren mit Malleolarfx. (1Schraube Fibula) Keine Allergien, Nikontinkonsum, 3Mt-Spritze.
Befunde Starke OSG-Schwellung lateral li, keine sichere ossäre Dolenz, massive Schmerzen bei Palpation der Ligamente ohne konklusive Beurteilung. Vordere Instabilität nicht prüfbar, Motorik intakt, leichte Hypästhesie über dem Fussrücken (vorbestehen, postoperativ)
Procedere?
![Page 51: Chirurgische Notfälle für Nichtchirurgen · Vol 74 Nov 2006 Stiell I et al BMJ, 1995;311:594-7 Cave: fibula (Fx Maisonneuve) Chirurgie für Nichtchirurgen ... • Kontrolle Hausarzt](https://reader036.vdokument.com/reader036/viewer/2022090608/605e4ebd097ea80ddf46485f/html5/thumbnails/51.jpg)
Chirurgie für Nichtchirurgen
Fall - Turnunterricht
Procedere:
- Dafalgan 500mg 1-1-1-1
- Ruhigstellung
= Schiene / Stöcke
- TVT-Prophylaxe
= Clexane 40mg
- Nachkontrolle beim HA
= Umstellung
auf Malleoloc/Vacope
= Mobilisation unter
Physio-Instruktion
![Page 52: Chirurgische Notfälle für Nichtchirurgen · Vol 74 Nov 2006 Stiell I et al BMJ, 1995;311:594-7 Cave: fibula (Fx Maisonneuve) Chirurgie für Nichtchirurgen ... • Kontrolle Hausarzt](https://reader036.vdokument.com/reader036/viewer/2022090608/605e4ebd097ea80ddf46485f/html5/thumbnails/52.jpg)
Chirurgie für Nichtchirurgen
Fall - Turnunterricht
Syndesmose: - Abstand bis 6mm
![Page 53: Chirurgische Notfälle für Nichtchirurgen · Vol 74 Nov 2006 Stiell I et al BMJ, 1995;311:594-7 Cave: fibula (Fx Maisonneuve) Chirurgie für Nichtchirurgen ... • Kontrolle Hausarzt](https://reader036.vdokument.com/reader036/viewer/2022090608/605e4ebd097ea80ddf46485f/html5/thumbnails/53.jpg)
Chirurgie für Nichtchirurgen
Fall - Bordsteinkante
50j Frau beim shoppen über Bordsteinkante getreten / geknickt, kein Sturz
gehfähig, shoppt weiter. Gesund ansonsten.
Befund
Schmerzen unter dem Knie links lateral, daselbst Druckdolenz und fragliche
Schwellung
Procedere?
![Page 54: Chirurgische Notfälle für Nichtchirurgen · Vol 74 Nov 2006 Stiell I et al BMJ, 1995;311:594-7 Cave: fibula (Fx Maisonneuve) Chirurgie für Nichtchirurgen ... • Kontrolle Hausarzt](https://reader036.vdokument.com/reader036/viewer/2022090608/605e4ebd097ea80ddf46485f/html5/thumbnails/54.jpg)
Chirurgie für Nichtchirurgen
Fall - Bordsteinkante Alles klar!
![Page 55: Chirurgische Notfälle für Nichtchirurgen · Vol 74 Nov 2006 Stiell I et al BMJ, 1995;311:594-7 Cave: fibula (Fx Maisonneuve) Chirurgie für Nichtchirurgen ... • Kontrolle Hausarzt](https://reader036.vdokument.com/reader036/viewer/2022090608/605e4ebd097ea80ddf46485f/html5/thumbnails/55.jpg)
Chirurgie für Nichtchirurgen
Fall - Bordsteinkante 50j Frau beim shoppen über Bordsteinkante getreten, Fibulafraktur (Maisonneufe)
Suche nach der medialen OSG-Läsion
Suche nach Syndesmoseschaden
OPS ?
Verlaufskontrolle?
beim Orthopäden
![Page 56: Chirurgische Notfälle für Nichtchirurgen · Vol 74 Nov 2006 Stiell I et al BMJ, 1995;311:594-7 Cave: fibula (Fx Maisonneuve) Chirurgie für Nichtchirurgen ... • Kontrolle Hausarzt](https://reader036.vdokument.com/reader036/viewer/2022090608/605e4ebd097ea80ddf46485f/html5/thumbnails/56.jpg)
Chirurgie für Nichtchirurgen
OSG - 3 take home messages
3 Läsionen (Ligamente / Kapsel / Knochen)
(lateral / medial / Fibula-Fuss)
3 Diagnoseschritte (Anamnese-Klinik / Rx / Sono-MRI)
3 Therapiemodalitäten (akut / subakut / Langzeit)
![Page 57: Chirurgische Notfälle für Nichtchirurgen · Vol 74 Nov 2006 Stiell I et al BMJ, 1995;311:594-7 Cave: fibula (Fx Maisonneuve) Chirurgie für Nichtchirurgen ... • Kontrolle Hausarzt](https://reader036.vdokument.com/reader036/viewer/2022090608/605e4ebd097ea80ddf46485f/html5/thumbnails/57.jpg)
Chirurgie für Nichtchirurgen
Handout - OSG
![Page 58: Chirurgische Notfälle für Nichtchirurgen · Vol 74 Nov 2006 Stiell I et al BMJ, 1995;311:594-7 Cave: fibula (Fx Maisonneuve) Chirurgie für Nichtchirurgen ... • Kontrolle Hausarzt](https://reader036.vdokument.com/reader036/viewer/2022090608/605e4ebd097ea80ddf46485f/html5/thumbnails/58.jpg)
Chirurgie für Nichtchirurgen
Knie-Trauma
![Page 59: Chirurgische Notfälle für Nichtchirurgen · Vol 74 Nov 2006 Stiell I et al BMJ, 1995;311:594-7 Cave: fibula (Fx Maisonneuve) Chirurgie für Nichtchirurgen ... • Kontrolle Hausarzt](https://reader036.vdokument.com/reader036/viewer/2022090608/605e4ebd097ea80ddf46485f/html5/thumbnails/59.jpg)
Chirurgie für Nichtchirurgen
Knie - Anamnese
• Knietrauma mit/ohne
Gewichtsbelastung
• Direkttrauma (Impakt)
• Varus – Valgusstress
• Geräusch / Aussehen
• Geh- / Belastungsunfähigkeit
• blockieren / klicken / instabil
• Schwellungsgeschwindigkeit
59
![Page 60: Chirurgische Notfälle für Nichtchirurgen · Vol 74 Nov 2006 Stiell I et al BMJ, 1995;311:594-7 Cave: fibula (Fx Maisonneuve) Chirurgie für Nichtchirurgen ... • Kontrolle Hausarzt](https://reader036.vdokument.com/reader036/viewer/2022090608/605e4ebd097ea80ddf46485f/html5/thumbnails/60.jpg)
Chirurgie für Nichtchirurgen
Fall - Fussballer
25j sportlicher Mann, beim Fussballspiel unklar mit Mitspieler
zusammengestossen, es „knackte“ im Knie, kann kaum mehr gehen.
Leichte Schwellung, schmerzhaft eingeschränkte Flexion – Extension
Bandstabilität schwierig zu beurteilen schmerzbedingt.
Lachman nicht konklusiv
Tests?
Procedere?
60
![Page 61: Chirurgische Notfälle für Nichtchirurgen · Vol 74 Nov 2006 Stiell I et al BMJ, 1995;311:594-7 Cave: fibula (Fx Maisonneuve) Chirurgie für Nichtchirurgen ... • Kontrolle Hausarzt](https://reader036.vdokument.com/reader036/viewer/2022090608/605e4ebd097ea80ddf46485f/html5/thumbnails/61.jpg)
Chirurgie für Nichtchirurgen
Knie - Tests
• Gewichtsbelastung / Palp / Inspekt.
• Bewegungsumfang (0°ext/0°/0°flex)
• Lachmann vorderes Kreuzband http://www.youtube.com/watch?v=gfN-p-xZx24
• Post. Drawer Test hinteres Kreuzband http://www.youtube.com/watch?v=Xo7-o446PlQ&feature=related
• Valgus / varus stress Kollateralbänder http://www.youtube.com/watch?v=j_Ke0bmsJXE&feature=related
• McMurray Meniskusläsionen http://www.youtube.com/watch?v=IwBW-X4n1fU
61
Lit.: www.youtube.com
![Page 62: Chirurgische Notfälle für Nichtchirurgen · Vol 74 Nov 2006 Stiell I et al BMJ, 1995;311:594-7 Cave: fibula (Fx Maisonneuve) Chirurgie für Nichtchirurgen ... • Kontrolle Hausarzt](https://reader036.vdokument.com/reader036/viewer/2022090608/605e4ebd097ea80ddf46485f/html5/thumbnails/62.jpg)
Chirurgie für Nichtchirurgen
Knie – Vorderes Kreuzband
• Ruptur häufig verpasst (90% Erstkonsultation)
• Anamnese: knacken / rasche Schwellung Knieinstabilität nicht selten gehfähig
• Klinik: aktu schwierig Nachkontrolle 3.d /10.d
Lachman postiv
• Begleitverletzungen: med. Kollateralband
Med. Meniskus (15-40%)
Knorpelläsion
62
Lit.: Approching the rupured ACLEmerg Med J. 2011;18: 644-49
![Page 63: Chirurgische Notfälle für Nichtchirurgen · Vol 74 Nov 2006 Stiell I et al BMJ, 1995;311:594-7 Cave: fibula (Fx Maisonneuve) Chirurgie für Nichtchirurgen ... • Kontrolle Hausarzt](https://reader036.vdokument.com/reader036/viewer/2022090608/605e4ebd097ea80ddf46485f/html5/thumbnails/63.jpg)
Chirurgie für Nichtchirurgen
Knie – unhappy triade
• Ruptur vorderes Kreuzband
• Läsion med. Meniskus
• Läsion med. Kollateralband
Diagnostik: Rx MRI Arthroskopie
Th: konservativ evt. OPs
63
![Page 64: Chirurgische Notfälle für Nichtchirurgen · Vol 74 Nov 2006 Stiell I et al BMJ, 1995;311:594-7 Cave: fibula (Fx Maisonneuve) Chirurgie für Nichtchirurgen ... • Kontrolle Hausarzt](https://reader036.vdokument.com/reader036/viewer/2022090608/605e4ebd097ea80ddf46485f/html5/thumbnails/64.jpg)
Chirurgie für Nichtchirurgen
Knie - Rx
• Frakturverdacht?
• Rx? (90% Rx aber nur 10% Fx)
• EBM?
• Ottawa knee rule - spez. 45%
- sens. 95%
40 – 50% weniger Rx
Lit: Bachmann et al. The accuracy of the Ottawa knee rule to rule out knee fx.
Ann Intern. Med. 2004; 140: 121-4
64
![Page 65: Chirurgische Notfälle für Nichtchirurgen · Vol 74 Nov 2006 Stiell I et al BMJ, 1995;311:594-7 Cave: fibula (Fx Maisonneuve) Chirurgie für Nichtchirurgen ... • Kontrolle Hausarzt](https://reader036.vdokument.com/reader036/viewer/2022090608/605e4ebd097ea80ddf46485f/html5/thumbnails/65.jpg)
Chirurgie für Nichtchirurgen
Knie - Ottawa knee rule
65
![Page 66: Chirurgische Notfälle für Nichtchirurgen · Vol 74 Nov 2006 Stiell I et al BMJ, 1995;311:594-7 Cave: fibula (Fx Maisonneuve) Chirurgie für Nichtchirurgen ... • Kontrolle Hausarzt](https://reader036.vdokument.com/reader036/viewer/2022090608/605e4ebd097ea80ddf46485f/html5/thumbnails/66.jpg)
Chirurgie für Nichtchirurgen
Knie - Faustregeln
• Konservativ - Mediales Kollateralband
- hinteres Kreuzband (zunehmend auch vorderes Kreuzband)
- Kleine Meniskusläsion
Ruhigstellung Mobilisation TVT Prophylaxe Orthesen
• operativ - laterales Kollateralband
- mittlere – grosse Meniskusläsion - vorderes Kreuzband (immer weniger)
• Physiotherapie - unverzichtbar für beide
Lit. Scotney B. Sports Knee injuries.
Aust. Fam. Physician. 2010; 39:30-4
66
![Page 67: Chirurgische Notfälle für Nichtchirurgen · Vol 74 Nov 2006 Stiell I et al BMJ, 1995;311:594-7 Cave: fibula (Fx Maisonneuve) Chirurgie für Nichtchirurgen ... • Kontrolle Hausarzt](https://reader036.vdokument.com/reader036/viewer/2022090608/605e4ebd097ea80ddf46485f/html5/thumbnails/67.jpg)
Chirurgie für Nichtchirurgen
Handout - Knie
![Page 68: Chirurgische Notfälle für Nichtchirurgen · Vol 74 Nov 2006 Stiell I et al BMJ, 1995;311:594-7 Cave: fibula (Fx Maisonneuve) Chirurgie für Nichtchirurgen ... • Kontrolle Hausarzt](https://reader036.vdokument.com/reader036/viewer/2022090608/605e4ebd097ea80ddf46485f/html5/thumbnails/68.jpg)
Chirurgie für Nichtchirurgen
Hand-Trauma
![Page 69: Chirurgische Notfälle für Nichtchirurgen · Vol 74 Nov 2006 Stiell I et al BMJ, 1995;311:594-7 Cave: fibula (Fx Maisonneuve) Chirurgie für Nichtchirurgen ... • Kontrolle Hausarzt](https://reader036.vdokument.com/reader036/viewer/2022090608/605e4ebd097ea80ddf46485f/html5/thumbnails/69.jpg)
Chirurgie für Nichtchirurgen
Hand – vier Probleme
• Skidaumen (ulnar collateral Ligament)
• Bennett‘s-fx
• Fx volare Platte (palmar)
• Ausriss Flexor dig. profundus
69
Lit.: Four hand injures not to miss. European Journal of Emergency Medicine. 2011;18: 186-91
![Page 70: Chirurgische Notfälle für Nichtchirurgen · Vol 74 Nov 2006 Stiell I et al BMJ, 1995;311:594-7 Cave: fibula (Fx Maisonneuve) Chirurgie für Nichtchirurgen ... • Kontrolle Hausarzt](https://reader036.vdokument.com/reader036/viewer/2022090608/605e4ebd097ea80ddf46485f/html5/thumbnails/70.jpg)
Chirurgie für Nichtchirurgen
Fall - Handballspieler
25j athletischer Handballspieler, Ball wurde beim Abwurf in der Hand ge-
blockt und Daumen verdreht.
Belastungsabhängig massiv dolenter Daumen, maximalgeschwollenen
im Daumen Grundgelenk
Procedere?
70
![Page 71: Chirurgische Notfälle für Nichtchirurgen · Vol 74 Nov 2006 Stiell I et al BMJ, 1995;311:594-7 Cave: fibula (Fx Maisonneuve) Chirurgie für Nichtchirurgen ... • Kontrolle Hausarzt](https://reader036.vdokument.com/reader036/viewer/2022090608/605e4ebd097ea80ddf46485f/html5/thumbnails/71.jpg)
Chirurgie für Nichtchirurgen
Hand – Skidaumen
• Läsion des ulnaren Kollateralbandes
• Verlust des Pinzettengriffs
• Abduktionstrauma
• Untersuchung in LA
• Abduktion >35°/15°, kein Anschlag
Va. Ruptur Immobilisation
Handchirurgie
71
![Page 72: Chirurgische Notfälle für Nichtchirurgen · Vol 74 Nov 2006 Stiell I et al BMJ, 1995;311:594-7 Cave: fibula (Fx Maisonneuve) Chirurgie für Nichtchirurgen ... • Kontrolle Hausarzt](https://reader036.vdokument.com/reader036/viewer/2022090608/605e4ebd097ea80ddf46485f/html5/thumbnails/72.jpg)
Chirurgie für Nichtchirurgen
Hand – Skidaumen
72
![Page 73: Chirurgische Notfälle für Nichtchirurgen · Vol 74 Nov 2006 Stiell I et al BMJ, 1995;311:594-7 Cave: fibula (Fx Maisonneuve) Chirurgie für Nichtchirurgen ... • Kontrolle Hausarzt](https://reader036.vdokument.com/reader036/viewer/2022090608/605e4ebd097ea80ddf46485f/html5/thumbnails/73.jpg)
Chirurgie für Nichtchirurgen
Fall - Skifahrer
25j Sturz mit Hyperextension des Daumen
Dolent, stark geschwollen und livid verfärbt (Hämatom), minimale
Restbeweglichkeit
Procedere?
73
![Page 74: Chirurgische Notfälle für Nichtchirurgen · Vol 74 Nov 2006 Stiell I et al BMJ, 1995;311:594-7 Cave: fibula (Fx Maisonneuve) Chirurgie für Nichtchirurgen ... • Kontrolle Hausarzt](https://reader036.vdokument.com/reader036/viewer/2022090608/605e4ebd097ea80ddf46485f/html5/thumbnails/74.jpg)
Chirurgie für Nichtchirurgen
Hand – Bennet‘s Fx
• Fx intraartikulär, schräg
Basis des Metacarpale I
• Sturz auf Daumen
• Langzeitfunktion ↓
• (Abd. poll.longus/CMC-Gelenk)
• Rx
Rx Va. Läsion
Immobilisation
Handchirurgie
74
![Page 75: Chirurgische Notfälle für Nichtchirurgen · Vol 74 Nov 2006 Stiell I et al BMJ, 1995;311:594-7 Cave: fibula (Fx Maisonneuve) Chirurgie für Nichtchirurgen ... • Kontrolle Hausarzt](https://reader036.vdokument.com/reader036/viewer/2022090608/605e4ebd097ea80ddf46485f/html5/thumbnails/75.jpg)
Chirurgie für Nichtchirurgen
Fall – Bennett‘s-fx
75
![Page 76: Chirurgische Notfälle für Nichtchirurgen · Vol 74 Nov 2006 Stiell I et al BMJ, 1995;311:594-7 Cave: fibula (Fx Maisonneuve) Chirurgie für Nichtchirurgen ... • Kontrolle Hausarzt](https://reader036.vdokument.com/reader036/viewer/2022090608/605e4ebd097ea80ddf46485f/html5/thumbnails/76.jpg)
Chirurgie für Nichtchirurgen
Fall - Mountenbiker
35j athletischer Hobbybiker nur mit Kurzhandschuhen „Flug“ nach vorne,
Finger überstreckt bei der Landung im Wald
Dig II-IV leicht geschwollen, massive Druckdonez PIP III
Procedere?
76
![Page 77: Chirurgische Notfälle für Nichtchirurgen · Vol 74 Nov 2006 Stiell I et al BMJ, 1995;311:594-7 Cave: fibula (Fx Maisonneuve) Chirurgie für Nichtchirurgen ... • Kontrolle Hausarzt](https://reader036.vdokument.com/reader036/viewer/2022090608/605e4ebd097ea80ddf46485f/html5/thumbnails/77.jpg)
Chirurgie für Nichtchirurgen
Hand – Fx volare Platte
77
![Page 78: Chirurgische Notfälle für Nichtchirurgen · Vol 74 Nov 2006 Stiell I et al BMJ, 1995;311:594-7 Cave: fibula (Fx Maisonneuve) Chirurgie für Nichtchirurgen ... • Kontrolle Hausarzt](https://reader036.vdokument.com/reader036/viewer/2022090608/605e4ebd097ea80ddf46485f/html5/thumbnails/78.jpg)
Chirurgie für Nichtchirurgen
Hand – Fx volare Platte
• Palmare Stabilisation des prox. Interphalangeal
Gelenks
• Limitierung der Hyperextension im PIP
• Sturz mit Hyperextension
(DD: Subluxation isoliert)
• Rx: fehlende Fx/isoliert ligamentär
• V-Zeichen
Fx
78
Klein -> Kons. => Physiotherapie
Gr. >40% Gelenkfläche Handchirurgie
Rx V-Zeichen Handchirurgie
![Page 79: Chirurgische Notfälle für Nichtchirurgen · Vol 74 Nov 2006 Stiell I et al BMJ, 1995;311:594-7 Cave: fibula (Fx Maisonneuve) Chirurgie für Nichtchirurgen ... • Kontrolle Hausarzt](https://reader036.vdokument.com/reader036/viewer/2022090608/605e4ebd097ea80ddf46485f/html5/thumbnails/79.jpg)
Chirurgie für Nichtchirurgen
Fall - Fussballer
25j Beim Grümpelturnier versucht Gegner am Trikot zurückzuhalten. Mit
Dig II / III hängengeblieben, gestolpert und heftigster Schmerz
Schwellung Dig II > III, schmerzbedingt immobilisiert
Procedere?
79
![Page 80: Chirurgische Notfälle für Nichtchirurgen · Vol 74 Nov 2006 Stiell I et al BMJ, 1995;311:594-7 Cave: fibula (Fx Maisonneuve) Chirurgie für Nichtchirurgen ... • Kontrolle Hausarzt](https://reader036.vdokument.com/reader036/viewer/2022090608/605e4ebd097ea80ddf46485f/html5/thumbnails/80.jpg)
Chirurgie für Nichtchirurgen
Hand – Ausriss Flex. dig. prof (FDP)
• Lig für Flexion im DIP-Gelenk
• Palmare Insertion an distaler Phalanx
• entlang Vorderarm → Karpaltunnel →
• Mechanismus: greifen nach ... und Zug
(„Rugby jersey finger“)
• Test: PIP fixiert in Ext. → DIP gestreckt, keine Flex
Ausriss Handchirurgie (früh)
• Rx (hilfreich aber nicht selten „normal“)
80
![Page 81: Chirurgische Notfälle für Nichtchirurgen · Vol 74 Nov 2006 Stiell I et al BMJ, 1995;311:594-7 Cave: fibula (Fx Maisonneuve) Chirurgie für Nichtchirurgen ... • Kontrolle Hausarzt](https://reader036.vdokument.com/reader036/viewer/2022090608/605e4ebd097ea80ddf46485f/html5/thumbnails/81.jpg)
Chirurgie für Nichtchirurgen
Hand – Ausriss Flex. dig. profundus
81
![Page 82: Chirurgische Notfälle für Nichtchirurgen · Vol 74 Nov 2006 Stiell I et al BMJ, 1995;311:594-7 Cave: fibula (Fx Maisonneuve) Chirurgie für Nichtchirurgen ... • Kontrolle Hausarzt](https://reader036.vdokument.com/reader036/viewer/2022090608/605e4ebd097ea80ddf46485f/html5/thumbnails/82.jpg)
Chirurgie für Nichtchirurgen
Hand – Zusammenfassung
• Daumen → Seitenvergleich der beiden kollat. Lig.
• Benett‘s-fx → instabil und brauch meist OP
• PIP → gutes lat. Rx → Subluxation suchen
• FDP → typische Anamnese „Jersey Finger“
→ keine aktive Flexion mehr möglich im DIP
• Rx immer ap/seitlich
→ fehlende Fx ≠ fehlende Läsion
82
![Page 83: Chirurgische Notfälle für Nichtchirurgen · Vol 74 Nov 2006 Stiell I et al BMJ, 1995;311:594-7 Cave: fibula (Fx Maisonneuve) Chirurgie für Nichtchirurgen ... • Kontrolle Hausarzt](https://reader036.vdokument.com/reader036/viewer/2022090608/605e4ebd097ea80ddf46485f/html5/thumbnails/83.jpg)
Chirurgie für Nichtchirurgen
Hand- handout
![Page 84: Chirurgische Notfälle für Nichtchirurgen · Vol 74 Nov 2006 Stiell I et al BMJ, 1995;311:594-7 Cave: fibula (Fx Maisonneuve) Chirurgie für Nichtchirurgen ... • Kontrolle Hausarzt](https://reader036.vdokument.com/reader036/viewer/2022090608/605e4ebd097ea80ddf46485f/html5/thumbnails/84.jpg)
Chirurgie für Nichtchirurgen
Das heisse Gelenk
![Page 85: Chirurgische Notfälle für Nichtchirurgen · Vol 74 Nov 2006 Stiell I et al BMJ, 1995;311:594-7 Cave: fibula (Fx Maisonneuve) Chirurgie für Nichtchirurgen ... • Kontrolle Hausarzt](https://reader036.vdokument.com/reader036/viewer/2022090608/605e4ebd097ea80ddf46485f/html5/thumbnails/85.jpg)
Chirurgie für Nichtchirurgen
Fall - Kniegelenk
25j Plötzlich warmes dolentes Knie, kein Fieber, kein klares Trauma aber
aktiver regelmässiger Jogger.
Beim Arzt vor 2 Mt wegen Infektion („Grippe“)
Belastungsabhängig
Procedere?
B. Hellmich: http://www.aerztekammer-bw.de/25/10praxis/90allgemeinmedizin/1106.pdf
85
![Page 86: Chirurgische Notfälle für Nichtchirurgen · Vol 74 Nov 2006 Stiell I et al BMJ, 1995;311:594-7 Cave: fibula (Fx Maisonneuve) Chirurgie für Nichtchirurgen ... • Kontrolle Hausarzt](https://reader036.vdokument.com/reader036/viewer/2022090608/605e4ebd097ea80ddf46485f/html5/thumbnails/86.jpg)
Chirurgie für Nichtchirurgen
Gelenk – wie weiter?
Anamnese: - kein sicheres Trauma
Häufigkeit: - Knie / Handgelenk / Hüfte / Ellbogen
Ursache: - septische Arthritis
- Gicht / Pseudogicht
- Cellulitis
- Bursitis
- unspezifische Arthritis
- reaktive Arthritis (Borreliose / Enteritis / Urogentialinfekte)
86
![Page 87: Chirurgische Notfälle für Nichtchirurgen · Vol 74 Nov 2006 Stiell I et al BMJ, 1995;311:594-7 Cave: fibula (Fx Maisonneuve) Chirurgie für Nichtchirurgen ... • Kontrolle Hausarzt](https://reader036.vdokument.com/reader036/viewer/2022090608/605e4ebd097ea80ddf46485f/html5/thumbnails/87.jpg)
Chirurgie für Nichtchirurgen
Gelenk – Sicherheit / Zweifel
• Aspiration / Ausschluss sept. Arthritis
Kultur / Mikroskopie
Verdacht AB
• Hb, Lc, CRP, (BK)
• Rx (Sono / MRI)
bei Zweifel Experten-Meinung - Rheuma
- Ortho
Th: ? NSAID / Steroide / spezifische Therapie
87
![Page 88: Chirurgische Notfälle für Nichtchirurgen · Vol 74 Nov 2006 Stiell I et al BMJ, 1995;311:594-7 Cave: fibula (Fx Maisonneuve) Chirurgie für Nichtchirurgen ... • Kontrolle Hausarzt](https://reader036.vdokument.com/reader036/viewer/2022090608/605e4ebd097ea80ddf46485f/html5/thumbnails/88.jpg)
Chirurgie für Nichtchirurgen
Knie - Punktion
· Hände gut waschen / desinfizieren
· Mundschutz für Arzt und Patient
· Nicht rasieren
· Ausreichende Desinfektion der Haut,
z.B. mit Kodan-Tinktur forte, mind.1 Min. einwirken lassen,
vor der Punktion nochmals mit Kodan desinfizieren.
Punktionsstelle nicht berühren. Latexhandschuhen (nur zum eigenen Schutz)
· Verwendung von sterilen Einmalkanülen und Einmalspritzen
· Gelenkspunktion rasch und sicher durchführen
(eine Punktion = eine Nadel)
· Punktionsstelle mit Pflaster abdecken.
http://www.medix.ch/guidelines/intraartikuläre%20injektion.pdf
http://www.medstandards.ch/notfallstandards
88
![Page 89: Chirurgische Notfälle für Nichtchirurgen · Vol 74 Nov 2006 Stiell I et al BMJ, 1995;311:594-7 Cave: fibula (Fx Maisonneuve) Chirurgie für Nichtchirurgen ... • Kontrolle Hausarzt](https://reader036.vdokument.com/reader036/viewer/2022090608/605e4ebd097ea80ddf46485f/html5/thumbnails/89.jpg)
Chirurgie für Nichtchirurgen
Knie - Punktat
89
http://www.medstandards.ch/notfallstandards
![Page 90: Chirurgische Notfälle für Nichtchirurgen · Vol 74 Nov 2006 Stiell I et al BMJ, 1995;311:594-7 Cave: fibula (Fx Maisonneuve) Chirurgie für Nichtchirurgen ... • Kontrolle Hausarzt](https://reader036.vdokument.com/reader036/viewer/2022090608/605e4ebd097ea80ddf46485f/html5/thumbnails/90.jpg)
Chirurgie für Nichtchirurgen
kranio-zervikales
Beschleunigungstrauma
11.11.2011
1
![Page 91: Chirurgische Notfälle für Nichtchirurgen · Vol 74 Nov 2006 Stiell I et al BMJ, 1995;311:594-7 Cave: fibula (Fx Maisonneuve) Chirurgie für Nichtchirurgen ... • Kontrolle Hausarzt](https://reader036.vdokument.com/reader036/viewer/2022090608/605e4ebd097ea80ddf46485f/html5/thumbnails/91.jpg)
Chirurgie für Nichtchirurgen
Schleudertrauma
• HWS-Distorsion
• whiplash-injury
• kranio-zervikales
Beschleunigungstrauma
?
11.11.2011
2
HWS - Schleudertrauma
![Page 92: Chirurgische Notfälle für Nichtchirurgen · Vol 74 Nov 2006 Stiell I et al BMJ, 1995;311:594-7 Cave: fibula (Fx Maisonneuve) Chirurgie für Nichtchirurgen ... • Kontrolle Hausarzt](https://reader036.vdokument.com/reader036/viewer/2022090608/605e4ebd097ea80ddf46485f/html5/thumbnails/92.jpg)
Chirurgie für Nichtchirurgen
Welche Abklärung / Dokumentation?
Welche Patienten brauchen Rx?
Welcher Name / Kommunikation?
Welche Ängste?
11.11.2011
2
HWS - Strategie
![Page 93: Chirurgische Notfälle für Nichtchirurgen · Vol 74 Nov 2006 Stiell I et al BMJ, 1995;311:594-7 Cave: fibula (Fx Maisonneuve) Chirurgie für Nichtchirurgen ... • Kontrolle Hausarzt](https://reader036.vdokument.com/reader036/viewer/2022090608/605e4ebd097ea80ddf46485f/html5/thumbnails/93.jpg)
Chirurgie für Nichtchirurgen
Auffahrkollision auf Autobahn ca. 30
km/h vor 3 h
• kommt zur Kontrolle
• leicht progrediente Schmerzen
• unspezifische Druckdolenz
Nackenmuskulatur re>li
11.11.2011
3
Fall – HWS
![Page 94: Chirurgische Notfälle für Nichtchirurgen · Vol 74 Nov 2006 Stiell I et al BMJ, 1995;311:594-7 Cave: fibula (Fx Maisonneuve) Chirurgie für Nichtchirurgen ... • Kontrolle Hausarzt](https://reader036.vdokument.com/reader036/viewer/2022090608/605e4ebd097ea80ddf46485f/html5/thumbnails/94.jpg)
Chirurgie für Nichtchirurgen
Strategie 1
• immer Rx
• immer Versicherungsbogen
Strategie 2
• Rx selektiv
• Versicherungsbogen selektiv
Strategie 3
• Kombination
11.11.2011
4
Fall – Procedere
![Page 95: Chirurgische Notfälle für Nichtchirurgen · Vol 74 Nov 2006 Stiell I et al BMJ, 1995;311:594-7 Cave: fibula (Fx Maisonneuve) Chirurgie für Nichtchirurgen ... • Kontrolle Hausarzt](https://reader036.vdokument.com/reader036/viewer/2022090608/605e4ebd097ea80ddf46485f/html5/thumbnails/95.jpg)
Chirurgie für Nichtchirurgen
Indikation zu Rx HWS?
• Canadian C-spine rule / Nexus rule
• Suva-Richtlinien (sehr grosszügig empfohlen)
Aussagekraft des konventionellen Rx?
(Distorsion – Luxation – Fraktur)
11.11.2011
6
HWS – Rx
![Page 96: Chirurgische Notfälle für Nichtchirurgen · Vol 74 Nov 2006 Stiell I et al BMJ, 1995;311:594-7 Cave: fibula (Fx Maisonneuve) Chirurgie für Nichtchirurgen ... • Kontrolle Hausarzt](https://reader036.vdokument.com/reader036/viewer/2022090608/605e4ebd097ea80ddf46485f/html5/thumbnails/96.jpg)
Chirurgie für Nichtchirurgen
11.11.2011
8
![Page 97: Chirurgische Notfälle für Nichtchirurgen · Vol 74 Nov 2006 Stiell I et al BMJ, 1995;311:594-7 Cave: fibula (Fx Maisonneuve) Chirurgie für Nichtchirurgen ... • Kontrolle Hausarzt](https://reader036.vdokument.com/reader036/viewer/2022090608/605e4ebd097ea80ddf46485f/html5/thumbnails/97.jpg)
Chirurgie für Nichtchirurgen
HWS - Versicherungsbogen
pro • beste Anamnese
• beste Untersuchung
• beste Dokumentation
• korrekter Preis
contra • Patientengeheimnis
• kompliziert
• zeitaufwendig
11.11.2011
11
B. Soltermann et al. Dokumentationsbogen für Erstkonsultation nach kranio-zervikalem Beschleunigungstrauma.
SäZ 2003; 84: 353-64
![Page 98: Chirurgische Notfälle für Nichtchirurgen · Vol 74 Nov 2006 Stiell I et al BMJ, 1995;311:594-7 Cave: fibula (Fx Maisonneuve) Chirurgie für Nichtchirurgen ... • Kontrolle Hausarzt](https://reader036.vdokument.com/reader036/viewer/2022090608/605e4ebd097ea80ddf46485f/html5/thumbnails/98.jpg)
Chirurgie für Nichtchirurgen
• Analgesie sofort
• Lokalmassnahmen (Schmerzpflaster)
• Manualtherapie / Neuraltherapie
• Muskelrelaxanzien (keine Ersttherapie)
• Kragen (in der Regel nicht indiziert)
• AUF (evt. und nur bis zur HA-Kontrolle)
• Instruktion
• Paracetamol
• Nichtsteroidale
11.11.2011
12
HWS – Therapie Distorsion
HM Strebel et al. Diagnostisches und therapeutisches Vorgehen in der Akutphase nach kranio-
zervikalem Beschleunigungstrauma. Schweiz. Med. Forum 2002;47:1119-25
![Page 99: Chirurgische Notfälle für Nichtchirurgen · Vol 74 Nov 2006 Stiell I et al BMJ, 1995;311:594-7 Cave: fibula (Fx Maisonneuve) Chirurgie für Nichtchirurgen ... • Kontrolle Hausarzt](https://reader036.vdokument.com/reader036/viewer/2022090608/605e4ebd097ea80ddf46485f/html5/thumbnails/99.jpg)
Chirurgie für Nichtchirurgen
HWS- Risikofaktoren / Spätfolgen
• Alter ↑
• starke Nacken-Kopfschmerzen initial
• stark eingeschränkte Beweglichkeit HWS
• frühe Schlafstörungen
• frühe kognitive Beschwerden
• Psychische Probleme
• aa früher Kopfschmerzen
• aa früher SHT
(www svv.ch)
11.11.2011
14
![Page 100: Chirurgische Notfälle für Nichtchirurgen · Vol 74 Nov 2006 Stiell I et al BMJ, 1995;311:594-7 Cave: fibula (Fx Maisonneuve) Chirurgie für Nichtchirurgen ... • Kontrolle Hausarzt](https://reader036.vdokument.com/reader036/viewer/2022090608/605e4ebd097ea80ddf46485f/html5/thumbnails/100.jpg)
Chirurgie für Nichtchirurgen
HA-Kontrolle (obbligat)
• Analgesie ↓↑
• AUF?
• Physio?
• adäquater Verlauf?
• ?
11.11.2011
15
HWS - Verlauf
Beschleunigungstrauma der Halswirbelsäule. AWMF-Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurolgie 2008
T. Ettlin, Schleudertrauma. Primary Care 2007;7:116-117
AP Verhagen et al. Conservative treatment for whiplash injury. Cochran Database Syst. Rev. 2004
![Page 101: Chirurgische Notfälle für Nichtchirurgen · Vol 74 Nov 2006 Stiell I et al BMJ, 1995;311:594-7 Cave: fibula (Fx Maisonneuve) Chirurgie für Nichtchirurgen ... • Kontrolle Hausarzt](https://reader036.vdokument.com/reader036/viewer/2022090608/605e4ebd097ea80ddf46485f/html5/thumbnails/101.jpg)
Chirurgie für Nichtchirurgen
101
Chirurgische Notfälle
für Nichtchirurgen