Das kardio-renale Syndrom Praktische Konsequenzen für die Behandlung
Tobias Breidthardt
Frau E.H. 69 Jahre
JL: Zuweisung durch den Hausarzt bei seit 2 Wochen bestehender
nächtlicher Atemnot
Chronische Herzinsuffizienz bei koronarer, valvulärer und
rhythmogener Herzerkrankung
- St.n. Aortenklappenersatz 6/2002, Schrittmacherimplantation bei AV-Block 3.
Grades 2/2009, Trikuspidalklappenrekonstruktion und ACBP 6/2009
Rezidivierende gastrointestinale Blutungen
- Duodenale Polypen und Teleangiektasien
Frau E.H. 69 Jahre
Starke Venenzeichnung am Thorax, Halsvenen gestaut, 2/6 Systolikum
pm über Erb, vesikuläres Atemgeräusch über allen Lungenfeldern,
keine Nebengeräusche, keine peripheren Ödeme
NTproBNP 4026 ng/l
Frau E.H. 69 Jahre
Frau E.H. 69 Jahre
«erhöhtes» Kreatinin > 50%
Frau E.H. 69 Jahre
Kreatinin 07/2018 : 115µol/l
Frau E.H. 69 Jahre
25% community aquired WRF+
25% WRF
50% WRF
Transglomerular Pressure Gradient
Cardiac Function &Effective Circulating Volume
Central Venous Pressure
Capillary Pressure
Intracapsular Pressure
Plasma Osmotic Pressure
10mmHg
Breidthardt T; herz+gefäss Nr. 1/2018; modifiziert nach Prowle JR, Nat Rev Nephrol (2010)
Uthoff H, Breidthardt T et al. EJHF (2011)
Transglomerular Pressure Gradient
Arterial Blood Flow
Plasma Osmotic Pressure
Intracapsular Pressure
Venous Blood Flow
Cardiac Function &Effective Circulating Volume
Central Venous Pressure
Transglomerular Pressure Gradient
Breidthardt T; herz+gefäss Nr. 1/2018; modifiziert nach Prowle JR, Nat Rev Nephrol (2010)
• Hyponatremia(20%) & Hypalbuminemia(50%) arefrequent in AHF
• Powerful triggersof interstitialedema
Breidthardt T et al. Am J Med (2012)
Frau E.H. 69 Jahre
Eintritt
Körpergewicht 47kg
BD 110/71mmHg
Natrium 129mmol/l
Halsvenen gestaut
Frau E.H. 69 Jahre
Austritt
Körpergewicht 41kg
BD 123/70mmHg
Natrium 137mmol/l
Halsvenen nicht gestaut/HJR negativ
181umol/l121umol/l
Arterial Blood Flow
Plasma Osmotic Pressure
Intracapsular Pressure
Venous Blood Flow
Cardiac Function &Effective Circulating Volume
Central Venous Pressure
Hypalbuminemia &Hyponatremia
Interstitial Edema
RAAS Blocking Agents
Transglomerular Pressure Gradient
Breidthardt T; herz+gefäss Nr. 1/2018; modifiziert nach Prowle JR, Nat Rev Nephrol (2010)
No initial GFR decline
Initial GFR decline
Apperloo AJ in Kid Int 1997;51:793-7
Kreatinin-Anstieg- immer böse?RAAS Blockade
pinteraction=0.009
Clark C et al. EJHF (2014)
RAAS Blockade
Sacubitril/Valsartan ?
Damman K et al. Jacc HF (2018)
• 594 AHF Patients
• Mean Age 69
• LVEF 33±13
• Signs of Congestion:
S3, Rales, Jugular
distension, Edema,
Hepatomegaly
Metra M et al. Circ Heart Fail (2012)
Kreatinin-Anstieg- immer böse?
• 43 CHF Patients
• LVEF 24±1
• 2/3 patients
hypervolemic in blood
volume analysis
Androne AS et al. Am J Cardiol (2004)
Bedeutung der Hypervolämie
Hämokonzentration
In-Hospital Increase in at least 2 of the following 3:
• Hematocrit/Hemoglobin
• Protein
• Albumin
Breidthardt T et al. European Journal of Heart Failure (2018)
1019 Patienten 627 (61.5%) 392 (38.5%)
Hämokonzentration
Breidthardt T et al. European Journal of Heart Failure (2018)
Hämokonzentration
Breidthardt T et al. European Journal of Heart Failure (2018)
Hämokonzentration
Breidthardt T et al. European Journal of Heart Failure (2018)
Hämokonzentration
Darashwa W et al. J Card Fail (2016)
Signs of Congestion:
S3, Rales, Jugular distension, Edema, Hepatomegaly
Herr E.B. 76 Jahre
JL: Vorstellung auf der Notfallstation bei progredienter
Belastungsdyspnoe seit 1 Woche und gefühltem Rückgang der
Urinmenge
Chronische Herzinsuffizienz bei dilatativer Herzerkrankung
- St.n. Implantation ICD CRT System 2008
- LVEF 25%
Schwere chronische Niereninsuffizienz
- St.n. Nierenteilresketion re bei hellzelligem Nieren-Ca 2011
- Prostata- CA mit St.n. definitiver Strahlentherapie der Prostata 2013
- Kreatinin steady state 200umol/l (eGFR 27ml/min)
Diabetes mellitus
Herr E. B. 76 Jahre
Bei Eintritt schläfrig, GCS 14 → Kardiogener Schock → MIPS
NtproBNP: 11548ng/l; Kreatinin 830uml/l
5 tägige Therapie auf MIPS:
Katecholamin-Bedürftigkeit
Levosimendan (Simdax)
Hämofilter
Herr E.B. 76 Jahre
Herr E.B. 76 Jahre
Aktuelle Medikation:
Aspirin cardio 100mg
Torem 50mg
Pantozol 40mg
NTproBNP 22.2.: 3784ng/l
Klinik: Patient bereits Gangmobil ++
BD nach Levosimendan: «so gut wie nie»
Kreatinin Vorwert 200umol/l
Klinisch: weiterhin RGs, HJR +
Keine RAAS Blockade
Ausmass unverhältnismässig
Herr E.B. 76 Jahre
50% davon akute Tubulusnekrose
Im ambulanten Bereich bis zu 40%
Immer Ursachensuche
Harnstau Grad II-III links. Distale Ureterolithiasis links mit konsekutiver
Nieren-Ektasie Grad III mit Urolithiasis 3,5 x 1,5 mm. Nephrolithiasis
rechts mit mehreren Konkrementen untere Kelchgruppe sowie ein
Konkrement obere Kelchgruppe.C
Herr E.B. 76 Jahre
Austritt: Kreatinin 155umol/l
80mg Diovan
Take Home Message I
Der physiologische transglomeruläre Druckgradient beträgt nur 10mmHg
Prowle JR et al. Nat. Rev. Nephrol (2010)
Take Home Message II
In der akuten Herzinsuffizienz können multiple Faktoren diesen
Druckgradienten beeinflussen
25% community aquired WRF+
25% WRF
50% WRF
Take Home Message III
Suchen Sie immer aktiv nach anderen Gründen für eine Nierenfunktionsverschlechterung!
Die «Nierenfunktionsverschlechterung» kann nur akzeptiert werden
wenn sie einhergeht mit
einer klinischen Verbesserung UND
einer Hämokonzentration und/oder
dem Aufdosieren der RAAS Blockade
Take Home Message IV