1. Für Augenarztpraxen
2. Für Eltern
3. Für Apotheken
Designs 2016/2017
Bestellung faxen an 0 23 02 / 9 56 66 - 95
Bitte wählen Sie mit Ihrem Kind die gewünschten Designs aus.Die Gesamt-Anzahl der Pflaster muss genau 100 Stück ergeben.
Bearbeitungshinweise: siehe Rückseite
Bestellformular ab September 2016
Bitte kreuzen Sie die benötigte Größe und Klebervariante an!
Größe: klein groß extragroß
MIX Soft = Sanfter Kleber
MIX = Standard-Kleber
Kleber:
Erstverordnung (inkl. DVD und Elternbroschüre)
Kundennummer: Apothekenstempel:
Name des Patienten: Mädchen Junge
Apotheken-AnsprechpartnerIn:
Bitte Rezept mitfaxen!
...... x Feuerflitzer à 10 Stk.
...... x Herzchen à 10 Stk....... x Dinos à 10 Stk. ...... x Äffchen à 10 Stk. ...... x Erdbeere à 10 Stk.
...... x Pirat à 10 Stk....... x Panda à 10 Stk. ...... x Soccer à 10 Stk.
...... x Bike à 10 Stk.
...... x Sci-Fi à 10 Stk.
...... x Pferd à 10 Stk....... x Fußball à 10 Stk.
...... x Braut à 10 Stk.
...... x Prinzessin à 10 Stk.
...... x Punk à 10 Stk....... x Eulen à 10 Stk....... x Musik à 10 Stk. ...... x Robo-Party à 10 Stk.
...... x Polizei à 10 Stk. ...... x Katzen à 10 Stk.
a) Füllen Sie bitte ein Rezept mit einer Verordnung für Piratoplast® MIX Soft oder MIX in der entsprechenden Größe aus.
b) Markieren Sie auf dem umseitigen Bestellformular die Größe und die Klebervariante.
c) Händigen Sie das Bestellformular zusammen mit dem Rezept den Eltern des Patienten aus!
Bitten Sie diese, beides zusammen in der Apotheke abzugeben, nachdem die gewünschte Packungszusammensetzung von Kind und Eltern eingetragen wurde.
1. Für Augenarztpraxen
2. Für Eltern
3. Für Apotheken
a) Wählen Sie mit Ihrem Kind umseitig die gewünschten Designs aus und tragen Sie bitte die gewünschte Anzahl auf dem Bestellformular ein. Beispiel: 2 x 10 Stück Eulen, 2 x 10 Stück Pirat, 6 x 10 Stück Katzen
b) Die Gesamt-Anzahl der Pflaster muss genau 100 Stück ergeben.
c) Geben Sie das Bestellformular zusammen mit dem Rezept in der Apotheke ab.
a) Bringen Sie Ihren Adressstempel in dem vorgegebenen Feld an und tragen Sie ggf. Ihre Kundennummer und den Namen des Patienten ein.
b) Bitte prüfen Sie, ob insgesamt 100 Pflaster (in 10er-Packs) ausgewählt wurden.
c) Faxen Sie die Bestellung an Piratoplast®: 0 23 02 / 9 56 66 - 95! Nach spätestens 2 Werktagen (Mo-Fr) erhalten Sie die angeforderte Piratoplast®-Packung portofrei.
d) Die Preise entnehmen Sie bitte anhand der PZN der Lauertaxe. MIX Soft: PZN klein: 10274106 groß: 10274112 extragroß: 10274129 MIX: PZN klein: 04047292 groß: 04047317 extragroß: 04047300
e) Das Rezept rechnen Sie wie gewohnt über die jeweilige Krankenkasse ab. Vorläufige Hilfsmittelnummer: 25.21.36.4.900
Piratoplast® • Dr. Ausbüttel & Co. GmbH • Herdecker Str. 9 -15 • 58453 Witten Telefon: 0 23 02 / 9 56 66 -10 • E-Mail: [email protected] • www.piratoplast.de In
t. A
rt.-
Nr.
9930
0-B
BAPO
Re
v. 2
016
-07-
14
Klassisches Augenpflaster
klein 60 x 48 mmbis 3 Jahre
Duales Augenpflaster
klein 65 x 48 mmbis 3 Jahre
Duales Augenpflaster
groß 75 x 57 mm
3 bis 6 Jahre
Klassisches Augenpflaster
groß 72 x 57 mm3 bis 6 Jahre
Duales Augenpflaster
extragroß 85 x 57 mmab 6 Jahre
Klassisches Augenpflaster
extragroß 80 x 57 mmab 6 Jahre
Pflasterumrisse in Originalgröße
Bearbeitungshinweise