Delirprophylaxe in der intensivmedizinischen Umsetzung
Christian Gröschel, FKP
Lehrkraft Pflegeakademie
Pflegedirektion KliLu
Bild: Lynn Greyling, CC0 Public Domain
„Bei akutem Fieber, Lungenentzündung, Meningitis, Phrenitis und akuten Kopfschmerzen
beobachte ich, dass die Patienten (…) mit den Händen in der Luft herumfuchteln, auf der Bettdecke Flusen zupfen und Spreu von der
Wand pflücken. Alle diese Zeichen sind ungünstig und im Grunde tödlich!“
(Hippokrates v. Kos, ca. 460-370 v. Chr.)
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Delir
Synonyme:
• Durchgangssyndrom
• Akute Verwirtheit
• „HOPS“
• Exogener Reaktionstyp
• ICU-Syndrom
• ITS-Psychose
Nicht mehr zeitgemäß!
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Delir
• Delir vom lat „de lira“ (lira=Spur, Rille) = „aus der Spur geraten“
• Duden 2013: „Irresein“
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Entgleisung der Lok Amstetten; Public Domain (DE, USA)
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Delir im ICD 10
• Delir, Nicht durch Alkohol oder andere psychotrope Substanzen bedingt.
Es liegen gleichzeitig Störungen vor: – des Bewusstseins & der Aufmerksamkeit
– der Wahrnehmung
– des Denkens & des Gedächtnisses
– der Psychomotorik
– der Emotionalität
– des Schlaf-/Wach-Rhythmus
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Wo liegt das Problem?
• Häufigstes psychiatrisches Krankheitsbild auf Intensivstationen
• Symptome zunächst nicht lebensbedrohlich
• Sprachliche Verwirrung „verharmlost“ das Problem (…“ist etwas durch den Wind“)
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Sensibilisierung für das Problem
• Inzidenz hoch (zwischen 30% und 80% der Intensivpatienten)
• Einschränkungen noch Monate und Jahre nach der Intensivbehandlung
• Dreifach erhöhte Sterblichkeit innerhalb der ersten 3 Monate nach Entlassung
• Längere Beatmungsdauer
• Kognitive Defizite
• PTBS
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From: Delirium as a Predictor of Mortality in Mechanically Ventilated Patients in the Intensive Care Unit
JAMA. 2004;291(14):1753-1762. doi:10.1001/jama.291.14.1753
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Association. All rights reserved.
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Problemzusammenfassung:
Delire
TÖTEN
Delire
KOSTEN
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von: johnny_automatic, openclipart.org
Three monkeys penguins von: Mimooh commons.wikimedia.org, 31.12.2013. CC BY-SA 3.0
Delire werden
OFT NICHT
ERKANNT
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Delirprävention
Delirprävention ist nur ein Bestandteil einer SYSTEMISCHEN Herangehensweise mit fortlaufender
Prävention, Beurteilung und Behandlung
von Schmerz, Agitation und Delir (=PAD-
Management)
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Georg-Christian Funk Intensivmedizin, Klinik 01/2016, Online im Internet unter
http://www.medmedia.at/klinik-ausgaben/eine-lohnende-herausforderung-schmerzen-agitation-und-delir-auf-der-intensivstation/
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Gröschel, KliLu
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Schmerz:
• routinemäßige Schmerzerfassung
(NRS, BPS, BPS-NI)
• routinemäßig PCA
• enge Zusammenarbeit mit Physio-
therapie, Kinästhetik
Agitation:
• routinemäßige Erfassung von
Agitation und Sedierung (RASS)
• Vermeidung tiefer Sedierung
• „daily wake up call“
• Ursachenforschung bei
Agitation!
• Vereinbarte Sedierungsziele
Aber was jetzt beim Delir?
Grafik mod. durch Autor, aus:Georg-Christian Funk Intensivmedizin, Klinik 01/2016, Online im Internet unter
http://www.medmedia.at/klinik-ausgaben/eine-lohnende-herausforderung-schmerzen-agitation-und-delir-auf-der-
intensivstation/
Prävention, Beurteilung und Behandlung des Delirs
• Eine akut auftretende Noxe (Auslöser) trifft auf ein vorgeschädigtes Gehirn (Disposition)
• Durch konsequente Umsetzung von Maßnahmen zur Delirvermeidung können 30-40% aller Delirien vermieden werden (Hausmann et al., Der Nervenarzt 2016 87:534–542)
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Delirentstehung
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Bild links: Tomas Castelazo - Eigenes Werk
CC BY 3.0,
https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=3243061
Bild rechts: J. van Rosmalen (Own work) [CC BY-SA 4.0
(http://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0)], via Wikimedia Commons
Risiko/Gebrechlichkeit
HOCH
Risiko/Gebrechlichkeit
NIEDRIG
Auslöser/Verletzungen
VIELE
Auslöser/Verletzungen
WENIGE
Prävention des Delirs
• Reorientierungsmaßnahmen
– Uhr (OR 1.29)
– Kalender
– Vorstellen der Pflegekraft mit Name, Wochentag, Datum, Jahreszeit
• Hilfsmittel bereitstellen
– Brille, Hörgerät, Armbanduhr
• Beruhigende, vertrauensvolle Atmosphäre
– keine stationsinternen Verlegungen
– Bezugspflege
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Prävention des Delirs
• Schulung des Pflegepersonals (senkt Delirrate unabhängig! Vgl. Tabet 2005 & Lundström 2005)
• Gewährleisten ausreichender Schlafdauer und – qualität
– Ohrstöpsel
– Schlafbrillen
– Lärmreduktion
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Bild: Hbcloud, Public Domain
Prävention des Delirs
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• Frühzeitiger Besuch & Einbezie-
hung von Angehörigen (OR 2.83*)
• Frühe postoperative Mobilisation
• Vermeiden von Fixierung (OR 33.84)
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*=van Rompaye et al., Critical Care 2009, 13:R77 doi: 10.1186/cc7892)
Prävention des Delirs
• Ausreichende Flüssigkeits- und Nahrungszufuhr
• Intensivtagebuch
• Dosisreduktion anticholinerger Medikamente
– und anderer delirfördernder Medikamente
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Lärmmessung
WHO-Empfehlung für Patientenzimmer: 35dB/40dB
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Lichtkonzept
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http://www.lighting.philips.de/systeme/paketangeboten/buro-und-industrie/healwell.html
Lichtkonzept
•LEDs simulieren konsequent und automatisch einen Wechsel von Tag und Nacht
•die Lichtintensität - und Farbe entspricht dabei der von natürlichem Licht
•Beeinflusst Schlaftiefe,-qualität und Stimmung
Delirprophylaxe - C. Gröschel
Beurteilung des Delirs
• In mindestens 50% der Fälle findet man ein Delir nur, wenn man AKTIV danach sucht….
• if you don‘t look, you won‘t find it (Pandharipande 2007)
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10%
40%
50%
Hyperaktiv Hypoaktiv Mischform
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Beurteilung des Delirs
• Zum Screening auf ein Delir stehen verschiedene validierte Verfahren zur Verfügung:
– CAM-ICU (Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit)
– ICDSC (Intensive Care Delirium Screening Checklist)
– DDS (Delirium Detection Score)
– NU-DESC (Nursing Delirium Screening Scale).
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Und was nehmen Sie mit…?
Delirtherapie
≙
Delirprophylaxe!
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Grafik aus: Nydahl, P., Dubb, R., Filipovic, S. et al. Med Klin Intensivmed Notfmed (2017) 112:
156. doi:10.1007/s00063-016-0210-8
Entscheidend ist die
konsequente
Umsetzung von
Maßnahmenbündeln