Das Eins, Zwei, Drei
der Ileusdiagnostik
Uwe Storde
Chirurgische Klinik
St.Franziskus Hospital
Flensburg
Problemstellung : Was ist ein ILEUS ??
Ein Ileus ist eine
mechanische Verlegung
der Darmpassage mit
einem Stau
WAS MACHT DEN ILEUS
KOMPLIZIERT UND GEFÄHRLICH ???
Großes Problem !!! :
Was ist ein ILEUS leider sonst noch??
- Mitreaktion des Darmes auf
- schwere (meist entzündliche) Veränderungen der
Bauchhöhle
- des Retroperitoneums
- der Wirbelsäule
- posttraumatisch oder postoperativ
- Ileus als ,Endstrecke‘ einer Vielzahl abdomineller Krankheitsbilder
unterschiedlicher Ursache
Eigentlich führt jede komplizierte schwere akute
Baucherkrankung zu einer Ileussituation (Endstadium !!)
Folgeprobleme !!! des Ileus
Alle Ileuskomplikationen sind lebensbedrohlich !
- Darmischämie - toxischer Schock
- Peritonitis/ Sepsis
- Darmverlust
- Perforation - Peritonitis
- septisch, toxischer Schock
- Ileuskrankheit - SIRS
- Sepsis
- MOV
Ileuskrankheit Pathphysiologie
HOHER DÜNNDARMILEUS
Flüssigkeits- und Elektrolytverlust/ Säureverlust
TIEFER DÜNNDARMILEUS
Flüssigkeits- und Elektrolytverlust
E.coli Besiedlung /Translokation
Mediatorenfreisetzung
DICKDARMILEUS
Flüssigkeits- und Elektrolytverlust
Mikrozirkulationsstörung
bakterielle Translokation
Sequestration, Sepsis, Schock
,FIRST MISSION:
DON‘T FORGET THE THERAPIE !!!!!‘
FRÜHER START DER THERAPIE
- MAGENSONDE
- AUSREICHENDE IV- ZUGÄNGE
- FLÜSSIGKEITSTHERAPIE
- ANTIEMETISCHE THERAPIE
- ANTIBIOSE
- ANALGESIE
- BEATMUNG ??
- KATECHOLAMINE ??
SEPSISTHERAPIE:
Early Goal-Directed Therapy
,,Die Überlebenschancen der Patienten hängen
bei der Sepsis davon ab, dass die Erkrankung
schnell erkannt wird, um die Patienten frühzeitig
mit Antibiotika zu behandeln und den Kreislauf
durch intravenöse Flüssigkeitssubstitution zu
stabilisieren‘‘
DAS ALLES GILT AUCH FÜR DIE
ILEUSSITUATION/ ILEUSKRANKHEIT
HAUPTGRUPPE DER NOTFALLPATIENTEN:
MECHANISCHER ILEUS
Was sind die Ursachen des
mechanischen Ileus ?
- OBSTRUKTION (Hindernis intraluminal)
- Bolusingestion (Bezoarileus)
- Polypen, Tumoren
- Fremdkörper (selten, ,Gallensteinileus‘,
Sondergruppe Body-Packing)
- Strikturen und Stenosen (Divertikulitis, M.Crohn,
Colitis ulcerosa, radiogene Stenosen)
- STRANGULATION (extraluminale Faktoren)
- Verwachsungssituation (postoperativ)
- Bridenileus
- Volvolus
- Invagination
Mechanischer Ileus:
Pathophysiologie und Ileuskrankheit I
- Peristaltik
- Primär Hyperperistaltik in allen Darmabschnitten
- Sekundär Hyperperistaltik praestenotisch
- Sekundär Relaxation poststenotisch (Hungerdarm)
- Tertiär Hypoperistaltik/ Paralyse praestenotisch
- Hypersekretion
- Hypovolämie/ Elektrolytstörungen (Hypokaliämie)
Mechanischer Ileus:
Pathophysiologie und Ileuskrankheit II
- Distension
- Verlust der Barrierefunktion mit Translokation von
Bakterien
- Im Extremfall Perforation und Peritonitis Sepsis
- Systemische Effekte
- Kreislaufversagen mit Schock
- Niereninsuffizienz
Rasche und konsequente Diagnostik !!
WIE ??
WANN ??
Katastrophe, Notfall, aufgeschoben dringlich ??
WAS ??
Sono?? Röntgen?? Computertomographie??
IN WELCHER REIHENFOLGE ??
Warum nicht immer gleich ein CT?
WER ?? ZNA? Gastroenterologie? Chirurgie?
WO ?? ZNA? Franziskus?
Das Problem bleibt !!!
Geht‘s nicht irgendwie einfacher
??
Gruppentrennung !
- ,Dünndarm‘ hoher Darmverschluß
- Sondergruppe:
(,ganz‘) hoher Dünndarmileus direkt im Bereich der
Treitzschen Flexur (Übergang Duodenum Jejunum)
- ,Dickdarm‘ tiefer Darmverschluß
- Sondergruppe:
Rektumkarzinom
schwierige operative Bedingungen im Notfall und
onkologische Besonderheiten
Mechanischer Ileus: Gruppentrennung !!
Dünndarmileus oder hoher Ileus
- schneller Verlauf
- schnell schwere allgemeine Krankheitssituation
- höhere Gefahr der schnellen
Darmwandschädigung bis zur Nekrose
Dringliche Behandlungsnotwendigkeit
Dickdarmileus oder tiefer Ileus
- langsamer Verlauf mit schleichender
Entwicklung
Diagnostiknotwendigkeit
FÜR DIE AKUTSITUATION
,ZWEI VÖLLIG UNTERSCHIEDLICHE KRANKHEITEN‘
Beispiel: Mechanischer Dünndarmileus
Bridenstrang mit segmentaler Dünndarmnekrose
Was sind die Besonderheiten des
Dünndarmileus ??
- ,akuter‘ Verschluß
- Schnelle Schädigung des distendierten Dünndarms
- Schnelle allgemeine Krankheitsentwicklung durch hohen
Flüssigkeitsverlust
- Haüfig vaskuläre Mitbeteiligung
(,art. Ischämie oder venöse Thrombose‘)
- Dringlichkeit zur sofortigen Therapieaufnahme
und raschen Diagnostik zur
schnellstmöglichen OPERATION
Dünndarmileus: 1. Schritt
Anamnese
- Voroperation/-en ?
- Erbrechen frühzeitig
- kurze zeitliche Entwicklung
- rasche Verschlechterung
- Stuhlverhalt erst spät, häufig gerade Stuhlgang
wegen reaktiver intestinaler Hyperperistaltik
Dünndarmileus: 2. Schritt
Klinik:
- kranker Patient
- anhaltendes Erbrechen
- Allgemeinzustand verschlechtert
- Flüssigkeitsverlust !!
- Schmerzen initial typisch krampfartig
- Hyperperistaltik
- Schmerzen später anhaltend, diffus
spät peritonitisch
- Abdomen vorgewölbt, aber abhängig von der
Verschlußhöhe
Dünndarmileus: 3. Schritt Diagnostik
- Auskultation Hyperperistaltik, hochgestellt klingend
- Sonographie
- Aufweitete Schlingen, ‚Strickleiterphänomen‘
- Peristaltik je nach Stadium des Ileus
- Nachweis von ,Hungerdarm‘ neben path.gestauten
Schlingen: eindeutiger Beweis des mechanischen
Ileus OP-Indikation
- Konventionelles Röntgen
- (Rö in 2 Ebenen: Rücken- und Linksseitenlage)
- Spiegelbildung (pathologische Luftansammlungen
über Flüssigkeitsspiegeln) im Dünndarmbereich
Diagnostik: Sono Dünndarm
Beispiel: Konventionelles Röntgen Dünndarmileus
Beispiel Computertomographie Dünndarmileus
Peritrastuntersuchung
diagnostisch-therapeutisch
Diagnostisch:
Konzentriertes wasserlösliches Kontrastmittel oral oder
über Magensonde
Passagekontrolle/ Prüfung auf Durchgängigkeit
Therapeutisch:
Zugleich aber konservativer Therapieversuch mit
Peristaltik-/Passagestimulation
Fazit Dünndarmileus
- Typische Anamnese (Voroperation)
- Typische Klinik (kranker Patient)
- Frühzeitige und dringliche Therapie !
- Diagnostik:
- Domäne der Sonographie
- in typischem Fall ausreichend
- Konventionelles Röntgen
- Selten weitergehende Untersuchungsverfahren
WAS IST DAS BESONDERE BEIM
DICKDARMILEUS/ TIEFEN
DARMVERSCHLUß?
Dickdarmileus: 1.Schritt
Anamnese:
- Erbrechen spät
- längere zeitliche Entwicklung
- langsame Verschlechterung mit
Allgemeinsymptomatik
- Stuhlverhalt typisch
- vorangehend Stuhlgangsunregelmäßigkeiten
(wechselnde Stuhlkonsistenz, Blutbeimengungen)
Dickdarmileus: 2.Schritt
Klinik :
- Abdomen vorgewölbt, meist gestautes Rechtskolon
mit Schmerzhaftigkeit
- Spät Erbrechen, dann bis Stuhlerbrechen
- Allgemeinsymptomatik
- Suche nach Tumorsymptomen !
- Häufige Ursache für Stenose im Kolon ist
das Kolonkarzinom / Rektumkarzinom
Diagnostische Verfahren Dickdarmileus
- rektale Untersuchung Ausschluß Rektumkarzinom
- Sono wenig hilfreich wegen Darmluft
- Röntgen Abdomenübersicht in
Rücken- und Linksseitenlage
- Computertomographie mit ,triple-Kontrastmittel‘
- orales KM
- i.v. KM
- rektales Kontrastmittel
Umfangreiche Systemdiagnostik zur Frage der
Lymphknoten- und Leber-/Lungenmetastasierung
Dickdarmileus: konventionelles Röntgen
Warum diese aufwändige Diagnostik ?
Bereits in der Notfalldiagnostik langfristige
onkologische Zielsetzung festlegen !
- Radikale lokoregionäre Operation
- Abklärung Lebermetastasen
Beim Rektumkarzinom ggf. ,nur‘ Anus-praeter-Anlage
definitive Tumortherapie wie in der geplanten Therapiesituation
(Chemotherapie/ Radiochemotherapie in der Vorbehandlung)
CT in der Notfalldiagnostik ?????
- Absicherungsmentalität
- Manko: Verlust der klinischen Entscheidungsfähigkeit
- 'profit-arguments'
- zunehmender Zeitdruck
- 'Effektivitätsnotwendigkeit'
- Fallzahlsteigerung, Liegedauerverkürzung
WANN BRAUCHEN WIR DAS CT
UNBEDINGT ???
- IMMER BEI HOCHGRADIGEM TUMORVERDACHT !!
- IMMER BEI TUMOROPERATION IN DER
VORGESCHICHTE !!
- Schwierige intraoperative Orientierung bei
Verwachsungssituation
- Lokale Operabilität
- Klärung der Metastasierungsituation
AKUTES ABDOMEN:
ANAMNESTISCH GYNÄKOLOGISCHE TUMOROPERATION
CT iv-Kontrastmittel
Diagnose: thrombembolischer Verschluß des Tr.coeliacus und der A.mesenterica superior bei Vorhofthrombus links
ZUSAMMENFASSUNG
HOHER ILEUS
DÜNNDARM
- dringliche Indikation
- sofortige begleitende Therapie
- schnelle orientierende Diagnostik
- Ursache:
Verwachsung,Narbe,Strang
- NOTFALLOP
TIEFER ILEUS
DICKDARM
- Erweiterte Diagnostik
- Beachtung onkologischer
Therapieprinzipien
- Ggf. praeoperative
Stabilisierung
- Ursache:
Tumor,entzdl.Stenose
- DRINGLICHE OPERATION
Fallbeispiel Diagnostikverlauf Ileus
- 82 j. Patient männlich
- Seit 4 Wochen AZ-
Verschlechterung
- Diffuser Druckschmerz
- Übelkeit und Erbrechen
- Zn. OP eines
Bauchaortenaneurysmas
- Zn. Prostatakarzinom
- Verdachtsdiagnose
KOLONKARZINOM
Fallbeispiel Diagnostikverlauf Ileus
CT-Befund:
- Ausschluß stenosierender
Kolonprozeß
- Meteorismus/
Kolonüberblähung
- V.a. Lebertumor
Fallbeispiel Diagnostikverlauf Ileus
notfallmäßige Koloskopie zur
Kolondekompression über
transanale Sonde
Ischämie des Kolon
descendens
OPERATIONSINDIKATION
Fallbeispiel Diagnostikverlauf Ileus
Segmentale Ischämie des
Kolon descendens
Fallbeispiel Diagnostikverlauf Ileus
Ausgedehnter Lebertumor
Histologie steht
noch aus
ZUSAMMENFASSUNG
DIE ENTSCHEIDUNG BLEIBT SCHWIERIG !!!
NACH DER ERSTEN ORIENTIERUNG
BRAUCHT MAN BEIM
KRANKEN PATIENTEN DEN :
BAUCHCHIRURGEN IN DER ZNA !!
VIELEN DANK !!!