Demographische Entwicklung-Auswirkungen auf die
Hausärztliche VersorgungSymposium Reha 2020
W. NieblingLehrbereich AllgemeinmedizinUniversitätsklinikum Freiburg
2 · 21. Februar 2013
Agenda• Hintergrund und Ausgangssituation• Versorgungssituation
- chronische Erkrankungen- Multimorbidität- hausärztliche Versorgung
• Zukünftige Versorgungskonzepte- Primärversorgungspraxen- Hausarztzentrierte Versorgung
• Fazit/ Ausblick
Gesellschafts- und gesundheitspolitische „Megatrends“
Demographischer Wandel „weniger, älter, bunter“
Wandel des Morbiditätsspektrums „die Zukunft ist chronisch“
Veränderte Erwartungen des ärztlichen Nachwuchses u.a. steigender Frauenanteil, Teilzeitarbeit
Erhöhte Mobilität/ berufliche Flexibilität geringere örtliche Bindung, „Landflucht“
F. Gerlach
3 · 21. Februar 2013
Altenquotient „65“ in den Bundesländern SVR 2009
2005 2015 2025 2040 2050Baden-Württemberg 30,09 33,41 41,33 60,15 63,38Bayern 30,37 33,66 41,06 58,99 62,00Berlin 26,30 32,45 39,41 54,27 63,87Brandenburg 31,57 38,60 55,90 82,43 90,60Bremen 33,27 35,27 39,15 48,25 50,92Hamburg 28,52 29,93 33,14 49,12 57,50Hessen 30,76 34,85 42,75 62,08 65,46Mecklenburg-Vorpommern 31,44 38,23 55,63 70,36 74,51Niedersachsen 32,85 36,61 44,67 63,40 63,73Nordrhein-Westfalen 32,22 34,40 41,58 58,39 59,94Rheinland-Pfalz 33,04 34,82 44,26 62,34 62,95Saarland 35,19 37,07 47,38 61,90 59,89Sachsen 36,41 43,73 56,57 68,95 77,25Sachsen-Anhalt 35,08 42,76 58,10 73,73 78,53Schleswig-Holstein 33,26 38,33 44,97 65,06 66,65Thüringen 33,19 40,70 56,94 73,83 80,73Deutschland 31,69 35,47 43,91 61,35 64,35
65-Jährige und Ältere je 100 Personen im Alter von 20 bis unter 65 Jahren
Quelle: Statistisches Bundesamt (2006)
4 · 21. Februar 2013
Chronische Erkrankungen weltweit (WHO 2005)
• Ursache von 59% aller Todesfälle• 46% aller Erkrankungen im Jahr 2000• Anstieg auf 60% aller Erkrankungen bis 2020
• führend HerzkreislauferkrankungenSchlaganfallDepressionKrebserkrankungen
5 · 21. Februar 2013
Chronische Erkrankungen in Deutschland
• 43% mit mindestens einer chronischen Erkrankung
• 70% der über 65- Jährigen betroffen
Quelle: Schwartz et al.1999, SVR 2001
6 · 21. Februar 2013
Prognostizierter Anstieg der Pflegebedürftigen von 2,38Mio 2010
auf 4,35 Mio im Jahr 2050 SVR 2009
Chronische Erkrankungen- ökonomische Dimension
• 20 % der GKV- Versicherten mit einer oder mehreren chronischen Erkrankungen verursachen 80% der KostenBertelsmannstiftung 2005
• PKV: 60% der Kosten durch 20% der ausgabenintensivsten Versicherten >50 JahreWissenschaftliches Institut der PKV 2007
7 · 21. Februar 2013
Multimorbidität• mehr als 50% aller chronisch Kranken haben
mehr als eine chronische ErkrankungRAND Corporation 2000
• Prävalenz in der Allgemeinarztpraxis etwa 30%M.v.d. Akker 1998
• Multimorbidität/ Polypharmazie: 42% der über 65- Jährigen erhalten fünf und mehr WirkstoffeAVR 2012
• Sozial Schwächere früher und häufiger von Multimorbidität betroffenSVR 2001
Multimorbidität
ist die Regel
nicht die Ausnahme8 · 21. Februar 2013
Arzt-Patient-Kontakte(n. Grobe et al. 2008, 1,6 Mio. Versicherte der Gmünder ErsatzKasse)
92,6% der Bevölkerung innerhalb eines Jahres bei ambulant tätigem Arzt
Ø 17,9 Arztkontakte/Jahr/Einwohner davon 7,1 Kontakte mit Allgemeinärzten
Inanspruchnahme in den letzten vier Jahren:plus 7% (trotz Praxisgebühr)
Beliebiger Montag: fast 8%, an Spitzentagen (z.B. 01.10.2007) 11,75% der deutschen Bevölkerung (= 9,7 Mill. Personen)
9 · 21. Februar 2013
Internationaler Vergleich(n. Koch et al. 2011, 10.320 Hausärzte aus 11 Ländern)
10 · 21. Februar 2013
Ärztlicher Generationswechsel undWertewandel
• 62% der Studienanfänger sind Frauen• 70% wollen nach Abschluss der Weiterbildung
angestellt tätig bleiben• die Hälfte der Frauen plant in Teilzeit (50% und
weniger) zu arbeiten• nur 25% planen eine Niederlassung• spätere Tätigkeit in Ballungszentren wird bevorzugt• Interesse an hohem Einkommen nicht prioritär
Wandel des Berufsbildes „Arzt“ von einem Karriereberuf zu
einem VersorgungsberufB.Marschall, Münster
11 · 21. Februar 2013
Facharztanerkennungen 1993-2011
12 · 21. Februar 2013
ab 1993: auch neue Bundesländerab 1996: Auf Grund der gesetzlich geforderten Entscheidung zur haus-ärztlichen Versorgung (GSG 1993)
Quellen: Kopetsch 2010, 50;Bundesarztregister der KBV eigene Berechnungen
1993 bis 2009:Fachärzte: +50,5%Hausärzte: - 7,6%
13 · 21. Februar 2013
Altersstruktur der Vertragsärzte zum 31.12.2010
14 · 21. Februar 2013
Die doppelte Demographiefalle
Entwicklung der Honorarverteilung in Baden-Württemberg
Quartal Hausärzte Fachärzte/Psychologen1/2007 (KVSW) 40 % 60 %2/2009 36 % 64 %3/2009 35 % 65 %1/2010 34 % 66 %
Anteil der Hausärzte an der Gesamtvergütung
Besonders betroffen sind die
großen Landarztpraxen !
15 · 21. Februar 2013
Regionale Verteilung- HausärzteStand 2010, Quelle: GKV
Regionale Verteilung- ChirurgenStand 2010, Quelle: GKV
Besonders betroffen: Ländlicher Raum
DÄB Dez. 1218 · 21. Februar 2013
Zwischenfazit
SteigenderVersorgungsbedarf-
wenigerHausärzte
Daher notwendig…..• Einstellung auf demographischen Wandel und
Änderung des Morbiditätsspektrums• Reduktion unnötiger Kontakte/Arbeits-
belastungen: „Raus aus dem Hamsterrad!“• Überwindung ineffizienter sektoraler Strukturen:
bessere Koordination• Bedarfsgerechte Struktur der Leistungserbringer• Schaffung attraktiver Arbeitsbedingungen für den
notwendigen Nachwuchs
20 · 21. Februar 2013
VERSORGUNGSFORSCHUNG!
Von der sektoralen zur populationsorientierten Versorgung- SVR 2009
22 · 21. Februar 2013
Ausgewählte Konzepte• EU-Konzept zur Primärversorgung• Patient-Centered Medical Home• Bellagio-Modell zur bevölkerungsorientierten
Primärversorgung• Roadmap des Royal College of General
Practitioners• Chronic Care-Modell zur umfassenden
Versorgung chronisch Kranker• Primärversorgungspraxen- PVP• Kooperation mit anderen Berufsgruppen
(AGnES, VERAH)
23 · 21. Februar 2013
Primärversorgungspraxen- PVP
• Größere Einheiten: 4-6 Ärzte, spezialisierte MFAs/ Krankenschwestern
• Einschreibemodell: Feststehende Population• Teamansatz: Einbeziehung nichtärztlicher Berufe
• Liaison: mit Fachspezialisten aus Klinik/Praxis
• Hausärzte als Koordinatoren/Moderatoren mit Letztverantwortung
• Erweiterte Öffnungszeiten, flexible Arbeitszeiten
24 · 21. Februar 2013
• Systematische Analyse/Stratifizierung nach Risiko der Patientenpopulation (z.B. Diabetiker)
• Spezielle Versorgungsangebote (z.B. Impfrecall) für unterschiedliche Patientengruppen
• Strukturierte, interdisziplinäre Versorgung in separaten Sprechstunden
• Case Management, langfristiges Monitoring, Schulungchronisch Kranker durch MFA/ VERAH
• Einbeziehung chronisch Kranker in die Therapie • Kommunikationswege: E-Mail, Telefonsprechstunde
PVP- differenzierte Versorgungsangebote
25 · 21. Februar 2013
Kontinuität der Arzt-Patient-Beziehung!?
Studie in 284 Hausarztpraxen in zehn europäischen Ländern (inklusive Deutschland): Patienten fühlen sich in kleineren Praxen signifikant besser betreut als in größeren Praxen mit mehreren Ansprechpartnern bzw. Mitarbeitern(Wensing et al. 2008)
Primärversorgungspraxen- Problem
26 · 21. Februar 2013
Herausforderungen/ Fragen• Welche Rolle haben Land, Landkreise und Kommunen?• Wie soll der Planungsprozess gestalten werden?
Wer plant? Wer ist beteiligt? Mitspracherechte? Welche Foren / Wege zur Entscheidungsfindung?
• Instrumente zur Regulierung / Vermeidung von Unter-, Über- und Fehlversorgung? Boni ? Abstaffelung bei Überversorgung? Spannungsverhältnis zwischen notwendiger Planung
(Daseinsvorsorge) und Wettbewerb
27 · 21. Februar 2013
Insbesondere bei Überversorgung
Kein regionales Problembewußtsein!
Ausgewählte Konzepte• EU-Konzept zur Primärversorgung• Patient-Centered Medical Home• Bellagio-Modell zur bevölkerungsorientierten
Primärversorgung• Roadmap des Royal College of General
Practitioners• Chronic Care-Modell zur umfassenden
Versorgung chronisch Kranker• Primärversorgungspraxen- PVP• Kooperation mit anderen Berufsgruppen
(AGnES, VERAH)
28 · 21. Februar 2013
Gesundheitsmodernisierungsgesetz 2004
SGB V: § 73b
…. „die Krankenkassen haben Ihren Versicherten eine besondere hausärztliche Versorgung anzubieten“….
HAUSARZTZENTRIERTE
VERSORGUNG29 · 21. Februar 2013
VertragspartnerKrankenkassen
undHausärzteverband / MEDI mit
HAEVG (Hausärztliche Vertragsgemeinschaft)
Teilnahme für Ärzte und Versichertefreiwillig!
MAI 2008:
Erster HZV- Vertrag mit
AOK- BW30 · 21. Februar 2013
Ziele- Hausarzt sorgt für eine wirtschaftliche Behandlung
und Verordnungsweise- Hausärztliche Behandlungsfelder bleiben beim
Hausarzt (richtige Versorgungsebene)- Enge Bindung der Versicherten an den Haus- und
Familienarzt- Verbesserte Koordination zwischen Haus- und
Fachärzten- Leitliniengestützte Behandlung mit strukturierter
Fortbildung
Gewährleistung einer qualitativ
hochwertigen und flächen-
deckenden hausärztlichen
Versorgung31 · 21. Februar 2013
Anforderungen
• Teilnahme an strukturierten Qualitätszirkeln zur Arzneimitteltherapie,
• Behandlung nach hausärztlichen evidenzbasierten, praxiserprobten Leitlinien,
• Teilnahme an Fortbildungen, die sich auf hausarzttypische Behandlungsprobleme konzentrieren,
• Einführung eines hausarztspezifischen Qualitätsmanagements
32 · 21. Februar 2013
Konzept• Einschreibesystem• Besondere hausärztliche Versorgungsqualität• Freiwillige Teilnahme von Ärzten und Patienten• Flächendeckende hausärztliche Versorgung• Wirtschaftlichkeit durch Einschreibung und Steuerung
• Eigenständige Gebührenordnung• Weitgehende Unabhängigkeit von Regelungen des und der KBV!
33 · 21. Februar 2013
Vergütungssystematik„Die Gebührenordnung, die auf den Bierdeckel passt“
* incl. 5,- Euro VERAH-Zuschlag
34 · 21. Februar 2013
Versorgungssteuerung• Einführung einer elektronischen Infrastruktur
mit obligatorischer Anbindung der Praxis- EDV an ein hochsicheres Intranet via Konnektor
• Elektronische Abrechnung und online Information des Arztes über Arzneimittel- Listen, Rabattverträge, Leitlinien, Heil- und Hilfsmittelkataloge u.a.
• Hilfsmittelmanagement (BKK…)• AU- Fallmanagement (BKK/ AOK)
35 · 21. Februar 2013
Fortbildung
Zentrales Element des Vertrages ist die hausarztspezifische Fortbildung:
• Pharmakotherapiezirkel (AQUA- Institut)• Hausärztliche Qualitätszirkel• Fortbildungsveranstaltungen („Stammtische“)• Leitlinienimplementierung
• Koordinierung und Ausgestaltung durch die Fortbildungskommission des Hausärzteverbandes
36 · 21. Februar 2013
Folie 37
Qualitätszirkel im Rahmen des HzV-Vertrages in Baden-Württemberg (Stand Dezember 2012)
Gesamtzahl Teilnehmer 3.489
Teilnehmer pro QZ (Mittelwert) 11,1 ± 6,2
Qualitätszirkel 310
Moderatoren/Innen 375
Bisher abgehaltene Sitzungen 3.707
MFA- Qualifizierung
Qualitätszirkel
Kick Off Veranstaltung „Qualitätszirkel für MFA
in der HzV“
3. August 2011
Vertragsschulungen
für MFAVeranstaltungen finden seit 2008 statt
Startder Qualitätszirkelim 4. Quartal 2011
Inhalte:Fachliche Weiterbildung
Erfahrungsaustausch
Inhalte: praktische Arbeitsabläufe innerhalb der HzVz.B. Einschreibung Arzt
MFA mit
VERAH- Qualifikation
12/ 09: 335
11/ 11: 1111
12/ 12: 1271
Evaluation- Konzept
Paket 1
Routinedaten
Paket 3
VERAH
Paket 2
Zufriedenheit
Paket 4
Leitlinien
Paket 1:Routinedaten,z.B.– Ein- /Überweisungen– Arzneimitteldaten
(Kosten, Polymedikation)
– DMP-Einschreibungen– KH-Tage
Paket 2: Zufriedenheit, z.B.– Arbeitszufriedenheit Arzt– Arbeitszufriedenheit MFA– Bewertung der
Versorgungdurch Patienten
Paket 3: VERAH– Aufgabenbereiche– Praxisorganisation– Barrieren/Chancen
Paket 4: Leitlinienumsetzung – z.B.Implementierung
DEGAM LL Herzinsuffizienz(Indikatoren: MedikationEin-/Überweisungen u.a.)
39 · 21. Februar 2013
Versichertenbefragung
40 · 21. Februar 2013
Umsetzung von Leitlinien
41 · 21. Februar 2013
Freund T, Szecsenyi J, Ose T: Charakteristika von eingeschriebenen Versicherten eines flächendeckenden Vertrages zurhausarztzentrierten Versorgung. Med Klinik 2010; 105: 808-11
42 · 21. Februar 2013
p < 0.0001
Strukturierte Behandlungsprogramme (DMP)
DMP DM I DMP DM II DMP Brustkrebs DMP KHK DMP Asthma DMP COPD HzV-Versicherte (n=580.924) 0,16 15,07 0,26 6,11 1,94 2,54 Nicht-HzV-Versicherte (n=862.237) 0,17 7,50 0,19 2,50 0,61 0,80
0
2
4
6
8
10
12
14
16
DM
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%
43 · 21. Februar 2013
Zielgröße HzV Nicht-HzV HzV Nicht-HzVHzV-Effekt
-adjustiert-(Standardfehler)
Veränderung-adjustiert-
Hausarztkontakte 4,60 3,49 6,67 3,70 + 1,745 *(0,0445) + 38,0%
Facharztkontakte ohneÜberweisung durch Hausarzt
1,08 1,08 0,99 1,13 - 0,135*(0,0063) - 12,5%
Anteil Me-Too Präparate an allen Verordnungen in % (Hausarzt)***
1,250 1,324 0,788 1,167 - 0,294*(0,0174) - 23,5%
Arzneimittelkosten HausarztBruttopreise in €, ohne Rabatte
164,41 139,54 200,36 171,40 - 4,04**(1,932) - 2,5%
Q3/Q4 2008 Q3/Q4 2010* p < 0,0001; ** p < 0,05
***43 Wirkstoffe, die im gesamten Zeitraum von den Vertragspartnern als Me-Too definiert waren
44 · 21. Februar 2013
Verbesserung der Patientenversorgung Zeitentlastung für Hausärzte
Seit ich als VERAH tätig bin, …
Seit ich eine VERAH beschäftige, ….
hat sich die Patienten-versorgung verbessert
wird VERAH öfter in Patientenversorgung einbezogen
wird Arzt zeitlich entlastet
hat sich Zusammenarbeit verbessert
Angaben in Prozent
45 · 21. Februar 2013
46
eingeschriebene Versicherte: 1.486.554 Mio
Chronikeranteil 52% Teilnehmende Ärzte: 3489 Honorarsumme (ohne DMP): 85 Mio. €/
Quartal alle Klagen gegen Schiedssprüche
gescheitert bisher kein Vertrag gekündigt
Aktueller Stand 31.12.12
46 · 21. Februar 2013
73c-Gastro
Versorgungsvernetzung § 73b/ c SGB V
Gemeinsame Kommunikation & ganzheitliche Umsetzung zu Diagnostik, Therapie und Lebensstil
Zeitnahe Abstimmung zwischen Haus- & Fachärzten mit strukturierter Befundübermittlung als
vorausschauende vernetzte Versorgungfür die Versicherten und Betroffenen
HZV-Vertag als "Fundament"(nur HZV-Teilnehmer können am 73c-Vertragsbereich teilnehmen)
73c-Kardio 73c-PNPFacharzt
HZV-Arzt
73c-„X"
47 · 21. Februar 2013
Nachwuchsförderung• DEGAM- Nachwuchsakademie für Studierende• Famulaturprogramm DEGAM/ GHA/ bvmd• PJ- Programm Allgemeinmedizin in BW• „Perspektive Hausarzt“ ( Hausärzteverband BW)• Kompetenzzentrum Allgemeinmedizin• Verbundweiterbildung „plus“ (>300 ÄiW)
48 · 21. Februar 2013
…und darüber hinaus
• Teilzeitarbeit / angestellte Tätigkeit ermöglichen
• Kinderbetreuung organisieren
• Wiedereinstieg nach Familienphase erleichtern
• Wohnraum zur Verfügung stellen
• Kooperation mit (Klein-)Städten: Wohnraum, Kinderbetreuung, Mobilitätsunterstützung (positiv: Aufhebung der Residenzpflicht)
• Förderung durch Land, Landkreise, Kommunen
49 · 21. Februar 2013
50 · 21. Februar 2013
51 · 21. Februar 2013
FazitEs geht nur gemeinsam!Regionalisierung und Vernetzung Weiterentwicklung bestehender statt
Schaffung neuer Strukturen Attraktivität des ländlichen Raums
für den Nachwuchs steigern
52 · 21. Februar 2013
„ Kleine Schritte
sind besser als
grosse Worte“Willy Brandt