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Chronische Diarrhö – Koloskopie als Lösung ?
Dr. med. Michael Klug
Gastropraxis Bülach/Wallisellen
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Diarrhö – Einteilung
Akute Diarrhö < 14 Tage Dauer
(meist selbstlimitierend, Koloskopie i.d.R. kein Stellenwert)
Persistierende Diarrhö > 14 Tage und < 30 Tage Dauer
Chronische Diarrhö > 30 Tage Dauer (4 Wochen)
(meist nicht selbstlimitierend)AGA technical review on the evaluation and management of chronic diarrhea. Gastroenterology 1999
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Chronische Diarrhö –Differentialdiagnosen
Malabsorptiv/Osmotisch- Zöliakie- Infektionen: M.Whipple, trop. Sprue, HIV- Kurzdarmsyndrom, DD-Resektion, Fisteln- Prim. Lymphangiektasie, intest. T-Z.-Lymphom- Strahlen- /Zytostatikaschaden- Enzymdefekte (Laktase-/Trehalase-Mangel,
Glucose-/Galaktosemalabsorption angeboren)- Exokrine Pankreasinsuffizienz- Bakterielle Überwucherung Dünndarm (SIBO)- Einnahme schlecht/nicht resorbierbarer Solute
(Fruktose, Sorbit, Xylit, Mannit, Laktulose)Med: Acarbose, Miglitol
Entzündl.-Exsudativ/Sekretorisch- M. Crohn, C. ulcerosa, mikroskop. Colitis
eosinophile Gastroenteritis- Kolonkarzinom, tubulovillöses Adenom- Ischämische -/Strahlen-Kolitis- Infektionen: CMV, Entamöba, C. diff, Tb etc- Med.: NSAR, Ciclsporin, Methyldopa,
Laxantien, Cholinergika, Diuretika, ACE-Hemmer etc.
- Neuroendokrine Tum. (VIPom, Karzinoid)- Nahrungsmittelallergie- Gallensäuremalabsorption
Molitität/Funktionell?- Diarrhöbetonter Reizdarm (RDS-D)- Postinfektiöser Reizdarm (RDS-PI)- Funktionelle Diarrhö
M. Crohn, Colitis ulcerosaTubulovillöses Adenom
Kolonkarzinomandere Colitiden
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Chronische Diarrhö – Prävalenz CH geschätzt
1 Vavricka, „Der informierte Arzt“ 20162 Schopper Obrist Nationales Krebsprogramm Onkosuisse 2005-20103 Brandt LJ et al. Am J Gastroenterol 2009
organische Erkrankungen
Ileokolon
Funktionelle Erkrankungen
M. Crohn / C. ulcerosa
ca.12000-16000 1
Kolorektales Karzinom
ca.5500 2
RDS vom Diarrhötyp
ca. 300.000 3
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Chronische Diarrhö – Basisdiagnostik
V.a. funktionelle Erkrankungen
V.a. organische Erkrankungen
Ileokolon
Rom IV Diagnose-Kriterien Alarmsymptome
Spezifität NICHT-RDS Diagnose
90%Spezifität 50-75% 1Keine Alarmsymptome
Sensitivität 10% 2
1 Whitehead WE et al. Am J Gastroenterol20102 Whitehead et al Aliment Pharmacol Ther2006
Garcia Rodriguez LA. Scand J Gastroenterol
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Fallbeispiel
59-jährige Patientin mit wässriger Diarrhö
- 3-5x Stühle seit 2 Jahren tagsüber
- milde Abdominalkrämpfe, Besserung nach Defäkation
- Gewicht stabil, sonst Wohlbefinden
- FA/RA blande
- Med: Olfen (Diskushernie), ß-Blocker/ACE-Hemmer (Art. Hypertonie)
Abklärung bisher: Basislabor, Stuhlanalyse, fCalprotectin, Zöliakie-AK oB.
V.a. funktionelle Erkrankungen
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HistologieKollagene Colitis
Makroskopisch unauffällige
Ileokoloskopie
43% aller Patienten mit Mikroskopischer Colitis erfüllen die
ROM II Kriterein
Abboud R et al, Inflamm Bowel Dis 2013
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Chronische wässrige Diarrhö – histologische Diagnose
1 Fyusoff et al. J Gastroenterol & Hepatol 20022 Fine et al. Gastrointest Endosc 20003 Shah et al. Am J Gastroenterol 2001
Spezifische histologische Diagnose bei chronischer Diarrhö bis 30% 1-3
1.Mikroskopische Colitis bis 3-25%2. Früher M. Crohn/C. ulcerosa bis 3%3. Eosinophile Colitis bis 2%
Makroskopisch unauffällige Koloskopie 60-90%
ABER:
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Chronische Diarrhö- Epidemiologie der Mikroskopischen Kolitis
Olsen M et al. Gut 2004
Alter < 70 J: MC in 10% aller Fälle mit wässriger Diarrhö Alter > 70 J: MC in 20% aller Fälle mit wässriger Diarrhö
Kollagene Kolitis
LymphozytäreKolitis
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Fallbeispiel
38-jähriger Patient wässriger Diarrhöe
- Seit 2 Jahren bis zu 2-5 Stühle tagsüber
unabhängig der Nahrungsaufnahme
- rezidiv. Abdominalkrämpfe
- PA/RA/FA unauffällig, keine Medikamente
Basislabor: unauffälliges BB und CRP
fCalprotectin vor Coloskopie abgenommen, ausstehend
V.a. funktionelle Erkrankungen
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Ileitis terminalis CrohnUnauffällige Colonschleimhaut
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fCalprotectin erhöht 657mcg/d (cut-off
50mcg/l)
Symptomatik CED oft unspezifisch
fCalprotectin DD RDS – CED
Metaanalysen Sens. 80-95%/Spez. 76-91%1
1 Tack J et al. Gastroenterology 20062 Gisbert JP et al. Gastroenterol 20073 Menees SB et al. Am J Gastroenterol 2015
ca. 40% der CED Patienten erfüllen die ROM III Kriterien 1
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Fallbeispiel
78-jähriger Patientin mit teils blutiger Diarrhö
- 2-4 breiige Stühle pro Tag seit 4 Monaten
- milde Abdominalkrämpfe, sonst Wohlbefinden
- PA Art. Hypertonie, Coxarthrose
- FA/RA blande
- Med: Lisinopril, regelmässig Olfen
Basislabor: unauffällig
V.a. organische Erkrankungen
Ileokolon
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V.a. NSAR-Ulcus IC-Klappe
nach 3 Monaten NSAR-Karenz
Histologie mit ulcero-granulierender EntzündungLow grade Dysplasie nicht auszuschliessen
Patient beschwerdefrei
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Drug-induced diarrhea
- > 700 Medikamente mit unerwünschter NW Diarrhö
Diarrhö ca. 7 % aller unerwünschten NW 1
Insbesondere:
Mg (Antazida), Antibiotika, Metformin,
Acarbose, ß-Blocker, Sartane
Laxantienabusus
Geschätzt 4 % chronischer Diarrhö medikamenteninduziert2
1 Chassany O, Drug Safety 20002 Jain NK. Am J Gastroenterol 1985
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44-jähriger Patient mit blutiger Diarrhö
- 3-5x schleimige-breiige Stühle am Tag seit 2 Monaten
- Ansonsten beschwerdefrei
- FA: Vater 72-jährig am KRK erkrankt
Basislabor unauffällig.
FallbeispielV.a. organische Erkrankungen
Ileokolon
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Tubulovillöses Adenom im Sigma 30mm(fokal high grade Epitheldysplasien)
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Fallbeispiel
40-jährige Patientin mit blutiger Diarrhö
- Seit 7 Monaten Frischblut im Stuhl bemerkt
- Seit 3 Monaten intermittierend breiig-wässrige, teils blutige Diarrhö bis 4x/d
- zuletzt gelegentliche Abdominalschmerzen, teils Uebelkeit
- FA/RA blande, keine Medikamente
Basislabor unauffällig
V.a. organische Erkrankungen
Ileokolon
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Stenosierendes Adenokarzinom des Sigmas
Keine Studie, wo Prävalenz von colorektalen Neoplasien bei chronischer Diarrhö untersucht wurde, aber: Prospektive Studie mit > 1000 symptomatischen Patienten- Veränderung Stuhlgewohnheiten:Prävalenz Neoplasien 27,3%- + rektale Blutungszeichen: Prävalenz Neoplasien 33,6%
(8,6% Karzinome, 25% adenomatöse Polypen)
Neugut et al, Am J Gastroenterol 1993 Sensitivität Koloskopie für Erkennung KRK 94,7%
Metaanalyse 25 Studien Pickart PJ, Radiology 2011
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Fallbeispiel
31-jährige Patientin mit blutiger Diarrhö
- intermitt. wässrig-breiige Diarrhö seit ca. 3 Jahren
- monosymptomatisch, ansonsten Wohlbefinden, keine Schmerzen, Gewicht stabil
- RA: verstärkt nach Ägyptenurlaub vor 3 Jahren mit Frischblut
(Abklärung Tropenmedizin: V.a. Colits, Stuhlanalyse oB, keine Koloskopie)
- FA: Grossmutter 70-jährig Darmkrebs
Basislabor: unauffällig. fCalprotectin 106 mcg/g
V.a. organische Erkrankungen
Ileokolon
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Makroskopisch V.a. Colitis Crohn
Histologie Morbus Crohn..histologisch chronische Entzündung,
entsprechend einer chronisch-entzündlichen Darmerkrankung vom Typ
Morbus Crohn. Die epitheloidzelligen Granulome unterstreichen die Ätiopathogenese.
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Erneute Anamnese
RA Ägyptenurlaub war Weltreise (Kanada, USA, Thailand, Phillipinen,
Australien)
PA Patientin stammt von den Phillipinen
im 2. LJ nach Deutschland, lebt seit 7 J in der Schweiz
FA Mutter auf Phillipinen, ältere Schwester vor 17J
(mit 21J) und jüngerer Bruder vor 6 J (mit 15J) an Lungen-TBC behandelt
PCR Colonschleimhautbiopsien + MycobacteriumtuberculosisKultur Colonschleimhautbiopsien + Mycobacteriumtuberculosis
ED tuberkulöse Colitis
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Chronische Diarrhö – Stellenwert Koloskopie
1 Metaanalyse 25 Studien Pickart PJ, Radiology 20112 ASGE Guideline. Gastrointestinal Endoskopy 20153 Messmann H. Lehratlas Coloskopie 20044 DGVS-LL, Layer et al, Z Gastroenterol 20115 Aust D et al, UEGW 2013
V.a. funktionelle Erkrankungen
V.a. organische Erkrankungen
Ileokolon
Hohe Sensitivität und Spezifität für Erkrankungen im Ileokolon(Sensitivität für KRK 94,3%1 Sensitivität Kollagene Kolitis 96,2%2
Spezifität für CED 90%3)Niedrige Mortalität 0-0,006%4
Ausschlussdiagnostik 5- V.a. bei Pat. > 50 LJ
- V.a. bei pos. FA KRK früher, bei pos. FA CED
Diagnosefindung- bei Alarmsymptomen
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Chronische Diarrhö – Diagnostik lohnt sich- 352 Patienten > 3 flüssige Stühle/d > 6 Mon: V.a. IBS-D nach ROM II-Kriterien
82%14.50%
3.50%
Fernandez-Banares F et al, Am J Gastroenterol 2007
Basisdiagnostik inkl.Coloskopie und Stufen-PE:- Infektiöse Colitis- CED-Colitis- Mikroskopische Colitis- Hyperthyreose- Post-CX- etc.
Dünndarm – und Funktionsdiagnostik- Sprue- Dünndarm-Crohn- Laktoseintoleranz- Fructoseunvertr.- SIBO- Exokr. Pankreasins.- Chologene Diarrhö- etc.Rein „funktionelle
Diarrhö/IBS-D
![Page 25: Chronische Diarrhö Koloskopie als Lösung - Gastropraxis · tuberculosis Kultur Colonschleimhautbiopsien + Mycobacterium tuberculosis ED tuberkulöse Colitis. Chronische Diarrhö](https://reader030.vdokument.com/reader030/viewer/2022040702/5d659f2488c993db308b6df0/html5/thumbnails/25.jpg)
Ausblick 2018
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Vielen Dank für
ihre Aufmerksamkeit !
Michael Klug, Gastropraxis
Wallisellen 21. September 2017