Immunsystem und chron.
Erschöpfungszustände
Diagnostik und Therapie
Dr. Sebastian Pfeiffer, Düsseldorf
Ablauf
• Definition des chron. Erschöpfungszustandes
• Mögliche Ursachen für einen chron. Erschöpfungszustand
• Diagnostische Abklärung
• Therapeutische Optionen
• Vitamin-D als Immuntherapeutikum/ Versorgungszustand
• Indikation zur Supplementierung
• Fallbeispiele
Definition des chron. Erschöpfungssyndroms
ME/CFS ist eine Erkrankung, als deren Kardinalsymptomchronische Müdigkeitszustände bzw. Erschöpfungszuständebeschrieben werden. Dies führt nicht selten zu Irritationen,da Müdigkeit und ein Gefühl von Erschöpfung einphysiologisches Symptom ohne Krankheitswert ist, welcheszum normalen Empfinden gehört. Pathologisch wird dieserZustand, wenn er chronisch wird und durch verlängerteMüdigkeits- und Erschöpfungsphasen mit verlängertenRegenerationsphasen gekennzeichnet ist. Diese können sostark sein, dass sie gravierende Auswirkungen auf denLebensalltag Betroffener haben.
Prävalenz chron. Erschöpfungszustände
USA (Daten der CDC): 4 – 10 auf 100.000 bei > 18 JahreUK (Royal Colleges report): 1 – 2 % der GesamtbevölkerungNew South Wales (Australien): 37 auf 100.000Niederlande: 3,6% der GesamtbevölkerungDeutschland (Daten aus 2002): ca. 300.000 Erkrankte/ 75 – 450 pro 100.000
AnämieNNR-Unter-funktion
Depression Hypo-thyreose
Hepatitis-B/C/D
EBV-/CMV-Reaktivierung
Borna-Virus
Autoimmun-erkrankungen
Gammaretro-virus (XMRV)
Schlafapnoe
Posttraumatisch
HypotonieBorreliose
Hypovitaminosen - Vitamin-D -
Malignome
Allergien
Fatigué-Symptomatik
Mögliche Ursachen einer chron. Fatigué-Symptomatik
AnämieNNR-Unter-funktion
Depression Hypo-thyreose
Hepatitis-B/C/D
EBV-/CMV-Reaktivierung
Borna-Virus
Autoimmun-erkrankungen
Gammaretro-virus (XMRV)
Schlafapnoe
Posttraumatisch
HypotonieBorreliose
Hypovitaminosen - Vitamin-D -
Malignome
Allergien
Fatigué-Symptomatik
Mögliche Ursachen einer chron. Fatigué-Symptomatik
AnämieNNR-Unter-funktion
Depression Hypo-thyreose
Hepatitis-B/C/D
EBV-/CMV-Reaktivierung
Borna-Virus
Autoimmun-erkrankungen
Gammaretro-virus (XMRV)
Schlafapnoe
Posttraumatisch
HypotonieBorreliose
Hypovitaminosen - Vitamin-D -
Malignome
Allergien
Fatigué-Symptomatik
Mögliche Ursachen einer chron. Fatigué-Symptomatik
AnämieNNR-Unter-funktion
Depression Hypo-thyreose
Hepatitis-B/C/D
EBV-/CMV-Reaktivierung
Borna-Virus
Autoimmun-erkrankungen
Gammaretro-virus (XMRV)
Schlafapnoe
Posttraumatisch
HypotonieBorreliose
Hypovitaminosen - Vitamin-D -
Malignome
Allergien
Fatigué-Symptomatik
Mögliche Ursachen einer chron. Fatigué-Symptomatik
Häufigste Ursachen für eineFatigué-Symptomatik
Larvierte Depression
Anämie
Hormondysfunktion (Bsp. Hypothyreose, Testosteronmangel, Cortisonmangel)
Schlafapnoe
Reaktivierte virale Infektionen
Chronische bakterielle Infektionen
Kompromittierung des Immunsystems
Überaktivierung i. S. eines Autoimmunphänomens
Möglichkeiten der Diagnostik(Standarddiagnostik)
Anamnese
Körperliche Untersuchung
EKG
Blutbild
Eisen , Immunglobuline
CRP
TSH und fT4
Glukose, GOT, GPT, GGT
Urinstix, Kreatinin, GFR (besser Cystatin-C für GFR)
Möglichkeiten der Diagnostik(Endokrinologie)
Cortisol (24h-Urin/ Tagesprofil aus dem Speichel)
Weitergehende Schilddrüsendiagnostik (TRAK, MAK)
NNR-Funktionsteste
Katecholamine im Sammelurin
Möglichkeiten der Diagnostik(Rheumatologie)
ANA
ENA
Rheumafaktor
Antikörper gegen cyclisches citrulliniertes Peptid
(CCP)
Möglichkeiten der DiagnostikInfektiologie
HIV
Hepatitis-B, -C, (-D, -E),
Borrelienserologie, Blot, LTT-Borrelien
Cardiotrophe Viren
Herpes Simplex-/ VZV-Serologie
EBV-/CMV-Serologie
Möglichkeiten der DiagnostikLabormedizin/ Immunologie
Standard
• Differential-BB
• sTfR/log Ferritin
• hs-CRP
Endokrinologie
• 25-OH-Vitamin-D
• DHEA-S
Infektiologie
• EBV-PCR
• CMV-PCR
Durchseuchung mit EBV ist 95%, CMV 70%, AK-Diagnostik belegt daher nur den Kontakt
Parameter des zellulären und humoralen ImmunsystemIn vielen Fällen lassen sich bei Pat. mit Fatigue´-Symptomatik Aktivierungs-zustände, wie z. Bsp. bei Autoimmunphänomenen, Immundefizienzen oder –defekte mit erhöhter Infektanfälligkeit, Expansionen einzelner Zellpopulationen nur über eine gezielte Diagnostik des zellulären, respektive humoralen Immunsystem belegen
+ + +
Differentialblutbild
sTfR/ log Ferritin
IgG, IgA, IgM, IgE
IgG-Subklassen
ggfs. wenn Atopie anamnestisch bekannt, spezifisches IgE als Screen
25-OH-Vitamin-D
Lymphozytentypisierung(CD3+/CD4+, CD3+/CD8+, CD19+, CD16+/CD56+)
Möglichkeiten der DiagnostikLabormedizin/ Immunologie
Akute und chronische T-Zell-aktivierungsmarker(HLA-DR+/CD8+, CD28+/CD8+, CD57+/CD8+, CD4+/CD11a high (TH1-Antwort))
EBV-PCR, CMV-PCR Proinflammatorische Zytokine
(sIl-2R, IL-6, TNF-alpha, IL-8)
Zelluläre Funktionsteste(TNF-alpha nach 4h-LPS-Stimulation)
Antiinflammatorische Zytokine(IL-10, TGF-beta)
LTT auf Recall-Antigene C3c, C4 (Komplementsystem) Zirkulierende Immun-
komplexe
Ergebnis der immunologischen Diagnostik
ImmunglobulinmangelGranulopenieLymphopenieVitamin-D-Mangel
ZellexpansionenAktivierungsmarker erhöhtKomplementverbrauchCIC erhöht
Therapeutischer Ansatz
Immundefizienz ÜberaktivierungUnspezifische Stimulation durch:
-Hochdosis Vitamin-C (1g/Tag für 2 Monate-Ubichinon 10 (Q10)-Low-level-Lasertherapie zur Stimulation der Mithochondrien-Supplementierung von Vitamin-D-Omega-6-Fettsäuren
Immunmodulation durch:
-Omega-3-Fettsäuren aus Fischöl-Hemmung der Cyclooxygenase-2 und der Lipoxygenase durch Curcumin-Supplementierung von Vitamin-D-Corticosteroide-NSAR-Biologika
Effekte der Omega-3-Fettsäuren
Synthese regulatorisch wirksamer Lipidmediatoren(Eicosanoide, Lipoxine, Resolvine, Protektine), die eineVielzahl von Prozessen modulieren: Blutgerinnung Blutdruckregulation Immunantwort Entzündungen
Integraler Bestandteil biologischer Membranen Beeinflussung von Membraneigenschaften wie Membranfluidität/-
viskosität Speziell für Docosahexaensäure (DHA):
im Gehirn und Nervengewebe Intelligenzentwicklung in der Retina Sehfunktion
Modulation der Ionenkanälchen Stabilisierung des Herzrhythmus
Quelle: Trautwein, A. (1999): Fette und Fettbegleitstoffe. Omega-3-Fettsäuren. In: Erbers-dobler, H. F., Meyer, A. H. (Hrsg.): Praxishandbuch Functional Food, Behrs Verlag Hamburg
Thrombozyten Endothelzellen Leukozyten
Arachidonsäure Omega-6
gefäßverengend
gerinnungsfördernd
Thromboxan A2
gefäßerweiternd
gerinnungshemmend
Prostaglandin I2
EntzündungenImmunreaktionenMonozyten-Adhäsion
Leukotrien B4
Thromboxan A3
geringe Wirkung
Leukotrien B5
EntzündungenImmunreaktionenMonozyten-Adhäsion
Eicosapentaensäure Omega-3
Prostaglandin I3
gefäßerweiternd
gerinnungshemmend
Unterschiedliche biologische Wirkung der Eicosanoide aus Arachidonsäure (AA) und EPA
Akzeptanz der Vitamin-D-Supplementierung
Fehlende Sinnhaftigkeit einer Supplementierung wird begründet mit dem Umstand, dass Vitamin-D-Mangel-zustände bekannt sind, aber nicht alle erkrankt sind.
Vitamin-D-Effekte sehr breit gefächert und wirken erst mit einem teilweise längeren Vorlauf, daher sind die Effekte der Supplementierung nicht umgehend zu registrieren
Immer noch keine Studien mit ausreichender n-Zahl zur therapeutischen Breite verfügbar
Konsequenz: Prospektive Studie zur Supplementierung über mehrere Jahr(e)(zehnte) mit Monitoring des möglichen Benefits nötig
Effekte des Vitamin-D - eine retrograde Datenanalyse(BMJ 2014;349:g6330 doi: 10.1136/bmj.g6330 (Published 18 November 2014)
Genetically low vitamin D concentrations and increased mortality: mendelian randomisation analysis in three large cohorts
Shoaib Afzal registrar 1 2, Peter Brøndum-Jacobsen registrar 1 2, Stig E Bojesen professor 1 2 3, BørgeG Nordestgaard professor 1 2 31Department of Clinical Biochemistry and Copenhagen General Population Study, Herlev Hospital, Copenhagen University Hospital, DK-2730Herlev, Denmark; 2Faculty of Health and Medical Sciences, University of Copenhagen, Copenhagen, Denmark; 3Copenhagen City Heart Study,Frederiksberg Hospital, Copenhagen University Hospital, Frederiksberg, Denmark
Conclusions Genetically low 25-hydroxyvitamin D concentrations were associated with increased all cause mortality, cancer mortality, and other mortality but not with increased cardiovascular mortality. These findings are compatible with the notion that genetically low 25-hydroxyvitamin D concentrations may be causally associated with cancer and other mortality but also suggest that the observational association with cardiovascular mortality could be the result of confounding
Fallbeispiele
41-jährige Patientin mit bekannter Hashimoto Thyreoditis und Kinder-wunsch.Bisher keine (auch keine biochemische) Schwangerschaft. Vor IVF-Behandlung
Therapieoptionen
Immunmodulation mit Omega-3-Fettsäuren300 mg EPA und 200 mg DHA pro Tag
Supplementierung von Vitamin-D mit wahlweise3 x 1000 I.E./ Tag oder 20.000 I.E. 1 x /Woche
Bei fortschreitender Aktivierung Steroide
Fallbeispiele
54-jähriger Patient, seit 2 – 3 Monaten
zunehmende Leistungsminderung, Fibro-
myalgie, Arthralgien, kein vorangeganger
Infekt
Therapieoptionen
Unspezifische Stimulation des Immunsystem durch Hochdosis-Vitamin-C (1g/Tag für 2 Monate)
Supplementierung von Vitamin-D mit 2 x 20.000 I.E.für die ersten 3 Wochen, dann 1 x 20.000 I.E. pro Woche
Ggfs. Vakzinierung (Pneumovax) zur Erzielung eines zellulären „Bystandereffektes“ (Cave: Viruslast)
Bei persistierender positiver Viruslast temporär Aciclovir zur Reduktion der Viruslast
Zusammenfassung
Chronische Erschöpfungssyndrome sollten einer erweiterten Labordiagnostik zugeführt werden
Vor Therapiebeginn ist es notwendig zu wissen, ob es sich eher um eine Überaktivierung oder eine Immundefizienz handelt
Eine Vitamin-D-Supplementierung ist, unabhängig vomneurologischen Effekt, sinnvoll, da aufgrund der neuen Datenlage ein Mangel mit einem erhöhten Karzinomrisiko assoziiert ist
Häufig ist die depressive Verstimmung der Patientin reaktiv, da die schmale Diagnostik zu unbefriedigenden Ergebnissen führt und die Patienten stigmatisiert werden