COPD – die chronisch obstruktiveLungenerkrankung im Überblick
Prof. Dr. med. A. Gillissen, Reutlingen
Leiter der Medizinischen Klinik III,Klinikum am Steinenberg / Ermstalklinik, Reutlingen
COPD - Definition
• Die COPD ist eine häufige, verhinderbare und behandelbare Erkrankung. Sie ist charakterisiert durch eine peristierende und progressive Atemwegserkrankung, die auf dem Boden einer Entzündung der Atemwege fußt. Diese wird durch die chronische Inhalation von Partikeln oder Gasen verursacht.
• Exazerbationen und Begleiterkrankungen tragen zur individuellen Erkrankungsschwere bei.
© 2016 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Pathophysiologische Mechanismen
Chronische Atemwegsobstruktion
Erkrankung der kleinenAtemwege
• Entzündung der Atemwege
• Fibrosierung der Atemwege, Hyperkrinie mit Verstopfung der Atemwege
• Ansteigender Atemwegswider-stand
Schäden des Lungenparenchyms
• Verlust der alveolärenLungenstruktur
• Reduktion der elastischeRückstellkraft des Lungengewebes
Risikofaktoren für die COPD-Entwicklung
© 2016 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Gene
Infektionen
Sozio-ökonomi-
scher Status
Demographie
Wichtige Begleiterkrankungen bei der COPD
© 2016 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
COPD-Patienten leiden häufig auch unter:
• Kardiovaskuläre Erkrankungen
• Osteoporose
• Respiratorische Infekte
• Angstsymptome und Depression
• Diabetes melltius
• Lungenkrebs
• Bronchiektasenerkrankung
Diese Begleiterkrankungen höhen die Letalität und das Hospitalisierungsrisiko. Wichtig: Korrekte
Diagnosestellung und Therapie der Begleiterkrankungen.
Blickdiagnose COPD versus Asthma
COPD
• Älter
• Meist langjährige Raucher
• Husten und Auswurf (chronische Bronchitis)
• Persistierende Dyspnoesymptomatik
Asthma
• Jünger
• Allergie bis zu 80%
• Anfallsweise Luftnot
Diagnosesicherung und Risikoabschätzung
Ziele der Diagnostik:
• Diagnosesicherung gegenüber anderen Erkrankungen mit dem Symptom “Atemnot”
• Festlegung der Erkrankungsschwere
– Lungenfunktionseinschränkung (ab FEV1/FVC <70%)
– Individuelle Einschränkung mit Beurteilung Gesundheitsstatus (Symptome, Exazerbationsrate/1 Jahr)
• Risikoabschätzung gegenüber zukünftiger Exazerbationen
• Ausmaß und Einfluss von Begleiterkrankungen
Reversibilität* mit kurzwirksamen Beta-2-Mimetikum
Patient mit COPD Patient mit Asthma
* positive Reversibilität: FEV1 ≥ 15% plus ≥ 200 ml
Schweregradteilung nach Lungenfunktion*
© 2016 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Patienten mit: FEV1/FVC < 0.70:
GOLD 1: Mild FEV1 ≥ 80% des Sollwertes
GOLD 2: Mittelschwer 50% ≤ FEV1 < 80% des Sollwertes
GOLD 3: Schwer 30% ≤ FEV1 < 50% des Sollwertes
GOLD 4: Sehr schwer FEV1 < 30% des Sollwertes
* basierend auf Post-Bronchodilatator FEV1
CAT-Score
P.Jones ERS 09/2009, Wien
CAT Score Grad der Beeinträchtigung
> 30 sehr hoch
> 20hoch
10 - 20 mittel
< 10 gering
www.CATestonline.de
Risikoabschätzung nach GOLD
© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Weitere Diagnostik
• RÖ-Thorax: Wichtig für die Differentialdiagnosik (vor allem im Notfall).
• Diffusionskapazität: Eingeschränkt bei Lungenemphysem. DLCO-Messung bei COPD nur bedingt wichtig.
• Pulsoximetrie und Blutgasanalyse: Pulsoximetrie hilfreich im Notfall. Blutgasanalyse wichtig zur Abschätzung von akuter oder Langzeit-O2-/beatmungspflichtiger resp. Insuffizienz.
• Alpha-1 Antitrypsin Screening: Sollte bei COPD-Patienten <45 Jahre oder bei Emphysemdiagnose in der Familie durchgeführt werden.
• Echokardiographie: Wichtig zur Abschätzung Rechtsherz-belastung und Differentialdiagnostik der “Atemnot”.
Pharmakotherapie der COPD: Verfügbare Medikamentengruppen
• Beta-2-Agonisten:
• Kurz-wirksame Beta-2-Agonisten (SABA)
• Lang-wirksame Beta-2-Agonisten (LABA)
• Anticholinergika:
• Kurz-wirksame Anticholinergika
• Lang-wirksame Anticholinergika (LAMA)
• Fix-Kombination SABA und kurz-wirksames Anticholinergikum• Fix-Kombination LABA+LAMA
• Theophyllin (= Mittel der letzten Wahl)
• Inhalierbare Kortikosteroide (ICS)
• Fix-Kombination LABA+ICS
• Systemische Kortikosteroide (intravenös, oral)
• Phosphodiesterase-4 (PDE4) -Inhibitor
Fix-Kombination = 2 Substanzen in einem einzigen Inhaler (Trockenpulver- oder treibgasbetriebenen Inhalationsgerät)
Tiotropium bei stabiler COPD
Vincken et al ERJ 19:209-216, 2002
COPD-Patienten n=535
FEV1 (baseline): 1,2 l = 40,5% soll
Therapie: Tiotropium, Ipratropium (4x40µg)
Therapiedauer: 1 Jahr
Zeit nach Therapie (Monate)
0 2 4 6 8 10 12
T
rou
gh
FE
V1 (
ml)
-50
0
50
100
150
200
Tiotropium
Ipratropium
Effekte von Tiotropium:• FEV1-Verbesserung • Exazerbationsratensenkung• Verbesserung Lebensqualität • Senkung Dyspnoe-Score
COPD-Dauermedikation
Anticholinergika Beta-2-Mimetika
BronchodilatatorenAnti-Inflam-
mationSonstige
• Tiotropium (Spiriva®)
• Glycopyrronium (Seebri®)
• Aclidinium (Bretaris®, Eklira®)
• (Umeclidinium)
• Formoterol• Salmeterol• Indacaterol (Onbrez®)
• Olodaterol (Striverdi®)
• (Vilanterol)
• Indacaterol/Glycopyrronium (Ultibro®)
• Umeclidinium/Vilanterol (Anoro®)
• Tiotropium/Olodaterol (Spiolto®)
• Aclidinium/Formoterol (Duaclir ® / Brimica® Genuair®)
Theophyllin
*kursiv = einmal tägliche Gabe
• Budesonid+Formoterol (Symbcort®, DuoResp®)
• Fluticason+Salmeterol (Viani ®, Rolenium®)
• Fluticason+Formoterol (Flutiform ®)
• BDP+Formoterol (Foster®)
• Fluticasonfuorat+ Vilanterol (Relvar ®)
COPD-Dauermedikation
Anticholinergika Beta-2-Mimetika
BronchodilatatorenAnti-Inflam-
mationSonstige
• Formoterol• Salmeterol• Indacaterol (Onbrez®)
• Olodaterol (Striverdi®)
• (Vilanterol)
ICS (Budesonid, BDP,
Fluticasonpropionat, Fluticasonfuorat, Mometason)
Roflumilast(Daxas®)
Prednisolon
Einzelgabe möglich
*kursiv = einmal tägliche Gabe
Vereinfachtes COPD- Managementacc. to GOLD 2016
Inhal. Kortikoid (wenn Exazerbationsrate)
(+)
Rehab (GOLD ≥ 2), Sport+
1. Bronchodilatator (inhalativ)
2. Bronchodilatator (inhalativ)+
+
COPD-Schweregrad, Symptome und
Exazerbationsrisiko
Global Initiative for chronic obstructive Lung Disease
Global Initiative for chronic obstructive Lung Disease
Kasuistik
Alter: 56 JahreZigarettenexposition: 63 PJBeruf: Gastronomie
Therapievorschlag:
• Tiotropium 18 µg 1 Hb• Formoterol 2x1 Hb• oder ICS ???
• Ruhedyspnoe• 1x/Jahr Exazerbation mit syst.
Steroidtherapie
• FEV1: 37% Sollw.• ITGV: 233% Sollw.• pO2: 61 mmHg• pCO2: 44 mmHg
Inhalationstherapie ist anspruchsvoll
• Patienten-Bedürfnisse berücksichtigen• Keine „Kolibris“ verschreiben• Anwendung demonstrieren• Richtige Anwendung demonstrieren lassen
Lehrvideos zum richtigen Inhalieren derDeutschen Atemwegsliga für Arzt & Patient
www.atemwegsliga.dewww.youtube.com
Wichtige Therapieregeln
• Rauchstopp ist die effektivste Therapiemaßnahme: Verlangsamung jährlichen Lungenfunktionsverlust, reduzierte Exazerbationen, verbesserte langfristig Lebensqualität, reduziert Begleiterkrankung, ist lebensverlängernd.
• Pharmakotherapie verbessert Lungenfunktion und Lebensqualität und senkt Exazerbationsrate/-schwere
• Inhalationstechnik und Patientencompliance müssen regelmäßig ärztlich überprüft werden
• Physische Aktivität/Sport verbessert Langzeitprognose
• Indikation zu Influenza-/Pneumokokkenimpfungen abwägen
Nicht-pharmakologische COPD-Therapien
Anticholinergika Beta-2-Mimetika
BronchodilatatorenAnti-Inflam-
mation
Nichtpharmakol.
Therapie
• Raucherentwöhnungstherapie
• Langzeit-O2-Therapie (LOT nur wenn pO2 niedrig !)
• Nicht-invasive Heimbeatmungstherapie (wenn pCO2↑)
• Nicht-pharmakologische Emphysemtherapie (z.B. Bronchialklappen, Coils)
• Rehabilitation, Sport/Lungensport
• Patientenschulung inkl. der Inhaleranwendung
Nicht-pharmakologische Emphysemtherapie der Lunge
Wan et al Chest 129, 518- 526, 2006; Fishman et al. N Engl J Med 2003Venuta et al Eur.J.Cardiothorac.Surg 29:281-287, 2006Gompelmann et al Ann Am. Thoracic Soc. 10(6):657-666, 20013
• Bronchialventile
• Coils
• Gele
• Wasserdampf
• Airway Bypass
→ reversibel
→ semi-reversibel
irreversibel
Überlappungssyndrom von Asthma und COPD (ACOS)
• ICS
• kein LABA Monotherapie• 1-2 Bronchodilatator• ICS nur bei erhöhter
Exazerbationsrate
• ICS +• LABA + LAMA
Asthma• Eosinophile• Mastzellen• CD4+ -Zellen• Neutrophile in
Subgruppen
• >85% BHR• >70% Allergie
ICS bei den meisten Patienten effektiv
COPD• Neutrophile• Makrophagen• Mastzellen• CD8+ -Zellen• Eos in Subgruppe
• <60% BHR• Allergie = Ausnahme
ICS effektive nur in Subgruppe
Overlap (ACOS)• ≈ 20%• Ältere Patienten• Teilreversibilität der
Atemwegsobstruktion• Positive Broncho-
dilatation
e.g. Rauchende Asthmatiker ?
Zusammenfassung
Prof. Dr. med. A. Gillissen, Reutlingen
Leiter der Medizinischen Klinik III,Klinikum am Steinenberg / Ermstalklinik, Reutlingen
Wie lange muss ich in der Exazerbation einen Patienten mit Cortison therapieren?
Wann erfolgt eine Antibiotikatherapie?
Welche Rolle spielen Mucolytika?
Raucherentwöhnung ist schwierig! Haben Sie Tipps?
Welche Inhalationsgeräte empfehlen Sie bei alten Menschen mit niedriger Körperkraft und mentalen Defiziten?